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BULLETIN
de la
SOCIETE LUXEMBOURGEOISE
DE BIOLOGIE CLINIQUE
S.L.B.C. a.s.b.l.
B.P. 2187
L-1021 LUXEMBOURG
Conseil d’Administration depuis le 8.02.2007:
Président
Vice--président
Vice
Secrétaire
Trésorièree
Trésorièr
Conseillers
:
Bernard WEBER
:
Jean-Marie MANGEN
:
:
:
Membres associés
:
Matthias OPP
Christiane KOEHNEN-BOERES
Marc BIVER
Patricia BORDE-CHICHE
Pol BROUART
Jean-Luc DOURSON
Christiane KOEHNEN-BOERES
Responsable des soirées scientifiques
:
Frank MAAS
Pol BROUART
Hôpital du Kirchberg
9, rue Edward Steichen
L-2540 Luxembourg
Tél. :++(352) 24683305
Fax :++(352) 24683337
Comité de Rédaction:
Rédacteur en Chef
:
Patricia BORDE-CHICHE
Laboratoire National de Santé
42, rue du laboratoire
L-1911 Luxembourg
Tél: ++ (352) 491191
Fax: ++ (352) 406204
E-mail: [email protected]
Biochimie
:
Georges GILSON
René-Louis HUMBEL
Microbiologie
:
Pol BROUART
Matthias OPP
Bulletin de la Société Luxembourgeoise de Biologie Clinique
20072007-n°2
SOMMAIRE
Conseil d’Administration de la S.L.B.C. et Comité de rédaction du Bulletin ……………
Répertoire des annonceurs
…………………………………..………………………...
55
57
Importance de la phase préanalytique
Alain Bustin………………………...……………………………….. ..…………………..
58
Revue de Presse deuxième trimestre 2007 ..........................................................
70
27e Journée Nationale de Biologie Clinique : Vendredi 14 septembre
Mycotoxicologie
Robert Wennig ……………………………………………………………………………
Histoire de la VS : de Hippocrate à Wintrobe
René-Louis Humbel ………………………………………………………………………
La VS en 2007 : comment passer de 1h à 15 secondes
Vincent Schlesser................................................................................................................
anti--CCP
A propose du diagnostic précoce de la polyarthrite rhumatoïde et de l’utilité des Ac anti
Farid Benkhadra………………………………………………………………………….
77
78
81
82
27e Journée Nationale de Biologie Clinique : Samedi 15 septembre
Apport du gynécologue dans les maladies sexuellement transmissibles
Robert Lemmer……………………………………………………………………………
Widening the targets and target population for sexually transmitted diseases
William Carman…………………………………………………………………………..
Recommendations for the molecular diagnostics of STD pathogenspathogens- Update 2007
H.H. Kessler………………………………………………………………………………
83
84
85
Techniques d’aide à la féc
fécondation en procréation
procréation médicalement assistée
assistée
Marie-Estelle Larcher……………………………………………………………………
Le dépistage prénatal au Luxembourg
Patricia Borde-Chiché……………………………………………………………………
93
Membres donateurs
…………………………………………………………………
Instructions de la rédaction …………………….…………………………………….
Demande d’adhésion à la S.L.B.C
………………………………………………….
95
96
97
86
Bulletin de la Société Luxembourgeoise de Biologie Clinique
20072007-n°2
REPERTOIRE DES ANNONCEURS
ANALIS
BECTON-DICKINSON
BIORAD
BIOTEST
DIAMED
DIASORIN
MEDIGAL
PROPHAC
SEBIA
SIEMENS Medical Solutions Diagnostics
57
Résumé de communication
Importance de la phase préanalytique
Alain Bustin
Importance de la phase préanalytique
spécifique aux prélèvements sanguins
dans les services d’urgence
1. Phase préanalytique
1.1. Définition et importance
Par préanalytique, nous entendons l’ensemble des facteurs qui peuvent influencer le
résultat d’un échantillon avant analyse. Une bonne application des règles permet de
réduire l’anxiété du patient tout en augmentant l’efficacité et la précision du préleveur.
Les échantillons biologiques défectueux obligent à refaire le prélèvement et provoquent
des coûts supplémentaires en personnel, en matériel et en procédures. Si une
anomalie n’est pas détectée ou signalée, il est fort possible que les résultats soient
erronés et eux-mêmes responsables d’examens complémentaires inutiles et pouvant
porter préjudice au patient.
La non-conformité a un coût élevé. Ce coût est estimé à 25 % du budget annuel du
matériel de prélèvement. La non-conformité des échantillons peut avoir pour conséquence
d’endommager les analyseurs (pour exemple, le bouchage).
1.2. Qui est impliqué ?
Trois facteurs importants interviennent dans le processus préanalytique. Le
premier facteur est le facteur temps. Il représente 20 % du processus diagnostique.
Le deuxième facteur est celui représenté par les personnes. Dans ce processus participe
un certain nombre d’intervenants, à savoir le personnel infirmier, le personnel de
laboratoire, les médecins, les techniciens… Le troisième facteur reprend les différents
chaînons du processus qui va de la prescription du médecin à la saisie des données,
du prélèvement proprement dit au transport…
1.3. Importance de la phase préanalytique
Une méthode de travail prédéfinie par les acteurs principaux, à savoir les enseignants,
les instances médicohospitalières, permettrait de définir un processus adéquat de
prélèvement pour chaque situation. Cela réduirait de manière significative les erreurs
accomplies depuis la prescription des prélèvements jusqu’à l’analyse de l’échantillon
prélevé. Les cinq points ci-dessous, constituent probablement les points sensibles qui
pourraient être améliorés en accroissant l’efficacité des personnes impliquées et la
satisfaction d’un travail de qualité du début à la fin de la chaîne de prélèvement.
Les informations cliniques prérequises reprises sur la prescription doivent être libellées
de manière précise, lisible et non équivoque. Dans le cas contraire, il est fort
possible et même probable qu’il y ait un risque de mauvaise interprétation ou que les
actes posés soient erronés. De même, les résultats ainsi obtenus seraient sans rapport
avec la demande initiale et mèneraient immanquablement à un retard de diagnostic
et donc à la mise en route d’un éventuel traitement.
La prise de contact, l’identification ainsi que la préparation du patient à elles
seules sont sources de 22 % d’erreurs importantes dans la phase préanalytique.
58
Conditions et mode de prélèvement revêtent une importance essentielle dans la
détermination des résultats et du groupe sanguin, la pose du diagnostic et le choix
éventuel d’un traitement (exemples : la gestion des veines difficiles, l’utilisation
appropriée du papillon, la gestion de l’écoulement difficile, les essais répétés…).
L’identification des échantillons est une étape importante du processus de prélèvement.
Ceux-ci doivent être dûment étiquetés, identifiés et comporter les informations
suivantes : date de naissance, nom de jeune fille, sexe, nature de l’échantillon, nom
du préleveur, date et heure de prélèvement, traitements éventuels suivis par le
patient, degré d’urgence de l’analyse.
Le transport devrait être effectué de manière optimale afin que le prélèvement ne
subisse aucune modification ; il devrait se faire dans des délais brefs et à température
ambiante. Un soin particulier en cas de transport par pneumatique est à conseiller,
car ce mode de transport peut provoquer l’activation plaquettaire et par conséquent
une hémolyse.
1.4. Quelques statistiques
Les erreurs les plus communément commises avant, pendant et après les prélèvements
sont principalement :
– phase préanalytique : représente 85 % des erreurs ;
– demande de reprélèvement : ± 5 % ;
– tubes périmés utilisés : 9 % ;
– tubes mal identifiés : 22 % ;
– tubes avec ratio non conforme : 17 % ;
– tubes manquants : 17 % ;
– tubes souillés + contact sang : 31 % ;
– la phase préanalytique est impliquée dans 68 % des erreurs en coagulation !
La détection d’erreurs est estimée de manière globale à 0,11 % (pour la coagulation à
0,47 %), ce qui en soi pourrait sembler une marge d’erreurs peu significative.
Remarque : si nous prenons l’exemple de la coagulation, nous constatons que la
marge d’erreur grimpe à 0,47 %. À l’inverse, l’implication de la phase préanalytique
dans la marge d’erreurs rétrograde à 68 %. Dans la conscience collective, la coagulation
est incontestablement le point d’attention !
2. Facteurs d’influence et procédure de prélèvement
Les facteurs d’influence et la procédure de prélèvement peuvent modifier les valeurs
jusqu’à ± 50 %, voire augmenter certains paramètres de 30 fois leur valeur !
2.1. Facteurs importants d’interprétation
Dans les valeurs de référence devraient être repris, l’âge, le sexe, la race, des facteurs
qui peuvent avoir une influence sur les paramètres suivants : hémoglobine, acide
urique, bilirubine, phosphatase alcaline, cholestérol, LDL, HDL… (non exhaustif). En
ce qui concerne la race, les paramètres suivants peuvent subir une influence :
amylases, granulocytes, monocytes…
Le patient a-t-il pris un repas récemment ? L’idéal est d’effectuer le prélèvement
12 heures après l’ingestion d’aliments, car certains paramètres comme le glucose, les
triglycérides, la VS… peuvent être influencés. L’heure idéale de prélèvement — en
fonction des rythmes biologiques circadiens — se situe entre 7 et 9 heures du matin et
en tout cas avant 12 heures, car les paramètres suivants peuvent être influencés :
cortisol, fer, calcium, magnésium, phosphore…
Idéalement, il faut attendre 12 heures après un exercice musculaire pour effectuer un
prélèvement, car les paramètres suivants peuvent être influencés : lactates, CPK…
Il est important de s’assurer de l’existence ou non d’une situation de stress, car les
paramètres suivants peuvent être influencés : cortisol, hormones thyroïdiennes…
Les facteurs principaux qui influencent les prélèvements sont la grossesse, l’obésité,
l’alcool, le cycle menstruel, la contraception orale, le tabac, la caféine, les médicaments.
La prise de sang doit s’effectuer avant les soins ou/et la prise de médicaments. Si le
patient prend des médicaments, il faut prendre en compte le pic sérique, choisir l’état
stationnaire pour faire le prélèvement. Dans le cas d’un bilan préopératoire, la
surveillance du traitement, du bilan thyroïdien et du bilan cardiaque est importante.
Afin que le prélèvement se fasse de manière optimale, le patient sera en position
couchée ou allongée, éventuellement assis. Pour certains paramètres, des variations
pouvant aller jusqu’à ± 50 % sont observées si le patient change de position. En position
debout, les variations s’échelonnent de 5 à 15 %. Les variations observées lors de
la préparation du prélèvement (de l’ordre de plus de 15 %) peuvent être dues au choix
du garrot, à une mauvaise utilisation ou un mauvais placement. La position idéale du
garrot se situe à ± 10 cm au-dessus du site de prélèvement.
L’ordre des tubes doit être respecté, ainsi que le volume de remplissage. Le taux
d’erreurs est estimé à ± 2 %. Étant donné les nouvelles normes des fabricants, le
mélange des tubes doit être effectué maximum 2 minutes après prélèvement, et cela
concerne TOUS les tubes.
Le stockage ainsi que le transport des tubes devraient se faire en position verticale à
température ambiante. La température de conservation et de transport se situe idéalement
entre 4 °C et 23 °C.
Il faut respecter le temps de rétraction du caillot pour les tubes sérum, à savoir
30 minutes à température de la pièce. Cela permet d’éviter la postcoagulation et le
risque de blocage des automates. Les tubes sérum devraient être centrifugés au plus
tard 1 heure après le prélèvement.
2.2. Conseils pour une bonne procédure de prélèvement
Il est IMPÉRATIF de toujours respecter les principes de sécurité et d’hygiène. Le
patient doit être pris en charge toute la durée de la prise de sang. Les étapes à
respecter sont les suivantes :
• 1. Identification du patient et contrôle des dispositions physiques.
• 2. Analyse de la demande et des informations du patient.
• 3. Rassurer le patient et le positionner.
• 4. Préparation du matériel : choix des tubes et des anticoagulants, aiguilles, cathéters…
• 5. Le patient doit avoir la main fermée et le préleveur doit choisir le site de prélèvement
de manière appropriée.
• 6. Désinfecter le site de prélèvement.
• 7. Placer le garrot (type Terumo), relâcher au plus tard après 1 minute.
• 8. Introduire l’aiguille dans un angle se situant entre 15° et 30°.
• 9. Prélever les tubes en respectant l’ordre approprié.
• 10. Relâcher le garrot dès le remplissage du 1er tube. Si le garrot n’est pas adapté ou
mal utilisé, les résultats peuvent varier de l’ordre de + 15 % !
• 11. Mélanger calmement, au plus tard 2 minutes après le prélèvement.
• 12. Retirer le dernier tube avant le holder et l’aiguille.
• 13. Retirer aiguille/holder, détacher le garrot, main ouverte.
• 14. Appliquer une compresse, une pression sur la veine bras tendu et appliquer un
pansement.
• 15. S’assurer des complications éventuelles en rapport avec la phlébotomie.
• 16. Appliquer le contrôle de qualité avec la vérification de la conformité des tubes
prélevés, et mélanger 5 à 10 fois calmement pour éviter l’hémolyse.
• 17. Étiquetage immédiat des tubes.
• 18. Envoi rapide en respectant les spécificités de demande du laboratoire.
• 19. Température de conservation et de transport de 4 °C à 23 °C (transport idéal : en
position verticale).
2.3. Ordre des tubes = débat controversé !
Il est impératif, afin d’éviter des interférences par transfert des additifs entre les tubes
via l’aiguille ou le bouchon, de respecter un ordre lors des prélèvements.
Le tableau 1 donne des exemples d’analyses qui peuvent être faussées par le nonrespect
de l’ordre des prélèvements.
Tableau 1 – Quelques exemples d’analyses qui peuvent être perturbées par le nonrespect
de l’ordre des prélèvements
EDTA Héparine Potassium oxalate
Calcium Temps de rétraction Potassium
Thromboplastine Thromboplastine Morphologie des globules rouges
Coagulation Coagulation
Potassium
Sodium
Fer
EDTA : éthylène diamine tétra-acétique.
Pour éviter les interférences, il suffit de suivre de manière scrupuleuse les conseils ci dessous :
– supprimer le pompage ;
– l’aiguille doit être introduite au plus tard 1 minute après la pose du garrot.
Relâcher le garrot dès le reflux du sang dans le premier tube ;
– changer de bras s’il faut repiquer ;
– en cas de reflux sanguin, il faut incliner le tube vers le bas afin d’éviter le contact
du sang avec le bouchon et l’aiguille ;
– le stockage doit se faire en position verticale pour éviter l’adhérence de l’anticoagulant
sur le bouchon ;
– mélanger avec soin. Il faut également mélanger auparavant car l’anticoagulant
est parfois collé à la paroi (EDTA, potassium oxalate) ;
– respecter l’ordre des tubes.
Le tableau 2 indique l’ordre des tubes à respecter.
Tableau 2 – Ordre des tubes à respecter
Ordre des tubes Examens
Hémoculture Hémoculture
ROUGE sans additif Chimie clinique sur sérum
Bleu (citrate) (2) Coagulation
Rouge gel + activateur Chimie clinique sur sérum
Vert (héparine) Chimie clinique sur plasma
Mauve (EDTA) Hématologie
Gris (fluorure de sérum) Glucose (à jeun)
Autres
EDTA : éthylène diamine tétra-acétique.
2.4. Débat controversé ! À propos des tubes…
Il est important de prendre en considération la remarque du National Committee for
Clinical Laboratory Standards (NCCLS), section 7.13.3, questions 63, 64, 65, 66, 67 :
ordre des tubes.
Réponse : « Gel separator tubes are considered an additive tube but should be collected
before other additive tubes because of the potential for additive contamination… »
Traduction : « Les tubes à gel séparateur sont considérés comme tube avec additif et
doivent être utilisés avant d’autres tubes avec additif afin d’éviter une potentielle contamination
par additif… »
3. Spécificités des urgences
3.1. Contexte de travail difficile
Ces dernières années, le département des urgences dans les hôpitaux subit une
explosion sans cesse croissante de la demande. Pour diverses raisons, la fonction
réelle du service est détournée de son objectif initial, à savoir soigner des personnes
nécessitant des soins urgents, vers un rôle de prise en charge de problèmes qui ont
plus trait à des problèmes de société, tels que drogue, violences, solitude, sans-abri….
qu’à des soins urgents. La surcharge de travail est également motivée par un manque
de moyens, de personnels et de temps. Les patients sont aussi divers que les pathologies
à traiter. Cela entraîne bien évidemment une grande diversité d’examens et d’investigations.
Et dans tout ce contexte, il faut également tenir compte de la difficulté de
gérer certains patients.
3.2. Statistiques
• 38 % des patients reçus aux urgences sont hospitalisés.
• 53 % des patients font l’objet d’une demande de prise de sang.
• 13 % des résultats posent problèmes avec 44 % de différences non significatives.
• 28 % des problèmes sont spécifiques à l’identification.
• On observe un risque d’hémolyse réduit à un 1 % dans le cas de prélèvement par
aiguille et augmenté de 20 % dans le cas du prélèvement par cathéter.
4. Hémolyse
4.1. Définition
L’hémolyse est une libération intraérythrocytaire souvent accompagnée d’une
concentration d’hémoglobine. Elle entraîne une coloration du sérum ou du plasma
parfois invisible à l’oeil nu. L’hémolyse doit être évitée car elle affecte, interfère ou
invalide les résultats et notamment la détermination des électrolytes et des enzymes
en biochimie.
4.2. Causes
Les causes peuvent être :
– le taux d’hématocrite du patient ;
– le volume du premier tube de prélèvement, souvent 10 ml ;
– le prélèvement au cathéter ;
– le choix du cathéter, son type et son diamètre ;
– l’application prolongée et/ou trop forte du garrot, le positionnement non adapté
du garrot ;
– le non-contrôle du reflux sanguin, notamment une aiguille mal positionnée dans
la veine entraînant ainsi des problèmes de flux ;
– le transfert des échantillons (pneumatiques, vibrations, chocs) ;
– le transfert de l’échantillon à la seringue sans laisser le tube aspirer le sang ;
– l’absence de mélange ;
– les températures non appropriées de conservation et de transport ;
– le prélèvement au niveau d’un hématome ;
– le site de prélèvement pas totalement sec après la désinfection.
4.3. Comment réduire l’indice d’hémolyse ?
L’utilisation d’une aiguille n’entraîne que 1 % d’hémolyse comparativement au
cathéter (20 %). L’utilisation d’un tube héparine plutôt qu’un tube sec évite la libération
plaquettaire. Si on utilise le cathéter, les études le confirment, il faut privilégier le
Téflon® plutôt que le polyuréthane. Le Téflon® réduit considérablement les risques
d’hémolyse. Pour les cathéters, il est important d’utiliser le diamètre le plus approprié.
En effet, l’hémolyse est inversement proportionnelle au diamètre du cathéter : (100 %)
24 G, (25 %) 22 G, (15 %) 20 G, (15 %) 18 G (10 %), (0 %) 16 G et 14 G.
Il faut utiliser un garrot de type Terumo et faire attention au serrage et au placement,
à savoir de 7 à 10 cm au-dessus du site de prélèvement. Le maintien du garrot ne
devrait pas durer plus de 1 minute. Ensuite, dès que le premier tube est rempli, il faut
relâcher le garrot.
En premier, Il faut utiliser si possible un tube sec 3 à 5 ml qui ne servira pas aux
analyses ou sous réserve d’hémolyse. Il ne faut jamais connecter le holder plus
l’adaptateur Luer au cathéter sans s’assurer de l’écoulement du sang de l’embase du
cathéter sur la compresse.
Si la prise de sang est effectuée par un cathéter déjà en place, il est important de
toujours le rincer avec une solution saline isotonique en rapport avec le volume du
cathéter. Le premier tube sec 5 ml collecté avant le premier tube utilisé sera jeté.
Au cas où le garrot a déjà été placé et que l’on doit refaire la prise de sang, Il faut
utiliser de préférence l’autre bras. Veiller à toujours mélanger les tubes en douceur 6
à 10 fois. Les tubes ne peuvent et ne doivent pas être conservés au freezer ou dans la
glace.
5. Prélèvement sur le site de la perfusion intraveineuse (toujours avec
accord du médecin responsable)
Ce type de prélèvement est fortement déconseillé. Il faut de préférence utiliser le bras
opposé. Si ce n’est pas possible, il est conseillé de toujours prélever en dessous du site
actif. Il faut attendre 2 minutes après l’arrêt de la perfusion et 15 minutes si héparine.
Le garrot doit être appliqué au-dessous du site de la perfusion intraveineuse, en
prenant soin de choisir une autre veine. Prendre un premier tube pilote sec 3 à 5 ml.
Ne pas oublier de redémarrer la perfusion rapidement pour éviter les complications !
Mentionner que le prélèvement provient du site d’une perfusion et en préciser le type.
Conclusion
La mise en place d’un manuel de référence quant aux méthodes à suivre et à respecter
pour un meilleur contrôle de qualité de la phase préanalytique propre à chaque institution, serait un atout important. Pour une analyse objective et une parfaite communication,
tout chaînon entrant dans cette phase préanalytique devrait être consulté et
participer à son élaboration. Chacun devrait ensuite pouvoir le consulter.
Dans l’idéal, il serait même très intéressant de pouvoir envisager un ouvrage de référence
unique pour toutes les institutions médicales.
La prise de conscience de la problématique par chacun des intervenants, en aval et en
amont de leur propre responsabilité, permettra sûrement de franchir un pas de plus
vers le bien-être du patient que chacun d’entre nous sera un jour ou l’autre.
BIBLIOGRAPHIE
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of laboratory results. eJIFCC, vol 13n n° 1 (http://www.ifcc.org/ejifcc/vol13no1/
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Approved standard. Fourth Edition. USA December 1996. Vol. 16 n° 13.
26. NCCLS. H18-A2. Procedures for the handling and processing of blood specimens.
Approved Guideline. Second edition. USA October 1999. Vol. 19 n° 21.
25
Revue de presse 2e /3e trimestre 2007
Patricia Borde-Chiché
Greffe de moelle réussie chez un enfant
atteint d'acidurie mévalonique
mévalonique
Neven B et coll. : Allogenic bone marrow
transplantation in mevalonic aciduria. N Engl J Med
2007; 356: 2700-3.
L'acidurie mévalonique est une maladie
métabolique orpheline liée à un déficit en
mévalonate kinase. Elle se transmet sur le
mode autosomique récessif. La maladie est due
à une mutation du gène codant pour la
mévalonate
kinase
qui
catalyse
la
phosphorylation de l'acide mévalonique.
L'accumulation d'acide mévalonique qui en
résulte se manifeste cliniquement par des
épisodes récurrents de fièvre élevée avec
syndrome inflammatoire majeur débutant
généralement la première année de vie, une
anémie, un retard de développement staturopondéral et intellectuel, une ataxie, des
anomalies dysmorphiques et une atteinte
oculaire. Le pronostic est sombre, la moitié
des patients mourrant lors d'une crise
inflammatoire pendant la petite enfance et
très peu d'entre eux survivant au-delà de
l'adolescence. Le diagnostic repose sur un taux
élevé de l'acide mévalonique dans les urines,
une quasi absence de l'activité mévalonate
kinase dans les lymphocytes (moins de 1 % de
la normale) et la mise en évidence de la
mutation.
Il n'y a pas de traitement curateur de la
maladie, des résultats encourageants ayant été
cependant obtenus chez certains patients avec
des « anti-inflammatoires » issus de la
biotechnologie
(anti-TNF
alpha
et
antagonistes des récepteurs de l'interleukine
1).
L'équipe du Pr. Alain Fisher de l'hôpital
Necker (Paris) rapporte le premier traitement
par greffe de moelle chez un jeune garçon
souffrant d'une forme sévère de l'affection. En
raison de la gravité de la maladie chez ce
patient de 3 ans (une crise fébrile menaçant le
pronostic vital tous les 15 jours environ), de la
précocité des manifestations (diagnostic à l'âge
de 3 mois), de l'absence d'effet d'un anti-TNF
alpha et d'une réponse seulement partielle
sous antagonistes des récepteurs de
l'interleukine 1, la décision de tenter une
greffe de moelle a été prise. Le donneur était
la soeur du patient, HLA-identique et ellemême porteuse de la mutation à l'état
hétérozygote.
La transplantation a été pratiquée sans
complication particulière en dehors d'une
infection streptococcique lors de la phase
d'aplasie. Cliniquement, avec 15 mois de
recul, les accès fébriles ont totalement disparu
et l'on note un bon développement du
langage. Biologiquement, l'excrétion urinaire
d'acide mévalonique s'est effondrée tandis que
l'activité mévalonate kinase dans les
lymphocytes est remontée à des taux
identiques à ceux de la soeur du patient (soit
15 à 64 % de la normale).
Bien que ces résultats soient encore
préliminaires et que l'on manque bien sûr de
recul pour juger des effets à long terme de
cette thérapeutique, il apparaît que la greffe
de moelle doit pouvoir être tentée (lorsqu'elle
est possible) chez les jeunes patients dont
l'état ne s'améliore pas suffisamment sous
anti-TNF alpha ou antagonistes des récepteurs
de l'interleukine 1.
PeutPeut-être deux nouveaux marqueurs de
risque d'accouchement prématuré
Makrigiannakis A et coll.: « Maternal serum
corticotropin-releasing hormone and ACTH levels as
predictive markers of premature labor. » Int J Gynecol
Obstet, 2007 ; 97 : 115-119
La prise en charge obstétricale de
l'accouchement prématuré (AP) continue de
faire l'objet de controverse,s principalement
du fait que les critères cliniques (contractions,
modifications cervicales) et paracliniques
(longueur et ouverture du col en échographie
vaginale, dosage de la fibronectine vaginale)
sont relativement imprécis, ce qui conduit à
une surestimation du risque réel, masquant
alors les possibles effets bénéfiques des divers
traitements tocolytiques. Il n’existe toujours
pas un marqueur idéal de risque
d'accouchement prématuré (AP) qui soit à la
70
fois sensible et spécifique, quelle que soit la
prévalence de la maladie dans la population
surveillée.
70
Dans cette récente publication, une équipe
greco-allemande a comparé les taux
plasmatiques de corticotrophine realasing
hormone (CRH) et de corticotrophine
(ACTH) au sein d'un échantillon composé de
79 femmes enceintes en menace d'AP et de 10
témoins de même terme.
Entre 24 et 28 SA, les taux de CRH (14 pg/ml
vs 10,2 pg/ml p < 0,001) et d'ACTH (18,9 vs
12,8
pg/ml
p
<
0,001)
étaient
systématiquement plus élevés dans le groupe
des 55 femmes qui ont effectivement
accouché prématurément par rapport aux
témoins et aux patientes en menace d'AP mais
dont l'accouchement s'est fait à terme. Une
CRH à 10,45 pg/ml ou plus avait ainsi une
valeur prédictive positive de 85 % et une
ACTH à 14,65 pg/ml ou plus, une valeur
prédictive positive de 88 %.
Chez des patientes considérées en menace
d'AP, les dosages sanguins de la CRH et de
l'ACTH permettraient donc de sélectionner
les patientes à risque réel d'accoucher
prématurément.
De nombreuses études restent cependant
nécessaires avant l'utilisation clinique de ces
deux nouveaux marqueurs potentiels. La
comparaison - isolée ou après intégration avec les marqueurs existants, comme la
mesure échographique de la longueur
cervicale, constitue une priorité de la
recherche clinique.
L'hormonothérapie substitutive
substitutive de «
l'andropause » par la testostérone estest-elle
dangereuse pour la prostate ?
Marks L et coll. : "Effect of testosterone replacement
therapy on prostate tissue in men with late-onset
hypogonadism. A randomized controlled trial." JAMA
2006 ; 296 : 2351-2361.
Le traitement androgénique substitutif est une
pratique thérapeutique largement répandue
chez le sujet âgé, dés lors que la baisse du taux
de testostérone s'accompagne de signes
d'hypogonadisme. Les prescriptions de cette
hormone ont d'ailleurs augmenté de 170 % au
cours des 5 dernières années aux Etats-Unis,
pour atteindre 2,3 millions de prescriptions
pour la seule année 2005. Le risque de cette
hormonothérapie chez le sujet âgé semble
d'abord et avant tout prostatique et, à l'heure
du
principe
de
précaution,
l'androgénothérapie dans cette indication
suppose une surveillance urologique.
En fait, l'on sait peu de choses concernant les
effets de la testostérone sur le tissu
prostatique. Une étude randomisée, menée à
double insu contre placebo, a inclus 44
hommes âgés de 44 à 78 ans chez lesquels les
taux sériques de testostérone étaient < 10,4
nmol/l. Dans tous les cas, il existait des
symptômes de carence androgénique. Dans le
groupe traitement actif, l'énanthate de
testostérone a été administré par voie
intramusculaire à la dose de 150 mg toutes les
2 semaines pendant 6 mois consécutifs.
Une
biopsie
prostatique
a
été
systématiquement effectuée à l'état basal et au
bout de 6 mois, chez 40 participants, dont 21
dans le groupe traité et 19 dans le groupe
placebo. Les taux sériques de testostérone ont
augmenté significativement sous l'effet du
traitement, passant de 282+/-9,8 à 640+/-22,2
nmol/l en 6 mois, alors qu'ils sont restés
stables sous placebo. Cependant, les taux de
testostérone et de dihydrotestostérone dans le
tissu prostatique n'ont pas varié de manière
significative, quel que soit le groupe. Il en est
d'ailleurs de même pour l'histologie
prostatique, les divers marqueurs tissulaires
(récepteurs androgéniques, Ki-67, CD34) ou
encore l'expression de certains gènes comme
AR, PSA, PAP2A, NKX3.1, VEGF et CLU. Ni
l'incidence ni la sévérité du cancer prostatique
n'ont été affectées par la prise de testostérone
(6 cas apparus au cours de l’étude, 2 dans le
groupe traité et 4 dans le groupe placebo). Les
effets indésirables de ce traitement ont été
mineurs, tant sur le plan clinique que
biologique.
Ces données préliminaires suggèrent qu'en cas
d'hypogonadisme tardif, un traitement de 6
mois par la testostérone n'a pas d'incidence
néfaste chez le sujet âgé. Certes les taux
sériques d'androgènes remontent, mais il n'en
est pas de même pour la testostérone détectée
dans le tissu prostatique, dont les
concentrations restent stables. Ce traitement
hormonal ne semble pas avoir non plus d'effet
sur les fonctions cellulaires de la prostate. Il
faut néanmoins confirmer ces résultats sur
une plus grande échelle avant de conclure à
l'innocuité de cette stratégie thérapeutique.
71
Syndrome des ovaires polykystiques :
dépistage des facteurs de risque dans
l'enfance,
l'enfance, diagnostic à l'adolescence
Rosenfield RL : « Clinical review : Identifying children
at risk for polycystic ovary syndrome" J Clin
Endocrinol Metab 2007 ; 92 : 787-796.
Le syndrome des ovaires polykystiques
(SOPK)
devient
symptomatique
à
l'adolescence et affecte environ 5 % des
femmes en période reproductive. Ce
syndrome associe une hyperandrogénie
chronique et une oligo-anovulation. La
physiopathologie du SOPK est complexe
associant des facteurs génétiques, congénitaux
et acquis, ce qui justifie la recherche de
facteurs de risque du SOPK dans l'enfance,
pour prévenir les complications à long terme
associées à ce syndrome.
L'objectif de cette revue de la littérature est
d'identifier les éléments présents dans
l'enfance ou à l'adolescence qui doivent faire
craindre l'apparition d'un SOPK à l'âge
adulte.
Plusieurs facteurs de risque pré-pubertaires
de développement d'un SOPK à l'âge adulte
sont identifiés :
- Les syndromes congénitaux de virilisation
dont le plus fréquent est l'hyperplasie
surrénalienne congénitale par bloc
enzymatique : le diagnostic de SOPK est
établi devant la persistance d'une
hyperandrogénie alors que les anomalies
surrénaliennes sont contrôlées par les
glucocorticoïdes
- L'adrénarche précoce : la « puberté
surrénalienne » est caractérisée par
l'augmentation de la production des
androgènes surrénaliens qui débute
normalement à l'âge de 6 ans. Une
adrénarche précoce et surtout exagérée
avec élévation des taux de S-DHEA et de
DHEA sans élévation des autres
androgènes constitue un facteur de risque
de SOPK.
- Un faible poids de naissance pour l'âge
gestationnel est associé au risque de
précocité de l'adrénarche et à une
insulino-résistance qui expliquent le lien
avec le SOPK
- Certaines formes atypiques de pubertés
précoces centrales sont associées au
risque de SOPK mais pas les formes
idiopathiques classiques
- Une obésité sévère et persistante associée à
une insulino-résistance marquée dont
témoigne un acanthosis nigricans, parfois
associé à un pseudo-Cushing ou à un
pseudo-gigantisme constitue un facteur
de risque du SOPK. Le rôle de l'obésité
ordinaire et du syndrome métabolique
pré-pubertaires doivent être clarifiés.
Le diagnostic de SOPK à l'adolescence est
rendu difficile par l'existence d'une
anovulation physiologique qui touche en
moyenne un cycle sur deux pendant les deux
années qui suivent la ménarche. La puberté
s'accompagne également d'une insulinorésistance physiologique. Enfin la prévalence
des kystes ovariens multiples dans cette
tranche d'âge est de 10 %. L'étude des
adolescentes ayant des ovaires polykystiques
sans autres symptômes retrouve un SOPK
infra-clinique dans 8 % des cas et une réponse
excessive de la 17-progestérone à la
stimulation par LHRH sans hyperandrogénie
dans 42 % des cas. Le pronostic de ces
anomalies reste mal connu.
Le SOPK est une pathologie complexe dont la
connaissance
physiopathologique
reste
partielle. Les données actuelles permettent
cependant d'identifier certains des enfants à
risque de développer un SOPK à l'âge adulte.
La prise en charge précoce de ce syndrome
chez les adolescentes permettra d'éviter
l'apparition des complications à long terme.
Surveillance
Surveillance de la glycémie des diabétiques
diabétiques
de type 2
Farmer A et coll. "Impact of self monitoring of blood
glucose in the management of patients with noninsulin treated diabetes: open parallel group
randomised trial." BMJ 2007, en ligne avant publication
le 25 juin, BMJ, doi:10.1136/bmj.39247.447431.BE.
Etant donné le nombre croissant de
diabétiques de type 2, non traités par insuline,
la surveillance et le contrôle glycémique
prennent de plus en plus de place dans la
pratique
médicale.
L'auto-surveillance
glycémique (par le biais de dextros) peut
améliorer le profil glycémique et elle est d'une
façon générale recommandée. Cependant, son
72
efficacité n'a été rapportée que dans quelques
études observationnelles, dont les biais,
nombreux, ne doivent pas être ignorés. Or, le
coût, en constante augmentation, de ce type
d'approche devient de plus en plus
préoccupant.
Afin d'évaluer le bien fondé de l'autosurveillance en terme d'amélioration du
contrôle glycémique, une équipe anglaise a
réalisé un essai randomisé comparant 3
groupes de patients diabétiques de type 2,
d'âge moyen de 65,7 ans et dont
l'hémoglobine glyquée (HbA1c) moyenne
était de 7,5 %. Le premier groupe (groupe
contrôle ; n = 152) a reçu des soins standard
avec un contrôle de l'HbA1c tous les 3 mois.
Le second groupe (groupe surveillance simple
; n = 150) a, en plus des soins standard, été
soumis
à
une
auto-surveillance
(3
mesures/jour pendant deux jours par semaine)
avec des consignes pour joindre une équipe
soignante dans des situations particulières
(dextro > 15 mmol/l ou < 4 mmol/l), mais
aucune explication sur la valeur des données
ni leur interprétation, ne leur a été précisée.
Enfin, le troisième groupe de malades (groupe
surveillance élargie ; n = 151) réalisait
également une auto-surveillance après avoir
bénéficié des informations nécessaires sur la
signification des résultats afin d'améliorer la
motivation et de maintenir l'adhésion au
traitement, au régime et à l'exercice physique.
L'efficacité des différentes interventions a été
évaluée sur les taux d'HbA1c à 12 mois.
La différence à 12 mois des taux d'HbA1c,
ajustée sur le taux basal à l'inclusion de
l'HbA1c, entre les trois groupes n'a pas été
statistiquement significative (p = 0,12).
Au vu de ces résultats, les auteurs déclarent
qu'il n'existe pas de preuve évidente de
l'efficacité de l'auto-surveillance glycémique
(expliquée ou non) sur l'amélioration du
contrôle glycémique par rapport à une prise
en charge standard de diabétiques de type 2
plutôt bien équilibrés. Certes, il est possible
que le faible effectif de l'étude, n'ait pas
permis d'objectiver une différence réelle. Mais
des études ont montré que ce type d'auto
surveillance pouvait être une source de
frustration chez les patients lorsque les
résultats ne sont pas ceux attendus mais
qu'elle pouvait aussi perdre peu à peu tout
intérêt au point d'être abandonnée quand les
taux de glycémies étaient tout à fait
prévisibles. En définitive, les diabétiques de
type 2 dont la maladie est à peu près
correctement équilibrée n'ont pas vraiment
besoin d'auto surveillance.
Thérapie
Thérapie génique dans la maladie de
Parkinson
1) Kapplit M et coll. : Safety and tolerability of gene
therapy with an adeno-associated virus (AAV) borne
GAD gene for Parkinson's disease: an open label, phase
I trial. Lancet 2007; 369: 2097-105. 2) Stoessl A: Gene
therapy for Parkinson's disease: early data. Lancet
2007; 369: 2056-58.
Les essais de thérapie génique conduits
jusqu'ici ont généralement été décevants. Soit
parce que les résultats ne sont pas apparus
comme stables en particulier en raison du
développement d'une réaction immunitaire
dirigée contre l'agent viral porteur du gène
médicament, comme cela a été observé
récemment lors d'une tentative de traitement
de l'hémophilie B. Soit parce que des effets
secondaires graves sont survenus comme cela
a été le cas avec l'apparition de leucémies chez
des enfants traités pour déficit immunitaire
combiné lié à l'X.
Malgré ces échecs, les recherches se
poursuivent dans ce domaine et tout
particulièrement
pour
les
affections
neurologiques. Dans ce cadre, un seul essai
utilisant un virus vecteur avait été conduit
jusqu'ici chez des enfants atteints de la
maladie de Canavan.
Une équipe regroupant des chercheurs de
New York, du New Jersey et d'Aukland
(Nouvelle Zélande) rapporte dans Lancet les
résultats d'une première étude de phase I sur
la thérapie génique dans la maladie de
Parkinson (MP).
Diminuer l'activité sous thalamique en
synthétisant du GABA in situ
Le principe de cette tentative était d'implanter
au niveau de la région sous-thalamique un
virus portant le gène de l'acide glutamique
décarboxylase ou GAD (qui catalyse la
synthèse du GABA [acide gamma-amino
butyrique] à partir de l'acide glutamique).
73
L'objectif était de contribuer ainsi à une
diminution de l'activité du noyau sous-
72
thalamique (accrue dans la MP) et à améliorer
par ce mécanisme la symptomatologie
clinique de la même manière que lors de la
stimulation électrique de ce noyau.
Douze patients souffrant de Parkinson
évoluée (stade 3 ou plus de l'échelle de Hoehn
et Yahr et score supérieur à 30 sur la section
motrice de l'Unified Parkinson's Disease
Rating Scale [UPDRS]) ont été inclus dans cet
essai de phase I (1).
Le virus vecteur est un adénovirus exprimant
le gène GAD. Après repérage stéréotaxique du
noyau sous thalamique, les patients restant
éveillés, 45 microlitres de solution virale ont
été perfusés à l'aide d'une canule de 165
microns de diamètre.
Chez chaque patient, un seul côté a été injecté
(essentiellement pour des raisons de sécurité)
et trois doses de virus vecteur (faible,
moyenne ou élevée) ont été testées chacune
chez 4 malades.
Le premier objectif de l'essai était d'évaluer la
tolérance de ce traitement. Elle s'est avérée
bonne avec une durée de surveillance de plus
d'un an et demi chez tous les patients : aucun
effet secondaire imputable au traitement,
accessible à l'examen clinique, aux contrôles
biologiques ou aux IRM répétées n'a été
rapporté. Au plan immunologique aucune
élévation significative des anticorps dirigés
contre l'adénovirus vecteur n'a été observée à
l'exception d'une ascension modérée des IgM
chez un sujet.
Une amélioration clinique significative
En terme d'efficacité, les résultats rapportés
sont encourageants. Une amélioration
significative du score moteur de l'UPDRS a
été constatée dès le 3ème mois et a persisté
durant toute la première année de
surveillance (p=0,0015 par rapport à l'état
basal). Cette évolution favorable a concerné
principalement (mais non exclusivement)
l'hémicorps controlatéral du noyau sous
thalamique traité et les périodes off comme les
périodes on. L'amélioration du score moteur a
été variable d'un sujet à l'autre. Pour les
périodes off par exemple, elle a concerné 10
patients sur 12 à un an et a été de moins de 20
% chez 4 malades, de 20 à 40 % chez deux
patients et de plus de 40 % chez 4 autres
sujets.
Il est à noter toutefois que les échelles de
mesure des performances lors des activités de
la vie quotidienne n'ont pas été influencées
significativement par le traitement.
Une TEP (tomographie à émission de
positrons)
au
18F-fluorodéoxyglucose
pratiquée avant et après l'intervention et
interprétée en aveugle a mis en évidence une
réduction significative du métabolisme
thalamique, limitée au côté traité et corrélée à
l'amélioration clinique.
La diffusion de la thérapie génique dans la MP
n'est pas pour demain
Malgré ces premiers résultats favorables, il
reste beaucoup à faire avant que la thérapie
génique ait sa place dans le traitement de la
MP (1,2).
D'une part l'innocuité de la technique devra
être confirmée sur un plus grand nombre de
patients, surveillés sur une plus longue durée.
D'autre part la réalité de son efficacité ne
pourra être réellement démontrée que si l'on
dispose d'un groupe témoin, l'effet placebo
étant loin d'être négligeable dans ce type
d'intervention sur le cerveau.
Enfin, il faudra préciser quels sont les
avantages de cette méthode expérimentale (et
pour laquelle on ne dispose d'aucun recul) par
rapport à la stimulation sous thalamique (en
dehors de la nécessité de réglages itératifs et
de la présence permanente d'électrodes
cérébrales).
Malgré ces difficultés d'interprétation et audelà de la MP, cette étude ouvre sans doute la
voie à des essais de thérapie génique dans des
affections neurologiques dégénératives pour
lesquelles on ne dispose aujourd'hui d'aucun
traitement réellement efficace.
Enrichissement en fer de la farine de maïs :
une réponse à la carence nutritionnelle la
plus répandue au monde
Andang'o PEA et coll.: "Efficacy of iron-fortified whole
maize flour on iron status of schoolchildren in Kenya :
a randomised controlled trial." Lancet 2007; 369 : 1799806. Greiner T.: "Fortification of processed cereals
should be mandatory [Commentaire]". Lancet 2007 ;
369 : 1766-8.
74
Dans un contexte où la carence en fer est la
carence nutritionnelle la plus répandue de par
le monde, notamment dans les pays en
développement, et où des études ont montré
que l'enrichissement en fer des céréales
(farine de blé, riz) améliorait cette carence,
des auteurs kenyans et néerlandais ont évalué
l'effet de l'enrichissement en fer de la farine
de maïs, aliment de base de nombreuses
familles pauvres au monde mais à haute
teneur en phytates, qui en chélatant le fer
limitent son absorption au niveau digestif.
Cherchant à améliorer le statut martial des
enfants, ils ont mené un essai randomisé
contrôlé
analysant
l'impact
de
cet
enrichissement en fer sous forme d'éthylène
diamine tétra-acétate de fer (NaFeEDTA), qui
protège le fer de l'effet inhibiteur des phytates
des céréales, ou sous forme de fer
électrolytique.
L'essai, qui s'est déroulé, entre mai et
novembre 2004, a inclus 516 enfants âgés de 3
à 8 ans, scolarisés dans quatre écoles de
Marafa, au Kenya, dans une région à faibles
moyens de subsistance, où le maïs est
l'aliment de base et les apports alimentaires
pauvres en produits d'origine animale. Les
enfants ont été répartis, par tirage au sort, en
quatre groupes, recevant tous la même
quantité de bouillie cinq fois par semaine. Le
premier groupe a reçu la bouillie non enrichie
en fer, les trois autres la bouillie enrichie en
fer, sous trois formes : NaFeEDTA à forte dose
(56 mg/kg), NaFeEDTA à faible dose (28
mg/kg), fer électrolytique (56 mg/kg). Des
prélèvements pour dosage de l'hémoglobine,
de la ferritine et du récepteur de la
transferrine ont été effectués à l'entrée dans
l'étude et à la fin des cinq mois d'intervention,
et le critère d'intérêt principal, l'anémie par
carence martiale, a été analysé.
Dans cette population exposée au paludisme et
à l'ankylostomiase, 49 % des enfants ont une
alpha-thalassémie hétérozygote, 16 % une
alpha-thalassémie homozygote, et les tests de
falciformation étaient positifs chez 19 % des
enfants ; 56 % avaient une anémie, 15 % une
carence en fer et 11 % une anémie par
carence martiale. Tous les enfants ont reçu
une chimiothérapie antipaludéenne deux
semaines avant le bilan des 5 mois, afin
d’éviter l'impact de l'inflammation sur les
indicateurs du statut martial.
La prévalence de l'anémie par carence en fer
chez les enfants ayant reçu de la farine de
maïs non enrichie en fer était de 10 %. La
consommation de farine de maïs enrichie en
NaFeEDTA à forte dose a amélioré l'anémie
par
carence
en
fer
et
l'anémie.
L'enrichissement en NaFeEDTA à faible dose
a diminué la prévalence de la carence en fer
mais sans modifier notablement celles de
l'anémie par carence martiale et de l'anémie.
L'enrichissement en fer électrolytique n'a pas
eu d'effet protecteur contre ces affections.
La consommation de farine de maïs enrichie
en NaFeEDTA, à forte et à faible doses, a
amélioré le statut martial des enfants, avec
augmentation
des
concentrations
d'hémoglobine et de ferritine plasmatique et
diminution de la concentration de récepteur
soluble de la transferrine, et ces effets étaient
plus marqués chez les enfants carencés en fer
et ayant une anémie par carence martiale lors
de l'entrée dans l'étude. L'enrichissement en
fer électrolytique, aux doses et modalités
d'utilisation dans cette étude, n'a pas amélioré
le statut martial.
Ni l'existence d'une thalassémie ni celle d'un
test de falciformation positif, ni l'antigénémie
spécifique de Plasmodium falciparum, ne sont
apparus altérer les effets de la consommation
de farine de maïs enrichie en NaFeEDTA.
Effets pervers du paludisme et du VIH
Cumberland P et coll. : Maternal HIV infection and
placental malaria reduce transplacental antibody
transfer and tetanus antibody levels in newborns in
Kenya. JID. 2007, 196 : 550-557.
On estime à plus de 210 000 le nombre annuel
de décès par tétanos. Cela concerne en grande
majorité des nouveaux-nés contaminés au
moment de l'accouchement, mais aussi les
femmes en post-partum. L'OMS a donc
décider de focaliser ses efforts de prévention
sur les femmes en âge de procréer avec des
campagnes de vaccination ciblées sur cette
population, mais aussi en vaccinant les
femmes pendant leur grossesse. Ceci doit
permettre le transfert transplacentaire des
anticorps antitétaniques (transfert se faisant à
partir de la 28ème semaine de gestation) afin
d'avoir un taux suffisant chez l'enfant au
moment de la naissance.
75
P. Cumberland et coll. ont réalisé une étude
qui montre que le paludisme et le VIH
pourraient avoir un impact négatif sur ces
phénomènes. Ce travail a été réalisé au Kenya
chez 704 femmes enceintes. Parmi celles-ci,
87 (12 %) étaient infectées par le VIH, 312 (44
%) présentaient une malaria (avec la présence
de parasites et/ou de pigments parasitaires sur
frottis placentaire), enfin 48 (7 %) cumulaient
les 2 affections. Une grande majorité (94 %)
avait reçu au moins une injection d'anatoxine
tétanique au cours de leur grossesse, les autres
antécédents vaccinaux n'étaient pas connus.
Des dosages des anticorps antitétaniques ont
été réalisés chez les femmes enceintes, ainsi
que dans le sang du cordon au moment de
l'accouchement.
Les résultats ont ainsi montré une diminution
des anticorps dans le sang du cordon de 52 %
en cas d'infection par le VIH et de 48 % en cas
de paludisme.
L'infestation du placenta par les parasites
Plasmodium entraîne une inflammation et un
épaississement de la membrane basale, ce qui
peut expliquer les interférences avec le
transfert
des
anticorps
antitétaniques.
Concernant le VIH, il a déjà été démontré que
les sujets immunodéprimés ont une moins
bonne réponse à la vaccination. Néanmoins, le
mécanisme
par
lequel
le
passage
transplacentaire des IgG est diminué reste peu
clair.
Le paludisme et le virus de l'immunodéficience humaine, aux premiers rangs des
causes de mortalité, ne se contentent donc pas
seulement de faire des ravages par leurs
propres faits, il semble qu'ils puissent
également minimiser les efforts réalisés dans
la prévention du tétanos néonatal.
76
Résumé de communication
Mycotoxicologie : Les intoxications
intoxications par les champignons
Robert Wennig
Laboratoire National de Santé – Toxicologie
Les intoxications par les champignons
supérieurs ne sont pas très fréquentes dans
nos régions. Néanmoins, dans le cas d’une
consommation d’espèces toxiques, il est d’une
importance
capitale
d’identifier
les
champignons en cause pour permettre la
prise en charge des patients par un
traitement médical adéquat. En effet le
diagnostic d’une intoxication fongique n’est
pas facile et la panique s’installe aux
départements d’urgence hospitaliers quand
l’état de santé du patient commence à se
détériorer
d’une façon spectaculaire et
dramatique. Pour étudier la clinique des
intoxications par les espèces du règne
fongique, on a l’habitude de distinguer 14
toxidromes différents en fonction du temps
d’incubation et en fonction des cibles
biologiques humains.
Classification
des
intoxications
par
champignons.
1. Manifestation rapide des symptômes de
toxicité (< 6h)
Syndromes neurotoxiques :muscarinique ou
cholinergique, glutaminergique ou anti-
cholinergique et hallucinogène ,syndromes
allergiques :syndrome immunohémolytiques
ou paxilliens, syndrome pneumotoxique,
syndromes cardio-vasculaires et syndromes
gastro-intestinaux ou digestifs (les plus
fréquents)
2. Manifestation des symptômes de toxicité
après un certain délai (6h à 24h) Syndrome
hépatotoxique ou phalloidien, syndrome
néphrotoxique aigu, syndrome épileptogène
ou gyromitrien et syndrome acromélalgique.
3. Manifestation tardive des symptômes de
toxicité ( >24h )
Syndrome néphrotoxique tardif
ou
orellanien, syndrome rhabdomyolitique et
syndrome neurotoxique tardif
Les toxidromes , les toxines identifiées et les
principaux champignons responsables seront
décrits succinctement en mettant l’accent
sur l’intoxication la plus sévère,
voire
souvent mortelle, à savoir l’intoxication par
l’amanite phalloïde, espèce très répandue
dans nos régions.
77
Résumé de communication
L’HISTOIRE DE LA VITESSE DE SEDIMENTATION DU SANG
« De la crusta sanguinis à l’agglutination
l’agglutination des globules rouges »
René-Louis Humbel *
LLIP, Laboratoire Luxembourgeois d’Immunopathologie, Esch/Alzette
Pour les savants de l’antiquité l’un
des plus grands mystères de notre corps était
le sang. Galien, Aristote et Hippocrate font
partie de ceux qui se sont particulièrement
intéressés aux propriétés du sang humain. Ils
introduisent la pratique de la saignée qui
sera largement utilisée comme moyen
thérapeutique et dans un but diagnostique
jusqu’au XIX° siècle. C’est en examinant le
sang recueilli au cours de certaines saignées
qu’Hippocrate remarque une particularité
dont il fait la description dans ses célèbres
leçons, les aphorismes : lorsque le sang, sorti
d’une veine ouverte refroidit, il se forme
quelquefois au-dessus une couche blanche
ressemblant à une tranche de lard, « la crusta
sanguinis ». Cette anomalie sera encore
rapportée par les médecins de la renaissance
sous le nom de « couenne du sang », de
« Speckhaut » ou de « size ». Thomas
Sydenham, célèbre médecin du XVII° siècle,
va observer que la « crusta » se forme surtout
avec le sang provenant des sujets souffrant
de maladies inflammatoires et fébriles. Le
médecin hollandais Boerhaave lui donnera
pour cette raison le nom de « crusta
inflammatoria ». C’est William Hewson,
anatomopathologiste anglais, qui en étudiant
la coagulation du sang va montrer que la
crusta n’est pas une substance nouvellement
formée, mais résulte d’un constituant déjà
existant dans le sang mais qui s’en sépare au
moment de la coagulation. Cette substance
sera d’abord appelée « gluten du sang » ou
« lymphe coagulable » avant d’être identifiée
à la fibrine. John Hunter montre pour la
première fois, en 1786, que le sang prélevé
chez des malades atteints d’un syndrome
inflammatoire sédimente plus rapidement
que celui des sujets sains. En 1836, le
physiologiste allemand Herman Nasse
montre que c’est la sédimentation rapide des
globules rouges, survenant avant la
coagulation du sang qui est responsable de la
formation de la crusta. Il observe également
que la sédimentation est elle-même
dépendante de l’agglomération des globules
rouges. Enfin il montre que la vitesse de
sédimentation (VS) est corrélée avec la
concentration plasmatique en fibrinogène.
Un jeune médecin polonais, Edmund
Faustin Biernacki, effectue au début des
années 1890 des expériences sur la mesure du
volume globulaire. Contrairement à Blix et
Hedin qui utilisent la centrifugation,
Biernacki mesure le volume globulaire après
sédimentation spontanée du sang rendu
incoagulable par addition d’oxalate de
sodium et placé dans un cylindre gradué.
Pour ses premières expériences, longuement
décrites dans un article de 1894, il nécessitait
des volumes de sang très importants
dépassant 100 ml. En 1896, il invente un
petit cylindre de verre gradué qui ne
nécessitait plus qu’un ml de sang. Biernacki
78
Résumé de communication
va observer que la vitesse de sédimentation
des globules rouges est très variable d’un
sujet à un autre. Elle est plus rapide avec le
sang des patients atteints de maladies
infectieuses ou inflammatoires. Il montre
aussi que la VS est pratiquement nulle avec le
sang défibriné. En 1897, Biernacki va publier
ses résultats et proposer l’étude de la VS
comme élément de diagnostic en pratique
médicale. Ce ne sera cependant que vingt ans
plus tard que les études de Biernacki vont
être reconsidérées.
En 1917, un jeune médecin suédois
Robin Fähraeus va reprendre l’étude de la VS
chez plus de 400 sujets sains ou malades. Il va
observer que la VS est augmentée dans les
maladies inflammatoires. Il constate aussi
que celle-ci est accélérée chez les femmes
enceintes et il va la proposer en 1918 comme
test biologique de la grossesse. L’étude de la
VS va alors connaître un regain de
popularité. Entre 1918 et 1924, plus de 320
publications
seront
consacrées
aux
applications médicales de la VS dans des
affections très diverses. Un nombre
important d’études seront consacrées à la
tuberculose pulmonaire, une des maladies
infectieuses les plus fréquentes de l’époque.
Les méthodes utilisées pour la mesure de
la VS vont être très diverses. Les variations
portent sur l’anticoagulant utilisé pour la
récolte du sang, la longueur et le diamètre du
tube dans lequel est mesuré la sédimentation,
la position du tube, l’expression des résultats
(en mm ou en temps). Alf Westergren va
proposer, en 1924, une méthode basée sur
l’utilisation du sang mélangé à une solution
de citrate de soude qui sera adoptée comme
méthode de référence par le Comité de
Standardisation International en
Hématologie. Le célèbre hématologiste,
Maxwell Wintrobe, va quant à lui proposer
en 1935 une méthode utilisant directement
le sang rendu incoagulable par l’oxalate
d’ammonium et de potassium placé dans un
tube à hématocrite.
L’étude des mécanismes de la
sédimentation globulaire a fait l’objet de
nombreux travaux. Ils débutent en 1918
lorsque Robin Fähraeus se rend dans le
laboratoire de Rudolf et Joséphine Hober à
Kiel où ces derniers ont déjà étudié les
phénomènes de stabilité de la suspension des
globules rouges. Ils ont en particulier montré
que les érythrocytes portent de fortes charges
électriques négatives, ce qui empêche leur
agrégation. Dans son long travail, publié en
1929, Fähraeus montre que la présence, ou
l’addition, de macromolécules capables de
réduire les charges négatives des globules
rouges entraînent leur agrégation. Parmi les
constituants plasmatiques les plus impliqués
dans l’agrégation se trouve le fibrinogène, ce
qui avait d’ailleurs déjà été précédemment
démontré par plusieurs chercheurs.
En 1942, Théodore Shedowsky
montre, grâce à l’électrophorèse des
protéines, l’influence de certaines fractions
globuliniques sur le degré de sédimentation
du sang. Jan Gosta Waldenström étudie la
VS dans diverses affections hématologiques.
C’est ainsi qu’il découvre en 1942 une
première affection associant une VS très
accélérée et une hypergammaglobulinémie
(le purpura hypergammaglobulinémique) et
en 1944 une VS très élevée associée à la
macroglobulinémie.
Samsel et Perelson
décrivent en 1984 le mécanisme de la
formation des agrégats d’érythrocytes
précédant leur sédimentation. Celle-ci passe
par trois étapes successives : les érythrocytes
79
Résumé de communication
se regroupent d’abord en petits amas de
quelques éléments qui s’empilent pour
former des rouleaux qui s’agglomèrent à leur
tour pour former de très gros amas qui
sédimentent. L’étape initiale d’agrégation est
très rapide et c’est de son intensité que
dépendra la VS.
Dans les années 90 apparaissent les
premiers automates qui mesurent, grâce à
une cellule photoélectrique, à intervalles
réguliers ou à temps fixe, la hauteur de la
couche globulaire qui a sédimenté. Cette
automatisation a sans aucun doute permis
une meilleure standardisation de la mesure
de la VS. A la fin des années 90, une firme
italienne de Udine (SIRE Analytical Systems)
a développé un appareillage astucieux qui
mesure, par turbidimétrie, le degré
d’agrégabilité des globules rouges dans une
goutte de sang en 20 secondes. Les résultats
de nombreuses études ont tous montré une
parfaite concordance de cette méthode avec
la mesure classique de la VS.
80
Résumé de communication
La VS en 2007 : comment passer d’une heure à 20 secondes ?
Vincent Schlesser
Laboratoire Ketterthill, Esch/Alzette
La sédimentation des érythrocytes dans le
plasma est un phénomène physique qui
correspond à la chute des globules rouges
sous l’action de la pesanteur. La mesure de la
vitesse de sédimentation (VS) est un
paramètre non spécifique largement utilisé
en routine clinique pour le dépistage et la
surveillance des processus inflammatoires et
infectieux.
Traditionnellement, cette mesure réalisée
selon la méthode décrite par Westergren,
consiste à mesurer la sédimentation des
érythrocytes du sang anticoagulé dans un
tube calibré en position verticale après une
heure. Plusieurs systèmes de lecture de VS
automatisés sont disponibles sur base de ce
principe mais ils souffrent de plusieurs
limitations et variables qui peuvent affecter
la qualité et la reproductibilité des résultats.
Récemment, l’automate Test-1 de la société
Alifax, basé sur un principe novateur de
mesure de la VS, a été évalué au laboratoire.
Ce système repose sur une mesure
photométrique de la cinétique d’agrégation
des globules rouges dans un capillaire
pendant 20 secondes. Pour chaque
échantillon, une courbe d’agrégation est
obtenue puis convertie en valeurs
équivalentes à la technique Werstergren.
L’automate Test-1 a été comparé à la
méthode de référence ICSH (International
Council for Standardisation in Haematology)
ainsi qu’à
la méthode Westergren
automatisée en usage au laboratoire
(Starrsed, Goffin-Mevis). La précision et la
reproductibilité
après
stockage
des
échantillons 48h à 4°C ont également été
évaluées.
Il ressort que cet analyseur répond aux
exigences de qualité en terme de précision et
que la corrélation avec la méthode de
référence est très bonne. On observe une
bonne reproductibilité de la technique même
après conservation du sang 48h à 4°C. Par
ailleurs, ce système présente de nombreux
avantages : faible volume de sang nécessaire
(150 µl), possibilité de travailler directement
sur le tube EDTA de la NFS, temps d’analyse
très court, possibilité de différer l’analyse
jusqu'à 48h,
absence d’influence de
l’hématocrite, disponibilité des calibrateurs
et des contrôles de qualité.
81
Résumé de communication
A propos du diagnostic précoce de la polyarthrite rhumatoïde et de l’utilité
des anticorps antianti-CCP
Farid Benkhadra
LLIP, Laboratoire Luxembourgeois d’Immunopathologie, Esch/Alzette
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une
pathologie inflammatoire auto-immune
systémique à tropisme articulaire dont le
diagnostic précoce est fondamental pour
éviter une destruction articulaire invalidante
grevant le pronostic fonctionnel du patient.
En effet, nous disposons d’un arsenal
thérapeutique étoffé mais lourd et onéreux et
qui doit être rapidement mis en place en cas
de suspicion de PR chez un patient
présentant des doléances articulaires. Le
corollaire de ce constat implique la
possibilité de disposer d’outils diagnostiques
précoces. Jusqu’à ces dernières années, nous
ne disposions, sur le plan biologique, que du
dosage des facteurs rhumatoïdes pour étayer
le diagnostic de PR. Mais sa médiocre
spécificité notamment lorsque sa valeur est
modérément augmentée n’en fait pas un
marqueur optimal de diagnostic. En
revanche,
les
anticorps
anti-peptides
citrullinés (anti-CCP) constituent à ce jour
les marqueurs les plus spécifiques de la PR
puisqu'on ne les retrouve que rarement au
cours d’ autres maladies rhumatismales. De
plus, ces anticorps se sont révélés être des
marqueurs précoces de la PR permettant
d'identifier la maladie à un stade précoce.
Enfin, la présence de ces anticorps est
associée à des formes sévères de la PR.
Les
premières
trousses
commercialisées reconnaissaient des peptides
linéaires d’épitopes citrullinés dérivés de la
filagrine qui, par la suite, ont été cyclisés
pour être dénommés CCP1. Leur sensibilité
modérée a conduit à l’utilisation de peptides
cycliques citrullinés de deuxième génération,
les CCP2, propriété exclusive de la société
Eurodiagnostica qui coate ce substrat, y
compris dans les trousses de réactifs
distribués par d’autres sociétés fournisseurs,
puis au développement de peptides cycliques
citrullinés de troisième génération, les CCP3,
propriété exclusive de la société Inova. Ces
deux derniers peptides sont de composition
inconnue et leur brevet relève toujours du
domaine privé. Par ailleurs, de nombreuses
autres protéines citrullinées - la vimentine
mutée, le peptide I de l’EBNA, le
fibrinogène, les peptides A et B qui sont des
épitopes citrullinés linéaires dérivés de la
filagrine et non commercialisés pour des
raisons de brevet, la fibronectine, les
collagènes de type I et II, l’α-énolase…- sont
en cours de développement ou de
commercialisation.
Il est à noter que certaines trousses de
réactifs (en particulier, celles utilisant les
CCP2 et CCP3), sont supérieures aux autres
trousses aussi bien en terme de performance
diagnostique (sensibilité plus élevée), qu’en
terme
de
performance
analytique
(discrimination des valeurs proches du cutoff). Néanmoins, il semble difficile, à l’heure
actuelle,
de
comparer
les
valeurs
quantitatives
des
différentes
trousses
d’anticorps anti-résidus citrullinés comptetenu de l’hétérogénéité du substrat
antigénique, de l’environnement analytique
et de l’absence d’étalon international.
82
Résumé de communication
Le gynécologue face aux maladies sexuellement transmissibles (MST)
Dr Robert Lemmer
Société Luxembourgeoise de gynécologie et d’Obstétrique
Nul autre que le gynécologue est autant
confronté dans sa pratique quotidienne à la
vigilance d’une détection précoce des MST,
réel problème de santé publique.
Ces maladies ont changé de visage durant ces
dernières décades.
Le polymorphisme clinique, et souvent
l’absence de symptômes francs, la mise en
évidence biologique de l’infection et de son
interprétation
présentent
autant
de
difficultés pour le clinicien.
À côté des progrès importants réalisés ces
derniers temps en matière d’amplification
génique et de biologie moléculaire l’apport
du gynécologue reste primordial par :
une anamnèse complète
le choix du site du prélèvement
le mode de prélèvement et la
fourniture au laboratoire d’un
matériel de qualité
- le choix entre l’intérêt réel de
l’examen et de son coût
- enfin l’interprétation et la corrélation
clinico biologique des résultats
La prise en charge optimale des MST relève
plus que jamais d’une étroite collaboration
entre les cliniciens et les biologistes dans la
prévention des complications grâce à un
diagnostic précoce et un traitement judicieux
et adapté.
-
Luxembourg, le 01/10/2009
Dr.R.LemmerDr.R.Lemmer-président
96,bd de la Pétrusse –L-2320 Luxembourg
T :+352 221258 FP : + 352 447447
e-m :[email protected]
83
Résumé de communication
Widening the targets and target population for sexually transmitted diseases
William Carman
Institute of Biomedical and Life Science, Division de Virologie, Université de Glasgow
The march of sexually transmitted infections
is relentless. With the availability of useful
treatments and the need to strengthen public
health approaches, new technologies have
been introduced to speed up, simplify,
broaden and increase sensitivity of diagnosis.
Nucleic acid testing has revolutionised
Chlamydia and GC diagnosis. But urethritis
can also be caused by Mycoplasma
genitalium, so why not test for that as well?
To minimise costs of adding in extras tests,
one can multiplex assays so that the
additional cost is minimal. Direct detection
of pathogens that cause genital ulcers is
largely restricted HSV, but if one is receiving
a genital swab, why not look for syphilis and
H ducreyi? This can significantly increase
the diagnostic rate over serology alone for
syphilis. The direction of travel I prefer is to
have a single specimen – a self-taken vaginal
swab – to test for all these pathogens, to
include Trichomonas vaginalis. But NAT is
only useful at present in wel-lset up
laboratories with trained staff. What about
other sample types and different test
formats? Rapid testing on blood (near patient
testing - NPT) is available for HIV. What if a
patient does not want to give blood? Syphilis
and the bloodborne viruse can be assayed no
oral mucosal transudates (saliva). We are in
an exciting phase of widening the targets we
can detect but also beginning to think about
broadening the approach we take to
diagnosing STDs. We also may wish to offer
NPT. Another way to make things easier for
patients is to allow them then to self-submit
via a website.
84
Résumé de communication
Recommendations for Molecular Diagnostics of STD Pathogens
Harald H. Kessler
Molecular Diagnostics Laboratory, Institute of Hygiene, Medical University of Graz, Austria
(http://www.medunihttp://www.meduni-graz.at/hygwww/cmd.html)
graz.at/hygwww/cmd.html
Molecular assays are recognized as reference
standard assays for the sensitive and specific
diagnosis of a number of pathogens producing
STDs. The majority of molecular assays include
the PCR technology. Today, real-time PCR has
largely replaced conventional PCR. Real-time
PCR has made a major impact because of the
faster time to results, decreased hands-on time,
and virtual elimination of the major issue in the
early days of PCR, sample contamination.
Moreover, real-time PCR allows for a
significantly greater range of linearity.
When establishing a molecular assay in the
routine diagnostic laboratory, it is advisable to
choose an IVD/CE-labeled test or test system. For
a commercially available IVD-CE labeled test or
test system, the manufacturer is responsible that
the IVD achieves the performance as stated.
Nevertheless, the user must verify that
performance characteristics, such as accuracy and
precision are achieved in the laboratory. In case
of a quantitative test or test system, the linearity
must be evaluated additionally.
In contrast, a clinical laboratory that develops
(home-brewed) tests or test systems, employs
research-use-only tests or combines different
IVD/CE-labeled tests without recommendation of
the manufacturer is acting as manufacturer of a
medical device and thus responsible for both the
suitability and the correct performance of the
test. Control of individual steps is critical to
ensure accuracy of results. This is achieved by
addressing several issues including probe-based
detection formats, incorporation of an internal
control, and thorough evaluation of the whole
assay. Home-brewed tests or test systems must be
validated
including
accuracy,
sensitivity,
specificity, precision, and, if quantitative,
linearity.
85
Résumé de communication
Techniques biologiques utilisées en AMP par le laboratoire de PMA du CHL.
M.-E. Larcher
Centre Hospitalier de Luxembourg
Un laboratoire de Procréation Médicalement
Assistée a été reconnu d’utilité publique par
le Ministère de la santé et sa création en tant
que service national a pu être réalisée au
cours de l’année 2005.
La
première
tentative
totalement
luxembourgeoise de FIV (comprenant un
cycle de stimulation et le traitement des
gamètes à Luxembourg) a eu lieu le 18/03/05.
Ce mémo a pour but de présenter toutes les
techniques d’aide à la procréation disponibles
sur le site du CHL.
Techniques d’aide à la procréation qui sont à
la disposition des couples infertiles au CHL :
-
Monitorage de l’ovulation :
cette
technique
consiste
à
suivre
échographiquement et biologiquement
l’évolution des follicules chez la patiente
et de décider du jour des rapports sexuels
afin de faciliter la fécondation de
l’ovocyte. Cette technique requiert à
minima les services du laboratoire de
PMA excepté durant l’exploration de
l’infertilité du couple (spermogramme,
test de Hühner…).
-
IIU (insémination intra-utérine) : c’est la
technique la plus couramment utilisée
dans les centres de stérilité. Cette
technique consiste à introduire des
spermatozoïdes dans l’appareil génital
féminin, soit au niveau du col, dans la
cavité utérine ou dans les trompes.
En fonction du lieu de dépôt des
spermatozoïdes on distinguera :
* l’insémination intra-cervicale, le
sperme est déposé dans la glaire avec une
canule.
* l’insémination intra-utérine (schéma
N°1), les spermatozoïdes sont traités, les
plus vigoureux mis sous faible volume de
suspension, puis déposés dans la cavité
utérine.
Schéma n°1 : principe d’une insémination intra-utérine
86
Résumé de communication
Ces inséminations peuvent être réalisées
soit avec le sperme du conjoint (IAC) soit
avec du sperme de donneur (IAD).
Les principales indications restent :
- la stérilité cervicale avec l’absence ou
une glaire de mauvaise qualité.
- Les troubles de l’éjaculation (par
exemple : l’éjaculation rétrograde).
-
FIV classique (fécondation in-vitro) :
consiste à réaliser l’union des gamètes
hors du tractus génital féminin en
mettant en contact proche les ovocytes et
le sperme préalablement traité. Cette
technique comprend une stimulation des
ovaires pour obtenir le développement de
plusieurs follicules. A maturation les
ovocytes sont ponctionnés sous contrôle
échographique et narcose de la patiente,
les complexes cumulo-ovocytaires (CCO)
sont mis dans un milieu de culture et
conservés à 37°C sous 5% de CO2. Le
sperme préalablement traité, par lavage
et gradient, est mis en contact avec les
CCO, et les cultures observées chaque
jour jusqu’au transfert embryonnaire.
Ainsi à J1, soit environ 18 à 20 heures
après la mise en culture, on peut observer
le stade des pronucléi (schéma N°2), à J2
on retrouve les premiers stades
embryonnaires à 2 ou 4 cellules (schémas
N°3 et 4). Les embryons obtenus sont
habituellement classés en fonction de
leur qualité en 3 groupes.
Le transfert embryonnaire peut être
immédiat à J2 ou J3, et les embryons
surnuméraires de bonne qualité sont
congelés pour une nouvelle tentative.
Le transfert peut être retardé à J5 ou J6 et
à ce moment on parlera de culture de
blastocystes.
Le
transfert
embryonnaire
peut
également être différé pour raisons
médicales, les embryons à condition
toutefois d’une qualité suffisante sont
congelés en vue d’un replacement
ultérieur.
Préalablement au transfert on peut
réaliser une éclosion assistée ou
« Hatching ». Le principe consiste à
fragiliser la coque de l’œuf, pour favoriser
l’éclosion du blastocyste, à cet effet on
utilise au CHL un rayon laser totalement
inoffensif
pour
l’embryon.
Cette
technique
d’éclosion
assistée
est
particulièrement intéressante lorsque la
pellucide est épaisse, en cas d’échecs
implantatoires répétés et chez les
patientes de plus de 37 ans à FSH élevée.
En général deux embryons sont
transférés pour éviter le risque de
grossesse multiple.
87
Résumé de communication
Les différentes étapes de la FIV classique sont résumées dans le schéma suivant :
Les indications de la FIV classique sont
essentiellement :
88
-
-
-
versant féminin : la stérilité tubaire
définitive, l’absence de trompes après
salpingectomie, GEU, endométriose.
versant masculin : l’insuffisance
spermatique
relative,
l’oligoasthénospermie.
Après échec des IIU, en l’absence
d’explications dans toutes les formes
de stérilité conjuguale.
Le taux de grossesse est en moyenne de
25 à 30% par transfert en sachant que
deux embryons en moyenne sont
réimplantés dans la cavité utérine.
FIV-ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm
Injection = ICSI) : consiste à introduire
directement
dans
l’ovocyte
un
spermatozoïde à l’aide de micro-pipettes.
L’ICSI peut être réalisée avec du sperme
frais, ou congelé, avec un prélèvement
épididymaire ou par biopsie testiculaire.
88
Résumé de communication
Le recueil des gamètes se fait chez la
femme après stimulation ovarienne, par
ponction
folliculaire
transvaginale
échoguidée et sous narcose. Les ovocytes
recueillis sont rapidement débarrassés du
tapis cellulaire qui les entoure c’est
l’étape de décoronisation. A ce moment
un tri des ovocytes et réalisé et seuls les
ovocytes mûrs c'est-à-dire ceux en
métaphase II sont immédiatement microinjectables.
Les spermatozoïdes utilisés en ICSI
doivent être vivants, après préparation
selon différentes méthodes en fonction
de
l’origine
du
sperme,
les
spermatozoïdes sont placés dans une
solution de PVP ou une solution
freinante
afin
d’immobiliser
les
spermatozoïdes.
La micro-injection est une étape délicate
nécessitant personnel expérimenté et
appareillage
complexe
comprenant
notamment un microscope inversé
couplé à deux micro-pipettes, l’une
appelée pipette de contention servant à
immobiliser l’ovocyte par aspiration
contre son extrémité mousse et l’autre
appelée
micro-pipette
d’injection
permettant de prélever le spermatozoïde
et de l’injecter dans le cytoplasme de
l’ovocyte.
Au moment de l’injection, l’ovocyte est
immobilisé par la pipette de contention,
le globule polaire en position 6h-12h
(schéma N°5), un spermatozoïde est alors
aspiré par la pipette d’aspiration sa queue
brisée pour l’immobiliser puis il est alors
injecté dans le cytoplasme ovocytaire
(schéma N°6).
Après la micro-injection, les ovocytes
sont mis en culture sous 5% de CO2 et
37°C comme pour une FIV classique.
De la même manière que pour une FIV
classique, les cultures sont observées
chaque jour pour surveiller l’apparition
des pronucléi puis celle des embryons à
J2.
Le transfert des embryons et la
congélation des embryons surnuméraires
se fait de la même façon que pour la FIV
classique.
Indications de l’ICSI :
l’indication principale est la stérilité
masculine
notamment
les
oligoasthénotératospermies graves, les
azoospermies sécrétoires, la plupart des
azoospermies excrétoires, les anomalies
spermatiques bien étiquetées, les autoimmunisations antispermatozoïdes à taux
élevé d’anticorps, les autoconservations
de sperme pour maladie à traitement
toxique pour la spermatogénèse.
- coté féminin : les anomalies ovocytaires
affectant particulièrement la zone
pellucide, les perturbations des capacités
fusiogènes de la membrane plasmique, les
anomalies de la réaction corticale
entraînant une polyspermie.
- indications relatives : les échecs de
fécondance en FIV classique et les
altérations spermatiques diminuant ainsi
les chances de fécondation.
Les taux de grossesse par transfert sont de 25
à 30% suivant les équipes.
-
Congélations
des
embryons
surnuméraires : cette technique permet
de congeler les embryons surnuméraires
de bonne qualité (type I et II) et
représente une alternative à la
destruction des embryons surnuméraires.
Il faut cependant bien garder à l’esprit
que près de 40% des embryons congelés
89
Résumé de communication
ne résistent pas à la décongélation. Cette
technique permet également de replacer des
embryons chez la patiente avec un cycle de
stimulation plus doux qu’un cycle FIV.
Au CHL, les congélations d’embryons
requièrent le consentement des parents et
les embryons sont conservés selon notre
règlement interne c’est-à-dire trois ans
renouvelable sur autorisation parentale
jusqu’à la ménopause de la patiente sauf
cas de force majeure comme le décès d’un
des conjoints, la séparation du couple…
-
Congélations de sperme autologue : cette
technique est réservée essentiellement
aux patients affectés de maladies graves
dont les traitements vont être toxiques
pour la spermatogénèse en particulier
soins pour les cancers du testicule, les
maladies de Hodgkin. Cette technique est
également utilisée à titre réservataire
chez les patients de PMA ayant des
problèmes de recueil, un spermogramme
très variable dans le temps ou une
altération
très
marquée
du
spermogramme au cours des tentatives
successives de PMA.
A noter également qu’aucune autorisation n’a
été accordée au CHL pour la création d’une
banque de sperme hétérologue.
ABREVIATIONS UTILISEES
CCO : complexe cumulo-ovocytaire
IAC : insémination avec sperme de conjoint
IAD : insémination avec sperme de donneur
ICSI : intra cytoplasmic sperm injection
IIU : insémination intra-utérine
FIV : fécondation in-vitro
GEU : grossesse extra-utérine
J : jour
PMA ou AMP : procréation médicalement
assistée
Références bibliographiques :
OLIVENNES F., HAZOUT A., FRYDMANN
R., Abrégés MASSON, assistance médicale à
la procréation septembre 2003.
Dossier-guide d’assistance médicale à la
procréation, Institut SERONO pour la
fertilité et la reproduction, ISFR : dossiers :
les différentes phases de la fécondation in
vitro et les différentes phases de l’ICSI.
Dossier FIVNAT, résultats 2002 et
antériorités
Site ampcochin.paris.free.fr pour le schéma
de l’IIU
Site Belrap sur internet
90
Schéma N°2 : présence des pronucléi signifiant la fécondation de l’ovocyte (Collection du
laboratoire de PMA du CHL).
Schéma N° 3 et 4 : différents stades embryonnaires à J2 (collection du laboratoire de PMA du
CHL)
91
Schéma n°5 : l’opérateur place l’ovocyte avec le globule polaire à 6h avant micro-injection
(collection du laboratoire de PMA du CHL).
Schéma N°6 : étape de micro-injection, le spermatozoïde est introduit dans l’ovocyte à l’aide de
la pipette de micro-injection (collection du laboratoire de PMA du CHL).
92
Résumé de communication
Le dépistage prénatal au Luxembourg
Patricia Borde-Chiché
Laboratoire National de Santé, Division de Biochimie
Le dépistage sert à identifier les membres
d’une population apparemment en bonne
santé mais qui présentent un risque
significatif de maladie. Le dépistage doit
servir à détecter les personnes pour lesquelles
un examen diagnostique est justifié.
L’évaluation de l’état de santé maternel
pendant une grossesse est une activité
pluridisciplinaire
impliquant
médecins,
sages-femmes,
et
aussi
biologistes,
échographistes,…Cette évaluation permet
d’identifier les grossesses ayant un risque
élevé de pathologie fœtale. Parmi les
différentes maladies susceptibles d’être
dépistées, les aneuploïdies (comme la
trisomie 21) ou les défauts de fermeture du
tube neural sont les plus courantes. Le
dépistage ne se limite pas au test utilisé mais
comprend
la
séquence
complète
d’évènements depuis l’identification de la
population cible jusqu’au diagnostic définitif
et au traitement de la maladie. Le dépistage
prénatal de la trisomie 21 présente une
spécificité propre liée à l’alternative proposée
en cas de diagnostic positif qui est
l’interruption de grossesse. Cette seule
alternative au handicap place la femme ou le
couple auxquels il incombe la décision
d’interrompre la grossesse dans une situation
anxiogène face à un dilemme qu’ils
n’auraient pas souhaité avoir à affronter.
Lorsque le dépistage est positif des tests
diagnostiques sont proposés ; mais ces
examens sont invasifs et augmentent le
risque de lésion ou de perte fœtale. Ils sont
également onéreux. D’où l’intérêt de les
utiliser chez les personnes les plus à mêmes
d’en bénéficier.
Les objectifs généraux du dépistage prénatal
sont :
• Informer les couples du risque qu’ils
ont d’avoir un enfant atteint d’une
anomalie grave ;
• Réduire le niveau d’anxiété des
couples à risque en excluant la
présence d’une anomalie sévère ;
• Donner la possibilité aux couples
d’interrompre la grossesse en cas
d’anomalie ;
• Assurer une prise en charge optimale
de la grossesse et de l’enfant à naître.
Depuis l’identification de l’âge maternel
comme facteur de risque de syndrome de
Down en 1933, les techniques ont beaucoup
évolué, de l’utilisation d’un seul marqueur
sérique (AFP) jusqu’à la possibilité d’un test
intégré, incluant pour le calcul du risque des
mesures échographiques et le dosage de
marqueurs sériques maternels au premier et
au deuxième trimestres de la grossesse. Le
dépistage séquentiel est aussi parfois
proposé :
• soit indépendant : les résultats des
dosages au premier et au deuxième
trimestre
sont
interprétés
indépendamment l’un de l’autre,
• soit en deux étapes : le deuxième
trimestre n’est réalisé que si le
résultat du premier trimestre est en
93
Résumé de communication
•
•
dessous du seuil, et le calcul au
deuxième trimestre intègre les
résultats du premier trimestre,
soit enfin conditionnel: après le
premier trimestre, selon le risque
calculé les femmes sont classées en 3
groupes
de
risque :
faible,
intermédiaire, élevé ; le diagnostique
est proposé aux femmes dans le
groupe à risque, les femmes dans le
groupe intermédiaire font un
deuxième trimestre qui intègre les résultats
du premier trimestre et les femmes dans le
groupe à faible risque poursuivent leur
grossesse.
Les protocoles de dépistage varient
considérablement d’un pays à l’autre. Au
Luxembourg, le dépistage prénatal est
devenu un programme de santé national et
les praticiens, forts de leur expérience de plus
de 15 ans de dépistage, sont en train de
s’orienter progressivement vers le dépistage
intégré, selon les recommandations de la
Société des Gynécologues Obstétriciens.
94
Bulletin de la Société Luxembourgeoise de Biologie Clinique
20072007-n°2
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