l`articulation tibio l`articulation tibio

S.Giraudet
MSBM Anatomie
Année 2000\2001
UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
I-
M.S.B.M
MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE
2000-2001
UNIVERSITE DE NANTES
L’ARTICULATION TIBIOTIBIO-FIBULAIRE
DISTALE
Par
GIRAUDET Sylvia
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. J. LEBORGNE
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
•
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•
Pr. O. ARMSTRONG
Pr. C. BEAUVILLAIN
Dr. F. CAILLON
Pr. P. COSTIOU
Pr. D. CROCHET
Pr. A. DE KERSAINT-GILLY
Pr. B. DUPAS
Pr. D. DUVEAU
Pr. Y. HELOURY
Pr. P.A. LEHUR
Pr. J.P. MOISAN
Pr. N. PASSUTI
Pr. D. RODAT
Pr. R. ROBERT
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PLAN
II-
INTRODUCTION
III-
MATERIEL ET METHODE
IV-
BILANS OSSEUX ET LIGAMENTAIRES
a/ les os
b/ les ligaments
c/ la membrane interosseuse
d/ le fonctionnement biomécanique de
l’articulation
V-
BILAN MUSCULAIRE
a/ les muscles fibulaires latéralement
b/ les muscles fléchisseurs plantaires en
arrière
c/ les muscles fléchisseurs dorsaux en avant
VI-
BILAN VASCULAIRE
a/ la vascularisation artérielle
b/ la vascularisation veineuse
c/ l’innervation
VII- CONCLUSION
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I-INTRODUCTION
Tibia et Fibula s’articulent par leurs deux extrémités au niveau des
articulations tibio-fibulaires proximale et distale. Ces articulations sont
mécaniquement liées à la tibio-tarsienne, et donc à la cheville (articulation
fondamentale, supportant le poids du corps, reliant tibia et fibula au talus).
Haut
Dds
Articulation tibio-fibulaire proximale
TIBIA
Membrane interosseuse
FIBULA
Articulation tibio-fibulaire distale
vue antérieure
L’articulation tibio-fibulaire proximale est une arthrodie. Elle met en
contact deux surfaces planes, ovalaires et recouvertes de cartilage. Sa
capsule articulaire est constituée d’une membrane fibreuse, s’insérant sur le
pourtour des surfaces articulaires, et d’une membrane synoviale, délimitant
une cavité. Sur le plan fonctionnel, cette articulation ne présente que des
mouvements réduits de glissements, liés aux déplacements de l’articulation
tibio-fibulaire distale.
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C’est une véritable articulation synoviale, qui peut se schématiser de
façon suivante :
capsule
synoviale
cartilage
Extrémités
osseuses
Cavité
articulaire
articulation synoviale type
L’articulation tibio-fibulaire distale, quant à elle, est une syndesmose,
dépourvue de cartilage et de capsule. Son organisation est donc
foncièrement différente de la précédente. Ses mouvements sont très limités ,
elle est presque immobile. De cette fixité dépend la stabilité de la cheville. En
effet, cette syndesmose joue un rôle non négligeable dans le fonctionnement
biomécanique de la cheville, en réalisant la mortaise tibio-fibulaire.
haut
tibia
fibula
Articulation tibio-fibulaire
distale rétropositionnée
talus
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Dds
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Ces deux articulations sont stabilisées par des ligaments, des muscles
et par la membrane interosseuse (faisceaux reliant le tibia à la fibula sur
presque toute leur longueur).
En somme, ce mémoire a pour but de décrire la région anatomique qui
entoure l’articulation tibio-fibulaire distale, de vérifier les différents
composants vasculaires et musculaires siégeant à son niveau. L’analyse de
ses mouvements permettra de comprendre son rôle et son implication dans
la cheville. Cette observation se pose, enfin, comme le fondement de la
compréhension des diverses pathologies concernant cette articulation.
Le mémoire commencera par décrire les outils et les techniques
utilisées lors des différentes dissections ; l’étude des résultats sera articulée
autour de trois axes : le bilan osseux et ligamentaire, dans lequel sera
expliqué le fonctionnement biomécanique de cette articulation ; le bilan
musculaire et enfin le bilan vasculaire.
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IIII- MATERIEL ET METHODE
Cette étude, portant sur sept dissections, a été réalisée essentiellement
à partir de sujets frais. Seule la première pièce était formolée ; elle permit
une approche initiale de la région anatomique intéressée. Les dissections
suivantes, sur sujets frais, ont été dirigées chacune suivant un axe différent
et dans un but précis. Tout d’abord, nous avons cherché à mettre en
évidence les ligaments, qui entouraient l’articulation tibio-fibulaire distale.
Suite à cette première approche osseuse et ligamentaire, la troisième
dissection devait nous permettre de visualiser les artères de la jambes, grâce
à une injection de latex au niveau de l’artère poplitée ; mais le résultat ne fut
pas pertinent du fait de plaques athéromateuses, qui ont rendu l’injection
difficile. Ce n’est donc qu’à la quatrième dissection que les artères tibiales et
fibulaires ont pu être montrées. Des coupes transversales, au niveau de
l’articulation tibio-fibulaire distale, ont également été réalisées sur le
troisième sujet. Sur la cinquième pièce, la veine dorsale du pied a été injectée
de latex, dans le souci de voir les veines de la jambe. Le sixième et le
septième sujet ont été étudiés dans un but commun : l’injection de minium,
produit radio-opaque, dans l’artère poplitée rend le trajet des artères de la
jambe visible en imagerie ; ainsi, cette étude radiologique nous a permis de
préciser et compléter l’analyse vasculaire du coup de pied.
Toutes ces dissections ont suivi un cheminement logique. Après avoir
repéré les repères anatomiques de la région intéressée, l’articulation tibiofibulaire distale, une incision médiane antérieure, s’étendant du tiers
supérieur de la jambe jusqu’au pied, et deux incisions transversales
permettaient de récliner la peau. Ensuite, la dissection se poursuivait
progressivement du plan le plus superficiel aux plans plus profonds. Ainsi,
l’analyse des muscles a pu être faite au cours des différentes études. Une fois
les muscles réséqués, on pouvait examiner le plan suivant, et ce jusqu’à la
visualisation directe de l’articulation ;
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Matériel :
• Bistouri avec lames de 23 et de 15
• Pince à disséquer
• Pince à clamper
• Ciseaux droits à pointe mousse
• Ciseaux courbes à pointe mousse
• produit radio-opaque : le minium
• le latex (rouge pour le réseau artériel et
bleu pour le réseau veineux)
• l’acide acétique (utile en fin d’injection au latex )
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IIIIII- BILAN OSSEUX ET LIGAMENTAIRE
A/ les os
L’articulation tibio-fibulaire distale réunit deux os : le TIBIA et la
FIBULA, au niveau de leur épiphyse distale.
LE TIBIA
8anatomie descriptive :
L’extrémité distale du tibia est beaucoup moins volumineuse que
son extrémité proximale. De forme quadrangulaire, légèrement évasée en
bas, elle forme le pilon tibial et présente à sa partie inféro-interne une
apophyse verticale : la malléole médiale.
Sa face antérieure étroite et convexe continue la face latérale de la
diaphyse.
Sa face postérieure, lisse en haut, relevée en bas en un bourrelet
osseux très net, présente deux gouttières verticales : la plus médiale est utile
au passage du tendon du muscle tibial postérieur, et la deuxième plus
latérale accueille le tendon du muscle fléchisseur propre de l’hallux.
Sa face latérale est concave et permet l’encastrement de la partie
distale de la fibula, qui est alors limitée par deux tubercules (l’un antérieur,
le plus apparent, et l’autre postérieur).
Sa face médiale, lisse, se continue par la malléole médiale, qui
forme une saillie triangulaire ; ce qui fait d’elle un excellent repère
anatomique (située 15 à 20 mm au-dessus de la malléole latérale). De plus,
la malléole médiale présente, en son bord postérieur une gouttière pour le
tendon du muscle tibial postérieur.
Sa face inférieure, articulaire, du pilon tibial, a une forme
quadrilatère plue étendue dans le sens transversal que dans le sens antéropostérieur et plus large en avant qu’en arrière. Entièrement revêtue de
cartilage, se prolongeant en dedans avec la face articulaire de la malléole
médiale, elle est limitée en avant et en arrière par deux rebords osseux.
(cf. planche 1).
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Avant
Dh
cartilage
Malléole médiale
Pilon tibial
Articulation tibiofibulaire distale
Malléole latérale
vue inférieure du tibia et de la fibula
(planche 1)
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8surface articulaire :
Gouttière fibulaire
Tubercule antérieur
Tubercule postérieur
extrémité distale du tibia
vue postéro-externe
C’est une gouttière articulaire, concave en dehors, triangulaire à
sommet supérieur, située à la face latérale de l’extrémité distale du tibia. Elle
est de surface rugueuse, surtout en haut, et est limitée par deux bords
mousses, en avant et en arrière .
Dépourvue de cartilage, il peut toutefois exister une mince bande
de cartilage à la partie inférieure de la gouttière articulaire.
LA FIBULA
8anatomie descriptive :
L’extrémité distale de la fibula forme une volumineuse saillie
d’aspect losangique, légèrement déjetée en dehors : la malléole latérale.
Son bord postérieur rugueux présente une gouttière verticale pour le passage
des tendons des muscles fibulaires (court et long fibulaire). Sa face latérale,
de forme losangique, facilement perceptible sous les téguments, forme un
repère anatomique nettement plus bas que la malléole médiale.
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8surface articulaire :
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haut
avant
Surface articulaire tibiofibulaire
Surface articulaire talofibulaire
extrémité distale de la fibula
vue médiale
La surface articulaire correspond à la face médiale de l’extrémité
distale de la fibula ou malléole latérale. Dans sa partie inférieure, elle
présente une surface articulaire triangulaire régulièrement encroûtée de
cartilage et répondant à la face latérale du talus.
La facette articulaire, plane dans le sens longitudinal, est soit
convexe, soit plane dans le sens transversal. De ce fait, le contact articulaire
ne se fait que par les bords de la gouttière.
L’ARTICULATION
L’articulation tibio-fibulaire distale ne met pas les deux os en
contact direct : ils restent séparés par du tissu cellulo-graisseux (cet espace
est visible sur une radiographie de face de la cheville).
Dépourvue de cartilage et de capsule, c’est une syndesmose. Des
formations ligamentaires sont à l’origine de l’union de ces deux os.
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Il n’y a pas de synoviale propre, mais un diverticule synovial de la
tibio-tarsienne. Haut de 6 à 8 mm, ce diverticule va jusqu’au ligament
interosseux ; muni d’une frange graisseuse, il vient combler l’espace vide
entre les deux surfaces articulaires quand celles-ci s’écartent.
fibula
tibia
Diverticule synoviale
qui remonte dans
l’articulation tibiofibulaire distale
talus
coupe frontale de l’articulation
talo-crurale
L’assemblage correct de ces deux os est capital, car les
répercussions de l’articulation tibio-fibulaire distale sur la cheville sont
importantes. La fibula et le tibia, une fois unis, forment la pince bimalléolaire
(ou mortaise , si on considère la trochlée du talus comme le tenon). Cette
pince va enserrer le talus, pour réaliser l’articulation de la cheville.
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B/ les ligaments
Etant donné l’absence de capsule, ils sont à la base de l’union du
tibia et de la fibula. Au cours des différentes dissections réalisées, trois
ligaments, participant au maintien de l’articulation tibio-fibulaire distale, ont
été mis en évidence :
hle ligament interosseux
hle ligament tibio-fibulaire distal antérieur
hle ligament tibio-fibulaire distal postérieur
LE LIGAMENT TIBIO-FIBULAIRE DISTAL ET ANTERIEUR
Il est très facilement visible après résection de tous les muscles. Il
est représenté par une lame nacrée et très solide, dont les fibres tibiofibulaires sont obliques de haut en bas et de dedans en dehors.
Cette lame s’insère sur le tibia au niveau de la face antérieure du
pilon tibial et du bord antérieur de la gouttière, sur la fibula, au niveau du
bord antérieur de la malléole. (cf. planche 2) :
Haut
Dds
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tibia
Membrane
interosseuse
Malléole
fibulaire
Ligament tibio-fibulaire
distal et antérieur
Ligament talofibulaire
planche 2
LE LIGAMENT TIBIO-FIBULAIRE DISTAL ET POSTERIEUR
Ce ligament est très épais et très résistant (il est plus solide que
son homologue) . Ses fibres sont obliques de haut en bas et de dedans en
dehors .
Il naît de la fosse de la malléole fibulaire d’où il irradie en éventail,
et se termine sur le bord postérieur de l’incisure fibulaire du tibia.
(cf planches 3 et 4).
haut
Dh
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fibula
tibia
Ligament
tibio-fibulaire
distal et
postérieur
talus
Ligament collatéral
latéral
vue postérieure du coup de pied
planche 3
Haut
Dh
Ligament tibiofibulaire distal et
postérieur
vue postérieure du coup de pied
planche 4
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Ces deux ligaments se retrouvent intriqués dans un ensemble
fibreux entourant la cheville. (cf. photo 5)
vue postérieure du coup de pied
(photo 5)
LE LIGAMENT INTEROSSEUX
Il est constitué de faisceaux fibreux très courts et très solides. Ces
faisceaux orientés de façon différentes : les uns sont transversaux, d’autres
sont obliques (de haut en bas et de dedans en dehors ; ils continuent la
membrane interosseuse).
Ces faisceaux occupent les trois quart supérieurs des surfaces
articulaires, réduisant l’articulation proprement dite à un quart des surfaces.
Cf. planche 6
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Haut
Dh
Diaphyse fibulaire
Ligament interosseux
Malléole latérale
Malléole médiale
vue postérieure de l’articulation
tibio-fibulaire distale
(planche 6)
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D’autres ligaments ont été mis en évidence :
♦le ligament collatéral latéral (avec ses deux faisceaux
postérieur et antérieur). Il s’insère sur la malléole fibulaire et sur le talus.
♦le ligament collatéral médial (avec ses trois faisceaux
antérieure, médial ou ligament deltoïde, et postérieur). Il relie le tibia au
talus.
♦Le ligament postérieur talo-calcanéen...
Haut
Dh
Ligament tibio-fibulaire
postérieur
Ligament
colatéral médial
Ligament collatéral latéral
planche 7
vue postérieure du coup de pied
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C/ la membrane interosseuse
C’est une membrane fibreuse tendue entre les bords osseux du
tibia et de la fibula. Elle sépare la loge antéro-externe de la jambe et la loge
postérieure. A son extrémité proximale subsiste un espace ostéo-fibreux
pour le passage de l’artère tibiale antérieure et ses veines. Dans sa partie
moyenne, elle présente essentiellement des fibres obliques de haut en bas et
de dedans en dehors. Sa partie distale présente l’orifice de passage du
rameau antérieur de l’artère fibulaire, et se continue avec le ligament
interosseux tibio-fibulaire. (cf. planche 8)
Haut
Avant
vue antéro-externe du coup de pied
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Membrane interosseuse
Muscle extenseur
commun des orteils
Ligament tibio-fibulaire
antérieur
Tendons des
muscles
fibulaires
planche 8
La membrane interosseuse donne également insertion à plusieurs
muscles : le muscle tibial antérieur, le long extenseurs des orteils, le long
extenseur de l’hallux et le troisième fibulaire sur sa face antérieure ; et le
muscle tibial postérieur et le long fléchisseur de l’hallux sur sa face
postérieur.
Cette membrane joue donc un rôle important dans la stabilité des
os de la jambe, de par son réseau fibreux solide et de par ses insertions
musculaires.
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D/ le fonctionnement biomécanique
de l’articulation tibiotibio-fibulaire distale
Nous avons vu, lors de la description osseuse du tibia et de la
fibula, qu’une fois leur extrémité distale assemblée, on pouvait parler de
pince bimalléolaire (ou mortaise tibio-fibulaire). Au sein de cette pince, se
loge le corps du talus (tenon astragalien) ; ainsi se forme l’articulation talocrurale (ou cheville). Ces quelques rappels nous permettent de mieux
comprendre l’importance de l’articulation tibio-fibulaire distale (à la base de
la pince bimalléolaire) dans le région du coup de pied.
La flexion-extension de la tibio-tarsienne entraîne
automatiquement la mise en jeu des deux articulations tibio-fibulaires : elles
sont mécaniquement liées. Leurs mouvements sont de peu d’amplitude ; ils
sont facilités par la souplesse de la diaphyse fibulaire, qui peut se modifier
sous l’action des muscles qui s’y insèrent.
Dans la flexion plantaire , la malléole latérale s’abaisse, en même
temps que la fibula fait une rotation externe. De plus, les muscles, mis en
tension lors du mouvement, entraînent un puissant serrage de la pince, ce
qui permet une stabilité totale de la cheville. (en flexion plantaire passive,
lorsque les muscles sont relâchés, on peut faire ballotter le talus dans la
mortaise ).
La fibula dans la flexion plantaire
(d’après les travaux de Pol Le Cœur)
Position zéro
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Flexion plantaire
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En dorsiflexion, les déplacements de la malléole fibulaire se font
en sens inverse : elle ascensionne, tourne en rotation interne et la fibula
s’écarte du tibia.
Ces mouvement sont stabilisés par des ligaments, des structures
osseuses (qui jouent parfois un rôle de butoir et qui donnent alors une limite
d’amplitude au mouvement), et par des muscles ( et leur mis en tension).
Ainsi, les déplacements de l’articulation tibio-fibulaire distale sont
faibles : il s’agit en fait d’un écart inter-malléolaire, qui varie entre certaines
limites. Mais ces mouvements existent et sont fondamentaux pour le
fonctionnement biomécanique de la cheville ainsi que pour sa stabilité
transversale.
Bien que distante de son homologue, l’articulation tibio-fibulaire
proximale subit le contrecoup des mouvements de la malléole fibulaire. Ces
déplacements sont faibles (glissement et rotation), mais ils existent, et sont
en relation directe avec les mouvements effectués par la cheville.
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IVIV- BILAN MUSCULAIRE
On vient de voir le rôle prépondérant des ligaments et des os dans
le fonctionnement de l’articulation tibio-fibulaire distale. Mais d’autres
éléments viennent participer à la stabilité de cette articulation : les muscles.
Les muscles de la jambe (cf.planche 9) sont pour l’essentiel des
muscles extrinsèques du pied. Ils sont regroupés dans des loges :
• la loge antéro-externe comprend trois muscles :
le muscle tibial antérieur, le muscle extenseur commun des orteils et le
muscle extenseur propre de l’hallux.
• la loge latérale renferme les deux muscles
fibulaires (le long et le court fibulaire).
• la loge postérieure est divisée en deux partie : une
superficielle qui contient le triceps sural, et l’autre plus profonde qui
renferme trois muscles : le tibial postérieur, le fléchisseur commun des
orteils et le fléchisseur propre de l’hallux.
Avant
Dds
(cf. légende :m = muscle)
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Loge antérieure
Tendon du m. tibial
antérieur
Tendon du m.
extenseur propre
de l’hallux
fibula
tibia
coupe
TendonsPhoto
du m long
extenseur des orteils
Loge postérieure
tibia
Loge latérale
m. tibial postérieur
m. fléchisseur
commun des orteils
Tendon du m.
court fibulaire
m. fléchisseur propre de
l’hallux
Tendon du m.
long fibulaire
Planche 9
Tendon d’Achille
(du m.triceps sural)
Coupe au niveau de l’articulation
tibio-fibulaire distale (vue inférieure)
Les muscles recouvrent les structures osseuses et les ligaments.
Ils sont contractiles et par conséquent peuvent participer activement à la
stabilité d’une articulation lorsqu’ils sont mis en tension.
Les muscles s’insérant sur la fibula jouent un rôle prépondérant
dans la biomécanique de l’articulation tibio-fibulaire distale.
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A/ les muscles fibulaires
fibulaires
Cf. planche 11
Ils siègent dans la loge latérale, et sont au nombre de deux :
♦ le muscle long fibulaire : il s’insère sur la tête
fibulaire et la partie postérieure du condyle latéral du tibia et se termine sur
la face plantaire du premier cunéiforme et du premier métatarsien.
C’est un muscle puissant, passant en dessous du tubercule des fibulaires (qui
correspond à une poulie de réflexion des fibulaires) et sous l’articulation
calcanéo-cuboïdienne.
Il est vascularisé par l’artère fibulaire et innervé par le nerf fibulaire
superficiel.
Il est fléchisseur plantaire et abducteur du pied. C’est un éverseur.
♦ le muscle court fibulaire : il s’insère sur la
moitié inférieur de la fibula et se termine sur la styloïde du cinquième
métatarsien. Son chef est antérieur à celui du muscle long fibulaire.
Il donne un tendon puissant qui passe en arrière de la fibula et au dessus du
tubercule des fibulaires (cf. planche 10,qui met en évidence ce tubercule).
Il est fléchisseur plantaire et abducteur du pied.
Haut
Avant
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tibia
fibula
Lig. Tibio-fibulaire
antérieur
Lig. Talofibulaire
calcanéum
Tubercule des fibulaires
planche 10
vue antéro-externe du coup de pied
Ces deux muscles sont très importants pour l’articulation tibiofibulaire distale. En effet, leur tendons coulissent dans la gouttière située sur
le bord postérieur de la malléole fibulaire, et vont exercer une certaine
pression, lors de leur contraction, qui va entraîner le rapprochement de la
fibula vers le tibia (lors d’une flexion plantaire par exemple).
De plus, leur mis en tension est également à l’origine de la
rotation externe de la fibula et de l’abaissement de la malléole fibulaire. Ce
sont des stabilisateurs latéraux puissants.
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Haut
Avant
Insertion des m. fibulaires
sur la fibula
m. long extenseur
commun des orteils
Tendon d’Achille
Tendons des m. long et
court fibulaires
(sanglant le bord
postérieur de la malléole
fibulaire)
Rétinaculum des
extenseurs
planche 11
vue latérale du coup de pied
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vue à plus fort grossissement :
Les tendons des muscles
fibulaires passent dans la
gouttière rétromalléolaire de la
fibula. Cette disposition permet
d’expliquer le rôle important de
ces deux muscles lors des
mouvements de l’articulation
tibio-fibulaire distale.
B/ les muscles fléchisseurs plantaires
Ils siègent dans la loge postérieure. Formant le relief du mollet, le
triceps sural est le muscle le plus superficiel. Il est constitué de trois chefs :
les deux gastrocnémiens recouvrant le soléaire. Il donne le tendon d’Achille,
qui s’insère sur la face postérieure du calcanéum.
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Haut
Dds
Veine saphène externe
m. triceps sural
Tendon d’Achille
planche 12
vue postérieure de la jambe
Les muscles gastrocnémiens médial et latéral prennent leur
insertion proximale, respectivement sur les tubercules sus-condyliens médial
et latéral. Le muscle soléaire, quant à lui, s’insère sur la face postérieure de
la tête de la fibula et sur la crête du soléaire du tibia.
Le triceps sural est polyarticulaire. Il est fléchisseur plantaire du
pied. Il est en outre adducteur et rotateur interne.
Il participe au rapprochement de la fibula au tibia, au niveau de
l’articulation tibio-fibulaire distale.
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D’autres muscles appartiennent à la loge postérieure de la jambe :
ce sont les muscles postérieurs profonds. Leur tendon sanglent médialement
l’arrière-pied et contribuent à la stabilisation de l’arrière-pied.
Les dissections ont montrées que le muscle fléchisseur propre de
l’hallux et le muscle tibial postérieur prenaient leur insertion proximale sur la
fibula. Par conséquent, on peut penser que lors de leur mis en tension, ces
muscles ont la capacité de modifier la courbure de la diaphyse fibulaire, et de
jouer sur les articulations tibio-fibulaires.
En définitive, les muscles qui permettent l’appui sur le pied
antérieur sont :le triceps sural, le muscle tibial postérieur, le muscle
fléchisseur commun des orteils, le muscle fléchisseur propre de l’hallux, et
les deux muscles fibulaires. S’insérant sur la fibula, leur contraction agit sur
cet os :
→ la courbure fibulaire se redresse (et la fibula s’allonge) ;
→ la fibula, soumise à des tractions sur sa face
postérieure, tourne en rotation externe ;
→ la fibula, soumise à des tractions distales, s’abaisse .
Ces déplacements (de peu d’amplitude) sont suffisants et nécessaires pour
assurer un parfait serrage de la pince tibio-fibulaire.
C/ les muscles fléchisseurs dorsaux
Se situant dans la loge antérieure de la jambe, ces muscles sont au
nombre de quatre: le muscle jambier antérieur, étendu de la face latérale du
tibia au bord médial du pied, il est fléchisseur dorsal du pied, adducteur, et
rotateur interne. Le muscle extenseur propre de l’hallux et le troisème
fibulaire s’insèrent, quant à eux, sur la fibula ; le premier est extenseur de
l’hallux, fléchisseur du pied et rotateur du pied en dedans ; le deuxième est
fléchisseur du pied, abducteur et rotateur du pied. Le muscle extenseur
commun des orteils, enfin, s’insère aussi sur la fibula (avec également des
insertions sur la membrane interosseuse et sur le tibia) ; il est extenseurs des
orteils, fléchisseur du pied sur la jambe ; il provoque un mouvement
d’abduction et de rotation en dehors. Ces trois derniers muscles, donnant
des insertions sur la fibula, ont la capacité de modifier la courbure de la
diaphyse fibulaire, lors de leur contraction. Ainsi, lors d’une dorsiflexion, ces
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muscles sont mis en tension, la fibula exécute une rotation interne, la
malléole latérale s’écarte de la médiale, et elle s’élève simultanément.
Haut
Avant
m.long
fibulaire
m. extenseur
commun des orteils
m.court
fibulaire
planche 13
Tendons du m.
extenseur commun
des orteils
vue antéro-externe du coup de pied
La coordination très précise de l’action de tous les muscles est
nécessaire. Car, outre ces actions de sangles actives collatérales, les muscles
assurent le réglage de l’appui du pied au sol et de sa position par rapport à
la ligne de gravité, ce qui peut modifier considérablement les sollicitations
subies par la cheville.
Les muscles, au niveau de l’articulation tibio-fibulaire distale,
jouent un rôle de stabilisateurs, mais retenons surtout qu’ils permettent les
mouvements (écartement et rapprochement) de l’articulation, indispensable
au bon déroulement de la marche.
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V- BILAN VASCULAIRE
A/ la vascularisation artérielle
♦ rappels anatomiques :
L’artère fémorale, qui fait suite à l’artère iliaque externe au niveau
de l’arcade crural, forme le pédicule artériel principal de la cuisse. Elle se
termine au niveau de l’anneau du grand adducteur, où elle passe à la face
postérieur de la cuisse et où elle prend le nom d’artère poplitée. Cette
dernière se termine an niveau de l’arcade du soléaire en se bifurquant en ses
deux branches terminales, qui assurent la vascularisation de la jambe :
l’artère tibiale antérieure (destinée à la partie antérieur) et le tronc tibiotibiofibulaire (destiné à la partie postérieure).
L’artère tibiale antérieure se poursuit par l’artère pédieuse au
niveau du bord inférieur du ligament annulaire antérieur du tarse. Elles
fournit différentes collatérales, qui s’anastomosent avec les postérieures.
Le tronc tibio-fibulaire se divise en artère tibiale postérieure et en
artère fibulaire (qui donne une branche antérieure, perforant la membrane
interosseuse).
♦vascularisation de l’articulation tibio
tibio-fibulaire distale :
Les dissections ont montrées que l’articulation devait être
vascularisée par des branches issues d’artères différentes. En effet, en avant,
l’artère fibulaire antérieure laisse quelques branches au niveau de la tibiofibulaire distale ; de même pour l’artère fibulaire postérieure. L’artère tibiale
antérieure vascularise aussi l’articulation, soit directement, soit par sa
branche malléolaire externe.
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Haut
Avant
Artère et veines tibiales
antérieures
Nerf fibulaire profond
Artère dorsale du
pied
planche 14
vue antéro-externe du coup de pied
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A plus fort grossissement
Haut
Avant
Artère fibulaire antérieure, donnant
une branche s’anastomosant avec l’artère
tibiale antérieure
Artère malléolaire externe
planche 15
vue latérale du coup de pied
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Haut
Dh
Artère et veines tibiales
antérieures
Passage de l’artère fibulaire
postérieur qui devient antérieur
en perforant la membrane
interosseuse
Artère fibulaire antérieure
Anastomose avec l’artère
tibiale antérieure
planche 16
vue antérieure du coup de pied
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Artère et veines fibulaires ,
qui perforent la membrane
interosseuse pour devenir
antérieure
Artère, veines et nerf
tibiales postérieures
photo 17
vue latérale
B/ la vascularisation veineuse
♦rappels anatomiques :
Il existe, au niveau de la jambe, un réseau veineux superficiel,
parfois visible à l’œil nu, et un réseau profond. Ces veines sont toutes
valvulées, facilitant ainsi le retour veineux vers le cœur.
Les veines profondes de la jambe sont satellites des artères et
portent le même nom (ainsi, il existe deux veines tibiales postérieures). Elles
se réunissent pour former les veines fémorales profondes, vascularisant la
cuisse.
Les veines superficielles de la jambe, soit la veine saphène interne
(ou grande saphène) et la veine saphène externe (ou petite saphène),
prennent leur origine au niveau de l’arcade veineuse dorsale du pied pour la
première, et au niveau du revêtement gras et épais (chargé de veines
périphériques) de la face plantaire du pied pour la deuxième.
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Veine saphène externe
Malléole fibulaire
Réseau veineux superficiel
photo
photo 18
vue latérale du coup de pied
♦vascularisation de l’articulation tibio
tibio-fibulaire distale :
L’articulation tibio-fibulaire distale est vascularisée par les
homologues veineux profond des artères, soit les veines fibulaires
antérieures et postérieures, ainsi que les veines tibiales antérieures.
Cf.planche 14, 15, 16 et 17.
C/ l’innervation
♦rappels anatomiques :
Le plexus sacral innerve l’ensemble de la partie postérieure du
membre pelvien. Le nerf ischiatique (mixte) s’étend de la grande échancrure
sciatique au sommet du creux poplité où il se divise en ses branches
terminales, intéressant la jambe : le nerf tibial postérieur et le nerf fibulaire.
fibulaire
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Le nerf fibulaire se divise en nerf fibulaire profond (qui chemine
avec l’artère tibiale antérieure dans la loge antéro-externe) et en nerf
fibulaire superficiel (qui se situe dans la loge latérale).
Le nerf tibial postérieur est également un nerf mixte : il innerve les
muscles de la loge postérieure de la jambe, et est à l’origine de la sensibilité
de la partie latérale du pied.
♦l’articulation tibio
tibio-fibulaire distale :
L’innervation de cette articulation a été difficile à mettre en
évidence. Les nerfs, cités plus haut, ont été retrouvés, mais aucune
dissection ne permet d’affirmer quel est le nerf mis en cause dans
l’articulation. Toutefois, quelques textes mettent en avant le nerf fibulaire
profond et le nerf sural . Les dissections ont permis de les visualiser sur un
segment seulement.
Cf . planche 14 pour visualiser le nerf fibulaire profond.
Cf. photos 19 et 20 pour visualiser le nerf sural.
Haut
Arrière
Nerf sural
Veine saphène externe
photo 19
vue latérale du coup de pied
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Muscle fibulaire
Nerf fibulaire superficiel
Nerf sural
photo 20
vue latérale du coup de pied
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VIVI- CONCLUSION
L’articulation tibio-fibulaire distale est une syndesmose, sans
capsule, ni synoviale. C’est une articulation essentiellement fibreuse.
Elle possède, comme toute unité articulaire, trois éléments de
♦ des éléments ligamentaires, en particulier
stabilité :
les ligaments tibio-fibulaires distaux inférieurs antérieur et inférieur, et le
ligament interosseux. Solides et résistants, ils sont à la base de l’union du
tibia et de la fibula.
♦ des éléments osseux. En effet, tibia et fibula
sont disposés de telle sorte à améliorer la stabilité articulaire lors de
mouvements. La courbure diaphysaire de la fibula n’est pas rigide, et peut se
modifier sous l’action de muscles.
♦ des éléments musculaires, qui sont à la base
de la biomécanique de l’articulation. Leur mis en tension permet l’écartement
ou le rapprochement (serrage) de la pince bimalléolaire. Ce mouvement est
très important du fait des répercussions qui s’ensuivent sur la stabilité de la
cheville. En effet, ces deux articulations sont mécaniquement liées ; lors des
flexions dorsales et plantaires du pied, l’écartement de la pince bimalléolaire
varie parallèlement avec la forme du dôme du talus (dont la trochlée est plus
large en avant qu’en arrière).
L’articulation tibio-fibulaire distale appartient donc à un complexe
articulaire qui permet à l’Homme de se tenir debout et de marcher
correctement (sans boîterie). Cependant si un élément de ce complexe est
lésé, il est important de le corriger, afin de rétablir une marche correcte.
Au niveau de l’articulation tibio-fibulaire distale, si des éléments
de stabilité sont touchés, le fonctionnement de l’articulation est remis en
question, ainsi que celui de l’articulation tibio-tarsienne. Lors de mouvement
forcé d’abduction, le pied est porté en dehors, et le bord externe du talus
exerce une pression sur la malléole fibulaire. La pince bimalléolaire peut
alors se disloquer par rupture des ligaments tibio-fibulaires distaux ; on
retrouve alors, à l’aide d’une radiographie, un diastasis inter-tibio-fibulaire
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(c’est à dire un écartement tibio-fibulaire permanent). Le talus n’est plus
maintenu : on dit qu’il ballote.
Rupture des ligaments
tibio-fibulaires distaux
Très souvent, les ligaments tibio-fibulaires distaux résistent (car
ils sont très solides), il peut alors se produire une fracture de la malléole
tibiale, qui est souvent associée à une fracture de la malléole fibulaire
passant au-dessus ou à travers l’articulation tibio-fibulaire distale.
Fractures bimalléolaires
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A coté de ses dislocations de la pince bimalléolaire par un
mouvement d’abduction, on observe des fractures bimalléolaires par
adduction :
La pointe du pied , entraînée en dedans, fait
tourner le talus autour de son axe vertical,
la joue médiale fait sauter la malléole
tibiale et la bascule du talus rompt la
malléole fibulaire.
La plupart du temps, cependant, le mouvement d’adduction ou
d’inversion n’aboutit pas à une fracture mais à une entorse du ligament
collatéral latéral.
Il est facile de comprendre qu’étant donné l’importance de
l’articulation tibio-fibulaire distale pour le bon fonctionnement de la marche,
toutes ces lésions de la pince bimalléolaire exigent une correction stricte.
Ainsi, de par son intrication avec la cheville et de par ses
mouvements, cette articulation joue un rôle capital dans la stabilité de la
région du coup de pied.
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BIBLIOGRAPHIE
1- Anatomie topographique, descriptive et fonctionnelle. A. Bouchet, J. Cuilleret.
Editions Simep. 1985
2- Physiologie articulaire. I.A Kapandji. Editions Maloine. 1985
3- Anatomie fonctionnelle de l’appareil locomoteur.6.La cheville. Castaing,
Delplace. Editions Vigot, Paris. 1984
4- Arthrologie des membres (deuxième édition). P. Kamina, J-P Francke. Editions
Maloine. 1994
5- Anatomie humaine (troisième édition). Johannes W. Rohen, C.Yokochi, E.lütjenDrecoll. Edition Maloine.
6- Anatomie, schémas de travaux pratiques ; myologie, angéiologie, névrologie,
topographie (fascicule 4), le membre inférieur. C. Libersa. Editions Vigot, Paris.
7- Le corps et ses mouvements. Physiologie articulaire et repérage de structure
anatomique. D. Camirand, L. Hebert. Editions Saint Martin, Maloine.
8- Tomodensitométrie du pied et de la cheville. G. Morvan. Editions Paris, Milan,
Barcelone : Masson. 1991
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Je tiens, tout d’abord, à remercier les professeurs d’anatomie, qui nous ont suivis tout
au long de cette année, et en particuliers, monsieur le professeur Rogez, pour ses conseils sur
la marche à suivre dans la création de ce mémoire.
Je remercie aussi le personnel du laboratoire d’anatomie, messieurs Lagier et Blin,
pour leur gentillesse et leur disponibilité.
Enfin, je remercie Vincent Pineau pour son aide, et Paul-henry Bizon pour m’avoir fait
découvrir les dessous cachés d’un ordinateur.
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ARTICULATION
TI
BI
O
F
I
B
U
L
A
I
R
E
DISTALE
FIN
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