Dépistage du cancer colorectal, Revue médicale suisse, 2013

recommandations
Dépistage du cancer colorectal
Le cancer colorectal est le cancer le plus fréquent en Europe,
avec une incidence de plus de 430 000 cas et plus de 200 000
décès par an.
Les tests de dépistage, basés sur la présence de sang dans les
selles (test au guaiac, tests immunologiques), visent à détecter
des cancers. Ils sont peu sensibles et doivent être répétés tous
les ans. Parmi les examens d’imagerie, la coloscopie optique
est la seule à permettre le diagnostic et la résection de lésions
précancéreuses (adénomes) et de cancers précoces. Elle représente donc à ce jour l’outil de dépistage le plus complet,
le plus efficace, mais également le plus invasif et onéreux.
Des tests non invasifs plus performants dans le diagnostic des
adénomes (analyse de l’ADN dans les selles et dans le sang)
sont en cours de validation et influenceront sans doute un futur
programme de dépistage dans notre pays.
Rev Med Suisse 2013 ; 9 : 754-7
A. Vonlaufen
F.-X. Troillet
B. Armenian
Screening for colorectal cancer :
recommendations
Colorectal cancer is Europe’s most frequent
malignancy with an annual incidence of more
than 430 000 cases and a mortality approaching
50%.
Fecal blood tests (guaiac fecal occult blood
tests, fecal immunological tests) are primarily
designed for early cancer detection. They lack
sensitivity and have to be repeated annually
to be effective.
Optical colonoscopy allows the detection and
endoscopic removal of precancerous lesions
and early cancer. Hence, it represents the most
comprehensive and complete – albeit invasive
and expensive – screening tool available to
date.
More sensitive DNA-based stool and blood
tests are currently under evaluation and may
have the potential to influence a future screening programme, yet to be implemented in
our country.
introduction
Le cancer colorectal est le cancer le plus fréquent en Europe
et représente la deuxième cause de mortalité liée au cancer
après le cancer du poumon, avec plus de 200 000 cas rapportés
en 2008.1 Des progrès thérapeutiques considérables ont été réalisés ces vingt dernières années dans le traitement des cancers colorectaux, avec
l’apparition de nouveaux agents chimiothérapeutiques et biologiques. Etant donné son incidence, sa mortalité et l’accès à des traitements efficaces, le cancer colorectal représente une cible idéale pour un programme de dépistage.
Le dépistage vise à détecter une maladie fréquente et traitable dans une population asymptomatique. Un test de dépistage doit donc être acceptable pour le patient, simple, sûr et d’un coût supportable pour la société. Il sera idéalement très
sensible (peu de faux négatifs), aura une spécificité élevée (peu de faux positifs)
et détectera la maladie à un stade précoce (tableau 1).
Une majorité des cancers colorectaux se développe à partir d’adénomes (séquence adénome-carcinome). La tendance naturelle à saigner des adénomes d’une
certaine taille et des cancers colorectaux a fait de l’hémoglobine le produit de
détection de choix. Il existe, en effet, une corrélation entre la taille et le degré de
dysplasie de l’adénome et la quantité de sang perdue par les selles.2
tests fécaux
L’hémoglobine fécale s’est imposée pendant des décennies comme marqueur
principal pour un test de dépistage. La présence de sang dans les selles peut cependant être physiologique (0,5-1 ml/jour) ou être liée à des conditions autres qu’une
néoplasie, notamment des saignements gingivaux ou du tractus gastro-intestinal
supérieur, la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens ou l’alimentation.3
tests non invasifs de dépistage
Test au guaiac
Le test au guaiac (par exemple : Hemoccult) représente le test le meilleur mar-
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Tableau 1. Examens de dépistage du cancer colorectal (CCR) et des adénomes avancés (AA)
Sang occulte
ADN tumoral
(selles)
ADN tumoral Rectosigmoïdo- Coloscopie
Colo-CT
(sang)
scopie
Avantages
•Simple
•Coût faible
•Relativement
acceptable
•Simple
•Relativement
acceptable •Sensibilité
élevée (CCR)
•Sensibilité
moyenne (AA)
•Simple
•Acceptable
(prise de sang)
•Sensibilité
élevée (CCR)
•Simple (pas de
sédation)
•Sensibilité
élevée pour le
rectosigmoïde
•Biopsie/
polypectomie
•Sensibilité
élevée
(AA + CCR)
•Biopsie/
polypectomie
•Sensible (CCR,
polypes
 10 mm)
•Peu invasif
•Sensible
(préparation
parfaite, mains
expertes)
Inconvénients
•Sensibilité
faible
•Coloscopie si
positif
•A répéter
1 x/an
•Coloscopie
si positif
•En cours
d’évaluation
•Coloscopie
si positif
•En cours
d’évaluation
•Examen partiel
du côlon
•Complications
potentielles
•Coût
(intermédiaire)
•Préparation
perorale
•Examen
invasif
•Complications
potentielles
•Coût élevé
•Préparation
perorale
•Coloscopie
si positif
•Coût élevé
•Préparation
perorale
•Coloscopie
si positif
•Non
remboursé
Inconnues
•Coût
•Intervalle de
répétition
•Coût
•Intervalle de
répétition •Sensibilité AA
•Sensibilité
pour les lésions
planes
•Expertise en
Suisse
ché mais aussi le moyen le moins sensible pour la détection
de l’hémoglobine. Il a fait l’objet de plusieurs études rando­
misées contrôlées. Dans une cohorte ayant bénéficié d’un dé­
pistage par ce test, les cancers ont été détectés en moyen­ne
à un stade plus précoce avec, comme conséquen­ce, une ré­
duction de la mortalité sur treize ans de 33%.4 La sensibilité
de ce test pour la détection d’adénomes et de cancers est
cependant très basse (11 et 13% respectivement).5
Le test au guaiac détecte l’hème au sein de l’hémoglobine qui résiste au passage du tractus digestif. Le test est
basé sur l’activité de pseudoperoxidase de l’hème. L’adjonction d’eau oxygénée diluée permet une réaction colorimétrique avec l’acide guaiaconique provenant de la collecte
de résine de l’arbre Guaiacum officinale, originaire d’Amérique
latine.
La limite de détection des tests au guaiac se situe entre
0,3 et 1 mg d’hémoglobine par gramme de selles. Cette limite est influencée par le temps entre la collecte des selles
et la lecture du test. Enfin, le produit de la réaction colorimétrique (couleur bleue) est instable, le test doit donc être lu
rapidement.6
Tests immunologiques
Les précurseurs des tests immunologiques sont utilisés
au Japon depuis 30 ans et aux Etats-Unis depuis une quinzaine d’années. Leur utilité n’a été démontrée que dans une
seule étude randomisée contrôlée.7 Les tests immunologiques sont basés sur la détection de la partie protéique
(globine) de l’hémoglobine par des anticorps mono ou
polyclonaux. Etant donné que la structure de la globine est
spécifique à l’homme, il n’y a pas de réaction croisée avec
l’hémoglobine alimentaire d’origine animale. La limite de
détection des tests immunologiques est de 200 μg Hb/g de
selles (0,3 ml de sang par échantillon de selles). Le coût de
ce test est sensiblement plus élevé que le test au guaiac.
Autres tests fécaux
La calprotectine fécale est un marqueur de l’inflammation
intestinale intraluminale, utilisé dans la distinction entre les
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Vidéo-capsule
du côlon
maladies inflammatoires chroniques de l’intestin et l’intestin irritable. Il est accessible dans la plupart des laboratoires.
Dans une méta-analyse, ce test n’a pas été retenu comme
examen de dépistage fiable du cancer colorectal et ne doit
donc pas être utilisé à cette fin.8
Les tests fécaux à ADN sont basés sur le principe que des
cellules mutées, provenant de lésions précancéreuses, sont
excrétées dans les selles. Ces tests utilisent des arrays
géné­tiques pour la détection de mutations telles que TP53,
K-ras, APC, BAT-26 et BRAF. Une étude récente a montré une
sensibilité de 54% pour les adénomes avancés et de 85%
pour les cancers.9 La combinaison idéale n’est cependant
pas encore établie. Le coût des tests génétiques est élevé
et l’intervalle de répétition de ce test n’est pas connu.
Tests sanguins
Une étude récente a validé un test identifiant l’ADN
méthylé dans le plasma. Ce test a montré une sensibilité de
68% pour la détection de cancers colorectaux (spécificité
de 89%).10
Un nouveau test sanguin de dépistage multigénique
(COLOX) est en cours d’évaluation par l’équipe de gastro­
entérologie du CHUV à Lausanne, en collaboration avec une
start-up. Ce test détecte des biomarqueurs de la réponse
immunitaire de l’hôte contre la tumeur. Dans une étude pilote, ce test a montré une sensibilité de 67% et une spécificité de 93% dans le dépistage du cancer colorectal.11
examens invasifs de dépistage
Rectosigmoïdoscopie
Il s’agit d’un examen incomplet, n’examinant pas le côlon droit. Cet examen est utilisé comme examen de dépistage dans les pays anglo-saxons, où sa réalisation peut être
confiée à des infirmières spécialisées. Deux études récentes
ont montré une réduction de l’incidence (31-33%) et de la
mortalité (38-43%) liées au cancer colorectal chez des patients ayant bénéficié de cet examen. Bien qu’il s’agisse là
des premières études randomisées contrôlées utilisant
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des moyens endoscopiques,12,13 le bénéfice de la rectosigmoïdoscopie ne concerne logiquement que les néoplasies
du côlon distal et elle ne devrait pas être proposée dans un
pays aux standards médicaux élevés tel que la Suisse.
Coloscopie
Une étude helvétique récente, publiée en 2012, comparant 1912 patients ayant eu une coloscopie à 20 774 témoins
sans examen de dépistage, dans une population essentiellement rurale, a permis de démontrer une réduction significative en termes d’incidence du cancer colorectal (OR : 0,31 ;
IC 95% : 0,16-0,59) et de mortalité liée à ce cancer (OR : 0,12 ;
IC 95% : 0,1-0,93).14 Cette étude revêt une importance toute
particulière puisqu’elle a été réalisée dans le contexte
sanitaire de notre pays. Elle corrobore les résultats d’autres
études cas-témoins ou de cohortes internationales antérieures. A ce jour, il n’existe pas d’étude randomisée contrôlée comparant la coloscopie complète à d’autres moyens de
dépistage. De telles études sont en cours de réalisation dans
les pays scandinaves, en Espagne et aux Etats-Unis.15
La coloscopie n’est pas exempte de complications (saignement, perforation). Celles-ci sont heureusement rares.
De plus, 6-12% des adénomes avancés ( 10 mm) et jus­
qu’à 5% des cancers pourraient échapper à la détection par
cette technique.16 Ceci serait dû à des problématiques de
préparation et/ou d’examens incomplets ou alors à l’histologie des lésions néoplasiques. En effet, il apparaît que
certaines tumeurs du côlon droit emprunteraient une voie
de carcinogenèse alternative, telle que la voie de l’adéno­me
dentelé. Ces lésions sont généralement planes et recou­
vertes de mucus, ce qui rend leur diagnostic par coloscopie
plus ardu.17
Colo-CT
Le colo-CT est en cours d’évaluation comme examen de
dépistage. Il peut être proposé à des patients qui ne souhaitent pas la coloscopie optique ou chez qui une coloscopie complète n’a pu être menée à bien pour des raisons
techniques. Des études récentes montrent que 90% des
polypes  10 mm pourraient être identifiés par cet examen.
On ignore la performance de cet examen dans le diagnostic des adénomes plans. Par ailleurs, le colo-CT nécessite
une préparation similaire à la coloscopie. En cas de détection de polypes, une deuxième préparation pour une coloscopie optique sera nécessaire. Enfin, on notera la problématique de l’irradiation liée à l’examen et de la mise en
évidence de lésions extra-digestives asymptomatiques
(incidentalomes) susceptibles de générer des investigations
complémentaires.18
Examen par vidéo-capsule du côlon
Cet examen a été comparé à la coloscopie dans une
étude multicentrique européenne, portant sur 117 patients.19
La sensibilité et la spécificité pour le diagnostic de poly­
pes de  6 mm étaient de 84 et 64%, de 88 et de 95% pour
les lésions de  10 mm. L’examen par vidéo-capsule du côlon est tributaire d’une préparation parfaite du côlon. Il ne
peut actuellement être recommandé comme examen de
dépistage puisqu’il n’est, en aucun cas, remboursé par les
caisses.
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cas spéciaux : surveillance
En comparaison à la population générale, le risque de
développer un cancer colorectal est approximativement
multiplié par deux si le patient est affilié à un parent de
premier degré, ayant souffert d’un cancer colorectal à l’âge
de plus de 60 ans. Dans le cas où ce cancer s’est déclaré
avant 60 ans ou en présence de plusieurs cas familiaux, ce
risque est augmenté d’un facteur 4. Dans ces différentes
situations, il est recommandé d’effectuer une coloscopie
au minimum dix ans avant l’âge du plus jeune parent ayant
présenté un cancer colorectal.
Les cancers héréditaires du côlon ( 10% de tous les
can­cers du côlon), tels que la polypose familiale héréditaire
ou le syndrome de Lynch (HNPCC), feront partie d’une
catégorie de surveillance précoce particulière. Le diagnostic de syndrome HNPCC est basé sur les critères d’Amsterdam et les guidelines de Bethesda et dépasse le cadre de
cet article.20
Les patients atteints d’une colite chronique (rectocolite
hémorragique ou colite type Crohn) bénéficieront d’une coloscopie de surveillance annuelle après huit ans d’évolution de la maladie en cas de pancolite et après quinze ans
en cas de colite gauche.
conclusion
La mortalité liée au cancer colorectal a diminué de 30%
entre 1990 et 2005. Cette diminution est liée à la conjonction
de plusieurs facteurs tels que l’utilisation d’examens efficaces de dépistage et l’amélioration des traitements. Il est
envisageable que la généralisation de la prise d’aspirine
dans la prévention des maladies cardiovasculaires joue également un rôle.21
De nombreux pays européens ont adopté des program­
mes de dépistage pour le cancer colorectal à partir de l’âge
de 50 ans, associant le plus souvent un test de recherche
de sang occulte à une coloscopie en cas de résultat positif.
L’Allemagne a opté pour un programme de dépistage par
coloscopie optique à partir de 55 ans. Les résultats sont
encourageants en termes de réduction de la mortalité liée
au cancer colorectal, mais le programme est suivi par moins
de 10% de la population ayant droit à cette prestation.22
En Suisse, il n’existe toujours pas de stratégie officielle
de dépistage, mais des projets pilotes sont en cours d’élaboration dans certaines régions, notamment dans le canton de Vaud.11 La problématique de l’absence de prise en
charge d’un examen de dépistage par l’assurance-maladie
demeure donc pour l’instant entière.
Dans la pratique gastroentérologique générale, nous
constatons une augmentation des coloscopies de dépistage
pur ainsi qu’un recours plus facile à la coloscopie chez des
patients de 50 ans présentant une symptomatologie gastrointestinale chronique (ballonnements, troubles du transit).
Il est évident que la coloscopie devient plus acceptable pour
le patient grâce aux nouvelles techniques de sédation (Pro­
pofol), mais aussi à la perspective d’un intervalle prolongé
sans dépistage (dix ans) en cas d’examen négatif.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec
cet article.
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Adresse
Implications pratiques
> Etant donné sa prévalence, son agressivité et l’accès à des
traitements efficaces, le cancer colorectal représente – à
l’instar du cancer du sein ou de la prostate – une cible de
choix pour un programme de dépistage
> En Suisse, il n’existe pas de stratégie officielle de dépistage
Drs Alain Vonlaufen, François-Xavier Troillet
et Berj Armenian
Service de gastroentérologie
Hôpital de la Tour
3, avenue J.-D. Maillard, 1217 Meyrin/Genève
[email protected]
[email protected]
[email protected]
du cancer colorectal
> Les tests de recherche de sang occulte dans les selles sont
peu spécifiques pour le dépistage de lésions précancéreuses
(adénomes)
> La coloscopie reste à ce jour l’examen de dépistage le plus
performant. Des tests non invasifs, basés sur la recherche
de mutations génétiques dans le sang et dans les selles, sont
en cours de validation et paraissent prometteurs
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* à lire
** à lire absolument
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