les annexes
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DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES Bureau des Personnels Enseignants Campus Jussieu Tour Zamansky - 9e étage - porte 902 NOTICE INDIVIDUELLE A.T.E.R. contractuel doctorant Merci de remplir très exactement toutes les rubriques de cette notice. ETAT CIVIL NOM patronymique :……………………………………………………………………………………….. NOM marital :………………………………………………………………………………………………… Prénoms :…………………………………………………………………………………………………….. Date de naissance : / / / / Lieu de naissance :………………………………………… Département :……………………………………………………………………………………………….. Nationalité :…………………………………… SI naturalisation : Date ……………………… Pour les agents de nationalité étrangère, numéro de la carte de séjour : ………………………….. Date d’expiration : ………………………………………………………………………………………….. N° NUMEN : / / (si vous appartenez déjà à l’Education Nationale) SECURITE SOCIALE et MUTUELLE Etes-vous immatriculé à la Sécurité Sociale : oui non Si oui, Numéro d’immatriculation : / / / / / / / Clé / / TRAVAILLEUR HANDICAPE Avez-vous la reconnaissance de travailleur handicapé : oui non Conformément aux dispositions de la loi N° 2005- 102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, vous pouvez bénéficier si nécessaire de mesures d’accompagnement appropriées. actualisé le 14/06/2013 1 ADRESSE PERSONNELLE N° - Voie :………………………………………………………………………………………………………. Complément d’adresse :………………………………………………………………………………. ……… Localité :…………………………………………………………………………………………………………... Bureau distributeur :……………………………………. N° de téléphone : / / / / / Code postal :……………………………... / Nom, adresse et téléphone de la personne à prévenir en cas d'accident :……………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. ADRESSE PROFESSIONNELLE de la nouvelle affectation Nom du laboratoire (UMR, UPR) et libellé complet………………………………………………………… Localisation :……………………………………………………………………………………………. Adresse :………………………………………………………………………………………………… Boîte courrier :………………………………………………………………………………………….. Bureau distributeur :…………………………………………. Code postal :…………………….. Adresse électronique :…………………………………………………………………………………. Téléphone(s) professionnel(s) : Télécopie : / / / / / / / / / / / / / / / / / / AFFECTATION Unité de Formation et de Recherche (UFR), Ecole Interne ou Département : ………………………………………………………………………………………………................ N° de section du CNU (A.T.E.R. uniquement)…………………………………………………. Discipline (enseignants du second degré) :………………………………………………………… DIPLOMES : D.E.A. ou MASTER ou équivalent, DOCTORAT…. (à joindre à votre dossier) Diplôme(s) Spécialité(s) AGREGATION ou C.A.P.E.S Lieu(x) d’obtention Année(s) d’obtention (veuillez préciser) AGREGATION C.A.P.E.S. actualisé le 14/06/2013 2 SITUATION MILITAIRE Accompli Sursitaire Réformé Exempté Service effectué du :…………………………..……..au :……………………………………………. Type du service : Coopération Engagement volontaire Objection de conscience Service civil Service national actif SITUATION FAMILIALE Célibataire Concubin(e) Divorcé(e) Marié(e) PaCS Date : Date : Date : Date : ENFANTS NOM(S) PRENOM(S) DATE(S) DE NAISSANCE LIEU(X) DE NAISSANCE SERVICES ANTERIEURS A LA NOMINATION A L'UNIVERSITE (préciser : par exemple étudiant, moniteur, anciens élèves de l’ENS, boursier , chômeur etc…) DU AU ETABLISSEMENTS EN QUALITE DE Certifié exacts les renseignements ci-dessus Paris, le Signature : actualisé le 14/06/2013 3 Titre n° : RECUP ACOMPTE MAN. SUR PAYE DE ORD : DEMANDE D'ACOMPTE CC A MIN 8 A 4 NUMERO INSEE CLE NPC 1 MONTANT (en centimes) VB ADM A NOM E 3 DPT 1 0 7 5 PRENOM MINISTERE 841 ADM GRADE INDICE PERIODE MOTIF DECOMPTE MOIS OU PERIODES Mois en cours BRUT NBI RESIDENCE SFT AF TRANSPORT ALLOCATION POUR PERTE D'EMPLOI TOTAL (+) PENSION CIVILE OU IRCANTEC A * IRCANTEC B SS DEPLAFONNEE SS PLAFONNEE CSG CSG DEDUCTIBLE CRDS CONTRIBUTION SOLIDARITE MUTUELLE PREFON RETENUE A LA SOURCE TOTAL (-) NET (*) Rayez la mention inutile Montant acompte 90% Je, soussigné(e) : Ai l'honneur de soliciter un acompte dont le montant et l'objet sont indiqués ci-dessus. Je déclare sur l'honneur n'avoir perçu aucune somme pour le même motif. Cette somme sera récupérée d'office sur mes émoluments A Paris Le Total 1 + 2 + 3 Cachet du Service Gestionnaire et signature du Chef de Service NOM : Prénom : Adresse : N° SS : ATTESTATION SUR L’HONNEUR DE NON EXERCICE D’UN EMPLOI ANTERIEUR DANS UNE ADMINISTRATION PUBLIQUE OU DANS UN ETABLISSEMENT PRIVE Je soussigné(e) M……………………………………………………….…………………………………., Recruté(e) en qualité de…………………………………………….…………………………………., Affecté(e) à l’Université Pierre & Marie Curie atteste sur l’honneur n’avoir jamais exercé d’activité salariée dans le secteur public , dans le secteur privé (1) et n’avoir perçu aucune indemnité d’allocation pour perte d’emploi. Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus et en cas de fausse déclaration de ma part, je reconnais être passible des sanctions prévues (article 441 du code pénal). Fait à Paris, pour valoir ce que de droit. Fait à Paris, le Signature : (1) : rayer la mention inutile DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES Bureau des personnels enseignants Pôle des enseignants contractuels Tour Zamansky - 9ème étage- Bureau 902 4, place Jussieu – 75252 Paris cedex 05 : 01 44 27 62 76 INFORMATION RELATIVE AU CONTROLE MEDICAL D'APTITUDE REF : décret n° 86-442 du 14 mars 1986 Afin de me permettre de me prononcer sur votre affectation, je vous serais obligé(e) de bien vouloir vous soumettre au contrôle médical d’aptitude prévu par le décret susvisé. L’accomplissement de cette formalité conditionne en effet votre recrutement. Ce contrôle doit être effectué par un médecin agréé avec lequel vous êtes prié(e) de prendre rendez-vous sans délai. A toutes fins utiles, je vous signale que l’Université de Paris VI s’est attachée de façon privilégiée les services des : Dr Guillaume PHAN - 1/3 rue Campo Formio - 75013 Paris - Tel : 01 45 82 14 93 Dr Jean-Gilles LORIA - 83 boulevard de la Villette - 75010 Paris – Tel : 01 40 40 98 10 Vous les trouverez sur le site de l’Université aux adresses suivantes : http://www.ars.iledefrance.sante.fr/fileadmin/ILE-DEFRANCE/ARS/7_Acteurs_en_Sante/professions_medicales_et_para/Liste_des_professionnels_agrees/75_Tableau_d es_Generalistes_agrees_Annexe_I_janvier2013.xls ainsi que la liste complète des autres médecins agréés du département de Paris, établie arrondissement par arrondissement. Vous voudrez bien faire compléter et signer le certificat administratif ci-joint par le praticien et le retourner à l’adresse ci-dessus. Les honoraires étant pris en charge par l’administration vous voudrez bien également remettre l’état d’honoraire ci-joint au praticien, qui l’adressera à l’adresse ci-dessus dûment complété. Le directeur adjoint des ressources humaines Jean-Pierre ROQUES Pièce jointe 1/3 ATTESTATION DE CONTRÔLE MEDICAL EFFECTUE A LA DEMANDE DE UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE Tour Zamansky – 9ème étage 4, place Jussieu – 75252 Paris Cedex 05 TELEPHONE : 01 44 27 62 76 BUREAU DES PERSONNELS ENSEIGNANTS Note à l‘attention des médecins agréés chargés de se prononcer sur l’aptitude physique des agents de l’Etat. Je vous demande de bien vouloir : - vous prononcer sur l’aptitude de l’intéressé(e) à occuper un emploi public ; - compléter et retourner le présent imprimé accompagné, en cas de demande de remboursement, de l’Etat des honoraires et, d’un RIB ou RIP au service indiqué ci-après : UNIVERSITE PIERRE & MARIE CURIE - PARIS VI DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES Bureau des personnels enseignants – Pôle des enseignants contractuels – Tour Zamansky - 9e étage 4, place Jussieu – 75252 PARIS cedex 05 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- CERTIFICAT ADMINISTRATIF Certificat établi à la demande de l’administration en vue de l’admission à un emploi public : Décret N° 86-442 du 14.03.1986 Je soussigné(e) Docteur Certifie avoir examiné ce jour : M GRADE (cocher la case correspondant à la situation de l’agent) : ..A.T.E.R. (attaché temporaire d’enseignement & de recherche) ..Doctorant contractuel CONTRACTUEL(LE) TIMBRE DU PRATICIEN avoir constaté qu’il ou qu’elle n’est atteint(e) d’aucune maladie ou infirmité incompatible avec l’exercice des fonctions postulées avoir conclu à complémentaire A, l’opportunité d’un examen Le SIGNATURE 2/3 TIMBRE DU PRATICIEN DOIT UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES Pôle enseignants contractuels A.T.E.R., Doctorants contractuels Tour Zamansky - 9e étage 4, place Jussieu – 75005 Paris N° URSSAF …………………………… N° SIRET …………………………… OBJET : contrôle médical d’aptitude. REF : décret n° 86-442 du 14 mars 1986 ETAT DES HONORAIRES NOM des PERSONNES EXAMINEES DATE de L’EXAMEN EMARGEMENT du PRATICIEN MONTANT TOTAL Arrêté le présent état à la somme de : Fait à Paris, le Signature : 3/3 Informations nécessaires à la demande d’extrait B2 de votre casier judiciaire (ce document est à remettre avec votre dossier, il est inutile d’en faire la demande vous-même, seules les administrations peuvent recevoir l’extrait B2) Il vous appartient de compléter avec soin et précision les mentions d’état civil relatives à vos noms, prénoms, date de naissance, ainsi qu’aux noms et prénoms de vos père et mère, obligatoirement en lettres capitales. VOTRE NOM :……………………………………………………………………………………. VOS PRENOMS : ………………………………………………………………………………… VOTRE NOM D’EPOUSE (s’il y a lieu) : ………………………………………………………. VOTRE DATE DE NAISSANCE : ……………………………………………………………… SEXE : Masculin Féminin Précisez si vous êtes né(e)… …EN France Indiquez votre département de naissance : ……………………………………………... Et le numéro du département (2chiffres) : …………………. Indiquez votre commune de naissance : ………………………………………………… NB : ces éléments figurent sur votre carte nationale d’identité …A L’ETRANGER : Indiquez votre pays de naissance : ………………………………………………………. Indiquez votre ville de naissance : ……………………………………………………….. NOM DE VOTRE PERE : ……………………………………………………………………….. PRENOM DE VOTRE PERE : ………………………………………………………………….. NOM DE JEUNE FILLE DE VOTRE MERE : ………………………………………………... PRENOM DE VOTRE MERE : ………………………………………………………………… UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE - UPMC DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DES FRAIS DE TRANSPORT NOM : NOM Marital : Prénom : AFFECTATION : (libellé & adresse du laboratoire ou de l’UFR) N° de sécurité sociale : GRADE : DOCTORANT CONTRACTUEL A.T.E.R. ………………………………………………….. Veuillez cocher la case correspondant à votre situation - Domicile habituel : .................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... - Code postal : /_/_/_/_/_/ Ville .................................................. - Adresse du lieu de travail : ................................................................................................. ................................................................................................................................................. - Code postal : /_/_/_/_/_/ Ville ................................................... - Arrêt - Station, ou Gare desservant - votre domicile ................................................................. - votre lieu de travail ................................................... - Moyens de transport utilisés (*) SNCF RER METRO AUTOBUS RATP CARS APTR (*) cochez la ou les cases correspondant à votre cas Nature du (des) titre (s) d'abonnement souscrit (s) (cochez la case correspondante) : joindre obligatoirement une copie de votre justificatif d’abonnement et une copie recto-verso de votre Pass Navigo Carte orange mensuelle Carte intégrale (annuelle) Carte Imagine R Nombre de zones ..................n° de la carte............................................ début d’utilisation du titre : ……………………………………… Je déclare - que mon transport entre ma résidence habituelle et mon lieu de travail n'est pas assuré par l'administration - que je ne suis pas logé(e) par l'administration à proximité de mon lieu de travail - que je ne bénéficie à aucun titre de la prise en charge des frais de transport entre ma résidence habituelle et mon lieu de travail Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis dans la présente demande et m'engage à signaler immédiatement toute modification qui pourrait intervenir concernant ma résidence habituelle, mon lieu de travail, ou les moyens de transports utilisés. Fait à , le Signature de l'agent (Doctorant contractuel ou A.T.E.R.) cachet et signature du directeur de laboratoire ou d’UFR
