les annexes

actualisé le 14/06/2013 1
DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES
Bureau des Personnels Enseignants
Campus Jussieu Tour Zamansky - 9e étage - porte 902
NOTICE INDIVIDUELLE
 A.T.E.R.
 contractuel doctorant
Merci de remplir très exactement toutes les rubriques de cette notice.
ETAT CIVIL
NOM patronymique :………………………………………………………………………………………..
NOM marital :…………………………………………………………………………………………………
Prénoms :……………………………………………………………………………………………………..
Date de naissance : / / / / Lieu de naissance :…………………………………………
Département :………………………………………………………………………………………………..
Nationalité :……………………………………
SI naturalisation : Date ………………………
Pour les agents de nationalité étrangère, numéro de la carte de séjour : …………………………..
Date d’expiration : …………………………………………………………………………………………..
N° NUMEN : / / (si vous appartenez déjà à l’Education Nationale)
SECURITE SOCIALE et MUTUELLE
Etes-vous immatriculé à la Sécurité Sociale :  oui  non
Si oui, Numéro d’immatriculation : / / / / / / / Clé / /
TRAVAILLEUR HANDICAPE
Avez-vous la reconnaissance de travailleur handicapé :  oui  non
Conformément aux dispositions de la loi N° 2005- 102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des
chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, vous pouvez bénéficier si
nécessaire de mesures d’accompagnement appropriées.

actualisé le 14/06/2013 2
ADRESSE PERSONNELLE
N° - Voie :……………………………………………………………………………………………………….
Complément d’adresse :………………………………………………………………………………. ………
Localité :…………………………………………………………………………………………………………...
Bureau distributeur :……………………………………. Code postal :……………………………...
N° de téléphone : / / / / / /
Nom, adresse et téléphone de la personne à prévenir en cas d'accident :………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
ADRESSE PROFESSIONNELLE de la nouvelle affectation
Nom du laboratoire (UMR, UPR) et libellé complet…………………………………………………………
Localisation :…………………………………………………………………………………………….
Adresse :…………………………………………………………………………………………………
Boîte courrier :…………………………………………………………………………………………..
Bureau distributeur :…………………………………………. Code postal :……………………..
Adresse électronique :………………………………………………………………………………….
Téléphone(s) professionnel(s) : / / / / / / / / / / / /
Télécopie : / / / / / /
AFFECTATION
Unité de Formation et de Recherche (UFR), Ecole Interne ou Département :
………………………………………………………………………………………………................
N° de section du CNU (A.T.E.R. uniquement)………………………………………………….
Discipline (enseignants du second degré) :…………………………………………………………
DIPLOMES : D.E.A. ou MASTER ou équivalent, DOCTORAT…. (à joindre à votre dossier)
Diplôme(s)
Spécialité(s) Lieu(x) d’obtention Année(s) d’obtention
AGREGATION ou C.A.P.E.S (veuillez préciser)
AGREGATION
C.A.P.E.S.

actualisé le 14/06/2013 3
SITUATION MILITAIRE
 Accompli  Sursitaire  Réformé  Exempté
Service effectué du :…………………………..……..au :…………………………………………….
Type du service :
 Coopération  Service civil
 Engagement volontaire  Service national actif
 Objection de conscience
SITUATION FAMILIALE
 Célibataire
 Concubin(e) Date :
 Divorcé(e) Date :
 Marié(e) Date :
 PaCS Date :
ENFANTS
NOM(S) PRENOM(S) DATE(S) DE NAISSANCE LIEU(X) DE NAISSANCE
SERVICES ANTERIEURS A LA NOMINATION A L'UNIVERSITE
(préciser : par exemple étudiant, moniteur, anciens élèves de l’ENS, boursier , chômeur etc…)
DU AU ETABLISSEMENTS EN QUALITE DE
Certifié exacts les renseignements ci-dessus
Paris, le
Signature :

Titre n° : ORD :
AA 841
AE3107 5
(*) Rayez la mention inutile
A Paris Le
RECUP ACOMPTE MAN. SUR PAYE DE
DEMANDE D'ACOMPTE
CC MIN NUMERO INSEE CLE NPC
MONTANT (en centimes) VB ADM DPT
NOM PRENOM
MINISTERE 841 ADM
GRADE INDICE PERIODE
MOTIF
DECOMPTE
MOIS OU PERIODES Mois en cours
BRUT
NBI
RESIDENCE
SFT
AF
TRANSPORT
ALLOCATION POUR PERTE D'EMPLOI
TOTAL (+)
PENSION CIVILE OU IRCANTEC A *
IRCANTEC B
SS DEPLAFONNEE
SS PLAFONNEE
CSG
CSG DEDUCTIBLE
CRDS
CONTRIBUTION SOLIDARITE
MUTUELLE
PREFON
RETENUE A LA SOURCE
TOTAL (-)
NET
Je, soussigné(e) : Montant acompte 90% Total 1 + 2 + 3
Ai l'honneur de soliciter un acompte dont le montant et l'objet sont
indiqués ci-dessus. Cachet du Service Gestionnaire
et signature du Chef de Service
Je déclare sur l'honneur n'avoir perçu aucune somme pour le même
motif. Cette somme sera récupérée d'office sur mes émoluments

NOM :
Prénom :
Adresse :
N° SS :
ATTESTATION SUR L’HONNEUR DE NON EXERCICE D’UN EMPLOI ANTERIEUR DANS UNE ADMINISTRATION
PUBLIQUE
OU DANS UN ETABLISSEMENT PRIVE
Je soussigné(e) M……………………………………………………….………………………………….,
Recruté(e) en qualité de…………………………………………….………………………………….,
Affecté(e) à l’Université Pierre & Marie Curie
atteste sur l’honneur n’avoir jamais exercé d’activité salariée dans le secteur public , dans le secteur
privé (1) et n’avoir perçu aucune indemnité d’allocation pour perte d’emploi.
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus et en cas de fausse
déclaration de ma part, je reconnais être passible des sanctions prévues (article 441 du code pénal).
Fait à Paris, pour valoir ce que de droit.
Fait à Paris, le
Signature :
(1) : rayer la mention inutile