Prise en charge thérapeutique des lombalgies chroniques non spécifiques A YAHIA, MH. ELLEUCH Service de Médecine Physique CHU Habib Bourguiba Sfax Cours collège Sfax le 30.09.2016 I) Situation du problème • Affection fréquente • La prévalence annuelle: • Varie selon l’âge ++ – Minimale (4 à 18 %) dans la tranche d’âge 20 à 24 ans – Maximale (8 à 32 %) dans la tranche d’âge 55 à 64 ans •Sujets en activité professionnelle I) Situation du problème • Fréquence élevée des récidives • 40 % des sujets ayant eu un antécédent de lombalgie, auront au moins un 2ème épisode dans les 12 mois suivant le premier épisode • Seulement 5 à 10% des patients continuent à souffrir 3 mois après le début d’une Lombalgie aiguë (moins de 6 semaines) Subaiguë (entre 6 semaines et 3 mois) Yves Henrotin: recommandations européennes en matières de prévention et de prise en charge de la lombalgie non spécifique. Revue du Rhumatisme 2006 (73); S35-S52 I) Situation du problème Lombalgie chronique • Syndrome de déconditionnement à Arrêt de travail fréquent, parfois définitif l’effort Le poids socioéconomique de Perte de la mobilité rachidienne l’invalidité des lombalgiques Hypoextensbilité musculo-tendineuse Majeur (IJ++) Véritable défi pour le corps Déficit de la force des muscles du médical tronc Baisse de l’aptitude aérobie Retentissement psychosocial Smeets RJ : The association of physical deconditioning and chronic low back pain : a hypothesis orientated systematic review Disabil Rehabil 2006;28:673–93 Organisation de la douleur II) Évaluation Incapacité Déficience Rolland Morris Quebec Oswestry Douleur +++ Mobilité - Raideur Force musculaire Qualité de vie SF 36… II) Évaluation • Test de Shirado: • • • • Le sujet est en décubitus dorsal Les hanches et les genoux sont fléchis à 90 degrés Les mollets reposent sur un tabouret Les bras sont croisés sur la poitrine et les mains reposent sur les épaules • Le sujet doit décoller les scapulas du sol, la nuque en position de flexion. • Il doit maintenir cette position le plus longtemps possible. Le test est interrompu lorsque le sujet n’était plus capable de garder le tronc fléchi à 60 degrés (lorsque le dos reposait sur le coussin) * Shirado O: J Spinal Disord 1992;5:175-82 Test de Shirado* II) Évaluation • Test de Biering Sorensen: Le sujet est en décubitus ventral Les mains croisés aux épaules Corps en appui total sur le plan de la table Le bassin et les chevilles maintenus fermement par des sangles Puis on demande au patient de soulever le haut du corps (mains décollés de la table) et maintenir cette position le plus longtemps possible Le test était interrompu lorsque le sujet reposait les mains sur le tabouret Test de Sorensen* * Biering-Sorensen F: Spine 1984; 9: 106-19 II) Évaluation • Evaluation isocinétiques: • Faite par le dynamomètre isocinétique Cybex® Norm II couplé à son module TEF. • Cette évaluation a comporté une mesure de: – La force maximale concentrique des muscles fléchisseurs et extenseurs du tronc à 60°/s et 120°/s – La force isométrique à 60°de flexion du tronc. • Le paramètre mesuré était le pic du couple (PC) exprimé en Newton .mètre et le travail total en joules III) PEC thérapeutique A) Buts: Traiter les déficiences (DL ++) Améliorer la fonction Lutter contre le syndrome de déconditionnement à l’effort +++ Favoriser la réinsertion sociale et professionnelle III) PEC thérapeutique La lésion ??? La lésion: Hernie discale Douleur en barre Douleur à l’effort Douleur impulsive à l’effort Sciatalgie prédominante Raideur rachidienne Signe de la cassure Signe de Lassègue Signe de la sonnette La lésion : Dégénérescence discale Lombalgie prédominante Aspect pseudo-inflammatoire Douleur maximale le matin ++ La lésion :Arthrose inter-apophysaire postérieure 1- Il s’agit de patient d’un âge supérieur à 65 ans 2- La douleur n’est pas exacerbée par la toux et l’éternuement 3- Pas d’augmentation de la douleur en extension 4- Pas d’augmentation de la douleur en flexion antérieure du rachis 5- Pas d’augmentation de la douleur lors du redressement 6- Pas d’augmentation de la douleur en extension-rotation combinée 7- Soulagement en position couchée La lésion : Spondylolisthésis La lésion : Canal lombaire rétréci • Paresthésies des membres inférieurs, bilatérales, de topographie pluriradiculaire, à type De crampes Striction des membres inférieurs Fatigabilité intense à la marche (périmètre de marche) • Amélioration de la douleur au repos, à l’antéflexion du tronc III) PEC thérapeutique Facteurs professionnels Facteurs médico-légaux Insatisfaction au travail Contraintes physiques Accident de travail Litiges financiers La lésion Facteurs socio-économiques Facteurs psychologiques Bas niveau éducatif Bas niveau de ressources III) PEC thérapeutique B) Moyens thérapeutiques Traitement médical Kinésithérapie Les manipulations vertébrales Appareillage et orthèses Les tractions lombaires Balnéothérapie/ thermalisme Le réentrainement à l’effort École du dos Thérapies cognitives et comportementales Traitement chirurgical Évaluation de la qualité méthodologique et détermination du niveau de preuve • Niveau A: preuves fortes (résultats cohérents issus de plusieurs ECR de haute qualité méthodologique) • Niveau B: preuves modérées: (résultats cohérents issus de plusieurs ECR de faible qualité méthodologique) • Niveau C: preuves limitées ou contradictoires (résultats issus d’une ERC (de haute ou de faible qualité) ou résultats incohérents/contradictoires issus de plusieurs ERC) • Niveau D: pas de preuves Van Tulder MW : Method guidelines for systematic reviews in the Cochane Collaboration Back Review Group for Spinal DISORDERS;Spine 1997;22:2323-30 Van Tulder M : Updated method guidelines for systematic reviews in the Cochane Collaboration Back Review Group Spine 2003;28:1290-9 Le repos – Absolu si lumbago – Relatif de qq. jours ( 3 à 5 jours en moyenne) si lombalgie aigue – Inutile voir nocif si lombalgie chronique F FAYAD: chronicité, récidive et reprise de travail dans la lombalgie. Facteurs communs de pronostic Annales de réadaptation et de Médecine Physique: 2004 (47): 179-189 Traitement médical a) AINS: Utilisés lors des crises douloureuses Durant des courtes périodes (3 mois au plus) Effets sur la douleur (Niveau A) b) Antalgiques: Opioïdes faibles Efficaces sur la diminution de la douleur , réduisent l’handicap (Niveau A) Recommandés chez les patients qui ne répondent pas aux autres ttt Van Tulder M: Nonsteroidal anti-inlammatory drugs for low back pain.Cochrane ; 2 : CD 000 396 Database Syst Rev 2000 Schnitzer TJ: Efficacy of tramadol in treatment of chronic low back pain. J Rheumatol 2000; 27: 772-8 Traitement médical Myorelaxants :* Les benzodiazépines: Effet sur la contracture (Niveau C), la douleur (Niveau A) et la raideur rachidienne Les non benzodiazépines: Efficacité antalgique et décontracturante (Niveau C) Antidépresseurs noradrénergiques :** Effet antalgique (Niveau A) Contexte dépressif Van Tulder MW: Muscle relaxants for non specific low back pain: a systematic revie within the framework of the cochrane collaboration. Spine 2003; 28: 1978-92 **Salerno SM: The effect of antidepressant treatment on chronic back pain: a meta-analysis. Arch Intern Med 2002; 32: 305-16 Traitement médical: Traitements locaux : Infiltrations intra- articulaires postérieures : si AIAP Infiltrations épidurales : lombosciatique ++ Infiltrations foraminales: HD foraminale Infiltrations intradurales: CLR ++ Ne sont pas recommandées dans la LC (Niveau C et D) Yves Henrotin: recommandations européennes en matières de prévention et de prise en charge de la lombalgie non spécifique. Revue du Rhumatisme 2006 (73); S35-S52 La kinésithérapie: Étirement Renforcement Musculaire Recommandées (Niveau A) Exercices de gymnastique Proprioception De pratique clinique, mais non évaluées, pas d’études randomisées et contrôlées Massage Physiothérapie Non recommandées mais d’usage habituel Yves Henrotin: recommandations européennes en matières de prévention et de prise en charge de la lombalgie non spécifique. Revue du Rhumatisme 2006 (73); S35-S52 Renforcement musculaire Déficit des Muscles fléchisseurs et extenseurs +++ du tronc Déficit des muscles Q et IJ Altération des capacités posturales Renforcement musculaire (isométrique/isotonique/isocinétique) Renforcement musculaire Renforcement des spinaux ++ Ratio F/E : 0,6 à 0,7 Proche de 1 chez la femme > 1 chez le lombalgique Codine P, Denis-Laroque F, He´risson CH. Place de l’isocinétisme dans l’évaluation du lombalgique. In: Isocinétisme et rachis. Ed Masson; 2001. p. 90–3. REEDUCATION EN FLEXION LOMBAIRE PC Williams (1937) REEDUCATION EN EXTENSION LOMBAIRE J.Cyriax (1960) Ajustement proprioceptif et Verrouillage en position intermédiaire Proprioception Exercices physiques (autoprogramme) Étirements/contractions musculaires Mouvements dynamiques volontaires répétés Contractions musculaires statiques Avec ou sans charge extérieure Plus efficaces sur la DL, l’handicap et le retour au travail que les exercices passifs Le ttt médical standard Thérapeutique recommandée (Niveau B) en première intention des lombalgies non spécifiques chroniques Hildbrandt VH : Cesar therapy is temporaly more effective in patients with chronic low back pain Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:2258-64 Storheim K: Intensive group training versus cognitive intervention in sub-acute low back pain J Rehabil Med 2003;35:132-40 Manipulations vertébrales/Mobilisation – Effet AA à court terme : équivalent à • La kinésithérapie • TTT médicamenteux standard – Acte médical qui doit être précédé d’un bilan clinique et para clinique +++ – Preuves modérées d’efficacité – Option de ttt pour les LNS chroniques Yves Henrotin: recommandations européennes en matières de prévention et de prise en charge de la lombalgie non spécifique. Revue du Rhumatisme 2006 (73); S35-S52 Ghroubi S: les lombalgies chroniques et manipulatios vertébrales. Annales de Réadaptation et de Médecine Physique 2007(50): 570- 576 Le reconditionnement à l’effort – Le principe est de faire une activité physique contrôlée conduisant à la reprise des efforts. – Programme défini à partir d’une évaluation des aptitudes à l’effort cardio-respiratoire et musculaire – Les exercices de début sont d'intensité moyenne, la difficulté augmentant progressivement. – Durée : 3 à 6 semaines avec 5 à 6 h par jour. Le reconditionnement à l’effort • Indication: Lombalgie chronique Désadaptation à l’effort Sujet jeune Arrêt de travail Le reconditionnement à l’effort Réduit la douleur* Améliore la fonction* Efficace en termes de reprises des activités professionnelles ** Thérapeutiques recommandée (Niveau A) Bendix T: functional restoration versus outpatient physical training in chronic low back pain: Spine 2000;25: 2494- 500 Guzman J: Multidisciplinary rehabilitation for chronic low back pain: a systematic review Br Med J 2001; 22:1511-6 Thérapie cognitive comportementale Développées dans les pays anglo-saxons et nord de l’Europe Prend en compte le modèle psychosocial Intègre les composantes médicales, fonctionnelles, émotionnelles et socioprofessionnelles Associe un travail cognitif (sur les pensées et croyances), sur les comportements (d’évitement et de repli) et les aspects émotionnels de la DL Les TCC : intérêt prouvé sur la DL, la fonction et le retour au travail Staal JB: Graded activity for low back pain in occupational health care : a randomized controlled trial. Ann Intern Med 2004; 140:77-84 Thérapie cognitive comportementale Plus efficace qu’un ttt conventionnel (repos/ antalgiques ou ttt physiques non spécifiques) Mêmes effets que l’arthrodèse lombaire en termes de handicap une année après le ttt (preuves limitées) Thérapie recommandée dans les LC(Niveau A) Staal JB: Graded activity for low back pain in occupational health care : a randomized controlled trial. Ann Intern Med 2004; 140:77-84 Brox JI: Randomized clinical trial of lumbar intrumented fusion and cognitive intervention and exercices in patients with chronic low back pain and disc degeneration Spine 2003;28:1913-21 Les tractions vertébrales • Pratiqués par un médecin ou par un auxiliaire médical en présence d’un médecin Modification de la pression intradiscale Action sur les hernies discales Action sur les AIAP Action sur les muscles paravertébraux Action sur les voies nerveuses de la nociception Non recommandées (Niveau C ou D) Yves Henrotin: recommandations européennes en matières de prévention et de prise en charge de la lombalgie non spécifique. Revue du Rhumatisme 2006 (73); S35-S52 Les autres traitements Corsets Chaud/froid Ultrasons/ondes courtes Massages Ne sont pas recommandés Yves Henrotin: recommandations européennes en matières de prévention et de prise en charge de la lombalgie non spécifique. Revue du Rhumatisme 2006 (73); S35-S52 Traitement chirurgical Rarement indiqué en cas de lombalgie: (Spondylolisthésis, Discopathie): Recommandé après 24 mois Après échec d’un ttt conservateur bien conduit Posé par une équipe médico-chirurgicale très spécialisée Prothèse discale (patient très handicapé/ motivé/de moins de 50 ans/ sans hypermobilité rachidienne/ discopathie Modic I) Ostéosynthèse de stabilisation (patient motivé/ hypermobilité rahidienne) P Cherin: la lombalgie chronique: actualités, prise en charge thérapeutique. Médecine et Longévité 2011 PEC thérapeutique TTT médical Manipulations vertébrales (a court terme) Programmes d’exercices physiques Thérapeutiques ayant les niveaux de preuve les plus élevés Thérapies comportementales et éducatives Approches multidisciplinaires +++ TTT médical/ Exercices/ Reconditionnement /Approche comportementale/ Éducation /Visite sur le lieu de travail P Cherin: la lombalgie chronique: actualités, prise en charge thérapeutique. Médecine et Longévité 2011 PEC thérapeutique Massages, élecothérapie, thermothérapie, ultrason, hydrothérpie (Niveau faible) Thérapeutiques ayant des niveaux de preuve faibles Corsets lombaires (Niveau très faible) P Cherin: la lombalgie chronique: actualités, prise en charge thérapeutique. Médecine et Longévité 2011 Stratégie thérapeutique PEC de la douleur Restauration de la fonction TTT médical/ Manipulation Kinésithérapie/Exercice physique Accompagnement psychologique PEC spécifique de l’anxiété et de la dépression Thérapies cognitives et comportementales Réinsertion professionnelle Réentrainement à l’effort Prise de contact précoce avec le médecin de travail MERCI POUR VOTRE ATTENTION