02.09/Re1/03

réf.
02.09/Re1/03
LES ECHOGRAPHES PORTABLES
Le CEDIT a été saisi par le Professeur Carli et le Docteur Sauval du SAMU de Paris sur l'échographie
portable en médecine pré-hospitalière (applications dans les SAMU/SMUR). Au cours de l'instruction du
dossier la saisine a été élargie à l'échographie portable en service d'urgence (SAU). L'objectif de la
saisine est d'obtenir les moyens de mettre en place une évaluation de l'utilité de l'échographie préhospitalière et en service d'urgence par un échographe portable.
ASPECTS TECHNIQUES
Les principales caractéristiques des échographes pour une utilisation pré-hospitalière sont
essentiellement :
- la légèreté et la robustesse (résistance aux chocs et aux vibrations) ;
- l'autonomie. Les problèmes d'énergie ne doivent pas être un obstacle à leur utilisation (véhicule,
extérieur). Une batterie est indispensable bien que les véhicules disposent d'alimentation électrique en
220V lorsque le moteur est en marche ;
- une rapidité de mise en œuvre et une simplicité d'utilisation ;
- des performances et une polyvalence, compatibles avec les besoins de diagnostic clinique (modes
de fonctionnement, sondes, visibilité de l'écran) ;
- une capacité de stockage d'images suffisante afin de documenter l'examen (accès à un
reprographe) et de relire les images a posteriori. La connexion à une console informatique de
visualisation d'images doit être possible.
Les échographes compacts sont une catégorie intermédiaire entre les échographes conventionnels et
l'échographie portable au sens strict. Ils sont relativement lourds (de 10 à 15kg) et non autonomes (pas
de batterie). En revanche, les échographes portables sont plus légers (3 à 4kg) et munis de batterie. Ils
répondent a priori aux spécificités de l'échographie pré-hospitalière (gamme suffisamment large de
sondes, fonction doppler).
L'offre industrielle est très large dans le domaine de l'échographie compacte. En revanche les
échographes portables sont peu nombreux. En France, seules deux sociétés proposent des matériels
répondant aux spécificités de l'échographie pré-hospitalière.
* La société SONOSITE : les matériels proposés sont le SONOSITE ELITE et tout récemment le TITAN
qui dispose d'un écran plat de plus grande dimension (environ 10 ") et de meilleure qualité.
* La société GEMS : elle propose l'échographe LOGIQ Book. Il a des caractéristiques similaires à
l'échographe TITAN (écran, modes de fonctionnement, gamme de sondes...), à l'exception des
applications cardiaques.
La diffusion de ces équipements débute à l'AP-HP en intra-hospitalier.
Les évolutions attendues des échographes portables pourraient être la transmission d'images afin de
favoriser la télé expertise, malgré le caractère opérateur dépendant de l'échographie.
L'équipement des SAMU et des SMUR, s'il devient opportun, devra faire l'objet d'un cahier des charges
spécifique. Les services d'accueil des urgences peuvent être équipés d'échographes conventionnels.
ASPECTS MEDICAUX
Disposer d'un échographe portable en médecine pré-hospitalière a pour but d'obtenir une aide au
diagnostic, rapide par une réponse de type binaire. L'échographie augmenterait les faisceaux
d'arguments pour avoir une meilleure orientation.
Les organismes professionnels américains et australiens s'accordent sur le fait que l'échographie au lit
du patient doit faire partie des programmes de formation en médecine d'urgence. Il n'y a cependant pas
de consensus clair sur le type d'examen qui devrait être enseigné ni sur le nombre d'examens
échographiques avec résultats positifs nécessaires pour affirmer la compétence. Deux agences
d'évaluation de l'INAHTA (AETS en 1998 et SMM en 2001) ont établi des rapports sur l'échographie en
service d'urgence ; aucune étude n'a été trouvée qui permette de recommander que des médecins
généralistes réalisent des échographies. Ces agences incitent donc à la mise en place d'études dont
l'objectif serait de savoir si l'échographie en service d'urgence fournit un diagnostic fiable et précis et par
ailleurs, est plus efficace, rentable et utile que la pratique habituelle. Depuis ces rapports d'agence, la
littérature disponible, sur l'échographie en service d'urgence ou en médecine pré-hospitalière, pratiquée
par des médecins non radiologues est peu abondante et peu homogène.
En France, une réflexion est en cours sous l'égide de la SFR, SFMU et la SFC sur la formation des
urgentistes à l'échographie, des objectifs de formation qualifiés de " réalistes " ont été définis.
L'ANAES recommande, pour l'échographie en général, examen opérateur dépendant, une formation
structurée et validée ainsi qu'une évaluation régulière de la qualité des résultats.
ASPECTS ECONOMIQUES ET FINANCIERS
Le prix d'un échographe portable susceptible de répondre aux spécificités de l'échographie pré
hospitalière varie fortement en fonction des options et équipements complémentaires (nombre de
sondes, fonction doppler...) nécessaires à la réalisation des examens envisagés. Son coût d'acquisition
est compris entre 23 K€ et 41 K€ TTC selon la configuration retenue. Le problème du recensement de
cette activité en médecine d'urgence (SAMU/SMUR et SAU) devrait se poser si l'acte d'échographie
n'est pas différencié du forfait (cas des SMUR) ni considéré comme un acte médico-technique (cas des
SAU). Les bénéfices économiques de l'échographie portable en médecine d'urgence, qui devraient se
traduire par une diminution de la morbi-mortalité grâce à une optimisation de la prise en charge, ne
peuvent être évalués faute de données disponibles.
ASPECTS JURIDIQUES
La médecine d'urgence fait l'objet, dans son organisation, ses conditions de fonctionnement et sa
pratique d'une réglementation propre : celle-ci est la marque de la reconnaissance progressive apportée
à cette discipline. La création d'un diplôme spécialisé de médecine d'urgence à partir de 2004 est
conforme à cette évolution. Depuis 1995, le Code de la Santé établit une typologie des services
d'urgences et des services de radiologie au regard des modalités de réponse aux demandes d'examens
d'échographie. La dimension humaine et fonctionnelle de la prise en charge radiologique des urgences
est toutefois soulignée par certaines enquêtes. L'activité d'échographie serait également touchée par les
difficultés démographiques en radiologie ce qui pourrait conduire à une répartition différente des tâches
entre radiologue et manipulateur. La médecine d'urgence extra-hospitalière quant à elle repose sur le
rôle de coordination et de régulation des SAMU et sur la médicalisation des interventions assurées par
les SMUR. L'intégration de la pratique de l'échographie dans les activités de médecine d'urgence ne
contredit a priori aucune disposition réglementaire. L'échographie est reconnue en effet par le Conseil
de l'Ordre des médecins comme une technique d'imagerie ce qui la rend accessible à tout médecin
quelle que soit sa spécialité. L'enseignement de l'échographie fait toutefois l'objet depuis 1996 d'un
diplôme de 3ème cycle (DIU) et n'est pas intégré à la formation de médecine d'urgence.
RECOMMANDATION DU CEDIT
L'échographie portable utilisée comme outil clinique auprès du patient en médecine pré-hospitalière et
dans les services d'urgence peut paraître très séduisante.
L'utilisation de l'échographie par des non experts impose toutefois une grande prudence. Le problème
majeur est, en effet, celui de la formation des intervenants. Un rapprochement est indispensable avec
le groupe de travail multidisciplinaire national (Sociétés françaises de Cardiologie, de Radiologie et de
Médecine d'urgence). Ce rapprochement permettrait la mise en œuvre des objectifs de formation définis
par ce groupe de travail.
* Le CEDIT considère que les services d'accueil des urgences peuvent être équipés d'échographes
pas nécessairement portables. Un protocole précis d'utilisation entre les services d'urgences et de
radiologie doit être élaboré. Ce protocole indiquera notamment les conditions de formation, les
indications cliniques de cette utilisation et l'évaluation de la qualité des résultats.
* En médecine pré hospitalière, à l'issue d'un enseignement adapté, le CEDIT recommande la mise
en place d'une étude de faisabilité. Un nombre limité de praticiens du SAMU participeraient à cette
étude avec en prospective une évaluation des bénéfices cliniques pour les patients ayant fait l'objet de
l'échographie. Cette évaluation nécessitera de préciser les conditions d'organisation et d'utilisation
rationnelle des échographes portables. A cet égard, un protocole de recherche clinique pourrait être
envisagé. Ce n'est qu'après un suivi rigoureux, sur une période d'un an, qu'une évaluation de l'impact en
terme de réorganisation et d'amélioration de la prise en charge et de l'orientation du malade pourra
s'envisager.
Le CEDIT a été saisi sur l'intérêt de mettre en place une évaluation de l'utilité de l'échographie préhospitalière et en service d'accueil des urgences (SAU) par un echographe portable.
Considérant que le problème majeur de l'utilisation de l'échographie par des non experts est celui de la
formation des intervenants, le CEDIT estime indispensable, un rapprochement avec le groupe de
travail multidisciplinaire national (SFC, SFR, SFMU) afin de mettre en œuvre les objectifs de formation
définis par ce groupe.
Le CEDIT recommande l'élaboration d'un protocole d'utilisation, d'échographes pas nécessairement
portables, entre les SAU et les services de radiologie, précisant notamment les conditions de formation,
les indications cliniques de cette utilisation et l'évaluation de la qualité des résultats.
En médecine pré hospitalière, à l'issue d'un enseignement adapté, le CEDIT recommande la mise en
place d'une étude de faisabilité avec en prospective une évaluation des bénéfices cliniques pour les
patients ayant fait l'objet de l'échographie. Un protocole de recherche clinique pourrait être envisagé.
Après un suivi rigoureux, sur une période d'un an, une évaluation de l'impact en terme de réorganisation
et d'amélioration de la prise en charge et de l'orientation du malade pourrait s'envisager.
Le 04/04/2004
English version
Les recommandations du CEDIT constituent des aides à la décision en matière de
stratégie médicale pour l'AP-HP. elles sont élaborées et n'ont valeur d'avis que dans ce
contexte.
Le rapport correspondant à cette recommandation est disponible sur demande :
Tel : 33-1-40-27-31-09
Fax : 33-1-40-27-55-65
Mail : [email protected]
Comité d'Evaluation et de Diffusion des Innovations Technologiques
- CEDIT AP-HP