Kératites amibiennes : rôles du pharmacien d

Journal Identification = JPC Article Identification = 0179 Date: August 23, 2011 Time: 12:7 pm
Pour citer cet article : Brandely-Piat ML, Cadot C, Bourges JL, Chast F. Kératites amibiennes : rôles du pharmacien d’officine et du pharmacien hospitalier
dans la prévention et le traitement. J Pharm Clin 2011 ; 30(3) : 129-35 doi:10.1684/jpc.2011.0179 129
Synthèse
J Pharm Clin 2011 ; 30 (3) : 129-35
Kératites amibiennes :
rôles du pharmacien d’officine
et du pharmacien hospitalier
dans la prévention et le traitement
Acanthamoeba keratitis: involvement in prevention and
treatment for pharmacist in primary care and hospital pharmacy
Marie-Laure Brandely-Piat 1, Cécile Cadot 1, Jean-Louis Bourges 2, Franc¸ois Chast 1
1Service de pharmacie-pharmacologie-toxicologie, APHP Hôtel-Dieu, Paris
<[email protected]>
2Université Paris Descartes, Faculté de médecine, Service d’ophtalmologie, APHP Hôtel-Dieu, Paris
Résumé. La kératite amibienne stromale est une affection rare mais grave qui peut entraîner des séquelles visuelles
irréversibles. Son incidence a augmenté régulièrement depuis 1970 parallèlement au nombre croissant de porteurs
de lentilles de contact. L’infection est liée à un mauvais entretien ou une utilisation inappropriée des lentilles de
contact. De symptomatologie peu spécifique, le diagnostic est souvent posé tardivement retardant d’autant la mise
sous traitement. La prise en charge repose sur l’association d’au moins deux collyres amoebicides. Parmi ceux-ci,
peu sont commercialisés en France nécessitant le recours à la procédure d’obtention par ATU nominative ou la
réalisation de préparations magistrales ou hospitalières par les PUI. C’est dans ce cadre qu’interviennent les pharma-
ciens. Le pharmacien d’officine a un rôle de conseil vis-à-vis des porteurs de lentilles de contact et d’orientation des
patients se présentant pour un problème oculaire. Le pharmacien hospitalier doit vérifier l’adéquation de la pres-
cription à la pathologie et fournir au patient les traitements qui ont un statut particulier. Officinaux et hospitaliers
ont enfin un rôle important à jouer dans l’observance du traitement.
Mots clés : kératite amibienne, prévention, traitement, observance
Abstract. Acanthamoeba stromal keratitis is a rare but severe disease which can lead to permanent visual impair-
ment. Since the 70’s, its incidence has continuously increased, proportionally to the growing popularity of contact
lens wear. Infections are mainly generated by infringement to hygiene’s basic rules or inappropriate contact lens
use. The wide range of clinical presentation contributes delaying the diagnostic and the subsequent treatment.
Two synergic anti-amoebic eye-drops should be associated to treat such a condition. Few are commercially avai-
lable in France. Others are either subjected to import procedure or should be prepared by the hospital pharmacy.
Pharmacists take part of the process at that time point. Primary care pharmacists have a unique opportunity to
deliver critical advice to contact lens wearers and to send patients having ocular symptoms to the appropriate care
unit. The hospital pharmacist should control adequacy between prescription and disease, making drugs available
under specific legal status. Eventually, both primary care and hospital pharmacists demonstrate a leading role in
patient’s observance to drug regimens.
Key words:Acanthamoeba keratitis, prevention, treatment, compliance
Tirés à part : M.-L. Brandely-Piat
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M.-L. Brandely-Piat, et al.
La kératite amibienne est une affection oculaire grave
qui touche principalement des sujets jeunes, en
majorité porteurs de lentilles de contact. Le diagnos-
tic est souvent posé tardivement et le traitement nécessite
plusieurs mois. Une bonne information des patients est
indispensable pour prévenir ce type d’infection mais éga-
lement pour le suivi du traitement lorsque les patients sont
atteints. Elle repose sur une collaboration efficace et coor-
donnée des professionnels de santé. Dans ce domaine
particulier, les pharmaciens en officine comme à l’hôpital
ont un rôle essentiel à jouer.
Les amibes
La kératite amibienne est due à l’infestation de la cornée
par un protozoaire du genre Acanthamoeba. Plusieurs
espèces peuvent être à l’origine d’atteintes oculaires :
A. polyphage, A. hatchetti, A. culbertsoni, A. rhysodes,
A. lugdunensis, A. quina et A. griffini [1]. Ces amibes sont
présentes dans l’air, le sol, l’eau de mer, l’eau courante et
celle des piscines [2]. Les Acanthamoebas se divisent par
fission binaire et se déplacent à l’aide de pseudopodes.
Ils se présentent sous deux formes :
– le throphozoïte qui constitue la forme végétative res-
ponsable des lésions cornéennes, capables de se déplacer,
de se diviser et de se nourrir, l’amibe ne reste pas plus de
24 heures sous cette forme [3] ;
– le kyste (figure 1) forme de résistance du micro-
organisme capable de persister plusieurs mois à des
températures ou des pH extrêmes dans l’environnement
ou dans les tissus [4]. Cette forme quiescente ne se nourrit
pas, ne bouge pas et résiste au chlore et aux décontami-
nants habituels. Ces particularités illustrent la difficulté de
traiter cette infection et de réussir à éradiquer les kystes.
Figure 1. Kystes amibiens en microscopie.
Contamination et symptômes
L’infestation oculaire fait suite à un microtraumatisme cor-
néen dû dans la plupart des cas au port de lentilles de
contact [5].
La contamination du porteur de lentille peut se faire :
– par une lentille directement contaminée ;
– par l’intermédiaire d’un étui infecté après un contact
avec l’eau qui contamine in fine la lentille lors du temps
de trempage ;
– par un contact entre la lentille (ou l’étui) et l’eau, lors
de baignades, de douches ou du nettoyage de la lentille
à l’eau du robinet.
De plus, les amibes se développent plus facilement
dans un étui sale en présence de bactéries ou de cham-
pignons dont elles se nourrissent [3].
La kératite amibienne peut aussi survenir suite à un
traumatisme oculaire avec contact d’un élément végétal
ou tellurique souillé.
La présentation clinique est très variable, mimant la
symptomatologie d’autres affections, ce qui explique le
diagnostic souvent tardif, parfois seulement au bout de
plusieurs mois. Les symptômes associent de fac¸on typique
mais inconstante une baisse de l’acuité visuelle, une
douleur oculaire extrêmement forte, une photophobie,
un blépharospasme (contraction spasmodique des pau-
pières), mais parfois uniquement une sensation de corps
étranger [6].
L’évolution d’une kératite épithéliale cornéenne
simple peut se faire vers une kératite stromale profonde
puis vers la perforation cornéenne, imposant alors une
kératoplastie à chaud. À ce stade, il faut redouter et
prévenir tant que possible une panophtalmie voire une
extension neuro-encéphalique catastrophique. Dans tous
les cas compte tenu de la longueur du traitement, de la
persistance de douleurs oculaires et de l’évolution enga-
geant le pronostic visuel autant qu’esthétique, l’apparition
d’un syndrome dépressif est fréquente et doit être pris en
charge [7].
Enfin, plus le traitement est précoce, meilleures sont
les chances de récupération visuelle. En cas de séquelles
cicatricielles cornéennes gênant la vision (figure 2), une
greffe de cornée (kératoplastie transfixiante) peut être
pratiquée pour restaurer une transparence cornéenne
fonctionnelle.
Épidémiologie
Cette pathologie est d’apparition relativement récente
puisque les premiers cas ont été décrits en 1974 aux États-
Unis [8]. Depuis ce nombre est en progression constante
lié à l’augmentation régulière des porteurs de lentilles de
contact [1]. Elle reste heureusement une pathologie rare
avec 1 cas pour 30 000 porteurs de lentilles de contact.
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Kératites amibiennes
Figure 2. Exemple de kératite amibienne.
En France, une enquête menée par l’Afssaps en 2006
[9] sur les kératites graves chez les porteurs de lentilles
de contact a montré que ces pathologies touchent des
sujets jeunes : la plupart des patients avaient 35 ans et
plus, avec 32 % de patients entre 15 et 24 ans dans le
cas des porteurs de lentilles de contact. Parmi les 1 485
cas recensés de kératites graves, 6 % avaient une origine
amibienne.
Diagnostic
Le diagnostic clinique est difficile, car peu spécifique. Il
peut être évoqué dans le cas d’une kératite évoluant sous
un traitement antibactérien et/ou antifongique.
Quelques signes sont néanmoins évocateurs d’une
kératite amibienne : une douleur plus marquée que ne
le suggérerait a priori l’examen biomicroscopique, une
visualisation anormalement évidente du réseau nerveux
cornéen à l’examen biomicroscopique : c’est la kératoné-
vrite radiaire liée au tropisme nerveux du parasite [2, 7] et
la présence d’un anneau cornéen œdémateux qui cor-
respond à une réaction immunitaire antiparasitaire de
la cornée [7]. Très souvent, il existe un aspect dendri-
tique qui pourrait mimer une kératite herpétique dans les
formes débutantes [2]. Les formes évoluées, quant à elles,
présentent un aspect sémiologique proche des kératites
fongiques [1].
Un prélèvement cornéen confirme le diagnostic : il
s’effectue à l’aide d’un vaccinostyle stérile et doit être
effectué très soigneusement en grattant assez profondé-
ment en périphérie des lésions. En effet, les amibes sont
souvent localisées en profondeur dans le stroma c’est-à-
dire au niveau de la couche interne de la cornée, sous
l’épithélium. Ce prélèvement doit être associé à la mise
en culture des lentilles et/ou de leur étui sachant que
la présence d’amibes à ce niveau n’est pas synonyme
d’infection car jusqu’à 8 % des étuis des porteurs de len-
tilles peuvent être contaminés par des amibes libres sans
atteinte clinique cornéenne. Les résultats doivent donc
être interprétés en fonction de l’aspect clinique [1, 2].
De nouvelles techniques devant permettre un diagnos-
tic in vivo (la microscopie confocale et la PCR) peuvent
en théorie être utilisées mais elles restent inconstamment
disponibles et coûteuses [1, 10].
Traitement
Le traitement repose sur l’association d’au moins deux
molécules ayant des propriétés anti-amibiennes. L’objectif
est d’avoir une action à la fois sur les kystes et sur les tro-
phozoïtes. Actuellement trois familles de molécules sont
utilisées dans la prise en charge des kératites amibiennes :
les biguanides, les dérivés diamidines aromatiques et
les antibiotiques/antifongiques possédant des propriétés
amœbicides.
Le tableau 1 détaille les molécules présentes dans cha-
cune de ces classes.
La chlorhexidine et le PHMB sont les deux molécules
possédant la meilleure activité kysticide [11].
Le traitement comprend au moins une association
locale de collyres antiamibiens de deux molécules de
famille différente dans l’hypothèse d’obtenir un effet
amœbicide synergique et d’éviter l’apparition de résis-
tance [12]. En effet, dans le cas du Brolène®on estime
qu’en Grande-Bretagne, 50 % des souches amibiennes
isolées sont résistantes ou de sensibilité diminuée [13].
Le rythme d’administration devra suivre le schéma sui-
vant, par exemple dans le cas de l’association collyre de
PHMB 0,02 % et Brolène®[7] :
– 1 goutte par heure, y compris la nuit les 2 premiers
jours ;
– puis 1 goutte toutes les 2 heures de J4 à J8 (toutes les
4 heures pendant la nuit) ;
– puis 8 fois par jour de J8 à M3 ;
– puis 3 fois par jour de M3 à M6 ;
– puis arrêt progressif entre M6 et M12.
Tableau 1. Classification des molécules utilisées dans le traitement de la kératite
amibienne.
Biguanides Diamidines
aromatiques
Antibiotiques
amoebicides
Chlorhexidine
PHMB
(polyhexaméthylène
biguanide)
Picloxydine (Vitabact®)
Propamidine (Brolène®)
Hexamidine
(Desomédine®)
Aminoglycosides
Colimycine
Polymyxine B
Rifamycine
Fluoroquinolones
Imidazolés
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M.-L. Brandely-Piat, et al.
Un traitement antibiotique type néomycine ou poly-
myxine est souvent associé pour limiter le risque d’une
co-infection bactérienne. Ces antibiotiques sont éga-
lement choisis pour leur activité amœbicide sur les
trophozoïtes qui contribue à renforcer encore l’action du
traitement [12].
L’utilisation locale de corticoïdes est parfois envisa-
gée en cas de phénomènes inflammatoires majeurs ou
de néovascularisations cornéennes actives ou séquellaires
[2].
Enfin, un traitement systémique est également associé
comprenant des antalgiques et éventuellement des anti-
dépresseurs. L’ajout d’agents imidazolés par voie systé-
mique est limité aux cas pour lesquels il existe un risque
de dissémination [2].
Principaux médicaments
spécifiquement utilisés
dans la prise en charge
de la kératite amibienne
Spécialités commercialisées
Le collyre de désomédine 0,10 % (Bausch et Lomb,
France) est indiqué dans le traitement des infections
bactériennes de l’œil et de ses annexes à germes sen-
sibles. L’hexamidine di-iséthionate, principe actif de cette
spécialité est un antiseptique cationique présentant des
propriétés tensioactives. Outre son activité antiamibienne,
l’hexamidine est actif sur les bactéries à Gram +.
Le Brolène®0,10 % collyre (Sanofi-Aventis, Angle-
terre) est une spécialité anglaise dont le principe actif est
l’iséthionate de propamidine. Elle est disponible dans le
cadre d’une ATU nominative. Indiquée dans le traitement
des infections peu sévères de l’œil et des paupières, en
France, elle est utilisée spécifiquement dans la prise en
charge des kératites amibiennes.
Spécialités non commercialisées,
disponibles sous forme
de préparation magistrale
ou hospitalière
La mise en œuvre de ces préparations stériles doit se
faire dans le respect des Bonnes pratiques de prépara-
tion, publiées en 2007 [14], ce qui implique de disposer
des moyens en locaux, équipements de production et
de contrôle et du personnel qualifié. Compte tenu de
ces contraintes, il est également possible d’obtenir ces
préparations dans le cadre d’une convention de sous-
traitance entre établissements depuis la parution des
textes réglementaires encadrant la possibilité de sous-
traiter les préparations hospitalières (Décret n◦2000-1316
26 décembre 2000) et les préparations magistrales (Décret
n◦2007-1428 du 3 octobre 2007) sous réserve d’une auto-
risation entre les différentes entités administratives.
Dans le cas de la formulation de préparations desti-
nées à l’usage ophtalmique, il faudra s’assurer que le pH
et l’osmolarité sont compatibles avec une administration
oculaire soit respectivement un pH compris entre 4,5 et
11,5 et une osmolarité entre 236 et 446 mOsm/kg. Les
solvants principalement utilisés pour atteindre cet objectif
sont le chlorure de sodium à 0,09 % et le BSS®(Balanced
Salt Solution) (Alcon, France), solution d’électrolytes dont
la composition est proche de celle de l’humeur aqueuse.
Par ailleurs, les collyres doivent répondre aux exigences
de la monographie de la Pharmacopée européenne 7e
édition.
Collyre de PHMB 0,02 %
Le PHMB (polyhexaméthylène biguanide) est un désin-
fectant qui se caractérise notamment par son activité sur
les amibes. Pour cette raison, cette molécule est large-
ment utilisée dans le traitement des eaux des piscines et
en aquariophilie. Il est également présent dans la compo-
sition de plusieurs produits d’entretien des lentilles de
contact. Il est aussi disponible sous forme de Cosmocil®
CQ (Arch Personal Care Products, France) un conserva-
teur utilisé dans l’industrie cosmétique.
En médecine humaine, le PHMB est commercialisé
dans certains pays européens pour le traitement antisep-
tique des plaies et le rinc¸age des cavités infectées en
chirurgie. C’est le cas du Lavasept®(B Braun medical,
Suisse), médicament disponible à plusieurs concentra-
tions et du Lavasorb®(Fresenius-Kabi, Allemagne) qui a
un statut de dispositif médical. Plus récemment, des pan-
sements imprégnés de PHMB sont désormais proposés
dans la prise en charge des plaies infectées (Kerlix®, Covi-
dien, France). Enfin, la matière première sous forme de
poudre est proposée par certains fournisseurs de matières
premières pharmaceutiques comme la société Inresa
(Bartenheim, France).
Le pharmacien se trouve face à plusieurs sources
potentielles d’approvisionnement. L’achat d’une matière
première pharmaceutique ou l’importation d’un médi-
cament se présentant sous une forme stérile sont les
solutions les plus conformes à la réglementation. Dans ce
dernier cas, il est toutefois nécessaire de disposer d’une
autorisation d’importation délivrée par l’Afssaps.
La concentration de 0,02 % est celle couramment
décrite dans la littérature [1, 2, 15].
Collyre de chlorhexidine 0,02 %
ou 0,05 %
La chlorhexidine est un antiseptique largement uti-
lisé en pharmacie en solution aqueuse ou alcoolique
pour l’antisepsie des tissus ou comme conservateur de
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nombreuses solutions notamment ophtalmiques. Dis-
ponibles sous de nombreuses formes et à différentes
concentrations, les formes aqueuses stériles sont plus par-
ticulièrement adaptées à la réalisation d’une préparation
de collyre.
Selon les pharmacies hospitalières, plusieurs concen-
trations sont préparées : 0,02 ou 0,05 %. Néanmoins, la
concentration de 0,05 % préparée en Suisse (service de
pharmacie, Hôpitaux universitaires de Genève) est plus
spécifiquement utilisée dans la prévention des accidents
d’exposition au sang en cas de projection de sang dans
les yeux et donc destinée au personnel soignant. Pour
le traitement des kératites amibiennes, les publications
[1, 2, 15] décrivent l’utilisation de collyre dosé à 0,02 %.
Ce choix est confirmé par la notion que si la peau sup-
porte aisément des concentrations de 1 %, les muqueuses
ou séreuses sont souvent irritées dès que la concentration
dépasse les 0,02 % [16].
Enfin, il faut souligner que le PHMB et la chlo-
rhexidine sont présentés comme contre-indiqués pour
la voie oculaire (RCP du Lavasept®, RCP chlorhexidine
aqueuse stérile Gilbert®0,05 % pour application locale).
Néanmoins, dans ce cas précis d’atteinte oculaire où le
pronostic visuel est engagé, la balance bénéfice-risque est
en faveur de leur utilisation à des concentrations adaptées
pour limiter le risque d’irritation oculaire.
Rôles du pharmacien d’officine
et du pharmacien hospitalier
Prévention et conseil
Le pharmacien d’officine a un rôle important d’éducation
des porteurs aux conditions de manipulation des lentilles
ainsi que d’utilisation des produits de nettoyage des len-
tilles [17].
Les principes importants à rappeler aux utilisateurs
sont les suivants :
– respecter la durée de port et d’utilisation des lentilles ;
– bien se laver les mains et les sécher avant toute mani-
pulation des lentilles ;
– utiliser un oxydant pour nettoyer les lentilles souples ;
– nettoyer régulièrement le boîtier des lentilles avec le
liquide de conservation, l’essuyer et le laisser sécher
ouvert ; le changer fréquemment et au moins chaque
mois ;
– ne pas mettre de lentilles sous une douche, dans les
piscines ou en eau douce (jacuzzi, lac...) ; si le port est
inévitable bien que fortement déconseillé, privilégier les
lentilles journalières et les jeter rapidement après être sorti
de l’eau ;
– ne jamais nettoyer les lentilles avec autre chose que le
liquide prévu à cet effet ;
– en cas de gêne ou de douleur (même augmentant au
dépôt des lentilles), ôter les lentilles et consulter un oph-
talmologiste en urgence en apportant ses lentilles, son
boîtier et son liquide de conservation ;
– toujours posséder une paire de lunettes correctrices
adaptées en complément des lentilles.
En cas de plaintes oculaires, le pharmacien a pour
premier objectif d’éliminer une urgence ophtalmique.
Les signes suivants doivent inciter à recommander une
consultation immédiate chez l’ophtalmologiste ou aux
urgences hospitalières : baisse de l’acuité visuelle, œil
dur et douloureux, photophobie, impression d’éclairs
lumineux et/ou de voile noir, ou plaie, corps étranger,
brûlure ou traumatisme oculaire. Si le patient est por-
teur de lentilles, il faut lui conseiller de les retirer. S’il
est déjà sous traitement ophtalmique notamment anti-
biotique, sans amélioration après 48 à 72 heures avec
une bonne observance, une kératite amibienne doit être
suspectée et donc le patient doit être incité à revoir immé-
diatement son ophtalmologiste.
Validation pharmaceutique
de la prescription,
médicaments à statut particulier
Le pharmacien hospitalier intervient au moment de la
validation pharmaceutique de la prescription médicale en
cas de suspicion de kératite amibienne ou de diagnostic
avéré. L’analyse de la prescription repose sur la vérifica-
tion de l’association de deux principes actifs amoebicides
de deux familles différentes. Il va ensuite devoir s’assurer
de la disponibilité des médicaments non commercialisés
en France pour la voie ophtalmique : spécialité en ATU
(Brolène®), préparations de collyre de PHMB 0,02 % ou
de chlorhexidine 0,02 %. Dans ce dernier cas, le pharma-
cien va soit réaliser la préparation s’il dispose des moyens
adéquats ou s’adresser à une pharmacie hospitalière spé-
cialisée dans ce domaine dans le cadre d’une convention
de sous-traitance.
Dispensation
Les patients sont le plus souvent traités en ambulatoire, le
traitement prescrit associant des médicaments agréés aux
collectivités à des médicaments disponibles uniquement
en milieu hospitalier, la dispensation du traitement sera
effectuée pour partie par le pharmacien d’officine et par
le pharmacien hospitalier en deux temps distincts.
Dans le cadre de la dispensation en milieu hospitalier,
le pharmacien doit expliquer le traitement au patient car
celui-ci trouvera souvent peu d’informations sur les condi-
tionnements. Le Brolène®, puisque commercialisé en
Angleterre comprend une notice et un conditionnement
rédigés en anglais. Pour les préparations, les informa-
tions portées sur le conditionnement vont être variables
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