Plan de l`exposé Plan de l`exposé

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La composante
médico-économique du SIH :
le PMSI et la tarification à l’activité
Informatique médicale M1IBM –2014
Catherine Duclos ([email protected]) C. Duclos - UFR SMBH- M1IBM 2
Plan de l’exposé
• Le financement des établissements de
santé et la tarification à l’activité (T2A)
• Le codage des séjours
• Règles de codage
• Référentiels de codage
• Algorithme de classement des séjours et
GHM
• Transmission de l’information
• Exemples
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Plan de l’exposé
• Le financement des établissements de
santé et la tarification à l’activité (T2A)
• Le codage des séjours
• Règles de codage
• Référentiels de codage
• Algorithme de classement des séjours et
GHM
• Transmission de l’information
• Exemples
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Le financement de la santé
≅75,5Md€
(+2,3%)
L’ONDAM 2014
L’ONDAM 2014 : 179 Md€ (+2,4%)
55,6
19,9
8,61,7
81,2
3,2 9
Fondsd’investissement
régional
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Principe de la T2A
•100% du financement par l’Assurance Maladie des
établissements de santé de court séjour MCO
(médecine, chirurgie, Obstétrique) depuis 2008
•Commun public/privé (convergence des tarifs)
• Financement en fonction de l’activité produite par
les établissements
• L’activité est décrite par des informations médicales
(Médicalisation du financement)
• Financement par des tarifs nationaux et des
forfaits nationaux
•Dotation pour les missions d’intérêt général
• Parvenir à une meilleure utilisation des ressources
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5 modalités de financement de la T2A
Financements directement
liés à l’activité
TARIFS PAR SEJOUR
(GHS et suppléments)
TARIFS PAR
PRESTATIONS
(Consultations et actes externes,
Urgences, Prélèvements d’organes
et Hospitalisation à Domicile)
PAIEMENT EN SUS
(Médicaments et DMI)
MISSIONS D’INTERET
GENERAL ET D’AIDE A LA
CONTRACTUALISATION
(MIGAC)
FORFAITS ANNUELS
(Urgences,Prélèvements d’organes)
Dotations
Financement mixte

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5 modalités de financement de la T2A
Financements directement
liés à l’activité
TARIFS PAR SEJOUR
(GHS et suppléments)
TARIFS PAR
PRESTATIONS
(Consultations et actes externes,
Urgences, Prélèvements d’organes
et Hospitalisation à Domicile)
PAIEMENT EN SUS
(Médicaments et DMI)
MISSIONS D’INTERET
GENERAL ET D’AIDE A LA
CONTRACTUALISATION
(MIGAC)
FORFAITS ANNUELS
(Urgences,Prélèvements d’organes)
Dotations
Financement mixte
¾Un tarif national par GHS
¾Des suppléments
¾Journées extrêmes hautes
¾Journées de réanimation
¾Journées de soins intensifs
¾Journées de surveillance continue
¾Actes de dialyse durant une
hospitalisation
¾des GHS supplémentaires
(aphérèse, radiothérapie...)
¾Des minorations
¾Journées extrêmes bas
Ó
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5 modalités de financement de la T2A
Financements directement
liés à l’activité
TARIFS PAR SEJOUR
(GHS et suppléments)
TARIFS PAR
PRESTATIONS
(Consultations et actes externes,
Urgences, Prélèvements d’organes
et Hospitalisation à Domicile)
PAIEMENT EN SUS
(Médicaments et DMI)
MISSIONS D’INTERET
GENERAL ET D’AIDE A LA
CONTRACTUALISATION
(MIGAC)
FORFAITS ANNUELS
(Urgences,Prélèvements d’organes)
Dotations
Financement mixte
Ó
¾Actes et consultations externes facturés
sur la base du tarif NGAP (C, Cs…) et en
CCAM pour les actes techniques
¾Forfait accueil et traitement des
urgences
¾Tarif national en fonction du nombre de
prélèvements
¾Forfait Petit Matériel
¾Forfait Sécurité Environnement
¾Forfaits techniques
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5 modalités de financement de la T2A
Financements directement
liés à l’activité
TARIFS PAR SEJOUR
(GHS et suppléments)
TARIFS PAR
PRESTATIONS
(Consultations et actes externes,
Urgences, Prélèvements d’organes
et Hospitalisation à Domicile)
PAIEMENT EN SUS
(Médicaments et DMI)
MISSIONS D’INTERET
GENERAL ET D’AIDE A LA
CONTRACTUALISATION
(MIGAC)
FORFAITS ANNUELS
(Urgences,Prélèvements d’organes)
Dotations
Financement mixte
Ó
¾Contrat de bon usage signé entre
l’établissement et l’ARS
¾Prescription pour des patients dont le
séjour relève d’un tarif par séjour
¾Remboursement intégral
¾Liste limitatives de produits onéreux
¾Médicament T2A : liste limitée
¾Dispositifs Médicaux
Implantables (DMI)
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5 modalités de financement de la T2A
Financements directement
liés à l’activité
TARIFS PAR SEJOUR
(GHS et suppléments)
TARIFS PAR
PRESTATIONS
(Consultations et actes externes,
Urgences, Prélèvements d’organes
et Hospitalisation à Domicile)
PAIEMENT EN SUS
(Médicaments et DMI)
MISSIONS D’INTERET
GENERAL ET D’AIDE A LA
CONTRACTUALISATION
(MIGAC)
FORFAITS ANNUELS
(Urgences,Prélèvements d’organes)
Dotations
Financement mixte
Ó
¾Forfait urgences :
¾Calculé en en fonction du nombre
total de passages non suivis
d’hospitalisation, par tranche de
2500 passages
¾Forfait coordination des prélèvements
d’organes
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5 modalités de financement de la T2A
Financements directement
liés à l’activité
TARIFS PAR SEJOUR
(GHS et suppléments)
TARIFS PAR
PRESTATIONS
(Consultations et actes externes,
Urgences, Prélèvements d’organes
et Hospitalisation à Domicile)
PAIEMENT EN SUS
(Médicaments et DMI)
MISSIONS D’INTERET
GENERAL ET D’AIDE A LA
CONTRACTUALISATION
(MIGAC)
FORFAITS ANNUELS
(Urgences,Prélèvements d’organes)
Dotations
Financement mixte
¾MIG (Mission d’Intérêt Général)
¾MERRI (Missions, d’Enseignement,
Recherche, Référence et Innovation)
¾Autres Missions d’Intérêt Général SAMU,
Centre Anti-Poison
¾AC (Aide à la Contractualisation avec l’ARS )
¾Objectif régionaux (orientations SROS,
Amélioration qualité des soins)
¾réseaux, équipe de liaison, missions
sociales (précarité), télémédecine, centre
de ressources pour les maladies rares …etc
¾Permanence des soins
Ó
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Budget 2014 : les enveloppes
Financements directement
liés à l’activité 49 Md€
TARIFS PAR SEJOUR
TARIF PAR
PRESTATIONS
MISSIONS D’INTERET
GENERAL ET D’AIDE A LA
CONTRACTUALISATION
FORFAITS ANNUELS
Dotations
6 Md€
PAIEMENT EN SUS
Financement mixte
Régulation volume/prix

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Financement des établissements de
soins
• Allocation de ressources basée sur l’activité
(tarification à l’activité)
Ærecueillir cette activité
Æanalyser l’activité pour le pilotage (état prévisionnel des
recettes et dépenses)
• Objectif: adéquation recettes – dépenses
• 75% des recettes sont constituées par les séjours
• 75% des dépenses sont des dépenses de personnel
• Piloter les recettes
• Variables d’ajustement : volume de séjours (nombre de
séjour, durée des séjours, Poids des séjours (chirurgie,
comorbidités)
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Plan de l’exposé
• Le financement des établissements de
santé et la tarification à l’activité (T2A)
• Le codage des séjours
• Règles de codage
• Référentiels de codage
• Algorithme de classement des séjours et
GHM
• Transmission de l’information
• Exemples
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Plan de l’exposé
• Le financement des établissements de
santé et la tarification à l’activité (T2A)
• Le codage des séjours
• Règles de codage
• Référentiels de codage
• Algorithme de classement des séjours et
GHM
• Transmission de l’information
• Exemples
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Principe du paiement au forfait /séjour
• Pour toute activité d’hospitalisation (HDJ, HC,
UHCD),Anesthésie ou Chirurgie ambulatoire, IVG, Dialyse
•Un recueil obligatoire d’informations médicales décrit
le séjour d’un patient
• Sur la base de ces informations, les séjours des patients
sont classés en groupes homogènes de malades (GHM)
• Les GHM regroupent des séjours dont la prise en charge
est similaire (cohérence médicale, économique, de durée,
de coût)
• A 1 GHM correspond 1 tarif national
• Ce tarif couvre le coût réel d’un séjour moyen calculé par
l’échelle nationale des coûts
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• Patients ayant une leucémie aiguë lymblastique (LAL)
hospitalisés pour chimiothérapie
• Patients ayant une leucémie aiguë myéloïde (LAM)
hospitalisés pour chimiothérapie
• {LAL, LAM} = leucémie aiguë
• GHM 17M051: chimiothérapie pour leucémie aiguë
• GHS 6483 : 2513€ pour un séjour de 2 à 8 jours (tarif 2014)
• Correspondance coût (ENC) : 2361 - 3102 € (suppl) (Ref coûts 2011 v11e)
Dépenses cliniques (personnel médical, soignant, entretien, amortissement): 904 €
Dépenses médico-techniques (labo, bloc, imagerie, explo fctl, Anesthésie): 183 €
Dépenses de logistique générale : 484 €
Dépenses de logistique médicale (pharmacie, stérilisation..): 98 €
Charges directes (médicaments, DMI...): 1162 € (dont 470 € facturable en sus)
Paiement au forfait /séjour: Exemple
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Organisation de la production de
l’information médicale : le PMSI
Afin de transmettre aux services de l’Etat et à
l’Assurance Maladie « les informations relatives à leurs
moyens de fonctionnement et à leur activité », les
établissements de santé doivent mettre en oeuvre des
systèmes d’information qui tiennent compte des
pathologies et des modes de prise en charge
= Programme de Médicalisation des Systèmes
d’Information (PMSI)

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PMSI
• Dispositif de
– production
– traitement
– transmission
• des informations des établissement de santé
– relatives à leur activité (nature et volume)
– relatives à sa facturation
• Pour
–le financement des établissements de santé
(Tarification à l’activité)
–l’organisation de l’offre de soins (planification)
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Processus de production de
l’information médico - économique
1 seul RSS
Groupage (V11)
méd. chir. réa. chir.
RUM 1 RUM 2 RUM 3 RUM 4
1 GHM 1 GHS
≈
Exemple d’un patient hospitalisé dans 4 unités médicales lors d’un même séjour
+
RSA
Supplt
Anonymisation
Recueil des diagnostics, actes
Médicament T2A
DMI
Identifiant de séjour
FICHCOMPA
ARH
FICHCOMP
Anonymisation
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Le recueil de l’information : Le codage
des séjours
• Admission dans une unité médicale d’hospitalisation
• Production obligatoire d’un Résumé d’unité médicale
(RUM)
• Recueil minimum, systématique et standardisé
d’informations médico- administratives au sein des
services aboutissant à une description du séjour
hospitalier d’un patient dans l’hôpital
• Les rubriques de ces RUM sont renseignées au
moyen d’informations codées
• La description des diagnostics et des actes répond à
des règles de codage C. Duclos - UFR SMBH- M1IBM 22
Rubriques d’un résumé de séjour
Informations relatives à l’identification du patient
(identifiant de séjour, sexe, date de naissance, code postal du
lieu de résidence)
Informations administratives (numéro d’établissement,
numéro d’unité médicale, numéro d’autorisation, date et mode
d’entrée, date de sortie et mode de sortie, provenance,
destination….)
Informations de nature médicale
-Des diagnostics
-Des actes
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Plan de l’exposé
• Le financement des établissements de
santé et la tarification à l’activité (T2A)
• Le codage des séjours
• Règles de codage
• Référentiels de codage
• Algorithme de classement des séjours et
GHM
• Transmission de l’information
• Exemples
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Plan de l’exposé
• Le financement des établissements de
santé et la tarification à l’activité (T2A)
• Le codage des séjours
• Règles de codage
• Référentiels de codage
• Algorithme de classement des séjours et
GHM
• Transmission de l’information
• Exemples

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Règles de codage
Le résumé de séjour doit être conforme au dossier
médical du patient
Ne sont codés que des problèmes de santé « actifs »
au moment de l’hospitalisation
Ne sont codés que les actes réalisés pendant
l’hospitalisation
Les diagnostics sont hiérarchisés (diagnostic principal,
diagnostic relié, diagnostic associé) en fonction des
situations de codage (situation de diagnostic, de
traitement, de surveillance)
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Définition: Problème de santé ayant motivé
l’admission
Il est déterminé à la fin du séjour du patient dans
l’unité médicale.
Il est énoncé en connaissance de l’ensemble des
informations médicales le concernant
Son choix se fait dans le respect des situations de
codage
Il est codé à l’aide de la Classification Internationale
des Maladies (CIM10)
Le diagnostic principal (DP)
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Exemples
Hospitalisation pour syndrome fébrile chez un sujet en
aplasie après chimiothérapie et pour lequel on
retrouve des hémocultures positives à Candida
DP= Septicémie à Candida
Hospitalisation pour syndrome fébrile chez un sujet en
aplasie après chimiothérapie sans qu’aucune cause
infectieuse ne soit documentée
DP= syndrome fébrile
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Exercice
Hospitalisation pour dysphagie révélatrice d’un cancer
de l’œsophage:
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Exercice
Hospitalisation pour bilan d’une fièvre prolongée sans
qu’aucune pathologie précise ne soit diagnostiquée à
l’issue du bilan
C. Duclos - UFR SMBH- M1IBM 30
Définition: Le diagnostic relié est une maladie
chronique ou de longue durée ou un état permanent
présent au moment du séjour, et le DP est un
diagnostic de prise en charge (bilans diagnostics,
surveillance, traitements itératifs ont motivé
l’hospitalisation).
DP= Motif de prise en charge (codes en Z de la CIM10,
par exemple Z511 chimiothérapie )
DR = pathologie surveillée ou traitée (LAM)
Le diagnostic relié est codé à l’aide de la CIM10
Le diagnostic relié (DR)