CARAIBE MEDICAL n°1

46ème année - 1er Semestre 2010 - No 1
La Revue des Médecins des Antilles-Guyane fondée en 1964
REVUE GÉNÉRALE
La greffe rénale :
Les enjeux pour les Antilles et la Guyane
C. HIESSE
Le Médecin Généraliste :
Son rôle dans la surveillance du sujet transplanté
rénal
C. HIESSE
Santé psychique du jeune et les
facteurs d’environnements : troubles (déficit de l’attention et comaddicportement perturbateur),
tions comportementales : TCA,
addictions à Internet et aux jeux
vidéos
10 Novembre 2009
La
Les artériopathies périphériques :
AOMI
8 Décembre 2009
L’euthanasie, suicide assiste :
aspects légaux français (emphase
hospitalière°
12 Janvier 2009
CAS CLINIQUES
Pneumorax et sclérose tubéreuse de Bourneville
Les tumeurs osseuses bénignes
Une
LUZUY Sandra, DE THORE Jacques
J. Bocquet, O
Sérome géant après cure d’éventration
avec prothèse en polyester
Le défibrillateur
9 Février 2009
La prise en charge de la maladie
d’Alzheimer
13 Avril 2010
W. LOUIS-SIDNEY
Activité antifongique in vitro de quelques plantes
antillaises sur certains champignons responsables
de mycoses cutanées superficielles.
Henry JOSEPH
FORMATION MEDICALE CONTINUE
Intérêt de l’échographie de stress (EDS) couplée au
doppler tissulaire (SRI) pour le diagnostic de la maladie coronaire.
Dr B. BENBRAHIM,
Catastrophes, procédures et moyens d’intervention.
Dr Olivier ORTHOLÉ
sont les critères de choix du
traitement du diabète de type 2 ?
11 Mai 2010
Quels
piqûre de rappel sur la contraception en 2010
9 Mars 2010
Olory-Togbé J-L
ARTICLES
Evaluation du dépistage organisé du cancer du sein
en Martinique
AGENDA SMAG MARTINIQUE
LES DEUXIÈMES MARDI DE LA SMAG
Ostéopathie,
Kinésithérapie et
deux métiers différents mais complémentaires
8 Juin 2010
Les pubalgies chez les footballeurs en compétition en Martinique
9 Mars 2010
Particpation des médecins libéraux martiniquais dans la prise en
charge du séisme d’haïti
13 Avril 2010
Réémergence de la Syphilis en
Martinique au début des années
2000: une épidémie attendue
13 Avril 2010
Présentation de l’étude DEPIPAPUFR: projet de recherche par le
dépistage du cancer du col de
l’utérus par frottis + recherche
HPV
11 Mai 2010
AGENDA SMAG GUADELOUPE
La XXXIIIeme Journée Médicale : « Cancers, actualités et situation en
Guadeloupe » - 13 Mai 2010 - Pointe de Verdure Hôtel “Salako” - Guadeloupe
AGENDA URML MARTINIQUE
Siège de l’Union - ZAC de Rivières-Roches - Martinique
Réunion
des retraités de la
CARMF
28 janvier 2010
Soirée
de la Comptabilité libérale :
Présentation de BNC Express
31 mars 2010
Réunion pour les médecins libéraux sur les grandes orientations
de l’ARS
13 avril 2010
DOCVADIS : Votre site Internet au
service de vos patients
15 avril 2010
EPU
sur les vertiges et troubles de
l’équilibre
28 avril 2010
Les
outils de l’Assurance Maladie:
le Web médecin
7 mai 2010
Réunion
d’information
sur
l’importance du rôle du médecin
traitant dans la prise en charge
administrative de l’adulte et
l’enfant handicapé.
20 mai 2010
AGENDA URML GUADELOUPE
Centre Médical Boisripeaux 97139 Les Abymes - Tél.: 05 90 89 80 72
Réunion-débat dans le cadre des
jeudis de l’URMLG
Thème « Violences Sexuelles chez
l’Enfant »
Jeudi 25 février 2010 à 18h30 à
l'Espace Régional du Raizet. PROGRAMME
Marche sportive et de découverte
sur le site de Petit Canal avec les
Médecins Libéraux.
Dimanche 7 mars 2010 à 7h du
matin dans le nord de la Grande
Terre, à l'Anse Maurice
Réunion débat dans le cadre des
jeudis de l’URMLG.
Thème :
« Médecine et Catastrophes »
23 mars 2010.
Soirée pour la mise place du plan
hépatites 2009-2012
29 avril 2010.
Soirée sur le thème :
« Problématique de dépendance et
adolescence »
20 mai 2010.
Participation
Entreprises
27 mai 2010.
au
Relais
Inter-
Réunion-débat dans le cadre des
Jeudis de l’URMLG.
Thème : « Piercings et Tatouages
chez l’adolescent »
3 juin 2010.
L
a SMAGF fêtera ses quarante ans en 2011. Pour les femmes et les hommes c’est le bel âge, celui de
l’épanouissement de l’esprit, d’une certaine expérience mais
aussi celui du changement.
En osant la comparaison nous sommes invités à faire le bilan des
actions menées et à rappeler les noms de ceux qui ont consacré de
leur temps pour satisfaire à la mission de la SMAGF : « Etudier les
sciences médicales et leurs progrès et en assurer la diffusion ».
Nous pourrions ainsi évoquer le rôle joué dans la mise en œuvre de
la faculté de médecine des Antilles et de la Guyane Françaises et du
CHU de Pointe à Pitre.
Les congrès internationaux des médecins de langue Française de
l’hémisphère Américains qui ont été des moments forts rapprochant des confrères de la caraïbe (Haïti, SaintDomingue, Cuba)
avec ceux du continent Américain (Le Canada).
Les journées médicales annuelles locales qui à la 33eme édition
n’ont pas pris une ride.
Les noms de Hyacinthe Bastaraud, François Halley, Roberte
Hamousin-Metregiste, et de Alain Alexandre, resteront dans les
mémoires tant leur dévouement et leur fidélité à la SMAGF auront
été exemplaire.
La SMAGF évolue dans un monde qui change, en particulier celui
de la communication, aussi doit-elle procéder à une réflexion en profondeur sur de nouvelles orientations afin d’intéresser la communauté médicale.
Le renouveau de Caraïbe Médical serait-il le premier pas ?
Nous aimerions y croire et invitons les professionnels
de la santé à soutenir notre revue.
Dr Edouard GALANTH
SMAGF GUADELOUPE
39 Chemin des Petites Abymes - 97110 Pointe-à-Pitre - Tél./Fax : 0590 90 37 17
mail : [email protected]
L’
Union régionale des
médecins Libéraux
de la Guadeloupe
n’a pas hésité à s’inscrire dans une relation de partenariat avec la
Société Médicale des Antilles et de la Guyane afin d’offrir aux médecins de la Guadeloupe la présente revue.
Il s’agit pour nous d’abord de rendre un hommage à tous ceux qui
au fil des ans ont su conserver l’esprit qui a présidé à la naissance
de notre société médicale.
La présente action s’inscrit nécessairement dans la continuité de
l’hommage rendu à l’un des membres éminent de la SMAGF, le docteur François Halley, dont l’une des salles du siège de l’Union
Régionale des Médecins Libéraux de la Guadeloupe porte le nom.
Au-delà, l’URMLG tient à rendre hommage à tous ceux qui donnent
sa vitalité à la médecine sous nos cieux.
Docteur Guy URSULE
Président de l’URMLG
UNION RÉGIONALE DES MÉDECINS LIBÉRAUX DE LA GUADELOUPE
Centre Médical Boisripeaux 97139 Les Abymes
Tél.: 05 90 89 80 72 - Fax : 05 90 89 84 39
Mail : [email protected]
Site internet : http://www.medikar-web.com/
La Revue des Médecins des Antilles-Guyane fondée en 1964
46ème année - 1er Semestre 2010 - No 1
C
ÉDITORIAL
ÉDITÉ PAR LA SMAG
80, rue de la République
97 200 Fort-de-France
Tél. : 05 96 63 27 01
SMAG GUADELOUPE
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Dr HAMOUSIN-MÉTRÉGISTE Roberte
SMAG GUYANE
Président :
Dr GANTY Jean
SMAG MARTINIQUE
Président :
Dr HELENON Raymond
SECRÉTARIAT
Cécile PERICARD
Tél. : 0596 55 23 26
RÉGIE PUBLICITAIRE
& RÉALISATION :
Philippe PIED / PIMEDIAS sarl
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G. PLANET
Directeur de Publication :
Dr René LEGENDRI
Rédacteurs en Chefs :
Dr René FARDIN
Dr Raymond HÉLÉNON
Rédacteurs :
Dr Alain AMAR
Dr André EDOUARD
Dr Henri FRANCOIS
Dr Edouard GALANTH
Dr Jean GANTY
Dr Gustave RIBIER
Dr Jacques DE THORÉ
Comité de Lecture :
Dr Max GOTTIN
Dr Jocelyn INAMO
Dr Frédéric LOMBARD
Dr Jean-Paul MARRY
Dr Patrick NUMERIC
Dr Isabelle SAINT-CYR
Dr Ruddy VALENTINO
Dr Jean-Luc VOLUMENIE
Pr J-L.ROUVILLAIN
Les articles paraissant dans cette revue
constituent une tribune libre
et n’engagent que la responsabilité
de leurs auteurs.
En aucun cas, l’éditeur ne peut être tenu pour responsable des
textes, photos ou publicités qui lui sont confiés par des tiers.
Leur envoi traduit l’accord de leur auteur pour publication.
e numéro spécial se veut un clin d’œil à notre
ancien directeur, le Docteur René Legendri
décédé le 4 novembre 2009 et un hommage à
ce grand homme aux immenses talents, cultivé et
humaniste, affable et disponible qui a porté seul
Caraïbe Médical pendant de nombreuses années.
C’était sa façon de permettre aux praticiens et universitaires de diffuser leurs connaissances et leurs travaux
et de rendre accessible la formation médicale continue
au plus grand nombre. C’était surtout la possibilité
d’offrir une tribune antillo-guyanaise aux médecins et
étudiants de la région caribéenne et de poursuivre
l’action de la Société Médicale des Antilles-Guyane
Françaises (SMAGF)
Les difficultés rencontrées ces dernières années
tiennent pour l’essentiel dans la non participation des
annonceurs et particulièrement des laboratoires
pharmaceutiques. Sans leur soutien il devient
extrêmement difficile de pérenniser la parution de
cette revue médicale. C’est la raison pour laquelle, la
rédaction de la revue s’est tournée vers les Unions
Régionales des Médecins Libéraux pour tenter de
reprendre la diffusion de ce numéro déjà écrit depuis
2007 et de poursuivre cette œuvre sans autre pareille.
Grace aux Unions Régionales, nous pourrons sortir des
numéros en ligne consultables sur le site web des
Unions et adresser à leurs membres les supports
papiers par voie postale. C’est sans aucun doute le
meilleur hommage que nous pouvions rendre au
Docteur Legendri de continuer cette diffusion de la
pensée médicale de nos régions. Nous tenons à
remercier tout particulièrement les Unions Régionales
et leurs Présidents d’avoir accepté avec enthousiasme
ce projet de revue médicale.
La Rédaction de Caraïbe Médical
Fort-de-France le 3 Juin 2010
SOMMAIRE
REVUE GÉNÉRALE
ARTICLES
La greffe rénale :
Les enjeux pour les Antilles
et la Guyane
Evaluation du dépistage organisé du cancer du
p19
sein en Martinique
C. Hiesse, JB Daijardin, R. Chout,
P. Blanchet.
p4
Le Médecin Généraliste :
Son rôle dans la surveillance du sujet
transplanté rénal
p7
C. Hiesse.
CAS CLINIQUES
W. Louis-Sidney, J. Baudin-Véronique* , M.J. Dorival**,
M. Dieye***
Activité antifongique in vitro
de quelques plantes antillaises sur
certains champignons responsables
de mycoses cutanées superficielles
p24
Henry Joseph, Muriel Nicolas, Max Renier, Paul Bougeois,
Jacques Portecop, Nicolas Huc, Danielle Mandin, Jean
Chaumont.
Pneumothorax et sclérose tubéreuse
de Borneville
p10
FORMATION MEDICAL CONTINUE
Les tumeurs osseuses bénignes
Intérêt de l’échographie de stress (EDS)
couplée au doppler tissulaire (SRI) pour
le diagnostic de la maladie coronaire p27
Luzuy Sandra, De Thoré Jacques
J. Bocquet, O. Labrada-Blanco, C. Draganescu,
A. Predescu, C. Tychyj, H. Azaloux,
p12
Sérome géant après cure d’éventration
avec prothèse en polyester
p15
Olory-Togbé J-L, Moulabbi M., De Souza N.,
Randriamanantena J., Biais B.
Dr B. Benbrahim, Dr J. Inamo
Catastrophes, procédures et moyens
p30
d’intervention
Docteur Olivier Ortolé
Caraïbe Médical N°1 - 1er Semestre 2010 -
3
Revue
Générale
LA GREFFE RENALE :
Les enjeux pour les Antilles et la Guyane
C. HIESSE, JB DAIJARDIN, R CHOUT, P. BLANCHET
Unité de transplantation rénale Antilles-Guyane
CHU de Pointe-à-Pitre
1/ RESUME
L’équipe de greffe Antilles Guyane, qui a débuté son activité le 1er juin
2004 sur le site du CHU de Pointe-à-Pitre, a pour mission d’offrir aux
patients de la région la meilleure méthode thérapeutique de la maladie
rénale chronique: la transplantation rénale. Jusqu’à ce jour, les dialysés résidant aux Antilles et en Guyane devaient, s’ils souhaitaient être greffés,
s’inscrire sur la liste d’attente d’une équipe Métropolitaine. Or le nombre
de greffes réalisées en Métropole est insuffisant, et défavorise les malades
résidant outre-mer. C’est la principale justification de la constitution d’une
équipe régionale qui permet de plus d’éviter les déplacements coûteux et
pénibles des patients. Cette étape marque l’aboutissement d’un long processus administratif, et d’un considérable travail d’organisation. Elle a été
précédée en 1994, jalon essentiel, de la mise en place de l’activité de prélèvement d’organes. Ensuite s’est constituée une équipe multidisciplinaire
dont le noyau dur est un pôle universitaire de néphrologie–urologie. S’y
est adjointe l’activité d’histocompatibilité d’urgence. Enfin, un véritable
réseau de soins oeuvrant dans tous les domaines de la greffe s’est constitué autour du groupe « transplantation Antilles-Guyane » (TRAG), réunissant les services de néphrologie, les laboratoires et les acteurs du prélèvement d’organe en Martinique et en Guyane.
1/ MOTS CLES
: Insuffisance rénale chronique. Dialyse. Transplantation rénale
La transplantation rénale est la meilleure option de traitement pour
la plupart des malades conduits à l’épuration extra-rénale par
l’insuffisance rénale chronique terminale (IRT). Ses bénéfices sont
quantifiables aussi bien en termes d’amélioration de la qualité de vie,
en termes d’économie de la santé, et même de prolongation de la vie
comme il a été démontré récemment aux USA (1). Ceci conduit les
auteurs à estimer que 50 à 60% des malades dialysés devraient bénéficier d’une greffe, et donc pourraient être inscrits sur une liste active. En France, on évalue l’incidence annuelle des nouveaux patients
devant débuter la dialyse à 120 pmh en 2001, et cette incidence augmente de 5% par an (2). Outre-mer, la maladie rénale prend une
dimension singulière, notamment aux Antilles et en Guyane. En effet,
les estimations épidémiologiques font état parmi les populations
créoles, d’une fréquence double de maladies rénales, qui semble être
principalement liée à deux facteurs: l’hypertension artérielle et le diabète. Environ 950 malades insuffisants rénaux sont traités par épuration extra-rénale (460 en Guadeloupe, 360 en Maritnique et 120 en
4 - Caraïbe Médical N°1 - 1er Semestre 2010
Guyane). Tous les ans, 200 à 250 malades pmh y débutent la dialyse
dont aumoins 30 à 40% pourraient bénéficier d’une greffe.
En regard de ces besoins, l’activité de transplantation rénale reste
malheureusement insuffisante. Les malades des Antillo-guyanais souffrent, parallèlement à la pénurie d’organes qui s’est installée en France
depuis plusieurs années, d’un déficit d’accès à la greffe. La création
d’une équipe de greffe rénale dans la zone a pour objectif de corriger
cette situation, et d’offrir au plus grand nombre d’insuffisants rénaux
des Départements français d’Amérique cette alternative thérapeutique dans les meilleures conditions.
LES SOLUTIONS ACTUELLES DE GREFFE RENALE
POUR LES MALADES DE LA ZONE CARAÏBES - GUYANE.
Les malades Antillais et Guyanais peuvent depuis plusieurs décennies
bénéficier d'une greffe rénale, mais celle-ci doit être effectuée dans un
centre métropolitain. Ceci impose des déplacements (pour le bilan
préalable à l'inscription, la greffe et éventuellement les bilans de
contrôle). Ces déplacements sont difficiles à organiser (pour les bilans
pré-greffe avec dialyse, et les appels pour greffe), coûteux et pénibles,
notamment sur le plan moral pour les malades éloignés de leur
famille.
Ce système est de plus peu équitable par rapport à la situation des
malades métropolitains. Cette iniquité est liée à différents facteurs: 1)
le faible taux d'inscription malgré l'âge relativement jeune des
malades. 2) l'inscription préférentielle dans les centres parisiens où les
durées d'attente sont les plus prolongées; 3) le taux de greffes faible,
malgré une attente prolongée: le nombre annuel de greffes dépend de
l'adéquation globale pénurie/prélèvement dans la région Ile de France;
4) Malgré un mode particulier de répartition des greffons prélevés sur
place, l'insuffisance numérique du prélèvement local. 5) La contrainte
du transport qui conduit à réaliser des prélèvement locaux dans des
conditions ne permettant pas l'acheminement des greffons et des
malades dans les meilleurs délais. 6) La transplantation de donneur
vivant qui n’est que très rarement proposée et réalisée chez les
malades Antillo-guyanais.
L'Etablissement français des Greffes (EfG) a entrepris en 2001 une
analyse de l'accès des malades des DOM-TOM à la liste nationale
d’attente de greffe, et de leur durée d’attente (3). Cette étude a porté
sur les malades domiciliés outre-mer, inscrits sur la liste nationale
d’attente entre 1997 et 2000. Elle met en évidence, comparativement à la situation des malades résidant en Métropole, un handicap d'accès à la liste nationale d’attente de greffe pour les malades
des DOM, notamment aux Antilles. Peu de malades s'inscrivent en
proportion du nombre de nouveaux malades et du total de dialysés (environ une vingtaine par an en Guadeloupe). En juillet 2003,
150 malades de la zone Antilles Guyane étaient inscrits, ce qui
représente seulement 17% du total des malades dialysés. Les
médianes d'attente avant greffe des malades diffèrent significativement selon la région concernée: Antilles-Guyane: 35,4 mois, et en
Métropole: 12,2 mois. Après avoir ajusté l’origine géographique du
malade sur les autres facteurs susceptibles d’influencer significativement le délai d’attente avant greffe, on observe un risque plus
élevé d’attendre plus longtemps avant la greffe pour les malades
des Antilles-Guyane (RR=1,4, p<0.05), comparativement aux
métropolitains. Cete étude démontre que le système consistant à
inscrire et greffer les malades Antillais en Métropole, se déroulant
pourtant dans de bonnes conditions médicales et avec des taux de
succès satisfaisants, ne répond pas adéquatement aux besoins de la
population, et aggrave la situation globale de pénurie en greffons au
niveau national.
LE PROJET DE CREATION D'UNE EQUIPE
MEDICO-CHIRURGICALE DE GREFFE RENALE
SUR LE SITE DU CHU DE POINTE-A-PITRE,
POUR LA PRISE EN CHARGE DES MALADES
DE LA ZONE ANTILLES-GUYANE.
Le programme de transplantation rénale au sein d’une équipe sur
le site de Pointe-à-Pitre, au bénéfice des patients insuffisants
rénaux de la zone Antilles-Guyane, est né de la coïncidence entre
la volonté de la tutelle (EfG et Ministère de la Santé) d’améliorer
l’accès des malades à la greffe, et du projet d’établissement du
CHU de Pointe-à-Pitre.
Pour corriger l’inégalité d’accès à la liste d’attente et à la greffe des
malades originaires des DOM, l'EfG a proposé plusieurs actions.
Pour la zone Antilles-Guyanes, l'attribution d'une autorisation pour
la création d'une équipe greffe rénale a été considérée comme la
mesure prioritaire. Compte tenu de l'existence d'un projet
d'établissement structuré au CHU de Pointe-à-Pitre, de son
inscription dans le schéma régional de l’organisation sanitaire
(SROS) de l'ARH-Guadeloupe 2002-2004, ce site a reçu la vocation
de devenir rapidement opérationnel.
Après avis du Conseil national de l'organisation sanitaire et sociale (CNOS), l'arrêté du 2 décembre 2002 relatif au bilan de la carte
sanitaire des activités de transplantations d'organe a modifié la
carte sanitaire et permis le dépôt d'un dossier d'autorisation
d'ouverture le. Après avis positif de l'EfG, le CNOS a rendu un avis
favorable le 26 mai 2003 pour la création de cette équipe. La décision ministérielle officialisant cette autorisation et désignant les
responsables médical et chirurgical a été prise le 29 octobre 2003.
La visite de conformité par les services de la Direction de la Santé
et du Développement Social s’est effectuée le 30 décembre 2003,
et a rendu un avis favorable au démarrage de l’activité. L'équipe
constituée a débuté son activité dès 2003 par le recrutement et la
réalisation de bilans préalables à l'inscription chez les malades des
Antilles – Guyane. Entre Juin 2003 et Juin 2004, 120 malades ont
bénéficié d'une consultation médico-chirurgicale pré-greffe. Le
démarrage effectif de l'activité de greffe s’est effectué le 26 avril et
les 2 premières greffes aux Antilles ont eu lieu le premier juin
2004.
L'ENVIRONNEMENT DE LA GREFFE
A POINTE-A-PITRE
La transplantation d’organe est le paradigme de l’activité médicale
multidisciplinaire et transversale, nécessitant d’abord la constitution d’un réseau de soins régional autour du malade insuffisant
rénal chronique. Au sein d’un établissement de santé, elle implique
la collaboration étroite de plusieurs spécialités médicales, chirurgicales et biologiques. Elle s’y constitue autour d’un « noyau dur »
représenté par l’activité de prélèvement d’organes, la néphrologie,
la chirurgie urologique et le laboratoire d’histocompatibilité.
• Le prélèvement d'organes
Le service de réanimation médico-chirurgicale du CHU de Pointeà-Pitre a joué un rôle pionnier dans le prélèvement d'organes sur
suejet en état de mort encéphalique (SME) aux Antilles, qui est la
condition de la pérennisation d’un programme de greffes. L'activité
de prélèvement rénal sur SME a débuté en 1994 à Pointe-à-Pitre
et a atteint l’activité record de 20 prélèvements pmh en 2002. En
Martinique, le prélèvement a débuté en 1998 à l'hôpital ZobdaQuitman de Fort-de-France. Cette activité doit se développer en
bénéficiant de la dynamique de la création d'une activité de greffe
rénale.
• L'équipe chirurgicale d’urologie et le bloc opératoire
Le service d'urologie a accédé en 2002 au statut hospitalo-universitaire et l'activité de chirurgie urologique est en pleine expansion,
Le personnel médical et soignant du service d'urologie a été renforcé courant 2001-2002. Cette structure, tant sur le plan des
locaux récemment rénovés que du personnel médical et paramédical mis à niveau, a été rendue opérationnelle pour absorber une
activité de greffe dans la première année de sa montée en charge.
Le bloc opératoire, l’équipe anesthésique et le personnel soignant
ont été également renforcés dans le cadre du « plan greffe ».
• L'équipe médicale du service de néphrologie et de dialyse
Le rôle du service de néphrologie est d’assurer la réalisation des
bilans chez les candidats à la greffe, de constituer les dossiers «prétransplantation» et d’inscrire les malades sur la liste nationale
d’attente «CRISTAL». Au moment de la proposition d’un greffon
(prélevé en Guadeloupe, en Martinique ou en Métropole), le personnel médical assure la coordination de l’appel des receveurs, et
leur préparation immédiate avant greffe, dans le service d’urologie.
Caraïbe Médical N°1 - 1er Semestre 2010 -
5
Revue
Générale
A distance de la greffe, il assure le suivi des malades et leurs bilans
régulier. Les locaux du service de néphrologie doivent bénéficier
d'une restructuration pour isoler l'unité (ou les chambres) dédiée
à la greffe. Elle s’effectuera en association au service d'urologie,
l’unité de greffe rénale étant commune aux deux services, dans le
cadre d’un pôle d’uro-néphrologie. Le renforcement du personnel
paramédical et médical prévu dans le plan greffe a comporté
l’accès au rang hospitalo-universitaire du service.
médico-chirurgicale de Pointe-à Pitre effectue des déplacements
réguliers dans les différents territoires pour les consultations prégreffe et la synthèse des dossiers. Le suivi post-greffe, après la
période initiale de l'hospitalisation, est décentralisé dans les départements d'origine des malades (Martinique et Guyane) dans lesquels des compétences néphrologiques existent. Des relations
sont établies selon des protocoles de surveillance standard entre
le centre de Pointe à Pitre et les centres de néphrologie.
• Laboratoire d’histocompatibilité (HLA)
La création d'une activité d'histocompatibilité s’est constituée sur
le site de greffe. Ce laboratoire se situant dans le laboratoire
d'hématologie a été aménagé et l’’activité a débuté en 2003 : typage des donneurs en urgence, et activité de routine de typage et de
dépistage des anticorps pour les insuffisants rénaux
Guadeloupéens candidats à la greffe. Ce laboratoire collabore avec
le laboratoire d’histocompatibilité opérationnel en Martinique
dans le laboratoire de virologie, et les différents laboratoires
métropolitains,
essentiellement
le
laboratoire
d'immunohématologie de référence de l’hôpital St Louis à Paris
Un groupe réunissant les néphrologues de Guyane, de la
Martinique,d e la Guadeloupe et l'équipe de Pointe-à-Pitre s'est
constitué fin 2002. Des réunions de travail régulières, afin de discuter de ces procédures, et débuter le travail de sélection et de
bilan des futurs malades transplantés (constitution d'un dossier
pré-greffe) sont organisées alternativement sur les 3 sites, à un
rythme trimestriel. Une association (TRAG) réunissant tous les
acteurs du prélèvement et de la greffe des 3 DFA a été constituée
afin de constituer le support: des activités médicales de réseau sur
la greffe et de la néphrologie; des activités de recherche clinique
dans le domaine de la greffe et de la néphrologie; enfin de
l'enseignement dans le cadre de la greffe rénale (4).
• Collaboration avec les autres services cliniques et médico-techniques.
La constitution de l’équipe de greffe au CHU de Pointe-à-Pitre a
nécessité également la mobilisation et la mise à niveau de nombreux autres services, notamment au niveau du plateau médicotechnique. La lecture des lames de biopsie rénale, préparées dans
le service d’anatomopathologie du CHU, est facilitée par la télétransmission des images vers un service spécialisé à Paris. Les
dosages des médicaments immunosuppresseurs (tacrolimus et
ciclosporine), fréquents à la phase initiale de la greffe, sont effectués dans l’unité de toxicologie du laboratoire de biochimie. Les
examens virologiques, notamment les recherches systématiques
d’infection à cytomégalovirus sont effectuées dans le laboratoire
de microbiologie. Tous les services de spécialité médicale du CHU
(cardiologie, pneumologie, endocrinologie, réanimation, etc…)
peuvent être sollicités ponctuellement. Enfin, la pharmacie met à
disposition les médicaments immunosuppresseurs, selon les protocoles élaborés dans le cadre du groupe «Transplantation AntillesGuyane» (TRAG).
• La collaboration avec les établissements de soins de la région
(Martinique et Guyane)
Cette collaboration signifie l'élaboration d'un véritable réseau de
soins autour de la greffe rénale entre les différents acteurs médicaux impliqués dans l'activité de greffe, notamment les néphrologues exerçant dans les établissements publics, associatifs et privés
des 3 départements.
Des procédures décentralisées de recrutement, de réalisation de
bilan et sélection (selon des critères déterminées en commun) des
malades à inscrire sur la liste d'attente ont été organisées. L'équipe
6 - Caraïbe Médical N°1 - 1er Semestre 2010
CONCLUSION
Le démarrage de l'activité de greffe sur le site de Pointe à Pitre est
une étape fondatrice essentielle pour l'amélioration de la prise en
charge de l'IRT dans la région. Elle doit permettre notamment
d'améliorer la qualité de traitement par greffe, en évitant les déplacements coûteux et pénibles pour les patients. L'objectif est de
réaliser la première année 15 greffes, la deuxième année 30 et les
années suivantes 45 à 50 greffes. L'activité de greffe comprendra
une part de greffes de donneur vivant (15-20% du total des greffes), dont la promotion est soutenue par l'équipe. Toutefois, la
pérennisation de cette activité sur le site repose sur sa capacité à
réaliser un nombre minimal de greffes au delà d'un niveau symbolique (environ 50 par an), de manière à acquérir et maintenir la
compétence technique, et à assurer son intérêt de santé publique.
La création d'une unité de transplantation rénale dans le cadre
d'un pôle uro-néphrologique en est la condition nécessaire.
REFERENCES
1. WOLFE RA, ASHBY VB, MILFORD EL et al. Comparison of mortality in all patients on dialysis,
patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant. N Engl J
Med 1999; 34:11725-11730.
2. LANDAIS P. Insuffisance rénale terminale en France : Epidémiologie de la demande de soins.
Presse Med 2002, 31:167-175.
3.TUPPIN P, DUNBAVAND A, CHALEM Y, CLAQUIN J, COLPAERT JJ et HIESSE C. Disparités d’accès
à la greffe rénale pour les malades résidant dans les Départements et Territoires D’Outre-Mer.
Néphrologie 2004 ; 25 : 23-28.
4. Transplantation Antilles-Guyane (TRAG) : http://greffe.trag.site.voila.fr
LE MEDECIN GENERALISTE :
Son rôle dans la surveillance du sujet transplanté rénal
C. HIESSE
Service de néphrologie et transplantation rénale
CHU de Pointe-à-Pitre
RESUME :
La greffe rénale, le meilleur traitement de la maladie rénale chronique, permet la réhabilitation du patient insuffisant rénal, en le
soustrayant de l’astreinte de la dialyse. Après la phase post-opératoire, le patient transplanté demeure toutefois astreint à un traitement définitif par des médicaments, notamment les immunosuppresseurs dont la bonne observance garantit le succès de la greffe. De plus, il doit se soumettre à une surveillance médicale clinique et biologique très régulière. Le médecin généraliste, en collaboration avec l’équipe de transplantation rénale et le néphrologue, joue un rôle essentiel dans le processus de réhabilitation
après greffe. Moyennant certaines précautions et règles simples, il
peut sans danger prescrire dans certaines situations courantes
chez le malade transplanté. Il joue enfin un rôle important de surveillance de proximité et d’alerte en cas d’anomalie clinique,
d’effets indésirables médicamenteux, et de perturbations biologiques.
MOTS CLES :
Insuffisance rénale
Immunosuppresseurs.
chronique.
Transplantation
rénale.
La transplantation rénale est la meilleure méthode thérapeutique
de l'insuffisance rénale chronique terminale. Elle vise notamment à
la réhabilitation physique, morale et socio-professionnelle du
malade en supprimant son astreinte à la dialyse. Sevré après la
greffe de l’environnement surprotecteur dans lequel il a vécu parfois plusieurs années, le patient transplanté doit se réintégrer dans
la société, tout en restant astreint aux contraintes d’un suivi régulier, et d’une parfaite observance du traitement immunosuppresseur. Son processus de réhabilitation est essentiel au succès de la
greffe, et c'est le premier rôle du médecin généraliste d'y participer.
LE MEDECIN TRAITANT ET LA REHABILITATION
DU MALADE TRANSPLANTE.
L'hospitalisation suivant la greffe rénale s'effectue dans une unité
de transplantation d'un centre universitaire. Cette période qui
dure de 15 jours à un mois est souvent difficilement vécue par un
malade parfois très éloigné de ses proches et de son milieu. Il doit
renoncer aux repères et habitudes d’une vie rythmée par les
séances de dialyse. A sa sortie, l'information transmise par les spécialistes hospitaliers est parfois difficilement assimilée. Le
transplanté retourne vers l’équipe de dialyse qui est moins à
même de répondre à ses interrogations quotidiennes. Le généraliste redevient l’interlocuteur médical de proximité, et peut aider
le transplanté "guéri" dans plusieurs domaines.
Le régime alimentaire et l'hygiène de vie
Le régime du transplanté diffère radicalement de celui des hémodialysés: les boissons ne sont plus restreintes et une diurèse abondante (2 à 3 l/j) doit être entretenue par une prise correspondante de boissons. Les aliments riches en potassium (fruits) ne sont
plus interdits. Un régime désodé (3 g NaCl/j) et hypoglucidique est
souvent prescrit initialement. Au delà du 3e mois, il peut être
assoupli, notamment lorsque le traitement ne comprend qu'une
dose très faible de corticoïdes. L'alimentation est hyperprotidique,
hypolipidémiante. Enfin il est fréquent qu'après la greffe, en raison
de la reprise de l'appétit, la prise pondérale soit excessive (> 20%),
et qu'il faille la contenir par un régime hypocalorique.
Reprise des activités
Dès son retour à domicile, il peut entrer en contact sans précautions particulières avec son entourage, sans qu'il soit exposé à un
risque infectieux accru. Hormis le contact des jeunes enfants des
collectivités qui doit être évité pendant les 3 premiers mois, le
sujet transplanté peut en fréquenter les lieux publics sans restriction. Sous réserve qu'il continue à assurer sa surveillance clinique et biologique selon le planning prévu, il peut voyager à son
gré. Tous les sports non violents sont autorisés, voire encouragés.
Le transplanté peut reprendre une activité sexuelle normale. La
date de la reprise du travail dépend de nombreux facteurs étrangers à l'état de santé: nature de l'activité, motivation. Aucune activité professionnelle n'est contre-indiquée par la greffe rénale,
même si parfois des aménagements sont à prévoir. Sauf exception,
la mise en route ou la poursuite d'un régime d'invalidité prescrit
avant la greffe ne se justifie pas.
Le transplanté rénal et son traitement.
Le transplanté à sa première sortie de l'hôpital est muni d'une
ordonnance de médicaments dont il aura appris le maniement au
Caraïbe Médical N°1 - 1er Semestre 2010 -
7
Revue
Générale
cours de son séjour. Souvent, il sollicite une aide de son médecin
généraliste. La base ce ce traitement est constituée par les médicaments immunosuppresseurs. Les médecins doivent inculquer au
transplanté que les médicaments immunosuppresseurs ne peuvent
être interrompus, et seront poursuivis tant que son greffon sera
fonctionnel. Toute modification de dose, interruption, même transitoire, peuvent entraîner des phénomènes de rejet irréversibles, et
la perte du greffon. L ‘observance et son contrôle sont les clés du
succès de la greffe à long terme.
Le type de traitement est déterminé par le protocole choisi par le
centre de greffe, qui seul possède les informations qui l'autorisent
à effectuer des manipulations en toute sécurité. Le médicament de
base est choisi parmi ceux de la classe des anti-calcineurines : la
ciclosporine (Néoral® ou Sandimmun®), ou le tacrolimus
(Prograf®). La dose quotidienne varie selon les malades, fréquemment modifiée en fonction des dosages sanguins, et des effets indésirables. L’anticalcineurine peut être prescrite seule, ou le plus
souvent associée à d’autres médicaments: ceux de la classe des
anti-métabolites : azathioprine (Imurel®) ou mycophénolate mofétil (Cellcept®). Enfin, les corticoïdes peuvent être donnés sous
forme de prednisone (Cortancyl®) ou de prednisolone
(Solupred®), généralement à très faibles doses (<5mg/j). Le triple
traitement anticalcineurines + mycophenolate mofetil + corticoïdes à faibles doses est le plus fréquemment diffusé, en raison de sa
grande souplesse. Enfin, un médicament plus récent, la rapamycine
(Rapamune®) est utilisé dans certains protocoles.
Les thérapeutiques annexes sont nombreuses à la période initiale
de la transplantation: prévention des complications digestives par
les anti-ulcéreux, des infections par les antibiotiques et les antiviraux. Les antihypertenseurs sont administrés chez plus de 70%
des malades transplantés. Sous l'effet vasoconstricteur des anticalcineurines, et des lésions artérielles et artériolaires du rein greffé
l'hypertension est fréquente après la transplantation (plus de 70%
des patients), et justifie une approche diagnostique et thérapeutique spécialisée. La situation de rein unique impose des précautions dans l'emploi des inhibiteurs de l'enzyme de conversion qui
peuvent entraîner des épisodes de dégradation aiguë de la fonction rénale. Les inhibiteurs calciques sont efficaces, mais peuvent
interférer avec les anti-calcineurines. Les statines sont couramment prescrites devant une dyslipidémie qui représente un facteur
de risque cardio-vasculaire chez le transplanté, et qui joue un rôle
dans la dégradation de la fonction du greffon par les phénomènes
vasculaires de rejet chronique. La contraception. L'emploi des
dispositifs intra-utérins, moins efficaces et à l'origine d'infections
doit être évité, de même que les pilules à base d'oestrogènes ou
d'oestroprogestatifs qui interférent avec le métabolisme des anticalcineurines. Les pilules à base de progestatifs purs sont habituellement prescrites.
8 - Caraïbe Médical N°1 - 1er Semestre 2010
Paramètres de surveillance clinique et biologique de
la transplantation
Une surveillance étroite des paramètres cliniques (volume et sensibilité du greffon, diurèse, pression artérielle, poids) et biologiques
(créatininémie et numération globulaire) du bon fonctionnement
du greffon est organisée par le centre de transplantation, de
concert entre la consultation spécialisée en CHU, le médecin du
centre d'hémodialyse et le malade lui-même. Dans certains cas,
volontiers plus à distance, le généraliste peut se substituer au centre d'hémodialyse et devenir l'interlocuteur du centre de
transplantation dans lequel une visite trimestrielle est toutefois
nécessaire pour l'approvisionnement en immunosuppresseurs. Le
généraliste, avec son patient connaît son niveau de créatininémie
(variable selon les malades) qui doit demeurer stable (des oscillations de + 20% sont toutefois fréquentes sous anti-calcineurines).
Il doit être en alerte devant:
- Tout évènement clinique, même étranger à la greffe, qui impose
la réalisation d'un contrôle biologique comprenant mesure de la
créatininémie et numération globulaire.
- Toute variation significative (> 20%) de la créatininémie par rapport à son niveau de base quiimpose d'informer en urgence le
médecin référent du centre de transplantation.
- Certains signes cliniques qui doivent être considérés comme des
éléments nécessitant un avis spécialisé: fièvre de plus de 24 h;
modification de volume du greffon ou douleur aiguë à son niveau;
chute brutale de la diurèse; hypertension d'apparition récente.
LE MEDECIN GENERALISTE :
PRESCRIPTEUR CHEZ LE TRANSPLANTE RENAL
Le généraliste est habilité à prescrire chez le malade transplanté,
moyennant quelques précautions et le respect de règles simples.
Le métabolisme des immunosuppresseurs est complexe, fragile, à
la merci d'un déséquilibre provoqué par un médicament interférent qui peut en diminuer l'efficacité, ou au contraire en exacerber l'effet toxique. La première règle est de vérifier sur le libellé
du résumé des caractéristiques du médicament l'absence
d'interaction connue avec les immunosuppresseurs, notamment
les anti-calcineurines. En cas de doute, il faut s'abstenir, surtout si
le métabolisme du produit est hépatique. Par ailleurs, il faut savoir
que la fonction rénale du greffon, rein unique, est précaire: la
deuxième règle est donc d'éviter tout médicament ayant une toxicité rénale propre, par exemple les anti-inflammatoires non-stéroïdiens.
Interactions médicamenteuses avec les immunosuppresseurs: les
prescriptions interdites
- Avec les anticalcineurines: les médicaments suceptibles
d'interférer sont très nombreux. (Tableau 1), notamment les
macrolides et les inhibiteurs calciques.
- Avec l'azathioprine. Une interférence est à formellement éviter:
celle de l'allopurinol (Zyloric ®) qui potentialise la toxicité médullaire de l'azathioprine et peut être à l'origine d'aplasies gravissimes.
Les prescriptions possibles chez le transplanté
Sans être exhaustif, il est possible de citer certaines prescriptions
parmi les plus courantes, dans des affections bénignes ne justifiant
pas le recours systématique au centre de transplantation:
- traitements antibiotiques: les béta-lactamines, les quinolones, les
cyclines peuvent être prescrites sans précaution particulière. Une
infection urinaire, toujours grave chez le transplanté (dépistée systématiquement lors de contrôles biologiques) doit être impérativement traitée pendant une période prolongée (10 jours).
- traitements antalgiques et/ou antipyrétiques. Les antiinflammatoires non-stéroïdiens sont déconseillés. Plus qu'à l'aspirine, il faut
faire appel au paracétamol et à ses dérivés (dextropropoxyphène:
Di-antalvic®). En cas de crise de goutte, la colchicine peut être
prescrite.
- hypnotiques: ils peuvent être donnés sans précaution. En revanche le recours aux autres psychotropes (antidépresseurs en particulier) doit être évité.
- vaccinations: tous les vaccins sont autorisés, et même recommandés, à l'exclusion des vaccins vivants atténués: bactériens
(BCG) ou viraux (Rougeole, rubéole, oreillons, varicelle, polio buccal, fièvre jaune). C'est le rôle du médecin traitant de contrôler la
mise à jour des vaccinations.
LE GENERALISTE ET LA SURVEILLANCE
CLINIQUE DU TRANSPLANTE
Les visites qui suivent la transplantation ont un triple but: évaluer
le fonctionnement du greffon; évaluer la tolérance du traitement
immunosuppresseur; enfin dépister les complications extra-rénales. Le généraliste ne doit pas se substituer au centre de transplantation, notamment pour la surveillance de la fonction rénale. En
revanche, il peut s'avérer être d'une aide précieuse pour
l'évaluation des effets indésirables des immunosuppresseurs dont
le retentissement influe sur l'adhérence thérapeutique du patient.
Si les effets secondaires des corticoïdes sont généralement bien
connus, alors même que leur usage devient restreint il n'en est pas
de même pour les anti-calcineurines, de diffusion plus limitée: la
néphrotoxicité, complication la plus courante, est source
d'inextricables complications pour le néphrologue. Le rôle du
généraliste est plus de reconnaître certains effets indésirables
extra-rénaux, parmi lesquels l'hirsutisme sous cyclosporine est le
plus fréquent (30%). L'hypertrophie gingivale est fréquente (15%)
surtout en cas d'association avec la nifédipine (Adalate®), et peut
nécessiter des soins stomatologiques. Les tremblements peuvent
représenter un véritable handicap dans certaines professions, et
sont plus fréquents avec le tacrolimus. A distance de la transplantation, les troubles de l'excrétion tubulaire de l'acide urique peuvent être à l'origine de crises de goutte à répétition (5 à 20%).
A long terme (après la 3e année), la surveillance en milieu spécialisé s'espace. Au fur et à mesure que le rôle du spécialiste hospitalier s'estompe, le généraliste devient un collaborateur en demeurant vigilant vis à vis des complications qui peuvent se manifester.
Il doit continuer à exercer sa surveillance clinique, et contrôler les
paramètres biologiques de la fonction rénale. Des problèmes
néphrologiques peuvent se manifester (infection urinaire, dégradation de la fonction rénale par rejet chronique, récidive de la
néphropathie d'origine, ou néphropathie chronique aux anticalcineurines), et conduire à la perte du greffon: au delà de la 1e année,
5% de la population de transplanté perd annuellement son greffonde néphropathie chronique du transplant. Le médecin traitant
doit enfin connaître la grande fréquence, à long terme des complications cardio-vasculaires, première cause de mortalité du
transplanté, des complications hépatiques: hépatite chronique B ou
C pouvant évoluer vers la cirrhose, et des complications carcinologiques, dont l'incidence est multipliée par 100 chez le transplanté. Il s’agit tout particulièrement les cancers cutanés, qui représentent plus de 50% des tumeurs du transplanté, doivent être systématiquement dépistés par l'examen de la peau.
CONCLUSION
le patient transplanté rénal tire de son lourd passé néphrologique
un regard "professionnel" souvent critique vis a vis des environnements médicaux successifs qu'il cotoie et qu'il juge. Il connait la
précarité de son statut privilégié conféré par sa greffe. Le généraliste ne peut certes se substituer au médecin néphrologue du centre de transplantation qui tire son expérience du suivi de nombreux transplantés. Mais en nouant avec son patient des relations
auxquelles le médecin hospitalier ne peut naturellement prétendre, il assiste le spécialiste dans tous les domaines que nous venons
d'aborder: réinsertion, surveillance et prévention.
Caraïbe Médical N°1 - 1er Semestre 2010 -
9
Cas cliniques
Pneumothorax et sclérose tubéreuse
de Bourneville
LUZUY Sandra, DE THORE Jacques
Service de pneumologie - CHU de Fort-de-France
RESUME
Nous rapportons un cas de pneumothorax survenu dans le cadre
d’une sclérose tubéreuse de Bourneville dont nous rappelons les
caractéristiques cliniques et anatomopathologiques et les différences et similitudes avec la lymphangioléiomyomatose.
MOTS CLES
Pneumothorax - Sclérose tubéreuse de Bourneville –
Lymphangioléiomyomatose.
INTRODUCTION
Le pneumothorax est une lésion pleurale fréquente. La réalisation
d’un bilan lésionnel à la recherche de lésions ou de pathologies
pulmonaires sous jacentes est indiquée dans le cadre de pneumothorax récidivant et peut mener à la découverte d’étiologie inhabituelle comme dans l’observation que nous rapportons.
OBSERVATION
Un homme de 42 ans, aux antécédents de tabagisme modéré et
d’accident de la voie publique survenu à l’âge de 12 ans avec épilepsie séquellaire, était hospitalisé le 22 août 2002 pour un pneumothorax droit spontané d’évolution favorable. Le 22/09/02, une
récidive homolatérale du pneumothorax fut traitée à l’identique
et l’évolution fut également favorable. Lors d’un troisième pneumothorax droit spontané en juin 2004, le patient a bénéficié d’un
scanner thoracique retrouvant des nodules infracentimétriques
diffus prédominant au niveau des deux bases, associés à des
lésions kystiques (Fig. 1 et 2). Par ailleurs, l’ionogramme sanguin, la
fonction rénale, la C reactiv protein (CRP) et la numération formule sanguine étaient normaux. Les marqueurs tumoraux et la
recherche d’anticorps anticytoplasme de polynucléaires (ANCA)
étaient négatifs. Le scanner cérébral et abdominal était normal. A
ce stade, une thoracotomie droite pour pleurodèse et biopsie pulmonaire chirurgicale était réalisée. L’étude histologique de la biopsie pulmonaire retrouvait une prolifération de cellules musculaires
lisses immatures souvent associées à des espaces kystiques souspleuraux ou le long de paquets broncho-vasculaires (Fig. 3), le
pneumothorax étant lié à la rupture de ces kystes. Le marqueur
HMB45 était négatif. L’analyse concluait, devant la présence d’une
prolifération micronodulaire de cellules fusiformes au diagnostic
de lymphangiomyomatose (LAM) ou de prolifération myofibroblastique. Nous avons donc conclu chez ce patient à une sclérose
10 - Caraïbe Médical N°1 - 1er Semestre 2010
tubéreuse de Bourneville (STB) avec atteinte pulmonaire compliquée de pneumothorax associée à une atteinte cutanée et à une
atteinte neurologique à type d’épilepsie.
DISCUSSION
Sur les images scannographiques et avant l’étude histologique,
l’hypothèse diagnostique évoquée en premier lieu était
l’histiocytose X, d’autant plus que le patient était fumeur.
Cependant, dans l’histiocytose X, les kystes pulmonaires sont à
paroi bien individualisée, et les nodules épargnent les bases et les
culs-de-sac pleuraux, ce qui n’était pas le cas chez notre patient.
Nous avions ensuite évoqué une sarcoïdose à forme nodulaire
devant la présence de kystes chez un patient par ailleurs en bon
état général. En l’absence d’éléments cliniques et scannographiques, l’hypothèse de métastases pulmonaires fut réfutée. La
sclérose tubéreuse de Bourneville fut évoquée, mais non retenue
initialement car la comitialité pouvait être attribuée au traumatisme crânien antérieur. De plus, le scanner cérébral et abdominal
était sans particularité. Cependant, le patient avait quelques
lésions cutanées faciales non étiquetées que nous avons pu par la
suite attribuer à des angiofibromes. L’histologie posait le problème du diagnostic différentiel avec une LAM malgré l’absence de
positivité du marqueur HMB45 et dans un contexte clinique atypique. En effet, cette pathologie, quand elle est isolée, ne touche
que les femmes (2). Cependant, ce diagnostic difficile devait faire
rechercher, de part ses similitudes anatomo-pathologiques pulmonaires, des éléments en faveur d’une STB, diagnostic que nous
avons finalement retenu en raison des lésions cutanées associées
et des antécédents d’épilepsie.
La STB est une affection génétique autosomique dominante dont
l’incidence est de 1/10000 (1). La moitié des cas est sporadique.
Son expressivité est variable. De nombreux organes peuvent être
atteints : le système nerveux central avec un retard mental, une
épilepsie, des tumeurs cérébrales (nodules, astrocytomes), l’?il
avec des phacomes ou hamartomes rétiniens, la peau avec des
taches achromiques, des angiofibromes et des tumeurs péri
unguéales de Koenen. Il peut y avoir aussi des atteintes cardiaques
à type de rhabdomyomes, des atteintes rénales à type
d’angiomyolipomes ou de kystes. L’atteinte pulmonaire à type de
lymphangiomyomatose est rare et grave (1,3). Les complications
possibles de l’atteinte pulmonaire sont d’une part des complica-
tions aiguës avec pneumothorax et chylothorax, et d’autre part,
l’insuffisance respiratoire chronique (2). Le traitement est celui
des complications. En prévention, il est conseillé de réaliser le
vaccin anti-grippal et anti-pneumococcique. La greffe pulmonaire
est le seul traitement efficace des formes sévères (2). A ce jour,
il n’y a aucun traitement spécifique de cette maladie. Les similitudes et différences entre STB et LAM sont rappelées dans le
tableau I (3).
REFERENCES
1. O'Callaghan FJ, Osborne JP. Advances in the understanding of tuberous sclerosis. Arch Dis Child,
2000 ; 83 : 140 - 2.
2. Urban T., Lazor R., Lacronique J., Murris M., Labrune S., Valeyre D., Cordier J.F. for the Groupe
d’Etudes et de Recherche sur les Maladies "Orphelines" Pulmonaires (GERM"O"P). Pulmonary
lymphangioleiomyomatosis. A study of 69 patients. Medicine 1999 ; 78 : 321-37.
3. Hancock E,Tomkins S, Sampson J, Osborne J. Lymphangioleiomyomatosis and tuberous sclerosis. Respir Med 2002 Jan ; 96 (1): 7-13.
Figure 1 : Scanner thoracique : pneumothorax , lésions k y stiques et nodules.
Figure 2 : Scanner thoracique : pneumothorax , lésions k y stiques et nodules.
Figure 3 : coupe histologique du parenchy me pulmonaire pathologique :
prolifération de cellules musculaires lisses immatures
Caraïbe Médical N°1 - 1er Semestre 2010 -
11
Cas cliniques
Les tumeurs osseuses bénignes :
à propos d’un cas d’enchondrome solitaire
J. BOCQUET * , O. LABRADA-BLANCO **, C. DRAGANESCU *, A. PREDESCU *, C. TYCHYJ *, H. AZALOUX *,
* Service de Médecine Nucléaire Oncologie,
** Orthopédie, Centre hospitalier Universitaire de Fort de France
RÉSUMÉ :
L’enchondrome est une tumeur cartilagineuse bénigne, pouvant être
de forme solitaire ou multiple et généralement asymptomatiques. Ce
cas clinique décrit un enchondrome solitaire symptomatique découvert suite à une douleur spontanée de la base d’un doigt chez un jeune
homme, due à une fracture pathologique. Des examens complémentaires (radiographies et scintigraphie osseuse) ont été entrepris afin de
rechercher une atteinte multiple. Une biopsie chirurgicale suivie d’un
curage avec reconstruction osseuse ont été ensuite entrepris. On
n’observe pas de récidive à ce jour (un an de suivi).
MOTS CLÉS :
Bone neoplasms
OBSERVATION :
Un jeune homme de 27 ans, sans antécédents, se présente aux urgences chirurgicales pour une vive douleur de la première phalange du
quatrième doigt de
la main droite, de
survenue brutale
quelques
heures
auparavant,
sans
notion de traumatisme.
A l’examen clinique,
il existe une tuméfaction localisée et
une douleur spontanée.
Des radiographies
de la main droite
sont immédiatement
demandées (figures
1 et 2).
Figure 1: radiographie de trois-quarts de la main Elles montrent une
droite.
géode claire, bien
limitée, avec une fracture de la corticale, qui
est soufflée au niveau
médial et latéral à la
base du quatrième
doigt de la main droite.
La géode présente
des trabéculations
internes.
Etant
donné
l ’ a b s e n c e
d’envahissement des
parties molles et de
réaction périostée,
le diagnostic de
tumeur
bénigne
agressive des parties
molles est évoqué.
En particulier un
chondrome, dont la
localisation à la première phalange des
doigts est classique. Figure 2: Radiographie de la main droite de face.
La
scintigraphie
osseuse au HMDP marqué au Tc 99m, élément indispensable au bilan
d’extension d’une tumeur osseuse, a montré une hyperfixation localisée à la première phalange du quatrième doigt de la main droite aux 3
temps de l’examen (vasculaire –dynamique-, tissulaire et tardif) (Figure
3,4 et 5)
Ceci n’est pas un aspect typique de chondrome, qui présente en général un aspect de fixation modérée au temps tardif. (1) L’hyperfixation
visualisée est rapportée à une fracture associée, comme c’est le cas ici.
L’autre cas de fixation est la dégénérescence maligne. Il n’existe pas
d’autre anomalie visualisée.
La biopsie chirurgicale avec l’examen extemporané ont évoqué le diagnostic d’enchondrome.
Le traitement, effectué suite à la biopsie chirurgicale, a consisté en un
curetage et une ostéosynthèse par vis et plaque et cautérisation chimique par ciment osseux (figures 6 et 7).
L’anatomie pathologique définitive a confirmé le diagnostic
d’enchondrome, tumeur bénigne productrice de tissu cartilagineux.
Aucune complication post opératoire n’a été signalée.
Figure 3: Clichés dy namiques (immédiatement après injection du radio traceur)
12 - Caraïbe Médical N°1 - 1er Semestre 2010
Une surveillance clinique et radiologique a été prévue, et n’a pas mis en
évidence de nouvelle lésion (suivi à un an).
DISCUSSION :
Les tumeurs osseuses bénignes (chondrome, ostéochondrome, chon-
Figure 7 : Résultat après ostéosy nthèse et cautérisation par ciment
osseux .
Figure 4: clichés au temps tissulaire (précoce) et tardif
Figure 5: clichés tardifs corps entier, face antérieure et postérieure (note
: le point d’injection est v isible au pied gauche)
Figure 6 : Photographie per opératoire, résultat après ex érèse du chondrome et curetage.
droblastomes, fibromes chondromyxoïdes) sont environ vingt fois plus
fréquentes que les tumeurs malignes au pronostic beaucoup plus sombre. (2)
On distingue les tumeurs bénignes quiescentes, (l’enchondrome en fait
généralement partie), les tumeurs actives, qui grandissent lentement et
fragilisent l’os (fibrome chondromyxoïde) et les tumeurs bénignes
agressives, à croissance rapide qui tendent à récidiver (fibrome chondromyxoïde, chondroblastome). Certaines tumeurs bénignes peuvent
cependant adopter une croissance variable allant de la quiescence à
l’activité, comme dans notre observation. (3)
Les chondromes représentent 10% des tumeurs bénignes osseuses.
Ce sont dans 50% des cas des lésions de la main. Dans les tumeurs de
la main, 60% sont de nature cartilagineuse.
Il en existe différents types :
- les enchodromes, dont le développement est à l’intérieur de l’os (72
% des lésions cartilagineuses de la main) (2). Le chondrome peut aussi
être juxtacortical.
- les chondromes périphériques, en périphérie de l’os.
- Les chondromes multiples (enchondromatose) ou maladie d’Ollier,
maladie non héréditaire. (5)(6)
- les chondromes multiples associés à des angiomes (syndrome de
MAFFUCCI)
Le Chondrome solitaire est le plus souvent retrouvé sur des os longs
des membres, en position métaphysaire ou métaphyso-diaphysaire. Il
est fréquemment présent au niveau du fémur, de l’humérus, du radius,
du péroné et du tibia. Dans 50% des cas, les os de la main sont concernés, surtout la première phalange du petit doigt (2) (4) (7).
L’enchondromatose présente une asymétrie des lésions une fois sur
deux, et touche les extrémités supérieures et inférieures du fémur et
tibia, phalanges et métacarpiens, ainsi que le bassin, les omoplates, les
côtes, et le rachis.
La présentation clinique classique est une douleur avec tuméfaction
localisée. Le patient peut présenter une fracture spontanée (1 fois
sur3), généralement à la main. La douleur est un symptôme présent
dans 90% des cas de chondrosarcome, mais seulement 40% des cas
d’enchondrome. (8)
Dans certains cas d’enchodromatose, une déformation de la main et du
bras, une boiterie, une incurvation du genou sont possibles.
En ce qui concerne les examens complémentaires effectués :
l’interruption de la corticale osseuse visible dans les radiographies
effectuées (fig. 2 et 3) est généralement en faveur d’une tumeur maligne
(mais sans être spécifique). D’autres signes radiographiques évocateurs
de malignité comme: - un envahissement des parties molles adjacentes
à l’os (signe le plus significatif), la présence d’une zone d’ostéolyse ou
de condensation osseuses à limites floues, une réaction périostée spiculée ou stratifiée,ou un éperon périosté ou triangle de Codman ne
sont pas retrouvés.(3)(4)(6)(8)
Un bilan radiographique du squelette entier est conseillé par certains
auteurs (4)
Caraïbe Médical N°1 - 1er Semestre 2010
13
Cas cliniques
La Scintigraphie osseuse utilise une molécule ostéotrope, organophosphorée marquée au technétium (99m Tc). Elle reflète la vascularisation et l’ostéogenèse, tumorale ou réactionnelle.
Elle est donc sensible mais non spécifique. Elle fait donc partie du bilan
d’extension d’une tumeur maligne probable ou d’une maladie d’Ollier
(3), en éliminant d’autres localisations. Elle permet la réalisation de
SPECT ou tomographies, afin de donner des images 3D de la lésion. Des
images avec un collimateur de type « pin-hole » afin de déterminer avec
précision l’étendue des atteintes, sont réalisables.
L’Imagerie par Résonance Magnétique, non réalisé dans le cas présent,
est l’examen de choix dans les tumeurs osseuses pour évaluer
l’extension locale de la tumeur mais ne peut en aucun cas distinguer formellement une tumeur bénigne d’une tumeur maligne. (3) Sa spécificité
est donc limitée.
La biopsie est un préalable obligatoire à tout traitement de tumeur
osseuse et ne doit être effectuée que par le chirurgien qui traitera définitivement la tumeur ou avec son accord car une biopsie mal placée
peut compromettre l’intervention définitive et rendre obligatoire une
amputation, la dissémination aux plans cutanés des sarcomes étant très
importante. Il faut remarquer que l’anatomie pathologique de ces
tumeurs est réputée difficile. (4)(9)
Traitement :
Le traitement dans le cas de l’enchondrome solitaire consiste classiquement en une biopsie-exérèse, dans le meilleur des cas et pour certaines
localisations. Un curetage avec comblement de l’os spongieux est réalisé dans le cas présent : une cautérisation chimique par ciment osseux,
assurant le comblement osseux et une ostéosynthèse sur la fracture
pathologique associée, assurent un bon résultat fonctionnel et peu de
récidives (11) Une greffe osseuse peut également être envisagée dans
certains cas.
23% des patients présentent des complications post opératoires après
une chirurgie pour chondrome (10).
Une Surveillance est conseillée car les récidives sont fréquentes et peuvent consister en des defects osseux asymptomatiques pendant de longues périodes (12) -supérieures à cinq ans(13)Un suivi radiologique simple pour les chondromes asymptomatiques est
recommandé. (9)
Une transformation maligne en chondrosarcomes est possible (20 % des
enchondromatoses). La plupart des chondrosarcomes se voient généralement après 30 ans, contrairement à l’ostéosarcome, lésion de l’enfant
et de l’adolescent. (3)(4)
CONCLUSION :
14 - Caraïbe Médical N°1 - 1er Semestre 2010
L’aphorisme « jamais de traitement sans diagnostic », c'est-à-dire pas de
traitement sans biopsie, doit s’appliquer particulièrement dans les chondromes comme d’ailleurs dans toutes les tumeurs osseuses. Une surveillance clinique et radiologique est recommandée à long terme, dans
le cas des chondromes asymptomatiques, et pour éviter les récidives.
REFERENCES
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4) Cours de l’université de Lyon Sud, Jean-Luc Lerat, disponible sur :lyon-sud.univ-lyon1.fr/D3/Orthopedie/Chapitre_7_1.pdf et
www.sofcot.com.fr/www/College/lerat/ Chapitre%207%20Tumeurs%20-%20R%E9sum%E9.htm
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8) Welkerling H, Kratz S, Ewerbeck V, Delling G. A reproducible and simple grading system for classical chondrosarcomas. Analysis of 35 chondrosarcomas and 16 enchondromas with emphasis on recurrence rate and radiological and clinical data. Virchows Arch. 2003
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9) Schaser KD, Bail HJ, Haas NP, Melcher I. Treatment concepts of benign bone tumors and tumor-like bone lesions. Chirurg. 2002
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10) Muller PE, Durr HR,Wegener B, Pellengahr C, Maier M, Jansson V. Solitary enchondromas: is radiographic follow-up sufficient in patients
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11) Bickels J, Wittig JC, Kollender Y, Kellar-Graney K, Mansour KL, Meller I, Malawer MM. Enchondromas of the hand: treatment with curettage and cemented internal fixation.
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12) Gaulke R, Suppelna G.Solitary enchondroma at the hand. Long-term follow-up study after operative treatment. J Hand Surg [Br]. 2004
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13) Montero LM, Ikuta Y, Ishida O, Fujimoto Y, Nakamasu M.Enchondroma in the hand retrospective study--recurrence cases. Hand Surg.
2002 Jul; 7(1):7-10.
Sérome géant après cure d’éventration
avec prothèse en polyester
Olory-Togbé J-L, Moulabbi M., De Souza N., Randriamanantena J., Biais B.
Jean-Léon OLORY-TOGBE :
Chirurgien, stagiaire Faisant Fonction
d’Interne. Service de chirurgie générale et
digestive
Centre Hospitalier du Lamentin
Mohamed MOULLABI :
Chirurgien, Assistant. Service de chirurgie
générale et digestive
Centre Hospitalier du Lamentin
Nicole De SOUZA :
Chirurgien, Praticien hospitalier. Service de
chirurgie générale et digestive
Centre Hospitalier du Lamentin
Jules RANDRIAMANANTENA : Chirurgien,
Assistant. Service de chirurgie générale et
digestive
Centre Hospitalier du Lamentin
Bernard BIAIS :
Chirurgien, Praticien hospitalier. Chef du
Service de chirurgie générale et digestive
Centre Hospitalier du Lamentin
Tirés à part : Dr J.L OLORY-TOGBE
01 BP 728 – Cotonou – Bénin
ou Service de chirurgie générale et digestive
Centre Hospitalier du Lamentin.
97232 Le Lamentin MARTINIQUE
Email : [email protected]
RESUME :
Les séromes pariétaux constituent une complication bénigne des
cures herniaires avec prothèses. Le cas clinique que nous présentons est particulier par le volume remarquable (un litre et
demi) de cet épanchement survenu après cure d’une récidive
d’éventration chez un homme de 45 ans. L’utilisation d’une prothèse de polyester macro poreuse et sa mise en place selon la
technique de Rives–Stoppa en pré fascia rétro-musculaire sont
l’occasion d’une discussion sur les étiologies des séromes. Ils
sont attribués pour certains au large décollement pariétale et
pour d’autres au type de prothèse dont la taille des mailles peut
constituer une barrière à la réaction fibroblastique et inflammatoire nécessaire pour leur bonne fixation. Le traitement le moins
invasif est la ponction drainage. Les récidives sont malgré tout
possible.
Mots Clés : sérome- cure d’éventration - prothèse
réparations pariétales à cause du nombre important de récidives
après simple raphie.
Malheureusement, comme pour toute technique opératoire
nouvelle, des complications parmi lesquelles les séromes, épanchements séreux pariétaux sont apparues. Ces séromes ont
rarement été décrits avec les prothèses en polyester [1] .
Le cas que nous rapportons est le premier observé dans notre
pratique.
Cette observation qui exclut les évènements septiques que nous
n’avons d’ailleurs pas rencontré a pour objectifs :
- de faire une revue de la littérature sur les différentes étiologies
des séromes, en les différenciant d’un épanchement de Morellavallée,
- de souligner la rareté d’une aussi volumineuse collection,
- d’évoquer les principes de leurs traitements.
SUMMARY :
Seroma is a benign complication which occurs after repairing an incisional hernia with mesh. A man of 45 years old has been treated for
recurrence incisional hernia and he developed a giant seroma
(1500millilitres).We used a polyester mesh with the Rives- Stoppa procedure. Some seroma are due to the large devolvement of the abdominal wall and others to the type of mesh. A minimal invasive
approach for the treatment by ponction and drain is suitable. Over all
recurrences are possible.
Keywords : Seroma – incisional hernia repair – mesh
OBSERVATION :
Monsieur S, âgé de 45 ans, mesurant 1,78 m pour 96 kilogrammes, a comme antécédent : une hypertension artérielle, une
allergie au Sparadrap et à l’Elastoplaste. Il a été vu en consultation pour la première fois en juin 2002 pour une hernie ombilicale associée à un diastasis des grands droits et a bénéficié dans
la même période d’une cure selon la technique en paletot de
JUDD.
En novembre 2002, soit 5 mois après cette première intervention
apparaît une éventration traitée par mise en place d’une prothèse de polypropylène (PROLENE* ® 15 x15 cm) en pré musculo
– aponévrotique.
Dix mois plus tard une deuxième récidive est apparue et le
patient est réopéré en octobre 2003 avec mise en place d’un
autre type de prothèse en polyester (PARIETEX ® composite*
INTRODUCTION :
L’ère moderne de la chirurgie pariétale abdominale est caractérisée par une large utilisation de matériaux prothétiques dans les
Caraïbe Médical N°1 - 1er Semestre 2010 -
15
Cas cliniques
30x30centimétres) après un décollement pré-facial rétro musculaire selon la technique de Rives -Stoppa et un drainage aspiratif
retiré au 4ème jour. Les suites opératoires immédiates ont été
simples et le patient est sorti au 9ème jour.
Malheureusement Monsieur S est à nouveau hospitalisé en mars
2004 pour un épanchement pariétal qui s’est constitué de façon
progressive selon le patient.
A l’examen clinique, Monsieur S était apyrétique, sans trouble du
transit, et présentait une importante voussure de la paroi antérieure de l’abdomen avec une matité et un signe du flot.
L’échographie et la tomodensitométrie (figure1) révélaient une
image de collection liquidienne au niveau la paroi abdominale
antérieure mesurant 15 x 12 cm.
Figure 1 : Image tomodensitométrique de la paroi abdominale montrant un v olumineux sérome de la paroi antérieure
Il a été à nouveau opéré et l’intervention a consisté en un drainage de cette collection par ponction - aspiration et mise en
place de quatre redons aspiratifs ce qui a permis de retirer un
litre et demi de liquide séro-sanglant stérile.
Les redons ont été retiré au 6ème jour et les suites opératoires
ont été simples tel que le montre l’image tomodensitomètrique
de contrôle 3 mois après (figure2).
Figure 2 : Image de la paroi abdominale après drainage.
L’examen cytobactériologique du liquide a révélé la présence de
polynucléaires éosinophiles avec quelques lymphocytes et sur16 - Caraïbe Médical N°1 - 1er Semestre 2010
tout l’absence de germes.
DISCUSSION
L’usage de matériel prothétique pour la chirurgie de la paroi
abdominale date de plus d’un siècle. C’est en effet dés 1900 que
Goebel cité par Bouillot et collaborateurs [1] a proposé l’usage
d’un filet métallique en argent pour le traitement des hernies
inguinales, première expérience d’une longue série de renforts
prothétiques pariétaux. Après lui, ont été proposés d’autres
matériaux métalliques : filet en acier, puis ultérieurement toile
d’acier inoxydable utilisé jusque dans les années 1980 [1]. Ces
prothèses ont été peu à peu abandonnées, malgré leur faible
réaction tissulaire, du fait de leur rigidité responsable de séquelles douloureuses et à l’heure où les moyens modernes
d’investigation contre indiquent l’usage de matériel métallique.
Dans le même temps sont apparues des substances synthétiques
qui ont rapidement supplanté les autres types de prothèses du
fait de leurs caractéristiques physiques tout à fait adaptées à leur
utilisation en chirurgie pariétale. Cela n’a pas empêché
l’apparition de complications telles que douleurs abdominales,
infections pariétales et séromes.
La fréquence des séromes a augmenté avec l’utilisation des prothèses dans les cures de hernies pariétales ;White et al. [2] retrouvent une augmentation significative de l’incidence des séromes
qui passe de 7% après une simple raphie à 21% après mise en
place de prothèses.
Cette complication qui donne au patient l’impression d’avoir une
récidive herniaire ne pose pas de problème diagnostic car souvent révélé par le patient lui-même devant une gène, puis
l’apparition progressive d’une voussure de la paroi abdominale
que confirment l’échographie et le scanner. Dans une étude prospective après cure d’éventration SUSMALLIAN [3] retrouve à
l’échographie un sérome dans 100 % des cas mais seuls 35 %
ont été relevés cliniquement. Un bon nombre de ces séromes
disparaissent sans que l’on soit obliger de les évacuer. La plupart
des auteurs [3, 4,5] retrouvent une fréquence de sérome après
cure herniaire entre 5 et 7 %.
En ce qui concerne les étiologies, les séromes sont à différencier
des épanchements de Morel –Lavallée qui sont des épanchements lymphatiques post traumatique de siége sus-aponévrotique et qui s’observent surtout à la face externe de la cuisse, de
la hanche, à la fesse et sur le dos, là où existent de larges surfaces musculaires. Ils surviennent après un traumatisme tangentiel
qui dans un mouvement de laminoir, décolle la peau et la graisse
sous cutanée de l’aponévrose. Ainsi se crée selon Ronceray [6]
une cavité qu’alimentent capillaires sanguins et lymphatiques : les
premiers font l’hématome initial, tandis que les seconds alimentent longtemps cette poche en lymphe, interdisant ainsi
l’accolement des parois qui assurerait la lymphostase. Après
quelques semaines, on observe une cavité à parois épaissies, pratiquement étanche et alimentée en permanence par de petits
canaux lymphatiques.
Dans la constitution des séromes, certains auteurs [3,4] incriminent le large décollement pariétal que nécessite la mise en place
d’une prothèse. En effet la dissection occasionne la section de
plusieurs vaisseaux et l’utilisation de prothèse provoque une bar-
rière à la circulation de liquide dans les tissus sous cutanés.
Le résultat de ces deux phénomènes est l’accumulation de liquide en intra pariétal. La fixation rapide des prothèses par du tissu
fibreux et la pénétration de néo -vaisseaux par les pores de prothèses constituent deux mécanismes qui permettent l’élimination
de l’espace mort entre la prothèse et le tissu environnant et
donc l’absence de séromes.
Dans notre observation, la technique opératoire utilisée est
celle décrite par Rives-Stoppa. Certes, elle demande un large
décollement pariétal mais elle demeure une technique de choix,
et constitue selon ses promoteurs [7] " une arme absolue" contre la récidive et est moins pourvoyeuse de sérome que les autres techniques. Cette technique est choisie dans 75 % des cas par
les chirurgiens français, alors que le site intrapéritonéal est utilisé par moins de 5 % des opérateurs [7].
Les prothèses mises en intrapéritonéal et dont l’avantage repose
sur l’absence de décollement pariétal ont un risque élevé
d’adhérences des viscères abdominaux au contact de la prothèse et seraient responsables de troubles du transit, d’occlusion ou
subocclusion, de fistules digestives, voir de péritonite [8].
Pour d’autres auteurs[1,5] la survenue de séromes est fonction
du type de prothèse utilisée. Les prothèses pariétales actuelles
sont fabriquées sous forme d’un filet (mesh pour les anglosaxons) et ont une structure de treillis textile fait de fibres mono
ou multibrins tissées, tricotées ou collées. Elles sont fabriquées à
partir de fibres non résorbables de polypropylène, ou de polyesters saturés à bas poids moléculaire, ou de polytétrafluoroéthylène (PTFE) expansé. Certaines autres prothèses sont fabriquées
à partir de fibres à résorption lente type Vicryl ®. A l’échelle
microscopique, les textiles prothétiques sont caractérisés par la
taille des pores qu’ils présentent et sont classés en quatres types:
- Le type 1 (figure 3) correspond aux prothèses macro-poreuses
qui contiennent des pores de diamètre supérieur à 75 microns
autorisant ainsi le passage de macrophages, de fibroblastes, de
néo vaisseaux et de fibres collagènes. Dans ce groupe se trouve
les differentes prothèses monofilamentaires à base de polypropylène (Marlex®, Proléne®, Biomesh®, Surgipro® )
Figure 3 : Prothèse de ty pe1 (Marlex ®) au microscope
électronique.
-Le type 2(figure 4) correspond à des prothèses micro-poreuses
avec des pores de moins de 10 microns. Ces prothèses sont
essentiellement fabriquées à base de PTFE expansé (Gore-tex®).
Figure 4 : Prothèse ty pe 2(Goretex ) en PTFE
-Le type 3 (figures 5 et 6) correspond à des prothèses macroporeuses faites de multifilaments type polyester (Mersiléne?, et
Parietex®)
Figure 5 : Prothèse de poly ester multifilaments ty pe 3
(Proléne®).
Figure 6 : Prothèse de poly ester multifilaments ty pe 3
(Mersilène®)
-Le type 4 correspond à des prothèses imperméables faites de
silastic.
Caraïbe Médical N°1 - 1er Semestre 2010 -
17
Cas cliniques
Le point commun de toutes ces prothèses est que leur insertion
dans l’organisme entraîne une réaction à corps étranger.
La réponse immédiate est de type inflammatoire avec apparition
de polynucléaires et de macrophages.Vers le cinquième jour survient cette réaction à corps étranger avec apparition de cellules
géantes multinucléés. Ce n’est qu’à partir de la fin de la deuxième semaine que débute la prolifération de fibroblastes précurseurs de la fabrication ultérieure de collagène, gage d’une bonne
cicatrisation. C’est de la possibilité d’incorporation des fibres collagène au sein des mailles de la prothèse que dépend la bonne
fixation de celle-ci. Cette incorporation est maximale dès la fin
de la sixième semaine post opératoire [1].
Les prothèses micro-poreuses ou imperméables ne laissent passer que peu ou pas de fibroblastes. Elles s’entourent d’une coque
fibreuse et la solidité ultérieure d’une réparation pariétale utilisant ce type de matériel dépendent des moyens de fixation de la
prothèse aux tissus organiques, cette structure microporique
explique en outre la formation fréquente de séromes postopératoires [1].
Les prothèses idéales doivent répondre à un certain nombre de
critères tels que ne pas être modifiées physiquement par les tissus de l’hôte, être chimiquement inerte, ne pas provoquer trop
de réaction inflammatoire à cellules géantes, ne pas provoquer
d’allergie ou d’hypersensibilité, pouvoir être fabriquées selon la
forme désirée à un coût raisonnable.
Actuellement, aucune prothèse n’est considérée comme idéale,
mais plusieurs choix sont proposés par les firmes présentes sur
le marché des prothèses pariétales permettant de répondre aux
différentes situations rencontrées par le chirurgien.
Notre choix s’est porté sur une prothèse macro-poreuse en
polyester, choix que partage un bon nombre de chirurgiens français car ce type de prothèse a démontré sa supériorité tant sur
le plan mécanique que sur celui de la réaction fibroblastique.
En outre, le collagène présent à la surface de ces implants se
transforme rapidement une fois la prothèse placée en un hydrogel améliorant encore la tolérance locale du polymère support
[1].
S’agissant du traitement des séromes, plusieurs types ont été
proposés :
- soit une abstention thérapeutique, notamment quand il s’agit
d’une petite collection pariétale sans gêne apparente pour le
patient. Un suivi clinique et échographique tous les trois mois
sont proposés,
- certaines collections persistent et nécessitent une intervention,
surtout quand il s’agit de séromes symptomatiques. Dans ce cas
le traitement idéal est une évacuation avec drainage aspiratif.
L’infection est le risque majeur redouté lors d’un tel geste qui
exige une asepsie plus que rigoureuse.
- Malheureusement, certaines collections ont tendance à récidiver et pour ce type de séromes recididivants plusieurs traitements ont été décrits pouvant aller des simples aspirations
répétées, à l’injection locale de corticoïde à l’injection de talc
dissous dans de la bupivacaine sous laparoscopie [5] , ou parfois
à l’excision chirurgicale de la paroi du kyste. Le traitement des
18 - Caraïbe Médical N°1 - 1er Semestre 2010
épanchements persistants de Morel-Lavallée tel que préconisé
par Ronceray [6] et qui consiste en une fenestration aponévrotique est aussi proposé par Sécha PJ et Missotten FE [9] pour
les récidives d’épanchements sous cutanés après plastie abdominale.
CONCLUSION
La technique de cure des éventrations s’est profondément modifiée ces dernières décennies. Alors qu’on procédait auparavant à
la cure directe de la brèche pariétale, aujourd’hui, à cause de la
fréquence des récidives, la quasi-totalité des éventrations sont
traitées par la pose de prothèses synthétiques malgré quelques
complications (hématomes et séromes, sepsis superficiel, nécrose cutanée). Si la complication la plus redoutée est la survenue
d'infection de la prothèse, le sérome pariétal est et doit rester
une affection bénigne.
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Pseudocyst formation after abdominoplasty –extravasations of Morel-Lavallée.
Br. J. Plast Surg, 1999 sept ; 52 (6) 500 –2.
Articles
Evaluation du dépistage organisé
du cancer du sein en Martinique
W. LOUIS-SIDNEY, J. BAUDIN-VERONIQUE* , M.J. DORIVAL**, M. DIEYE***
* Structure de gestion de la campagne de dépistage du cancer du sein de la Martinique
** Service Médecine Nucléaire – Oncologie
*** Réseau Oncologie Martinique
Toute correspondance doit être adressée au Docteur DIEYE MOUSTAPHA à l’adresse ci-dessous:
AMREC - Résidence les jardins de la Mouïna – 127 route de Redoute, 97200 Fort-de-France
Tel: 0596603248 – Fax: 0596704239 – e-mail: [email protected]
RESUME :
La campagne de dépistage du cancer du sein a débuté en Martinique le 12 décembre 2003 après une
longue phase de préparation, d’information et de
formation des médecins et des femmes concernés.
Après un an de fonctionnement le pourcentage de
mammographies réalisées dans la population cible
INSEE était de 31.1% Comme c’est souvent le cas en
début de campagne, les radiologues premiers lecteurs ont réalisé beaucoup d’examens complémentaires et en particulier des échographies. De même,
l’interprétation des deuxièmes lecteurs était trop
souvent discordante par rapport à l’interprétation
des premiers lecteurs. Ces inconvénients se sont
estompés avec le temps. Le nombre de cancers du
sein dépistés dans le cadre du programme de dépistage organisé entre 2004 et 2009 chez les femmes
âgées entre 50 et 74 ans représente 25% des cancers
découverts en Martinique pour la même tranche
d’age. De même, l’analyse des cancers des deux premières vagues du programme, (2004-2005 et 20062007) nous montre une tendance à l’augmentation
des cancers de bon pronostics face au cancer de
mauvais pronostics.
Grâce aux généralistes, aux gynécologues et aux
radiologues, et en continuant nos efforts de communication, le nombre de femmes participant au
dépistage devrait à terme atteindre 70 %, comme le
prévoit les recommandations européennes de 2006.
Le nombre de cancers dépistés hors campagne
devrait diminuer au profit de cancers de petite
taille dépistés par le programme.
MOTS CLÉS : cancer du sein, campagne de dépistage
Summary
The screening campaign for breast cancer started in Martinique
December 12, 2003, after a long preparation phase, information and
training of doctors and women involved
After a year of operation the percentage of mammograms performed
in the target population was 31.1% INSEE As is often the case early
in the season, radiologists first readers have made a lot of additional
tests, particularly ultrasound. Similarly, the interpretation of the second
player was often discordant with respect to the interpretation of the
first readers. These drawbacks have faded with time. The number of
breast cancers detected through the screening program organized between 2004 and 2009 among women aged 50 to 74 years represents
25% of cancers discovered in Martinique for the same age group. As
the analysis of cancers of the first two waves of the program (20042005 and 2006-2007) shows an increasing trend of cancer of good
prognosis for cancer of bad prognosis.
With general practitioners, gynecologists and radiologists, and continuing our communication efforts, the number of women participating
in screening should eventually reach 70%, as provides the 2006
European recommendations. The number of cancers detected outside
campaign should decrease in favor of small cancers detected by the
program.
1 - INTRODUCTION :
L’objectif du programme de dépistage du cancer du sein est de
diminuer la mortalité liée à ce cancer. Avec près de 50 000 nouveaux cas estimés en 2005 en France, le cancer du sein représente 36,7% de l’ensemble des nouveaux cas de cancers chez la
femme. Il se situe au deuxième rang des cancers les plus fréquents, tous sexes confondus, derrière le cancer de la prostate
[1]. Le taux standardisé est de 88.9 pour 100 000 habitants. Selon
le registre des cancers de la Martinique, environ 250 cas de cancer du sein par an sont découverts pour 250 000 femmes en
Martinique. En 2005, le taux d’incidence standardisé en
Martinique est de 62 pour 100 000 habitants [2].
Deux types de dépistage coexistent en France : le dépistage individuel et le dépistage organisé. Avec la mise en place du dépistage
Caraïbe Médical N°1 - 1er Semestre 2010 -
19
Articles
organisé du cancer du sein en France, la mortalité liée au cancer
du sein pourrait baisser de 30% si un taux de participation par
campagne de dépistage de 70% était atteint.
Le premier programme pilote de dépistage organisé du cancer
du sein par mammographie a été initié entre 1989 et 1991 dans
dix départements, avant sa généralisation à tous les départements depuis mars 2004 sur les bases d’un nouveau cahier des
charges.
En Martinique, c’est l’AMREC (l’Association Martiniquaise de
Recherche Epidémiologique en Cancérologie) qui est la structure de gestion chargé de l’organisation de la campagne de dépistage. La structure de gestion est chargée notamment de :
- de l’information et de la sensibilisation de la population ;
- des relations entre les professionnels de santé et les personnes dépistées pour le recueil et l’enregistrement des résultats
des tests ;
- de la gestion d’un fichier centralisé des femmes invitées ;
- de l’évaluation interne et de l’assurance qualité ;
- du retour d’information vers les professionnels de santé.
2 - ORGANISATION DU DÉPISTAGE ORGANISE
2.1 Choix et mode de recrutement
Le choix du dépistage de 50 à 74 ans, tous les deux ans, en double incidence, en double lecture, accompagné d'un examen clinique a été fait en fonction des recommandations de
l’ANAES(3) (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation
en santé).
En 2009, 57 224 femmes âgées de 50 à 74 ans étaient présentes
dans le fichier des caisses des différents organismes de sécurité
sociale (après exclusion des doublons, décès, sortie de caisses).
29 857 invitations ont été envoyées par l’AMREC, et 18 168
femmes ont été relancées.
Bien que le dépistage ait parfois été contesté, l’ANAES reste
favorable à cette pratique (4).
Les modes de recrutement choisis sont l’invitation systématique
par courrier de toutes les femmes figurant dans les bases de
données fournies par les organismes de sécurité sociale,
l’inclusion directe dans la campagne soit à la demande de la
patiente elle même grâce à un numéro vert largement diffusé,
soit à la demande de son médecin généraliste ou gynécologue.
De plus le radiologue peut inclure une patiente dont la mammographie a été prescrite par son médecin si les critères
d’inclusion sont respectés (mammographie datant de plus d’un
an ou première fois).
En parallèle des mammographies de dépistage individuel sont
prescrites par environ 290 médecins généralistes, 30 gynécologues et 20 autres médecins (médecine du travail, divers), (source : pages jaunes).
Le nombre absolu de mammographies réalisées hors dépistage
dans la tranche d’âge n’a pu être obtenu auprès de la CGSS
Fin 2009, 13 centres de radiologies étaient agrées pour participer à la campagne. 22 radiologues réalisent les premières lectures dans ces centres et 7 radiologues participent à la seconde
lecture.
20 - Caraïbe Médical N°1 - 1er Semestre 2010
2.2 Formation et information
La mise en place du dépistage a été accompagnée par une campagne de communication destinée aux professionnels de santé
et au grand public. Les modalités de cette communication ont
consisté à la réalisation d’actions au niveau des médias et à proximité des populations. Cette campagne de lancement était destinée à sensibiliser les différents acteurs sensibles au cancer du
sein. Les radiologues ont tous bénéficié de la formation “premier
lecteur” dite L1 avant le premier janvier 2004. Les manipulateurs
ont également été formés.
Les deuxièmes lecteurs ont été recrutés par volontariat et ont
suivi la formation de « deuxième lecteur » dite L2.
Liste des caisses ayant participé à la campagne depuis 2004 :
• La Caisse générale de sécurité Sociale (CGSS)
• Le Régime Social des Indépendants (RSI) (ex : CMRAG)
• La Caisse Militaire de Sécurité Sociale (CNMSS)
• L’ Etablissement National des Invalides de la Marine
• La Mutuelle de la Fonction Publique (MFP)
• La Mutuelle Générale de l'Education Nationale (MGEN)
• La Mutuelle Générale de la Police (MGP)
• La Mutuelle Générale des Postes et télécommunications
• Le Réseau Autonome des Transports Parisiens (RATP)
• Le Société Nationale des Chemins de Fer (SNCF)
• La Caisse d'Assurance Vieillesse Invalidité et Maladie des
Cultes
En 2009, 96.2% des patientes étaient affiliées à la CGSS (CGSS,
MGEN, MFP, PTT), 2.9 % étaient affiliées à la RSI, et 0.9% aux
autres caisses.
2.3 Mise en conformité des mammographes
Le lancement de la campagne de dépistage du cancer du sein a
été l’occasion de mettre en conformité les mammographes. Les
radiologues devaient en effet soumettre leur mammographes à
un contrôle qualité réalisé par un organisme de contrôle agréé
(la société SOCOTEC). Ce contrôle doit s’effectuer tous les six
mois. Cette société est chargée de relever les points de non
conformité existant par rapport à ceux décrits dans le cahier
des charges national Les attestations de contrôle fournies par la
SOCOTEC sont adressées directement au centre de gestion
(AMREC). Les radiologues assurent eux-mêmes la mise en
conformité de leur mammographes, si nécessaire sous la responsabilité de l’AFSAPS (Agence française de sécurité sanitaire des
produits de santé).
2.4 Structure de gestion de la campagne
La campagne de dépistage organisé du cancer du sein est confiée
depuis 2004 dans chaque département à une structure de gestion qui en Martinique est l’AMREC. Cette une association qui
gére également le dépistage du cancer du col de l’utérus, le
dépistage organisé du colon-rectum et le registre des Cancers
de la Martinique. Le personnel technique du dépistage est constitué par : 1 médecin coordonnateur, un épidémiologiste dédié,
une attachée de recherche clinique et une sécrétaire. La mise en
place du dépistage organisé a été rendu possible grâce au soutien financier de l’Institut National du Cancer (INCA), de
l’Agence Régionale de santé (ARS), et des différents régimes
d’assurance maladie.
3 - RÉSULTATS DE LA CAMPAGNE AU COURS
DE L’ANNÉE 2004
3.1 Taux de participation
De 2004 à 2009, 43 391 mammographies ont été réalisées dans
le cadre du dépistage organisé du cancer du sein : 7 340 en 2004,
11 053 en 2005, 12 634 en 2006, 12 364 en 2007, 15 151 en 2008
et 14 385 en 2009.
Le taux de participation pour la vague 1 (2004-2005) était de
38,5%, le taux de participation pour la vague 2 (2006-2007) était
de 48,7% et le taux de participation pour la vague 3 (2008-2009)
était de 54.4%.
De façon générale, ce sont les femmes âgées de 50 à 65 ans qui
participent le plus au programme.
C’est à partir du second semestre de chaque année que l’on
enregistre le maximum d’activité de dépistage, comme le montre
le graphique1 ci-dessous. C’est au mois d’octobre que l’on enregistre le maximum de mammographies, grâce notamment aux
nombreuses actions de communication autour d’«octobre rose»,
mois de mobilisation contre le cancer du sein.
La population est inégalement répartie en Martinique et les possibilités d’accès aux cabinets de radiologie sont également variables d’une région à l’autre. La région centre-agglomération est la
plus peuplée (41%) et elle concentre à elle seule la quasi-totalité
des mammographes. Ceci aurait pu laisser supposer des difficultés d’accès aux mammographes pour les patientes vivant dans
des zones rurales devant parcourir parfois plus de 30 kilomètres
pour leur examen. En réalité nous avons constaté que pour
l’ensemble des régions, le taux de mammographies réalisées était
en général équivalent au pourcentage de la population INSEE, y
compris dans les zones les plus rurales (notamment le nordcaraïbe et le nord-atlantique) où la campagne de dépistage a été
bien suivie. Inversement, le sud-caraïbe, pourtant plus urbanisé
n’a représenté qu’une faible part du total des mammographies
réalisées par rapport à sa population.
Les délais de traitement des mammographies par la structure de
gestion sont satisfaisants. Les clichés réalisés arrivent à l’AMREC
en moyenne dans les 6 jours. Ils sont lus par un deuxième radiologue dans la semaine qui suit. Les femmes et leurs médecins
reçoivent le résultat définitif en moyenne dans les 15 jours après
l’examen.
3.2 Classification des mammographies
La mammographie de dépistage consiste en un examen clinique
et deux incidences par sein, face et oblique externe. Des clichés
complémentaires peuvent être réalisés à l’initiative du radiologue.
Lors de leur compte-rendu, les radiologues utilisent la classification internationale ACR en correspondance avec le système
birads de l’American College of Radiology qui est basée sur le
degré de suspicion de leur caractère pathologique:
- ACR 0 : des investigations complémentaires sont nécessaires
- ACR 1 : mammographie normale
- ACR 2 : il existe des anomalies bénignes ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire
- ACR 3 : il existe une anomalie probablement bénigne pour
laquelle une surveillance à court terme est conseillée
- ACR 4 : il existe une anomalie indéterminée ou suspecte qui
indique une vérification histologique
- ACR 5 : il existe une anomalie évocatrice d’un cancer.
En 2009, 1 235 mammographies ont été jugées positives avant le
bilan de diagnostic immédiat (agrandissement et/ou une échographie et/ou une cytoponction) soit 8.6% des mammographies
réalisées. En 2008, ce chiffre était de 9.4%
267 mammographies ont été diagnostiqué positives en deuxième
lecture, avec une mammographie normale ou bénigne en première lecture, soit 1.9%. En 2008, ce chiffre était de 2.2%
Comme chaque année, le nombre d’examen clinique des seins
anormaux est stable, 94% des clichés ont fait l’objet d’un examen
clinique.
Le taux global de mammographies de dépistage positives en L1
ou L2 avant bilan correspond au nombre de mammographies
classées ACR (0, 3, 4, 5) par le premier lecteur et avant BDI et
positif par le 2ème lecteur avant BDD, rapporté au nombre de
femmes dépistées. Le taux global de mammographies positives en
L1 ou L2 avant bilan diagnostic était de 10.4% en 2009 en 2008,
ce taux global était de 11.35%.
233 femmes ont eu une mammographie classé ACR 0, 3, 4,5 avant
un bilan de diagnostic différé soit un taux de femmes rappelées
de 1.6%, ce taux était de 2.1%, comme pour l’année 2008. A titre
indicatif, le taux souhaitable doit être inférieur à 3% selon le
cahier des charges.
20 femmes ont eu une mammographie jugée techniquement
insuffisante en 2009, Rapporté au nombre de mammographies
lues en seconde lecture, nous obtenons un taux de 0.27%.
Comparativement à 2008 où nous obtenons un taux 0.15%. Le
taux souhaitable ne doit être supérieur à 1%. En 2009, 1.6 % des
femmes dépistées ont eu un bilan de diagnostic différé effectué
en présence d’une mammographie positive en deuxième lecture.
En 2008, ce chiffre concernait, 1.9% des femmes dépistées.
499 femmes ont mises sous surveillance suite à une mammographie jugée positive en première ou deuxième lecture et classée
(BI-RADS ACR3) par le bilan de diagnostic immédiat ou différé,
soit 3.6% femmes dépistés. En 2008, cette mise sous surveillance
avait concerné 3.4%, des femmes dépistés.
42 biopsies ont été effectué en 2008, soit 0.28% de femmes
dépistées. Selon le cahier des charges, le taux souhaitable de
biopsie doit être d’environ 1%. Compte tenu que les biopsies
effectuées dans les 12 mois suivant la mammographie initiale est
Caraïbe Médical N°1 - 1er Semestre 2010 -
21
Articles
prise en compte, les chiffres concernant l’activité 2009 seront
communiqués par la suite. A ce jour d’après les données
recueillies, ce taux est de 0.07%. En 2008, sur les 42 biopsies effectuées, 35 cancers ont été découverts. Soit une VPP de 83.3%. Les
recommandations européennes de 2006 prévoient ce taux supérieur à 70%. A ce jour, en 2009 ce taux est de 70%.
3.3 Les cancers découverts
Entre 2004 et 2008, 273 cas de cancers du sein ont été découverts dans le cadre de la campagne de dépistage organisé (47 en
2004, 54 en 2005, 52 en 2006, 57 en 2007 et 63 en 2008).
Les cancers détectés depuis le début de la campagne sont répartis de la façon suivante.
• 22.67% de cancers in situ (CCIS). Le carcinome canalaire in situ
(CCIS) est défini par l'Organisation Mondiale de la Santé comme
un carcinome des galactophores n'infiltrant pas le tissu conjonctif.
Dans ce type de lésions la membrane basale est respectée. Il existe plusieurs sous-types architecturaux de CCIS: le type massif; le
type cribriforme, le type papillaire ou micropapillaire, et le type
comédomateux
• 30.77% de cancers invasifs 10 mm
• 13.77 % cancers invasifs 10 mm sans envahissement ganglionnaire
L’analyse des cancers des deux premières vagues du programme,
(2004-2005 et 2006-2007) nous montre une tendance à
l’augmentation des cancers de bon pronostics face au cancer de
mauvais pronostics, comme l’illustre le graphique 2 suivant.
Le suivi des cas positifs étant en cours, les données 2009 concernant les cancers découverts ne sont pas encore exploitables.
3.4 Actions de communication
Depuis la mise en place des visiteuses en santé publique. Des
actions de proximité ont été réalisées et des rencontres avec les
médecins et les autres professionnels de santé ont pu être effectuées. En 2009, 62 médecins ont été rencontrés à leur cabinet par
les visiteuses en santé publique. Ces actions de proximité ont été
appuyées par des manifestions publiques autour de l’évènement «
Octobre Rose » pour la deuxième fois depuis 2008, avec une
importante médiatisation des manifestation en 2009.
22 - Caraïbe Médical N°1 - 1er Semestre 2010
4 - DISCUSSION
La mise en place de la campagne de dépistage du cancer du sein
en Martinique a demandé plusieurs mois de travail et un budget
important. L’objectif a cependant été atteint puisque la campagne
a débuté avant le 1er janvier 2004.
L’augmentation rapide des mammographies en début de campagne laisse supposer que la campagne de communication et
d’information a bien marché et que l’ensemble des médecins
concernés, généralistes, gynécologues et radiologues se sont bien
investis dans la démarche.
La comparaison du taux de participation des vagues 2004-2005,
2006-2007, et 2008-2009 nous permet de constater une augmentation régulière du taux de participation, soit 15.9 points d’écarts
en plus entre la première et la troisième vague
L’année 2009 a été ponctuée par 44 jours de grève générale en
Martinique, paralysant une partie de l’économie et provoquant
une réorganisation de la vie au quotidien de la population. Cette
grève à également provoquer un retard dans l’envoi et
l’acheminement des courriers d’invitation, expliquant la baisse du
taux de participation.
Les autres indicateurs du programme sont acceptables au regard
des recommandations du cahier des charges, hormis les échographies réalisées hors cahier des charges et le délai de transmission
des résultats qui a augmenté de plus de 12 jours en 2008. En
revanche, le fait d’avoir peu de CTI (clichés techniquement insuffisants) est le reflet de la bonne qualité des mammographes et des
mammographies réalisées et de la bonne pratique des radiologues
et manipulateurs.
En ce qui concerne le dépistage des cancers, le fait d’avoir un
grand nombre de cancers diagnostiqués hors campagne (50%)
s’explique par le fait que les femmes Martiniquaises avaient déjà
l’habitude de faire des mammographies avant le début de la campagne et que leur préférence de suivi se situe dans le dépistage
individuel.
Avec le temps, les cancers palpables seront de moins en moins
nombreux et grâce à l’implication des médecins généralistes, des
gynécologues et des radiologues, les femmes réaliseront leur
mammographie plutôt dans le cadre du dépistage systématique.
L’intérêt de la campagne consiste à diminuer à terme la mortalité
par cancer du sein en dépistant le plus grand nombre de cancers
possible mais surtout à un stade précoce de meilleur pronostic.
22.67% de cancers in situ (CCIS), 30.77% de cancers invasifs 10
mm, et 13.77 % cancers invasifs 10 mm sans envahissement ganglionnaire.
A terme, nous serons en mesure, avec le registre des tumeurs de
mettre en évidence la diminution du taux de mortalité par cancer
du sein.
5 - CONCLUSION, PERSPECTIVES
Les résultats obtenus en Martinique par la mise en place du dépistage organisé du cancer du sein reste cependant encourageants
mais tout de même des efforts doivent être menés en terme de
communication et de répartition géographique des centres de
dépistage, afin de populariser les dépistages et faire connaître les
activités de l’AMREC de façon générale.
La réalisation d’une étude portant sur les freins et les motivations
à participer au dépistage organisé devrait permettre de mieux
cibler la communication et d’adapter les supports de communication utilisés pour la population cible et les professionnels de
santé. Par ailleurs, compte tenu du taux d’illettrisme évalué en
2006 à 14% de la population âgée de 18 à 65 ans, contre 9% dans
l’hexagone selon l’INSEE*, il serait intéressant de privilégier les
supports de communication audiovisuels.
Par ailleurs, selon le registre des cancers, 40% des cancers découverts en Martinique dans la tranche d’âge 50-74 ans, échappe au
dépistage organisé. Il serait intéressant de mener une étude comparative entre les cancers découverts (pTNM) dans le cadre du
dépistage organisé et ceux découverts en dépistage individuel
pour mesurer l’efficacité du programme mis en place.
Bibliographie
1) Rosemary Ancelle Park, Dépistage organisé du cancer du sein, BEH 04/03
2) M. Dieye, J. Macni, W.Louis-sidney, J.Veronique-Baudin, M-J Dorival. L’incidence et la mortalité par cancer
en Martinique de 2001 à 2005, Monographie des cancers, AMREC; 2008.
3) Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé. Le dépistage du cancer du sein par mammographie
dans la population générale. Etude d'évaluation technologique. Paris: ANAES; 1999.
4) Dépistage du cancer du sein par mammographie : evaluation de la méta-analyse de Gotzsche et Olsen.
Service évaluation des technologies ANAES; 2002.
5) Rapport INSEE “Le logement en Martinique”, partie 5
6) Ancelle-Park R, Nicolau J, Paty AC (2002) Dépistage du cancer du sein. Evaluation du suivi épidémiologique, situation au 31 décembre 2000. Institut de Veille Sanitaire.
7) Europe against cancer. European guidelines for quality assurance in mammography screening. European
commission 2001.
Caraïbe Médical N°1 - 1er Semestre 2010 -
23
Articles
Activité antifongique in vitro de quelques plantes
antillaises sur des champignons tropicaux
pathogènes pour l’homme.
Henry JOSEPH , Pharmacien Basse Terre - Président de l'Aplamedarom * (Guadeloupe).
Muriel NICOLAS, Laboratoire de Microbiologie C H U de Pointe à Pître (Guadeloupe).
Max RENIER , Dermatologue Basse -Terre (Guadeloupe)
Paul BOURGEOIS, Université Antilles Guyane Pointe à Pître (Guadeloupe).
Jacques PORTECOP, Université Antilles Guyane Pointe à Pître (Guadeloupe)
Nicolas HUC, Laboratoire d'analyse et de biologie médicale - Basse Terre - (Guadeloupe).
Danielle MANDIN, Laboratoire de Botanique et de Cryptogamie- Faculté de médecine et Pharmacie (Besançon).
Jean CHAUMONT, - Laboratoire de Botanique de Cryptogamie- Faculté de médecine et Pharmacie (Besançon).
I) UNE NOUVELLE VOIE DE RECHERCHE
Les plantes médicinales constituent une composante fondamentale
et d’avenir du système de santé dans le monde et plus particulièrement dans la Caraïbe. Elles demeurent une source inépuisable de
substances biologiquement actives, fort utiles pour la santé.
La Guadeloupe et les autres départements d’Outre Mer avec leur
600 pharmacies et plus de 4000 spécialités pharmaceutiques disposent d’un système de santé relativement moderne, à l’instar des
département français métropolitains. Mais malheureusement beaucoup de médicaments dispensés dans nos officines, plus particulièrement dans le domaine des anti-infectieux liés aux virus, bactéries,
champignons ou protozoaires, sont conçus pour traiter des souches
existant principalement sur le continent européen. Seul un petit
nombre de ces médicaments traitent efficacement les pathologies
spécifiques à nos régions tropicales.
De ce constat, vient l’impuissance de notre corps médical face à des
traitements inefficaces dans des pathologies comme la dengue, des
gastro-entérites, le paludisme et plus précisément, dans le cadre de
notre sujet, dans certaines dermatoses d’origine fongique. Soit parce
que les champignons sont résistants aux traitements disponibles,soit
parce que le germe responsable de l’affection est peu étudié, voir
même pas connue, comme celles provoquées par les Scytaldium
(champignons transmis par des végétaux comme les manguiers, les
citronniers et responsables de mycoses plantaires et
d’onychomycoses).
Face à cette impuissance, la question est aujourd’hui posée aux professionnels de santé des Départements d’Outre Mer : devons nous
être inactifs et fatalistes ou être de véritables acteurs de santé face
à nos problèmes spécifiques.
L’élaboration d’une stratégie, avec des objectifs bien définis, donnant
les moyens aux chercheurs, permettra de proposer des remèdes
locaux et adaptés à nos besoins. Les plantes médicinales des Antilles
peuvent fournir des remèdes de qualité, à un coût raisonnable pour
nos régions détentrices généralement de la matière première. La
stratégie se conçoit par un vaste réseau de collaboration entre
scientifiques concernés, désireux de s’investir selon leurs compétences. En effet dans la recherche de solutions aux problèmes de
résistances à certains médicaments anti mycosiques, nous avons eu
le concours d’un dermatologue pour orienter le diagnostic, d’un
médecin biologiste hospitalier (CHRU de Pointe à Pitre) pour effectuer les prélèvements sur l’homme et la mise en culture des champ24 - Caraïbe Médical N°1 - 1er Semestre 2010
ignons à tester, d’Universitaires de l’Université Antilles Guyane et
d’un pharmacien pour la recherche et la préparation des échantillons de plantes à tester.
Des chercheurs de la faculté de Médecine et Pharmacie de
Besançon, nous ont apporté leur contribution pour la réalisation du
screening antifongique.
Ainsi 10 champignons pathogènes pour l’homme, du genre
Tricophyton (6 espèces), Epidermophyton ( 1 espèce), Microsporum
(2 espèces), Scytalidium (1 espèce),ont été testés.
Une trentaine espèces de plantes récoltées en Guadeloupe ont fait
l’objet de ce screening. Elles appartiennent à des familles différentes.
Les résultats in vitro obtenus, sont pus que satisfaisant car sur les 41
espèces de plantes guadeloupéennes testées ,14 sont actives sur la
totalité des 10 champignons pathogènes isolés chez l’homme.
II) RAPPEL DES PRINCIPALES MYCOSES RENCONTRES EN GUADELOUPE :
Notre étude a porté essentiellement sur les dermatophytoses, nous
ne parlerons donc pas du Pityriasis vesicolor et des candidoses, très
fréquents aussi dans notre pays.
Les dermatophytoses sont dues à l’infection superficielle par les dermatophytes, qui ont une affinité pour la kératine de la peau et des
phanères.
Il existe 3 agents :
Microsporum
Trichophytom
Epidermophytom
Sur le plan épidémiologique pratique, on distingue :
1) Les Dermatophytes anthropophiles :
Leur contagion est inter humaine, il s’agit de :
- Trichophyton rubrum, est très fréquent, touche surtout les plis. Il
existe aussi des formes profondes sous formes de folliculites. Il est
rebelle au traitement.
- Trichophyton interdigitale, atteint les ongles et les plis interdigitaux.
- Epidermophyton floccosum donne aussi des lésions des petits et
des grands plis
- Trichophyton tonsurans et Microsporum langeronii, sont responsables de teignes.
Microsporum canis, intéresse le chien, le
chat et autres animaux domestiques, et est
responsable d’Herpès circiné et de teignes
surtout chez l’enfant.
- Trichophyton mentagrophytes, touche
aussi les animaux domestiques et le bétail.
Il donne des lésions inflammatoires et suppuratives de la peau et du cuir chevelu
(Kérion).
3) Les Dermatophytes géophiles :
- vivant sur le sol : Microsporum gypseum
- vivant sur le sol et les végétaux :
Scytalidium hyalinum et dimidiatum, qu’on
trouve sur les manguiers, les citronniers et
autres arbres fruitiers.
SUR LE PLAN CLINIQUE :
1) l’Herpès circiné :
Aspect typique : plaques rouges ou noirâtres recouvertes de squames, à extension
annulaire et centrifuge, avec guérison centrale. Plaques bien limitées, de taille variable, avec ou sans bordure périphérique
vésiculeuse ou pustuleuse.
Siège : Sur la peau glabre, surtout les membres, le cou, le tronc, le visage
Etiologie :
- champignons zoophiles : surtout
Microsporum
- champignons anthropophiles : surtout
Trichophyton rubrum
- champignons telluriques : plus rarement.
Diagnostic différentiel rarement avec :
- eczéma nummulaire
- granulome annulaire
2) L’eczéma marginé de Hébra :
Aspect : voisin de l’herpès circiné, mais la
couleur est rouge foncé, la forme est arciforme, polycyclique le prurit et les brûlures
sont fréquents .
Le siège : est caractéristique puisque ces
lésions touchent les régions inguino - crurales et les parties adjacentes des fesses et
des cuisses. Il s’agit surtout d’adulte jeune,
de sexe masculin.
Facteurs favorisants : chaleur, humidité,
ports de vêtements étroits.
Etiologie : Surtout Trichophyton rubrum et
Epidermophyton flocosum.
3) La Teigne :
Touche surtout l’enfant, plus rarement
l’adulte.
Aspect : ce sont des plaques alopéciques du
cuir chevelu, finement squameuses, cheveux cassés courts ou à ras, de diamètre
variable plus ou moins bien limitées.
Etiologie :
- Champignons zoophiles, transmis par les
animaux familiers : surtout Microsporum
canis.
- Champignons anthropophiles, transmis
d’homme à homme par contact direct ou
indirect (avec casquettes, chapeaux etc…).
Le plus souvent en cause : Microsporum
langeronii et Trichophyton tonsurans.
Le prélèvement mycologique est nécessaire
pour confirmer le champignon en cause,
traiter et prendre les mesures préventives
obligatoires :
- pour un champignon zoophile : traitement de l’animal par le vétérinaire.
- Pour un champignon anthropophile : examen de toute la famille et traitement simultané de tous les membres atteints ; il en est
de même pour les élèves atteints dans une
classe. Désinfection casquettes, chapeaux
etc. ….
Diagnostic différentiel :
- Pelade du cuir chevelu
- Psoriasis du cuir chevelu
- Lupus discoïde
- Parakératose du cuir chevelu
4) Onychomycose :
Aspect : l’atteinte des ongles par les dermatophytes est assez stéréotypée :
- au début, seul le bord libre de l’ongle est
atteint, et soulevé par une matière grisâtre
pulvérulente,
- puis la table externe de l’ongle est parasité avec extrémité distale kératosique et
pulvérulente,
- enfin au dernier stade, c’est l’ongle en
moelle de jonc, ‘’totalement envahi, épaissi,
décollé, friable.
- Mais la matrice est respectée, il n’y a pas
de périonyxis.
Dans quelques cas, l’atteinte se traduit par
une simple leuconychie (coloration de
l’ongle). Le prélèvement mycologique est
nécessaire.
Etiologie : Le plus souvent on retrouve :
Trichophyton
rubrum,
parfois
Trichophyton mentagrophytes ou un
Scytalidium .
Diagnostic différentiel :
- onyxis candidosiques avec leur périonyxis
inflammatoire, rouge, caractéristique
- onyxis bactériens -> Bactério
- onyxis psoriasique -> rechercher d’autres
lésions de psoriasis sur la peau et le cuir
chevelu
- onyxis peladique :-> rechercher une pelade du cuir chevelu et de la barbe.
Le traitement local et général est long pendant 3 à 6 mois au moins. L
es effets secondaires de certains antimycosiques peuvent contre indiquer leur utilisation. Des résistances aux traitements se
voient de plus en plus.
L’ablation chirurgicale de l’ongle est parfois
utile.
5) Dermite des extrémités due à
Scytalidium dimidiatum et hyalinum qui donne le même aspect :
lésions érythémateuses sèches des paumes
et des plantes, desquamatives, atteignant
surtout les avant pieds, avec extension et
atteinte des ongles. L’évolution se fait vers
la chronicité, gênant de plus en plus le
patient. Le prélèvement mycologique doit
être systématique pour faire le diagnostic
et éliminer les autres étiologies.
Cette mycose de découverte récente, est
souvent méconnue.
Le traitement est difficile, les antimycosiques classiques sont peu ou pas efficaces.
L’efficacité de certaines plantes médicinales
de notre étude sur les Scytalidium, peut
ouvrir la voie à la prise en charge de cette
pathologie chronique gênante pour de
nombreux patients.
III) TECHNIQUES DE PRELEVEMENT ET MISE EN CULTURE DES
CHAMPIGNONS
Les prélèvements sont effectués en dehors
de tout traitement antifongique en utilisant
une curette, un grattoir et d’autres matériels spécifiques.
Ils permettent de recueillir dans un récipient propre et hermétique des squames,
cheveux, fragments d’ongles car ces champignons sont kératinophiles.
L’examen direct est réalisé entre lame et
lamelle, en déposant le produit de prélèvement dans une goutte de potasse à 30%.
Il permet la mise en évidence de filaments
mycéliens de spores ou de levures. En cas
de positivité il confirme très rapidement,
l’origine fongique des lésions.
Les cultures sont ensuite effectuées en
ensemençant les squames sur des milieux
de Sabouraud - chloramphénicol avec ou
sans chlorexidine. Elles sont incubées à 2730° pendant un mois .Sachant que les levures poussent en 2 à 7 jours et les dermatophytes apparaissent en 5 jours à 3 semaines.
L ‘identification des dermatophytes reposent sur l ‘aspect macroscopique ou microscopique des cultures.
Ce que nous pouvons dire concernant le
diagnostic, c’est qu’il est essentiel, car en
identifiant l’agent responsable, il permet
d’éviter la contagion (ex : teignes),
d’adapter le traitement (ex : les scytallidioses ) et de connaître l’épidémiologie de
l’infection (contamination animale, interhumaine etc..) et donc la prévenir.
Caraïbe Médical N°1 - 1er Semestre 2010 -
25
Articles
IV ) CHOIX DES PLANTES A TESTER
Dès lors que le diagnostic était établi il
s’agissait pour nous, face à des problèmes
de résistance de certaines souches aux
médicaments existants, de savoir si dans la
flore guadeloupéenne on ne pouvait pas
trouver des espèces végétales actives sur
ces champignons pathogènes.
La méthodologie quant aux choix des
plantes était basée sur 3 critères pour se
donner le plus de chances de trouver :
1) - L’usage de la plante en médecine traditionnelle pour traiter les dermatoses :
exemples :
* le « soumaké » pour traiter érythème
fessier et bouton du bébé, sous forme de
bain.
* Les feuilles « pois de bois » en shampooing ou lotion pour traiter les problèmes du cuir chevelu.
2)- Observation des plantes saines dans
son milieu naturel, comme faisait nos ancêtres Caraïbes.
Exemples :
* la « petite véronique » qui pousse dans
l’eau , nous nous sommes dit qu’elle
devrait se protéger naturellement des
champignons pour ne pas pourrir.
*Les feuilles et fleurs de « surio » débarrassées naturellement de tous
parasites.
3) - Enfin le dernier critère était des données de littérature sur des familles de plantes connues pour leurs propriétés antifongiques démontrées, c’est le cas des
Combrétacées, Césalpiniacées , Fabacées
ou des Solanacées .
Les végétaux choisis ont été au nombre de
26 - Caraïbe Médical N°1 - 1er Semestre 2010
41 espèces appartenant à 26 familles de
plantes. Chaque échantillon a été soigneusement séché à l’air libre ou lyophilisé.
V) SCRENING ANTI FONGIQUEMETHODES ET RESULTATS
Les souches testées au nombre de 10, proviennent du CHRU de Pointe à Pître ,
l’hôpital de Nancy et de l’Institut Pasteur
parmi elles :
-Trichophyton : rubrum , violaceum ,erinacei, mentagrophytes , interdigitale
et
soudanense.
- Epidermophyton flocosum
- Microsporum canis et gypseum
- Scytalidium dimidiatum
Quant à la méthode : afin d’approcher au
plus juste les recettes des remèdes populaires, nous avons choisi l’eau, comme solvant d’extraction.
Les test in vitro en conditions stériles, ainsi
nous avons choisi de stériliser la poudre
dans un peu d’alcool à 96°puis sécher sous
flux d’air laminaire stérile.
Puis la poudre est mise à macérer dans de
l’eau stérile à température de la pièce dans
les proportion 10 ml pour 1 g de poudre
pendant 2 heures .
Puis le surnageant est mélangé (v/v) au
milieu de culture.
L’ensemencement consiste à déposer sur
le milieu ainsi préparé et réparti en boîte
de Pétri , un petit carré de mycélium de la
souche à tester .
L ‘ appréciation des résultats se fait en
comparant avec des boîtes témoins ensemencées en même temps, le temps
d’incubation est variable suivant la vitesse
de croissance des souches.
Les résultats sont résumés dans le tableau
ci dessous :
0 = pas de croissance
+/0 = croissance à peine visible
++++ = Croissance identique au témoin
c’est à dire inactif.
L’analyse du tableau nous permet déjà
de dire que :
Sur les 26 familles de plantes guadeloupéennes testées, sur les champignons
pathogènes pour l’homme, 10 sont actives
sur toutes les souches testées.
Sur 41 espèces de plantes testées, 14 sont
actives sur toutes les souches et 16 sur le
Scytalidium dimidiatum.
On observe que chaque fois qu’un extrait
de plante était actif sur le Scytalidium dimidiatum , il l’était aussi sur les autres souches sauf dans 2 cas sur 16 : « la liane à
l’eau » et « le mangle montagne » pour ces
2 espèces on observe une résistance du
genre Microsporum bien qu’actif sur
Scytalidium dimidiatum.
VI ) CONLUSION
Ces recherches très encourageantes, de
part leurs résultats, continuent et iront jusqu’à l ‘élaboration de formes Galéniques et
montre tout l’intérêt du travail d’équipe.
Nous remercions tous ceux et celles qui
ont cru à cette folle et belle aventure.
Avec 14 espèces de plantes guadeloupéennes actives sur toutes les souches de
champignons testées, cette nouvelle voie
de recherche laisse une lueur d’espoir à
tous ces hommes et femmes de nos
régions qui désespéraient face aux nombreux traitements antifongiques modernes
jusque là inefficaces après des années de
traitement.
Formation Médicale Continue
Intérêt de l’échocardiographie de stress
(EDS) couplée au doppler tissulaire (SRI)
pour le diagnostic de la maladie coronaire
Dr B. BENBRAHIM, Dr J. INAMO
CHU Fort de France
RÉSUMÉ :
La morbi-mortalité de la maladie coronarienne est un problème de
santé public, elle représente un enjeu économique important, d’ou
l’intérêt du dépistage précoce, et élargie grâce à des méthodes diagnostics non invasives, faciles à mettre en ?uvre, sans risques, et présentant un coût faible. L'échographie de stress est sans conteste l'une
de ces techniques. L’échocardiographie de stress (EDS) est aujourd’hui disponible dans notre laboratoire. Grâce au développement des
logiciels informatiques elle est devenue un outil indispensable dans
l’évaluation diagnostic et pronostic de la cardiopathie ischémique,
comme elle est aussi dans la quantification de cardiopathies valvulaires et certaines cardiomyopathies.
Coronary heart disease is a major health problem requiring early diagnosis
with low cost, low risk, highly sensitive and specific technics. Stress echo is
undoubtly one of these suitable technics. Stress echography is fully avaible
now in our echography lab. Thanks to the fast developpement of powerful
analysis software, stress echo has evolved to be a useful tool to assess diagnosis and prognosis of coronary and valvular heart diseases.
Tissue doppler imaging (TDI) allows studies of wall motion as well as myocardial strain.This latter results from velocity gradients through a given myocardial area, and can be expressed as strain, or strain rate (as a fonction of
time).
Figure1A : Ex emples d'acquisitions standards (3 v ignettes du
dessus, deux v ignettes du dessous à gauche) et d'acquisition
en doppler couleur tissulaire (v ignette en bas à droite).
APPORT DU DOPPLER TISSULAIRE
Le doppler tissulaire mode couleur permet d’étudier les vitesses de
déplacements des parois ainsi que la déformation des fibres myocardiques.
On peut classer les indices doppler tissulaire en 2 catégories :
- indices de mouvements ( vélocités et déplacements )
- indices de déformations ( vitesse de déformation qui n’est autre que
le gradient de vélocité myocardique normalisé par la distance et
déformations myocardiques relatives, STRAIN et STRAIN RATE )
1 - LES DIFFÉRENTES ACQUISITIONS EN ÉCHOGRAPHIE DE STRESS.
A côté des images standard, on peut maintenant réaliser des acquisitions en doppler tissulaire couleur qui vont nous permettre une analyse des vélocités des tissus ainsi que leur déformation (fig. 1A et 1B).
Figure 1B : Analy se en fonction du temps des
v élocité tissulaires (v ignette du haut)
et des courbes de strain (v ignette du bas)
La sensibilité de l’échographie de stress dans l’évaluation et la détection d’une sténose coronarienne significative varie de 80 a 90 %, se
révélant supérieure à celle de l’épreuve d’effort surtout chez la
femme, chez les patients avec hypertrophie ventriculaire gauche, bloc
de branche gauche, ou chez ceux porteurs d'un stimulateur cardiaque.
Dans ce dernier cas une étude française (1) a montré que l’EDS est la
méthode de choix à utiliser en première intention pour la recherche
non invasive d’une ischémie myocardique.
Caraïbe Médical N°1 - 1er Semestre 2010 -
27
Formation Médicale Continue
2 - DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC
ECHO DE STRESS
PAR
DE L’ISCHÉMIE MYOCARDIQUE
L’échographie de stress est une alternative à l’épreuve d’effort chez
les patients incapables de fournir un effort suffisant. Elle peut également être utilisée en complément d’information permettant la localisation de l’ischémie d’effort. Comparée a l’ECG d’effort l’échographie
de stress apporte, en temps réel, des renseignements supplémentaires sur la localisation, la sévérité éventuelle de l’ischémie et sur la
fonction ventriculaire gauche lors du stress.
Pour Marwick (2005) (2) …dans l’insuffisance coronaire stable, le
risque d’événement cardiaque grave est de 1,4 % à 15 mois si
l’échographie de repos est normale et le stress négatif, de 17 % si
l’écho est anormal au repos et lors du stress.
Chuah (3), également dans une population d’insuffisants coronaires
connus ou suspectés( 860 patients suivis en moyenne 24 mois ), rapporte les mêmes facteurs de mauvais pronostic et identifie des facteurs de gravite de l’ischémie détectée par les troubles de la contractilité VG :
• un trouble de la cinétique VG à une FC< 120/mn, un évènement cardiaque grave (IDM, deces) survient chez 18 % des patients durant le
suivi, alors qu’il n’est observé que chez 7 % dont l’EDS est positive
pour une FC>120/mn,
• l’étendue de l’ischémie est un facteur de gravité, lors d’une atteinte importante un événement grave est observé chez 14 % versus 7 %
lorsque l’atteinte est moindre ( moins de 2 segments ).
McCully (mayo-clinic) (4), a publie en 1998, une série de 1325 patients
coronariens ou non. Les patients dont l’EDS était négative avaient une
probabilité d’absence d’évènement cardiaque grave ( décès,IDM,
revascularisation) de 99.2 % à 1 an, 97.8 % à 2 ans, et 97.4 % à 3 ans.
4 - DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC
ÉCHO DE STRESS ET STRAIN
PAR
DE L’ISCHÉMIE MYOCARDIQUE
Le doppler tissulaire mode couleur permet d’étudier la déformation
myocardique segment/segment( strain et strain rate ) pendant l’EDS.
Le SRI permet quantitativement et qualitativement de différencier la
réponse ischémique et non ischémique (circulation avril 2003) (4)
Ex emple dans l’ischémie my ocardique.
Ex emple dans l’ischémie my ocardique.
3 - CAS CLINIQUE.
Courbe strain
Modification de l’écho- TM et de la courbe de strain-rate dev ant une ischémie pariétale. Noter le décalage v ers la droite de la contraction et du pic
sy stolique .
Sur cette figure, un ex emple d’une ak inésie postérieure a droite
Il s’agit d’une acquisition réalisée pendant une procédure de dilatation
de l’artère circonflexe (réalisant les conditions d’une ischémie aiguë).
Le but étant de montrer l’intérêt du doppler tissulaire pour l’étude de
l’ischémie myocardique. L’analyse en doppler tissulaire montre très
clairement une disparition de la déformation que l’on voit à l’état
basal, ainsi qu’un aspect retardé de cette déformation en strain (post
systolique shortening , PSS ou contraction post systolique)
strain-rate, PSS
28 - Caraïbe Médical N°1 - 1er Semestre 2010
STRAIN
5 - SENSIBILITÉ
SRI ( TABLEAU )
ET SPÉCIFICITÉ DU
STRAIN RATE IMAGING =
6 - LA VIABILITÉ MYOCARDIQUE
La recherche de la viabilité myocardique et la réserve contractile est
une étape très importante dans l’évaluation et le pronostic d’une cardiomyopathie ischémique, le doppler tissulaire couleur permet une
analyse quantitative jusque là impossible.
Dans cet exemple : état de base, absence de déformation apicale
Sous dobuatmine ; viabilite ++ avec STRAIN négatif ++
CONCLUSION :
L’échographie de stress présente une solution iconographique aux
limitations de l’épreuve d’effort, c’est un outil attractif et pratique.
C’est la technique non invasive la plus répandue et la moins chère pour
visualiser le c?ur. L’objectif de cet exposé est de décrire certaines applications de l’échocardiographie de stress. Cette technique est aussi performante que la scintigraphie dans la détection de l’ischémie myocardique, sa spécificité meilleure. Elle a connu une évolution prodigieuse
ces dernières années, avec l’apparition d’appareils de plus en plus performants en qualité d’image, associée à des techniques d’acquisitions et
logiciels sophistiqués, cela permet une approche physiopathologique
plus fine de l’analyse du c?ur.
Parmi ces innovations, le doppler tissulaire couleur est encore au stade
expérimental mais d’ores et déjà prometteur.
D’autres techniques comme le color kinesis, le tissue tracking le 3D
sont autant de nouvelles méthodes de quantification du myocarde
notamment dans l’insuffisance coronarienne.
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11 Intérêt de l’échocardiographie sensibilisée à la dobutamine dans l'évaluation préopératoire du patient opéré de l'aorte abdominale •
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F Ryckwaert, F Leclercq and P Colson
12- L'application des recommandations d'évaluation cardiaque permet-elle d'optimiser la séléction des patients avant une chirurgie aortique ? • Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation, Volume 17, Issue 8, 1998, Page 995
E Samain, E Farah, E Chaninian, D Delefosse and J Marty
13-The value of dobutamine stress echo in predicting improvement in left ventricular function in patients with ischemic and nonischemic
cardiomyopathy after one year of beta-blocker therapy • ABSTRACT
Journal of the American College of Cardiology, Volume 41, Issue 6, Supplement 1, 19 March2003, Page 164
Frank F. Seghatol, Dipan Shah, Silvia DiLuzio, David Bello, Maryl R. Johnson, William G. Cotts, Jenny A. O'Donohue, Robert O. Bonow, Mihai
Gheorghiade and Vera H. Rigolin
14- 1151-145 Accuracy of strain rate techniques for identification of viability at dobutamine stress echo: A follow-up study after revascularization • ABSTRACT Journal of the American College of Cardiology,Volume 43, Issue 5, Supplement 2, 3 March 2004, Page A360 Lizelle
Hanekom, Carly Jenkins, Leanne Short and Thomas H. Marwick
15- Incremental prognostic value of stress echo positivity in the left anterior descending coronary artery territory • ARTICLE
International Journal of Cardiology, In Press, Corrected Proof, Available online 21 July 2005, Umberto Baldini, Frank Lloyd Dini, Maurizio
Raugi and Alberto Genovesi-Ebert
16- Opacification ventriculaire gauche et échographie de stress: Left ventricular opacification and stress echocardiography • CONFERENCE - Annales de Cardiologie et d’Angéïologie, Volume 51, Issue 4, September 2002, Pages 212-213 E. Brochet .
Caraïbe Médical N°1 - 1er Semestre 2010 -
29
Formation Médicale Continue
Catastrophes, procédures et moyens d’intervention
Docteur Olivier ORTOLÉ, Praticien Hospitalier, SAMU (Service d’Aide Médicale Urgente) 97-2, Centre15 Martinique,
SMUR (Service Mobile d’Urgence et de Réanimation) du CHU (Centre Hospitalier Universitaire) de Fort-de-France.
GÉNÉRALITÉS
À ce chapitre, il convient de s’attarder en premier sur la définition d’une catastrophe, laissons de côté les classifications descriptives selon la nature du phénomène naturel ou technologique, son intensité, sa durée, sa taille ou celle de la population
concernée ou victime, pour ne retenir qu’une définition tactique
ou pratique celle de l’inadéquation des moyens par rapport aux
besoins, celle-ci étant généralement brutale et heureusement
transitoire eu égard à la mobilisation progressive des moyens
nécessaires. Notons a contrario que des moyens suffisants voire
pléthoriques mais mal ou non préparés et mal ou non coordonnés se sont parfois révélés peu efficaces.
Par ailleurs, toutes les catastrophes ne font pas de victimes au
sens médical du terme, dans ce cas, on leur réserve l’appellation
de «sinistres».
Les fameux "mille-feuilles" de Mex ico,où l'on ne pu retrouv er que de
rares surv iv ants dans des "poches de surv ie" après de longues recherches
et de difficiles dégagements...
INTRODUCTION :
Faible probabilité d’occurrence des phénomènes, nécessité de
gérer les «réalités» quotidiennes, inclinaison naturelle à tenter de
conjurer un sort funeste, considérations de coûts en temps et
moyens invitent en permanence professionnels de santé et décideurs en matière de risques majeurs à relativiser l’intérêt, intellectuellement peu contestable, de prévenir ou de se préparer à
l’irruption d’autres réalités exceptionnelles mais particulièrement
destructrices.
Le fait de vivre dans une région, la Caraïbe, que nous savons fortement exposée à la plupart des risques naturels et la mémoire
d’évènements récents dans notre histoire nous aident pourtant
chaque jour à refuser cette invitation…
Dans la gestion d’une éventuelle crise majeure, nous disposons,
du moins il faut l’espérer, d’un atout majeur, la compétence développée au quotidien dans nos métiers de la santé et du risque,
reste à lui permettre de s’exprimer pleinement et sans atermoiements dès la survenue du phénomène grâce à l’acquisition
d’une culture préalable et spécifique essentiellement issue, tant
les phénomènes sont rares, du partage d’expérience.
C’est l’objet de cet article, il fait partie des «petits moyens», c’est
à dire, peu onéreux et peu chronophages, puisqu’il s’agit, tout
simplement, de sensibilisation et d’information des professionnels et au delà du plus grand nombre.
30 - Caraïbe Médical N°1 - 1er Semestre 2010
La Médecine de catastrophes spécialité récente s’inspire de préceptes de chirurgie de guerre appliqués en temps de paix , elle
recommande l’intégration des médecins dans la chaîne des
secours le plus tôt et le plus prés possible voire sur le site de
l’événement et donc à l’extérieur des hôpitaux et en dehors des
cabinets pour y parfaire l’application de la règle des trois E
(Emballage pour soins provisoires et urgents ou mise en condition de transport, Étiquetage pour identification et transmission
écrite d’un «rapport médical», Évacuation pour transport sanitaire vers une structure fixe de soins définitifs).
Son postulat, peu après l’impact, est le tri des victimes qui permet
de définir un ordre de priorité aux soins et aux évacuations vers
la zone arrière de la catastrophe (établissements de soins fonctionnels, centre de regroupement des victimes indemnes ou
presque ), ce tri ne doit pas ralentir la vitesse des évacuations, il
peut même l’accélérer, la mise en condition de transport ou les
soins médicaux urgents susceptibles de la retarder tentent avant
tout d’assurer la survie immédiate des victimes les plus graves et
de prévenir les conséquences néfastes du transport sur des
patients en état critique aux fonctions vitales instables.
Dans les suites de l’impact, si la situation de crise se prolonge,
cette médecine s’attache à gérer sur le plan sanitaire les populations sinistrées voire déplacées jusqu’au retour à la situation
antérieure dite « normale » bien que souvent déjà préoccupante
dans les pays pauvres, censés se développer …
Il existe d’autres règles d’action sur le site et tout au long de la
chaîne des secours, règles inhabituelles en médecine au quotidien :
Première règle: donner le maximum de chances de survie au plus
grand nombre et donc économiser les ressources disponibles au
besoin en sacrifiant les morituri, victimes dépassées que l’on arrivera pas à sauver de toute façon et pour lesquelles on se conten-
tera de soins palliatifs quand ce sera possible mais attention aux excès de ce
mode de raisonnement. En pratique, par
exemple, il n’est pas toujours nécessaire
d’accélérer les procédures opératoires
ou de renoncer à une chirurgie conservatrice sous prétexte d’un hypothétique
engorgement des blocs opératoires. …
Deuxième règle: ne pas exposer à un
danger persistant ou évolutif les structures provisoires de secours et de soins et
les personnels en veillant à
l’établissement d’un périmètre de sécurité adapté à la taille du phénomène et à la
nature du risque et à la mise à l’abri ou en
sécurité définitive de la zone de tri et de
soins …
Troisième règle: respect d’une chaîne de
commandement tout d’abord médicale
mais ensuite inévitablement politique ou
administrative (pouvoir de police veillant
à la sûreté des personnes et des biens…)
qui elle-même doit être soucieuse de
ménager l’indépendance professionnelle
du médecin dans sa relation traditionnelle avec le patient. Très explicitement, le
médecin ne choisit plus sa tâche, son
affectation ou son patient mais demande
les instructions correspondantes et rend
compte à une hiérarchie constituée pour
l’événement. Par contre, il continue à
délivrer, au patient qui lui a été confié, des
soins, comme il se doit, attentifs, prudents, conformes aux données actuelles
de la science et ,bien entendu, aux possibilités du moment…Par exemple et en
pratique sur le site, il convient, au lieu de
s’impliquer au hasard des sollicitations et
des circonstances, de rechercher le
Directeur des Secours Médicaux ,un personnage affublé d’une chasuble jaune,
fluorescente la nuit, avec dessus les lettres marquées en gros : « DSM »…
PROCÉDURES
Venons-en succinctement aux procédures de gestion de la crise avérée :
Elle commence par la réception de
l’alerte (appelant ?, nature et taille de
l’événement ?, localisation ?), suivie de la
prise de décisions et de l’organisation de
la première réponse, ce que nous qualifions au SAMU-Centre 15 de « régulation ». Ici, elle est médicale et, de fait, tout
médecin contacté pour une urgence individuelle ou collective réagit habituelle-
ment selon ce schéma ( tout comme
Monsieur Jourdain faisait de la prose)…
Dans un service de type SAMU, elle est
guidée, pour aider à surmonter le stress
de l’appel pour un événement exceptionnel et éviter oublis et erreurs, par
l’ouverture d’un plan d’actions spécifique
préétabli (ex : chute aéronef et/ou nombreuses victimes) et la consultation d’une
fiche de tâche (ex : réception alerte).
Il conviendra , sauf instruction contraire
particulière, de la suivre à la lettre avec
notamment :
-vérification si possible mais à distance…,
-envoi le plus rapide possible d’une
reconnaissance sur le terrain (hélicoptère de jour !),
-information des autorités (le chef de
service, un responsable d’astreinte, le
directeur de l’hôpital siège du service),
et après accord du chef de service ou
d’astreinte :
-diffusion de l’alerte à tous les services
immédiatement concernés,
-rappel des personnels en renfort ,
-mobilisation
des
moyens
d’acheminement,
-chargement du matériel précolisé,
-envoi des moyens disponibles jusqu’à
satisfaction des besoins.
Reste une gageure : assurer également
les interventions courantes ou normales…
La gestion se poursuit, bien entendu, par
l’action sur le site et la mise en ?uvre du
fameux « Plan Rouge » ainsi dénommé
car initialement élaboré par la Brigade
des Sapeurs-Pompiers de Paris et destiné
à gérer de nombreuses victimes:
Reconnaissance de visu, tout particulièrement par le premier médecin dépêché
sur les lieux avec confirmation rapide du
phénomène et du nombre approximatif
de victimes si besoin était, première
demande de renfort, rôle non officiel de
« premier DSM », concertation avec les
responsables présents (« techniciens du
risque », sauveteurs : ceux qui « tirent
hors de danger », forces de police, et si
déjà présent autorité municipale voire
préfectorale, le Sous-Préfet territorial ?)
« Neutralisation » du site par le choix
d’un périmètre « étanche » de sécurité,
notion en pratique souvent illusoire
d’encerclement et de filtrage des victimes
s’éloignant généralement, quand elles le
peuvent encore dans un mouvement centrifuge, ceci, afin d’évaluer leur nombre et
leur état mais surtout notion de protection vis-à-vis des personnes non autorisées susceptibles de s’exposer inutilement, de gêner les secours ou de perturber les opérations médico-judiciaires
(enquête, identification des victimes,
etc…)
Organisation du site avec voies de cheminement des renforts et des évacuations,
quadrillage et carroyage correspondant,
c’est à dire division de la zone touchée en
secteurs (chacun couvert par un Centre
Médical d’Évacuation ou CME), puis quartiers (chacun couvert par un Poste
Médical Avancé ou PMA à distance de
brancardage ) et enfin chantiers (où la
communication à la voix est possible…).
Le CME (siège d’une mise en condition
de transport élaborée des victimes préalablement à une longue évacuation dans
les catastrophes de grande étendue) draine plusieurs PMA (siège d’une mise en
condition de transport sommaire, à proximité de la zone de relevage, à distance
du danger qui peut évoluer…). Ces structures sont reliées par des norias selon le
principe arabe efficace de la roue à aubes.
Ces norias transportent les victimes de la
zone de relevage vers le PMA pour la
noria dite « de relevage » à pied, ensuite
du PMA vers le CME pour la « petite »
noria en ambulance ou hélicoptère et
enfin du CME vers les hôpitaux épargnés
pour la grande noria en avion ou en
train.Dans le cadre d’une catastrophe de
taille plus modeste de part sa faible
extension ou son moindre nombre de
victimes, ces deux structures sont remplacées par un unique centre de tri-soins
(siège d’une mise en condition définitive
d’évacuation) située entre noria courte «
de relevage » depuis le site et noria longue « d’évacuation » vers les hôpitaux de
l’arrière. Rappelons, que dans ce contexte, relevage signifie cueillir délicatement
une victime pour l’installer sur une civière et non la remettre debout…
Tri dont la pratique est fondamentale,
consistant en une première catégorisation dite de « l’avant » si elle est possible,
en l’absence de danger et en présence de
médecins suffisamment nombreux.
Caraïbe Médical N°1 - 1er Semestre 2010 -
31
Formation Médicale Continue
Il s’agit d’étiqueter les victimes selon le
code de couleurs de l’Organisation
Mondiale de la Santé, supposé connu des
secouristes et qui leur commandera
d’évacuer après application préalable des
gestes de survie nécessaires (hémostase,
assistance ventilatoire, positions d’attente
et de sauvegarde, immobilisations provisoires),les victimes marquées rouge (elles
sont appelées « urgences absolues » :
extrêmes urgences et urgences de première catégorie) avant les victimes marquées jaunes ( urgences de deuxième
catégorie) elles-mêmes évacuées avant
les victimes marquées vertes (urgences
de troisième catégorie), ces deux dernières catégories sont encore appelées «
urgences relatives ». Les victimes marquées noires (décédées)sont abandonnées au profit des agents de police judiciaire pour identification. Les éclopés ou
indemnes sont étiquetés sans couleur et
dirigés vers un centre de regroupement
essentiellement pour une prise en charge
matérielle et psychologique. Plutôt que de
se remémorer des catalogues de pathologies établis en fonction du degré de gravité ou d’urgence, le médecin trieur, pour
se déterminer, doit tenter d’évaluer un
intervalle de temps libre thérapeutique
pour chaque patient (également fonction
de l’âge et du terrain) au delà duquel
l’absence de soins entraîne un préjudice
fonctionnel ou vital certain, ainsi une plaie
pénétrante de l’?il passera-t-elle généralement prioritairement par rapport à une
fracture même ouverte de jambe…
En présence de danger à l’avant et/ou en
l’absence de médecins en nombre suffisant, le tri, seule fonction strictement
médicale sera réalisé au PMA ou au centre de tri-soins, à l’issue de la noria de
relevage et au mieux avant évacuation par
petite noria ou noria d’évacuation. Le tri,
idéalement rapide et définitif, peut évoluer soit dans un sens péjoratif par aggravation de la pathologie ou survenue d’une
complication, soit dans un sens favorable
sous l’effet des premiers soins,il vaut
mieux le renouveler aux différents points
32 - Caraïbe Médical N°1 - 1er Semestre 2010
de passage médicaux de la chaîne des
secours : CME et accueil hospitalier…
Il devient donc évolutif quand les moyens
médicaux le permettent.
Évacuation si nécessaire médicalisée de
façon à maintenir les soins et prévenir
toute aggravation pendant le transport .
Information de la structure d’accueil et
préparation de l’admission du patient, y
compris au bloc opératoire ou dans un
service d’explorations pour permettre au
plan rouge développé à l’extérieur de
l’hôpital de s’articuler harmonieusement
avec le « Plan Blanc » de l’établissement
de soins destinée à y faciliter l’accueil de
nombreuses victimes( organisation spécifique, cellule de crise, rappel de personnels avec programmation des relèves, libération réfléchie des blocs et plus large des
lits) .
PIÈGES À ÉVITER
Rappelons rapidement les plus fréquents :
Un danger mal identifié et qui évolue
pour finalement intéresser les secours à
l’image de l’incendie des tours jumelles du
World Trade Center et de ses centaines
de victimes surajoutées policiers et
secouristes.
L’absence d’étanchéité des périmètres de
sécurité dans les deux sens.
La perturbation des indices permettant
l’identification des victimes.
Le rassemblement anarchiques des
moyens contrariant leur utilisation et les
premières évacuations.
La médicalisation trop lourde des soins à
l’avant au détriment de celle de structures plus adaptés.
L’engorgement d’étapes limitantes tel que
postes de tri ou de soins dont il faudra
anticiper la saturation.
Le chargement anticipé ou les évacuations sauvages de victimes graves non
préparés pour le transport et non attendus dans les structures de soins.
La communication anarchique avec les
médias, les autorités et les familles.
MOYENS D’INTERVENTION
Citons, pour exemple, quelques moyens
d’utilisation exceptionnelle et peu onéreux lors de l’acquisition, de l’entretien et
du stockage :
Un lot de matériel précolisé spécifique de
réanimation, traumatologie voire toxicologie adapté à la taille d’un Accident
Catastrophique à Effet Limité (ACEL).
Kits prêts à l’emploi de tri : étiquettes,
attaches , marqueurs, code de couleurs.
Un réseau radio tactique : émetteursrécepteurs et relais mobile pour communication sur le terrain et les différentes
étapes de la chaîne des secours à moyenne distance.
Quelques téléphones satellites pour communication à longue distance.
Quelques équipements de protection
individuelle contre les risques NRBC,
Nucléaire, Radiologique, Bactériologique
et Chimique , actualité terroriste oblige…
CONCLUSION
Il est impossible de prévoir tous les types
de scenarii catastrophes possibles et de
compter sur un parfait fonctionnement
des secours. Avant même l’irruption de la
réalité, chaque exercice de simulation
révèle, et c’en est tout l’intérêt, des failles
organisationnelles et les limites humaines.
On ne peut que renforcer prévention et
préparation tant du public que des professionnels en diffusant auprès de chacun
les informations essentielles et générales
susceptibles de rassurer et d’aider à participer à la gestion de la crise. On devra
s’assurer, s’agissant plus particulièrement
des professionnels, d’une bonne connaissance du rôle à jouer et des tâches à
accomplir, par une explication préalable
des fiches d’action élaborées, en gardant
présent à l’esprit qu’en terme de décision, une dose d’improvisation sera toujours indispensable pour s’adapter à
l’originalité et à la complexité de
l’évènement…Les plans doivent être parfaitement connus ce qui doit pouvoir
permettre de moduler leur application
pour améliorer leur efficacité.
Instructions aux auteurs
Caraïbes Médical, organe officiel de la Société
Médicale Antilles Guyane, publie des articles
adressés directement par les auteurs au Comité
de Rédaction de Caraïbe Médical, accompagnés
du formulaire ci-contre, rempli, daté et signé à
l’adresse suivante : Comité de Rédaction de
Caraïbes Médical Club Médical du C.H.U de
Fort-de-France B.P 632 97261 Fort-de-France
Cedex tel : 05 96 55 23 26. L’auteur précisera
sous quelle rubrique il souhaite que soit publié
son texte qui sera soumis à l’avis de 2 lecteurs
(anonymes pour les auteurs) et d’un membre du
comité de rédaction. Le Comité de Rédaction
décidera ensuite soit de publier, soit de proposer des modifications, soit de refuser le texte.
Un texte accepté doit être renvoyé corrigé dans
le mois suivant l’avis du Comité de Rédaction.
LES DIFFÉRENTES RUBRIQUES
- Les articles originaux ne doivent avoir fait l’objet
d’aucune publication antérieure ni être simultanément soumis pour publication à une autre revue.
Leur longueur ne doit pas dépasser 15 pages, iconographies, légendes et références comprises. Le nombre de références est limité à trente.
- Les éditoriaux peuvent être demandés par le
Comité de Rédaction .Leur longueur ne doit pas
dépasser 4 pages et le nombre de références est
limité à quatre.
- Les revues générales de la littérature : Des données personnelles ne peuvent pas constituer le fond
même de l’article qui s’appuiera nécessairement sur
une riche bibliographie. Leur longueur ne doit pas
dépasser 15 pages et le nombre de références est
limité à quarante.
- Les cas cliniques rapportent des observations
exceptionnelles, bien étudiées, remarquables par
leur caractère didactique. Leur longueur ne doit pas
dépasser 8 pages et le nombre de références est
limité à huit.
- Les lettres à la rédaction concernent les textes
parus récemment ou énoncent des opinions personnelles non susceptibles d’une publication
détaillée. Ils n’engagent que leurs auteurs. Leur lon-
gueur ne doit pas dépasser 2 pages et le nombre de
références est limité à quatre.
MODALITÉS DE PRÉSENTATION DES MANUSCRITS
Les auteurs sont priés de se conformer aux règles
de présentation définies ci-dessous , de vérifier euxmêmes cette liste en cochant les cases correspondantes et d’en joindre une photocopie à leur manuscrit.
1. Généralités :
Le manuscrit original, écrit de façon claire, concise et
rigoureuse, doit être présenté à la fois sous forme
informatique (disquette ou CD-rom) et sous forme
papier en double exemplaire, dactylographié sur le
recto seulement de la feuille, en double interligne,
avec une marge de 2,5 cm à chaque bord et une
numérotation au bas de la page en commençant par
la page de titre. Pour faciliter la compréhension du
texte, il est recommandé d’utiliser le passé pour rapporter les résultats des expériences ou la description des observations.
2. La disposition :
Elle est conforme aux usages des articles originaux :
page de titre, résumé en français et en anglais et
mots-clés, texte, références, tableaux, légende des
figures, chaque partie commençant sur une nouvelle
feuille.
3. La première page :
Elle comporte le titre (qui doit être concis, informatif et ne pas dépasser huit mots) en français et en
anglais, le prénom en entier et le nom de chaque
auteur, leurs titres et leurs adresses professionnelles, le nom, l’adresse, les n° de téléphone, de fax ainsi
que l’E-mail de l’auteur responsable de la correspondance pour le manuscrit
4. La deuxième page (résumés, table des
matières) :
Elle comporte les mots-clés (8 au maximum, selon la
liste de l’Index Médicus), un résumé en français et en
anglais de moins de 200 mots chacun pour les articles originaux et les cas cliniques. Pour les articles
originaux, ces résumés doivent être structurés et
doivent préciser les objectifs, les méthodes, les principaux résultats et les conclusions en insistant sur
les faits nouveaux. Aucune abréviation ni référence
bibliographique ne sont introduites. Une table des
Caraïbe Médical N°1 - 1er Semestre 2010 -
33
Instructions aux auteurs
matières (en français et en anglais) remplace les résumés en cas de revue générale.
5. Le texte :
Il comprend introduction, matériel et méthodes, résultats et discussion (notes de bas de page interdites).
6. Les remerciements :
Ils figurent à une place appropriée dans l’article (fin
d’article ou première page)et précisent les contributions, les remerciements pour les aides techniques,
soutien matériel ou financier et les liens financiers qui
peuvent être à l’origine d’un conflit d’intérêt.
7. Les figures :
Chaque illustration doit être fournie en double exemplaire sur tirage photographique, diapositive ou format
numérique (TIFF ou JPEG), doit comporter un renvoi
dans le texte par un numéro en chiffre arabe figurant
au verso de l’image avec le nom du premier auteur et
l’orientation de l’illustration. Les légendes sont dactylographiées sur une feuille séparée.
8. Les tableaux :
Ils sont appelés dans le texte par un numéro en chiffres romains, comportent une légende au-dessus du
tableau et chaque tableau est fourni sur une feuille
séparée.
9. Les références :
Les références sont numérotées en chiffres
arabes selon leur ordre de citation pour la première
fois dans le texte. Elles ne concernent que les travaux
publiés ou sous presse et ne concernent pas les thèses. Les communications personnelles ou les données
non publiées ne figurent pas dans la liste des références mais sont mentionnées entre parenthèses dans le
texte.
La présentation des références est conforme aux
recommandations de l’Index Médicus concernant les
articles de périodiques, les suppléments de périodiques, les chapitres de livres et les résumés de communication. Les titres des journaux sont abrégés selon
les
usages
de
la
National
Library
of
Medicine(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/jrbrowse
r.cgi) et les auteurs sont mentionnés jusqu’au sixième
(après quoi, ajouter «et al. »). Ex : Lizuka N, Oka M,
Yamada-Okabe H, Mori N, Tamesa T, Okada T et al.
Differential gene expression in distinct virologic types
of hepatocellular carcinoma . J Clin Microbiol. 2003
;41(7) :2835-41
10. Les abréviations, les symboles et les
unités : Les abréviations et symboles doivent être
réduites au strict minimum et toutes explicitées dès
leur première apparition dans le texte, sauf s’il s’agit
d’une unité de mesure internationale (à utiliser et présenter selon les recommandations internationales). Si
elles sont nombreuses, il est recommander de les
grouper sur une feuille indépendante. Les molécules,
médicaments ou non, doivent apparaître sous leur
dénomination commune internationale (DCI), suivie,
pour les médicaments, du nom commercial entre
parenthèses, accompagné du symbole «®».
Le Comité de rédaction conseille aux auteurs de
conserver un exemplaire du manuscrit, des figures et
des tableaux.
Nom de l’auteur principal : ………………………
E-mail : ………………………………………
Fax : ……………………………………
Date : ……………………………………
Signature : ………………………………
IMPORTANT
Chers confrères, afin de recevoir ce magazine par email, nous souhaiterions avoir une
adresse email à jour, merci de bien vouloir nous la fournir pour vérification :
Par mail à lʼadresse : [email protected]
34 - Caraïbe Médical N°1 - 1er Semestre 2010
Hommage à Hyacinthe BASTARAUD
La Société Médicale des Antilles-Guyane et l’Union Régionale des Médecins
Libéraux de la Guadeloupe, tiennent à rendre hommage au Professeur Hyacinthe
Bastaraud, considéré comme l’un des Pères de la médecine antillaise, qui nous a
quité le 26 Septembre 2007.
Professeur Hyacinthe BASTARAUD
11 Septembre 1930 - 26 Septembre 2007
En cette période de l’année où revivent dans la mémoire de nos concitoyens tous les
grands personnages et évènements de l’histoire de la Guadeloupe, le corps médical guadeloupéen n’aura aucun mal à désigner comme son guide incontournable, le Professeur
Hyacinthe BASTARAUD.
Aussi l’union Régionale des Médecins Libéraux de la Guadeloupe (URMLG) tient-elle à
lui rendre hommage en retraçant brièvement son parcours exceptionnel et son engagement sans faille pour une médecine de qualité dans nos régions, à l’occasion de la reparution du « Caraïbe Médical ».
Hyacinthe BASTARAUD naît le 11 septembre 1930 à Capesterre Marie-Galante, dans la
section des Galets région la plus aride de cette commune où l’âpreté de la vie est prégnante. Après une scolarité primaire sans histoire, il abandonne l’Ecole pendant deux
ans puis reprend avec détermination ses études (parcourant souvent à pied les 17 kms
séparant sa maison de son établissement scolaire) pour gravir toujours le premier, toutes les marches qui le conduiront au titre de professeur de Médecine.
Plus qu’exceptionnel, son parcours est légendaire !
Nous devons rappeler aussi son formidable engagement pour l’amélioration de la médecine en Guadeloupe : mise en place de la chirurgie orthopédique, réorganisation de la
Société Médicale des Antilles et de la Guyane françaises (SMAGF), combat acharné
pour la construction du nouveau centre hospitalier de Pointe-à-Pitre, combat encore plus
homérique pour la création de l’actuelle Faculté de Médecine des Antilles-Guyane
essentielle pour la promotion des étudiants en médecine de notre région.
Il a ainsi permis à nos régions de faire un bond spectaculaire en termes de qualité de soins au service de la population.
Toute sa vie a donc été jalonnée par une volonté de fer sans qu’il se départisse à aucun
moment de sa grande humilité le rendant accessible à tous.
Le Professeur Hyacinthe BASTARAUD nous a quittés le 26 septembre 2007 après avoir
fait preuve, face à la maladie, d’un courage exemplaire à la mesure des qualités humaines qu’il a cultivées sa vie durant.
Depuis septembre 2008 la Faculté de Médecine des Antilles-Guyane est dénommée
Faculté Hyacinthe BASTARAUD, symbole de la reconnaissance de ses pairs et de
l’exemple à suivre pour les médecins en devenir .
Il nous reste toutefois le devoir de perpétuer son souvenir ; c’est l’occasion pour
l’URMLG de saluer et de soutenir l’association ESCULAPE , initiée par Yvan , sa veuve,
qui récompensera chaque année le major de 1ère année de Médecine et le meilleur
interne Antilles-Guyane et qui nous donne l’opportunité de faire de Hyacinthe BASTARAUD le phare des générations futures.
Professeur émérite des universités
Praticien hospitalier honoraire
Doyen de la Faculté de Médecine de l’UAG de 1995 à 2000
Officier de l’Ordre de la Légion d’Honneur
Officier de l’Ordre du Mérite National
Officier de l’Ordre des Palmes Académique