Version PDF - Canadian Collaboration on Breast Reconstruction
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Reconstruction du sein: Document d’information pour les patientes Par Dr Nicolas Guay Dre Haemi Lee Collaboration francophone - Dre Geneviève Gaudreau COLLABORATION CANADIENNE SUR LA RECONSTRUCTION DU SEIN TABLE DES MATIÈRES Glossaire ................................................................................................................ 3 Options de reconstruction mammaire .................................................................... 7 Non-chirurgicales: Prothèse externe ........................................................... 7 Chirurgicales .............................................................................................. 8 Reconstruction avec implants ........................................................ 8 Reconstruction par implant en un temps .......................... 10 Reconstruction par implant en deux temps........................ 13 Reconstruction par implant et tissus autologues ........................... 17 Reconstruction par tissus autologues ............................................. 21 TRAM pédiculé ................................................................. 21 Lambeaux libres abdominaux (TRAM/ DIEP/ SIEA) ..... 25 Reconstruction par tissus autologues; solutions alternatives 31 Lambeau glutéal libre ........................................... 31 Lambeau de la cuisse supérieure libre .................. 34 Chirurgie du sein controlatéral pour meilleure symétrie ....................................... 36 Mastopexie ................................................................................................ 36 Réduction mammaire ................................................................................ 37 Augmentation mammaire ......................................................................... 37 Reconstruction de l’aréole et du mamelon ............................................................ 38 Reconstruction du mamelon ...................................................................... 38 Lambeaux locaux ........................................................................... 38 Lambeaux locaux et greffe de peau ............................................... 38 Greffe de mamelon ........................................................................ 39 Aréole ........................................................................................................ 40 Greffe ............................................................................................ 40 Tatouage ...................................................................................... 40 2 GLOSSAIRE Abcès – Cavité contenant pus et bactéries, causée par une infection. Anesthésie locale – Administration d’un agent anesthésique dans un endroit que l’on désire “geler”. Ceci est plus efficace lorsqu’une injection est faite à l’aide d’une aiguille. Asymétrie – Différence entre les deux seins qui est visible au regard. Autologue – Tissu en provenance de votre propre corps. Bilatéral – Fait référence aux deux côtés, ou aux deux seins. Biopsie – Échantillon de tissu prélevé et remis au pathologiste pour obtenir un diagnostique. Cancer – Cellules en provenance d’un tissu normal, mais dont la croissance est incontrôlée. Capsule – Tissu cicatriciel entourant un implant. Carcinome canalaire infiltrant – Type de cancer du sein le plus fréquent. Les cellules cancéreuses sont originaires des canaux mammaires. Carcinome lobulaire infiltrant – Deuxième type de cancer du sein en fréquence. Les cellules cancéreuses sont originaires des lobules du sein. CCIS (carcinome canalaire in situ) – Cellules anormales, pré-cancéreuses et non-invasives dans le sein qui proviennent des canaux mammaires. Chéloïde – Tissu cicatriciel qui s’étend au-delà de ses propres limites, qui devient surélevé et souvent prurigineux. Cicatrice hypertrophique – Tissu cicatriciel anormalement surélevé. CLIS (carcinome lobulaire in situ) – Cellules anormales et non-invasives qui proviennent des lobules du sein. Ceci n’est pas un pré-cancer, mais indique un risque accru du développement d’un cancer dans le futur. Contracture capsulaire – Resserrement de la capsule cicatricielle autour d’un implant, qui peut compromettre la forme du sein et causer de l’inconfort. Controlatéral – Qui réfère au côté opposé. Par exemple, dans un cancer du sein droit, le sein gauche est le sein controlatéral. Eau saline – Solution d’eau et de sel contenant 0,9% de chlorure de sodium. Hématome – Collection de sang dans une cavité causée par un vaisseau qui saigne. Implant mammaire – Produit utilisé pour créer du volume dans un sein. Ce dernier peut être rempli de silicone ou d’eau saline. In situ – Pré-cancer qui demeure dans les limites du tissu affecté. Invasif – Cancer qui a franchi les limites du tissu affecté et qui a le potentiel de se propager. Ipsilatéral – Qui réfère au même côté. Par exemple, pour une reconstruction du sein droit, le côté droit du patient est le côté ipsilatéral. Lambeau pédiculé – Lambeau qui transfère du tissu d’un endroit du corps vers un autre endroit, en restant attaché au patient en tout temps. Malposition – Anomalie de position d’un implant mammaire. Métastatique – État d’un cancer qui s’est propagé de son site original vers d’autres endroits du corps, par exemple vers les ganglions ou autres organes. Nécrose graisseuse – Mort des cellules adipeuses (cellules de la graisse) causée par un manque d’apport sanguin. Celle-ci cause une masse palpable indurée sous la peau du sein reconstruit. Prophylactique – Action entreprise pour réduire les risques de développer un cancer (telle la mastectomie “prophylactique” du sein non atteint). Prothèse – Dispositif artificiel destiné à remplacer une vraie partie du corps. Sérome – Collection de liquide qui se développe dans une cavité. Tumeur – Du latin tumere, “enfler”. Désigne toute forme de croissance anormale d’un tissu. Unilatéral – Qui réfère à un côté, ou à un sein. 3 ÉQUIPE DES SOINS EN RECONSTRUCTION MAMMAIRE La reconstruction mammaire est une option disponible pour la majorité des femmes ayant subi une chirurgie pour un cancer du sein. Elle est aussi une option pour les femmes ayant subi une chirurgie d’ablation du sein préventive. La reconstruction du sein peut être fait en même temps que la mastectomie ou dans un second temps. Les chirurgiens spécialisés en reconstruction mammaire travaillent avec l’équipe de cancer dans le but de rétablir l’apparence normale du corps ainsi que la qualité de vie. Les soins pour le cancer ne sont pas modifiés, et le but le plus important pour l’équipe est de traiter en premier lieu votre cancer. Il existe un nombre limité de centres qui offrent ce service au Canada. Vous aurez peut-être à vous déplacer loin de chez vous pour avoir cette chirurgie. Souvent, les listes d’attente sont longues. Les coûts sont couverts par votre assurance médicale provinciale. La reconstruction mammaire nécessite un travail d’équipe avec plusieurs membres des soins médicaux. Les membres de cette équipe comprennent: Chirurgien pour le retrait du cancer du sein Ce chirurgien opère au niveau du sein pour enlever le cancer et une portion du tissu mammaire normal autour du cancer, par exemple, une mastectomie ou tumorectomie. Pathologiste Ce docteur utilise un microscope pour voir les cellules cancéreuses. Le pathologiste fera part à l’équipe de quel type de cancer du sein vous souffrez. Il lui fera également part de la taille de la tumeur et de la propagation aux ganglions ou non. L’équipe a besoin de cette information pour prendre les décisions pour le traitement de votre cancer. Ce docteur est l’expert dans le traitement du cancer en ce qui a trait à la chimiothérapie et la thérapie biologique ou hormonale. L’oncologue décidera si vous avez besoin de ce type de traitement. Ce docteur est l’expert dans le traitement du cancer en ce qui a trait à la radiothérapie. Le radio-oncologue décidera si vous avez besoin de ce type de traitement. Ce chirurgien est un expert en chirurgie plastique. Pour reconstruire votre sein, le chirurgien pourra utiliser un implant, vos propres tissus (peau, graisse & muscle) ou les deux. Cette infirmière vous aidera à planifier votre période postopératoire. Dans certains centres, elle abordera avec vous les diverses options chirurgicales ainsi que leurs risques et bénéfices. Le personnel de l’hôpital et les infirmières travaillent avec les docteurs pour prendre soin de vous et pour suivre vos progrès pendant votre séjour hospitalier. Ils vous enseigneront comment prendre soin de vous lorsque vous serez de retour à votre domicile. La communication entre votre médecin de famille et l’équipe est très importante. Votre médecin assurera le suivi de votre santé générale, de votre récupération de la chirurgie et du statut de votre cancer. Oncologue médical Radio-oncologue Chirurgien en reconstruction du sein Infirmière clinicienne éducatrice Personnel hospitalier, infirmières Médecin de famille 4 OÙ EN ÊTES-VOUS DANS VOS SOINS ? 1) Diagnostique du cancer et traitement Le diagnostique d’un cancer du sein signe le début d’un plan de traitement pour éradiquer tout le cancer. Presque toutes les femmes nécessiteront une combinaison de chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie, thérapie hormonale ou biologique. À ce stade, vous pouvez vous questionner sur la chirurgie de reconstruction du sein. 2) Rendez-vous avec un chirurgien de reconstruction du sein Ce rendez-vous peut avoir lieu avant ou après la mastectomie. Le chirurgien vous présentera les différentes options chirurgicales et non chirurgicales. Le meilleur moment et la meilleure option quant à la chirurgie dépendront de plusieurs facteurs. Votre mode de vie, la grosseur de la tumeur, la nécessité de recevoir des traitements additionnels et vos préférences personnelles entreront en considération. Le chirurgien abordera tous ces sujets avec vous. Mais avant tout, la priorité première est de s’assurer que votre plan de traitement vous offrira les meilleures chances d’éradiquer le cancer. PLANIFICATION DE VOTRE RECONSTRUCTION DU SEIN La reconstruction mammaire peut être faite au même moment (immédiate) que la mastectomie ou dans un temps ultérieur (tardive). La reconstruction immédiate peut avoir un effet bénéfique sur le plan psychologique, puisque vous ne vivrez pas une période de temps “sans sein”. Cependant, coordonner la reconstruction immédiatement avec la mastectomie demande beaucoup d’organisation. C’est pour cette raison que seulement un nombre limité de centres de cancer du sein arrivent à offrir ce service. Les exemples suivants sont des situations où la reconstruction immédiate peut être considérée: • • • • • • • • Faible chance de nécessiter des traitements de radiothérapie après la chirurgie Tumeur de petite taille (exemple: moins de 2 cm) Diagnostique de cancer non-invasif ou pré-cancer (CCIS) Diagnostique d’un cancer non-inflammatoire, ou cancer peu avancé localement Absence de cancer dans les ganglions de l’aisselle (ganglions axillaires) Chances élevées d’obtenir des marges saines lors de la résection Aucune contre-indication à l’anesthésie générale Mastectomie prophylactique (préventive) La reconstruction tardive est effectuée une fois que la procédure de mastectomie est guérie. Celle-ci peut être faite des mois ou même des années suivant la mastectomie. La plupart des centres de cancer du sein offrent ce service. Les exemples suivants sont des conditions qui permettent généralement la reconstruction tardive: • • • Votre cancer est enlevé et vos traitements de cancer du sein (chimiothérapie, radiothérapie) sont terminés Vous êtes apte à recevoir une anesthésie générale Vos traitements de radiothérapie auront été terminés depuis au moins 6 mois avant la chirurgie 5 QUE FAIRE SI J’AI SEULEMENT UN DÉFICIT PARTIEL DU SEIN ? L’objectif principal en reconstruction mammaire est d’arriver à créer un sein de belle apparence et qui est similaire à l’autre sein. Un redrapage ou une réduction mammaires sont des options disponibles pour corriger la forme et la grosseur du sein non atteint afin d’obtenir un sein semblable à celui présentant un déficit partiel. Un redrapage mammaire, une réduction mammaire, un implant ou un lambeau peuvent aussi être utilisés chez les femmes ayant subi le retrait d’une portion de leur sein (tumorectomie, mastectomie partielle) pour améliorer la forme du sein présentant un déficit partiel. Chaque sein avec un déficit partiel est unique. Une évaluation individuelle par un chirurgien est donc nécessaire. QUE FAIRE SI J’AI EU UNE ABLATION DES DEUX SEINS ? Il arrive que des femmes aient eu un cancer aux deux seins ou qu’elles désirent se faire enlever le sein non atteint pour réduire leurs risques de développer un autre cancer. Les options de reconstruction mammaire suivant une mastectomie prophylactique (préventive) sont les mêmes que celles décrites plus haut. Raisons pouvant justifier une mastectomie du sein non atteint: • Patiente porteuse d’un gène qui augmente les risques de cancer du sein dans les deux seins • Antécédents familiaux importants de cancer du sein • Cancer original non détecté par les mammographies ou autres tests • Décision personnelle après mûre réflexion sur les risques de cancer du sein Avantages: • Plus facile d’obtenir une reconstruction mammaire similaire des deux côtés (symétrie) • Un seul temps chirurgical et un seul séjour hospitalier • Diminution des risques de développer un cancer du sein Inconvénients: • Pour les lambeaux abdominaux: seul le tissu abdominal disponible peut être utilisé pour reconstruire les deux seins. Le recours à des implants, expanseurs tissulaires ou tissus du dos peut être nécessaire pour obtenir des volumes de seins adéquats. • Chirurgie plus longue que pour la reconstruction d’un seul sein • Taux de complications plus élevés 6 QUELLES SONT VOS OPTIONS DE RECONSTRUCTION MAMMAIRE ? Il existe des options non chirurgicales et des options chirurgicales pour recréer la forme du sein. Celles-ci sont expliquées dans cette section dans l’ordre suivant: Section 1 – Options non-chirurgicales Utilisation de prothèses mammaires externes. Section 2 – Options chirurgicales Voici les trois techniques principalement utilisées: a. Utilisation d’implants L’implant est placé dans une pochette qui est créée entre le muscle de la poitrine (pectoralis major) et les côtes. L’incision à la peau pour créer cette pochette s’effectue à travers la cicatrice de mastectomie. Le muscle et la peau sont refermés et nécessitent de 2 à 3 semaines pour guérir. La reconstruction par implant peut être faite en un seul temps (une chirurgie sous anesthésie générale) ou en deux temps (deux chirurgies sous anesthésie générale). b. Utilisation d’implants ainsi que vos propres tissus (tissus autologues) Si vous avez reçu des traitements de radiothérapie sur votre thorax, votre peau risque de ne pas guérir ou de ne pas pouvoir s’étirer aussi bien qu’elle le pouvait auparavant. L’interposition de tissus sains agissant comme un coussin entre l’implant et la peau endommagée peut rendre la mise en place d’un implant plus sécuritaire. De la peau, de la graisse et du muscle sains peuvent être pris dans votre dos et être transposés vers l’avant pour former ce coussin (Figure 3). Ceci peut également contribuer à diminuer la formation de cicatrice autour de l’implant. De plus, si les tissus sains sont de volume adéquat, un implant n’est parfois pas nécessaire pour former le nouveau sein. c. Utilisation de vos propres tissus seulement (tissus autologues) Cette option de reconstruction utilise uniquement les tissus de votre propre corps pour la création d’un nouveau sein. Les tissus en provenance du ventre (abdomen) sont souvent utilisés pour ce type de chirurgie. La peau et graisse qui s’y trouvent souvent en excès peuvent être utilisées. Dans la plupart des cas, ce type de chirurgie peut être fait sans utilisation d’implant. SECTION 1: NON CHIRURGICALE Prothèse mammaire externe Même si la prothèse mammaire externe n’est pas une “vraie” option de reconstruction, elle constitue une alternative simple si vous ne désirez pas avoir de chirurgie. Il existe plusieurs modèles et formes parmi lesquelles vous pouvez choisir. La prothèse peut être présente à l’intérieur d’un soutien-gorge spécial ou peut être faite sur mesure pour pouvoir s’insérer dans un soutien-gorge régulier. Des prothèses de diverses formes peuvent aussi être créées et utilisées pour remplir l’espace présent suivant une tumorectomie/mastectomie partielle. Les prothèses mammaires externes peuvent être utiles si : 7 • • • Vous avez des problèmes de santé majeurs ne vous permettant pas d’être candidate pour une chirurgie Vous recevez actuellement des traitements pour votre cancer Vous ne désirez pas avoir de chirurgie Ne sont pas recommandées: • Si votre peau ne réagit pas bien au contact de la prothèse externe. Avantages: • Aucun risque de complications secondaires à une anesthésie générale ou chirurgie • Aucune cicatrice additionnelle • Facilité d’emploi et d’entretien Inconvénients: • Ne créent pas la forme du sein à l’aide de vos propres tissus • Nécessitent d’être dissimulées sous les vêtements et peuvent glisser à l’extérieur • Peuvent limiter le choix lors de l’habillement • Peuvent être encombrantes ou pesantes • Peuvent être inconfortables ou chaudes dans les temps plus chauds • Coûtent plusieurs centaines de dollars et sont partiellement remboursées par les programmes gouvernementaux FOIRE AUX QUESTIONS À quel endroit puis-je me procurer une prothèse externe ? Contactez votre réseau local de soutien pour le cancer du sein ou votre groupe d’action régional pour le cancer du sein. Ces derniers pourront vous fournir cette information. SECTION 2: OPTIONS CHIRURGICALES a. Reconstruction par implant L’implant est placé dans une pochette qui est créée entre le muscle de la poitrine (pectoralis major) et les côtes. L’incision à la peau pour créer cette pochette s’effectue à travers la cicatrice de mastectomie. Le muscle et la peau sont refermés et nécessitent de 2 à 3 semaines pour guérir. La reconstruction par implant peut être faite en un seul temps (une chirurgie sous anesthésie générale) ou en deux temps (deux chirurgies sous anesthésie générale). Les implants mammaires peuvent être utilisés: • Pour la reconstruction mammaire d’un sein (unilatérale) ou des deux seins (bilatérale) • Lorsque la peau, la graisse et le muscle de votre propre corps sont en quantité insuffisante (tissus autologues) • Lorsqu’un implant peut offrir une image similaire au sein non atteint • Lorsque des problèmes de santé préconisent une chirurgie plus courte • Si tel est votre désir 8 Les implants mammaires ne sont généralement pas utilisés: • Si la peau est trop mince ou manquante suivant la mastectomie • Si de la radiothérapie a été administrée à cet endroit. Les implants mammaires qui sont utilisés dans des aires irradiées sont associés à un risque plus important de complications. • Si votre santé vous empêche d’avoir une chirurgie • Chez les fumeurs, pour qui le potentiel de guérison est altéré Avantages: • Chirurgie simple • Chirurgie de courte durée: habituellement environ 1 heure • Pas de cicatrice additionnelle • Chirurgie d’un jour • À l’intérieur de certaines limites, possibilité de choisir la grosseur du nouveau sein • Autres options de reconstruction toujours disponibles dans l’éventualité d’un échec avec implant • Courte période de récupération – environ 3 semaines Inconvénients: • Tissu cicatriciel autour de l’implant (contracture capsulaire): le corps peut réagir face à l’implant. Ceci peut causer un excès de cicatrice, une modification de la forme du sein et de la douleur • Le volume de l’implant ne varie pas avec le gain ou perte de poids • Problèmes reliés à l’implant – fuite ou rupture • Une chirurgie au niveau du sein non atteint (redrapage, réduction mammaire) est souvent nécessaire pour obtenir la symétrie avec le sein reconstruit par implant. Note: Les programmes gouvernementaux en assurent les frais • Un effet d’ondulation de l’implant peut être perçu à travers la peau mince • Apparence et toucher différents de votre sein naturel TYPES D’IMPLANTS – “L’implant d’eau saline” et “l’implant de silicone”. Les deux types possèdent une enveloppe externe faite de silicone. Le silicone est un matériel souple qui ressemble à un jujube au toucher. Implant d’eau saline La forme de cet implant provient de son remplissage avec une solution d’eau salée (saline). Deux types sont disponibles: 1) Implants non ajustables – plusieurs volumes et formes sont disponibles. Ces implants ne peuvent plus être ajustés une fois mis en place lors de la chirurgie. 2) Implants ajustables “implants-expanseurs”. Ces implants peuvent avoir un port d’injection externe rond attaché à l’implant ou un port intégré construit dans l’implant. Le volume de l’implant est ajustable. Le port d’injection est utilisé pour remplir l’implant avec une petite quantité d’eau saline. Chaque fois qu’il est rempli, l’implant devient un peu plus gros. Ce type d’implant s’appelle aussi “expanseur”. On l’utilise lorsque la pochette trop petite doit être agrandie ou étirée. Avantages: • Rupture de l’implant facilement détectable si se produit: l’implant perd aussitôt son volume • Dans le cas d’une rupture de l’implant, la solution d’eau salée est absorbée par le corps • Moins coûteux 9 Inconvénients: • Texture moins naturelle au toucher. • L’effet d’ondulation de l’implant peut être perçu à travers la peau • Certaines femmes ressentent un effet de “clapotis” au toucher Implant en gel de silicone Cet implant doit sa forme au gel de silicone dont il est rempli. Son volume et sa forme ne peuvent pas être changés. Avantages: • Plus souple et plus naturel au toucher • Moins d’effet d’ondulation • Une rupture minime ne nécessitera pas toujours un retour en chirurgie Inconvénients: • Plus difficile de détecter une déchirure ou rupture de l’implant. Le gel qui remplit l’implant est similaire à un jujube au toucher. Il ne se vide donc pas rapidement telle une solution d’eau salée. Le volume du sein ne change donc pas immédiatement. • Risques potentiellement plus élevés de cicatrice autour de l’implant (contracture capsulaire). LES IMPLANTS PEUVENT ÊTRE UTILISÉS DE DEUX FAÇONS I) Reconstruction mammaire avec implant en un temps (Voir Figure 1) Ceci est fait en une chirurgie sous anesthésie générale. 1) Implant qui peut changer de volume après la chirurgie (Figure 1) Un “implant-expanseur” avec un petit port amovible attaché à l’implant est placé dans la pochette. Chaque semaine après la chirurgie, le port est utilisé pour remplir l’implant avec une petite quantité d’eau saline. Ceci s’effectue sur une période de quelques mois à la clinique externe. Ceci permet à la pochette de s’étirer graduellement et de s’élargir avec le temps. Ce processus se poursuit jusqu’à ce que la pochette soit légèrement plus grande que le volume désiré. Une petite quantité de solution saline sera ensuite pour revenir au volume désiré. Le port sera ensuite enlevé à travers la cicatrice originale présente sur le sein. L’implant est laissé en place et est donc permanent. Cette procédure s’effectue sous anesthésie locale à la clinique. Avantages: • Une seule chirurgie sous anesthésie générale • Peut être utile pour des seins de plus gros volume • Implication de la patiente dans la décision du volume final Inconvénients: • Nécessite des visites hebdomadaires à la clinique pendant une période de quelques mois • Une courte chirurgie sous anesthésie locale est nécessaire pour le retrait du port. Peut laisser une cicatrice additionnelle. 10 • Risques plus élevés de déplacement de l’implant de sa position originale 2) Implant non-ajustable Avant la chirurgie, l’implant est choisi en fonction de la grandeur de la pochette et donc du volume que celle-ci peut recevoir. Le volume de l’implant est définitif et ne peut pas être ajusté une fois mis en place dans la pochette. Cet implant sera permanent. Avantages: • Une seule chirurgie sous anesthésie générale • Ne nécessite pas de visites hebdomadaires à la clinique pour l’expansion de l’implant Inconvénients: • Volume final de l’implant limité par la grandeur de la pochette et par la souplesse de la peau • Risques plus élevés de déplacement de l’implant de sa position originale • Taux de problèmes de guérison de la plaie potentiellement plus élevés 11 Figure 1. Reconstruction mammaire avec implant en un temps (A) Une pochette est créée entre le muscle de la poitrine (pectoralis major) et les côtes. L’implant de solution saline avec port amovible est placé dans la pochette (B) Le port est facilement repérable sous la peau et utilisé pour remplir l’implant d’eau saline (C) Une fois que l’implant a atteint le volume désiré, le port est retiré à travers la cicatrice originale (D) Le volume final du sein est obtenu 12 II) Reconstruction mammaire avec expanseur / implant en deux temps (Voir Figure 2) Deux chirurgies sous anesthésie générale sont requises. Au cours de la première chirurgie, un “implant d’eau saline” avec un port d’injection intégré est placé dans la pochette. Cet implant porte le nom “expanseur”. Chaque semaine après la chirurgie, le port est utilisé pour remplir l’implant avec une petite quantité d’eau saline. Ceci s’effectue sur une période de quelques mois à la clinique externe. Ceci permet à la pochette de s’étirer graduellement et de s’élargir avec le temps. Ce processus se poursuit jusqu’à ce que la pochette soit légèrement plus grande que le volume désiré. Cet implant restera en place pour une période d’au moins 1-6 mois. Lorsque la peau devient plus souple et que la pochette est bien étirée, un nouvel implant est choisi selon le volume apprécié. Lors de la deuxième chirurgie, “l’expanseur” est retiré à travers la cicatrice originale. Le nouvel implant est mis en place dans la pochette. Cet implant constituera l’implant permanent. Avantages: • Plus d’options de volumes, formes et textures • La deuxième chirurgie peut être utilisée pour faire des ajustements pour obtenir une meilleure symétrie Inconvénients: • Nécessite des visites hebdomadaires à la clinique pour une période de quelques mois • Nécessite deux chirurgies sous anesthésie générale • Volume de l’implant final non-ajustable 13 Figure 2. La reconstruction mammaire avec expanseur à port intégré / implant en deux temps (A) L’implant de solution saline avec port intégré (expanseur) est placé dans la pochette. La pochette se trouve entre le muscle de la poitrine (pectoralis major) et les côtes. L’expanseur est donc placé sous le muscle de la paroi thoracique (B) Le port est utilisé pour remplir l’implant d’eau saline afin qu’il puisse prendre de l’expansion. Ceci s’effectue à l’aide d’injections d’eau saline à travers le port. (C) Une fois que “l’expanseur” a atteint le volume désiré, ce dernier est retiré à travers la cicatrice originale. L’implant mammaire final est ensuite placé dans la pochette. (D) Le volume final du sein est obtenu 14 Complications possibles Complication Infection Saignement ou hématome Embolie pulmonaire (EP), thrombose veineuse profonde (TVP) Cicatrice autour de l’implant dans la pochette (contracture capsulaire) Déplacement de l’implant (malposition) Fuite de l’implant ou rupture Apparition de l’implant à travers la peau (exposition de l’implant) Accumulation de liquide dans un espace (sérome) Effet de la radiothérapie Différences entre les deux seins (asymétrie) Cicatrices Traitement Vous aurez besoin d’antibiotiques et d’une chirurgie. Votre chirurgien retirera probablement votre implant. Des suppléments de fer sont requis chez la plupart des patients. Des transfusions sanguines seront nécessaires si beaucoup de sang est perdu. Une chirurgie est requise pour drainer un hématome. Des caillots de sang peuvent se former dans les jambes et dans les poumons. Pour les chirurgies de longue durée, des médicaments pour prévenir les caillots sont administrés après la chirurgie. Une médication à long terme contre les caillots est nécessaire si cette complication se produit. Chirurgie pour modifier la cicatrice. Peut nécessiter un changement d’implant. Chirurgie pour replacer l’implant. Chirurgie pour retirer et remplacer l’implant. Chirurgie pour retirer l’implant. Peut nécessiter le retrait du liquide. Une “reconstruction tardive” peut ne pas être possible. La radiothérapie suivant une “reconstruction immédiate” peut endommager le site chirurgical. Avec le temps, ceci peut augmenter les risques de complications à cet endroit. Pour gérer les complications, des chirurgies additionnelles pourraient être nécessaires. Il y aura des différences entre les formes et les volumes des seins. Il est presque impossible d’obtenir une symétrie de forme et de volume parfaite. Une chirurgie additionnelle pour obtenir une meilleure symétrie peut être requise. Les cicatrices sont présentes. Certaines cicatrices peuvent devenir surélevées, rouges et très prurigineuses. Une chirurgie est parfois nécessaire pour traiter cette complication. 15 Les chirurgies qui sont effectuées pour traiter un problème avec un implant s’effectuent sous anesthésie générale. La cicatrice originale est utilisée pour retirer l’implant. Des réparations au niveau de la pochette sont pratiquées et un nouvel implant est mis en place. Le muscle et la peau sont refermés. • • • • Durée chirurgicale: Environ 1 heure pour la mise en place d’un implant Hospitalisation: Chirurgie d’un jour – séjour d’une nuit occasionnel Soins à domicile: Changements de pansements Temps de récupération: 2-3 semaines pour guérison complète de l’incision Si applicable: • Pour expansion de la pochette : 2-3 mois, visites hebdomadaires ou aux deux semaines (Voir section 2. a. II) FOIRE AUX QUESTIONS 1) Quelle est la durée de vie d’un implant ? La plupart du temps, votre implant ne sera pas durable pour toute votre vie. Certains implants nécessiteront d’être changés après 5 ans alors qu’il en sera de 25 ans pour d’autres. Le plus souvent, l’implant aura une durée de 10-15 ans. 2) Qu’arrive-t-il si mon implant nécessite d’être changé ? Vous n’avez pas à revivre le processus complet de reconstruction. La cicatrice autour de l’implant et l’implant seront enlevés, puis un nouvel implant sera mis en place au cours d’une chirurgie de courte durée sous anesthésie générale. 3) Si j’ai reçu des traitements de radiothérapie avant la mise en place d’un implant, ai-je plus de risques de complications ? En effet, à court terme, votre implant est à plus haut risque d’infection. Votre peau est également plus sensible à l’étirement. Plus de tissus cicatriciels se développeront autour de votre implant, pouvant entraîner avec le temps un changement de forme du sein ou entraîner de la douleur. 16 b. Reconstruction avec implant et vos propres tissus (tissus autologues) Le lambeau grand dorsal (lambeau latissimus dorsi) (Voir Figures 3 & 4) Si vous avez reçu des traitements de radiothérapie sur votre thorax, votre peau risque de ne pas guérir ou de ne pas pouvoir s’étirer aussi bien qu’elle le pouvait auparavant. L’interposition de tissus sains agissant comme un coussin entre l’implant et la peau endommagée peut rendre la mise en place d’un implant plus sécuritaire. De la peau, de la graisse et du muscle sains peuvent être pris dans votre dos et être transposés à l’avant pour former ce coussin (Figure 3). Ceci peut également contribuer à diminuer la formation de cicatrice autour de l’implant. De plus, si les tissus sains sont de volume adéquat, un implant n’est parfois pas nécessaire pour former le nouveau sein. • • • • Durée chirurgicale : 2-3 heures par sein Hospitalisation: 1-3 nuits Soins à domicile: Soins de drains et changements de pansements Temps de récupération: o Expanseur 3 – 4 semaines o Lambeau 4-8 semaines avant retour aux activités régulières Les tissus du dos peuvent être utilisés lorsque: • De la radiothérapie a été administrée au niveau de la peau et des muscles du thorax (tissus de la paroi thoracique) • Les tissus de la paroi thoracique ne sont pas en bonne condition • La peau, la graisse et les muscles de l’abdomen ou du fessier ne sont pas en quantité suffisante pour pouvoir être utilisés Les tissus du dos ne peuvent pas être utilisés lorsque: • Les muscles au niveau du dos ou de l’aisselle ont été endommagés lors d’une chirurgie antérieure • Les vaisseaux sanguins du dos ou de l’aisselle ont été endommagés lors d’une chirurgie antérieure Avantages: • Couverture de l’implant par des tissus sains • Diminution des risques de cicatrice autour de l’implant dans la pochette (contracture capsulaire) Inconvénients: • Combine les risques associés à la chirurgie avec implant et ceux de la chirurgie avec propres tissus (tissus autologues) • Différences visibles entre les deux seins (asymétrie) • Cicatrice additionnelle au niveau du dos • Faiblesse pouvant être ressentie au niveau de l’épaule • Légère faiblesse dans certaines activités tels l’aviron ou l’escalade • Faiblesse pouvant être ressentie lors d’utilisation de béquilles 17 Figure 3. (A) Voici le muscle (latissimus dorsi) qui est utilisé et sa localisation dans votre dos (B) Le lambeau comprend une pastille de peau qui fera partie de votre nouveau sein (voir flèches) (C) Ceci est une vue de votre dos après la chirurgie. Une cicatrice diagonale est présente et pourra être placée dans les plis de la peau. La pastille de peau au niveau du sein sera généralement insensible. Note: Les chirurgiens peuvent planifier cette chirurgie afin que la cicatrice soit localisée le long de la ligne du soutien-gorge pour ainsi mieux la dissimuler. 18 Figure 4. (A) Composition du lambeau: muscle, peau et graisse prélevés au niveau du dos. Le chirurgien s’assure que les vaisseaux sanguins qui gardent le lambeau en vie fonctionnent bien (B) Le lambeau est passé à travers l’aisselle et positionné sur le thorax. Le lambeau est placé par-dessus l’implant ou l’expanseur. Les muscles et la peau sont placés de façon à créer la forme du sein. (C) La peau du dos est refermée en une ligne droite. Des drains sont placés au niveau du dos et de la paroi thoracique. Ils serviront à drainer le liquide qui se formera sous la peau (D) Vue de face des cicatrices et de la nouvelle position du muscle du dos (latissimus dorsi). L’implant est enfoui sous le muscle 19 Complications possibles Complication Accumulation de liquide dans un espace (sérome) Lambeau ne survit pas (nécrose du lambeau) Infection Saignement ou hématome Embolie pulmonaire (EP), thrombose veineuse profonde (TVP) Problèmes avec la pochette (contracture capsulaire) Déplacement de l’implant (malposition) Fuite de l’implant ou rupture Apparition de l’implant à travers la peau (exposition de l’implant) Mouvement du muscle (latissimus dorsi) Différences entre les deux seins (asymétrie) Cicatrices Traitement Ceci se produit souvent au niveau du dos à l’endroit où le muscle a été prélevé (site donneur). Le liquide s’accumule dans l’espace créé par le prélèvement du muscle. Un drain est mis en place pour drainer ce liquide et restera en place pour plusieurs jours ou même semaines suivant la chirurgie. Une portion, ou la totalité du muscle et de la peau peuvent ne pas survivre. Les tissus morts devront être retirés. Ceci peut être fait en clinique ou en salle d’opération. La plaie ouverte peut nécessiter des soins de plaie pour une longue période de temps. Vous aurez besoin d’antibiotiques et d’une chirurgie. Votre chirurgien retirera probablement votre implant. Des suppléments de fer sont requis chez la plupart des patients. Des transfusions sanguines seront nécessaires si beaucoup de sang est perdu. Une chirurgie est requise pour drainer un hématome. Des caillots de sang peuvent se former dans les jambes et dans les poumons. Pour les chirurgies de longue durée, des médicaments pour prévenir les caillots sont administrés après la chirurgie. Une médication à long terme contre les caillots est nécessaire si cette complication se produit. Chirurgie pour modifier la cicatrice. Peut nécessiter un changement d’implant. Chirurgie pour replacer l’implant Chirurgie pour retirer et remplacer l’implant. Chirurgie pour retirer l’implant. Chirurgie pour sectionner le nerf. Il y aura des différences entre les formes et les volumes des seins. Il est presque impossible d’obtenir une symétrie de forme et de volume parfaite. Une chirurgie additionnelle pour obtenir une meilleure symétrie peut être requise. Les cicatrices sont présentes. Certaines cicatrices peuvent devenir surélevées, rouges et très prurigineuses. Une chirurgie est parfois nécessaire pour traiter cette complication. 20 FOIRE AUX QUESTIONS 1) Comment longue sera ma cicatrice ? 10-20cm. Elle sera un peu plus basse que votre omoplate. 2) Est-ce que le bras du côté de la chirurgie sera plus faible ? Les patientes avec un niveau d’activités dans la moyenne ne se plaignent généralement pas de faiblesse. Cependant, durant des activités plus ardues telles l’escalade, la natation ou l’aviron, certaines patientes peuvent ressentir une différence. c. Reconstruction par tissus autologues I) Lambeau TRAM pédiculé (lambeau Transverse Rectus Abdominis Myocutané) (Voir Figure 5) • • • • Durée chirurgicale : 4 – 6 heures Hospitalisation : 3-4 jours Soins à domicile : Soins de drains et changements de pansements Temps de récupération : 6-8 semaines La peau et la graisse de la portion inférieure de l’abdomen, ainsi que la totalité du muscle communément appelé “six pack” (muscle rectus abdominis) sont utilisés pour constituer ce lambeau. Au niveau de la portion inférieure de l’abdomen, la peau et la graisse restent attachées au muscle. Le lambeau est ensuite passé à travers un tunnel sous la peau allant vers le site de reconstruction du sein. Les vaisseaux sanguins de l’abdomen assurent la vascularisation du lambeau. Le lambeau TRAM pédiculé peut être utilisé : • • • • • • • Lorsqu’il y a un excès de tissus adipeux au niveau de l’abdomen inférieur Chez les non-fumeurs Chez les femmes qui n’ont pas reçu de radiothérapie Chez les femmes de niveau d’activité physique sédentaire Chez les femmes qui n’ont pas assez de peau & graisse au niveau de leur dos Chez les femmes qui ne veulent pas d’implant Chez les femmes avec problèmes de santé chez qui une chirurgie plus courte est plus sécuritaire 21 L’usage du lambeau TRAM pédiculé n’est pas recommandé : • Si certaines chirurgies abdominales ont eu lieu dans le passé. Vous devrez en discuter avec votre chirurgien. Voici quelques exemples: o Liposuccion o Chirurgies abdominales o Cholécystectomie (retrait de la vésicule biliaire) • Si les vaisseaux sont possiblement endommagés. Ceci peut augmenter les risques de compromettre la survie du lambeau (nécrose du lambeau). Vous aurez peut-être besoin de passer quelques tests additionnels (tomodensitométrie) pour confirmer la sécurité de la procédure. • Chez les fumeuses • Chez les patientes diabétiques • Chez les patientes trop minces ou en trop grand surplus de poids Avantages: • Le sein est reconstruit à partir de vos propres tissus • L’apport sanguin est fiable • Crée une forme de sein plus naturelle que les implants • Un redrapage du ventre de type “abdominoplastie” est fait en même temps que la reconstruction. La cicatrice résiduelle est basse et peut habituellement être cachée sous la hauteur de la taille. o Note: Ceci n’est pas une “abdominoplastie” esthétique. Une attention est portée à la forme et à l’apparence de l’abdomen, mais ceci n’est pas l’objectif principal de la procédure • Le volume du sein variera en fonction des gains ou pertes de poids Inconvénients: • Possibilité de formation de nécrose graisseuse. Celle-ci cause une masse palpable indurée sous la peau du sein reconstruit. La nécrose graisseuse peut rendre le suivi plus difficile et causer de l’anxiété parce qu’elle est similaire à un cancer au toucher. Des tests supplémentaires devront être faits pour s’assurer qu’il n’y a pas de cancer. Vous pourriez avoir besoin d’une biopsie. • L’utilisation d’un muscle complet (rectus abdominis) peut entraîner une faiblesse au niveau du ventre 22 Figure 5. (A) Une portion de peau sur l’abdomen est délimitée. Le lambeau est constitué de la peau, graisse et muscle en provenance de cette région. Les vaisseaux sanguins de l’abdomen assurent l’apport de sang au lambeau (B) Le lambeau est passé à travers un tunnel sous la peau jusqu’à la région du sein à reconstruire (C) Le lambeau est mis en place pour créer la forme du sein. Des drains sont laissés en place et la peau est refermée. Une pastille de peau en provenance de l’abdomen est visible sur le sein et prend la forme d’une “feuille d’arbre”. La cicatrice sur l’abdomen est également démontrée. 23 Complications et traitements: Complication Nécrose graisseuse Perte partielle ou totale du lambeau Hernie ou voussure abdominale Voussure sous le sein Infection Saignement ou hématome Embolie pulmonaire (EP), thrombose veineuse profonde (TVP) Accumulation de liquide dans un espace (sérome) Différences entre les deux seins (asymétrie) Cicatrices Traitement Vous pourriez nécessiter une chirurgie pour retirer la zone indurée. Peut être fait à la clinique ou à la salle d’opération. Vous aurez besoin d’une chirurgie pour retirer le tissu mort. Ceci sera fait à la salle d’opération. Vous aurez besoin d’une chirurgie à la salle d’opération. Vous aurez besoin d’une chirurgie à la salle d’opération. Vous aurez besoin d’antibiotiques. Si sévère, vous pourriez nécessiter une chirurgie pour drainer l’infection. Des suppléments de fer sont requis chez la plupart des patients. Des transfusions sanguines seront nécessaires si beaucoup de sang est perdu. Une chirurgie est requise pour drainer un hématome. Des caillots de sang peuvent se former dans les jambes et dans les poumons. Pour les chirurgies de longue durée, des médicaments pour prévenir les caillots sont administrés après la chirurgie. Une médication à long terme contre les caillots est nécessaire si cette complication se produit. Vous pourriez nécessiter une chirurgie pour drainer le liquide. Il y aura des différences entre les formes et les volumes des seins. Il est presque impossible d’obtenir une symétrie de forme et de volume parfaite. Une chirurgie additionnelle pour obtenir une meilleure symétrie peut être requise. Les cicatrices sont présentes. Certaines cicatrices peuvent devenir surélevées, rouges et très prurigineuses. Une chirurgie est parfois nécessaire pour traiter cette complication. FOIRE AUX QUESTIONS 1) Est-ce que mon ventre aura l’apparence d’avoir eu une abdominoplastie ? Oui, il pourra bénéficier d’une apparence d’abdominoplastie. Cependant, votre chirurgien aura peut-être besoin de faire la cicatrice un peu plus haute ou un peu plus large que dans une abdominoplastie esthétique. 2) Est-ce que les tissus de mon ventre seront similaires à mes seins au toucher? Oui, les tissus de l’abdomen inférieur sont très semblables à ceux des seins au toucher. 24 II) Lambeaux libres abdominaux (Voir Figures 6 & 7) • • • • Durée chirurgicale: Jusqu’à 8 heures pour un sein, 10-12 heures pour deux seins Hospitalisation: 3-5 jours Soins à domicile: Soins des drains, changements de pansements, activités limitées pour 4-8 semaines Temps de récupération: Interdiction de soulever des charges pour 4-8 semaines. Prévoir 2-3 mois pour se sentir assez bien pour le retour aux activités normales Il existe 3 types de lambeaux libres abdominaux: 1. TRAM 2. DIEP 3. SIEA On l’appelle lambeau “libre” parce que le lambeau est séparé dans son entier du corps et replacé au niveau du sein à reconstruire. Aucune portion du lambeau ne reste attaché au ventre (abdomen). Tous ces lambeaux sont constitués de peau et de graisse en provenance de la portion inférieure du ventre (abdomen). Les vaisseaux sanguins sont également prélevés à ce niveau. Ils assurent l’apport de sang au lambeau. Le lambeau TRAM comprend une petite portion du muscle “six-pack” (rectus abdominis). Les lambeaux DIEP & SIEA ne comprennent aucune portion de muscle. Le type de lambeau utilisé dépend de l’état des vaisseaux qui est constaté au cours de la chirurgie. Ces lambeaux sont connectés aux vaisseaux sanguins de l’aisselle ou du thorax. Après la chirurgie, les docteurs et les infirmières vérifieront votre lambeau reconnecté sur une base régulière (couleur, Doppler, etc). Ceci est très important. Le lambeau nécessite un bon apport sanguin pour demeurer en vie. Les lambeaux libres abdominaux peuvent être utilisés: • Pour différents volumes de seins • Pour les femmes actives • Pour les femmes possédant un excès de peau et de tissus adipeux au niveau du ventre (abdomen) • Pour les femmes qui ont reçu de la radiothérapie au niveau du thorax Les lambeaux libres abdominaux de sont PAS recommandés: • Lorsque certains types de chirurgies abdominales ou liposuccion ont été pratiqués dans le passé. Vous aurez peut-être besoin de passer quelques tests additionnels (tomodensitométrie) pour confirmer la sécurité de la procédure • Si les vaisseaux sanguins de l’abdomen, thorax ou aisselle sont endommagés • Chez les femmes dont la santé est précaire ou instable, ne permettant pas une longue chirurgie • Chez les fumeuses, chez les patientes diabétiques avec diabète mal contrôlé, et chez les femmes souffrant d’obésité Avantages: • • • • Le sein est reconstruit à partir de vos propres tissus Le lambeau peut être placé dans plusieurs positions, offrant plus d’options pour obtenir la forme du sein Le volume du sein variera en fonction des gains ou pertes de poids Moins de chances de nécessiter d’autres chirurgies dans le futur que la reconstruction avec implant 25 Inconvénients: • Les centres de cancer du sein ne disposent pas tous des experts pouvant offrir ce type de chirurgie et suivi • Suivant la chirurgie, si les vaisseaux sanguins se bloquent, des chirurgies supplémentaires seront requises • Les chirurgies de lambeaux libres ont le plus haut taux de retour en chirurgie en urgence • Chirurgie de longue durée – 8 heures • Longue durée d’hospitalisation – 4-5 jours • L’endommagement des nerfs du muscle de l’abdomen peut causer une faiblesse au niveau du ventre Le lambeau libre abdominal Figure 6. Lambeau libre abdominal qui est connecté aux vaisseaux sanguins dans l’aisselle (vaisseaux thoracodorsaux). (A) Les vaisseaux sanguins qui assurent l’apport de sang au lambeau proviennent de l’abdomen (B) Une portion de peau et de graisse est délimitée et prélevée au niveau de l’abdomen (C) Le lambeau est complètement séparé du corps. Si c’est un lambeau TRAM, il est composé de peau, graisse et muscle. Si c’est un lambeau DIEP ou un lambeau SIEA, aucun muscle n’est prélevé. (D) Le lambeau est placé au niveau du sein à reconstruire pour en créer la forme. Les vaisseaux sanguins dans l’aisselle sont connectés aux vaisseaux sanguins du lambeau. La chirurgie spécialisée appelée “microchirurgie” est nécessaire pour connecter les vaisseaux sanguins. (E) Voici à quoi ressemble le sein après la chirurgie. Une cicatrice sera présente au niveau de l’abdomen. 26 27
