La maladie de Lyme au Québec

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Volume 57 – n° 3
Juin 2010
À VOS SOINS
Millepertuis
et contraceptifs
oraux
LES PAGES BLEUES
Le syndrome des
jambes sans repos
AVEZ-VOUS ENTENDU
PARLER DE...
La desvenlafaxine
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La maladie
de Lyme
au Québec

ÉDITORIAL
WWW.PROFESSIONSANTE.CA JUIN 2010 VOL. 57 N° 3 QUÉBEC PHARMACIE 3
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Comité de rédaction
AVEZ-VOUS ENTENDU PARLER DE...
Isabelle Giroux, B. Pharm. M. Sc.
Dominique Harvey, B. Pharm.
À VOS SOINS
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Sophie Grondin, B. Pharm. M. Sc.
À VOTRE SERVICE SANS ORDONNANCE
Nancy Desmarais, B. Pharm.
Julie Martineau, B. Pharm.
DE LA MÈRE AU NOURRISSON
Caroline Morin, B. Pharm., M. Sc.
D’UNE PAGE À L’AUTRE
Isabelle Boisclair, B. Pharm., M. Sc.
Nicolas Paquette-Lamontagne, B. Pharm., M. Sc., M.B.A.
INFOROUTE
Jean-François Bussières, B. Pharm., M. Sc., M.B.A.
LES PAGES BLEUES
Chantal Duquet, B. Pharm., M. Sc.
Ingrid Wagner, B. Pharm.
PHARMACOVIGILANCE
Marie Larouche, B. Pharm., M. Sc.
Christine Hamel, B. Pharm., M. Sc.
PLACE AUX QUESTIONS
Élyse Desmeules, B. Pharm.
QUELQUES CONSEILS SUR...
Julie Véronneau, B. Pharm.
SANTÉ PUBLIQUE
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Membre honoraire
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On a parfois de la gêne, on a assurément tou-
jours des gènes et c’est pourquoi il faut parler
de génomique. Si la génomique est une
science un peu obscure pour le commun des
mortels, elle a évolué quand même significa-
tivement depuis une dizaine d’années, et
maintenant, tant en médecine qu’en pharma-
cie, on a vu des changements dans la pratique
et on verra des innovations de pratique. On
s’est repu des nombreuses familles de cyto-
chromes, en y voyant l’univers ultime de
métabolisation. Mais on est encore bien igno-
rant quant à la réelle diversité métabolique et
génomique. On ne peut plus être certain de
rien quand on fournit un médicament à un
patient.
Si la pharmacothérapie a grandement évo-
lué dans le sens d’une multiplication des
molécules actives, elle commence à peine à
tenir compte des aspects génomiques propres
à des patients. Comment arriver à mieux
identifier les risques d’une pharmacothéra-
pie, ou encore mieux, la nécessité d’une phar-
macothérapie chez des patients dont on ne
voit que la barrière externe (la peau) ? Si des
tests urinaires ou sanguins existent pour
mesurer certains indices biochimiques, la
commercialisation de plus en plus impor-
tante de tests visant à détecter des polymor-
phismes modifiera assurément la pratique
des médecins et des pharmaciens. La phar-
macothérapie devra s’adapter au patient, et
non l’inverse. Actuellement, parce que les
médicaments généralement utilisés le sont en
vertu de données probantes qui établissent
leur efficacité, les résultats de leur utilisation
sont mesurés sur de larges groupes de
patients. À l’intérieur de ces groupes, on sait
peu de choses sur les individus, autrement
que par l’identification statistique de certains,
puisqu’ils perçoivent des effets indésirables.
On peut parler alors d’une pratique phar-
maceutique personnalisée qui tient compte à
la fois des besoins exprimés par le patient, du
diagnostic et du plan de traitement faits par le
médecin et d’une individualisation de la
pharmacothérapie et de son suivi. Fini le suivi
universalisé basé sur une ligne directrice qui
n’évolue que très lentement parce que basée
sur des populations très larges. C’est évident
que chaque humain porte son propre génome
qui l’individualise complètement. C’est tout
aussi évident que la « pharmacogénothéra-
pie » prendra de plus en plus de place. Des
exemples de grande spécificité de la cible exis-
tent déjà, spécificité qui tient compte des
mutations exprimées dans le génome de cer-
tains patients. Bien sûr, on ne s’attendra pas à
ce que le pharmacien de pratique privée
puisse identifier quel exon est défectueux
chez sa patiente et, en conséquence, qu’il
puisse rédiger une opinion pharmaceutique
visant à modifier la dose d’un médicament.
Cependant, on pourra s’attendre à ce que, à la
suite de résultats obtenus dans un laboratoire
ou même en autodiagnostic, la posologie
d’un médicament qu’un patient doit prendre
doive être ajustée. Bien sûr, même si la science
avance, les coûts des nouvelles technologies
peuvent être un frein à leur utilisation, mais le
patient/client nous amènera à devoir les
utiliser.
En même temps qu’on aura l’éclairage de la
génomique dans nos décisions thérapeuti-
ques, on aura aussi des patients mieux infor-
més. Paradoxalement, à la découverte de
concepts scientifiques de plus en plus pous-
sés, la démocratisation de l’information
scientifique fournit au patient les instru-
ments de sa propre prise en charge, et c’est
lui qui sera l’entrepreneur innovateur qui
cherchera à obtenir les services des fournis-
seurs qu’il aura choisis. C’est le patient inno-
vateur qui s’en vient. C’est l’impulsion que le
patient fournit au système de santé qui va
faire que l’excellence sera atteinte. Le patient/
client ne se contentera plus de services de
moindre qualité, de délais impensables ou de
faux-semblants politiques. Il est probable
que cela conduira à un système à deux vites-
ses, dans le sens où ce ne sont pas tous les
patients qui voudront savoir si leur polymor-
phisme est important dans le traitement
pharmacologique prescrit. Est-ce qu’on doit
s’en surprendre ? Non. Dans tous les cas, le
centre du système de soins sera encore plus
véritablement le patient/client que ses pro-
fessionnels de la santé. Certains patients s’ex-
primeront sur leurs nécessités individuelles
avec moins de gêne.
La pharmacogénomique n’est donc que le
début d’une ère nouvelle en pharmacie. Je ne
crois pas me tromper en pensant que le phar-
macien de demain, comme son collègue
médecin de demain, sera beaucoup plus pré-
occupé par ce que son patient est et peut être,
au point où les conseils écrits qu’on peut
remettre ne seront plus du tout pertinents ni
universels.
Gène

SOMMAIRE
Volume 57 – n° 3 – juin 2010
WWW.PROFESSIONSANTE.CA JUIN 2010 VOL. 57 N° 3 QUÉBEC PHARMACIE 5
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3 ÉDITORIAL
Gêne
7 À VOS SOINS
Millepertuis et diminution de l’efficacité
des contraceptifs oraux
11 PLACE AUX QUESTIONS
Antibiotiques contre la conjonctivite
bactérienne en pédiatrie
15 À VOTRE SERVICE SANS ORDONNANCE
Troubles digestifs traités par l’automédication
20 AVEZ-VOUS ENTENDU PARLER DE...
La desvenlafaxine (PristiqMD)
31 LES PAGES BLEUES
Syndrome des jambes sans repos
41 SANTÉ PUBLIQUE
La maladie de Lyme
au Québec
44 PHARMACOVIGILANCE
Mise à niveau en pharmacovigilance
51 D’UNE PAGE À L’AUTRE
Impact économique des interventions
cliniques du pharmacien
DANS CE NUMÉRO 
Mise à jour diabète 2010

WWW.PROFESSIONSANTE.CA
Millepertuis et diminution
de l’efficacité des contraceptifs oraux
S.T., 28 ans, se présente au comptoir des renseignements pharmaceutiques pour voir le pharmacien. Elle prend un contraceptif oral à faible
teneur en œstrogène (AlesseMD) depuis plus d’un an, sans problème. Depuis quelques jours, elle présente des saignements entre ses règles,
ce qui l’inquiète beaucoup. Après l’avoir interrogée, vous apprenez qu’elle prend du millepertuis 300 mg tid depuis quelques semaines pour
remplacer son Citalopram (20 mg die), étant donné qu’elle voulait quelque chose de plus naturel pour traiter sa dépression.
Discussion
Le millepertuis (Hypericum perforatum ou
St. John’s Wort) est une plante de la famille
des hypéricacées dont on utilise surtout les
parties aériennes pour leurs vertus thérapeu-
tiques1. Ses utilisations sont variées et com-
prennent notamment la dépression, l’anxiété
et le syndrome prémenstruel. En effet, plu-
sieurs études ont démontré l’efficacité du
millepertuis dans le traitement de la dépres-
sion légère à modérée, celui-ci étant supé-
rieur au placebo et comparable aux antidé-
presseurs1,2,3. Son activité pharmacologique
proviendrait en majeure partie de l’hyperfo-
rine. Ainsi, son efficacité dans le traitement
de la dépression serait due à une inhibition
du recaptage de la norépinéphrine, de la
dopamine et de la sérotonine1,2. Ce produit
de santé naturel contient aussi de l’hypéri-
cine. On a déjà cru que celle-ci était respon-
sable des effets thérapeutiques du milleper-
tuis, mais c’est bel et bien l’hyperforine qui
en est la source1,3.
Contrairement aux croyances des patients,
le millepertuis n’est pas plus sécuritaire parce
qu’il est naturel ! Effectivement, le milleper-
tuis, grâce à l’hyperforine, est un puissant
inducteur de plusieurs isoenzymes du cyto-
chrome P450, principalement le 3A4, de
même que de la glycoprotéine P (Pgp)1,3-6.
L’induction survient lors d’une prise chroni-
que de suppléments, soit généralement pen-
dant plus de 10 jours au cours desquels l’hy-
perforine est standardisée à plus de 1 %
(l’induction causée par des suppléments qui
en contiennent moins ne serait pas significa-
tive)3,7. Par conséquent, la concentration
plasmatique de plusieurs médicaments peut
s’en trouver diminuée. Un des exemples les
mieux documentés est l’ajout de millepertuis
à la prise de cyclosporine, ce qui a entraîné
une diminution de la concentration de
cyclosporine à des niveaux sous-thérapeuti-
ques pouvant mener à un éventuel rejet du
greffon1,3. D’un autre côté, sur le plan phar-
macodynamique, le millepertuis, s’il est asso-
cié à un médicament ayant un effet sur la
sérotonine (par exemple, les inhibiteurs
sélectifs du recaptage de la sérotonine), peut
augmenter la quantité de ce neurotransmet-
teur au niveau de la fente synaptique, ce qui
pourrait causer un éventuel syndrome
sérotoninergique1,3.
Concernant les contraceptifs oraux, l’inter-
action est tout aussi présente et la documen-
tation scientifique, bien que peu volumi-
neuse, abonde dans ce sens. En résumé,
l’ajout de millepertuis à la prise d’un contra-
ceptif entraîne une modification de diffé-
rents paramètres pharmacocinétiques, telle
qu’une augmentation de la clairance du pro-
gestatif, une diminution du temps de demi-
vie de l’éthinyl estradiol et une diminution
de l’exposition totale au contraceptif (réduc-
tion de l’aire sous la courbe de l’ordre de 13
à 15 %)3-6. Le mécanisme impliqué serait une
augmentation de l’expression de la Pgp et
une induction du CYP3A41,3-6. Ainsi, même
si ces modifications varient d’une étude à
l’autre, on a constaté qu’une majorité d’entre
elles entraînait une augmentation du risque
de saignement pendant le cycle menstruel, ce
qui peut indiquer une diminution de la
concentration plasmatique du contraceptif
et créer de l’inconfort chez les patientes, aug-
mentant le risque d’arrêt du contraceptif de
leur part3-6. Même si, à ce jour, aucune étude
n’a été en mesure d’identifier une diminu-
tion significative de l’efficacité des contra-
ceptifs oraux, il faut garder à
l’esprit qu’il existe plusieurs
données scientifiques qui
abondent dans ce sens.
Une étude a permis
d’observer une acti-
v ité fol lic ula ire
accrue associée à
une augmentation
sérique de la proges-
térone, traduisant
ainsi une potentielle ovula-
tion, bien que cela n’ait pas été
statistiquement significatif4.
En plus de ces considérations
théoriques, il existe quelques
rapports de cas de grossesses non
planifiées. Le pharmacien se doit
donc de déconseiller l’usage conco-
mitant du millepertuis et des contra-
ceptifs oraux.
Texte rédigé par Mélanie B. Gravel, étudiante
en pharmacie, 2e année de Pharm. D.,
Université de Montréal, et Jonathan Rouisse,
pharmacien, Pharmacie Claude Saucier,
Nicole Héroux et Catherine Bertrand.
Révision : Sonia Lacasse, B. Pharm.
Texte original soumis le 12 mars 2010.
Texte final remis le 23 mars 2010.
À VOS SOINS
JUIN 2010 VOL. 57 N° 3 QUÉBEC PHARMACIE 7

8 QUÉBEC PHARMACIE VOL. 57 N° 3 JUIN 2010
Présentement, l’Ordre des pharmaciens du
Québec étudie la possibilité de placer le
millepertuis dans l’annexe 2 du Règlement
sur les conditions et modalités de vente des
médicaments au Québec. Cela permettrait
sans doute aux pharmaciens de mieux gérer
les interactions et diminuerait les risques
pour les patients. En attendant, la vigilance
des pharmaciens est primordiale et rensei-
gner les patients est important afin de
les sensibiliser à l’innocuité des produits
naturels. n
Acte pharmaceutique facturable
Opinion pharmaceutique; interaction : inter-
rompre la prise d’un produit pharmaceuti-
que disponible pour autotraitement (DIN :
00999670).
Opinion pharmaceutique
Docteur,
Je désire porter à votre attention certains ren-
seignements concernant Mme S.T.
Malgré la prescription de Citalopram pour
traiter sa dépression, Mme S.T. a préféré opter
pour un traitement d’automédication, soit le
millepertuis. Cependant, après quelques
semaines d’utilisation, elle a présenté des
effets indésirables, soit des saignements irré-
guliers durant son cycle menstruel, malgré la
prise régulière de son contraceptif oral.
En effet, le millepertuis pourrait augmen-
ter le métabolisme de l’œstrogène et du pro-
gestatif, rendant leur activité contraceptive
potentiellement moins efficace. J’ai recom-
mandé à Mme S.T. de cesser le millepertuis
pour remédier à la situation et d’utiliser une
autre méthode de contraception pour le
reste du cycle.
Ayant cessé le Citalopram, Mme S.T. se
retrouve aujourd’hui sans traitement pour
soigner sa dépression. Étant donné que ses
symptômes sont toujours présents, il serait,
à mon avis, approprié de recommencer le
Citalopram ou de prendre un autre
antidépresseur.
J’espère que ces renseignements vous
seront utiles et que vous pourrez les joindre
au dossier de Mme S.T. Toutefois, si vous
aviez besoin d’informations complémentai-
res, n’hésitez pas à communiquer avec moi et
il me fera plaisir, Docteur, d’échanger à nou-
veau avec vous.
Professionnellement,
Le Pharmacien
À VOS SOINS
S S.T. présente des saignements entre ses règles et elle se sent un peu déprimée.
O Femme âgée de 28 ans. Elle prend un contraceptif oral (Alesse) depuis plus d’un an. Elle
a commencé à prendre du millepertuis (300 mg TID) il y a quelques semaines en
remplacement de son Citalopram.
A Certaines données suggèrent qu’il existe une interaction potentielle entre le millepertuis
et les contraceptifs oraux. Puisque le millepertuis pourrait diminuer l’efficacité des
contraceptifs oraux, il est généralement recommandé d’en cesser la prise afin d’éviter
l’inefficacité de la contraception.
P n Cesser le millepertuis
n Suggérer une autre protection pour le reste du cycle
n Rédiger une opinion pharmaceutique
n Recommander de consulter son médecin afin de recevoir une thérapie permettant
de traiter sa dépression
n Faire un suivi téléphonique avec la patiente (dans 1 mois)
Références
1. Jellin JM, Gregory PJ, Batz F, et coll. Pharmacist’s Letter/Prescriber’s Letter Natural
Medecines Comprehensive Database. 11e éd. Stockton, CA : Therapeutic Research
Faculty, 2009; 1495-505.
2. Lawvere S, Mahoney MC. St. John’s Wort. American Family Physician, 2005; 72;
2249-2254.
3. Borelli F, Izzo AA. Herb-Drug Interactions with St John’s Wort (Hypericum perfora-
tum) : An Update on Clinical Observations. The AAPS Journal, 2009; 11; 710-27.
4. Murphy PA, Kern SE, Stanczyk F, et coll. Interaction of St. John’s Wort with Oral
Contraceptives : Effects on the Pharmacokinetics of norethindrone and ethinylestra-
diol, ovaria activity and breakthrough bleeding. Contraception, 2005; 71; 402-8.
5. Hall SD, Wang Z, Huang S, et coll. The Interaction between St John’s Wort and an Oral
Contraceptive. Clinical Pharmacology and Therapeutics, December 2003; 74: 525-35.
6. Pfrunder A, Schiesser M, Gerber S, et coll. Interaction of St John’s Wort with low-
dose oral contraceptive therapy : A randomized controlled trial. Journal of Clinical
Pharmacology, 2003; 56: 683-90.
7. Will-Shahab L, Bauer S, Kunter U, et coll. St John’s Wort extract does not alter the
pharmacokinetics of low-dose oral contraceptive. European Journal of Clinical Phar-
macology, 2009; 65: 287-94.
8. Schwarz UI, Büschel B, Kirch W. Unwanted pregnancy on self-medication with St
John’s Wort despite hormonal contraception. Br J Clin Pharmacol, 2003; 55: 112-3.
QUESTION DE FORMATION CONTINUE
Veuillez reporter votre réponse dans le formulaire de la page 78 
1) Lequel de ces énoncés est vrai ?
A. L’induction enzymatique causée par
le millepertuis se produit rapide-
ment, soit en une à deux journées
après la première dose.
B. C’est l’hypéricine qui est responsable
de l’efficacité du millepertuis dans le
traitement de la dépression légère à
modérée.
C. Puisqu’il n’a pas été démontré que le
millepertuis diminue de façon
significative l’efficacité des contra-
ceptifs oraux, une patiente sous
contraceptif oral peut utiliser le
millepertuis sans inquiétude.
D. L’augmentation du métabolisme des
médicaments est la seule interaction
possible avec le millepertuis.
E. L’Ordre des pharmaciens du Québec
étudie actuellement la possibilité de
placer le millepertuis dans l’annexe 2
du Règlement sur les conditions et
modalités de vente des médica-
ments au Québec.