2004 Rapport Mission santé mentale

Ministère de la Santé, la Famille République Française
et les Personnes Handicapées
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Mission Nationale d’Appui
en Santé Mentale
Compte-rendu d'activité
de la Mission Nationale d'Appui
en Santé Mentale
MARS 2004

I
I/ / R RE EM MA AR RQ QU UE ES S G GÉ ÉN NÉ ÉR RA AL LE ES S E ET T A AC CT TI IV VI IT TÉ ÉS S I IN NS ST TI IT TU UT TI IO ON NN NE EL LL
LE ES S................... 4
II/ LES SITES............................................................................................................. 6
A/ Le Sud Francilien................................................................................................................6
B/ L’Eure...................................................................................................................................6
C/ Les Ardennes .......................................................................................................................6
C/ 1. La problématique........................................................................................................................ 6
C/ 2. Les solutions préconisées par la Mission................................................................................... 7
D/ Bordeaux..............................................................................................................................8
D/ 1. Les enjeux de la mission au Centre Hospitalier Charles Perrens (CHCP)................................. 8
D/ 2. Les propositions de la MNASM ................................................................................................ 8
D/ 2.1. Une organisation verticale de l’établissement gage d’un redéploiement interne et d’une
segmentation de l’activité pour peser sur les capacités hospitalières............................................. 8
D/ 2.2. Une organisation horizontale concrétisant les regroupements fonctionnels....................... 9
D/ 2.3. Le développement de l’amont et de l’aval.......................................................................... 9
E/ Lyon....................................................................................................................................10
E/ 1. Les enjeux de la mission relative à l’intersecteur I 09 des Hospices Civils de Lyon............... 10
E/ 2. Les propositions de la MNASM............................................................................................... 11
E/ 2.1. L’organisation interne du service...................................................................................... 11
E/ 2.2. La position du secteur I09 dans la planification lyonnaise. .............................................. 11
E/ 2.2.1. Le rattachement à une institution psychiatrique ........................................................ 12
E/ 2.2.2. Des formules intermédiaires...................................................................................... 12
F/ La psychiatrie dans le Calvados (Mission en cours).......................................................13
F/ 1. Le CHS du Bon Sauveur........................................................................................................... 13
F/ 2. La psychiatrie dans les centres hospitaliers généraux............................................................... 14
F/ 3. La psychiatrie au CHU ............................................................................................................. 15
G/ La Nouvelle-Calédonie......................................................................................................16
H/ UMD Bretagne...................................................................................................................16
III/ COMMUNICATION, ENSEIGNEMENT, ET FORMATION.................................. 17
A/ "Pluriels" et la communication de la MNASM..............................................................17
A/ 1. "Pluriels" en 2003 .................................................................................................................... 17
A/ 2. Le site Internet de la Mission................................................................................................... 19
A/ 3. Liste des membres du comité de rédaction .............................................................................. 20
B/ Enseignement/formation...................................................................................................20
C/ L'ENSP...............................................................................................................................21
D/ La participation au D.U....................................................................................................21
IV/ AUTRES ACTIVITÉS.......................................................................................... 22

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A/ Pré-projet expérimental de télé-psychiatrie ...................................................................22
V/ CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES CONCERNANT L'ÉVOLUTION DE LA
SANTÉ MENTALE AUJOURD'HUI ......................................................................... 25
A/ La psychiatrie générale.....................................................................................................25
A/ 1. Remarques générales................................................................................................................ 25
A/ 2. Un contexte en pleine évolution............................................................................................... 26
A/2.1. L’évolution des thérapeutiques.......................................................................................... 26
A/ 2.1.1. La place des psychothérapies .................................................................................... 26
A/ 2.1.2. Peut-on parler de désinstitutionnalisation en France ?.............................................. 27
A/ 2.1.3. Des combinaisons diversifiées .................................................................................. 28
A/ 2.2. De la psychiatrie vers la santé mentale, les conséquences de la désinstitutionnalisation.29
A/ 2.2.1. Une évolution des demandes..................................................................................... 29
A/ 2.2.2. Un problème de formation ........................................................................................ 30
A/ 3. Vers une déconnexion entre le dispositif psychiatrique et l’Hôpital Général ?....................... 31
A/ 3.1. Les urgences ..................................................................................................................... 31
A/ 3.2. L’hospitalisation complète................................................................................................ 33
A/ 4. La psychiatrie publique ou participant au service public est-elle encore en état de faire face à
l’activité de secteur ?......................................................................................................................... 36
A/ 4.1. La prédominance persistante de l’hôpital......................................................................... 36
A/ 4.2. Des pratiques qui tardent à s’affirmer............................................................................... 37
A/ 4.3. D’autres freins .................................................................................................................. 40
A/ 5. Les malades mentaux handicapés psychiques hospitalisés au long cours : poursuite de
l’hospitalisation ou réponse ambulatoire, sanitaire et non sanitaire ?............................................... 41
A/ 5.1. Un constat de plus en plus évident ................................................................................... 42
A/ 5.2. Des études convergentes................................................................................................... 43
A/ 5.3. Les expériences étrangères ............................................................................................... 45
B/ Quelle place pour le secteur psychiatrique dans la nouvelle planification sanitaire ?48
B/ 1. L’intégration de la psychiatrie dans le droit commun de la planification hospitalière............. 49
B/ 1.1. Les nouveaux outils de planification sanitaire.................................................................. 49
B/ 1.1.1. Le SROS unique........................................................................................................ 49
B/ 1.1.2. Le territoire de santé.................................................................................................. 50
B/ 1.2. Le secteur psychiatrique, au tournant de son histoire ? .................................................... 52
B/ 1.2.1. La définition du secteur psychiatrique....................................................................... 52
B/ 1.2.2. Avantages et limites................................................................................................... 53
B/ 2. La conciliation de l’approche territoriale et sectorielle conduirait à une approche graduée des soins
et à un changement de paradigme où, de principe, le secteur deviendrait, en fait, l’exception............... 54
B/ 2.1. Le secteur demeurerait un outil irremplaçable de distribution des soins.......................... 54
B/ 2.2. Le territoire concrétiserait l’intersectorialité géographique et fonctionnelle.................... 54
B/ 2.2.1. Le regroupement géographique................................................................................. 54
B/ 2.2.2. Les regroupements fonctionnels................................................................................ 56
B/ 2.3. La conciliation de l’approche géographique et fonctionnelle........................................... 56
B/ 2.4. La collaboration avec le secteur privé............................................................................... 57
B/ 3. Conclusion................................................................................................................................58
C/ La psychiatrie infanto-juvénile........................................................................................58
D/ PMSI et psychiatrie...........................................................................................................59
D/ 1. Le mécanisme de financement à l’activité pour le MCO risque de pénaliser les autres activités
financées par dotation globale........................................................................................................... 59
D/ 1.1. La T2A et l’application de mécanismes de quasi marché................................................. 59
D/ 1.2. L’influence , éventuellement négative sur les autres disciplines...................................... 59

3
D/ 2. L’histoire difficile du PMSI Psychiatrique permet de relancer le débat autour de son
élaboration......................................................................................................................................... 59
D/ 2.1. Le retard pris dans la constitution de l’outil et sa faible opérationnalité.......................... 60
D/ 2.2. La constitution d’un nouvel outil offre l’opportunité de réouvrir un débat esquivé......... 60
LES PERSPECTIVES DE LA MNASM.................................................................... 62

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I
I/ / R Re em ma ar rq qu ue es s g gé én né ér ra al le es s e et t a ac ct ti iv vi it té és s i in ns st ti it tu ut ti io on nn ne el ll
le es s
L’année 2003 et le début de l’année 2004 ont été marqués par des prolongements
d’interventions effectuées en 2002. C'est la confirmation d'une évolution déjà engagée. Il en a
été ainsi, par exemple, pour la Nouvelle Calédonie, le Sud Francilien, l’Eure. Il est souhaité,
comme appui technique, un accompagnement dans la durée pour des enjeux variables. Pour
deux sites (Sud Francilien, Nouvelle Calédonie) le travail entrepris a représenté de nombreux
contacts dans la durée. Pour l’Eure, cette activité a représenté une quinzaine de déplacements
à Évreux et à Rouen pendant l’année avec, comme objectifs, l’accompagnement de la crise de
la psychiatrie euroise et le développement, sous couvert de l’ARH de Haute-Normandie, d’un
projet expérimental de télé-médecine appliqué à la psychiatrie, lié à la crise euroise mais ne
s’y réduisant pas. Un accompagnement proche et prolongé fait davantage percevoir les
problèmes de proximité auxquels sont régulièrement confrontés les services extérieurs de
l’État, qu'il s'agisse des blocages corporatistes ou personnalisés, dans des contextes locaux
difficiles. Ces difficultés viennent s’ajouter aux problèmes démographiques et techniques, ou
au contraire, dérogatoires, susceptible d’aider les pouvoirs publics sur ces points.
Dans la perspective d’une planification ultérieure amenée à prolonger les SROS
actuels, certaines ARH sont à la recherche d’un accompagnement technique formalisé et
régulier, global ou pour plusieurs départements.
Il en est ainsi pour l’ARHIF qui le souhaite, sans que cela n'empêche des saisines pour
des problèmes particuliers : patients institutionnellement dépendants, hospitalisés ou non, au
long cours en psychiatrie; suites de l’évolution sud essonnienne ; réflexions sur les centres de
crise, etc.
L’ARH Rhône-Alpes entreprend la même démarche globale, ce qui ne nous dispense
pas de donner un avis sur les évolutions du projet d’établissement de Saint-Égrève, ni de
commencer classiquement l’étude de la psychiatrie ardéchoise.
Après Toulouse, l’Ariège, l’ARH Midi-Pyrénées nous a mandaté pour un retour dans
le Lot et une mission dans le Tarn et Garonne. Une intervention est prévue en Guadeloupe
pour la fin avril.
On voit donc s'associer des accompagnements régionaux et la nécessité, le temps
passant, de revenir sur le lieu de saisines antérieures pour mieux mesurer les évolutions. Ceci
nous permet d’apprécier, grâce à un regard rétrospectif, le degré de pertinence de nos
analyses, stratégies et recommandations.
Comme chaque année, nous avons poursuivi notre participation aux comités
techniques, réunions régulières DHOS-DGS, auxquels ont participé, de plus en plus, des
représentants de la DGAS. Ces séances de travail ont porté sur l’information concernant les
sites en cours ou susceptibles de le devenir, ou sur des thèmes particuliers : la loi
quinquennale de Santé Publique, les leviers en psychiatrie, l’hospitalisation, l'articulation avec
le médico-social, le PMSI, la télé-médecine, le rapport Cléry-Melin, etc.
Se sont ajoutés des thèmes traités en dehors des réunions régulières comme : l’HAD
en psychiatrie, la réflexion sur la tarification des cliniques privées.