Dépistage des Cancers de la Cavité Buccale
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Dépistage des Cancers de la Cavité Buccale Dr Stéphane TEMAM Département de Chirurgie Cancérologique de la Tête et du Cou Dépistage : notions fondamentales 1. La maladie dépistée est un réel problème de santé publique défini principalement par sa morbidité, sa mortalité et sa mortalité prématurée 2. La population à risque en France est bien définie. 3. Il existe une phase d’évolution préclinique détectable Dépistage : notions fondamentales 4. Le traitement des lésions précancéreuses et des stades précoces du cancer diminue la morbidité et la mortalité par cancer des VADS par rapport au traitement des formes avancées. – Survie en fonction du stade – La qualité de vie après traitement des cancers des VADS dépend aussi du stade tumoral. Dépistage : notions fondamentales 5. Le bénéfice du dépistage justifie son coût Oral cavity cancer treatment cost (euros) in Greece in 2001 (Zavras,2002) 15 000 10 000 10 780 3 815 11 950 6 112 5 000 0 Stage I Stage II Stage III Stage IV + Les coûts indirects induits par la prise en charge des morbidités et leurs conséquences sociales Dépistage : notions fondamentales 6. Le test doit avoir un niveau de précision (risque de faux positif et de faux négatif) acceptable par la population étudiée • • • Population à haut-risque Toutes les VADS (pas de limitation à la cavité buccale) Existence de Tests de confirmation : biopsie Dépistage : notions fondamentales 7. Les possibles effets négatifs du test doivent être identifiés – Morbidité/moralité des tests de dépistage et des examens de confirmation – Surdiagnostic ++++ – Surmortalité ++++ – Sevrage alcoolique et tabagique – Anxiété Dépistage : notions fondamentales Consensus : un test de dépistage ne peut être correctement évalué que par de vastes études randomisées réalisées si possible dans la population à risque identifiée – Utérus, Sein, Colon, Prostate (en cours) – VADS : pas de données en Europe Reference 1.(Mehta et al., 1986) 2.(Ikeda et al., 1991) N# 33,331 3,131 3.(Downer et al., 1995) 553 4.(Jullien et al., 1995) 985 5.(Mathew et al., 1997) 2,069 Examiners 35 trained health workers 4 general dentists 2 general dentists 2 general dentists 42 trained health workers Gold Standard Sensitivity Specificity Country 2 dentists 56% 98% India 1 oral pathologist 73% 73% Japan 71% 99% UK 74% 99% UK 94% 99% India 1 specialist in oral medicine 1 specialist in oral medicine 3 physicians Program Regional screening health workers program in India Screening program for factory and office workers in Japan Company screening program in London (UK) Screening in UK dental hospital and medical practice Regional screening program in India •Un seul essai randomisé : Kérala en Inde (Sankaranarayanan, Lancet, 2005) •Trois examens cliniques de la bouche par des travailleurs sociaux ont été réalisés avec un intervalle de 3 ans chez 167.915 sujets dans la population générale. •Une réduction non significative de 21% de la mortalité par cancer de la cavité buccale a été observée dans le groupe testé comparé au groupe contrôle. •Une réduction significative de 34% de la mortalité spécifique était retrouvée chez les hommes consommant de l’alcool et/ou du tabac. •MAIS épidémiologie différente : principale cause de mortalité du fait de l’utilisation courante de la chique de tabac, de bétel ou d’autres substances chimiques 60% face interne des joues alors que 3 à 5% en France la fibrose buccale sous-muqueuse Résultats des conférences de consensus sur le dépistage des cancers de la cavité buccale US, Canadian and UK Given the limitation of evidence and the potential methodological weakness in the studies, it is valid to say that there is no evidence to recommend inclusion or exclusion of screening programs for oral cancer. […] Cost-effective, high quality studies to assess the efficacy and effectiveness of screening are required. (Kujan et al., 2005; 2006) En pratique • Aucun test de dépistage validé, utilisable pour le dépistage des cancers de la cavité buccale ou des VADS • L’examen clinique est sûrement la méthode la plus efficace et doit être pratiqué par les dentistes chez les sujets à risque • Mais AUCUN DÉPISTAGE SYSTÉMATIQUE ne peut actuellement être recommandé en dehors d’une évaluation prospective Étude randomisée multicentrique de dépistage des cancers des Voies Aéro-Digestives Supérieures chez les sujets alcoolo-tabagiques sévères Objectif Principal : Effet du dépistage sur la MORTALITÉ par cancer des VADS chez les sujets de plus de 40 ans, ayant fumé pendant au moins 15 ans et ayant une intoxication alcoolique nécessitant une prise en charge dans un service spécialisé d’alcoologie. www.depistorl.org Nouvelles techniques de dépistage • Les tests ont uniquement été utilisés sur des courtes séries de patients ayant un cancer, parfois à des stades avancés : tests diagnostiques et non de dépistage • Nécessité d’études longitudinales avec un suivi prolongé de sujets à risque DEPISTORL Nouvelles techniques de dépistage • Échelle macroscopique – Colorations vitales : bleu de toluidine, Lugol – Fluorescence : spontanée et induite • Échelle microscopique – Examen histologique in vivo • Échelle cellulaire : examen cytologique – Au niveau des muqueuses (salive, brossage) – Dans le sang • Échelle moléculaire Nouvelles techniques de dépistage • Échelle macroscopique – Colorations vitales : bleu de toluidine, Lugol – Fluorescence : spontanée et induite AF K Lumière bleue source Xénon ALA K Nouvelles techniques de dépistage • Échelle microscopique – Examen histologique in vivo Standard clinical Resolution (log) 1mm 100mm High frequency Ultrasound 10m 1m Confocal microscopy OCT Penetration depth (log) 1 mm 1 cm 10 cm Nouvelles techniques de dépistage • Échelle cellulaire : examen cytologique – Au niveau des muqueuses : salive, brossage pharyngooesophagien – Dans le sang : filtres, billes immuno-électromagnétiques, dialectrophorèse Nouvelles techniques de dépistage • Échelle moléculaire Carcinogenèse multi-étapes Clonalité Tissu Normal Tumeur Sélection des clones agressifs Hyperplasie Muqueuse Normale Dysplasie Carcinome In Situ Hyperplasie Dysplasie Carcinome Carcinome Invasif Dysplasie Invasif Dysplasie Carcinome In Situ Carcinome Invasif 9p21 LOH p16 inactivation From Sidransky 2002 Dysplasie 11q13,13q21, 14q32 LOH 3p21, 17p13 LOH cyclin D1 amplification p53 mutation 6p, 4, 4q27, 10q23 LOH pTEN inactivation Chromosome •Délétion d’un fragment •Extension des télomères •Translocation •Anomalie de nombre ADN Nucleus •Mutations : p53 •Microsatellite (instabilité microsatellitaire et LOH) •Hyperméthylation de promoteurs •Séquence virale ARN •Hyper/sous expression •Mutations Protéines Mitochondries •Mutations de l’ADN mitochondrial •Modifications de la structure •Modifications de l’activité, phosphorylation •Quantité: hyper ou sous-expression • Un marqueur unique (ex: PSA) • Une association de marqueurs • Un profil : centaines voire milliers de marqueurs dont l’activation ou l’extinction permettent d’établir un profil caractéristique du cancer recherché RISKORL : collecte d’échantillons sanguins et salivaires lors du suivi des sujets inclus dans l’étude Facteurs constitutionnels Épidémiologie moléculaire Faible proportion des sujets alcoolotabagiques développe un cancer des VADS – Identification des mécanismes de susceptibilité au tabac et à l’alcool – Études cas/témoin – Métabolisme des carcinogènes, les systèmes de réparation de l’ADN, de control du cycle cellulaire et de l’apoptose Dépistage des Cancers de la Cavité Buccale Dr Stéphane TEMAM Département de Chirurgie Cancérologique de la Tête et du Cou
