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Insuffisance cardiaque et cardiopathie congénitale de l’adulte Les facteurs myocardiques revisités Magalie Ladouceur, M.D. Centre de référence des Malformations Cardiaques Congénitales Complexes-M3C, Necker-Hôpital Européen Georges Pompidou. Amplitude du problème • Nombre croissant d’adultes avec une cardiopathie congénitale – Mortalité déplacée vers l’âge adulte – anomalies de structures + modifications anatomiques et fonctionnelles résultant de la chirurgie cardiaque → IC Khairy et al, JACC 2010 Première cause de décès • Incidence de la première décompensation cardiaque : 1.2/1000 patients-années (Zomer AC, Int J Cardiol 2013-Population CONCOR) Cause du décès et âge au moment décès des patients du registre CONCOR (n = 197) * Pour 6 patients : décès par arythmie ventriculaire Verheught CL et al. Eur Heart J 2010 . Admissions pour IC année 2013-2015 • Admission pour IC=7.1% (n=29) • CC complexes et patients plus âgés (44 ± 14 ans !) • Mais surtout : étiologies de IC Altération myocardique Trouble du rythme Valvulopathie 2% 2% HTAP Endocardite 20% 43% autre 20% 13% Nidhal Benmoussa et Clément Karsenty (Poster) US Nationwide Inpatient Sample (NIS) ∆HF admission +262% ∆HF mortality +138% ACHD HF =22% ACHD admissions National Heart Failure Admissions and Associated Mortality Trends in Adults With Congenital Heart Disease in the United States, 1998-2011 Burchill L. AHA 2014 Oechslin Am J cardiol 2000 Overlap Décès par mort subite (26%) • 4 patients avec une CoAo – ¾ avaient un FEVG<40% • 6 patients avec une L-TGV – 6/6 avaient une FEVD<45% CHF 35% Décès péri-opératoire (18%) • Choc cardiogénique chez 15/36 patients La prévalence de l’IC est sous estimée Le facteur myocardique Henry D. McIntosh, M.D. Am Heart J, 1963 « In summary, the patient demonstrated grossly impaired cardiac function, despite satisfactory relief of pulmonary valvular obstruction 6 years previously……. ………the status of the myocardium is the final determinant of the clinical course and prognosis of pulmonic stenosis.” Cardiopathie congénitale: cause potentielle de dysfonction myocardique, d’IC clinique et de mort précoce VO2max#IC Kempny, Eur Heart Jour, 2012 Altération de la fonction systolique • 511 ToF • 21-31% dysfonction systolique du VG • Fonction – Durée du shunt – Dysfonction VD – arythmie Pas de lien avec la durée ,ni la sévérité de la fuite pulmonaire ! Broberg et al, Am J cardiol, 2011 Broberg et al Int J cardiol, 2015 Activation neurohormonale Activation NH quasi constante et fluctuante Eindhoven et al, JACC, 2012 Bolger, Circulation, 2002 La fibrose myocardique : enjeu thérapeutique Ischémie Surcharge en volume Surcharge en pression Catécholamines Peptides natriurétiques Prédisposition génétique Aldostérone Rénine-Angiotensine Fibroblaste Collagénases Altération de la fonction diastolique Elastases FIBROSE: ∆ collagène turn-over Altération de la fonction systolique Symptômes Décès arythmie La fibrose myocardique : enjeu thérapeutique Ischémie Surcharge en volume Surcharge en pression Catécholamines Peptides natriurétiques Prédisposition génétique Aldostérone Rénine-Angiotensine Fibroblaste Collagénases Altération de la fonction diastolique Elastases FIBROSE: ∆ collagène turn-over Altération de la fonction systolique Symptômes Décès arythmie Fibrose diffuse/réversible LGE Fibrose interstitielle Etiophysiopathology of Myocardial Fibrosis (Mewton, JACC, 2011) Ladouceur M, Eur Heart J, 2009 Fibrose diffuse/réversible • Lien avec la diastole: - RA congénital enfants et jeunes adultes (ECV) - VD systémique (T1 séquence IR) • - Limites: Résolution spatiale Reproductibilité (parois fines VD) Différentes séquences d'acquisition utilisées - Contre-indication à l’IRM Broberg et al, Circ CV Imaging, 2010 Dusenbery et al, JACC, 2014 Plymen et al, EHJ, CV imaging, 2013 Ladouceur et al, EuroEcho, 2015 Turnover du collagène dans le VD systémique Etude « STARS » • 48 patients D-TGV • FEVD relativement préservée (50±10%) • IRM, echoDoppler • Dosage des NH + biomarqueurs du métabolisme du collagène • Mapping T1 en séquence IR: peu reproductible (méthode non retenue) Ladouceur et al (en préparation) Turnover du collagène dans le VD systémique 1- les biomarqueurs du collagènes augmentés chez les patients/ contrôles (pro-MMP1, pro-MMP1/TIMP1, PIIINP) r=0.81, p<0.01 2- WS corrélé aux biomarqueurs de dégradation du collagène proMMP1/TIMP1 (r=0.77, p<0.01) au LGE (p=0.01) 3- En analyse multivariée, le WS et pro-MMP1 / TIMP1 significativement corrélés à la FEVD (R² = 0,85 p <0,01, après ajustement âge, sexe et traitement). Ladouceur et al (en préparation) Cibles thérapeutiques • Inhibiteurs de la fibrose : aldactone Dos et al Int J cardio, 2013 • Bloqueur du SRAA: sacubitril (inhibiteurs de la néprilysine) valsartan (antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II). (PARADIGM-HF, McMurray et al, NEJM, 2014) Conclusion • Facteur myocardique est un facteur majeur dans l’insuffisance cardiaque des patients adultes avec une CC (facteur intrinsèque) • Protection du myocarde doit recevoir une attention particulière • Progrès dans le timing chirurgical, les réparations, les méthodes de cardioprotection (ex: Fallot) • Nécessité de larges essais thérapeutiques multicentriques, ciblant le SRAA • Nouveaux endpoints (T1, biomarqueurs de collagène, mRNA)
