diapo cours obstétrique v2
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La grossesse UE 2.2 cycles de la vie et grandes fonctions Corinne Velly Infirmière Puéricultrice – Cadre de Santé 13 mars 2014 Plan La fécondation Le diagnostique de la grossesse La vie embryonnaire et foetale Le suivi de la grossesse Les complications de la grossesse L’hygiène de vie de la femme enceinte La fécondation De la fécondation à l’implantation A l’ovulation le follicule de De Graaf se rompt et expulse l’ovule dans la trompe utérine. L’ovule survit 2 jours et les spermatozoïdes environ 4 jours. La période de fécondation est donc d’une semaine. 1 seul spermatozoïde pénètre l’ovule qui devient ensuite imperméable. L’ovocyte achève sa méiose, les 23 chromosomes du spermatozoïde et les 23 chromosomes de l’ovocyte s’assemblent pour former le noyau d’un œuf de 46 chromosomes. L’œuf se divise dès la fécondation La fécondation se fait dans le tiers externe de la trompe utérine. l’œuf chemine de la trompe à l’utérus où il s’implante. 7 jours entre la fécondation et l’implantation. implantation = ensemble des phénomènes accompagnant la pénétration de l’œuf dans la muqueuse utérine appelé aussi la nidation. Le placenta Formation : les cellules centrales de l’œuf formeront l’embryon Les cellules périphériques formeront les annexes embryonnaires Chorion et amnios = membranes qui sécrètent le liquide amniotique. Le trophoblaste = tissu externe de l’œuf qui pénètre dans la muqueuse utérine et va permettre les échanges (nutriments O2 / déchets CO2) entre l’embryon et la mère. placenta Le placenta est relié à l’embryon par le cordon ombilical Hormonologie de la grossesse Œstrogènes sécrétés par : les ovaires, le corps jaune et essentiellement le trophoblaste Rôle : développement du myomètre et des glandes mammaires. Progestérone Sécrété par : le corps jaune et le placenta Rôle : prépare l’utérus à la nidation, baisse la contractilité de l’utérus, prépare à la lactation, permet la synthétisation des hormones males. Hormone Chorionique gonadotrophe HCG Hormone spécifique de la grossesse sécrété par le trophoblaste puis le placenta Rôle : Diagnostique précoce de la grossesse Maintien du corps jaune et transformation en corps jaune gravidique. Stéroïdogénèse ovarienne et placentaire Stimulation des testicules fœtaux Stimulation de la zone fœtale de la surrénale Action sur l’immunité maternelle Hormone chorionique somatomammotrophique HCS ou hormone lactogène placentaire Hormone spécifique de la grossesse secrétée par le placenta Rôle : développement somatique du fœtus et lactation Variation de la concentration sanguine hormonale Oestrogènes : élévation constante jusqu’au terme de la grossesse Progestérone : élévation constante les 2 premiers trimestres et maintien en plateau au trimestre 3 HCG : augmentation rapide (sang et urines) pic à 10 /12 semaines puis chute du taux et persistance en plateau à partir de 4 mois HCS : dosable à partir de 6 semaines et croit jusqu’à la fin de la grossesse Le diagnostique de grossesse Clinique / interrogatoire Aménorrhée DDR Date présumée de l’ovulation (14 jours avant la fin du cycle) Détermine le terme théorique en semaines d’aménorrhée SA ou en mois après la date présumée de la fécondation. mois SA Semaines de grossesse 1 6 4 2 11 9 3 15 13 4 19 17 5 24 22 6 28 26 7 32 30 8 37 35 9 41 39 Auscultation Nausées / vomissements Hypersialorrhée Troubles sympathiques : malaises, vertiges, PC Trouble du sommeil hypo ou hypersomnie Pollakiurie Palpation abdominale, examen gynécologique (spéculum –TV) Modification des seins Examen biologique : dosage sanguin HCG La vie embryonnaire et fœtale La période embryonnaire dure 8 premières semaines de la grossesse ensuite c’est la période fœtale. Le 1er trimestre l’embryon devient fœtus 1er mois = Fécondation – implantation –les cellules s’organisent forme l’embryon et le placenta 2ème mois = certains organes s’ébauchent (tête, yeux, nez, oreilles, jambes, bras. le cœur bat 3ème mois = les organes de développent et poursuivent leur maturation, le sexe se différencie, les reins fonctionnent (urine /formation du liquide amniotique) Le 2ème trimestre : les organes se développent Le 4ème mois le fœtus bouge, sensible au toucher, les ongles poussent. Apparition du lanugo Le 5ème mois : les cheveux poussent, vernix caseosa, la peau s’épaissie 6ème mois : fœtus viable, développement des poumons (non matures) Le 3ème trimestre : le fœtus se prépare à la naissance. 7ème et 8ème mois : bascule la tête en bas 9ème : à terme. Croissance intra-utérine mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Taille 4 mm 32 mm 11 cm 20 cm 30 cm 37 cm 42 cm 47 cm 50 cm poids 50g 250g 650g 1000g 1500g 2500g 3000g Surveillance de la grossesse 1 consultation dans les 3 premiers mois 1 consultation / mois La première consultation L’interrogatoire Age Facteurs socio-économiques Consommation tabac, alcool, drogue, médicaments Antécédents : médicaux, familiaux, obstétricaux (primigeste, multigeste / primipare -multipare Examen physique Incidents potentiels de début de grossesse Poids, taille TA Hauteur utérine Examen du col de l’utérus - +/- frottis cervical Examen échographique Diagnostiquer les grossesses multiples Déterminer le terme, Évaluer la vitalité fœtale Rechercher une pathologie fœtale et annexielle Examens biologiques : Groupe sanguin, rhésus, sérologies toxoplasmose et rubéole. (surv mensuelle si les sérologies sont négatives) NFS plaquettes, VS, sérologie syphilis- HIV, dosage de marqueurs sériques (évaluation du risque de trisomie 21) dosage entre 11 et 14 SA. Analyse urine et glycosurie La déclaration de grossesse se fait au plus tard à la 16ème SA. Les consultations mensuelles Interrogatoire : métrorragies, cu, brulures urinaires, perception des mouvements actifs vers 4/5 mois. Mesure hauteur utérine Palpation abdominale : position du fœtus Auscultation des bruits du cœur TV = état du col Poids = +/- 12kg TA BU (glucose / Albumine) Les examens complémentaires 3 échographies L’échographie du 1er trimestre : L’échographie du 2ème trimestre : visualisation de l’embryon, nombre d’embryons, dater la grossesse, mesurer l’activité cardiaque, Dépister les anomalies, malformations, pathologies Croissance fœtale Morphologie fœtale Localisation du placenta Qualité de la circulation sanguine L’échographie du 3ème trimestre ; Croissance fœtale Culbute physiologique fœtale tête en bas L’amniocentèse : prélèvement de liquide amniotique en vue d’un examen cytologique dans le cadre du dépistage de la trisomie 21. Femme de 38 ans et + À partir de 15 SA Les complications de la grossesse Les hémorragies du premier trimestre Fausse couche Décollement partiel de l’œuf Métrorragies minimes Clinique normale / échographie = +/- hématome Grossesse extra utérine : Métrorragies Douleur abdominale TTT chirurgical Les hémorragies du 3ème trimestre : le placenta prævia Placenta bas inséré qui se manifeste cliniquement par des hémorragies. Hémorragies modérées – répétées risque d’anémie Risque hémorragique pendant le travail Accouchement par césarienne ou par VB en fonction de la position du placenta Délivrance artificielle + révision utérine Les complications maternelles des maladies vasculo-rénales : Toxémie,intoxication gravidique, pré éclampsie, hypertension gravidique, néphropathie gravidique. Hypertension chez la femme enceinte : A partir de 14 pour la maximale A partir de 9.5 pour la minimale Signes : BU = protéinurie +, œdèmes (prise de poids) Complications : HTA ++ risques : hémorragie cérébrale, décollement de rétine HELLP syndrome Eclampsie Hématome rétro placentaire Varices Le diabète gestationnel : induit par la grossesse Le dépassement de terme La prématurité La souffrance fœtale chronique La mort fœtale in utéro Les pathologies infectieuses : toxoplasmose, syphilis, rubéole, listériose, VIH, CMV…. Les modifications psychiques et psychologiques liée à la grossesse. La gestation physique s’accompagne d’une gestation psychique Représentation d’un bébé imaginaire Représentation de la future relation à l’enfant Transparence psychique avec levée de refoulements relatifs à sa propre enfance Manifestations anxieuses non pathologiques = mécanisme d’adaptation Le post partum Période à risque : baby blues / dépression du post partum Hygiène de vie de la femme enceinte Suivi médical régulier Hygiène et soins dentaires réguliers Hygiène corporelle quotidienne Modifications physiologiques de la salive, de la bouche, des dents Bain / douche Vêtements adaptés à la morphologie, amples, confortables. Chaussures à petits talons Rythme de vie calme / repos suffisant 7/8 h de sommeil Repos dans la journée / surélever les jambes Sports adaptés à la femme enceinte / éviter les sports violents et à risque de chute Eviter les longs trajets en voiture (train/avion) Alimentation Ration normale, alimentation équilibrée. Cf cours de diététique Consommation d’alcool à proscrire (risque de syndrome d’alcoolisation foetale Attention à la consommation des produits laitiers crus : risque de listériose. Médicament : vérifier la compatibilité avec la grossesse Drogues à proscrire L’accouchement Corinne Velly Infirmière Puéricultrice – Cadre de Santé 13 mars 2014 Plan Les contractions utérines La dilatation du col La rupture des membranes L’expulsion du fœtus La délivrance L’accouchement par césarienne En fin de grossesse le foetus baigne dans le liquide amniotique, entouré par les membranes, le col utérin est fermé. 3 processus sous l’influence des contractions utérines Ouverture du col Ruptures des membranes Expulsion du fœtus à travers la filière pelvienne Les contractions utérines Elément moteur du processus d’accouchement (sous l’action de l’ocytocine) Myomètre = muscle lisse très contractile Les contractions sont involontaires, globales, rythmées et douloureuses (sauf analgésie) Fréquence : 5 à 10 min en début de travail / 2 min en fin de travail Durée = – de 30 s en début de travail, jusqu’à 1 min Intensité de + en + forte Perceptible à la palpation : abdomen contracté Le monitoring ou tocographie enregistre l’activité du muscle utérin. Intensité, fréquence des CU. La dilatation du col En fin de grossesse le col est long (3 cm) fermé au 2 orifices chez la primipare (+ perméable chez la multipare) Consistance ramollie (action des hormones) Position postérieure, ensuite bascule en avant et se centre. Au cours du travail le col s’efface et s’ouvre. L’effacement : le col raccourcit, les 2 orifices se confondent La dilatation : le col s’ouvre jusqu’à 10cm de diamètre. Dilatation complète. La vitesse de dilatation n’est pas constante. Rupture des membranes Aspect souples et transparentes Rôle de protection du fœtus (infection) Rupture en fin de travail Rupture en début de travail = rupture précoce des membranes Rupture avant le début de travail = rupture prématurée des membranes. La rupture des membranes est spontanée ou artificielle, évacuation du liquide amniotique Conséquence : effet ocytocique L’expulsion du fœtus La présentation du fœtus tête en bas pour franchir le bassin maternel : présentation céphalique. La tête est fléchie, menton contre le sternum, la partie la + déclive est l’occiput présentation du sommet Caractéristiques de la tête fœtale La tête partie plus volumineuse, le passage des épaules, du tronc et du siège plus rapide et plus aisée. L’ossification n’est pas finie : Jonction entre les os = sutures Jonction entre les sutures = fontanelles Caractéristiques du bassin maternel Osseux Composé du grand bassin (évasé) et du petit bassin (étroit) Entre le grand et le petit bassin : le détroit supérieur Extrémité inférieure du petit bassin : le détroit inférieur Le mobile fœtal s’adapte aux formes différentes des détroits L’accommodation : préparation à l’engagement Réduction du diamètre grâce à l’absence d’ossification des sutures La flexion : appui du front et de l’occiput sur le bassin L’engagement : passage du détroit supérieur du bassin Descente et rotation du fœtus en avant, position occipito-pubienne Le dégagement : la tête se dégage du bassin, elle déplisse les muscles releveurs et le périnée(bassin mou) la tête apparaît au niveau de la vulve. Les épaules et le siège suivent. Pose de 2 clamps sur le cordon avant de couper entre les 2 pinces. La délivrance : Expulsion du placenta et des annexes Sous l’effet de la rétraction utérine et des CU qui reprennent après une brève période de repos le placenta se décolle Expulsion du placenta sous l’effet des CU. Le décollement entraîne la section des vaisseaux Obstruction des vaisseaux Rétraction de l’utérus = collabe les vaisseaux Augmentation des facteurs de coagulation L’accouchement par césarienne Intervention chirurgicale = laparotomie et hystérotomie pour extraire le fœtus par voie abdominale. Anesthésie générale ou locorégionale Intervention programmée ou en urgence Les soins à la mère et les soins à l’enfant Corinne Velly Infirmière Puéricultrice – Cadre de Santé 13 mars 2014 Les soins à la mère En salle de naissance : Surveillance pendant 2 heures en salle de naissance Surveillance du risque d’hémorragie de la délivrance. Surveillance des saignements Surveillance abdominale l‘utérus ne dépasse pas l’ombilic. TA, pouls, température Évaluation de la douleur. CU Surveillance de post partum : 24h suivant l’accouchement Saignement : aspect et quantité des lochies (sero sanglantes puis de + en+ séreuses). Paramètres cliniques : TA, pouls, température. Evaluation de la douleur et ttt antalgique. Reprise de la diurèse spontanée Episiotomie : incision du périnée (- pratiquée) Surveillance de suites de couches Période de l’accouchement à la première menstruation ou retour de couches (4 à 6 semaines après l’accouchement) Séjour en suites de couches = 3 jours Examen par la sage femme : TV le col reprend sa longueur et sa consistance (j6) Involution utérine : palpation utérine, reprend sa place en 3 mois Douleur : tranchées État général : TA, pouls, Température Lochies : évacuation de la muqueuse utérine pendant 15 à 21 jours Soins vulvaires d’hygiène et de confort. Douches autorisées Périnée : rééducation périnéale pour éviter l’incontinence après le retour de couches Surveillance des seins Allaitement maternel Allaitement artificiel Surveillance des membres inférieurs : risque de phlébite, lever précoce. Prescription de contraception Examen post natal dans les 2 mois suivant l’accouchement Accouchement par césarienne : soins et surveillance Durée du séjour : 5 jours Surveillance des hémorragies Surveillance douleur : cicatrice et CU Pansement Lochies TA, pouls Surveillance de l’involution utérine EVA Protocole antalgique prévention des troubles thrombo-emboliques : lever précoce Surveillance de la diurèse : quantité et qualité des urines. Après ablation de la sonde urinaire, vérifier la reprise de la miction spontanée. Surveillance de la perfusion Permet l’administration des antalgiques. Surveillance de l’anesthésie péridurale Anesthésie loco régionale Vérifier la récupération de la sensibilité des membres inférieurs avant le 1er lever Surveillance de la reprise des mictions Surveillance anesthésie générale : Surveillance idem + conscience + reprise du transit. Évaluation de l’état psychique de la mère Les soins à l’enfant En salle de naissance : Appréciation de l’état de l’enfant à la naissance Examen clinique de l’enfant Evaluation du score d’apgar : basé sur l’observation de l’enfant, il permet d’évaluer l’adaptation respiratoire et circulatoire à la vie extra utérine. Cotation à 1.3.5 et 10 min Un score d’apgar ≥ à 8 = qui se maintient, état normal, pas de surveillance particulière ≤ à 3 très mauvaise adaptation cardio respiratoire Le score d’apgar i 0 1 2 Fréquence cardiaque Respiration Nulle < 100/min > 100/min Nulle irrégulière efficace Tonus Hypotonie globale Nulle Flexion des membres Grimaces Mouvements actifs Vive Pâleur ou cyanose Extrémités cyanosées rose Réactivité Coloration L’adaptation respiratoire et circulatoire à la naissance Adaptation respiratoire : Les mouvements respiratoires apparaissent dans les 20 secondes suivant la naissance (après clampage du cordon ombilical) Évacuation du liquide pulmonaire des voies respiratoires Adaptation circulatoire : Fermeture des shunts trou de Botal ou foramen ovale entre les 2 oreillettes Canal artériel entre artère pulmonaire et aorte Le nouveau né est déposé sur le ventre de la mère : Moment de reconnaissance mutuelle Odeur maternelle Caresses Voix des parents Bracelet d’identification : nom, prénom DN et heure de naissance Section du cordon avec mise en place de pince de Barr / désinfection puis pansement ou laissé à l’air Surveillance de la température / risque d’hypothermie (immaturité de l’hypothalamus) Prise de la température / couvrir l’enfant Vérification de la perméabilité des orifices naturels Perméabilité des choanes Désobstruction pharyngée Perméabilité de l’œsophage Perméabilité de l’anus (émission de méconium / ou sonde) Mensurations : poids, taille, Périmètre Crânien Prévention des infections oculaires liées au passage dans la filière génitale : collyre antiseptique ou antibiotique Prévention de la maladie hémolytique du NNé : administration de vit K1 Auscultation médicale Bain et habillage Mise au sein précoce ou 1er biberon Soins à l’enfant en suite de couches Surveillance de la thermorégulation : prise de la température Pesée : Perte de poids physiologique les 3 à 4 premiers jours Reprise de poids, rattrapage du poids de naissance à J10. Accompagnement des parents dans les soins d’hygiène et de confort Soins de cordon Suivi de l’alimentation : sein ou biberon Préparation à la sortie Examen biologique après 3 jours de vie : test de guthrie Dépistage de la phénylcétonurie De la drépanocytose De hypothyroidie De l’hyperplasie des surrénales De la mucoviscidose L’allaitement Corinne Velly Infirmière Puéricultrice – Cadre de Santé 13 mars 2014 Les seins = glandes mammaires Formés de canaux galactophores qui débouchent à la surface au niveau du mamelon. Au cours de la grossesse sous l’influence des hormones ovariennes et placentaires, les acini (unité de formation du lait) se développent au niveau des canaux galactophores. La production de lait est sous l’influence de la prolactine (hormone hypophysaire) dont la production est bloquée pendant la grossesse. L’ocytocine (hormone hypophysaire) est responsable de l’éjection du lait l‘allaitement maternel La chute des hormones placentaires provoque la production de prolactine. Montée laiteuse vers J3, Favoriser la tétée précoce en salle de naissance : profiter du réflexe de fouissement Le 1er lait est le colostrum, particulièrement riche en anticorps maternels. Avantages La composition se modifie en fonction des besoins de l’enfant Éléments antiinfectieux et antiallergiques Température idéale Pas de préparation Digestion rapide (1h30) Favorise le contact mère/enfant Favorise la rétention utérine Inconvénients Débuts peuvent être difficiles et douloureux Peut paraître astreignant Accélère le transit intestinal Les premiers jours Fréquence et durée des tétées : Hygiène corporelle : à la demande, toutes les 2h – 2h30. Pendant 30 min, 10 à 15 min / sein Eviter si possible les compléments douche quotidienne Port d’un soutien gorge d’allaitement + coussinet Positions variables / fonction du confort de la mère Alimentation variée et équilibrée + boire de l’eau +++ Pas d’alcool, de tabac, de drogue, vérifier la compatibilité des traitements médicamenteux avec l’allaitement. Les complications de l’allaitement Les crevasses : lésions cutanées de la peau du mamelon répétées Prévention : bonne position de l’enfant au cours de la tétée, prise d’une grande partie de l’aréole dans la bouche. Éviter l’utilisation de solutions alcoolisées qui sèchent la peau, maintenir les seins au sec. Traitement : favoriser la cicatrisation Maintenir au sec (à l’air) Mettre quelques gouttes de lait sur les seins +/- crème hydratante L’engorgement mammaire Production de lait sans extraction du lait au fur et à mesure, congestion mammaire Signes : douleurs, rougeurs, oedèmes Prévention : mises au sein régulières et efficaces Traitement : extraction manuelle (sous la douche chaude) Le sevrage : Lymphangite (ou mastite) Inflammation du sein pouvant évoluer vers une infection Signes : douleur, oedèmes, fièvre, fatigue Traitement : idem engorgement et anti inflammatoires Progressif (2 à 3 semaines) Quand ? : en fonction du désir de la mère et des contraintes (ex :reprise du travail) Le lait maternel peut être « tiré » et donné au biberon (utilisation d’un tire-lait) L’allaitement artificiel Prise d’un inhibiteur de la sécrétion lactée Biberon En SDC le lait est souvent nourrette (liquide) Reconstitution du lait = 1 mesurette de lait en poudre / 1 mesure de lait (30ml) A température ambiante (ou tiède) A la demande, entre (3h et 5 h) Avantage Composition Inconvénients proche du lait maternel Enrichit en vitamines CDK Permet une alimentation à la demande Moins astreignant pour la mère, biberons pouvant être donnés par le père (ou ….) Contraintes matérielles Préparation des biberons Peut provoquer des intolérances aux protéines de lait de vache Pas d’éléments antiinfectieux (anticorps de la mère) L’allaitement peut être mixte, combine les 2 types d’allaitement
