SOMMAIRE EDITO LES GRANDS DOSSIERS • Union pour la Retraite et la Prévoyance Une équipe et un programme pour rester indépendant 4 • Bilan témoignage 7 • Mieux comprendre le péril qui guette notre régime complémentaire 7 À LA UNE • Négociation conventionnelle, Avenant 4 : pourquoi l’Union ne signera pas 8 • Les textes sur lesquels le Syndicat National appuie son analyse 10 L’analyse du juriste 10 ACTUALITES • La «Santé à l’école» : M’ton Dos s’invite à l'Assemblée Nationale ! 12 • Libérer du temps médical en créant des emplois : allo docteur? 12 • MAIA – PAERPA & évolution de l’offre de soins 11 • Liberté d’installation, démographie professionnelle et « zonage »… 13 OPINION • La réforme des études de kinésitherapie et le contexte politique actuel Une réforme des études… mais dans quel contexte ? 14 • Un nouvel acte de décentralisation… en lien avec nos études ! 14 • La page d’Objectif Kiné Des projets de protocole coopération, bien entendu on en souhaite, mais celui là, ne devrait-il pas nous revenir ? 15 • Négociations conventionnelles 15 UMKO - UMJK • OSTÉO : « comme des remous dans la force »… 16 EN BREF • En bref 18 • L’édito de la rédac’ 19 EN RÉGION • Toulouse - Nicolas Machuret 20 ÉVÈNEMENT • M’TON DOS : l’action continue! Les MK s'invitent dans les écoles primaires 21 LES GRANDS DOSSIERS • Le FIF-PL… le fonds de financement de formation continue créé par l’UNAPL 22 • Le DPC en pratique _ Marik FETOUH, secrétaire général du SNMKR en charge de la formation 22 • Les maisons et les pôles de santé 24 FORMATION • À la rencontre de… l’exercice salarié 26 • Prise en charge kinésithérapique des suites d’accident vasculaire cérébral 28 JURIDIQUE • Achat du local professionnel : un fusil à un coup 32 • Frais de voiture des titulaires de BNC 34 Éditeur : APEK - 15 rue de l’Épée de Bois - 75005 Paris Directeur de publication : Stéphane Michel. Rédacteur en chef : Tristan Maréchal. Comité éditorial : Pascal Agard, Frédéric Srour, Daniel Moine, Pierre Marguignot. Ont participé à ce numéro : Stéphanie Palayer Michel - Frédéric Srour Yvan Tourjansky - Nicolas Machuret Claire Marsal - Claudie Joublin - Philippe Gouet Christian Boss - Francis Dusserre Maquette-PAO : Studio Guy Bariol. Couverture : Tristan Maréchal. Régie publicitaire : APEK - 15 rue de l’Épée de Bois - 75005 Paris Impression : Groupe des Imprimeries Morault. Dépôt légal : Juin 2013 - ISSN : 1292-7589 Photo DR Kiné Point Presse n°32 Juin 2013 Un avenant piégeux sur fond d’élections serrées … La faute à qui ? Les élections à la CARPIMKO vont avoir lieu dans quelques jours (il faudra renouveler 4 de nos 6 représentants). Le scrutin s’annonce particulièrement serré. Pourtant les enjeux sont d’une importance capitale. Entre le discours populiste, libertaire et irresponsable de ceux qui ne pensent qu’à détruire la profession en refusant tout principe de régulation déontologique et incitant certains confrères à se placer hors la loi, Entre le programme faussement ressemblant à celui de l’Union de ceux qui, depuis des décennies, bradent la profession avec par exemple la signature récente de l’avenant 3, qui, en échange de quelques centimes d’euros, a mis fin à la liberté d’installation en créant des zonages ou en installant une « usine à gaz » quant au parcours des ordonnances, Seule la liste de l’Union sera à même de continuer sur la voie du progrès et d’un avenir plus serein pour la profession. Le bilan de notre équipe en est la preuve. Jamais auparavant, la CARPIMKO n’avait eu le courage de dénoncer un système aussi inique. Devons nous rester à la CNAVPL et accepter sans sourciller de voir nos cotisations augmenter pour honorer, au titre de la compensation nationale, les professions à faible démographie mais à gros revenus ou les auto entrepreneurs (dont certains nous font concurrence avec des salons de massage ou de coaching personnalisé) ? Pour la liste de l’Union, la réponse est clairement NON. Des contacts à notre initiative sont en cours auprès des ministères concernés afin d’introduire cette disposition dans le prochain Projet de loi de Finance de la Sécurité Sociale. Ne l’oubliez pas en votant et faisant voter massivement pour la liste de l’union. Il vous appartiendra de faire le bon choix sans céder aux chants des sirènes qui ne manqueront pas de vous endormir. Dans le même temps, l’UNCAM nous propose un 4e avenant à la convention. Cet avenant vient directement après le scandaleux avenant n°3 (signé par la seule FFMKR) et dont nous avons largement parlé. Ce nouvel avenant a fait l’objet d’une étude juridique par nos avocats qui nous révèlent notamment la contradiction entre les différents textes qui ne permet pas une – réelle et effective – sécurité juridique et, le cas échéant, judiciaire des MK. L’Union, dans l’attente de la justification par l’UNCAM des fondements juridiques de ses postulats, n’apposera pas sa signature au bas de cet avenant, refusant ainsi de cautionner un texte qui n’apporte aucun avantage ni aucune compensation aux kinésithérapeutes en regard du caractère coercitif supplémentaire qu’il introduit. Les zones d’ombre et les absurdités que nous avions révélées lors des négociations de l’avenant n°3 notamment quant au parcours des ordonnances (simplifications administratives ??) ne sont pas levées, pire, les signataires habituels ont jugé que cet avenant était une bonne chose pour la profession. Chacun appréciera et jugera quel syndicat défend vraiment les intérêts de la profession. L’Union n’est pas un simple mot, c’est un engagement. Stéphane MICHEL Kiné Point Presse n°32 - Juin 2013 3 LES GRANDS DOSSIERS CARPIMKO 2013 UNION pour la RETRAITE et la PRÉVOYANCE Une équipe et un programme pour rester indépendant Dans quelques semaines, une partie du conseil d’administration sera renouvelé suite aux élections pour lesquelles la profession va bientôt être sollicitée. Dans le numéro précédent, nous vous avons présenté l’équipe de l’Union. Quatre femmes et quatre hommes, tous kinésithérapeutes en exercice, qui se proposent de porter et de mettre en œuvre avec courage le programme défendu par l’Union. I Il s’agit d’un programme audacieux et peu conventionnel qui propose à l’opposé des acceptations et des compromissions trop longtemps acceptées, et au-delà des rodomontades de matamores de protéger notre Caisse de retraite afin que ces ressources soient allouées en priorité à ses cotisants. En effet, une tempête menace à l’horizon. Celle des conséquences de la crise, du manque de courage politique et de l’incurie de gouvernance qui a été depuis très longtemps la règle dans la gestion des nos systèmes de retraite. Alors oui, nous l’avons bien compris, puisque nous vivons plus vieux, il va bien falloir cotiser plus longtemps. Mais ça, les libéraux le savent depuis longtemps ! Et oui, nous en avons conscience, tous ces emplois que nos élites ont laissés partir à l’autre bout du monde manquent aujourd’hui cruellement pour financer les pensions qu’il faut verser à tous ceux qui ont cotisé. C’est entendu, et c’est notre fierté nationale, notre système de retraite repose sur la répartition et la solidarité nationale. Mais, cela ne veut pas dire que tout est acceptable. Cela ne veut pas dire qu’il est normal que la CARPIMKO soit obligée de verser plus en compensation aux régimes déficitaires qu’elle ne verse en pension à ses propres affiliés. Cela ne veut pas dire que chaque réforme soit calculée de manière à ce que la grosse cohorte des plus modestes soit mise à contribution au-delà de ce qui est juste afin de permettre à une faible minorité de bénéficier de pensions de retraite pharaoniques. Cela ne veut pas dire qu’il est normal que le conseil d’administration de la CNAVPL avec la complicité de certains représentants qui ont trop longtemps présidé notre caisse (et souhaiteraient bien y revenir) soit déjà en train de regarder avec concupiscence les réserves de notre régime complémentaire afin, probablement, de les dilapider en le distribuant aux copains qui n’ont pas su gérer leur propre régime… Pour autant, le programme de l’Union ne s’arrête pas à simplement dire non pour sauvegarder l’existant… Il s’agit aussi d’aller au-delà, de proposer, et d’envisager de nouvelles solutions. Et parce que rien n’est jamais figé, il convient d’inventer de nouvelles solutions pour améliorer les choses. Améliorer en tenant compte de la pénibilité de notre exercice. Améliorer en proposant une meilleure couverture pour nos nombreuses consœurs afin que faire le choix de l’enfant ne soit pas un suicide financier. Améliorer afin que nos conditions de prise en charge d’accident du travail rejoignent celles du régime général puisque nous contribuons à sa survie. FÉMINISATION DE LA PROFESSION ET RETRAITE Les femmes représentent 42 % des MK libéraux et 39% des MK en exercice mixte (1) La majorité d’entre elles ont entre 35 et 50 ans (45%) et sont donc concernées par la réforme des retraites. Elles travaillent souvent à temps partiel (en libéral cela signifie tout de même un minimum d’une quarantaine d'heures) tout en assumant leur vie familiale. De ce fait elles ont des petits revenus par rapport à la moyenne de la profession et sont les 1ères victimes du système de calcul des cotisations du Régime de Base qui pénalise les petits revenus (tranche T1 de 0 à 31477 € payent 9,75% de cotisation en 2012 et 10,10% en 2014). Elles payent donc beaucoup trop par rapport à la rente qu'elles recevront une fois à la retraite, d'autant plus que leur carrière est souvent morcelée afin de concilier vie familiale et vie professionnelle (arrêt pour élever leurs enfants ou passage à une activité salariée) et lorsqu’un enfant est malade, une salariée a droit à des jours de congé, une libérale doit fermer son cabinet. 1. source CNOMK 2011 4 Kiné Point Presse n°32 - Juin 2013 > < Afin de leur faire la place qu’elles méritent, la liste de l'Union respecte la parité. NOS OBJECTIFS Nous revendiquons l'amélioration de la condition féminine dans l’exercice libéral, à savoir : • Obtenir les mêmes droits que les salariées : 8 trimestres par enfant et 10 % de rente supplémentaire, attribution de points retraite en compensation par enfant élevé • Prise en charge de congés pour enfant malade par le Fond d'Action Social. • Refonte du système de calcul des cotisations du Régime de Base, avec notion de progressivité du taux en fonction des revenus. • Majoration des pensions pour les parents ayant eu ou élevé 3 enfants. LES GRANDS DOSSIERS > COMPENSATION NATIONALE Il est inadmissible que 54% de nos cotisations nous soient confisqués pour sauver les retraites des professions libérales les plus riches ! Nous sommes spoliés au seul prétexte que nous sommes les plus nombreux au sein de la CNAVPL. Le régime de base doit nous assurer le socle d’une pension de retraite juste, solide et garantie. Mais aucune liste ne propose de solutions chiffrées et « actuarisées ». Face à cet injuste mécanisme que nous sommes les premiers à avoir dénoncé, nous sommes les seuls à être en mesure de soutenir immédiatement un projet afin que les petits revenus que nous représentons puissent cotiser moins, tout en acquérant PLUS de points de retraite, le tout sans pénaliser les professions à hauts revenus et en respectant le sacro saint principe de solidarité nationale. Si nous ne sommes pas entendus, nous envisagerons toutes les voies de recours, dont celle qui consiste à quitter la CNAVPL. NOS OBJECTIFS < • Sortir de l’injustice de la compensation interprofessionnelle qui défavorise les petits revenus que nous sommes. • Plafonner le montant de cette compensation. • Ne plus accepter le seul critère démographique. • Faire figurer sur les appels de cotisation la part incombant à la compensation. • Solidarité, oui, mais supportée par les plus hauts revenus, pas par les plus bas. • Maintenir inchangée la durée d’assurance en dépit du souhait de la CNAVPL de la supprimer. • Le financement doit être plus juste et prendre mieux en compte les revenus de chaque profession représentée à la CNAVPL. • Maintenir l’indexation de la retraite sur l’inflation. • La CARPIMKO peut parfaitement se suffire à elle même et être ainsi indépendante. • Retrait de tout ou partie des auto-entrepreneurs dans le calcul de la compensation. LE RÉGIME COMPLÉMENTAIRE Il représente 40 % de notre retraite et c’est le seul régime que la CARPIMKO pilote vraiment. En trois ans et malgré la crise économique, sa gestion dynamique impressionne car avec l’UNION, son bilan financier s’est amélioré de 28% et ses réserves permettent de garantir 10 années de prestations. Mais ce succès l’expose, il est donc envié voire menacé, d’autant que seule la CARPIMKO a voté le maintien du taux plein pour ce régime à 65 et non à 67 ans. L’UNAPL, dont le trésorier et le responsable des questions retraite sont membres de la FFMKR (ce dernier a par ailleurs été président de la CARPIMKO), n’hésitent plus à utiliser les termes de mutualisation ou de fusion à propos de notre régime complémentaire. > NOS OBJECTIFS • Notre priorité sera de veiller à conserver sa parfaite autonomie. • Les menaces de mutualisation avec les autres caisses sont réelles. • Il nous faut conserver nos réserves. • Nous saurons continuer à en assurer une excellente gestion. • Nous empêcherons l’instauration d’une compensation pour les caisses en difficulté sur ce régime. • Nous conserverons la borne d’âge à taux plein à 65 ans. > ASV – AVANTAGE SOCIAL VIEILLESSE Après le régime de base et le régime complémentaire, ce troisième pilier de notre retraite, qui en représentait 20%, est un avantage conventionnel acquis aux seuls professionnels conventionnés en échange de l’encadrement strict de leurs honoraires. Malmené lors de la réforme de 2008, le nouveau système mis en place nous fait payer plus et, à terme réduira notre pension de 10%. NOS OBJECTIFS < • Révision immédiate de ce décret • S’assurer de la pérennité financière de ce régime • Baser le calcul de sa prestation sur la valeur de notre acte moyen > LE RÉGIME INVALIDITÉ DÉCÈS Les accidents de la vie nous concernent tous. Nous ne pouvons plus accepter un système qui fonctionne avec 90 jours de carence alors que d’autres n’en n’ont que 4 voire aucun… Nous exigeons l’égalité républicaine sur ce sujet car nous sommes des citoyens comme les autres, et sans assurance complémentaire, c’est la survie même de nos familles qui est en péril. < Sont-ils prêts à détruire le dernier bastion autonome de notre caisse de retraite ? NOS OBJECTIFS < • En finir avec cette insoutenable et injustifiée carence de 90 jours. • Faire appliquer par la tutelle le doublement de la prime décès. • Dans le même esprit, augmentation immédiate de 25% des rentes. • Augmenter nos trop faibles indemnités journalières. • Mieux prendre en considération la gestion des situations difficiles. • Obtenir la mensualisation de la pension d’invalidité. • Mettre en place une assurance dépendance avec la commission d’action sociale. • Améliorer le suivi des affiliés victimes d’un long arrêt de travail. Kiné Point Presse n°32 - Juin 2013 5 LES GRANDS DOSSIERS LE CUMUL EMPLOI – RETRAITE Après avoir liquidé tous vos droits à la retraite, il est en effet possible de continuer à travailler pour améliorer vos revenus en cumulant votre pension avec les revenus procurés par votre nouvelle activité. Mais le plus souvent ce n’est pas par amour pour notre métier, mais bien pour maintenir un niveau de revenus décent que nos confrères utilisent cette solution : la poursuite d’activité résulte donc bien d’une nécessité financière compte tenu de la baisse des revenus que génère le passage à la retraite associée au fait que la pénibilité de notre profession ne nous soit toujours pas reconnue. Mais attention car le cumul emploi–retraite ne permet pas d’acquérir de nouveaux trimestres, ni de points de retraite supplémentaires bien que vous continuerez à cotiser auprès > < de la CARPIMKO, car vous aurez liquidé vos droits auprès de toutes vos caisses de retraite. NOS OBJECTIFS • Alléger nos cotisations puisqu’elles ne sont plus attributives de droits. • Possibilité d’être électeur et élus au CA de la CARPIMKO. • Permettre d’atteindre ainsi un revenu global retraite – activité partielle décent. • Si l’activité relève d’un autre régime (salarié) alors que vous n’y avez jamais cotisé, s’assurer que les cotisations versées à cette nouvelle caisse vous procurera, après liquidation de vos nouveaux droits, une source de revenus complémentaire. LE FONDS D’ACTION SOCIALE Peu d’entre nous connaissent ce fonds, mais le travail des élus de l’UNION en moins de trois ans est énorme et a consisté à « le débroussailler » car personne ne s’en occupait. Il s’agit d’un fond alimenté par les majorations de retard, dons et legs, prélèvements sur nos cotisations invalidité décès, et surtout d’une dotation de la CNAVPL prélevé sur… notre régime de base (5.30 € par adhérent). Mais nous avons constaté que la gestion de ce fond laisse apparaître que les dépenses d’action sociale sont bien inférieures à sa dotation ce qui signifie que les sommes non utilisées sont mises en réserve par la caisse. PIRE : la CNAVPL pourrait à terme et entre autres solutions, envisager de redistribuer ces excédents… aux autres sections. > NOS OBJECTIFS < • Mieux vous informer sur ce fond sera notre priorité : tout est déjà préparé. • Déceler au plus vite les affiliés en difficulté afin de les aider dès le début de leurs soucis : un système d’alerte étendu à tous les partenaires sociaux et Ordinaux sera créé. • Etendre les prestations vers les confrères en activité qu’ils soient en incapacité temporaire, victimes d’intempéries, démunis… • Favoriser le maintien à domicile et personnaliser le retour à la maison après hospitalisation. • Continuer notre travail d’augmentation d’allocations pour les aides ménagères et les aménagements logement. • Poursuivre nos substanciels investissements pour les séjours en maison de retraite • Etendre l’équivalent du capital décès et rentes éducation aux veuves qui ont moins de 2 ans de mariage • Etendre l’équivalent de la prestation du conjoint survivant aux orphelins de père et de mère handicapé • Allouer des financières aux prestataires du RID les plus démunis LA PENIBILITÉ En 2008 une enquête sur la pénibilité des métiers des auxiliaires médicaux a été réalisée à la demande de la CARPIMKO. Les réformes n’en tiennent pas compte. L’équipe actuelle souhaite que la borne d’âge de 65 ans pour le régime complémentaire soit maintenue (alors que la réforme Fillon propose 67 ans). De plus, l’Union soutient la proposition visant à diminuer de 5 à 2 % la décote annuelle liée à une retraite anticipée. Ces dispositions permettent de prendre sa retraite avant 65 ans sans trop de pénalité afin de tenir compte de la pénibilité de notre activité. En effet, chacun sait que travailler seul, dans nos cabinets et au domicile de nos patients, souvent debout, rarement moins de 60 heures par semaine, n’est pas sans conséquences physiques. Ceci doit être pris en compte. > NOS OBJECTIFS < • Nous demandons que la pénibilité de notre profession soit clairement reconnue et définie et que en conséquence, une bonification d’une année de retraite par tranche de 10 années d’exercice nous soit accordée. Si vous êtes d’accord avec ces quelques propositions. Si vous pensez que rester libre et décisionnaire de son avenir est important, alors votez pour les candidats de l’UNION ! Votez pour la liste Union pour la retraite et la prévoyance. Nos candidats, si vous leur faites confiance, mettront en œuvre la méthode qui est la nôtre depuis la création de l’UNION, celle d’une équipe soudée, solidaire, motivée, qui se connaît bien. Nous travaillons depuis longtemps sur ces sujets et avons convié à notre table de réflexion toutes les personnalités concernées, même indépendantes de notre syndicat, car ce qui est important à nos yeux, c’est la compétence au service de tous. L’UNION ce n’est pas qu’un mot, c’est un état d’esprit. 6 Kiné Point Presse n°32 - Juin 2013 LES GRANDS DOSSIERS Bilan témoignage Francis DUSSERRE administrateur sortant de la CARPIMKO 1 Mais 8 ans dans l’opposition à voir une CARPIMKO balançant entre autosatisfaction et soumission tremblante à « la tutelle », c'est-à-dire aux technocrates du Ministère. Et seulement 5 ans pour pouvoir agir : • 2001 et 2002 où il a fallut essayer de trouver des aménagements à la réforme dite Fillon. Malgré les imprécations et les mensonges des uns ou des autres le travail a été fait : les réserves du régime de base ont été gardées (en sera-t-il de même demain pour celle du complémentaire ?), l’augmentation de la cotisation à été limitée ( pour rester moins forte que celle du régime complémentaire) et surtout les affilés à la CARPIMKO sont devenu des français comme les autres ne devant pas partir en retraite qu’à 65 ans quand les autres le faisait bien avant, maintenant que le départ est fixé à 62 nous en serions à 67 et pourquoi pas plus… ? • 2011- 2013 : ces trois dernières années ont vu un bouleversement profond : La CARPIMKO qui n’était qu’un organisme tout juste capable de suivre en tremblant la volonté du Ministère de tutelle a commencé à se transformer en une organisation plus soucieuse des intérêts de ses affiliés que des gros yeux que pouvait lui faire les technocrates ou les autres professions libérale. Mon regret donc en quittant ce Conseil , pour cause de retraite, c’est de ne pas pouvoir participer au combats décisifs qui vont avoir lieu dans les mois qui viennent : combat contre les économistes champions de la pensée unique dont les seules idées sont baisse des retraites, augmentation des cotisations et de la durée de carrière, mais aussi combat contre la passivité voire la complaisance de certains représentants de la profession seulement soucieux des places qu’ils peuvent occuper dans la multitude de comités machin ou chose. Photo DR 1999 – 2013 : 13 ans de présence au Conseil d’Administration de la CARPIMKO. Pour finir, un exemple de ce qu’il ne faut pas faire : L’ASV a été bradé tout au long des années où des accords avec les Caisses d’assurance maladie ont été signés à la hâte, demain ce sera le tour du régime complémentaire englouti dans un pot commun à toutes les professions libérales. Restons et restez vigilants ! Mieux comprendre le péril qui guette notre régime complémentaire Stéphane MICHEL, président de l’Union L Le JO du 24 avril 2013 a promulgué le décret n° 2013-338 du 23 avril 2013 relatif aux modalités de calcul du nombre de voix des administrateurs du conseil d'administration de la Caisse nationale d'assurance vieillesse des professions libérales. En un mot, le nombre de voix de chaque administrateur de la CNAVPL est fonction du nombre d'affiliés de la section professionnelle qu'il représente. Jusqu’alors, les modalités de calcul conduisaient à un rapport du nombre de voix de 1 à 14 entre la caisse ayant le moins d'affiliés et celle en ayant le plus. La CARPIMKO est la caisse ayant le plus grand nombre d’affiliés. Le nouveau texte modifie les règles de calcul du nombre de voix des administrateurs qui s’échelonne de 1 voix pour les plus petites sections à seulement 6 voix désormais pour la plus grosse ! Etonnant qu’au moment où la CARPIMKO rue dans les brancards pour sauver son régime de base, la CNAVPL obtienne du ministère le droit de modifier l’importance des votes de chaque section… Quant à l’UNAPL, elle a produit le 23 avril 2013 un communiqué de presse sur ses propositions à la commission Moreau au sujet de la retraite des professionnels libéraux. Le point 3 stipule : « la pérennité et l’indépendance des régimes complémentaires. L’UNAPL fait confiance à ses élus pour qu'ils puissent s'organiser sur la base du volontariat et d'accords internes, pour, le moment venu, permettre des regroupements pour assurer la pérennité et les adaptations nécessaires aux évolutions des métiers et des modes d'exercice ». En clair : chaque caisse garde l’indépendance de son régime de retraite complémentaire jusqu’au moment où certaines, devenues déficitaires, pourront envisager de piocher dans les réserves des caisses excédentaires ! Et devinez qui sera la plus excédentaire ? La caisse de ceux qui déjà contribuent le plus à la compensation pour le régime de base, c’est à dire la CARPIMKO. Alors, posez vous les bonnes questions : • quel syndicat a participé à la rédaction de ce communiqué de l’UNAPL ? • Un indice : http://www.unapl.org/page/instances/lebureau Vous pouvez maintenant voter en toute connaissance de cause ! Kiné Point Presse n°32 - Juin 2013 7 A LA UNE Négociation conventionnelle, Avenant 4 : pourquoi l’Union ne signera pas. Ce que propose l’Assurance Maladie dans cet avenant se simplifie en trois points : 1. Prise en charge au titre de l’Avantage Social Maladie des revenus réalisés en établissement (ou structures) de soins. 2. Mise en place des modalités et procédures de pénalisation des professionnels refusant systématiquement d’adopter la télétransmission électronique Sesam Vitale. 3. Mise en place des modalités de dématérialisation et de transmission des «pièces justificatives» de nos soins aux CPAM. Il s’agit ici du parcours des ordonnances avec une période intermédiaire avant la mise en place de la dématérialisation. C Une affaire apparemment simple et que l’UNCAM aurait aimé voir menée rapidement. C’était compter sans la vigilance du Syndicat National. Mais il convient de faire quelques rappels pour avoir une meilleure vue d’ensemble. …être conventionné c’est bénéficier d’avantages… 1. Avantages Sociaux... Quand ils sont conventionnés, les kinésithérapeutes bénéficient d’avantages sociaux. • ASV ou avantage social vieillesse que le précédent gouvernement a plus que revisité puisque la cotisation réglée par le professionnel a été multipliée par 5 tandis que la prestation a été divisée par 3. • FCC ou Formation Continue Conventionnelle qui a disparu avec la mise en place de la loi HPST de Madame Bachelot... • ASM ou Avantage Social Maladie qui d’une part nous permet de bénéficier des 8 Kiné Point Presse n°32 - Juin 2013 Photo 123RF Le mardi 16 et le mercredi 24 avril, les représentants de la profession étaient conviés pour des réunions de travail conventionnel. Au menu un nouvel avenant numéroté 4 qui devait être signé le mardi 21 mai. C’est du moins ce que souhaitait le directeur de l’UNCAM, M. Frédéric Van Roekeghem. bienfaits du Régime Général et d’autre part nous permet d'acquitter une cotisation d’assurance maladie modeste de l’ordre de 0,11 % de notre revenu net. valider ses comptes, a un besoin impératif de pouvoir affirmer qu’il détient toutes les ordonnances ayant fait l’objet de remboursements. Mais ça, c’était avant… En janvier 2006 l’avenant n°17 de la précédente convention, signé un peu rapidement a exclu de l’assiette de l’ASM la part «dépassements d’honoraires» qui dès lors furent taxés à 9,81 %. Il convient de noter que, signée en janvier 2006, cette disposition impacta les revenus de 2004 et de 2005, c’est courtois, c’est élégant, c’est class… Bref, c’est comme ça, mais il paraît que c’est normal et que ce n’est pas de la rétroactivité… Les dernières Lois de Finances de la Sécurité Sociale et la loi HPST ont encore amené des modifications potentielles puisqu’il a été question (sans que cela ne soit précisément énoncé) d’exclure de l’assiette de l’ASM les revenus et honoraires tirés de l’activité en établissement de soins (CRF, SSR, hôpital, EHPAD etc...). Il semble d’ailleurs que ce soit une nouvelle marotte puisque récemment, la Cour des Comptes essayait de nous faire croire que les avantages sociaux n’avaient aucune incidence sur le conventionnement des professionnels de santé... Comprenez : avec ou sans avantages sociaux, les professionnels de santé seraient conventionnés. Or... depuis la suppression précipitée de la DEP, les ordonnances n’arrivent plus au contrôle médical et ne sont donc plus conservées par les CPAM. Il faut donc bien trouver un parcours pour ces morceaux de papier qui ont finalement une valeur bien plus administrative et plus précisément ici comptable, que médicale. Comme la solution «cible» (numérisation et envoie de l’ordonnance en même temps que la FSE) n’est toujours pas prête, et qu’il va bien falloir passer par une phase intermédiaire «tout papier» très lourde pour les kinés, le directeur a adroitement mis dans le même avenant un article prétendument favorable à la profession proposant le maintien dans l’assiette de l’ASM des revenus issus des actes réalisés en établissement en échange d’un article instaurant des sanctions pour ceux qui ne télétransmettent pas et d’un dispositif très lourd imposant aux kinés l’envoi des ordonnances aux CPAM. Du coup, la Cour souligne que le coût des avantages sociaux concédés pourrait largement être économisé. L’expérience pourrait être tentée… Qui osera ? Pour revenir à l’affaire qui nous préoccupe, le directeur de l’UNCAM qui a quelques soucis avec la même Cour des Comptes qui le menace de ne pas …que l’Assurance Maladie aimerait bien voir disparaître, pour faire des économies… Voici donc l’état des lieux avec… L’UNCAM de son côté qui, s’appuyant sur les évolutions des Loi de Finances de la Sécurité Sociale souhaite exclure de l’assiette de l’ASM tout ce qui n’est pas strictement conventionnel. Ce qui est clairement une régression sociale inacceptable pour la profession puisque la participation de l’Assurance Maladie à notre cotisation d’Assurance Maladie ne concernerait plus que les honoraires A LA UNE remboursable par cette dernière. Lesquels resteraient donc chargés à 0,11 %. Tous les autres honoraires seraient chargés à 9,81 %. Y compris ceux réalisés en établissement de soins, ce qui n’a aucun sens ! D’où la proposition de l’UNCAM de les réintégrer par le biais de cet avenant. Mais qu’advient-il des autres ? Et quels autres ? La prévention qui n’est pas à la nomenclature mais entre dans tous les plans de santé publique serait peut-être réintégrée. Mais pas l’éducation thérapeutique. Et les forfaits de coordination ? Et les forfaits de gardes de kinésithérapie respiratoire qui ne sont pas des honoraires remboursables ? Chacun l’aura compris, la boite qui est ouverte avec cet avenant ressemble bien à celle de Pandore ! Et quoi qu’il advienne, la cotisation d’assurance maladie augmentera. De l’autre côté, le Syndicat National qui, s’appuyant sur l’analyse juridique qu’il a fait réaliser, pense qu’il n’est pas nécessaire de conclure un avenant conventionnel pour que les honoraires réalisés en établissement ne soient chargés qu’à 0,11 %. En particulier parce que dans l’état actuel, les textes de lois qui sont supérieurs dans la hiérarchie des normes ne font pas de distinction dans nos revenus. Notamment le texte de loi (article D 722-5 du CSS, inchangé depuis 1985) qui indique le chiffre que nous devons déclarer à l’URSSAF. Et il n’y en a qu’un : notre résultat net tel qu’indiqué en bas de notre déclaration 2035. Alors que l’UNCAM essaye par tous les moyens de diminuer sa participation à nos avantages sociaux, en cette période de disette et de crise, on peut le comprendre. Après tout, c’est de bonne guerre. Mais que des représentants de la profession acceptent de rentrer dans le jeu dangereux de la régression sociale : ça c’est pour le moins étrange et le SNMKR refuse de rentrer dans ce débat. …avec la complicité silencieuse de certains syndicalistes… Cette proposition est donc clairement moins disante pour la profession. Selon nos estimations, la cotisation d’Assurance Maladie payée par chaque kinésithérapeute serait en moyenne multipliée par 10 ! Le Syndicat National ne peut accepter une telle situation. Et s’il peut être discutable en temps de crise de voir une année sans augmentation des honoraires, il n’est pas acceptable que les avantages sociaux soient rabotés. 2. Au sujet des pénalités... ... Pour ceux qui refusent systématiquement d’utiliser le système Sesam Vitale. C’est donc l’une des contreparties de l’avenant 4. Avec probablement des exceptions pour les confrères en fin de carrière. Sans faire l’apologie de la télétransmission, on peut juste rappeler que Sesam Vitale existe depuis 1998. Quinze années au cours desquelles chacun aura pu s’équiper pour satisfaire à cette évolution technologique. Il convient peut-être aussi de souligner qu’au-delà de faciliter le travail des CPAM (ce dont nous pourrions nous moquer), ce dispositif facilite et simplifie aussi considérablement la vie des assurés, nos patients. Sur ce point, le Syndicat National demande fermement que les avis des Commission Socioprofessionnelles Départementales ne soient plus que simplement consultatifs. Les directeurs des CPAM sont tout puissants. Juges et parties. Ils font ce qu’ils veulent. Ce n’est pas ce que l’on entend par paritarisme, et d’évidence une nouvelle vision des choses un peu plus éclairée devient nécessaire. 3. En ce qui concerne la dématérialisation... Depuis 2007, le Syndicat National propose que les ordonnances soient numérisées et envoyées avec le flux de télétransmission. C’est simple, propre et cela règle tous les problèmes. À l’époque les représentants de l’Assurance Maladie avaient trouvé l’idée intéressante, mais elle avait 5 ans d’avance ! Aujourd’hui, l’UNCAM accumule les retards dans la mise en place du dispositif que l’avenant 3 d’octobre 2011 définissait déjà. Il faut aussi avouer que les éditeurs sont bien peu enclins à développer les outils nécessaires qu’il conviendra ensuite d’intégrer à nos logiciels. Mais comment les blâmer quand on réalise l’incapacité de l’Assurance Maladie à définir et proposer un schéma directeur clair sur lequel tout le monde pourrait se reposer ? Ne doutons pas qu’au final, tout ceci aura un coût. Lequel sera évidemment mis à notre charge d’exploitation. Pour cette raison, l’avenant 4 doit aussi parler d’augmentation de l’aide à la télétransmission. Cette aide supplémentaire ne devrait pas dépasser 90 euros par an. Ce qui couvrira tout juste les frais facturés par les éditeurs. En attendant la mise en place de cette dématérialisation, une phase intermédiaire tout papier remplacera tous les protocoles passés entre les professionnels et les CPAM. Durant cette phase, la procédure que seul le président de la FFMKR trouve simple et acceptable deviendra le protocole imposé pour tous. 1. Le dispositif concerne toutes les ordonnances. 2. Les ordonnances devront être triées dans 3 chemises différentes. Une pour chaque grand régime. 3. Dans chaque chemise, en plus des ordonnances, un bordereau de télétransmission rappelant les lots de FSE correspondant aux ordonnances devra être glissé. 4. Un bordereau récapitulatif devra être collé sur l’enveloppe contenant le tout. 5. Seules les ordonnances ayant fait l’objet d’une facturation devront être envoyées. 6. Les envois devront être mensuels. A n’en pas douter, les personnes qui ont établi ce protocole ou qui l’ont d’ores et déjà validé n’ont soit jamais exercé, soit n’exercent plus, soit font faire le travail par un autre... C’est tout le contraire d’une simplification. Durant cette phase intermédiaire, une expérimentation sera mise en place avec 300 confrères sur l’ensemble des 100 CPAM afin de tester le système permettant la numérisation et l’envoi des ordonnances avec le flux des FSE. C’est donc bien une fois de plus un avenant piégé qui sous couvert de nous proposer le maintien d’un avantage social pourtant «acquis», nous impose de nouvelles modalités administratives qui ne seront pas synonymes se simplification dans un premier temps. Le tout assorti de pénalités en cas de non-respect... Vous avez dit paritarisme ? Kiné Point Presse n°32 - Juin 2013 9 A LA UNE Les textes sur lesquels le Syndicat National appuie son analyse Article D.722-5 du CSS (inchangé depuis 1985) L’article L 162-14-1 dit que les conventions définissent... « Les praticiens et auxiliaires médicaux mentionnés à l'article L. 722-1du CSS sont, pour la fixation de la cotisation, tenus de fournir, chaque année avant le 1er avril, une déclaration de leurs revenus professionnels non salariés à l'union de recouvrement ou, à défaut, à la caisse primaire d'assurance maladie dont ils relèvent. Cette déclaration doit comporter le montant des revenus nets, tels qu'ils sont retenus par l'administration fiscale pour l'établissement de l'impôt sur le revenu au titre de l'année civile antérieure de deux ans à celle de la déclaration » « 5° Les conditions dans lesquelles les caisses d'assurance maladie participent au financement des cotisations dues par les professionnels de santé au titre de leurs honoraires ou de leurs revenus tirés des activités non salariées réalisées dans des structures dont le financement inclut leur rémunération, en application des articles L. 242-11 , L. 612-1, L. 645-2 et L. 722-4 ; la ou les conventions fixent l'assiette et le niveau de cette participation et les modalités de sa modulation, notamment en fonction du lieu d'installation ou d'exercice ; elles fixent également les modalités de calcul et de répartition entre régimes de cette participation ; la participation ne peut être allouée que si le professionnel de santé est à jour du versement des cotisations et contributions sociales dues aux organismes mentionnés aux L’analyse du juriste Considérant le droit applicable en matière de « conflit de lois dans le temps », il serait légitime que la disposition la plus récente (art. L.722-4 du CSS) s’impose sur celle plus ancienne (art. L.162-14-1 du CSS). L’article L.722-4 CSS a expressément circonscrit l’assiette des cotisations en considérant, désormais et sans la 10 Kiné Point Presse n°32 - Juin 2013 Article L.722-4 du CSS « les revenus tirés des activités professionnelles, tels qu’appréciés en application de l’article L.131-6 du CSS, lequel dispose, également, sans que « Les cotisations d'assurance maladie et maternité, d'allocations familiales et d'assurance vieillesse des travailleurs indépendants non agricoles sont assises sur leur revenu d'activité non salarié » qui soient plus défavorables que celles, d’une part, « des régimes de financement de base » (art. L.131-6 du CSS) et, d’autre part, « des régimes des non-salariés », desquels dépendent les MK (art. L.722-4 du CSS) ; Photo 123RF (extraits) La contradiction entre les différents textes ne permet pas une – réelle et effective – sécurité juridique et, le cas échéant, judiciaire des MK (vu le conflit entre les dispositions de l’article L.162-14-1 du CSS (qui nous sont défavorables) et celles de l’article L722-4 du CSS (qui nous sont favorables), toutes deux ayant été modifiées ; respectivement l’une par ordonnance du 23/02/2010 et l’autre par la LFSS du 17/12/2012, il serait légitime que les dispositions de l’article L.722-4 du CSS s’imposent, car elles ont fait l’objet d’une modification plus récente. articles L. 213-1 et L. 752-4, ou a souscrit et respecte un plan d'apurement accordé par eux dans des conditions fixées par décret ; elle peut être en outre partiellement ou totalement suspendue, dans les conditions prévues par les conventions, pour les professionnels de santé ne respectant pas tout ou partie des obligations qu'elles déterminent ; » moindre restriction et/ou distinction, « les revenus tirés des activités professionnelles, tels qu’appréciés en application de l’article L.131-6 du CSS, lequel dispose, également, sans la moindre restriction et/ou distinction, que « Les cotisations d'assurance maladie et maternité, d'allocations familiales et d'assurance vieillesse des travailleurs indépendants non agricoles sont assises sur leur revenu d'activité non – salarié ». En effet, il est constant que les modalités relatives « aux prestations et aux soins » (L.162-14-1 CSS) ne peuvent pas avoir pour objet et/ou pour effet d’entrainer des dispositions > prétendre le contraire consisterait à dire qu’une disposition légale (L.162-14-1 du CSS) pourrait engendrer une Convention entre les partenaires sociaux qui disposerait, non pas « pour mieux », mais au contraire qui disposerait « pour moins » que ce que la Loi dispose (art. L.131-6 et L.722-4 du CSS) ; > or, il est à peine besoin de rappeler qu’en termes, notamment, de Hiérarchie des normes et de principe de Légalité, si une Convention peut disposer plus favorablement que la Loi, elle ne peut pas disposer plus défavorablement ; > de plus, il n’est pas sans importance de rappeler qu’en sus de tout ce qui précède, d’autres textes ne font pas non plus de distinction quant aux revenus dont il s’agit, à l’instar, par exemple, de l’article D.722-5 CSS (inchangé depuis 1985). ACTUALITÉS Solutions Monétiques Santé CIC Plus de performance et d’efficacité dans la gestion de vos honoraires. Crédit Industriel et Commercial - 542 016 381 RCS Paris Des solutions privilégiées et adaptées à votre activité En partenariat avec le SNMKR : 6 mois gratuits matériels et commissions(1) Pour tout renseignement, écrivez à [email protected] cic.fr (1) TPE : contrat de location et de maintenance d’un Terminal de Paiement Electronique, souscrit auprès d’Euro Information. Abonnement avec engagement irrévocable de 48 mois. Voir conditions en agence. Euro Information, Société par Action Simplifiée au capital de 51 669 000 € - 34, avenue du Wacken 67905 Strasbourg cedex 9 - RCS Strasbourg B312 730 674. Kiné Point Presse n°32 - Juin 2013 11 ACTUALITÉS Plusieurs commissions notamment dans le domaine de la santé, ont été lancées à l'Assemblée Nationale. Martine PINVILLE, députée PS de Charente est la présidente de la commission SANTE À L'ECOLE. Sans grande surprise, le représentant du SNMKR a pu constater que la plupart des députés ignorent totalement la compétence des kinésithérapeutes en prévention. Le 15 mai, Nicolas MACHURET, administrateur national du SNMKR a été auditionné par une dizaine de députés, membres de la commission pour présenter le projet M’ton Dos. L’information apportée grâce aux données chiffrées et aux actions menées a permis de sensibiliser les députés aux problèmes liés aux TMS en milieu scolaire. P Il a rappelé que ces actions de prévention primaire s'adressent aux enfants scolarisés de 9 à 13 ans (du CM1 au 5e) et sont réalisées au sein même des établissements. La rencontre s'est rapidement transformée en débat constructif autour de la santé à l'école et de la prévention par les kinésithérapeutes. Aller vers les élus pour leur faire connaître nos compétences… L’échange a donné l’occasion aux députés d’exposer leur vision du sujet de la santé à l'école et d’indiquer les axes qu'ils ont définis. Ils ont élaboré un projet de loi (PPL) concernant la santé à l'école dans lequel ils ont décrit l'inscription au programme scolaire : "l'intervention de professionnels qualifiés afin d'effectuer Libérer du temps médical en créant des emplois : allo docteur ? L Le SNMKR en tant que syndicat représentatif des kinésithérapeutes est en charge de la défense des professionnels. Sa mission est de défendre leurs intérêts mais aussi d’améliorer leurs conditions d’exercice. En ce sens, il se bat par exemple pour mettre en place une véritable simplification administrative afin que les kinésithérapeutes puissent dédier leur temps à leur cœur de métier, c’est-à-dire la prise en charge des patients. Mais force est de constater qu’année après année au sein des cabinets, les formulaires s’accumulent, le nombre de coup de fil au cours d’une journée explose, les contraintes organisationnelles et administratives envahissent le quotidien des professionnels. Parallèlement à cela nous constatons que les cabinets médicaux sont de moins en moins souvent dotés de secrétaires administratives qui sont remplacées par des plateformes téléphoniques délocalisées à l’étranger. Les kinésithérapeutes quant à eux, gèrent de 12 Kiné Point Presse n°32 - Juin 2013 plus en plus de tâches sans que leurs revenus ne leur permettent de s’octroyer la présence d’un secrétariat. Une des raisons principales qui a provoqué la désertion des secrétaires des cabinets médicaux et leur absence des cabinets de kinésithérapeutes est le coût lié à ces emplois parallèlement à la baisse du pouvoir d’achat. Pour un secrétariat plein temps qui ne couvrira que la moitié du temps de présence du kinésithérapeute dans son cabinet, compte tenu des horaires pratiqués chez les libéraux, il faudra débourser 15OO euros bruts/mois. Une fois chargé ce salaire représentera entre 120 et 180% du salaire initial. Si des systèmes d’exonération existent ils s’avèrent complexes et les kinésithérapeutes en sont le plus souvent exclus. Le projet du gouvernement qui viserait à exonérer les nouvelles entreprises des charges patronales du premier emploi pendant une année n’est pas suffisamment incitatif. Photo DR La « Santé à l’école » : M’ton Dos s’invite à l'Assemblée Nationale ! des actions de prévention primaire auprès d'un public scolarisé ". Au cours de l'audition, un député a interpellé la présidente de cette commission pour lui demander de préparer un amendement au PPL, qui passera prochainement en seconde lecture au Sénat, pour y inclure le rôle des kinésithérapeutes en terme de prévention primaire auprès des enfants scolarisés. La commission a souhaité poursuivre le travail afin d’approfondir sa connaissance de la kinésithérapie et des rencontres ultérieures sont prévues dans ce sens. Pour créer un véritable signal, le SNMKR demande à ce que le premier emploi administratif créé dans les cabinets médicaux et paramédicaux soit totalement exonéré de charges. Ce dispositif permettrait d’augmenter le temps médical auprès des patients, de soulager les professionnels de santé des démarches administratives qui ne correspondent pas à leur cœur de métier, et de provoquer un appel d’air de création de nouveaux emplois localisés. L’adoption de cette proposition constituerait en période de crise et de chômage une opération gagnant-gagnant. A l’heure où l’on demande aux libéraux de santé d’intégrer des réseaux de santé qui nécessitent une implication supplémentaire et un travail pluridisciplinaire accru, il convient d’optimiser le temps précieux des kinésithérapeutes et de le libérer des tâches administratives. Pour donner plus de poids à cette proposition, le SNMKR va se rapprocher des instances représentatives des professionnels de santé et des professions libérales afin de d’interpeller le gouvernement sur cette question qui lui paraît essentielle. ACTUALITÉS MAIA – PAERPA & évolution de l’offre de soins Acronymes de Maison pour l’Autonomie des malades Alzheimer et de Personnes Âgées en Risque de Perte d’Autonomie, ces deux « mots » sont la face visible d’un dossier quasiment exclusivement géré par les technocrates du ministère de la santé. A De fait, MAIA est en réalité un abus de langage, car il s’agit avant tout de la définition d’un modèle organisationnel que les autorités de tutelles essayent d’imposer pour unifier l’offre actuelle de prise en charge des personnes âgées. L’idée étant notamment d’offrir aux familles un guichet unique afin de simplifier l’ensemble du parcours. Là encore, il y a donc pas mal de remous car depuis des années les collectivités locales se sont déjà organisées pour prendre en charge leurs anciens et l’arrivée des ARS (relais d’application des plans élaborés dans les ministères) remet en question et bouleverse bien des organisations pourtant efficaces. Vers un nouveau modèle organisationnel… Fonctionnant comme d’habitude en auto – allumage, l’administration tente d’imposer ce nouveau modèle en s’appuyant sur ce qu’elle connaît et maitrise : les salariés du secteur sanitaire et social. Il n’est donc pas étonnant de voir se monter sous la férule des ARS de nombreuses cellules de réflexions chargées de préparer la mise en place du dispositif. Comme d’habitude, les libéraux de santé sont pour ainsi dire absents de ces groupes de travail. Ce qui pose un gros problème, car les groupes de réflexions élaborent des dispositifs qui souvent ignorent ou même nient l’évidence du recours à l’offre de soins libérale. Ainsi, les MAIA s’architecturent et se mettent en place avec des interlocuteurs clairement identifiés et facile à gérer. Un besoin de soins infirmiers ? Pas de problème, on fait appel à une SIAD (soins infirmiers à domicile) qui a des IDE salariés à mettre à disposition. Un besoin de soins de rééducation ? On va créer des SRAD qui salarieront des kinésithérapeutes et des aides soignantes spécialisées en gériatrie. Faire appel directement à l’offre de soins libérale locale n’est pas dans le plan à priori. Pourquoi ? La réponse est constante : c’est trop compliqué, car les libéraux sont trop indépendants et ne sont pas assez coordonnés. Liberté d’installation, démographie professionnelle et « zonage »… Chacun sait que depuis la signature de l’avenant 3, la liberté d’installation n’est plus qu’un souvenir. Il paraît que toutes les professions de santé devaient y passer. Toutes ? Non. On peut se rassurer, les médecins n’ont pas à se soucier des dispositifs mis en place pour les auxiliaires médicaux. Madame la Ministre vient de le confirmer : il n’y aura pas de dispositifs coercitifs venant réguler l’installation des médecins. C Notre liberté aura donc été bradée pour quelques centimes d’euros et le dispositif de régulation s’est bien mis en place… Avec d’une part une cartographie de la démographie professionnelle réalisée par l’Assurance Maladie. On parle de zonage, puisque des zones ont été définies indiquant la dotation en kinésithérapeutes. Et d’autre part le pouvoir absolu donné aux directeurs de CPAM de conventionner ou pas les postulants à l’installation dans leurs départements en fonction des zones et de leur dotation. Sans grande surprise, chaque fois qu’ils le peuvent, les directeurs bloquent les nouvelles installations. On est toujours dans ce vieux paradigme d’un anachronisme déconcertant qui dispose que l’offre de soins crée la demande ; et donc la dépense. …donnant un pouvoir absolu et discrétionnaire aux directeurs de CPAM… Et peu importe que le zonage ait mal été réalisé. Nous ne sommes d’ailleurs pas les seuls à le dire puisqu’une contribution proposée par la FHF, l’AP-HP et les directeurs d’hôpitaux, souligne que l’approche départementale qui est proposée n’est pas exactement en adéquation avec la région. En effet, plusieurs régions dont l’Ile-de-France ont pour particularité une très forte mobilité quotidienne des populations liée au travail laquelle rendrait Pour ne pas disparaître de la prise en charge des personnes âgées, les libéraux de santé doivent rapidement réagir. Tout d’abord en investissant largement les groupes de travail locaux en contactant leurs représentants syndicaux. …qui ignore un secteur libéral… Ensuite, doit venir le temps de la coordination libérale. Les professionnels de santé doivent apprendre à se connaître et à échanger au sujet de leurs patients ceci conduisant à une simplification et une sécurisation du parcours de soins et du parcours de santé. S’ils ne le font pas, l’administration et les services sociaux le feront pour eux. …qui doit se coordonner s’il veut continuer à exister ! Un point important à comprendre est que dans ce dossier très vaste qui se propose d’organiser et de gérer la fin de vie de nos concitoyens, le maillon de la santé n’est qu’un des postes. En effet, les personnes âgées sont parfois malades et donc à prendre en charge, mais la plupart du temps, on peut espérer qu’elles seront en bonne santé. En ce sens, les professionnels de santé ne sont qu’un des intervenants. C’est en ayant conscience de leur juste place dans cet ensemble que les libéraux de santé pourront pérenniser leur présence auprès d’une population qui a naturellement recours à leurs services. inopérante toute projection ne prenant pas en compte ces flux. Cette dernière réflexion n’est pas sans rappeler l’approche proposée par les représentants de la profession lors de la négociation des zonages démographiques imposés par l’Assurance Maladie. La section professionnelle (Union SNMKR-OK et FFMKR) n’avait en effet pas cessé d’interpeller les représentants de la section sociale (Assurance Maladie) en pointant du doigt le fait qu’à aucun moment les calculs de démographie professionnelle proposé ne prenaient en compte le flux quotidien de population. C’est donc sans surprise que l’on assiste à la multiplication des problèmes liés à cette régulation et pas exclusivement dans le Sud de la France. Les derniers « retours du terrain » font notamment cas de kinésithérapeutes qui souhaiteraient ralentir leur activité (en général pour raison de santé) mais qui ne peuvent pas prendre d’assistant étant en zone sur-dotée. La seule proposition qui leur est faite est de s’arrêter et de prendre un remplaçant… N’importe quoi ! Kiné Point Presse n°32 - Juin 2013 13 OPINION La réforme des études de kinésitherapie et le contexte politique actuel Une réforme des études… mais dans quel contexte ? Cela fait maintenant plus de 5 ans que les organisations représentatives de la profession travaillent avec le Ministère de la Santé pour aboutir à une refonte du programme de formation initiale en kinésithérapie. Ce long processus doit être remis dans le contexte politico-économique actuel. C Le gouvernement est en place depuis maintenant un an. Celui-ci doit faire face à un contexte budgétaire de restriction sans précédent. La volonté affirmée du gouvernement a été de marquer une rupture avec le précédent quinquennat par la mise en place de grandes réformes structurelles. Une de ces réformes concerne directement la formation en kinésithérapie et doit être nécessairement prise en compte. Il s’agit de la future loi sur l’enseignement supérieur. La loi Fioraso, qui fera suite à la LRU, prévoit des modifications du fonctionnement des universités. Il est nécessaire de connaître minutieusement les facettes de cette nouvelle Université si nous voulons intégrer la formation de kinésithérapie à cette dernière. Photo 123RF La formation initiale en kinésithérapie souffre aujourd’hui d’une hétérogénéité criante sur son mode de sélection. L’harmonisation de la première année universitaire est un souhait partagé par l’ensemble de la profession. Celle-ci fait l’objet d’un grand débat au sein du monde politique. Le gouvernement a annoncé une réforme de l’accès aux études de santé, qui se traduit par l’article 22 du projet de loi sur l’enseignement supérieur. M. Olivier Véran, député socialiste et suppléant de la ministre Geneviève Fioraso, a été nommé rapporteur de cet article. L’article propose d’expérimenter sur une durée de 6 ans différentes versions de la 1ère année des études de santé. La FNEK a rappelé à M. Véran la situation des étudiants en kinésithérapie, en montrant la volonté d’intégrer ces expérimentations de la PACES. Ce projet de loi est une occasion inespérée pour la kinésithérapie de rentrer définitivement dans le système universitaire. Il ne faut pas se tromper de combat en pensant que seules les réunions de réingénierie déterminent l’avenir de la formation en kinésithérapie. Le monde dans lequel nous vivons évolue. Nous devons maîtriser les éléments qui nous entourent afin de profiter de toutes les opportunités qui se présentent. Cette loi est une opportunité à saisir ! Un nouvel acte de décentralisation… en lien avec nos études ! E 14 En marge de cette réforme de l’enseignement supérieur, se prépare un nouveau projet de décentralisation. Après 1981-1982, après 2004-2005, les années 2013-2014 seront les années d’un IIIe acte de décentralisation. Mais, en quoi cela concerne la formation de kinésithérapie ? En effet, les Régions étant totalement autonomes en terme de politique locale, cela a entraîné des inégalités énormes entre étudiants. Après des frais de formation exorbitants, des services étudiants délaissés, les régions parlent maintenant de récupérer la gestion du logement étudiant. Ce qui signerait la mort des CROUS ! Depuis 2005 (application de l’acte II de la décentralisation), ce sont les conseils régionaux qui ont la compétence de gestion de nos formations. Malgré les nombreux avantages structurels que peut apporter une décentralisation à l’échelle de la société, cette réforme a posé de très nombreux problèmes pour nos formations. Un renforcement des compétences des régions dans nos formations serait une catastrophe, cela amplifierait les problématiques étudiantes actuelles, et en créeraient de nouvelles. Kiné Point Presse n°32 - Juin 2013 Il est primordial que nous soyons également force de propositions concernant ce nouvel acte de décentralisation, afin de ne pas le subir, mais de l’utiliser pour sensibiliser les politiques sur la nécessité d’apporter un meilleur cadre pour nos études ainsi que pour les conditions étudiantes en sens large. Toutes les réformes actuelles sont liées. Si nous voulons donner de l’ambition à notre profession, il est nécessaire que nous nous impliquions dans tous les domaines de la vie politique de notre pays. L’avenir de la kinésithérapie est dans l’engagement collectif. En ces temps de crise, donnons de l’ambition à notre système de santé et à notre pays ! OPINION LA PAGE D’OBJECTIF KINÉ Des projets de protocole coopération, bien entendu on en souhaite, mais celui là, ne devrait-il pas nous revenir ? Protocole de coopération 028 P art L4011-1,2,3 du code de la santé publique. Ce projet de protocole expérimental sous l’égide de l’ARS en région Île-de-France, a pour effet de donner aux infirmières la possibilité, en l’absence d’un médecin, de faire des tests cutanés de désensibilisation et les suivis de ces tests, jusque-là rien à redire, mais aussi de faire des épreuves fonctionnelles respiratoires qui font partie des connaissances exigées à tout masseur kinésithérapeute pour le passage du Diplôme d’état. Certains d’entre nous, bien équipés, pratiquent ces évaluations fonctionnelles sous forme de bilan sans en avoir la reconnaissance à l’instar des pneumologues qui sont rémunérés pour le faire et ont un codage spécifique d’acte. À quoi bon avoir un niveau d’exigence et de sélection pour un diplôme qui ne nous reconnaît pas la capacité de pratiquer ces actes ! Les décideurs pensent protocole de coopération avec les infirmières et pas avec les Masseurs Kinésithérapeutes alors que ces derniers ont payé au prix fort leur formation. Dans ce contexte, dégager des fonds pour la formation des infirmières aux épreuves fonctionnelles respiratoires est une gabegie alors que les kinésithérapeutes en ont la formation, la connaissance, la compétence. Comment ne pas s’interroger aussi, sur les 45 h de présence à une formation qui n’est sanctionnée par la délivrance d’aucun diplôme. Les organisations syndicales des MK ont, de plus, déposé des dossiers pour des protocoles de prise en charge des maladies respiratoires chroniques ainsi que pour la rééducation cardiaque à l’effort pour lesquels le professionnalisme des masseurs kinésithérapeutes est reconnu. Cette méconnaissance du cursus des MK est-il la révélation du profond mépris que portent certains décideurs et politiques à notre beau métier ? La coupe est pleine et les MK réagissent vivement et le disent haut et fort : l es épreuves fonctionnelles respiratoires font partie intégrante de leur champ de compétence. Qu’on donne enfin aux masseurs kinésithérapeutes la reconnaissance q u’ils sont en droit d’attendre après un cursus aussi sélectif, autant technique, et si complet que le leur. Jean-Claude CREMONT Secrétaire Général de l’UNION Secrétaire Général d’Objectif Kiné Négociations conventionnelles Les syndicats représentatifs et la CNAMTS achèvent les négociations de l’avenant 4 à notre convention, celui-ci définit 3 thèmes : Le processus d’envoi dématérialisé des ordonnances aux caisses est une avancée dès lors que nos logiciels métiers intégreront cette fonctionnalité. • les modalités de participation de l’Assurance Maladie au paiement des cotisations sociales dues par les kinésithérapeutes dans le cadre de leur activité effectuée en établissement (EHPAD, HAD…) • l’engagement de la profession à participer au processus de dématérialisation des ordonnances pour la transmission de ces pièces justificatives, avec dans l’attente de l’intégration de cette modalité dans nos logiciels, un dispositif intermédiaire tout papier. L’engagement de favoriser l’utilisation du téléservice pour les DAP en ligne par le biais d’un applicatif intégré dans nos logiciels. • la mise en place des sanctions conventionnelles en cas de refus systématique de l’obligation de la télétransmission (FSE). Mais la phase intermédiaire du tout papier avec ses modalités compliquées de tri des ordonnances, d’enveloppes par régime, de bordereaux récapitulatifs par lots de transmission est une « usine à gaz » parfaitement indigeste qui amplifiera les contraintes administratives de nos cabinets et rallongera nos journées de travail (dispositif obligatoire pour les actes en paiement direct et tiers payants). L Alors que les plus hautes autorités de l’État exposent leur souhait de favoriser la simplification administrative dans notre pays, les responsables de la CNAMTS ne semblent pas valider cette décision politique ! La mise en conformité et l’évolution importante de nos logiciels auront à n’en pas douter un coût élevé car les éditeurs de logiciels ne sont pas des philanthropes et rien dans cet avenant n’indique une réévaluation des indemnités de maintenance dès lors que ce dispositif sera généralisé. Il semblerait également logique de voir évoluer les aides pérennes à la télétransmission prévues uniquement pour la télétransmission des feuilles de soins et pas des ordonnances. Si le syndicat signataire de l’avenant 3 s’enthousiasme pour ce nouvel avenant, les représentants de l’UNION restent plus prudents, car ils contestent le dispositif papier intermédiaire de transmission des ordonnances qui de plus rendra caduque les accords locaux de conservation des ordonnances. Ils demandent que soit actée dans ce nouveau texte conventionnel une réévaluation chiffrée des aides à la télétransmission. Philippe GOUET Vice-président d’Objectif Kiné et de l’UNION Kiné Point Presse n°32 - Juin 2013 15 UMKO • UJMK OSTÉO : « comme des remous dans la force »… Enquêtes Aux questions posées dans notre enquête : http://www.snmkr.fr/snmkr/umko les professionnels ont répondu : • Oui à 60% pour un référentiel UNCAM HAS précisant le champ de l’ostéopathie médicale, • Oui à 65% pour un remboursement par l’assurance maladie du bilan MKO et d’un nombre de séances compris entre 5 à 10 par an, • Oui à 80% pour des honoraires libres de type secteur 2. A Les principaux arguments des MKO pour se distinguer des autres porteurs du titre sont : • Professionnel de santé (diplôme d’État et stages hospitaliers) • Ordre (Code de déontologie, Sécurité des patients) • Double compétence Kinésithérapeute et Ostéopathe Réflexions sur l’ostéopathie à la lumière de l’actualité Le ministère souhaite porter le nombre d’années d’étude menant à l’obtention du titre d’ostéopathe à 5 ans. On ne peut que se féliciter de cette augmentation qui devrait s’accompagner d’une définition et d’une normalisation du programme. En effet, ceci devrait améliorer les pratiques pour les fonder sur des savoirs scientifiques validés et basés sur la preuve. Compte tenu que les porteurs du titre d’ostéopathes sont très sollicités par la population dans les champs du mieux-être, ou dans le champs de la santé, ceci leur permettrait en première intention de prodiguer leurs soins ou de pouvoir orienter le cas échéant les patients vers les professionnels de santé compétents. Ce nombre d’année d’étude pourrait octroyer l’attribution d’un grade de master dans le cas d’une formation universitaire ou agrée par une université (donc pour les PS uniquement). En ce qui concerne le nombre des non-professionnels de santé portant le titre d’ostéopathe, il ne doit pas y avoir 16 Kiné Point Presse n°32 - Juin 2013 À l'heure où le ministère souhaite normaliser la formation menant au titre d'ostéopathe à 5 ans, l'UMKO interroge les kinésithérapeutes ostéopathes. tromperie pour le public et notamment dans les territoires déficitaires en professionnels de santé. La sécurité de notre système de santé repose sur des professions de santé réglementées et remboursées par la sécurité sociale garante d’un accès aux soins à tous, quelques soient leur niveau social et leurs revenus. Il ne serait pas acceptable que sous prétexte de remboursement par quelques mutuelles ou assurances complémentaires santé, le public soit trompé. Si cette ambiguïté perdure, elle risque d’interdire l’accès à l’ostéopathie thérapeutique (médicale) aux plus démunis ne possédant pas de couverture complémentaire. C’est pourquoi le SNMKR demande une étude effectuée par la Haute Autorité de Santé (HAS) et par l’Union National des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM) d’un référentiel de prise en charge des soins thérapeutiques d’ostéopathie par les professionnels de santé. Des référentiels existent déjà pour certaines pathologies prises en charge par les kinésithérapeutes. C’est sur ce modèle que nous proposons de réfléchir avec les tutelles. Les kinésithérapeutes ostéopathes le savent bien, certaines techniques associées à la prise en charge classique de rééducation permettent de réduire la durée du traitement et seraient susceptibles de générer des économies de santé. Les mutuelles l’ont bien compris puisque même la MGEN a mis en place un forfait de prise en charge en ostéopathie. Pour l’instant tout ceci s’organise dans un cadre de soins et de rentabilité économique qu’il serait intéressant de préciser ou même de définir. L’ostéopathie est aujourd’hui majoritairement choisie par les kinésithérapeutes désirant une formation complémentaire. C’est pourquoi nous rappelons qu’il ne doit pas y avoir d’exclusivité de pratique ni d’exclusivité de formation à l’ostéopathie et que concernant les kinésithérapeutes déjà diplômés la possibilité de Validation des Acquis de l’Expérience et Validation des Acquis Professionnels permettant la reconnaissance de tout ou partie du cursus d’ostéopathe doit leur être offerte par l’université. A la question de savoir qui a apporté l’ostéopathie en France et donc qui en sont les héritiers, ce que l’on peut dire c’est que ce sont essentiellement des professionnels de santé qui ont publié des ouvrages et dans des éditions principalement médicales... Et ce depuis plus de 60 ans, parfois sous différentes appellations, mais toujours dans un même esprit de médecine manuelle à l’usage des professionnels. Afin de renforcer la lisibilité pour les patients des MKO, le SNMKR a édité un caducée. Si vous êtes adhérents et MKO n’hésitez pas à le demander par mail au secrétariat, vous y trouverez au dos tous les renseignements utiles concernant l’assurance et la protection juridique spécifique MKO inclue dans votre cotisation. Dernière minute : les syndicats représentatifs des professionnels de santé réunis par le ministère de la Santé le 15 mai ont manifesté leur mécontentement jugeant ne pas avoir été suffisamment écouté. Réunis sous la bannière de l’union nationale des professionnels de santé (UNPS) ils proposent une réunion avec les ordres de santé avant tout travail avec le ministère. Gageons que cette unité des professions de santé permettra de définir une ostéopathie « médicale » à laquelle l’université pourra donner les moyens d’une recherche nécessaire pour stabiliser savoirs et pratiques afin de garantir la sécurité des patients. L’ensemble donnant les compétences requises pour l’établissement d’un véritable diagnostic d’ostéopathie médicale exercé par des praticiens de niveau Master. Yvan TOURJANSKY, secrétaire général de l’UMKO EN BREF Études : un pas en arrière Le 14 mai 2009, sur une proposition du SNMKR soutenue par l’ensemble de la profession, l’Union Nationale des Professions de Santé votait une motion demandant la généralisation de l’accès aux études menant au diplôme d’État de masseur-kinésithérapeute par la PACES. En janvier 2012, alors que le travail de réingénierie du diplômé d’État démontrait la nécessité d’un format d’étude en 4 ans après cette année de PACES, les autorités de tutelles ont proposé un format en 3 ans (donc inchangé) avec une année de sélection. La profession à peu près unanime s’est élevée contre cette proposition qui ne prenait pas en compte l’évolution du contenu de la formation en la contraignant à 3 années. Le ministère de la Santé a rétorqué que des modules spécifiques aux kinésithérapeutes pourraient être déportés de la première année de kiné vers l’année de sélection afin d’étaler le programme. Ce qui devait arriver est arrivé. Les députés ont adopté jeudi 23 mai l’article 22bis du projet de loi relatif à l’enseignement supérieur et à la recherche qui propose d’expérimenter par décret une première année commune réformée propre aux seules professions paramédicales. Ceci n’est pas un progrès. D’une part parce que la proposition est de nouveau celle de l’expérimentation. D’autre part, parce que cette option nie les raisons qui avaient amené l’UNPS à valider la notion de PACES commune à tous les futurs professionnels de santé. Et notamment cet espoir de voir ces futurs professionnels partager des fondements de cultures communes. Ceci leur permettant à terme de mieux travailler ensemble, mieux coordonnés parce que se connaissant. Les revenus des libéraux auraient progressé en 2012 C’est du moins ce qu’affirment les différentes caisses. Caisse autonome de retraite des médecins de France qui avance le chiffre de 6,7 % pour les généralistes de secteur 1 qui voient leur revenu net se hisser à 73 300 euros supérieur de 8000 euros à celui des médecins de secteur 2. Caisse Nationale d’Assurance Maladie qui affirme que c’est aussi le cas des kinésithérapeutes dont les dépenses ont augmenté de 8 %. L’Assurance Maladie oublie de dire au passage que ce chiffre reflète simplement l’augmentation d’août 2012. Augmentation attendue depuis 5 ans puisque la dernière revalorisation datait de 2007. Au final, dans le meilleur des cas, l’augmentation annuelle n’aura donc été que de 1,6 %. C’est un peu différent. Cette loi est donc à revoir. Universités étrangères et enseignement en France L’affaire de l’Université Fernando Pessoa de Toulon qui propose des formations aux métiers de santé hors du cadre autorisé par les autorités de tutelles françaises a finalement ému les parlementaires. On se souvient en particulier des communications du Centre National des Professions de Santé à ce sujet pour alerter les autorités. Les députés ont décidé d’adopter au plus vite dans le cadre du projet de loi relatif à l’enseignement supérieur et à la recherche, le principe d’un durcissement de la législation à l’intention des établissements proposant des formations en santé. Pour autant, on ne voit pas bien ce qui pourrait empêcher des universités européennes de continuer à dispenser des formations aux métiers de santé. Dès lors, et compte tenu de l’application intra communautaire de la circulaire 2005-36 relative aux équivalences des diplômes et de la libre circulation de leurs titulaires, on ne voit pas bien ce qui pourrait arrêter les choses. Ces filières devraient donc continuer à être à l’avenir une autre source d’approvisionnement de la démographie médicale française. Le ministère de la Santé a récemment demandé l’ouverture d’une enquête sur la commercialisation de prothèses n’ayant pas fait l’objet d’une homologation. Selon le fabricant, les prothèses seraient toujours les mêmes, seules des modifications mineures auraient été apportées ne justifiant pas un nouveau processus d’homologation. Au-delà de tout corporatisme et de tout protectionnisme, c’est bien au final de la qualité des soins et de la sécurité des patients dont il est question. L’organisme chargé de cette validation n’est pas de cet avis allant jusqu’à accuser l’industriel d’avoir réalisé des tests sur des humains sans protocole ni autorisation. A ce stade, le ministère ne propose pas que les prothèses soient retirées. Mais à part les professionnels de santé eux-mêmes, qui s’en soucie vraiment ? À suivre… Avec également tous les risques que l’on peut craindre. Car si en France, il faut avoir 15 de moyenne pour passer en deuxième année de médecine, c’est loin d’être le cas dans la plupart des autres facultés européennes où en général la moyenne suffit. 18 Prothèses non conformes : après les seins les hanches ? Kiné Point Presse n°32 - Juin 2013 EN BREF Décrié depuis des années par beaucoup et dénoncé depuis plusieurs mois par Syndicat National comme ne servant plus à rien, le numerus clausus serait une « absurdité » d’une « inutilité flagrante ». C’est du moins ainsi que le décrit le Dr Jean-Paul Ortiz président de l’URML du Languedoc-Roussillon. Rejoignant ainsi les propositions du SNMKR qui pointait encore récemment la contre productivité d’un système prévu au départ pour réguler la démographie des professionnels de santé, mais qui ne sert plus aujourd’hui qu’à brider le développement du secteur de l’enseignement en santé. En particulier celui de la kinésithérapie. Puisque pour 2012, si l’État a délivré environ 2000 diplômes, le chiffre des nouvelles installations est largement plus du double. La différence provenant de l’installation de diplômés issus de la communauté européenne. La France est donc bien une machine à perdre. Tarifs d’adhésions 2013 Ces tarifs comprennent une RCP + PJ à tarif négocié et l’abonnement au trimestriel K2P A Tarif normal*** 375 € B Assistant, Associés ou Couple 325 € C 1ère adhésion, 3e année d’exercice (JD**) ou Retraité Actif D 1 ère E 2 adhésion sans RCP ème année d’exercice (JD**) 225 € 200 € 120 € F 1ère année d’exercice (JD**), Salarié* ou Retraité* 75 € G Adhésion sans RCP/PJP valable 1 an pour les anciens adhérents du SNMKR 200 € H Salarié*, étudiants, cotisation de soutien 30 € * ce tarif ne comprend ni RCP, ni PJ ** JD : Jeune Diplômé ***En cas d’insuffisance de ressources, nous contacter Retrouvez le bulletin d’adhésion complet sur snmkr.fr Ou téléphonez maintenant au 01 45 35 82 45 L’édito de la rédac’ Photo DR Numerus clausus Il y a maintenant un peu plus d’un an, l’arrivée d’une nouvelle majorité a probablement suscité bien des espoirs de changement. C’était compter sans la mutation qui, après la crise, est en train de remodeler notre société. Ces transformations ont eu raison des rêves de changement. Il n’y a donc pas plus d’argent aujourd’hui qu’hier. Il n’y aura donc pas de revalorisation en 2013. Et dans le contexte, même si cela ne nous fait pas plaisir, on peut malgré tout le comprendre. Par contre, il est inacceptable que, non contente de ne pas nous revaloriser, l’Assurance Maladie fasse tout pour nous raboter nos avantages sociaux. Histoire de faire encore quelques économies. C’est pourtant précisément ce qu’elle essaie de faire depuis 2006, tentant par tous les moyens de réduire sa participation à notre cotisation d’Assurance Maladie aux seuls actes dits « remboursables ». Pour une majorité de professionnels de santé cela n’a pas grande importance. Mais pour les kinésithérapeutes, cela peut devenir majeur dès lors qu’ils réalisent une part de leur activité en actes non nomenclaturés et non remboursés (ostéo, endermologie, conseil, prévention, etc…). En effet, pour la part des revenus correspondant à ces actes, la cotisation d’assurance maladie sera simplement multipliée par 90. Depuis des années, le SNMKR se bat seul pour que le mode de calcul ne change pas et que les revenus de notre activité restent indivisibles et bénéficient tous de l’avantage social maladie. Curieusement, le syndicat majoritaire semble avoir déjà laissé tomber ce combat. Ce qui est troublant c’est que la même équipe prétend par ailleurs revenir à la gestion de la CARPIMKO dont elle a été évincée depuis 3 ans, non sans raison. Comment faire confiance à ceux qui en 1996, alors qu’ils présidaient notre caisse, ont accepté de voir exploser notre cotisation au régime complémentaire ? Ils sont déjà prêts à dilapider les réserves que nous avons réalisées pour combler les déficits des caisses d’autres professions pourtant bien plus riches. C’est inacceptable ! Pendant ce temps-là, le ministère qui nous a imposé une non réforme de nos études qui restent à 3 ans (avec l’assentiment momentané des mêmes…) propose un format à 5 ans pour les ostéopathes non professionnels de santé. Vous savez, ces gens qui passent leurs journées à recevoir des patients atteints de troubles dont ils font le diagnostic et pour lesquels ils proposent un geste thérapeutique. Ce qui est pour le moins curieux, car en France, les seuls habilités au diagnostic d’exclusion sont les médecins. La question est donc : que font les instances représentants les médecins ? Pourquoi une telle impunité ? C’est inacceptable ! Parce que soyez sûrs que si vous ou moi nous amusions à faire des diagnostics d’exclusion, on aurait tout le monde sur le dos en quelques minutes. Tristan Maréchal Kiné Point Presse n°32 - Juin 2013 19 EN RÉGION TOULOUSE Photo DR Nicolas Machuret Être responsable syndical, ce n’est pas simplement défendre les intérêts de la profession ou des professionnels quand c’est nécessaire. C’est aussi aller à la rencontre des confrères pour essayer de leur faire comprendre la nécessité de donner force et poids aux représentants de la profession. C’est donc aussi aller à la rencontre des étudiants. À Toulouse, notre confrère Nicolas MACHURET cadre national du SNMKR délégué à l’UJMK (Union des Jeunes Masseurs – Kinésithérapeutes ) est allé croiser ses vues avec celles de ses futurs confrères. Il nous raconte. L La section de Haute-Garonne a organisé une soirée avec les étudiants de l'IFMK de Toulouse, mercredi 27 mars au Novotel de Toulouse Centre. Cette soirée avait pour but de présenter l'activité libérale aux étudiants et s'est effectuée à leur demande car ils affirmaient ressentir un "vide" dans leur formation initiale. L’équipe qui anime la vie estudiantine de l’IFMK de Toulouse est plutôt dynamique et proche de la FNEK. Nous avions préparé une plaquette qui leur a été distribuée et nous avons lancé la soirée avec une présentation style powerpoint qui a servi de support. Le but de cette soirée était orienté sur un échange d'idée, de débat autour de plusieurs thèmes listés. Les thèmes abordés proposaient un regard sur l’installation et l’actualité professionnelle. • Démarches administratives • Comptabilité et les AGA • Avenant n° 3 : zonage pour les étudiants • Pratique au sein d'un cabinet de soins libéral : organisation, pathologies ... • Syndicat • Formations Post DE 20 Kiné Point Presse n°32 - Juin 2013 Dès le départ, les échanges furent riches, les étudiants présents montrant une réelle appétence vis-à-vis de ce qui les attend et dont finalement on leur parle fort peu au cours de leurs études. La découverte de la paperasse pour se lancer dans la vie libérale, mais également celle liée aux DAP en a laissé certains perplexes. Pour notre région nous venions de récupérer le zonage d'installation concernant les MK fraîchement diplômés, du coup nous avons échangé et expliqué un peu plus les tenants et aboutissants de l'avenant n°3. Le sentiment d'inégalité au sein de notre assemblée fut palpable. D'ailleurs suite aux discussions de l'avenant n°3 nous avons abordé la réforme des études et le positionnement du SNMKR en totale harmonie avec les revendications de la FNEK. Nombreux sont celles et ceux qui sont montés pour manifester sur la reforme des études de masso-kinésithérapie à Paris. Nous avons pu échanger nos points de vue sur la manifestation du mois de mars et les actions à mener pour que la profession puisse se faire entendre auprès des politiques. Le chemin est souvent long pour se faire entendre, mais dès que la profession s'unit pour défendre la même cause, nos revendications sont plus fortes et plus remarquées. Pour faire une rapide synthèse, notre soirée fut un vrai succès même si nous aurions voulu être plus nombreux. En effet l'annonce d'un rattrape de partiel le vendredi (2 jours après cette soirée) ne nous a pas aidé et a démobilisé quelques étudiants. Sur le fond, les étudiants sont très demandeurs de nos expériences et sont très attentifs aux expériences vécues. Le monde libéral est pour eux une nébuleuse qu'ils découvriront le moment venu tout simplement parce que les anciens élèves leur disent que c'est comme cela. Le brossage assez large et malgré tout rapide des différents thèmes les a conforté dans l'idée de renouveler ces soirées débats avec des professionnels libéraux. Ils ont eu le sentiment d'en apprendre plus en une soirée qu’en une année de cours de législation et pratique en monde libéral... (effectué par le médecin de la CPAM ; et ça, c’est pas une blague !) Ils ont des réactions vis-à-vis du syndicalisme. Et leurs questions sont aussi parfois lourdes de sens. Ainsi, pour les participants : • les syndicalistes sont des personnes qui ont abandonné leur boulot de kiné pour se consacrer à une vie de bureaucrate ; Mais ils avouent également ne pas savoir ce qu'ils font dans les bureaux ... ; • le syndicat doit posséder les moyens d'infléchir le gouvernement pour certaines décisions concernant la profession. Sentiment que cela ressemble à la FNEK (du coup sentiment positif à notre égard). Les positions des étudiants entre eux par rapport aux syndicats de MK libéraux sont comparables aux discussions de nos patients dans la salle d'attente de nos cabinets de rééducation concernant l'allocution du président de la République. En conclusion, cette soirée fut donc enrichissante pour les deux parties ! Ces rencontres doivent donc se multiplier. EVENEMENT M’TON DOS : La prévention est un domaine qui touche toutes les populations. Dans le monde professionnel, elle est clairement identifiée et qualifiée de nécessaire au sein des entreprises pour la santé des employés. Des actions et des programmes sont élaborés en ce sens. Le programme M'Ton Dos propose de diminuer les TMS (troubles musculosquelettiques) et plus particulièrement les troubles de la statique du rachis chez les élèves de 10-12 ans. Le 15 décembre 2012, plusieurs acteurs de la prévention se sont réunis afin de mener une action de prévention primaire d'ampleur nationale. L'association Grandir en France qui dirige ce programme s'est structurée en plusieurs niveaux pour répondre aux besoins (comité de pilotage, comité scientifique) L’expérimentation du programme M’ton Dos est proposée à l’échelle de la région Ile de France, en vue de créer un Pôle Ergonomique d’Education et de développer « une culture de l’ergonomie » en milieu scolaire pour la prévention et la promotion de la santé. S’agissant d’un programme innovant de lutte contre le mal de dos qui concerne les habitudes de vie, cette expérimentation constitue une première étape pour la recherche et le développement, que notre comité scientifique envisage de développer au niveau national et international. Les besoins de prévention relèvent donc des enjeux sociétaux et de Santé Publique qui peuvent rapidement trouver des réponses avec la participation de Kinés-préventeurs professionnels, dont la compétence n’a pas été exploitée en milieu scolaire. scolaire, en mars 2011 avec l’expertise du comité médical et technique de l'association Grandir en France, qui est porteur de travaux du GILL, groupe interdisciplinaire de lutte contre les lombalgies, proche du Haut Comité de Santé Publique. Le mal de dos, qui concerne 7 adultes sur 10, coûte 2 Milliards d’Euros et occasionne 9 millions de journées de travail perdues par an. Les études scientifiques et les statistiques montrent que la prévention chez l’adulte commence plus que jamais avec l’enfant. Ce mal du siècle dernier résulte d’une mauvaise évolution des structures environnementales et de l’absence d’éducation de meilleures habitudes de vie. Les comportements répondent à une recherche systématique de confort, et de plus en plus à des priorités de gestions et usages qui participent de la sédentarité. C’est donc un immense champ d’exercice qui s’ouvre à l’expertise des kinésithérapeutes qui ont des compétences dans ce domaine. Ils doivent néanmoins les approfondir et apprendre à mieux les exploiter. C’est tout l’objet d’un programme de formation proposé par l’ONREK. On ne saura donc que trop conseiller à ceux qui souhaitent investir ce domaine qui sort du champ conventionnel et de ses tarifs anémiques de se reporter au calendrier des formations. Notons que l’ergonomie est toujours mal connue et le plus souvent mise en place en conformité avec des normes en milieu professionnel, en raison d’objectifs de production, autrement dit trop tardivement. Nicolas Machuret Le débordement du mal de dos constitue une preuve suffisante de la nécessité de prévention dès le jeune âge. Ainsi à l’appel à projets de l’ARS Ile-de-France pour la prévention et la promotion de la santé, Daniel RIBAUD-CHEVREY a proposé le programme M’ton Dos en milieu Photo DR D Dans le monde scolaire, les contraintes et pénibilités sont connues, en revanche à l'instar du monde professionnel, les actions préventives sont quasi inexistantes. Photo DR l’action continue ! Les MK s'invitent dans les écoles primaires Kiné Point Presse n°32 - Juin 2013 21 Le FIF-PL… le fonds de financement de formation continue créé par l’UNAPL Stéphanie PALAYER-MICHEL Les organisations syndicales, membres du FIFPL, étudient et arrêtent chaque année des critères (thèmes et montants) de prise en charge spécifiques à leur profession. Ces critères de prise en charge peuvent être consultés sur le site du FIF PL : www.fifpl.fr Cette année les montants et les thèmes ont évolués. Ainsi, la prise en charge annuelle 2013 pour chaque kinésithérapeute est plafonnée à 200€ par jour et à 800 € par an dans la limite du budget de la profession pour les thèmes prioritaires liés à la pratique professionnelle. Cf. : liste des thèmes à la page suivante. • 3 Jours pour les thèmes 1 à 5 • 2 Jours pour les thèmes 6 à 17 • 1Jour pour les thèmes 18 à 29 Seules les formations soumises à la Commission Professionnelle des Masseurs-Kinésithérapeutes, dans le cadre de l’appel à candidatures de l’année concernée, peuvent faire l’objet d’une prise en charge. Par ailleurs, il convient de noter que pour les formations e-learning, la prise en charge est plafonnée à 150 € par thème de formation et limitée à 300 € par an et par professionnel. Quels que soient les thèmes, les formations s’appuient autant que possible sur les recommandations de la HAS correspondantes, si elles existent. Les formateurs s’engagent à intégrer ces recommandations dans leur présentation. Une Prise en charge des demandes individuelles émanant des professionnels Masseurs-Kinésithérapeutes Ostéopathes portant exclusivement sur des formations directement liées à leur pratique professionnelle, hors appel à candidatures 2013 des Masseurs-Kinésithérapeutes, est maintenant possible. Cette Prise en charge se fera selon le coût réel, plafonnée à 200 € par jour et limitée à 800 € par an et par professionnel. Enfin il a été mis en place un fonds spécifique permettant la prise en charge de nouveaux thèmes selon les indications du tableau ci-contre hors budget individuel sur fonds de la profession. LE DPC EN PRATIQUE Marik FETOUH, secrétaire général du SNMKR en charge de la formation Le DPC, ou développement professionnel continu, remplace depuis le début de l’année la formation continue conventionnelle (FCC). Il est géré par l’OGDPC (organisme gestionnaire du développement professionnel continu). L Qui est concerné par le DPC ? Tous les professionnels de santé ont une l’obligation annuelle de participer à un programme de DPC (au minimum une demi-journée). Pour les libéraux (dont les kinésithérapeutes), ce sont les ordres qui ont pour mission de vérifier que les professionnels ont bien rempli leur obligation. Qu’est-ce qu’un programme de DPC ? Il existe plusieurs méthodes de DPC1. Le plus souvent, c’est une « formation présentielle » avec en plus, par rapport à la FCC, une analyse des pratiques. Il y a 3 temps : Comment trouver un programme de DPC qui m’intéresse ? •l’évaluation des besoins informatifs : le plus souvent, l’organisme de DPC envoie quelques jours avant la formation un pré-test. Les réponses sont traitées anonymement et transmises au formateur qui réalise une synthèse avant la formation : •l’acquisition et le perfectionnement : il s’agit de l’enseignement à proprement parlé. En fin de journée, un post-test anonyme peut être proposé afin de mesurer la progression des participants ; Les organismes de formation enregistrés auprès de l’OGDPC sont recensés sur son site www.ogdpc.fr Pour pouvoir s’inscrire à un programme, il faut créer son compte sur ce site puis valider son inscription (cliquez sur « oui » dans le mail que vous recevrez). •l’évaluation des pratiques : 3 mois après la formation, un questionnaire est adressé, afin de mesurer l’impact de la formation sur les pratiques professionnelles. Kiné Point Presse n°32 - Juin 2013 Les programmes de DPC sont gratuits et indemnisés 224,40 € par jour, dans la limite de 2 jours par an. Si vous avez dépassé votre forfait annuel, certains organismes proposent une inscription dans le cadre du FIF-PL, qui permet un remboursement de 200 euros par jour maximum. Pour plus d’informations sur le DPC : www.ogdpc.fr 1 Liste des méthodes de DPC : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1356682/fr/fiches-methodes-de-dpc 22 Le programme de DPC est-il gratuit ? Est-ce indemnisé ? Photo DR L Le FIF PL est un fonds d'assurance formation agréé par Arrêté Ministériel du 17 mars 1993, publié au Journal Officiel, le 25 mars 1993. Il a été créé à l'initiative de l'UNAPL (Union Nationale des Professions Libérales) et des organisations professionnelles adhérentes, conformément aux dispositions de la loi du 31 décembre 1991, portant sur la formation continue des Travailleurs Indépendants et des Professionnels Libéraux, faisant obligation à tous de s'acquitter de la Contribution à la Formation Professionnelle (CFP). Cette contribution est passée cette année, dans le cadre de la loi de finances rectificative pour 2012, de 0,15 % à 0,25 % du plafond annuel de la Sécurité Sociale soit 91 € en 2013. Tout professionnel libéral qui souhaite bénéficier d'une prise en charge doit adresser préalablement sa demande de prise en charge en ligne (www.fifpl.fr) ou adresser sa demande au FIF PL dûment accompagnée des justificatifs (104 rue Miromesnil, 75384 PARIS cedex 08). Photo DR LES GRANDS DOSSIERS LES GRANDS DOSSIERS Les maisons et les pôles de santé Les maisons de santé ont été introduites dans le code de la santé publique en 2007 (loi de financement de la sécurité sociale du 19 décembre 2007) pour ouvrir aux professionnels libéraux (médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens) un mode d’exercice collectif. L Une équipe pluri professionnelle (médecin, infirmier, masseur-kinésithérapeute, pharmacien, dentiste) se regroupe en un même lieu, dans une zone géographique où l’offre de soins risque à terme d’être fragilisée, pour prendre en charge les patients de façon globale et durable, de la prévention à l’orientation dans le système de soins. Il s'agit à la fois d'améliorer la qualité de prise en charge du patient et de mettre à la disposition des professionnels de santé des moyens pour améliorer leurs conditions d'exercice et permettre une meilleure coordination. Les professionnels de santé exerçant en leur sein (essentiellement des professionnels libéraux) doivent élaborer un projet de santé attestant de leur exercice coordonné. Les maisons de santé sont appelées à conclure avec l’agence régionale de santé un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens préalablement à tout versement d’une aide financière par l’agence. Stéphanie PALAYER-MICHEL …se regrouper pour mieux se coordonner… L’ARS soutient une approche nouvelle qui vise à structurer l’offre de soins de premier recours et à dynamiser les rapports entre la médecine préventive, les soins et les services médico-sociaux. Une équipe pluriprofessionnelle prend en charge le patient de façon globale, de la prévention à l’orientation dans le système de soins. L’objectif est multiple: améliorer l’accès aux soins, moderniser les pratiques et créer la coordination qui manque parfois trop sévèrement à l’exercice ambulatoire. Tout ceci devant permettre d’améliorer la qualité et la sécurité des soins. Hormis les maisons de santé pluriprofessionnelles, d’autres outils sont disponibles pour structurer l'offre ambulatoire : les pôles de santé (mêmes principes que les maisons de santé pluriprofessionnelles mais sans regroupement physique des professionnels sur une unité de lieu), la télémédecine, les coopérations entre professionnels de santé (ou « délégations de tâches ») ou encore les maisons médicales de proximité (pour les heures de permanence de soins). L’objectif est toujours de proposer aux seuls professionnels de santé, exerçant déjà dans la commune, de participer à ces projets en se regroupant sous l’une des deux formes, Maison de Santé ou Pôle de Santé. Ces projets permettent aussi aux professionnels de se mettre en conformité avec les nouvelles normes d’accessibilités. …et lutter contre la désertification… Ces structures peuvent permettre aussi de favoriser l’arrivée de nouveaux professionnels dans des bassins de vie sous dotés, attirés par le travail en groupe et la mise en place d’une permanence de soins partagée, notamment pour des médecins toujours craintifs de s’installer dans des déserts médicaux. Elle œuvre ainsi à une meilleure qualité de vie des professionnels de santé grâce à un travail mieux organisé. En janvier 2012, 235 maisons en fonctionnement et environ 450 maisons en projets étaient recensées. Elles sont le plus souvent situées en milieu rural (à 80%). Les maisons de santé regroupent à ce jour 2650 professionnels, dont 750 médecins. L’objectif du gouvernement pour 2013 est de créer 250 Maisons de Santé. Quelques liens utiles pour en savoir plus : http://www.sante.gouv.fr/les-maisons-desante.html http://www.ffmps.fr/ http://maisonsdesanterurales.msa.fr/ Le point de vue du SNMKR Si la nécessité d’une amélioration de la coordination entre professionnels de santé exerçant au service du même patient apparaît aujourd’hui comme impérative, il convient d’être plus prudent sur la nécessité de l’exercice regroupé. Il s’agit en particulier de veiller à ne pas en faire une modalité exclusive de l’exercice libéral à force d’en faire la promotion à marche forcée. A cet égard, le Syndicat National a été alerté par plusieurs affaires relativement inquiétantes qui seraient arrivées. On a ainsi pu voir récemment un confrère de la région de Rodez investir dans une structure importante offrant une possibilité d’exercice de qualité à plusieurs collaborateurs et associés kinésithérapeutes ainsi que deux infirmières. Notre confrère à tout perdu en quelques mois suite à la décision du conseil municipal de doter la commune d’une 24 Kiné Point Presse n°32 - Juin 2013 maison de santé pluriprofessionnelle offrant des prestations similaires gratuitement ou pour beaucoup moins chères. Ces collaborateurs l’ont bien évidemment quitté. Les infirmières sont parties et les associés ont vendu leurs parts. Cet exemple qui n’est pas isolé montre la limite que l’on ne peut accepter et qu’il conviendrait de ne plus voir franchie : celle de l’abus de position dominante. Qui peut en effet lutter contre la force financière d’une commune ou d’une communauté de commune ? Certainement pas un libéral de santé. Pas plus probablement qu’un regroupement de libéraux de santé. La question qui reste pendante est celle de la pérennité de l’exercice libéral, seul garant de la pérennité de l’efficience et de la qualité de notre système de santé. Bassin et lombaires Bilans et Techniques manuelles de rééducation Formateur : Edouard BERTHELOT-LEBRUN Samedi 6 et dimanche 7 juillet 2013 en Avignon Le vendredi 28 et samedi 29 septembre 2013 à Bordeaux Dorsales et cervicales Bilans, Diagnostic différentiel et techniques de rééducation Formateur : Edouard BERTHELOT-LEBRUN Le samedi 8 et le dimanche 9 juin 2013 en Avignon Samedi 16 et dimanche 17 novembre 2013 en Avignon Les vendredi 22 et samedi 23 novembre 2013 à Bordeaux Les scolioses Formateur : Edouard BERTHELOT-LEBRUN Samedi 7 et dimanche 8 septembre 2013 en Avignon Prise en charge de la personne âgée Formatrice : Jacqueline CASALI Samedi 28 et dimanche 29 septembre 2013 en Avignon Kinésithérapie respiratoire dans la mucoviscidose Formateur : Bruno BOREL Vendredi 18 et samedi 19 octobre 2013 à Paris Kinésithérapie respiratoire pédiatrique Formateurs : Vincent BREHERET, Didier BILLET Vendredi 6 et samedi 7 septembre 2013 à Paris avec Vincent BREHERET Samedi 26 dimanche 27 Octobre 2013 en Avignon avec Didier BILLET Kinésithérapie respiratoire guidée par l'auscultation pulmonaire Formateur : Guy POSTIAUX du jeudi 19 au samedi matin 21 septembre 2013 (2.5 jours) à Paris Malpositions et malformations du pied du nourrisson : kinésithérapie et traitement fonctionnel Formateur : Jean-Pierre DELABY Vendredi 25 et samedi 26 octobre 2013 à Paris Vendredi 6 et samedi 7 décembre 2013 à Paris Du bilan diagnostic kinésithérapique au protocole de traitement Formateur : Bruno PIERRE Mardi 1er et mercredi 2 octobre 2013 à Paris Massage Amma Assis Formateur : Patrice LE PIHIVE Samedi 12 et dimanche 13 octobre 2013 à Toulouse Samedi 9 et dimanche 10 novembre 2013 à Bordeaux M'TONDOS prévention des troubles rachidiens chez l'enfant Formateurs : Xavier Dufour, Daniel RIBAUD-CHEVREY, Nicolas MACHURET Samedi Samedi Samedi Samedi 15 et dimanche 16 juin 2013 en Avignon 29 et dimanche 30 juin 2013 à Bordeaux 21 et dimanche 22 septembre 2013 à Lille 21 et dimanche 22 septembre 2013 à Marseille Tarif de toutes les formations : 400€ (sauf Kinésithérapie respiratoire par Guy Postiaux : 500€) Bulletin d'inscription à renvoyer à Onrek, 15 rue de l'épée de bois 75005 Paris accompagné d'un chèque à l'ordre de l'Onrek Toute inscription est réputée définitive 2 semaines avant le début du stage. Passé ce délai, le règlement ne sera pas restitué. L'ONREK se réserve le droit d'annuler une formation en raison d'un nombre insuffisant de participants au moins 15 jours avant sa date de réalisation. Dans ce cas , le chèque de réservation est restitué. Nom : Prénom : Adresse : Code postal : Adresse mail : Ville : Téléphone : @ FORMATION À LA RENCONTRE DE… Claudie JOUBLIN exerce en salariat depuis l’obtention de son diplôme. Cadre de santé depuis 2004, elle est aussi ponctuellement chargée d’enseignement. Son domaine de prédilection ? Le suivi et la rééducation des amputés. Elle émaille son parcours professionnel de parutions et d’interventions dans ces domaines. On notera par exemple à paraître en 2013 dans le Journal de l'orthopédie : « Manchon post opératoire immédiat, quel impact sur les durées de séjour des patients amputés de membre inférieur en centre de rééducation ? ». Kinépointpresse a décidé de s’inscrire dans la démarche du Syndicat National qui consiste à proposer à la profession de montrer une cohésion et un visage d’union face aux difficultés rencontrées notamment dans le cadre du dossier de réforme des études. Dans ce contexte la rencontre avec les confrères salariés se concrétise notamment par l’ouverture des pages de notre journal comme un libre espace d’expression et de réflexion. Nous vous proposons la lecture d’un article de Claudie JOUBLIN relatif au PMSI et aux difficultés rencontrées par nos confrères salariés dans la gestion de l’exercice du métier au quotidien au regard des obligations liées au respect des impératifs administratifs. Cet article un peu difficile mérite d’être lu jusqu’au bout pour apprécier à quel point, libéraux, comme salariés, nous sommes les jouets de ce qui semble bien être la pure expression du délire « kafkaio-administratif ». Pourquoi le PMSI ? (Programme Médicalisé des Systèmes d'Information) des données par groupe de séjours présentant une similitude médicale et un coût voisin. Le PMSI est « né » aux États-Unis et a abouti à l’élaboration d’une classification par DRG (Diagnosis Related Groups) des séjours hospitaliers pour payer les frais d’hospitalisation dès 1983. Celle-ci a permis de mettre en relation les caractéristiques médicales des hospitalisations et les ressources consommées. L En France, la mise en place d'un recueil des données PMSI est autorisée en octobre 1985 puis la version 0 (zéro) publiée en août 1986. Une circulaire l'a généralisé en 1989 dans le secteur public et a créé les DIM (Département d'Information Médicale). Au départ, le PMSI n'était qu'un outil de connaissance épidémiologique avec un objectif de santé publique plutôt que financier, ce qui le différenciait du système américain. Le 31 juillet 1991, le PMSI devient obligatoire et est expérimenté dans le privé un an plus tard. Tous les établissements de santé doivent procéder à l'évaluation et à l'analyse de leur activité. Il permet aux établissements de soins de disposer d'informations quantifiées et standardisées sur leur activité de manière à mesurer leur production médicale. 26 Kiné Point Presse n°32 - Juin 2013 En 1992 un panel d’hôpitaux permet de calculer les points ISA (Indice Synthétique d’Activité), à partir du PMSI. Un indice des coûts relatifs (ICR) est mis en place. Il est utilisé comme une clef de répartition des ressources en fonction des actes réalisés, permettant ainsi d’attribuer un poids à chaque acte en vue d’une comparaison entre les établissements. En 1996 le PMSI se généralise progressivement. L'arrêté du 20 septembre 1994 et la circulaire du 10 mai 1995 fixent l'obligation aux établissements de transmettre leurs données aux tutelles. La T2A (Tarification A l'Activité) est rendue obligatoire pour tous les établissements privés le 1er mars 2005. Le 1er janvier elle est impliquée à 100 % dans la dotation des établissements publics et assimilés. Elle doit permettre un système de rémunération des hôpitaux basé sur leur activité selon un classement Les hôpitaux et les cliniques sont aujourd'hui financés en fonction des données qui sont contenues dans le PMSI. Ces données permettent aux établissements de mieux connaître leur activité et de l'adapter mais l'organisation est complexe et l'adaptation est plutôt lente. Tout cela nécessite de mettre en place un système de recueil et d'analyse des données basé sur une organisation efficiente pour que les établissements améliorent leur performance en matière d'information médicalisée. Cette gestion a bien sur un coût pour les établissements. Les modes de recueil du PMSI sont différents selon les catégories (séjours hospitaliers MCO (médecine-chirurgieobstétrique), SSR (Soins de Suite et réadaptation), hospitalisation à domicile, urgences, psychiatrie), les objectifs pour le gouvernement étant de réduire les inégalités de ressources entre les établissements (ordonnance du 24 avril 1996) et de valoriser l'activité en l'évaluant pour la rémunérer en conséquence. Mais le PMSI, est aussi un outil de planification pour une meilleure répartition de l'activité médicale et des plateaux techniques sur le territoire en fonction des besoins quantifiés des populations. Il permet de faire des études épidémiologiques, de répartir les Photo DR l’exercice salarié FORMATION ressources dans les différents pôles au niveau des hôpitaux, de prévoir les évolutions budgétaires modulables selon les activités et de mesurer la production. Cependant, les résultats obtenus semblent insuffisants. Cette prudence envers un outil a priori « efficace » (qui tout du moins confirmait les inégalités entre les centres hospitaliers) s’explique de différentes manières. Certaines activités sont mal (urgences, réanimation) ou pas (enseignement et recherche) prises en compte. Le PMSI ne permet pas de prendre en compte certains facteurs tels que l’isolement géographique des hôpitaux, ou la prise en charge de patients précaires. Il traite les établissements de santé comme des « boites noires » (pas de moyens supplémentaires dans le cadre de la réduction du temps de travail avec une non prise en compte du PMSI et basé selon les anciens indicateurs (nombre de lits, effectifs...). Concrètement, comment cela se passe-t-il ? Les actes et les diagnostics sont codés selon des référentiels établis par l'ATIH (Agence Technique de l'Information sur l'Hospitalisation). Le codage est exhaustif et est au cœur des préoccupations des DIM. Les référentiels des paramédicaux, dont les kinésithérapeutes, sont regroupés dans le catalogue des activités de rééducation-réadaptation, par techniques. pour chaque technique pour un patient donné. L'unité de temps est au minimum de 5 minutes. Puis, dans la version suivante, c'est le nombre d'actes qui est reporté. A une rééducation donnée, les techniques, choisies par le kinésithérapeute sont codées. La dernière version, le CSARR (Catalogues Spécifique des Actes de Rééducation et Réadaptation) version 0, réalisée par l'ATIH en mars 2012 (BO 2012/3 bis) a été réactualisée en janvier puis mars 2013. Elle est tout à fait différente des versions précédentes. Toutes les techniques susceptibles d'être réalisées pour un traitement, pour un type d'atteinte donnée, sont décrites de façon exhaustive. Tout est très protocolisé. Les paramédicaux concernés sont listés. Ce catalogue a été élaboré par des professionnels sous couvert d'un comité de suivi composé d'institutionnels (caisse d'assurance maladie des travailleurs salariés, haute autorité de santé et ministère de la santé). Ce catalogue est évolutif et tout manque et/ou modification doivent être signalés à l'ATIH sous peine de voir des actes réalisés non cotables car non prévus dans le CSARR. Les soins réalisés doivent correspondre à la description prévue dans le catalogue. Ce CSARR a la prétention de tout prévoir. Ce codage a beaucoup évolué depuis la version 0 en 1993-94 BO (BO N°97/6 bis) revue en 2000 (BO N°2000/13 bis) à sa refonte dès 2009. Dans les premières versions, les actes sont décrits de façon exhaustive. Un code est associé à chaque technique. Le kinésithérapeute note le temps passé Ce sont les professionnels qui réalisent les actes qui renseignent le PMSI. Ils sont transcrits dans le dossier informatisé du patient. Nous retrouvons la notion de traçabilité et de surveillance. La pression est très forte, surtout pour les kinésithérapeutes qui travaillent en centre, car ce sont les plus gros pourvoyeurs d'actes dans le PMSI. Il est donc nécessaire de ne rien oublier car la T2A, mainte fois repoussée, est maintenant prévue en 2016. Les budgets qui en découleront dépendront de ces cotations. Plus les actes seront nombreux et plus le budget alloué sera important. Quid de l'écoute, de la disponibilité (compris dans l'acte!) pour le patient et de la capacité du kinésithérapeute à modifier un traitement en fonction des réactions du patient ? Cela prend du temps, au détriment du patient. Pas de liberté pour le kinésithérapeute qui est enfermé dans un cadre où les actes sont contrôlés sous couvert d'experts alors que le propre de notre métier est de traiter des patients singuliers pour lesquels l'écoute est primordiale. Il faut les mettre dans des cases. A défaut, pas de cotation donc pas de budget pour l'établissement. La cotation doit être réalisée au jour le jour, ce qui est source de stress d'autant que la pression est forte. En effet les données sont envoyées régulièrement, par internet, aux ARS (Agences Régionales de santé) qui les analysent. Les différentes évolutions du PMSI montrent que les soins, pour les kinésithérapeutes, et plus largement les paramédicaux en CRF ou autres sont de plus en plus cadrés. Avec le PMSI et comme professionnel prescrit, le kinésithérapeute voit se réduire ses capacités à prendre des initiatives. Le kinésithérapeute est assujetti à un mode de fonctionnement très « surveillé ». C'est une approche positiviste qui nous nous est imposée, la technique prime. REPÈRES BIBLIOGRAPHIQUES http://stats.atih.sante.fr/mco/casemixone.php?onglet=finess http://agbo.insa-lyon.fr/pages_html/contenu/cont_syst_info1.2.html Morkos, M. (2009). Le PMSI, qu'est ce que c'est ? Hospitalia. Octobre. Raymond, J. (2009). L'histoire du PMSI. Hospitalia. Octobre. Atih (Agence technique de l'information sur l'hospitalisation). Catalogue des activités de rééducation-réadptation-version 3-2009. Atih. CSARR (Catalogue spécifique des activités de rééducation-réadptation), version 0, mars 2012 Scherer, A., Robert, G., Melin, N (2013). Catalogue spécifique des actes de rééducation et réadaptation (CSARR). Kinésithérapie, la revue 2013;13(134):7-17. Foucault, M. (1975). Surveiller et punir : Naissance de la prison. Éditions Gallimard Kiné Point Presse n°32 - Juin 2013 27 FORMATION Claire MARSAL est kinésithérapeute. Enseignante, cadre de santé, elle s’intéresse plus particulièrement à la neurologie et dans ce cadre à l’AVC. Corédactrice du livret « Informations et programmes d’exercices dans la suite d’un AVC », elle rejoint la rédaction de Kinépointpresse pour nous proposer un article qui devrait donner l’envie d’aller plus loin. S Suite à un AVC la rééducation peut optimiser la récupération avec des processus de plasticité cérébrale. Mais cela suppose intensité et répétition (Kwakkel, 1997). Ceci est possible dès la phase post AVC phase aiguë (Bernhardt, 2007) mais également plus tardivement, ou même des années plus tard, au niveau des réseaux nerveux préservés. On peut ainsi parler d’une plasticité de la fonction motrice (Didier, 2004) basée sur les principes de l’apprentissage moteur. Cette plasticité peut s’expliquer en deux niveaux : • post-lésionnel précoce avec le remaniement, par récupération partielle et réorganisation du réseau neuronal ; • plus tardivement, comme chez tous sujets, en réaction à un apprentissage qui sollicite ces réseaux. Il n’y a pas d’âge pour apprendre, pour améliorer ses capacités physiques. La rééducation a également un rôle déterminant dans la prévention des complications et dans l’amélioration de l’autonomie (Yelnick, 2008). Les complications conséquentes de l’hémiplégie et qui répondent à la kinésithérapie sont essentiellement les troubles neuromoteurs : douleurs, schéma corporel, hypo extensibilités des muscles spastiques, enraidissements et/ou instabilités articulaires, mais aussi perte de force, troubles de l’équilibre avec chutes et désadaptation à l’effort. Il faut aussi prévenir le risque de récidive due à la pathologie chronique responsable de l’AVC, en limitant les facteurs de risque, dont la sédentarité. (HAS 2008). Si l’AVC est la 1ère cause de handicap en France ; il devient très vite celui de la famille, avec une sensation d’abandon du monde médical lors du retour à domicile (Joublin, 2010). Se pose alors le problème de la filière de soins des patients post AVC, déficitaire à tous les niveaux (Rapport Ferry Lemonnier, 2009). 28 Kiné Point Presse n°32 - Juin 2013 On constate qu’en phase chronique les kinésithérapeutes en libéral ont peu de temps pour suivre ces patients. Pourtant Sandra et Olney (2006) ont mis en évidence que l’observance des exercices post AVC est difficile pour les patients, et les résultats meilleurs s'ils sont supervisés. Des programmes de « contrat d’auto-rééducation guidée » (Gracies), associant une éducation et un suivi d’exercices à faire à la maison pourraient permettre un accompagnement de ces patients. I. Types d’Auto-exercices On peut distinguer deux grandes catégories d'auto-exercices : muscles les plus faibles (Langhammer, 2011). Cette rééducation s'éloigne du dogme des années 80 qui, à partir du concept de Bobath, interdisait le renforcement dans la crainte d'une augmentation de la spasticité à long terme. Un questionnaire (Guay, 2008) auprès de 418 kinésithérapeutes (libéraux, salariés ou étudiants) a montré que 31% d’entre eux pensent encore cela aujourd’hui. Le deuxième objectif est la prévention des chutes du patient par une stimulation de l’équilibre, avec de nombreux types d'exercices validés comme les exercices classiques, mais aussi en utilisant d’autres approches comme l’utilisation de la console Wii et de ses accessoires ou bien la pratique du taï chi (Dean et Rissel, 2009). 1/ Lutte contre la sédentarité Ce qui est important dans cette prévention, c’est le "to be active enough", malgré les déficits. La marche quotidienne est une activité recommandée, avec 10 000 pas par jour pour l’adulte sain, entre 5000 et 6500 pour les sujets âgés et avec des pathologies chroniques. (Baert, 2011). Cette marche peut devenir une habitude de vie au quotidien : tour du quartier, promenade, favorisant la qualité de vie. En cabinet elle peut être en suspension sur tapis de marche pour les patients plus atteints. Le réentraînement à l’effort peut se faire aussi sur cycloergomètre (Duncan, 2003). Les recommandations de l’HAS présentent pas moins de 12 chapitres ou sous chapitres sur les techniques et modalités sur la marche post AVC, insistant sur cette notion de quantité et d’intensité. 2/ Auto-programme d’exercices Le premier objectif de celui-ci est l’équilibre musculaire, avec étirement des muscles spastiques et renforcement des II. Le patient acteur de sa rééducation Pour mettre en place cette lutte contre la sédentarité ou ces auto-programmes, le thérapeute est à la fois entraîneur (Carr et Shepherd) et éducateur (Gagnayre, d'Ivernois, Assal, Gatto). Entraîneur car il apprend les exercices au patient, le soutient dans ces efforts dans un suivi à long terme, l’aide à évaluer ses résultats. Educateur car le patient doit être capable de gérer sa maladie et ici les exercices, comme l’explique Assal « mieux le patient comprend sa maladie, moins il la craint ». Le travail à partir d’un livret remis au patient par le kinésithérapeute peut faciliter pour ce dernier le rôle d’entraineur-éducateur (Bourgeais). Pour plagier un président américain, cela revient à proposer une démarche qui reposerait sur cette proposition : « ne vous demandez pas ce que le kiné peut faire pour vous, mais ce que vous pouvez faire avec l’aide de votre kiné ». Les patients n’ont pas l’habitude Photo DR Prise en charge kinésithérapique des suites d’accident vasculaire cérébral FORMATION de cette posture. Depuis les soins aigus post AVC, et peut-être même depuis toujours dans leurs antécédents médicaux, ils ont reçu des soins. Ils les ont attendus passivement, patiemment, d’où leur nom : patient. Ils ne comprennent pas bien ce qu’ils leur arrivent, mais ils font confiance au thérapeute, obéissent sans comprendre. (Norris et Kilbride, 2013). Les kinésithérapeutes ont alors un comportement de «dictateur bénin», dictant des exercices avec une bienveillance paternaliste, renforcée par cette demande de prise en charge des patients. Changer le mode d’accompagnement des patients chroniques est un enjeu majeur des prochaines années : ils en ont besoin, ils peuvent et doivent s’investir. Le kinésithérapeute, en modifiant sa posture peut largement contribuer à répondre à ces attentes sans aggraver le budget de la santé, enjeu national. BIBLIOGRAPHIE • Baert, feys, Daly (2012) Are patients 1 year post-stroke active enough to improve their physical health? Disabil. Rehabil. • Bernhardt, Thuy, Collier, Legg (2009) Very early versus delayed mobilisation after stroke. Cochrane. • Bourgeais et al, Livret d’informations et programme d’exercices dans les suites d’un AVC, www.franceavc.com, www.ordremk.fr • Dean, Rissel, Sharkey and coll (july 2009) Exercise intervention to prevent falls and enhance mobility in community dwellers after stroke: a protocol for a randomized controlled trial. BMC Neurology. • Didier (2004) La plasticité de la fonction motrice. Ed Springer ; • D’Ivernois, Gagnayre (2004) Apprendre à éduquer le patient, approche pédagogique. Ed Maloine • Duncan and coll. (sept 2003) Randomized Clinical Trial of Therapeutic Exercise in Subacute Stroke. Stroke. • Ferry-Lemonnier (juin 2009) La prévention et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France. Rapport à madame la Ministre de la santé et des sports. ISRN SAN-DHOS/RE-09-2-FR. • Gatto (2009) Enseigner la santé. Ed L’Harmattan. • Gracies, Blondel, Gault-Colas, Bayle (2010) Contrat d’Autorééducation Guidée dans la parésie spastique. Imprimeries APHP, ©Association Neurorééducation en Mouvement, 105p. ISBN 978-2-35327-169-6 • Guay (2008) Contribution à la qualité de l’accompagnement thérapeutique et à l’autonomie de la personne hémiplégique par accident vasculaire cérébral. Master, Montpellier. • H.A.S. (2012) A.V.C. : méthodes de rééducation motrice chez l’adulte. Recommandations pour la pratique clinique. Juin 2012 • H.A.S. (2008) Prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un accident ischémique transitoire. Recommandations. • Hoffmann (2007) Randomised trial of a computer-generated tailored written education package for patients following stroke. Age ageing. • Joublin (2010) Le proche de la personne malade dans l’univers des soins: enjeux éthiques de proximologie. Ed Erès, 308p • Kalra (2004) Training carers of stroke patietns : randomised controlled trial. BMJ. • Kwakkel, Robert and coll (1997). Effects of Intensity of rehabilitation after stroke. 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Butterworth Heineman. • Yelnick, Bonan, Simon, Gellez-Leman (2008) rééducation après accident vasculaire cérébral. E.M.C., Neurologie, 17-046-U-10. Kiné Point Presse n°32 - Juin 2013 29 ENTREVUE L’assureur de tous les masseurs kinésithérapeutes rééducateurs et des kinésithérapeutes ostéopathes DES SOLUTIONS SPÉCIFIQUES À VOTRE MÉTIER ADOHA SANTÉ KINÉS ADOHA PRÉVOYANCE KINÉS Une mutuelle SANTÉ performante avec des garanties renforcées à un tarif compétitif. Pour maintenir vos revenus et assurer l’avenir de vos proches en cas d’incapacité de travail. 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NOUVEAU t Fracture : Versement d’un capital forfaitaire t Dépendance Totale ou Partielle Versement d’une rente viagère Versement d’un capital 1ères dépenses t Décès : Rente Éducation Versement d’une rente aux enfants jusqu’à 26 ans * Accident ou Hospitalisation : indemnisation dès le 1er jour quelle que soit la durée de l’arrêt de travail, Maladie sans hospitalisation : indemnisation dès le 1er jour pour tout arrêt de travail de plus de 15 jours. Les cotisations santé, prévoyance et dépendance sont déductibles dans le cadre de la « Loi Madelin ». ADOHA vous propose également des solutions : Responsabilité Civile, Protection Juridique, Multirisque Cabinet, Retraite, Placements. 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Il n'y a qu'un choix celui de la S.C.l. (société civile immobilière) qui est largement préférable à l'indivision qui reste une possibilité peu favorable car il n'existe pas de règles de fonctionnement et de règlements des litiges mais surtout nul n'étant obligé de rester en indivision, le partant peut parfaitement demander le partage (c'est-à-dire la vente en général) quand il le souhaite. Ceci peut entraîner une obligation de rachat de la part du restant ou une obligation de départ si il ne peut payer. Si l’on veut acheter seul, Il y a eu de récentes évolutions et deux solutions se présentent : inclure le local dans le patrimoine professionnel ou ne pas l'inclure. Si l'on choisit de ne pas l'inclure deux cas se présentent là aussi : • soit on achète le local à titre personnel et on le se le loue à soi-même ; • soit on achète le local par l'intermédiaire d'une S.C.l. familiale et là aussi le professionnel le loue. 32 Kiné Point Presse n°32 - Juin 2013 Il est exact, aujourd'hui, que le professionnel peut payer un loyer au propriétaire (même à lui-même), il peut aussi avoir à régler l'ensemble des charges en contre partie le propriétaire devra intégrer ces revenus immobiliers dans ses revenus globaux en tant que revenus fonciers. La S.C.I Le second cas est l'achat sous forme de société civile immobilière : celle-ci peut être constituée par l'ensemble des associés ou être qualifiée de familiale, c'est à dire avec la participation d'un membre au moins de votre famille que ce soit votre conjoint, un ascendant ou un descendant. Dans ce cas vous aurez à établir un bail professionnel et à payer un loyer qui sera inclus dans l'ensemble de vos revenus, en revenu foncier. • Vous ne pourrez pas amortir, c'est-à-dire déduire étalé dans le temps le prix des murs. • Vous ne pourrez pas déduire les frais et des droits liés à l'achat ( par exemple : droit d'enregistrement, frais de notaire ) le tout pouvant dans le cas d'un achat d'immeuble ancien correspondre à une somme rondelette (environ 15000 euros pour des murs de 200000 ), mais vous pourrez déduire les intérêts d'emprunt si il y en a un. Photo 123RF Jusqu'à une période récente une large réflexion s'imposait avant de décider la fiscalisation du local à usage professionnel. Qu’en est-il aujourd'hui ? • Un autre inconvénient est là aussi l'imposition sur les plus-values : la S.C.l. est soumise au régime fiscal des plus-values des particuliers ce qui veut dire qu'il y a imposition si le bien est détenu moins de trente années. La plus-value n'est réalisée que lors de la vente des parts, ce qui fait que bien qu'ayant cessé d'exercer on peut conserver les murs sous forme de S.C.l., la plus-value ne sera effective que lorsque l'on se sépare de son bien. Ceci peut être intéressant si l'immobilier n'augmente que peu la plus-value étant moins importante la taxation le sera aussi. La plus-value est calculée en ajoutant au prix d'achat 7,5 % pour tenir comptes des frais de notaire et 15,5 % pour les travaux effectués si l'on détient le local depuis plus de quinze ans. Si l’on choisit d'inclure le local dans le patrimoine professionnel… Dans ce cas les frais d'achat sont totalement déductibles et vous pourrez en amortir le prix sur une durée de trente à cinquante ans, là aussi les intérêts d'emprunt sont déductibles ainsi que toutes les charges et taxes liées au local. • Vous ne pourrez pas vous payer en loyer à vous même. • Quant aux plus-values elles seront qualifiées de deux façons : - dites à court terme à hauteur des amortissements pratiqués, - dites à long terme au-delà. Les plus-values à court terme seront incluses dans votre bénéfice éventuellement par un étalement sur trois ans. SANTÉ ET DÉRIVES SECTAIRES Un rapport sénatorial pointe l’influence des mouvements à caractère sectaire dans le domaine de la santé Le rapport qui distingue les dérives thérapeutiques et les dérives sectaires note que « la santé est utilisée comme une porte d’entrée vers une emprise sur de futurs adeptes. » Un phénomène d’autant plus important que la médecine classique semble, parfois, victime d’un certain désamour des patients. Le rapport stigmatise un certain nombre de « pratiques non conventionnelles qui ne sont pas enseignées dans les écoles de kinésithérapeutes mais qui sont proposées aux kinésithérapeutes diplômés et même parfois à des personnes qui ne le sont pas : fasciathérapie, microkinésithérapie, biokinergie, kinésiologie, certaines pratiques d’ostéopathie, certaines formes de massage et un certain nombre de dérives thérapeutiques pédiatriques. » « Les Ordres professionnels ont compétence pour contrôler le cumul d’exercice entre la profession de santé telle qu’elle est définie par le code de la santé publique et d’autres activités. Ils se prononcent par ailleurs sur l’usage d’un titre complémentaire à celui résultant d’un diplôme d’Etat sur la plaque professionnelle » souligne le rapport. Celui-ci précise également que « l’implication des Ordres contre les dérives sectaires paraît néanmoins inégale. Malgré un travail de sensibilisation fait généralement par les instances nationales, peu se sont engagés dans une démarche volontariste tendant à élaborer une doctrine permettant de lutter contre ces dérives, comme l’Ordre des masseurs-kinésithérapeutes. » L’Ordre des masseurs-kinésithérapeutes en pointe contre les dérives En effet, l’Ordre des masseurs-kinésithérapeutes qui travaille depuis sa création avec la Miviludes (Mission interministérielle de vigilance et de lutte contre les dérives sectaires) s’est depuis longtemps emparé de ces questions qui nuisent à la qualité des soins et à la sécurité des patients. Il avait invité Serge Blisko, président de la Miviludes au colloque qu’il avait organisé sur ce thème en septembre dernier. Celui-ci avait rappelé sa détermination à renforcer encore davantage « les liens avec les Ordres professionnels de la santé » et « salué les efforts de l’Ordre des Masseurs-Kinésithérapeutes dans la prévention » des dérives sectaires. L’Ordre a poursuivi son action. Il a ainsi rendu un avis d’un point de vue strictement déontologique sur la fasciathérapie dans lequel il souligne qu’il n’existe aucune étude scientifique digne de ce nom pour apporter le moindre début de preuve de son efficacité. POUR EN SAVOIR PLUS : www.ordremk.fr Le rapport du Sénat : www.senat.fr/rap/r12-480-1/r12-480-11.pdf Une question, une remarque ? Écrivez-nous à : [email protected] CNOMK - 120 -122 rue Réaumur 75002 PARIS - www.ordremk.fr IQEXVIW$JVIIJVGVqHMXWTLSXSWJSXSPMEGSQ Une commission d’enquête sénatoriale sur « l’influence des mouvements à caractère sectaire dans le domaine de la santé », présidé par Alain Milon (UMP), vient de rendre son rapport. Rédigé par Jacques Mézard (RDSE), il regroupe les résultats de plus de 70 auditions dont celles de Jean-Paul David, Jean-François Dumas et Pascale Mathieu, respectivement président, vice-président et secrétaire générale du Conseil national de l’Ordre. JURIDIQUE Les plus-values à long terme (celles qui sont au-delà des amortissements) seront taxées à 16 % plus 15,5% de prélèvements sociaux ( soit 31,5 au total). En cas de moins values (baisse du prix du local) les long terme peuvent être compensées par des plus-values du même type pendant dix années. Dans le cadre professionnel la plus-value n'existe pas au delà de quinze années (contre trente pour les particuliers ) et il peut y avoir des exonérations. On est exonéré des plus-values (de tous types) si le chiffre d'affaire des deux dernières années, avant la vente de l'objet, est inférieur à 180000 euros soit 90000 par année. On entend par deux dernières, celles qui ont précédé la vente, l'année de la vente n'est pas prise en considération. Il peut y avoir une exonération partielle si le chiffre d'affaire annuel est compris entre 90000 et 126000 euros. Photo Shutterstock Comment sont calculées les plus-values ? La plus ou la moins value est le résultat de deux opérations : • le prix d'achat moins les montant des amortissements pratiqués donne la valeur nette comptable ; • le résultat du prix de vente moins la valeur nette comptable donne soit un chiffre positif c'est la plus-value, soit négatif c'est la moins-value. P.A. - A.P. = V.N.C. P.V. - V.N.C = + ou - V N.B. : il faut avoir exercé pendant cinq ans. En cas de cession de l'activité le chiffre de 90000 se transforme en 300000, ce qui veut dire que nous sommes tous exonérés de plus-values dans ce cas. Points négatifs Il existe des prélèvements sociaux à hauteur de 15,5% pour les plus-values à court terme. La plus-value peut se réaliser au moment où le local ne fait plus partie du patrimoine professionnel que ce soit pour un raison ou pour une autre. Après ces quelques éclairages, il ne vous reste plus qu'à fixer votre choix : La S.C.l. est favorable si l'on pense que le prix de l'immobilier ne va pas trop croître durant les prochaines années. Le patrimoine professionnel est favorable que l'on pense avoir un chiffre d'affaire inférieur à 90000 euros ou que l'on puisse céder son cabinet sachant que ces indications sont valables aujourd'hui et que personne ne sait de quoi demain sera fait… Il ne faut en effet jamais oublier que l’administration française est spécialiste de la rétroactivité en matière de lois fiscales et que ces dernières sont réputées pour être particulièrement versatiles et changeantes avec le temps. FRAIS DE VOITURE DES TITULAIRES DE BNC (Source La Lettre Juridique et Fiscale de l’UNAPL avril 2013) Tout en plafonnant à 7 CV le barème kilométrique des frais de voiture, une disposition de la loi de finances pour 2013 a prévu que le montant des frais de voiture pris en compte par les salariés optant pour la déduction de leurs frais réels de voiture ne pourra désormais dépasser celui résultant de l’application du barème forfaitaire. Cette disposition vaut uniquement pour les salariés et non pour les titulaires de BNC, précise une récente réponse ministérielle. Aucun plafonnement ne s’applique donc aux contribuables BNC qui optent pour la déduction de leurs frais réels de voiture. Il y a lieu de faire remarquer que, l’option pour l’un des deux modes de prise en compte des frais de voiture (barème kilométrique ou frais réels et justifiés) s’effectuant en début d’année, les titulaires de BNC qui ont opté pour le barème forfaitaire au titre de 2012 se voient dans l’impossibilité pratique de prendre en compte leurs frais réels pour l’année en cause. Cela a conduit l’UNAPL à demander à Bercy que les professionnels libéraux se voient, à titre exceptionnel, autorisés à utiliser le barème non plafonné 2011 pour l’évaluation de leur frais de 2012. L’UNAPL reste extrêmement vigilante sur cette question et vous informera des suites qui y seront données. Pour plus de précisions, nous vous invitons à consulter l’article publié en page 23, du n°93 de l’Entreprise Libérale. Références : Réponse Delatte, JOAN 2 avril 2013, p. 3575 Pour en savoir plus : BOI-BNC-BASE-40-60-40-20, n°130 à 180 34 Kiné Point Presse n°32 - Juin 2013 49e Salon 4.5.6 Paris Nouveau lieu octobre 2013 Paris Expo I Porte de Versailles vendredi et samedi : 9h30-20h / dimanche : 10h-18h ! L’a s ve ain nir c m ’est deux Le plus grand rendez-vous de conseils et de ventes des Masseurs-Kinésithérapeutes votre badge d’accès gratuit sur www.salonreeduca.com