TRAUMATISÉ GRAVE À LA SAUV

TRAUMATISÉ
GRAVE À LA S.A.U.V.
Dr Marie AIGLEHOUX, Dr Philippe RITTER
SAU CHRU de Tours
CMUC 17 nov 2011
Dr Aiglehoux Dr Ritter - CHU Tours
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INTRODUCTION
La prise en charge hospitalière initiale influe
directement sur le pronostic du traumatisé grave :
elle ne doit supporter aucun délai
la démarche diagnostique et thérapeutique doit être
extrêmement rigoureuse
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INTRODUCTION
Identifier le traumatisé grave:
C’est un patient dont une des lésions menace le
pronostic vital ou fonctionnel,
ou bien dont le mécanisme ou la violence du
traumatisme laisse penser que de telles lésions
existent.
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Critères de Vittel
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INTRODUCTION
Attention à ne pas sous-estimer:
la gravité de certaines lésions
la notion d’association lésionnelle et de potentialisation
« La gravité des lésions ne s’additionne pas mais se
multiplie » (Pr RIOU)
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INTRODUCTION
La prise en charge au cours des premières heures
conditionne le pronostic
Contrôler le temps
Protocole de service
« Le temps perdu ne se rattrape pas » (Pr RIOU)
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INTRODUCTION
La prise en charge des traumatisés graves
nécessite un bilan lésionnel complet et rapide
souhaitable dans des centres disposant:
d’un plateau
technique disponible 24h/24
d’une équipe préparée et entraînée.
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PLAN
Première partie:
Les fondamentaux de la stratégie diagnostique et
thérapeutique
Deuxième partie:
Prise en charge en pratique:
organisation de la structure, de l’équipe et de l’accueil
du traumatisé grave.
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STRATÉGIE INTRAHOSPITALIÈRE
Deux phases
Première phase:
Déchocage: détecter et traiter un risque vital immédiat
Deuxième phase:
Bilan lésionnel complet
Ne pas méconnaitre une lésion dont les conséquences
fonctionnelles peuvent être dramatiques
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STRATÉGIE AU DÉCHOCAGE
Les choix stratégiques sont parfois difficiles
Les solutions thérapeutiques de certaines lésions
peuvent être contradictoires avec la prise en charge
d’autres lésions
La stratégie diagnostique et thérapeutique doit
être claire et préétablie
définir instantanément les priorités et faire les bons
choix
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STRATÉGIE AU DÉCHOCAGE
Installation, mise en condition
Poursuivre
Réanimation
Repérer les défaillances vitales
Examens de débrouillage au déchocage
diagnostiquer l’étiologie
BLOC
Stabilisation au déchocage
Embolisation
Bilan lésionnel exhaustif
TDM
Réanimation
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STRATÉGIE AU DÉCHOCAGE
Poursuivre
Réanimation
Installation, mise en condition
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Installation et mise en condition
La PA est le principal indice hémodynamique
Mesure fiable et continue
de la PA par cathéter artériel
Abords vasculaires
2 cathéters périphériques gros calibre (14 ou 16g)
Voie centrale
: fémorale ++
Prévention et traitement de l’hypothermie
Entraine des
troubles de l’hémostase
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STRATÉGIE AU DÉCHOCAGE
Poursuivre
Réanimation
Installation, mise en condition
Repérer les défaillances vitales
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Repérer les défaillances vitales
Les 3 défaillances vitales les plus fréquentes:
Insuffisance circulatoire aiguë,
Insuffisance respiratoire aiguë,
Défaillance neurologique: coma
Objectifs prioritaires:
Stabiliser la fonction circulatoire
Assurer une fonction ventilatoire efficace
Préserver la fonction cérébrale
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INSUFFISANCE CIRCULATOIRE AIGUE
les signes
Recherche des signes cliniques de détresse
circulatoire:
Hypotension artérielle,
Tachycardie, voire bradycardie (risque d’ACR)
Pâleur, sueurs, confusion…
Rechercher les signes déterminant l’origine de la
défaillance (souvent saignement)
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INSUFFISANCE CIRCULATOIRE AIGUE
les causes
HYPOVOLÉMIE (80% des cas):
Hémorragie active,
Vasoplégie intense (traumatisme médullaire).
CHOC OBSTRUCTIF (20% des cas):
Tamponnade gazeuse,
Tamponnade liquidienne.
CHOC CARDIOGÉNIQUE (<1%):
Contusion myocardique sévère.
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HÉMORRAGIE ACTIVE:
Hémorragie extériorisée:
Plaie du cuir chevelu,
Épistaxis,
Fracture ouverte,
Délabrement cutané, plaie vasculaire
Hémorragie non extériorisée:
Hémopéritoine
Hémothorax
Fracture du fémur
Hématome rétro-péritonéal
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PERTES SANGUINES
3000 ml
2000 à 5000 ml
HEMOTHORAX UNILATERAL
HEMOPERITOINE
1500 à 2000 ml
FRACTURE BASSIN
800 à 1200 ml
FRACTURE FEMUR
650 ml
FRACTURE TIBIA
500 ml
AUTRES SITES
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Insuffisance respiratoire aigue
les signes
Signes classiques de détresse respiratoire
Tachypnée, signes de lutte…
Examen du thorax:
Asymétrie ventilatoire
Emphysème sous cutané
Fracture de côtes, volet thoracique, fracture du
sternum
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Insuffisance respiratoire aigue
les causes
Atteinte de la paroi thoracique, du parenchyme
pulmonaire: hémo-pneumothorax, contusion
Obstruction des voies aériennes dans les
traumatismes faciaux
Atteinte des commandes ventilatoires lors des
TC ou des traumatismes médullaires hauts
Inhalation bronchique
Problème technique de ventilation
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DEFAILLANCE NEUROLOGIQUE
Evaluation des troubles de la conscience:
Recherche de signe d’engagement
Score de Glasgow
Examen des pupilles
Avant l’anesthésie
Rechercher une lésion cranioencéphalique:
Fracture du crâne
Rhinorrhée, otorrhée, epistaxis ou otorragie…
Rechercher une lésion médullaire
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STRATÉGIE AU DECHOCAGE
Poursuivre
Réanimation
Installation, mise en condition
Repérer les défaillances vitales
Examens de débrouillage au déchocage
diagnostiquer l’étiologie
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EXAMENS DE DEBROUILLAGE
RADIO DE
THORAX
DE FACE
RADIO DE
BASSIN
DE FACE
FAST ECHO
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DOPPLER
TRANSCRANIEN
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EXAMENS DE DÉBROUILLAGE
Radio thoracique de face:
Hémothorax ?
Pneumothorax ? compressif ?
Dissection aortique ?
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EXAMENS DE DÉBROUILLAGE
Radio de bassin de face:
Fracture du bassin?
Importance du déplacement?
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EXAMENS DE DÉBROUILLAGE
Échographie abdominale « FAST »:
Echo péricardique
Épanchement intrapéritonéal (> 100 mL)?
Hémopéricarde ?
Echo pleuropulmonaire:
Post: hémothorax?
Ant: pneumothorax?
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EXAMENS DE DÉBROUILLAGE
Doppler transcrânien:
Évaluer l’hémodynamique cérébrale pour adapter la
neuroréanimation
Moyen rapide et non invasif pour dépister les
patients à risque d’ischémie cérébrale
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Prise de décisions thérapeutiques
urgentes:
RADIO DE
THORAX
DE FACE
RADIO DE
BASSIN
DE FACE
FAST ECHO
Drainage thoracique
Embolisation
Laparotomie
100%
62%
98%
DOPPLER
TRANSCRANIEN
Osmothérapie
Décisions pertinentes*
*Peytel E. Initial imaging assessment
of severe blunt trauma.Intensive Care Med 2001
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STRATÉGIE AU DÉCHOCAGE
Installation, mise en condition
Poursuivre
Réanimation
Repérer la défaillance vitale
Examens de débrouillage au déchocage
diagnostiquer l’étiologie
BLOC
Stabilisation au déchocage
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Embolisation
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STRATÉGIE THERAPEUTIQUE
En cas de choc hémorragique:
Maintenir l’hémostase biologique par apport précoce de
CG, de PFC et de fibrinogène
ratio: 1 à 1.5 CG pour 1 PFC
Organiser l’hémostase chirurgicale ou radiointerventionnelle le plus rapidement possible.
Limiter le remplissage vasculaire au minimum
nécessaire pour éviter l’hémodilution et l’hypothermie
qui ont des conséquences néfastes sur l’hémostase.
Administration précoce de noradrénaline
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TRAITER LES HÉMORRAGIES
ACTIVES:
Hémorragie extériorisée:
Plaie du cuir chevelu : SUTURE
Épistaxis : TAMPONNEMENT
Fracture ouverte : IMMOBILISATION
Délabrement cutané, plaie vasculaire :
CLAMPAGE, COMPRESSION
GARROT
Hémorragie non extériorisée:
Hémopéritoine : LAPAROTOMIE D’HEMOSTASE
Hémothorax : DRAINAGE, THORACOTOMIE D’HEMOSTASE
Fracture du fémur : TRACTION
Hématome rétro-péritonéal : IMMOBILISATION BASSIN: DRAP
EMBOLISATION
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STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
En cas d’insuffisance respiratoire
aiguë:
IOT
indication large
type « induction en séquence rapide »
Rectitude tête-cou-tronc: lésion du rachis cervical potentielle
Drainage pleural
Drain de gros calibre (~24)
hémothorax: exploration chirurgicale si volume drainé
>1500ml d’emblée ou si débit >300ml/h
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STRATÉGIE THERAPEUTIQUE
En cas de traumatisme crânien grave
associé:
Maintenir une pression de perfusion cérébrale
Prévention des ACSOS (Facteurs d’agression cérébrale
secondaires):
hypo-hypercapnie
hypoxémie
hypoTA
hypo- hyperglycémie
Hyperthermie
Osmothérapie: intérêt du Doppler trans-crânien
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OBJECTIFS
sans TC
avec TC
60 mmHg
90 mmHg
Hb
7à9g
10 g
Plaquettes
50 000
100 000
40 %
50 %
PAM
TP
Fibrinogène
Capnie
>1g
35-40
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STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
STABILISATION DES DEFAILLANCES
Circulatoire
Remplissage
Transfusion
Vasopresseurs
Hemostase
Respiratoire
Neurologique
IOT
Drainage
Osmothérapie
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STRATÉGIE AU DECHOCAGE
Installation, mise en condition
Poursuivre
Réanimation
Repérer la défaillance vitale
Examens de débrouillage au déchocage
diagnostiquer l’étiologie
BLOC
Stabilisation au déchocage
Embolisation
Bilan lésionnel exhaustif
TDM
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Bilan lésionnel exhaustif: TDM
SANS INJECTION
CÉREBRAL
Urgences
Neurochir
RACHIS
Fractures
Instables
SANS ET AVEC INJECTION
THORAX
PNO, pneumomédiastin
Contusions pulmonaires
Lésions aortiques
ABDO
H. retropéritonéal
Organes pleins
Perforation digestive
PELVIEN
Fracture complexe
du bassin
Visualisation des saignements actifs (extravasation PdC) , des dissections et des
interruptions artérielles (compression,
spasme…)
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STRATÉGIE AU DECHOCAGE
Poursuivre
Réanimation
BLOC
Embolisation
Bilan lésionnel exhaustif
TDM
Réanimation
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STRATÉGIE AU DECHOCAGE
Installation, mise en condition
Poursuivre
Réanimation
Repérer la défaillance vitale
Examens de débrouillage au déchocage
diagnostiquer l’étiologie
BLOC
Stabilisation au déchocage
Embolisation
Bilan lésionnel exhaustif
TDM
Réanimation
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PRISE EN CHARGE EN
PRATIQUE:
organisation de la
structure, de l’équipe et de
l’accueil du traumatisé
grave.
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L’organisation du lieu d’accueil du traumatisé
grave permet:
une fluidité de la filière de soins,
une exhaustivité du bilan lésionnel,
une optimisation des ressources,
→ une lutte précoce contre l’ischémie tissulaire,
→ diminution de la mortalité.
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Organisation de la structure
La prise en charge complète du traumatisé grave
nécessite:
une équipe d’accueil pré-organisée et entraînée (urgentistes
et/ou réanimateurs).
un service de réanimation.
un plateau technique: TDM, IRM.
une équipe chirurgicale disponible 24 h/24:
Chirurgien viscéral,
Orthopédiste,
Neurochirurgien,
Chirurgien cardiaque et vasculaire, thoracique, maxillo- facial et autres…
une équipe de radiologie interventionnelle.
un laboratoire de biologie et EFS.
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Organisation de la structure
Un lieu d’accueil doit être défini, équipé et
préparé:
Salle d’Accueil d’Urgence Vitale
ou salle de réveil
Il doit être situé à proximité du scanner, de la
radiologie, du bloc opératoire d’urgence et de la
réanimation.
Les temps de transports intra hospitaliers
doivent être les plus courts possible.
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Organisation de l’équipe
d’accueil
Le rôle de chaque intervenant doit être réfléchi
et organisé au préalable.
La répartition des tâches doit être évidente
pour l’ensemble de l’équipe (médecins,
infirmiers, aides-soignants) avant l’arrivée du
traumatisé.
La multiplicité des intervenants ne doit pas
altérer la qualité et la rapidité de prise en charge.
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Qui est le chef ?
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Un médecin et un seul doit assurer le rôle de
«Leader », afin de:
recueillir toutes les informations,
prendre l’ensemble des décisions,
coordonner dans le temps et l’espace les intervenants
médicaux multiples (radiologues, chirurgiens,
anesthésistes-réanimateurs).
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Organisation au CHU de Tours
Constitution d’un groupe de travail avec l’équipe
paramédicale dans le but d’optimiser la prise en
charge au sein de nos urgences polyvalentes:
Lieu: box défini au sein du déchocage,
Les intervenants: 2 médecins, 2 IDE, 2 AS.
Coffre: matériel préparé et vérifié.
Fiches définissant le rôle de chaque intervenant.
Formations régulières du personnel.
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Le lieu = déchocage du S.A.U.
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BOX isolé, spacieux
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Les intervenants
2 médecins =
2 IDE =
PH 1 : PH déchocage ou garde traumatologie ( Leader)
PH 2 : PH trauma ou garde médecine
IDE 1 : IDE déchocage
IDE 2 : IDE « de coupe » ou de traumatologie ou autre
2 AS =
AS 1 : déchocage
AS 2 : brancardage, traumatologie le week-end, HCD la
nuit
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Le coffre
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Le matériel (1)
Contenu du coffre:
1/ Les papiers remplis et tamponnés « urgence
vitale »
Cahier de traçabilité à signer
1 feuille de surveillance
3 bons de radiologie
2 bons jaunes (avis spécialisé)
2 bons de transfusion pré remplis : groupe, Rh, RAI
1 dossier transfusionnel
1 bon hématologie tamponné urgence vitale avec bilan pré coché :
NFS, COAG (+/- INR), fibrinogène.
1 bon biochimie tamponné urgence vitale avec bilan pré coché :
GIC, calcémie, bilan hépatique, lipase, CPK, troponine,
lactates, GDS, +/- alcoolémie, +/- β HCG
Tampon urgence vitale avec encreur rouge
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Le matériel (2)
2/ les tubes:
1 violet (NFS)
1 bleu (Coag, fibrinogène)
5 jaunes (GIC, calcémie, BH, CPK, lipase, toxiques,
réquisition)
1 vert (Troponine)
2 grands violets (Groupe, Rh, RAI)
1 gris (Lactates)
1 seringue GDS
Tétanos Quick test
β HCG urinaire
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Le matériel (3)
3/ Attelles et autres:
Attelle de traction de Launois avec son attache
1 planche pour attelle de Launois
6 attelles rouges : 2 bras, 2 jambes, 2 poignets avec les velcros
Collier cervical rigide jaune et bleu multi taille (idem pompiers)
1 sonde thermique
1 bracelet
Champs stériles pour attelles
1 poche de contrepression (accélérateur et réchauffeur)
1 paire de gros ciseaux
1 paire de contentions souples
1 drap pour le bassin
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Rôles des intervenants
Dès l’appel du SAMU le PH 1 déclenche une mise en
alerte opérationnelle des différents intervenants:
les paramédicaux, l’autre médecin,
l’échographiste, le service de radiologie,
les chirurgiens potentiellement concernés,
le réanimateur,
l’EFS si besoin.
Pour la préparation comme pour l’accueil du patient
traumatisé grave les tâches s’effectuent de façon
simultanée.
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IDE (1)
1/ Préparatifs avant l’arrivée du patient :
Sortir le coffre polytraumatisé
Mettre 1 litre de sérum physiologique et 1 litre de Voluven
sous la couverture chauffante
Préparer une 2ème voie périphérique de sérum
physiologique (le plus gros calibre) avec une rampe
Vérifier le branchement du respirateur
Mettre 3 seringues électriques sur le pied roulant
« déchocage »
Préparer les drogues à la demande du PH déchocage :
1 seringue par drogue, (protocolisation des dilutions):
- Hypnovel 50 mg/50 cc
- Fentanyl 500 gamma/50 cc
- Noradrénaline 16 mg/50 cc (V3=1 mg/heure) dilué
dans du G5% Dr Aiglehoux Dr Ritter - CHU Tours
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IDE (1)
2/ Accueil du patient:
Prendre les transmissions de l’IDE du SAMU
Monitorer le patient avec AS 1
Poser la 2ème voie veineuse avec prélèvement du bilan
Faire un Dextro
Vérifier la VAT (quick test)
Faire β HCG urinaire si femme en âge de procréer
Faire l’ECG
Effectuer les prescriptions du PH 1 déchocage
Gérer la transfusion
Accompagner le patient au scanner
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IDE (2)
1/ Préparatifs avant l’arrivée du patient:
Sur prescription du médecin Leader :
Préparer le KTC, PA sanglante (si hémodynamique
instable)
Sortir le drain pleural et le brancher sur le vide si trauma
thoracique annoncé
2/Accueil :
Effectuer les prescriptions du PH 2
Compléter le rôle de l’IDE 1 en fonction de la situation
Désinfecter les plaies
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Toutes les voies centrales
et les drains sont stockés
dans des « kits » scellés.
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1/ Préparatifs :
AS (1)
Préparer le brancard bleu « polytraumatisé » (pastille rouge)
Baisser les 4 poignets du brancard
Mettre un matelas de transfert
Mettre la couverture électrique chauffante grise (l’enlever à l’arrivée du
patient)
Réchauffer le linge (drap et chemise)
Vérifier la présence de 2 pieds à perfusion roulant étiqueté
« polytraumatisé »
Vérifier l’aspiration
Vérifier le branchement du respirateur à l’oxygène
Vérifier la présence de la bouteille d’O2 sous le brancard (pleine >3/4)
Contrôler le tiroir : 2 paires de lunettes de protection + EtCO2
Vérifier le branchement de l’ambu sur l’O2
Mettre l’appareil d’échographie à droite du patient
Mettre l’appareil d’ECG à gauche du patient
Mettre la tablette du brancard dans le SAS
Vérifier l’attelle de traction
Vérifier le chariot de
suture (bleu)
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61
AS (1)
2/ Accueil:
Enlever la couverture grise chauffante
Prévenir la radiologie au 7 59 06 que le patient est arrivé pour :
- radiologie pulmonaire
- radiologie du bassin
Déshabiller le patient
Retirer bijou, piercing, appareil dentaire, lentille
Poser les attelles nécessaires avec les champs stériles
Faire l’inventaire
Faire la toilette
Poser le pénilex
Mettre le bracelet
Récupérer les coordonnées de la famille
Récupérer les ordonnances
Accompagner le patient au scanner si besoin
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AS (2)
2/ Accueil:
Porter le bilan sanguin sans délai et préciser oralement
« urgence vitale ».
Monter la commande de sang
Récupérer les culots sans délai
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Transport intra-hospitalier du patient
Continuité de la surveillance monitorée et des
manœuvres de réanimation.
Patient conditionné de façon rigoureuse.
Équipe:
1 médecin
1 infirmière
1 aide-soignante
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Conclusion
L’accueil des traumatisés graves à la S.A.U.V ne
doit laisser aucune place au hasard et à
l’improvisation.
La diminution de la mortalité passe par une
diminution des délais de prise en charge.
Il nous semble utile de réfléchir en équipe aux
modalités spécifiques de prise en charge de ces
patients dans chaque structure d’accueil.
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L’accueil des traumatisés graves au S.A.U. par
des urgentistes organisés et formés permet aussi
d’optimiser la prise en charge des patients
traumatisés qui ne présentent que
secondairement des critères de gravité.
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Perspectives d’amélioration…
Il serait souhaitable que nous puissions
organiser un réseau de prise en charge pour les
traumatisés graves en Région Centre.
Pour cela, il faudrait répertorier les
établissements en fonction de leurs ressources et
définir des arbres décisionnels d’orientation en
fonction de critères de gravité communément
admis.
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Numéros utiles
CHU de Tours : 02.47.47.47.47
PH urgences:
jour = 7.19.49
garde = 7.95.51
PH réa chir: 7.36.51
PH neuro trau: 7.14.18
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