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Summit Bulk ID #
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Tax receipts will be issued for $20 or more, unless otherwise requested. The donor’s name and address must be clearly printed and complete on the form below. All cheques should be payable to: Canadian Cancer Society.
Des reçus aux fins de l’impôt seront émis pour les dons de 20 $ ou plus, sauf indication contraire, si le nom et l’adresse du donateur sont lisibles et complets ci-dessous. Chèques payables à : Société canadienne du cancer.
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Please do not include online pledges on this form. / S.V.P. ne pas inclure les dons faits en ligne sur cette formule.
Charitable Registration No.
No d’enregistrement de charité
Address: Apt./Suite: City:
Adresse : App./bureau : Ville : Prov. :
Tel: Bus Tel: Email:
Postal Code:
Code postal : Tél. : Tél. (bureau) : Courriel :
Mr. Mrs. Ms. Dr. Other First Name: Last Name:
M. Mme Mlle Dr Autre Prénom : Nom de famille :
11882 9803 RR0001
First Name Last Name Mailing Address City Prov. Postal Code Pledge Collected Donation Type Receipt No.
Prénom Nom de famille Adresse postale Ville Prov. Code postal Montant Recueilli Type de paiement No du reçu
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comptant chèque
cash cheque
comptant chèque
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Courriel : Veuillez montrer mon nom et le montant sur la page Web de collecte de fonds du participant.
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Oui, j’aimerais recevoir des courriels sur le Société canadienne du cancer.
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Mudmoiselle
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