Nutrition entérale Dr G. VIGNON

Dénutrition et Cancer
Quelles propositions ? Pour quels patients ?
LA NUTRITION ENTERALE
Dr Gwénaëlle VIGNON
Médecin Nutritionniste
Vannes
19 octobre 2010
LA MISE EN PLACE D’UNE NUTRITION
ARTIFICIELLE
Alimentation par voie orale impossible ou inférieure à 2/3
des besoins
Doit être considérée comme une thérapeutique active
Ne se justifie pas quand l’espérance de vie est inférieure à
3 mois et indice de Karnofsky inférieur ou égal à 50%
Consentement
du patient
QUEL TYPE DE NUTRITION ARTIFICIELLE ?
Nutrition Entérale: Pratique ancienne (1789)
Nutrition Parentérale: Développement dans les années 80
Avènement des solutés d’acides aminés et émulsions
lipidiques
Patient porteur d’un DVI : simplicité d’accès
La nutrition entérale , semble , à tort plus aggressive
Les recommandations sont :
DONNER PRIORITE A LA NE SI LE TUBE DIGESTIF EST FONCTIONNEL
POURQUOI PRIVILÉGIER
LA VOIE ENTÉRALE ?
Plus
physiologique
Maintien de l’intégrité fonctionnelle du tube digestif
Prévient l’atrophie de la muqueuse intestinale et les
troubles de la perméabilité intestinale:
Contrôle de la flore digestive
Préservation du tissu lymphoïde de l’intestin (80% du tissu
immunitaire total)
Stimulation du système immunitaire donc diminution du risque de
translocation bactérienne et du risque d’infection
Autonomie du patient
Coûts moindres
OBJECTIFS DE LA NUTRITION ENTERALE
Mener à bien le traitement anti-cancéreux
Eviter la réduction des doses de chimiothérapie et/ou
radiothérapie
Eviter les interruptions dans le traitement
Améliorer la qualité de vie
Meilleure tolérance des traitements
INDICATIONS de la NUTRITION ENTERALE
Dénutrition sévère ou modérée
Alimentation par voie orale diminuée ou impossible
Patients non dénutris mais chez qui le projet thérapeutique est
menacé par une dégradation nutritionnelle:
Patients sous chimiothérapie et/ou radiothérapie
localisations digestives hautes ou ORL (mucite+++)
En péri-opératoire d’une chirurgie carcinologique lourde et
programmée (conf consensus ESPEN- SFNEP 1994)
L’anorexie, quelque soit le cancer, est quasiment constante
Présence tumorale sécrétion de cytokines pro inflammatoires et d’hormones anorexigènes
CONTRE-INDICATIONS
de la NUTRITION ENTERALE
Tube digestif non fonctionnel ou inaccessible
Malabsorbtion sévère
Obstruction digestive
Carcinose péritonéale
Hémorragie digestive active
Patient comateux sans protection des VAS
Refus du patient
LES DIFFERENTES VOIES D’ABORD
SONDE NASOGASTRIQUE
SONDE GASTROSTOMIE
SONDE
JEJUNOSTOMIE
SONDE NASOGASTRIQUE
NE < 1 mois
CH: 7 à 12
Silicone ou
polyuréthane lestée ou non
SONDE GASTROSTOMIE
GPE (percutanée endoscopique)
CH 9 à 22
sous AG -2 opérateurs
GPR (percutanée radioscopique):
CH 14 à 24
geste simple sous AL-1 opérateur
- sonde à ballonnet
- retrait fils ancrage :2 semaines
- changement sonde: 6 mois
s’adresse aux patients
K ORL ou digestifs hauts
SONDE JEJUNOSTOMIE
-Estomac non fonctionnel
résequé ou obstrué ou
risque élevé de
pneumopathie inhalation
-Pose endoscopique ou
chirurgicale sous AG
- silicone ou polyuréthane
-NE continue avec débit
< 60-80ml/h donc moins
d’autonomie
-Moins physiologique car
post gastrique
CONTRE INDICATIONS
DES GASTROSTOMIES
Troubles de l’hémostase
Insuffisance respiratoire
Ascite
Interposition hépatique ou colique
Pathologie gastrique
Troubles des fonctions supérieures
Prudence en cas d’antécédents de chirurgie abdominale
LES PRODUITS DE NUTRITION ENTERALE
Les mélanges d’alimentation
Sous formes de poches industrielles
polymériques(glucides+lipides+protéines+vitamines+oligo-eléments)
Critères
de choix
Concentration énergétique (1 à 1.5 cal/ml)
Concentration protidiques (hyperprotéique)
Présence ou non de fibres
Enrichissement particulier en oméga3, arginine(IMPACT)
Formules spécifiques pour les diabétiques
Formules à base de peptides et de TCM ( semi élémentaires)
LES PRODUITS DE NUTRITION ENTERALE
Critères
de choix
Atteindre l’objectif en terme d’énergie/24h
Eviter les produits hyperprotéiques en même temps
qu’une chimiothérapie à toxicité rénale
En règle générale, mettre 1/3 des apports sous forme de
fibres
QUEL MODE D’ADMINISTRATION ?
CYCLIQUE
Restaure l’alternance
jeune/nutrition
PH gastrique
Autonomie du patient
200-250 ml/h
100-120 ml/h
CONTINU
Obligatoire pour les
sondes jéjunales
Débit max: 60-80ml/h
REGLES GENERALES
Connaître les besoins énergétiques (calcul de la DER et DE)
En cancérologie: 30-40 kcal/Kg/j
NE exclusive ou en complément d’une alimentation orale
Associer une hydratation (poche ou seringue)
Electrolytes: supplémentation en NaCl (2g/j)
Vitamines, oligo-éléments, minéraux: besoins couverts dès
1500kcal/j de NE
Précautions+++
Rinçage
LES COMPLICATIONS
Liées à la sonde
Liées à la NE
Syndrome de renutrition
inapproprié
Pneumopathie d’inhalation
Nausées-vomissements
Diarrhées
Constipation
Obstruction
Arrachage
Déplacement de la sonde
Incarcération de la sonde
dans la muqueuse
gastrique
Suintement, bourgeon
charnu
Complications liées à la NE
Syndrome de renutrition
Lors d’une renutrition trop
rapide chez un patient
très dénutri (perte de
poids>20%)
Apports caloriques trop rapides
Sécrétion d’insuline importante
Hypokaliémie-hypophosphorémiehypomagnésémie
Défaillance cardio-vasculaire
Apports caloriques
progressifs
Surveillance clinique et
biologique
Complémentation
éventuelle
Complications liées à la NE
Pneumopathie d’inhalation
Risque identique avec SNG
et gastrostomie
Respecter la position
demi-assise (30° à 45°)
Vérifier le positionnement
de la sonde
systématiquement avant le
branchement
Débuter progressivement
la NE
Complications liées à la NE
Reflux, nausées, vomissements
Position trop allongée
pendant le passage des
produits
Trop grand débit
SNG insuffisamment
enfoncée
Sonde de gastrostomie à
ballonnet trop enfoncée
Ralentir le débit (20 ml/h)
Vérifier le marquage
Complications liées à la NE
Diarrhée
Favorisée par
- Un trop grand débit
- Un produit mal toléré ou
trop concentré
- Une sonde de
gastrostomie trop
enfoncée
Vérifier l’absence de
fécalome
Coproculture à la
recherche de Clostridum
Difficilae
Complications liées à la NE
Constipation
Peut être favorisée par
certains médicaments
Prescription d’apports de
fibres et apports
hydriques
Mesures physiques
(marche…)
Lavements, laxatifs
Gomme de guar (efficacité sur
traitement et prévention des
diarrhées en NE)
Complications de toute voies d’abord
Obstruction
Fréquent d’autant plus que le
calibre est petit (SNG, jéjunostomie)
Prévention
Rinçage avec 10 à 60 ml d’eau
avant et après la NE et les
médicaments
Rincer pendant la NE si NE
continue à faible débit
Eviter d’instiller des médicaments
ou choisir forme adaptée
Traitement
Injection-aspiration avec seringue
d’au moins 10 ml
Eau tiède, bicarbonates 14%O, papaïne,
cola…
Complications de toute voies d’abord
Arrachage accidentel ou volontaire/chute de la sonde
SNG: risque d’inhalation
Stomie : fermeture très rapide
de l’orifice en 4 à 8h
Prévention
Expliquer et écouter le patient
Evaluer la tolérance psychique
Fixation
Pour les SNG
Reposer la sonde 6h après le passage de la NE
Pour les gastrostomies
Sonde en place depuis moins de 8 jours
Adresser immédiatement le patient dans le
service qui a réalisé la pose
Risque de péritonite+++
Sonde en place depuis plus de 8 jours
Remettre une sonde (de Foley) pour
maintenir la perméabilité
Adresser le patient dans le service qui a
effectué la pose
(sonde de remplacement notifiée sur ordonnance initiale)
Complications des sondes nasales
Epistaxis, otite, sinusite,
pharyngite, oesophagite
Ulcération nasale
Privilégier sonde siliconée
ou polyuréthane
Surveillance quotidienne
Fixation en bonne position
sans appui ou traction
excessive
Soins locaux quotidiens
Changement
Complications de toute gastrostomie
Dégonflage du
ballonnet(GPR)
Nécrose pariétale
Incarcération de la sonde
(GPE) à la muqueuse
gastrique
Tension non excessive de
la sonde
Desserrage régulier des
collerettes
Arrêter la NE
Vérifier l’absence de fuite
intra-péritonéale
Mobilisation régulière de la
sonde du dehors en dedans
Complications des gastrostomies
Ecoulement
Peu abondant, il peut être normal
Nettoyage au sérum physiologique
ou eau stérile
Si abondant: risque de brûlures cutanées
Lésions non érosives non
suintantes
Lésions érosives suintantes
Protéger la peau avec crème type
Aloplastine®, Mitosyl® ou
Bépanthène®
Compresse sèche ou carrée
absorbant type Métalline®
Tulle neutre type Jelonet® ou
alginate type Algostéril®
compresse à changer tous les
jours ou tous les deux jours
(prescription)
Complications des gastrostomies
Bourgeon charnu (hyperplasique)
Prolifération de tissu conjonctif
hypervascularisé
Bourgeon de petite taille
Crayon de nitrate d’argent /2j
Protéger la peau saine avec crème
type Aloplastine®, Mitosyl® ou
Bépanthène®
Bourgeon de grande taille
Antiseptique
Corticoïde local (Dermoval® ou
Betneval ®1% +
tulle neutre /2j
pendant 8 jours
Complications des gastrostomies
Migration de la
sonde (passage du pylore)
Sondes à ballonnet
Vomissements
Douleurs abdominales
Vérifier régulièrement la
bonne position: repère,
mesure de la longueur
externe
Vérifier la fixation
LES MEDICAMENTS PAR LA SONDE
Galénique compatible avec le passage par la sonde
-formes liquides
-gélules à ouvrir
-comprimés simples à écraser
Forme à libération prolongée
Comprimés enrobés gastro-résistants (IPP)
Médicaments risquant de boucher la sonde
Chimiothérapie orale (toxicité lors de la manipulation)
CONCLUSION
Améliorer l’acceptabilité de la NE
Par les soignants
Amélioration de la connaissance de la technique
(pose, type de sonde, choix du site)
Solutions nutritives
Soins, prévention et gestion des complications
Par les patients
Expliquer les bénéfices attendus
Intégrer la NE dans le schéma thérapeutique
Améliorer la tolérance de la NE
Quelle que soit la technique qui sera adoptée, l’efficacité de
l’intervention nutritionnelle doit régulièrement être………
évaluée
suivie en ambulatoire
Décret de novembre 2009:
obligation d’une première prescription
pour 15 j puis renouvellement pour 3 mois max
MERCI!