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Traumatismes balistiques thoraco-abdominaux : ce qu’il faut connaitre V. Cartier, C. Ridereau-Zins, C. Nedelcu, D. Pisola, E. Thibaudeau G. Bouhours, A. Gaudin, C. Aubé Département de Radiologie ; Service de Chirurgie viscérale ; Service Anesthésie Réanimation ; Service de Médecine Légale - CHU ANGERS Introduction Armes et munitions Balistique lésionnelle Imagerie Les traumatismes balistiques thoraco abdominaux mettent en jeu le pronostic vital immédiat par leur risque hémorragique. Une exploration TDM doit être réalisée en urgence chez un patient hémodynamiquement stable. Elle permet de rechercher et de comprendre les lésions tissulaires afin d’assurer une prise en charge thérapeutique adaptée. Les lésions engendrées dépendent: Cas cliniques Conclusion QCM du type de projectile, de l'élasticité tissulaire des différents organes atteints. Introduction Armes et munitions Balistique lésionnelle Imagerie Cas cliniques Conclusion QCM En pratique civile il s’agit le plus souvent de tentative d’autolyse, d’agression ou d’accident de maniement d’arme. Connaître l’arme et surtout le projectile utilisé aide à comprendre les lésions. Une munition comporte: - une amorce - un étui ou douille - une charge de poudre - un projectile: balle ou plombs balle balle Cartouche chargée de plombs Introduction Il existe plusieurs types de balle. Armes et munitions Balles blindées: ne se fragmentent pas. Balistique lésionnelle Balles non blindées peuvent se déformer et se fragmenter. Imagerie Les plombs varient en nombre et en taille selon les munitions. Cas cliniques Conclusion QCM Chevrotine = plombs de grande taille Introduction A chaque type d’arme correspond un projectile. Les armes d’épaule (tir à grande distance): Armes et munitions Balistique lésionnelle Imagerie Fusil de chasse utilisant des cartouches chargées de plombs ou des «balles à sanglier » Cas cliniques Conclusion QCM Carabine de chasse utilisant des balles Introduction A chaque type d’arme correspond un projectile. Les armes de poing (tir rapproché): Armes et munitions Balistique lésionnelle Pistolet automatique Imagerie Cas cliniques Conclusion QCM Revolver Balles Introduction A chaque type d’arme correspond un projectile. Les armes de guerre (fusils d’assaut): Armes et munitions Balistique lésionnelle Balles de guerre Famas Imagerie Cas cliniques Kalachnikov AK47 Conclusion QCM Introduction Pour les balles 3 éléments sont à considérer: Armes et munitions Balistique lésionnelle l’orifice d’entrée: habituellement cliniquement identifié. l’orifice de sortie: présent en cas de traumatisme perforant. le trajet: le long duquel vont se développer 3 phénomènes responsables des lésions. Imagerie Cas cliniques Conclusion QCM Introduction Armes et munitions Balistique lésionnelle Imagerie Cas cliniques Conclusion QCM La cavitation permanente est une zone d’attrition: la balle dilacère les tissus qui sont définitivement détruits. La cavitation temporaire est une zone de refoulement tissulaire élastique et temporaire: tissus potentiellement lésés. L’onde sonique précède la balle et n’entraine pas de lésion. Introduction Ces phénomènes de cavitation peuvent varier en volume selon le type de balle. Armes et munitions Balistique lésionnelle Balle blindée de pistolet (Colt 45) Imagerie Cas cliniques Conclusion QCM Balle non blindée de carabine de chasse (22 long rifle) Balle non blindée de carabine de chasse (Remington) Introduction Armes et munitions Selon l’élasticité des tissus traversés, la cavitation temporaire sera complètement absorbée ou destructrice: un tissu peu élastique (riche en eau): foie, rate, reins, estomac et vessie en réplétion n’amorti pas et éclate Balistique lésionnelle Imagerie un tissu élastique: poumon, estomac et vessie vides riches en air, muscle amorti et est traversé Cas cliniques Conclusion QCM l’os: peut dévier le projectile, transmettre l’énergie ou se fracturer et constituer des projectiles secondaires. Introduction Pour les plombs Les lésions varient selon la distance du tir (dispersion): Armes et munitions > 12 mètres: lésions cutanées et sous-cutanées polycriblage superficiel Balistique lésionnelle Imagerie Cliché Dr Casper- Montpellier entre 3 et 12 mètres: lésions des plans profonds polycriblage profond Cas cliniques Conclusion QCM <3 mètres « EFFET BALLE » avec un orifice d’entrée unique Introduction Armes et munitions Ainsi la connaissance des éléments balistiques permet d’anticiper les lésions à rechercher en tenant compte: du projectile de l’orifice d’entrée en incluant dans l’exploration les régions adjacentes Par exemple, en cas de plaie thoracique par balle… Balistique lésionnelle Imagerie Orifice d’entrée Cas cliniques Conclusion QCM Projectile Trajet Introduction … il faudra rechercher des lésions: Armes et munitions de la paroi thoracique de la plèvre du parenchyme pulmonaire et abdominales Balistique lésionnelle Imagerie Cas cliniques Conclusion QCM fracture costale hémo pneumothorax contusion Introduction Armes et munitions Balistique lésionnelle Imagerie En pratique civile, la place de la TDM est clairement établie. Evaluation hémodynamique et examen des plaies Arrêt cardiaque Instabilité hémodynamique Signes d’atteinte péritonéale Stabilité hémodynamique Cas cliniques Chirurgie en extrême urgence Conclusion QCM TDM Introduction Armes et munitions Balistique lésionnelle Le protocole d’exploration TDM comprend plusieurs acquisitions: topogramme: visualisation du projectile abdomen pelvis sans IV sang, petits plombs Thorax abdomen pelvis après IV de PC Imagerie - au temps artériel: saignement actif Cas cliniques Conclusion QCM - au temps portal: lésions des organes pleins - au temps sécrétoire (10min): en cas de lésions des voies urinaires Introduction Les lésions ELEMENTAIRES à rechercher sont: Thoraciques Armes et munitions Balistique lésionnelle • • • • • lésions de la paroi: fractures de côtes du médiastin de la plèvre: pneumothorax et hémothorax du parenchyme pulmonaire: contusions du diaphragme Imagerie Abdominales Cas cliniques Conclusion QCM • • • • perforations digestives: pneumopéritoine saignement actif lésions des organes: contusion, plaie, fracture hémopéritoine Introduction Le COMPTE RENDU doit comporter: Armes et munitions Balistique lésionnelle Imagerie - la localisation du ou des projectiles - la description des trajets, de l’orifice d’entrée et de sortie - les différentes lésions: • de trajet = zone d’attrition (cavitation permanente) Cas cliniques Conclusion QCM • à distance de la zone d’attrition (cavitation temporaire) • secondaires engendrées par des fragments osseux ou du projectile. Introduction Cas 1. homme de 38 ans ; tentative de suicide par balle de pistolet Armes et munitions Absence d’orifice de sortie Balistique lésionnelle Imagerie Cas cliniques Conclusion QCM Orifice d’entrée sus mamelonnaire Balle dans le muscle grand dorsal Introduction Cas 1. homme de 38 ans ; tentative de suicide par balle de pistolet Armes et munitions Balistique lésionnelle Imagerie Cas cliniques Conclusion QCM Trajet antéro postérieur descendant entre l’orifice d’entrée et la fracture de côte. Introduction Cas 1. homme de 38 ans ; tentative de suicide par balle de pistolet Lésions de la paroi thoracique: fractures costales Armes et munitions Balistique lésionnelle Lésions de la plèvre: hémo pneumothorax Imagerie Cas cliniques Conclusion QCM Introduction Cas 1. homme de 38 ans ; tentative de suicide par balle de pistolet Armes et munitions Zone d’attrition Balistique lésionnelle Imagerie Cas cliniques Conclusion QCM Lésions du parenchyme limitées à la zone d’attrition. Le poumon à haute teneur en air, peu dense et élastique est plus résistant et tolérant au phénomène de cavitation temporaire. Introduction Cas 2. homme de 51 ans ; tentative de suicide par fusil de chasse (plombs) - tir bout touchant Armes et munitions Balistique lésionnelle Imagerie Cas cliniques Conclusion QCM « effet balle » à l’orifice d’entrée sus mamelonnaire puis dispersion intra corporelle des plombs Trajets des plombs antéro postérieurs gauches Orifice de sortie axillaire gauche Introduction Cas 2. homme de 51 ans ; tentative de suicide par fusil de chasse (plombs) - tir bout touchant Armes et munitions Balistique lésionnelle Imagerie Cas cliniques Conclusion QCM Lésions de la paroi thoracique: -fractures costales multiples -fracture omoplate Introduction Cas 2. homme de 51 ans ; tentative de suicide par fusil de chasse (plombs) - tir bout touchant Lésions de la plèvre: hémo pneumothorax Armes et munitions Balistique lésionnelle Imagerie Cas cliniques Conclusion QCM Lésions du parenchyme pulmonaire: contusions Introduction Armes et munitions Balistique lésionnelle Imagerie Cas cliniques Conclusion QCM Cas 3. homme de 59 ans ; agression par fusil de chasse (plombs) - tir à courte distance Orifices d’entrée multiples: scarpa et paroi abdominale Introduction Armes et munitions Balistique lésionnelle Imagerie Cas cliniques Conclusion QCM Cas 3. homme de 59 ans ; agression par fusil de chasse (plombs) - tir à courte distance Lésions abdominales: pneumopéritoine Introduction Armes et munitions Balistique lésionnelle Imagerie Cas cliniques Conclusion QCM Cas 3. homme de 59 ans ; agression par fusil de chasse (plombs) - tir à courte distance Lésions abdominales: plaies du grêle avec saignement actif Introduction Armes et munitions Cas 4. homme de 44 ans ; tentative de suicide par fusil de chasse (plombs) - tir à courte distance Orifice d’entrée unique sous mamelonnaire hypochondre gauche Balistique lésionnelle Imagerie Cas cliniques Conclusion QCM Grand délabrement postérieur Trajets antéro postérieurs Introduction Cas 4. homme de 44 ans ; tentative de suicide par fusil de chasse (plombs) - tir à courte distance Fractures costales multiples avec fragments osseux Armes et munitions Balistique lésionnelle Imagerie Fragment osseux en regard de la queue du pancréas Cas cliniques hémopneumothorax contusions du parenchyme Conclusion QCM Introduction Armes et munitions Cas 4. homme de 44 ans ; tentative de suicide par fusil de chasse (plombs) - tir à courte distance Lésions du diaphragme: rupture antérieure Balistique lésionnelle Imagerie Cas cliniques Conclusion QCM Estomac intra thoracique Introduction Armes et munitions Cas 4. homme de 44 ans ; tentative de suicide par fusil de chasse (plombs) - tir à courte distance Lésions directes des organes pleins par les plombs de la queue du pancréas et de la rate Balistique lésionnelle Imagerie Cas cliniques Syndrome « de l’hypochondre gauche avec lésions multiples » Conclusion QCM Introduction Cas 5. femme de 48 ans ; tentative de suicide par pistolet (balle) Armes et munitions Balistique lésionnelle Imagerie Cas cliniques Orifice d’entrée axillaire gauche Conclusion QCM Absence d’orifice de sortie Absence de projectile intra coporel Introduction Cas 5. femme de 48 ans ; tentative de suicide par pistolet (balle) Armes et munitions Balistique lésionnelle Imagerie Cas cliniques Conclusion QCM Ricochet de la balle sur la cote et transmission de l’énergie au parenchyme pulmonaire: contusions Introduction Cas 6. homme de 34 ans ; tentative de suicide par carabine de chasse (balle non blindée) Armes et munitions Balistique lésionnelle Imagerie Cas cliniques Conclusion QCM Orifice d’entrée thoracique gauche Introduction Cas 6. homme de 34 ans ; tentative de suicide par carabine de chasse (balle non blindée) Armes et munitions Balistique lésionnelle Imagerie Cas cliniques Conclusion QCM Balle stoppée et fragmentée par une côte sans lésions pleuro pulmonaire Introduction Armes et munitions Balistique lésionnelle Imagerie Cas cliniques Conclusion QCM Points clefs Les lésions traumatiques balistiques varient en fonction du projectile utilisé et des tissus traversés. La connaissance des éléments balistiques permet d’anticiper les lésions à rechercher en tenant compte: du projectile de l’orifice d’entrée en incluant dans l’exploration les régions adjacentes. La TDM doit être réalisée en cas de traumatisme balistique chez un patient hémodynamiquement stable. Introduction Armes et munitions Balistique lésionnelle Imagerie Cas cliniques Conclusion QCM Références bibliogarphiques 1. Duhamel P. Traumatismes balistiques du thorax. Agents vulnérants et balistique lésionnelle. Annales de chirurgie plastique esthétique 2003. 2. Gaudin A. Les plaies par armes à feu. Thèse Angers 2002. 3. Brinquin L. Traumatismes balistiques: les lésions abdominopelviennes. Conférences d'actualisation 2004. 4. Lamour O. Biomécanique des traumatismes balistiques. Conférences d'actualisation 2004. 5. Giacardi C. Comment la balistique détermine les lésions des armes à feu. Le praticien en anesthésie-réanimation. 2003. 6. Clapson P. Traumatismes balistiques: attention aux petits calibres. SFMU. 7. Voiglio EJ. Balistique lésionnelle: de ses origines à nos jours. Reanoxyo 2008 8. Gros T. Accidents balistiques de chasse dans le sud de la France: caractéristiques pré hospitalières. Reanoxyo 2008. Introduction Armes et munitions Balistique lésionnelle Imagerie Cas cliniques Conclusion QCM QCM 1. Les lésions tissulaires par plombs varient en fonction de la distance de tir. Vrai Faux 2. Les lésions tissulaires par balle se limitent au trajet. Vrai Faux 3. Les traumatisme balistiques thoraciques sont fréquemment associés à des lésions abdominales. Vrai Faux 4. Connaître le projectile permet d’anticiper les lésions tissulaires à rechercher. Vrai Faux Introduction Armes et munitions Balistique lésionnelle Imagerie Cas cliniques Conclusion QCM QCM 1. Les lésions tissulaires par plombs varient en fonction de la distance de tir. Vrai Faux 2. Les lésions tissulaires par balle se limitent au trajet. Vrai Faux 3. Les traumatisme balistiques thoraciques sont fréquemment associés à des lésions abdominales. Vrai Faux 4. Connaître le projectile permet d’anticiper les lésions tissulaires à rechercher. Vrai Faux
