cancers à cellules indépendantes de l`estomac, stratégie
publicité
CANCERS À CELLULES INDÉPENDANTES DE L'ESTOMAC, STRATÉGIE CHIRURGICALE (1) CANCERS A CELLULES INDEPENDANTES DE L'ESTOMACSTRATEGIE CHIRURGICALE J.P. TRIBOULET FREQUENCE Les cancers à cellules indépendantes (signet-ring cell gastric carcinoma) représentent 15% des cancers de l'estomac (1,2), 9% dans le rapport de l'A.F.C. de 1998, 32% dans les séries de cancers superficiels (3), 100% dans les cancers gastriques familiaux (4). MICROSCOPIE Sur le plan microscopique, il s'agit d'adénocarcinomes comprenant un contingent majoritaire (+ de 50% de la tumeur) de cellules isolées ou de petits groupes de cellules disséminés dans un stroma particulièrement fibreux et contenant dans la mucine en intra cytoplasmique (5). Les cancers à cellules indépendantes correspondent aux cancers de type diffus de la classification de Lauren (6, 7), ou au groupe IV de la classification de Goseki (8). MACROSCOPIE Ils ont sur le plan macroscopique une présentation variable : petite ulcération déprimée, sténose antrale, infiltration avec épaississement de toute la paroi gastrique décrite sous la forme de linite gastrique. EPIDEMIOLOGIE La fréquence des cancers à cellules indépendantes augmente contrairement à l'ensemble des adénocarcinomes de l'estomac. Ces cancers touchent plus volontiers la femme de moins de 50 ans. (9) LOCALISATION Localisés principalement à l'estomac (antre et corps), ils peuvent atteindre le colon, le rectum. Les autres localisations sont rares : œsophage, ampoule de Vater, , poumons, prostate… STRATEGIE CHIRURGICALE Sur le plan clinique, les cancers à cellules indépendantes se présentent sous des formes différentes : cancer superficiel essentiellement au Japon dont le pronostic est meilleur que l'adénocarcinome classique (10), meilleur également que les autres types histologiques au sein même des cancers superficiels (11). le cancer avancé : pouvant aller jusqu'à la forme classique de la linite, ce type de cancer a un pronostic aussi défavorable que les autres types d'adénocarcinome gastrique (1). Ces différences de pronostic de ces deux types de présentation, expliquent que le cancer à cellules indépendantes n'altère pas le pronostic des séries globales des cancers de l'estomac. Le type histologique (cancer à cellules indépendantes) n'est pas un facteur pronostique indépendant. 1 - STRATEGIE CHIRURGICALE DANS LE CANCER SUPERFICIEL (MUQUEUX ET/OU SOUS MUQUEUX) Il existe en général peu d'envahissement ganglionnaire : dans l'étude de Kunisaki (1), aucun envahissement ganglionnaire n'était noté pour les lésions muqueuses inférieures à 40 millimètres de diamètre ainsi que pour les lésions sous muqueuses inférieures à 20 millimètres de diamètre. Lorsqu'il existe un envahissement ganglionnaire, il reste péri gastrique. Ces constatations autorisent pour les auteurs des résections partielles éventuellement par voie d'abord mini invasive pour ces cancers à cellules indépendantes superficiels. Il peut être proposé une mucosectomie en cas de terrain fragile. Ces constatations sont tout à fait différentes des cancers superficiels observés dans les cancers familiaux qui sont, eux, multifocaux et qui imposent une gastrectomie totale. 2 - STRATEGIE CHIRURGICALE DANS LE CANCER AVANCE a) Lorsque le diagnostic est connu en préopératoire par des biopsies (éventuellement répétées), pour ces tumeurs agressives, la recherche de métastases et de carcinose péritonéale doit être soigneuse : une coelioscopie d'exploration systématique est proposée (avis personnel). Il existe dans la littérature très peu d'articles sur la stratégie dans cette situation et aucune mention particulière concernant les cancers à cellules indépendantes dans les recommandations de la F.F.C.D. 2005* et de la Fédération des Centres de Lutte contre le cancer 2004 (13). Dans l'article principal traitant de ce sujet (1), il est conseillé de se fier aux recommandations habituelles élaborées pour les adénocarcinomes de l'estomac classiques. - Gastrectomie : la fréquente extension sous muqueuse méconnue et le caractère multifocal des cancers à cellules indépendantes imposent la réalisation d'une gastrectomie totale de principe avec extemporané des recoupes oesophagiennes et duodénales. Le résultat de l'extemporané n'est pas d'une fiabilité totale : il n'y a pas de faux positifs (exceptionnellement apparaissent des difficultés avec certaines cellules inflammatoires, rectifiées par l'immuno-histochimie ou avec les histiocytes en bague à chaton de la maladie de Kikuchi)(12), des faux négatifs sont possibles lorsque aucune cellule maligne n'est visible ; l'importance de la fibrose peut orienter vers ce diagnostic. - Les conséquences des résultats de l'extemporané sont diverses : la recoupe oesophagienne envahie impose une ou plusieurs recoupes voire un élargissement de l'orifice hiatal pour réaliser une anastomose en zone saine. Côté duodénal, les possibilités de recoupes sont plus limitées et elles peuvent mener pour des indications rares à une duodéno-pancréatectomie céphalique selon l'âge et le terrain. - Problèmes des curages : en l'absence de recommandations spécifiques à ce type histologique, nous appliquons les recommandations de la F.N.C.L.C.C. 2004 (13) et de la F.F.C.D. 2005* c'est-à-dire en standard un curage ganglionnaire de type D1 et en option selon l'âge, le terrain et l'extension tumorale, un curage D2 ceci est plus discutable en cas de linite car il s'agit d'un cancer total de l'estomac pour lequel le curage D2 n'a probablement aucune influence sur la survie (avis personnel). ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● Resection gastrique et reconstruction pour cancer de l'estomac (1) Résection gastrique et reconstruction pour le cancer de l'estomac (2) Résection gastrique et reconstruction pour le cancer de l'estomac (3) Résection gastrique et reconstruction pour cancer de l'estomac (4) Adénocarcinome sur moignon gastrique (1) Adénocarcinome sur moignon gastrique (2) Adénocarcinome sur moignon gastrique (3) Cancers à cellules indépendantes de l'estomac, stratégie chirurgicale (2) Curages ganglionnaires D2 au cours des gastrectomies pour cancer (1) Curages ganglionnaires D2 au cours des gastrectomies pour cancer (2) AFC Siège social : 122, rue de Rennes 75006 Paris tél : +33 (0) 1 45 44 96 77
