L`automédication, source d`accidents? Réflexions et

DOI : 10.1684/med.2008.0280
THÉRAPEUTIQUES
Patrice Queneau
Membre
de l’Académie
nationale de Médecine
Mots clés :
automédication,
iatrogène, accident
médical, opinion des
patients
Iatrogénie
De tout temps, les malades se sont automédiqués, sans attendre la prescription des
médecins estampillés de leur diplôme officiel. «Faites-vous médecin vous-même »,
conseillait Béralde à Argan, dans Le Malade imaginaire de Molière. Le malade peut
ainsi désirer devenir son propre médecin, son propre thérapeute, face à des symptô-
mes qu’il juge «banals », à tort ou à raison. Qu’en est-il de l’automédication au-
jourd’hui ? Rêve d’indépendance enfin réalisé ? Revanche sur la toute-puissance mé-
dicale ? Transgression ou crime de lèse-Faculté ? Ou responsabilisation justifiée du
malade, enfin libéré du «joug »du pouvoir médical ? Espoir commercial pour l’industrie
pharmaceutique ? Ou, pour les pouvoirs publics et les organismes de prise en charge,
aubaine inespérée pour réaliser de précieuses économies ?
L'automédication,
source d'accidents ?
Réflexions et recommandations
pour des mesures préventives1
Mme L., 72 ans, alerte et active, souffre d’une
gonarthrose. Son médecin lui a prescrit du paracétamol,
dont l’effet se révèle insuffisant. Aussi, à l’incitation forte
de la malade, il lui a prescrit également du Voltarène®,«à
ne prendre qu’en cas d’exacerbation des douleurs ».
Cependant, Mme L. continue à souffrir malgré la
prise concomitante de paracétamol et de Voltarène®.
Une voisine lui conseille alors de prendre un « mé-
dicament antidouleur qui lui fait du bien » et qu’elle
possède dans sa « pharmacie familiale ». Il s’agit de
Nurofen®, antalgique dont elle a lu qu’il contenait de
l’ibuprofène (200 mg par capsule) et qu’il était indi-
qué comme « traitement symptomatique des dou-
leurs légères à modérées ».
Après 3 jours de Nurofen®, Mme L. se plaint de ma-
laises, de nausées et de gastralgies intenses, a des
selles noires. La fibroscopie pratiquée en urgence
objective un ulcère gastrique hémorragique rattaché
à la prise des 2 AINS que Mme L. prenait en réalité,
et sans le savoir : le Voltarène®prescrit et le Nuro-
fen®autoprescrit et présenté comme « antalgique ».
Si elle était allée acheter l’ibuprofène chez le pharma-
cien, ce dernier lui eût demandé si elle ne prenait pas
d’AINS par ailleurs. Le dossier pharmaceutique (DP)
sera également très utile pour prévenir ce type de re-
dondance médicamenteuse. A contrario, la « pharma-
cie familiale » peut être le lieu de tous les dangers... !
Constat : l'automédication
n'est pas sans danger
Les accidents de l’automédication sont connus. Mais
leur prévalence est mal précisée faute de travaux
adéquats et d’être bien appréhendés par les essais
cliniques. En pratique, elle semble sous-estimée,
comme celle de l’ensemble des accidents médica-
menteux, d’ailleurs. Dans une enquête prospective
« un jour donné », 8 cas d’accidents par automédica-
tion (9 % des accidents observés) ont été relevés [1,
2] : 3 cas par prise d’aspirine sans mésusage patent,
2 cas par prise d’AINS et 3 cas par prise de psycho-
tropes non appropriés, ces 5 derniers cas étant le
fait de mésusages. Il s’est agi, notamment dans un
cas, d’une prise de Nifluril®pendant deux jours au
double de la posologie maximale autorisée sur la no-
tice, le médicament étant prélevé dans la pharmacie
familiale et prescrit antérieurement pour une autre
personne de la famille. Il devait en résulter une in-
suffisance rénale aiguë, heureusement régressive à
l’arrêt du Nifluril®associé au traitement de l’insuffi-
sance rénale [1]. Des accidents comparables avaient
été observés dans une autre étude de l’Apnet réali-
sée avec l’étude des accidents médicamenteux rele-
vés dans 10 services français d’accueil et d’urgences
[3, 4]. Si un certain nombre de travaux ont étudié la
fréquence et les modalités des accidents médica-
menteux dans les départements d’urgences
1. Communication à la séance commune entre l’Académie nationale de
Médecine et l’Académie nationale de Pharmacie le 6 novembre 2007.
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médicales, y compris en pédiatrie [5], peu d’entre eux ont
abordé quantitativement le rôle de l’automédication comme
cause de survenue de certains de ces accidents [6-18]. Tou-
tefois, la recherche spécifique du rôle de l’automédication
comme facteur unique ou complémentaire des accidents
médicamenteux observés en milieu hospitalier apparaît dans
deux études récentes [19, 20].
On peut citer, parmi beaucoup d’autres exemples, quelques
circonstances d’accidents méritant réflexion :
•Les hémorragies, parfois graves voire mortelles, induites
par l’aspirine (même à doses faibles), mais aussi par les an-
talgiques dits « dérivés » des anti-inflammatoires non sté-
roïdiens (AINS), en réalité authentiques AINS moins forte-
ment dosés et, bien entendu, par l’ensemble des AINS.
Affirmer que l’emploi de ces médicaments d’usage courant
n’expose à aucun risque grave est insoutenable. Les exem-
ples sont légions d’hémorragies graves à l’aspirine et aux
AINS, pris isolément ou en association avec un traitement
par antivitamine K (AVK) ou antiagrégant plaquettaire
[13-16].
•Les « céphalées quotidiennes chroniques par abus médi-
camenteux » affectant quelque 300 000 personnes en
France [21], avec une part conséquente de poly-automédica-
tions nombreuses et variées en antalgiques. Cette iatrogénie
redoutable impose un sevrage de la plupart des antalgiques
pris par les malades, le plus souvent lors d’une hospitalisa-
tion au coût élevé, avec des chances de succès inconstantes,
ne dépassant pas 60 % des cas.
•Les accidents liés aux psychotropes, aux « anti-aging
drugs », à divers « médicaments de l’obésité » (avec entre
autres la maladie des laxatifs), aux médicaments de l’érec-
tion, dont beaucoup sont achetés sur internet sans aucun
contrôle, nonobstant les médicaments falsifiés.
•Les rhabdomyolyses induites par les statines, que certains
se procurent par internet ou dans certains pays où ils sont
en vente libre sans aucune limitation.
•La maladie des laxatifs.
Quatre types de risques
par automédication
Ces dangers, insuffisamment évalués existent. Il ne faut ni
les majorer ni les minorer. Ils sont essentiellement de
4 types.
Les risques sans mésusage du médicament
L’automédication par aspirine ou les anti-inflammatoires
non stéroïdiens utilisés comme antalgiques peuvent,
même en prise unique, déclencher une hémorragie (diges-
tive, cérébrale...) : tel ce cadre souffrant de céphalées, pre-
nant 2 comprimés d’aspirine avant une soirée, pris de ma-
laise pendant le dîner et se retrouvant à l’hôpital au sortir
d’une hémorragie digestive iatrogène confirmée par gas-
troscopie. Il est exact que la prise de 1 gramme d’aspirine
ou de quelques centaines de milligrammes d’AINS peut
tuer, même s’il s’agit bien entendu de risque tout à fait
exceptionnel.
Les risques par mésusages médicamenteux
•Indication inappropriée,non respect des contre-indica-
tions, erreur de posologie, durée excessive, etc. : tel le ris-
que de perte de vigilance au travail ou lors de la conduite
automobile en cas de prise inappropriée (pour tout épisode
« dépressif » ou d’insomnies non justifiables d’un traite-
ment médicamenteux), non contrôlée, souvent exagéré-
ment prolongée et/ou anarchique de psychotropes (anxio-
lytiques, antidépresseurs, neuroleptiques [17], sans
omettre le risque de potentialisation par l’alcool ou par d’au-
tres toxiques) à partir d’internet, de la pharmacie familiale
ou d’anciennes ordonnances, parfois même destinées à
d’autres personnes (cf. notre cas personnel avec prise de
Nifluril®, ci-dessus).
•Automédication par « anti-aging drugs »,« médicaments
amaigrissants ».
•Dopage, redoutable, qui doit beaucoup à certaines au-
tomédications favorisées par certains entraîneurs spor-
tifs, mais aussi dopage hors du sport, lui aussi fréquent
(rôle d’internet ou d’achat de médicaments à l’étran-
ger).
Les risques par interactions médicamenteuses
Ils sont fréquents, notamment chez les malades polythé-
rapés et/ou « à risques », dont les personnes âgées [18].
Citons, parmi de nombreux exemples, celui, classique et
redoutable, représenté par l’adjonction d’aspirine à un trai-
tement bien équilibré par AVK ou à la prise d’un antiagré-
gant plaquettaire. On sait que la simple adjonction, même
ponctuelle, d’aspirine peut accentuer fortement les effets
anticoagulants des AVK et entraîner des hémorragies gra-
ves, voire mortelles ; tel ce malade sous AVK décédé en
3 heures d’une hémorragie digestive gravissime ; ou cet
autre, cas fréquent, chez lequel se déclenche, 2 heures
après une première prise d’aspirine – en relais du para-
cétamol devenu inefficace pour combattre ses céphalées,
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une hémorragie cérébrale gravissime et rapidement mor-
telle.
Il convient de noter que la prescription des génériques
peut être en soi un facteur supplémentaire d’interaction
potentielle avec une automédication : en effet, les géné-
riques, étant surtout prescrits sous forme de DCI, n’évo-
quent pas toujours aux patients le type de médicament
qu’il prend, d’où le risque, réel et constaté, de prises ad-
ditives de molécules identiques ou voisines, avec possibi-
lités de surdosages (paracétamol + Doliprane®ou Efferal-
gan®; tétrazépam + Myolastan®; plusieurs psychotropes
identiques ou de la même famille à la fois prescrits et au-
toprescrits, etc.).
Les risques de retarder le diagnostic
de la maladie en cause
C’est notamment le cas chaque fois que l’automédication est
prolongée au-delà de quelques jours ou au plus de quelques
semaines [3, 22].
Pour une «charte du bon
usage »de l'automédication
Tous ont un rôle à jouer : professionnels de santé, patients,
industriels et pouvoirs publics. Cinq recommandations essen-
tielles guident cette « charte » :
1. Durées courtes d’utilisation.
2. Médicaments conçus et conditionnés pour l’automédica-
tion, en respectant les indications de la notice.
3. Conseil d’un pharmacien et méfiance vis-à-vis de tout re-
cours à la pharmacie familiale, à internet ainsi qu’aux médi-
caments proposés par des proches.
4. Pratique exceptionnelle chez les malades à risque, notam-
ment chez les personnes âgées polymédicamentées. Un
seul exemple : le danger hémorragique majeur de la prise
d’aspirine ou d’AINS chez un malade traité par antivitamine K.
5. Pas de vente de médicaments actifs, y compris l’aspirine
et les AINS, en dehors des officines pharmaceutiques.
Cette charte peut être déclinée sous forme de recomman-
dations détaillées (tableau 1).
Tableau 1. Charte du bon usage de l’automédication.
Aux malades :
•récuser la prise inappropriée de médicaments conservés dans la «pharmacie familiale »et préalablement prescrits :
pour soi-même pour une autre affection ou hors autorisation du médecin, à bien distinguer de l'espace de liberté laissé
au malade par le médecin lors de la gestion d'une affection chronique (diabète, arthrose...) a fortiori pour d'autres
personnes (psychotropes, hypnotiques...) ;
•employer essentiellement des spécialités conçues pour l'automédication et/ou conseillées par le pharmacien ;
•lire attentivement la notice et respecter les précautions qui y figurent ;
•ne pas dépasser la posologie recommandée ;
•ne s'automédiquer que pendant des durées courtes (72 heures au maximum) ;
•récuser toute «poly-automédication »;
•récuser toute automédication :
–pendant un traitement en cours (ex. : graves dangers de la potentialisation d'un traitement par antivitamine K par
la «simple »prise d'aspirine...) ;
–pendant la grossesse (risque pour la mère et surtout pour l'enfant, à commencer par l'aspirine...) ;
–chez les nourrissons et les petits-enfants ;
–chez les personnes âgées ;
–chez les malades à risques (insuffisants rénaux, hépatiques, cardiaques, respiratoires, malades allergiques...) ;
•informer son médecin de toute automédication.
Aux médecins :
•établir avec le malade une relation de confiance permettant au médecin :
–d'interroger le malade sur une éventuelle automédication, sans aucunement le culpabiliser : «avez-vous pu éviter
de prendre d'autres médicaments que ceux prescrits ? Sinon, quels médicaments avez-vous pris par vous-même ?
Car il est essentiel que je les connaisse pour optimiser mon diagnostic et ma conduite thérapeutique »;
–de lui expliquer clairement et de façon personnalisée les objectifs de son traitement, mais aussi ses risques,
l'importance de sa surveillance et de son observance ;
–d'établir avec lui «un plan thérapeutique »bien compris, auquel il adhère en malade responsable, coopérant actif
à ses objectifs ;
–de lui expliquer le bien-fondé des recommandations précitées dont le seul but est d'éviter des accidents, parfois
graves ;
•pratiquer un monitorage attentif de l'ensemble du traitement ;
•récuser les prescriptions a posteriori des médicaments déjà achetés ;
•contrôler la «pharmacie familiale », potentiellement source d'automédications par des produits inappropriés voire
périmés et donc dangereux.
Aux pharmaciens :
•assurer pleinement leur rôle de conseil ;
•participer à l'information et à l'éducation des citoyens et des malades.
Aux autres soignants (notamment les infirmiers) :
•participer à l'information et à l'éducation des citoyens et des malades.
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Aux industriels du médicament :
Favoriser le bon usage et la sécurité des médicaments d'automédication par :
•la qualité et la lisibilité des notices ;
•des conditionnements, des formes galéniques, des posologies appropriés.
Aux pouvoirs publics et aux médias :
•mettre en place un statut des médicaments réellement adaptés à l'automédication ;
•éduquer tous les citoyens, dès la scolarité, sur le médicament, un produit «pas comme les autres »;
•organiser des campagnes d'information et d'éducation sanitaire ;
•faire respecter une éthique de l'information en matière de santé : rôle majeur des médias dans l'éducation au bon
usage du médicament ; effets délétères d'informations prématurées, inexactes voire tendancieuses.
Conclusion
Des études cliniques, notamment épidémiologiques, devront
préciser la prévalence et les caractéristiques essentielles des
accidents de l’automédication. Ceci, afin de contribuer à pré-
venir tous les accidents évitables par un bon usage l’auto-
médication. À cet effet, de très importants efforts d’informa-
tion et d’éducation devront être entrepris pour sensibiliser
tous les acteurs d’une telle modalité de traitement qui ne
saurait être acceptable que dans des conditions strictes, qui,
pour l’essentiel sont résumées ci-dessus.
Le vaste programme pédagogique précité doit concerner
tous les professionnels de santé, mais aussi les malades et
tous les citoyens, qui doivent être sensibilisés, très tôt dès
l’école, à ce qu’est réellement un médicament, un produit
pas comme les autres. Le rôle des Académies nationales de
Médecine et de Pharmacie sera essentiel pour contribuer,
dans le droit fil de leurs actions passées, à soutenir les étu-
des cliniques et les objectifs pédagogiques appropriés.
Le mésusage des médicaments notamment chez les person-
nes âgées serait impliqué dans plus d’un quart des consul-
tations dans les départements d’urgences et dans plus de
10 % des hospitalisations, avec un coût total supérieur à
25 milliards de dollars [19]. M.J. Otero Lopez indique le chif-
fre de 10 % d’accidents liés à l’automédication parmi ceux
observés dans son étude sur des malades hospitalisés [20].
Épilogue
« Voilà ! Voilà où nous en sommes avec la vulgarisation mé-
dicale et la publicité pharmaceutique qui se déploient non
pas insidieusement, mais à foison dans les quotidiens et
même les hebdomadaires. Voilà où nous en sommes : le ma-
lade veut se soigner lui-même ! Tout juste s’il ne veut pas
rédiger son ordonnance ! »
(Raymond Queneau, Le vol d’Icare)
Références :
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