UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL FACULTE DE MEDECINE DE
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UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ****************** ANNEE 2014 N° THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale ------------ Présentée et soutenue publiquement le 6 novembre 2014 à l’Ecole du Val-de-Grâce - Paris Par Claire Jeanne Isabelle LECERF Née le 21 juillet 1987 à Meudon (92) Elève de l’Ecole du Val-de-Grâce Ancienne élève de l’Ecole du Service de Santé des Armées de Lyon-Bron ------------TITRE : Apport de l’échographie en consultation de médecine générale au Centre Médical des Armées de Villacoublay PRESIDENT DE THESE : Monsieur le Professeur Jean-Eric PONTIES LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE DIRECTEUR DE THESE : Monsieur le Docteur Stéphane SABOUREAU Signature du Président de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire 2 UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ****************** ANNEE 2014 N° THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale ------------ Présentée et soutenue publiquement le 6 novembre 2014 à l’Ecole du Val-de-Grâce - Paris Par Claire Jeanne Isabelle LECERF Née le 21 juillet 1987 à Meudon (92) Elève de l’Ecole du Val-de-Grâce Ancienne élève de l’Ecole du Service de Santé des Armées de Lyon-Bron ------------TITRE : Apport de l’échographie en consultation de médecine générale au Centre Médical des Armées de Villacoublay PRESIDENT DE THESE : Monsieur le Professeur Jean-Eric PONTIES LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE DIRECTEUR DE THESE : Monsieur le Docteur Stéphane SABOUREAU Signature du Président de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire 3 ECOLE DU VAL DE GRÂCE A Monsieur le Médecin Général Inspecteur François PONS Directeur de l’Ecole du Val-de-Grâce Professeur Agrégé du Val de Grâce Officier de la Légion d’Honneur Commandeur de l’Ordre National du Mérite A Monsieur le Médecin Général Jean-Bertrand NOTTET Directeur Adjoint de l’Ecole du Val-de-Grâce Professeur Agrégé du Val-de-Grâce Chevalier de la Légion d’Honneur Officier de l’Ordre National du Mérite Chevalier des Palmes Académiques 4 A Monsieur le Médecin en Chef Christophe RAPP Professeur Agrégé du Val-de-Grâce Chevalier de l’Ordre du Mérite Chef du Service de Pathologies Infectieuses et Tropicales de l’Hôpital d’Instruction des Armées Bégin Référent Pédagogique de l’Hôpital d’Instruction des Armées Bégin *** A Monsieur le Professeur Claude ATTALI Coordonnateur du Département Universitaire d’Enseignement et de Recherche en Médecine Générale de la Faculté de Médecine de Créteil 5 A Madame le Médecin en Chef Aurélie MAYET A Monsieur le Médecin en Chef Sébastien SICARD Chevalier de la Légion d’Honneur Centre d’Epidémiologie et de Santé Publique des Armées Nous vous remercions de votre aide généreuse à l’élaboration des résultats de ce travail et de votre grande disponibilité malgré les nombreuses contraintes auxquelles vous êtes soumis. A Monsieur le Médecin en Chef Stéphane SABOUREAU Médecin-Chef Adjoint du Centre Médical des Armées de Villacoublay Notre Directeur de thèse Recevez ma profonde gratitude pour la confiance que vous m’avez accordée en me proposant ce sujet de thèse. Par votre patience et votre disponibilité vous avez permis que ce travail voie le jour et espérons avoir été à la hauteur de vos espérances. 6 A notre président du jury Monsieur le Médecin Chef des Services Hors Classe Jean Eric PONTIES Professeur Agrégé du Val-de-Grâce Chevalier de la Légion d’Honneur Officier de l’Ordre National du Mérite Chef de la fédération gynécologie-maternité-pédiatrie de l’Hôpital d’Instruction des Armées Bégin Vous nous faites l’honneur de présider notre jury et nous vous en remercions. Nous vous exprimons tout notre respect et notre profonde reconnaissance. A nos membres du jury Monsieur le Médecin en Chef Didier OLLAT Professeur Agrégé du Val-de-Grâce Chevalier de l’Ordre National du Mérite Médecin Chef Adjoint sur Service de Chirurgie Orthopédique de l’Hôpital d’Instruction des Armées Bégin Madame le Médecin en Chef Marion LAHUTTE-AUBOIN Professeur Agrégé du Val-de-Grâce Médecin Chef Adjoint du Service d’Imagerie Médicale de l’Hôpital d’Instruction du Val-deGrâce Monsieur le Médecin en Chef Jérôme LEYRAL Chevalier de l’Ordre National du Mérite Médecin Chef Adjoint du Service d’Accueil des Urgences de l’Hôpital d’Instruction des Armées Bégin Vous nous faites l’honneur de siéger à notre jury. Nous vous exprimons nos sincères reconnaissances pour l’intérêt que vous avez porté à notre travail. 7 Remerciements A ma famille A mes parents Merci de votre affection profonde, de votre patience, de votre soutien indéfectible et de votre confiance que vous avez toujours mis en moi et qui m’a permis de devenir ce que je suis. Dianouchou Merci de ton admiration qui m’intimide tant, de la passion que tu mets en chaque chose que tu entreprends, de la franchise dont tu fais part dans nos envolées dans les hautes sphères, d’avoir enduré mon foutu caractère pendant 1 an sans sourciller et parce que tu es ma première fan !! Laurette Boucle d’or, la vie avec toi est si simple ! Merci de ta spontanéité, de ta fraîcheur et de ton esprit pratique qui sait me ramener sur terre quand je décolle dans les nuages. La délicate attention que tu portes à chaque chose et à la nature en particulier fait de chaque instant un plaisir. Bon Papa et Bonne Maman Des séances de photos au magasin à la plage d’Hardelot… Merci de votre présence aimante et bienveillante qui sait réconforter et encourager. Grand Père et Mamiza Les histoires, les contes mythologiques et les chansons qui ont rythmés nos balades sont gravés dans ma mémoire… Merci de votre affection, et de votre attachement à nous transmettre les pépites du patrimoine familial. A mes oncles et tantes, parrain et marraine : Hélène, Samuel et Elisabeth, Fanny, Véronique et Charles-Henri Merci de votre présence attentive depuis le début. 8 A mes cousins et cousines : Inès, Bertrand, Eugène, Apolline et Victoria La différence d’âge n’y fait rien : la famille c’est la famille ! Merci de votre affection et tout simplement d’être là ! A mes amis : Anne-So Ton esprit volontaire, ton écoute attentive et ton style et ta conception de la fête sont des sources d’inspiration permanentes… Nos avis convergent plus souvent qu’il n’y paraît. Merci de ton affection et de la chaleur accueillante de ton foyer, entourée de Damien et Louis. Jess V Toujours partante pour boire un verre, faire la fête ou partir au bout du monde, rien ne t’arrête sur ton vélo, même pas la pluie ! Merci de ton dynamisme, de ta curiosité débordante et de ta gentillesse. Jess H Je crois que je n’y serai jamais arrivée sans toi! Cette thèse te doit beaucoup : mise en page de la biblio, trucs et astuces d’ordinateur… Nos discussions sur la terrasse de cardio poursuivie plus tard autour d’une bière et les échanges de bouquins m’ouvrent l’esprit un peu plus à chaque fois. Merci de tout cœur !! Nathalie Les bancs de P1 et l’année de la coloc m’auront permis de découvrir Grazia, la danse moderne, ton esprit méthodique, le bon goût du Saint Nectaire, mais pas la recette secrète de tes crêpes ! Merci de croire que rien n’est impossible, et de me le rappeler régulièrement. Gaëlle Ton esprit sudiste est une découverte pour moi et une source d’émerveillement à chaque fois… Merci de ta confiance, de ton amitié sans faille et de la fantaisie que tu mets en chaque chose. Les copines Lyon-Sud et Vaillard : Hortense, Lucie, Anaïs, Pauline, Nini, Julie… Merci de tous ces bons moments passés et à venir. 9 Les copains : Nico, Clément, PJ, Bleu… Merci de ces soirées en salle secteur où j’ai découvert une amitié droite et simple. Merci de m’apprendre à rire et à profiter de chaque chose, de préférence autour d’un bon whisky… Julie, ma marraine Merci de ton attention douce tout au long de ces années, et qui traverse à présent la Martinique ! La famille de la Boâte : Anne-Laure, Bérangère, Laure, Mathilde, Krystel, Marie, Alix, Delphine, Louis Merci de tous ces bons moments passés ensemble qui continuent jusqu’à ce jour Marie Depuis le collège nos chemins de vie évoluent parallèlement mais de façon étrangement similaire, toi chez les potards et moi ici. Nos conversations à battons rompus sont pour moi très précieuses et un vrai réconfort. Je te souhaite de trouver le bonheur dans ta vie personnelle et de t’épanouir dans le domaine de pointe où tu cherches, tu cherches, tu cherches… Clary Depuis bientôt 15 ans, tu me pousses à réfléchir sur les grandes questions de la vie. Merci de ton soutien et de la belle amitié qui nous lie. A mon médecin de famille de toujours : Dr Menuet Vous avez vu naître ma vocation depuis l’enfance. Recevez à travers cette thèse, toute ma gratitude et la preuve de mon profond attachement. 10 A l’hôpital Bégin A mes co internes de choc : Merlin, Sabine, Joëlle et Romain, Rémy, Julie, Coralie, Audrey et Victor, Guigui, Juliette, Marianne, Chouf, GG… Merci de ces bons moments passés ensemble, aux craquages et aux (trop rares) moments de bulle, qui nous ont permis de survivre à l’internat ! Aux médecins et infirmières des urgences, de cardio, de médecine interne et de gynéco-pédia Merci de votre gentillesse, de votre patience, de votre disponibilité et de l’attention particulière que vous portez à transmettre votre passion et votre savoir Au personnel du CMA de Villacoublay Sans vous, cette thèse n’aurait jamais vu le jour… Merci de ce stage qui m’a confirmé dans ma vocation de médecin généraliste et de ces evasan mémorables en Afrique et en Afgha Au personnel du CMA de Creil Merci du chaleureux accueil que vous m’avez montré, de votre esprit picard si attachant. Mercis tout particulièrement au Médecin en Chef Broc, mon maître Djédaï, pour vos conseils avisés pour ne pas me perdre dans la jungle administrativo-militaire. 11 12 Serment d’Hippocrate Au moment d’être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité. J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admise dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçue à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité. Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à promesses ; que je sois déshonorée et méprisée si j’y manque. mes 13 Table des matières REMERCIEMENTS 7 SERMENT D’HIPPOCRATE 12 LISTE DES ABREVIATIONS 15 INTRODUCTION 16 MATERIEL ET METHODES 18 I. POPULATION 1. LA BASE DE DEFENSE DE VELIZY-VILLACOUBLAY 2. LE CENTRE MEDICAL DES ARMEES DE VILLACOUBLAY 3. POPULATION SOURCE 4. OPERATEURS II. MATERIEL : ECHOGRAPHE SONOSITE TITAN ® III. SCHEMA DE L’ETUDE 1. DESCRIPTION DE L’ETUDE 2. MODE DE RECUEIL DE DONNEES 3. DONNEES RECUEILLIES 4. CRITERES D’INCLUSION ET D’EXCLUSION 5. CRITERES DE JUGEMENT 6. ANALYSE STATISTIQUES 18 18 18 19 19 20 21 21 21 21 23 23 23 RESULTATS 24 I. POPULATION II. PRISE EN CHARGE INITIALE 1. TYPE DE SYMPTOMATOLOGIE AYANT MOTIVE UNE CONSULTATION 2. FORMATION DU PRATICIEN 3. PRISE EN CHARGE SUPPOSEE AVANT ECHOGRAPHIE III. TYPES D’ECHOGRAPHIES REALISEES AU CABINET IV. DIAGNOSTICS OBTENUS 1. APPAREIL LOCOMOTEUR 2. AFFECTIONS ABDOMINALES 3. AFFECTIONS PLEURO-VASCULAIRES 4. AFFECTIONS CUTANEES 5. AFFECTIONS ENDOCRINIENNES 6. APPORT DE L’ECHOGRAPHIE V. PRISE EN CHARGE APRES LA REALISATION DE L’ECHOGRAPHIE 1. PRISE EN CHARGE PREVUE APRES L’ECHOGRAPHIE 2. MODIFICATION DU TRAITEMENT INITIAL PREVU 3. AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES DEMANDES 4. CONCORDANCE DIAGNOSTIQUE APRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES 24 24 24 26 27 28 28 29 29 30 30 31 31 31 31 32 32 33 DISCUSSION 34 I. INTERPRETATION DES RESULTATS 1. FAIBLESSES DE L’ETUDE 2. MEDECINS AYANT PARTICIPES A L’ETUDE 3. MODIFICATION DE LA PRISE EN CHARGE APRES ECHOGRAPHIE 34 34 35 36 14 II. 1. 2. III. 1. 2. IV. 1. 2. V. 1. 2. 3. 4. VI. 1. 2. AVANTAGES ET LIMITES DE L’ECHOGRAPHIE AVANTAGES LIMITES APPLICATIONS DE L’ECHOGRAPHIE APPLICATIONS EN MEDECINE GENERALE : SONOSTHETO 1.0 AUTRES DOMAINES D’APPLICATIONS QUELLES FORMATIONS A L’ECHOGRAPHIE ? FORMATIONS CIVILES FORMATIONS AVEC LE SSA MODALITES DE MISE EN PLACE EN MEDECINE GENERALE LEGISLATION FRANÇAISE RESPONSABILITE ET ASSURANCE MODALITES DE MISE EN PLACE EN CABINET DE VILLE COMPARAISON DES PRATIQUES DANS LE MONDE PARTICULARITE DE LA MEDECINE MILITAIRE LA MEDECINE D’UNITE EN FRANCE LA MEDECINE D’UNITE EN SITUATION ISOLEE ET EN OPEX 38 38 39 41 41 44 46 47 48 49 49 50 50 51 52 53 53 CONCLUSION 60 BIBLIOGRAPHIE 62 LISTE DES ANNEXES 65 LISTE DES TABLEAUX 68 LISTE DES FIGURES 68 15 Liste des abréviations AAFP : Académie Américaine des Médecins de Famille AMG : Aide Médicale Gratuite AMS : Antenne Médicale Spéciale BdD : Base de Défense CAMU : Capacité de Médecine d’Urgence CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux CESPA : Centre d’Epidémiologique et de Santé Publique des Armées CITERA : Centre d’Instruction aux Techniques de Réanimation de l’Avant CMA : Centre Médical des Armées CNMTS : Caisse Nationale Maladie des Travailleurs Salariés CSP : Code de la Santé Publique DESC : Diplôme d’Etude Spécialisée Complémentaire DIU : Diplôme Inter-Universitaire DIUE : Diplôme Inter-Universitaire d’Echographie DPC : Développement Professionnel Continu DCSSA : Direction Centrale du Service de Santé des Armées DRSSA : Direction Régionale du Service de Santé des Armées DU : Diplôme Universitaire ECG : Electrocardiogramme FAST echo : Focused Assessment with Sonography for Trama IMASSA : Institut de Médecine Aérospatiale du Service de Santé des Armées IRM : Imagerie par Résonnance Magnétique MCO : Mise en Condition Opérationnelle OMLT : Operationnal Mentoring Liaison Team OMS : Organisme Mondial de la Santé OPEX : Opération Extérieure PS : Poste de Secours RSF : Rejoint Son Foyer SAMU : Service d’Aide Médicale d’Urgence SAU : Service d’Accueil des Urgences SMR : Surveillance Médicale Renforcée SSA : Service de Santé des Armées TVP : Thrombose Veineuse Profonde VMP : Visite Médicale Périodique VPN : Valeur Prédictive Négative VPP : Valeur Prédictive Positive 16 Introduction Le médecin généraliste est le médecin traitant chargé de dispenser des soins globaux et continus indépendamment du sexe, de l’âge ou de la maladie, intégrant les dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et existentielle de chaque individu, toujours dans le respect de l’autonomie de l’individu. Il présente ainsi une responsabilité de santé publique en favorisant la promotion de la santé et la prévention des maladies. La prestation des soins, à visée curative ou palliative qu’il dispense est rémunérée. De ce fait, les médecins généralistes sont les premiers impliqués dans le développement continu du système de santé et doivent être capable de s’adapter aux nouveaux changements(6). Les premières utilisations des ultrasons en médecine datent des années 1960, suite à la création en 1953 de l’oscilloscope de Elder et Hentz, suivie 10 ans plus tard par la mise au point du Doppler. En 1970, des chirurgiens allemands s’intéressèrent à la faisabilité de l’échographie abdominale pour la recherche d’épanchement péritonéal dans la prise en charge des patients traumatisés. Au début des années 1980, et parallèlement à la généralisation du scanner, des urgentistes américains commencèrent à pratiquer des échographies à la recherche d’épanchement péritonéal et pour l’évaluation de la fonction cardiaque dans les états de choc. Ils développèrent la technique de la Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST echo) en 1993 : examen échographique standardisé recherchant exclusivement la présence d’un épanchement péricardique, péritonéal et pleural dans le cadre de la prise en charge d’un patient traumatisé. Les premiers diagnostics de thrombose veineuse profonde (TVP) par les urgentistes grâce à l’échographie suivirent 2 ans plus tard. Enfin, en 1994, les premiers essais d’échoguidage pour l’abord des voies vasculaires ont été décrits (7). Un relevé de la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salarié de 2002 montre que les radiologues ne réalisent que 49% des actes d'échographies et que les généralistes en réalisent 4% (6). Les médecins généralistes prescrivent bon nombre d'échographies pour confirmer ou éliminer un diagnostic après leur examen clinique. Il existe un frein au développement de l'échographie au sein du cabinet médical d'une part une dévalorisation de l'examen clinique du fait de la facilité d'accès à cette technique et d'autre part une peur de ne pas manquer un diagnostic. Plusieurs types de formations sont proposées au médecin généraliste mais il n'y a pas encore de standardisation. 17 La littérature est riche en étude sur l’apport de l’échographie dans le cadre de l’urgence, intra et pré-hospitalière, mais plus pauvre en ce qui concerne l’intérêt de l’échographie dans la pratique de la médecine générale notamment dans l'aide diagnostic, la prise en charge et l'orientation des patients. Le Centre Médical des Armées (CMA) de Villacoublay est composé de médecins militaires formés à l’échographie de part leur participation aux rapatriements sanitaires des blessés d’un théâtre d’opération vers la métropole. Ils utilisent régulièrement un échographe portable au cours de leur consultation de médecine générale. Ainsi, nous nous sommes posés la question suivante : Une échographie réalisée au CMA par un médecin généraliste formé à l’échographie possédant au moins le Diplôme Inter Universitaire d'Echographie peut-elle modifier la prise en charge du patient et son orientation? 18 Matériel et méthodes I. Population 1. La Base de Défense de Vélizy-Villacoublay Une Base de Défense (BdD) est l’unique formation administrative de la Défense à l’échelle locale. Elle a pour mission d’assurer l’administration générale et le soutien commun des formations implantées dans son secteur de responsabilité. Elle comprend des formations et unités de tailles variées qui assurent entre autre des missions de transport des hautes autorités de l’Etat, des missions de sûreté aérienne et des missions d’évacuation des blessés. La BdD de Villacoublay regroupe près de 3750 personnels. 2. Le Centre Médical des Armées de Villacoublay Le Centre Médical des Armées (CMA) de Villacoublay a été créé en 2010 pour assurer le soutien médical de la base de défense de Villacoublay créée par l’arrêté du 29 novembre 2010. Il s’agit d’un organisme extérieur du service de santé des armées subordonné à la direction régionale du service de santé des armées (DRSSA) de Saint Germain en Laye. Le CMA est une formation administrative dont le commandement est assuré par un médecin-chef nommé par la DRSSA(23). Le CMA est composé de 5 médecins, 4 d’entre eux sont qualifiés en médecine d’urgence (1 DESC d’urgence et 3 CAMU) et tous ont le brevet de Médecine Aéronautique, leur permettant d’assurer le suivi médical rapproché des personnels navigants (pilotes, navigateurs, mécaniciens, convoyeurs, agents cabines). 3 d’entre eux sont qualifiés en échographie (2 DU d’échographie appliquée à l’urgence, et 1 DIU d’échographie générale). Les médecins et infirmiers du CMA de Villacoublay participent aux missions d’évacuations sanitaires de militaires blessés ou malades sur les théâtres d’opérations extérieures nécessitant une surveillance médicale et paramédicale rapprochée durant le transport. 19 3. Population source La population étudiée est les patients militaires affectés à la BdD de Villacoublay. Il s’agit d’une population majoritairement masculine avec 85% des effectifs. La moyenne d’âge est de 27 ans avec des extrêmes à 18 et 62 ans. Ce sont des adultes qui sont sélectionnés entre autre sur des critères médicaux à leur engagement. Ils bénéficient d’une visite médicale bi-annuelle (semestrielle pour les personnels navigants), ayant pour but de déterminer les aptitudes nécessaires au militaire pour remplir sa mission en fonction de sa spécialité en métropole et en mission extérieure. Elle comprend la réalisation d’un électrocardiogramme (ECG), d’un audiogramme, une prise des constantes hémodynamiques, la réalisation d’une bandelette urinaire (et la recherche de toxique dans les urines pour certaines spécialités), un examen médical et la mise à jour du calendrier vaccinal. La plupart d’entre eux ne présente pas de pathologie chronique qui est une cause de réforme du monde militaire. Les patients étaient sélectionnés lors d’une consultation programmée de médecine générale (elle a lieu le matin, sur rendez-vous. Le médecin militaire étant le médecin traitant des militaires que le CMA a charge de soutenir, il assure la prise en charge et le suivi des pathologies de médecine générale) ou sur un créneau de consultation d’urgence (consultation non programmée à la demande du patient qui ressent une urgence, ou après intervention de secours sur la base suite à un accident, un malaise ou un traumatisme ou d’une « alerte crash », empêchant le patient de se rendre lui-même au CMA). 4. Opérateurs Les médecins ayant menés cette étude étaient au nombre de 2, exerçant au CMA de Villacoublay. Les opérateurs étaient tous les 2 médecins militaires. Ils ont suivis l’enseignement du DIU d’Echographie et Techniques Ultrasonores (DIUE). Ce diplôme est régi par un conseil national pédagogique et localement par des centres régionaux d’enseignement rassemblant plusieurs unités organisatrices. L’objectif de ce DIU est d’obtenir une véritable compétence théorique et pratique, fondée sur l’apprentissage et la pratique des différentes modalités d’exercice de l’échographie. 20 Le DIUE se décline en 2 mentions : Pour les médecins spécialistes Le DIU d’échographie mention « échographie de spécialité » Tronc commun et au moins 1 module de spécialité. Il se déroule sur 1 an. Pour les médecins généralistes Le DIU d’échographie mention « échographie générale » Tronc commun et au moins 4 modules dont le module « abdomen ». Il se déroule sur 2 ans. Dans le cas de notre étude, 1 médecin possède le DIU d’échographie mention « échographie appliquée à l’urgence » et 1 médecin possède le DIU d’échographie mention « échographie générale ». II. Matériel : Echographe Sonosite Titan ® L’échographe Sonosite Titan® est l’échographe utilisé par l’armée française depuis 8 ans. Il a d’abord été utilisé dans les antennes chirurgicales aérotransportables lors des missions extérieures et maintenant il est en service dans les rôles 1 isolés à l’étranger et dans les unités spécialisées comme les forces spéciales ou le CMA de Villacoublay. Cet appareil est portatif et présente un poids (3,8kg) et un encombrement réduits. Il est apprécié pour sa robustesse, son ergonomie, sa fiabilité, sa rapidité de son système d’exploitation et sa facilité d’utilisation. Il s’agit d’un appareil portable avec écran LCD, permettant d’obtenir des images à large bande passante avec des zones focales multiples. Il permet de réaliser une imagerie harmonique. Il possède la fonction doppler couleur, pulsé et énergie. Il possède des batteries d’une autonomie de 4 heures, et peut être branché sur secteur. Enfin, il est équipé de sorties audio-vidéo. L’appareil possède 2 sondes : 1 sonde courbe pour une exploration abdominale, cardiologique et obstétricale de longueur d’onde 4-2 MHz avec une profondeur d’étude de 30cm 1 sonde linéaire pour une exploration musculosqueletique, vasculaire et nerveuse de longueur d’onde 10-5 MHz avec une profondeur d’étude de 9 cm 21 Schéma de l’étude III. 1. Description de l’étude Il s’agit d’une étude prospective sur cinquante échographies réalisées au CMA du 1 mars au 30 juin 2014 avec recensement des caractéristiques des échographies réalisées, description de leur pertinence diagnostique et de leur apport en terme de prise en charge. Les échographies étaient réalisées avec un échographe portable Sonosite Titan® dont la description a été faite dans le paragraphe précédent. 2. Mode de recueil de données Les données suivantes étaient relevées pour chaque échographie réalisée : nom du patient, sexe, âge, type d’échographie, profil du praticien qui a réalisé l’échographie, diagnostic et prise en charge prévus avant l’échographie, résultats observés, apport diagnostic, changement thérapeutique observé, et éventuellement autres examens réalisés (scanner, IRM). Toutes ces données étaient recueillies dans un fichier Excel via Office pour Mac version 2011, et modélisée par valeur numérique prédéfinie afin de faciliter leur analyse. 3. Données recueillies Les données recueillies pour l’étude sont synthétisées dans le Tableau 1 (cf infra). DONNEES Date Nom Sexe Age Symptôme Urgence ? Prise en charge supposée avant Valeur Libre Libre 1 2 Libre Libre 1 0 1 MODELISATION Signification Masculin Féminin Oui Non Rejoint Son Foyer (RSF) 22 2 3 4 5 Libre 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Libre 1 2 3 4 Libre 1 échographie Autre examen complémentaire Formation du praticien Type d’échographie Autre échographie Type de diagnostic obtenu Diagnostic détaillé Apport de l’échographie 2 Prise en charge échographie prévue après Modification du traitement initial ? Autre(s) examen(s) réalisé(s) ? Si oui, type d’autre examen réalisé Autre examen réalisé Concordance diagnostique ? Concordance diagnostique 1 2 3 4 5 6 1 0 1 0 1 2 3 4 5 6 Libre 1 0 Libre Examen complémentaire Adressé aux urgences Adressé à un spécialiste pour traitement Réanimation / unité de soins intensifs DIU d’échographie générale DIU d’échographie appliquée à l’urgence Diplôme de FAST écho Formation à l’échographie de l’avant Aucune formation Abdominale Urologique Musculo-tendineuse Cutanée Pulmonaire Vasculaire Génitale Osseuse Cardiaque Autre Diagnostic exact Orientation diagnostique sans diagnostic exact Echographie normale Echographie non contributive ou problème technique Echographie apporte le diagnostic (Si type de diagnostic obtenu = 1 ou 2) Echographie n’apporte rien (Si type de diagnostic obtenu = 3 ou 4) RSF Examen complémentaire Adressé aux urgences Adressé à un spécialiste pour traitement Réanimation / Unité de Soins Intensifs Autres Oui Non Oui Non Echographie effectuée par un radiologue Scanner IRM Radiographie conventionnelle Echographie doppler veineux Biologie Oui Non Tableau 1 : Modélisation du recueil des données avant analyse 23 4. Critères d’inclusion et d’exclusion Les critères d’inclusion pour cette étude étaient d’être un patient, homme et femme confondus, militaire, dépendant du CMA de Villacoublay. La pathologie présentée devait nécessiter la réalisation d’un bilan d’imagerie, en urgence ou non, dans les domaines suivants : ostéo-articulaire et musculaire, abdomino-pelvien dont appareil digestif, urologique, néphrologique et génital, thoracique et enfin vasculaire. L’unique critère d’exclusion de cette étude était d’être un patient civil puisque le médecin militaire n’est pas leur médecin traitant mais leur médecin du travail. 5. Critères de jugement Les critères de jugement pour cette étude étaient la confirmation ou non de l’hypothèse diagnostique et la modification ou non de la prise en charge et de la thérapeutique. 6. Analyse statistiques L’analyse des données descriptives a été faite à l’aide du logiciel STATA 12.1. Nous avons reçu l’aide du Centre Epidémiologique et de Santé Publique des Armées (CESPA) pour la réalisation des analyses. 24 Résultats I. Population La population ayant participé à l’étude était composée 42 hommes et 8 femmes (soit environ 5,25 hommes pour 1 femme). Les âges étaient répartis entre 21 et 56 ans, pour une moyenne d’âge de 33,44 ans et une médiane d’âge de 34 ans. Figure I: Répartition de la population selon le sexe Figure II: Répartition de la population selon l'âge II. Prise en charge initiale 1. Type de symptomatologie ayant motivé une consultation 25 Au cours de l’étude, 13 personnes ont consulté pour un traumatisme, 29 personnes ont consulté pour une douleur, 5 personnes ont consulté pour une plaie cutanée, et 3 autres personnes pour un autre motif. Figure III: Répartition des motifs de consultation a. Traumatisme Parmi les patients consultant pour un traumatisme, 7 patients consultaient pour un traumatisme des membres inférieurs (cheville, genou), 2 patients consultaient pour un traumatisme des membres supérieurs, 3 patients consultaient pour un traumatisme thoracique, et 1 patient pour un traumatisme génital. Figure IV: Traumatismes 26 b. Douleur Parmi les patients consultant pour une douleur, 14 consultaient pour une douleur de l’appareil locomoteur (articulaire, musculaire ou tendineuse), 10 consultaient pour une douleur abdominale, lombaire ou génitale et 5 personnes consultaient pour une douleur thoracique ou du sein. Figure V: Douleurs c. Plaies cutanée 5 personnes ont consulté pour une plaie, une infection cutanée ou bien la suspicion de corps étranger, soit 10% de la population totale. d. Autres 3 personnes ont consulté pour un autre motif : hématurie, dyspnée et goitre thyroïdien. 2. Formation du praticien 27 Sur les 50 échographies réalisées pour cette étude, 17 ont été réalisées par un praticien ayant le DU d’échographie générale, et les 33 autres ont été réalisées par un praticien ayant le DIU d’échographie appliquée à l’urgence. 3. Prise en charge supposée avant échographie Avant la réalisation de l’échographie au cabinet, les opérateurs ont estimé que sur la totalité de la population, 5 patients pouvaient rentrer chez eux (10%), 28 patients devaient bénéficier d’examens complémentaires (56%) et 17 patients devaient être adressés aux urgences (34%). Figure VI: Prise en charge supposée avant échographie o Autre examens complémentaires Les autres examens complémentaires demandés à la prise en charge initiale avant la réalisation de l’échographie : échographie par un spécialiste à 17 reprises (58,62%), doppler à 2 reprises (6,90%), IRM à 3 reprises (10,34%), radiographie conventionnelle à 5 reprises (17,24%) et biologie et échographie à 2 reprises (6,90%). 28 Figure VII: autres examens complémentaires supposés avant échographie III. Types d’échographies réalisées au cabinet Les échographies réalisées au cabinet pour cette étude ont été : abdominale dans 10% des cas, urologique dans 10% des cas, musculo-tendineuse dans 36% des cas, cutanée dans 5%, pulmonaire dans 4%, vasculaire dans 6%, génitale dans 4%, osseuse dans 8% et thyroïdienne dans 2%. Figure VIII: Echographies réalisées au cabinet IV. Diagnostics obtenus Ces échographies ont permis d’obtenir le diagnostic exact dans 47 cas (soit 94%), et elles étaient normales ou non contributives dans 3 cas (soit 6%). 29 1. Appareil locomoteur Les diagnostics obtenus concernant l’appareil locomoteur étaient au nombre de 21 dont 6 entorses (4 entorses de chevilles et 1 entorse grave du LLI du genou), 2 tendinites (1 tendinite des adducteurs, 1 tendinite du long biceps et 1 tendinite du tendon Achilléen sans rupture), 1 cas d’épiphysite bilatérale, 1 épicondylite, 1 hydarthrose du genou sans atteinte du tendon rotulien, 2 désinsertions musculaires (dont 1 rupture complète du tendon d’Achille), 2 déchirures musculaires (1 déchirure des ischiojambiers et 1 déchirure du triceps surral), et 3 fractures (1 fracture des 7-89èmes côtes droites, 1 fracture du 5ème métacarpien droit et 1 fracture de la tête du 5ème métacarpien droit). Il représente 42% des diagnostics obtenus. 2. Affections abdominales Les affections abdominales concernaient 18 patients, soit 36% des diagnostics obtenus. a. Pathologies digestives Les affections digestives concernaient 4 personnes, dont 2 diagnostics d’appendicite aiguë, et 2 patients dont les échographies étaient normales ou n’ont pas été contributives, soit 4% des diagnostics obtenus. b. Pathologies urologiques Les affections urologiques concernaient 10 patients, soit 20% des diagnostics obtenus. Parmi elles se trouvaient 4 pyélonéphrites, 1 prostatite et 5 coliques néphrétiques simples. 30 c. Pathologies génitales Les affections génitales concernaient 4 patients, soit 8% des diagnostics obtenus. Parmi elles se trouvaient 1 épididymite, 1 contusion testiculaire, une salpingite droite et 1 abcès du sein. 3. Affections pleuro-vasculaires Les affections pleuro-vasculaires concernaient 5 patients, soit 10% des diagnostics obtenus. a. Affections vasculaires Les affections vasculaires concernaient 3 patients. Parmi elles se trouvaient une embolie pulmonaire sur phlébite, une phlébite poplitée gauche, et une échographie permettant d’éliminer la présence d’une phlébite. Elles concernaient 6% des diagnostics obtenus. b. Affections pulmonaires Les affections pulmonaires concernaient 2 patients, dont 1 chez qui un pneumothorax a pu être mis en évidence, et 1 chez qui l’échographie a permis d’écarter la présence d’un pneumothorax. Elles concernaient 4% des diagnostics obtenus. 4. Affections cutanées Les affections cutanées concernaient 5 patients, soit 10% des diagnostics obtenus. Parmi eux se trouvaient 3 abcès sous-cutanés collectés, 1 hématome souscutané et 1 corps étranger. 31 5. Affections endocriniennes Les affections endocriniennes concernaient en réalité 1 seul patient, avec la mise en évidence d’une maladie de Basedow, soit 2% des diagnostics obtenus. Figure IX: Répartition des diagnostics obtenus 6. Apport de l’échographie L’échographie a constitué une aide en apportant le diagnostic dans 46 cas, soit 92% des cas, et n’a pas apporté d’aide particulière dans 2 cas, soit 4% des diagnostics obtenus au cours de l’étude. V. Prise en charge après la réalisation de l’échographie 1. Prise en charge prévue après l’échographie Dans 29 cas, le retour à domicile a été estimé possible soit 58% des cas (marge d’erreur 0,12, IC (0,43-0,72)), dans 8 cas la réalisation d’examens complémentaires semblait justifiée soit 16% des cas (marge d’erreur 0,05, IC(0,05-0,26)), dans 1 cas le 32 patient a été adressé aux urgences soit 2% des cas (marge d’erreur 0,02, IC(-0,020,06)), dans 9 cas le patient a été adressé au spécialiste pour la suite de la prise en charge soit 18% des cas (marge d’erreur 0,05, IC(0,06-0,29)), et dans 3 cas la prise en charge a été autre soit 6% des cas (marge d’erreur 0,03, IC(-0,008-0,12)). 35 30 25 20 15 10 5 0 RSF Examens complémentaires Adressé aux urgences Adressé au spécialiste Autres Figure X: Prise en charge prévue après échographie 2. Modification du traitement initial prévu L’échographie a permis de modifier la prise en charge initialement prévue pour 36 patients, soit 72% des cas (marge d’erreur 0,06, IC(0,59-0,84)), et n’a pas modifié la prise en charge initialement prévue pour 14 patients soit 28% des cas (marge d’erreur 0,06, IC(0,15-0,40)). 3. Autres examens complémentaires demandés D’autres examens complémentaires ont été prescrits pour 23 patients, soit 46% des cas, et n’ont pas été prescrits pour 27 patients soit 54% des cas. Parmi les autres examens demandés se trouvaient : 1 demande d’échographie auprès d’un radiologue, 6 scanners, 2 IRM, 5 radiographies conventionnelles, 2 échographie-doppler, 2 biologies et 5 autres (1 drainage chirurgical, 1 échographie auprès d’un gynécologue, 1 extraction de corps étranger). 33 Figure XI: Examens complémentaires demandés après échographie 4. Concordance diagnostique après examens complémentaires Sur les 23 cas ayant nécessité la réalisation d’un examen complémentaire, il existait une concordance diagnostique pour 22 d’entre eux, et il n’existait pas de concordance diagnostique pour 1 cas. 34 Discussion I. Interprétation des résultats 1. Faiblesses de l’étude a. Biais de sélection o Population L’étude présente un biais de sélection de population. La population ayant participé à l’étude est jeune (moyenne d’âge de 33 ans avec une médiane d’âge de 34 ans), à nette prédominance masculine (sex ratio de 5 hommes pour 1 femme). Ce biais s’explique aisément par le fait que l’étude a été réalisé au sein d’une structure militaire, regroupant une population a prédominance masculine et jeune. Ainsi, la population, représentative des patients présents au sein d’une structure militaire classique, n’est pas représentative de la population générale à laquelle est confrontée au quotidien un médecin généraliste exerçant en cabinet en ville ou à la campagne. o Pathologies Les motifs de consultation au cours de l’étude présentent eux aussi un biais de sélection, lié au type de population : en effet, nous pouvons remarquer que 21 consultations étaient motivées par un traumatisme ou une douleur concernant l’appareil locomoteur, soit 42% des motifs de consultations. Ceci peut être expliqué par le métier physique et la pratique intensive d’activité physique au sein de la population de l’étude. 35 Figure XII : motif de consultation par appareil b. Taille de l’échantillon L’échantillon des patients ayant participé à l’étude était de 50, ce qui constitue une faiblesse de l’étude. De plus, l’étude était monocentrique, concentré sur un seul CMA. La petitesse de l’échantillon et son caractère monocentrique ne nous permettent pas d’élargir nos résultats au reste de la population militaire. 2. Médecins ayant participés à l’étude Les résultats montrent une inégalité du nombre d’échographie. En effet, 34% des échographies ont été réalisées par le médecin détenteur du DIU d’échographie générale et 66% par le médecin détenteur du DIU d’échographie appliquée à l’urgence. Cette disparité peut être expliquée par les disponibilités de ces 2 médecins soumis à de nombreuses contraintes : astreintes et départs pour des évacuations sanitaires stratégiques, soutien des activités de la base (« alerte crash » par exemple), gardes à l’hôpital, relation avec le commandement, suppléance administrative du médecin-chef en son absence, visite des postes de travail dans le cadre de la médecine de prévention, ou encore période de vacances. 36 3. Modification de la prise en charge après échographie a. Prise en charge prevue La prise en charge prévue avant et celle après l’échographie diffèrent grandement. o Retour à domicile (RSF) Avant la réalisation de l’échographie, le retour à domicile était prévu pour 10% des cas, alors qu’il a finalement été possible pour 58% des cas après l’échographie, soit une différence de 48%, soit 24 patients. o Demande d’examens complémentaires Avant la réalisation de l’échographie, une demande d’examen complémentaire était prévue pour 56% des cas, alors qu’elle n’a réellement eu lieu que pour 16% des patients après la réalisation de l’échographie, soit une différence de 40%, ou 20 patients. o Patient adressé aux urgences Avant la réalisation de l’échographie, le praticien prévoyait d’adresser le patient dans un service d’urgence dans 34% des cas, alors qu’après la réalisation de l’échographie, le patient n’a finalement été adressé aux urgences que dans 2% des cas, soit une différence de 32%, soit 16 patients. o Patient adressé au spécialiste pour suite de la prise en charge Alors que les praticiens n’avaient pas retenu cette hypothèse avant la réalisation de l’échographie, ils décident de cette option dans 18% des cas après la réalisation de l’échographie, soit 9 patients. o Autres prises en charge Enfin, cette solution est envisagée dans 6% des cas après la réalisation de l’échographie, alors qu’elle n’était pas envisagée avant sa réalisation; ainsi la constatation d'un abcès collecté a pu entrainer son drainage. 37 Figure XIII: Comparaison des prises en charge prévues avant et après échographie En apportant un diagnostic dans la grande majorité des cas, l’échographie permet de diminuer de 32% le nombre de patient orienté aux urgences, et d’augmenter de 48% le nombre de patient rentrant directement à domicile sans autre examen complémentaire. L’échographie permet également de diminuer de 40% le nombre de demande d’examen complémentaire. b. Examens complémentaires demandés Dans les 28 cas où le praticien envisageait une demande d’examens complémentaires, 17 échographies auprès d’un radiologue ou d’un spécialiste étaient envisagées contre 1 après réalisation de l’échographie, 2 doppler étaient envisagés et 2 après l’échographie, 0 scanner était prévu contre 6 après réalisation de l’échographie, 3 IRM étaient envisagé contre 2 après l’échographie, 5 radiographies étaient envisagées et 5 après l’échographie, 2 biologie étaient prévues et 2 après l’échographie. Ainsi, nous pouvons dire que la réalisation de l’échographie réalisée par le praticien au cabinet permet de diminuer le nombre de demande d’échographie auprès d’un radiologue ou d’un autre spécialiste (gynécologue 38 par exemple), et permet de réorienter la demande des autres examens complémentaires en affinant la demande. II. Avantages et limites de l’échographie 1. Avantages Les avantages de l’échographie sont principalement de trois ordres : aide au diagnostic, amélioration des coûts de santé, transmissibilité facilitée au spécialiste. L’échographie est un examen non douloureux et non dangereux pour le patient. C’est un examen répétable à l’infini, qui ne nécessite ni hospitalisation ni anesthésie, dont le résultat est immédiat. L’échographie donne des images en temps réel, d’une grande précision diagnostique lorsqu’elle est réalisée par des mains expertes. D’autres part, les différentes modalités sont utilisables durant le temps de l’examen pour préciser une anomalie. Si l’échogénicité et la distance des organes étudiés le permettent, l’échographie possède dans certains cas une résolution spatiale supérieure au scanner et l’IRM. L’échographie constitue une aide majeure au diagnostic médical, tant en médecine générale qu’en médecine d’urgence ou en médecine du sport. Il s’agit d’un examen d’exécution rapide (5 minutes environ pour une FAST echo), répétable et non invasif. Elle offre de ce fait une rapidité diagnostique plus importante que la démarche diagnostique traditionnelle. L’Académie Américaine des Médecins de Famille (AAFP) appuie sur le fait que l’efficacité serait encore augmentée si l’examen est réalisé par un praticien connaissant le patient(4). Dans le cadre de l’urgence, l’échographie est une aide non négligeable grâce à sa rapidité d’exécution pour le triage et la hiérarchisation des blessés présentant un traumatisme abdominal fermé grâce à la FAST echo(5). En situation isolée, elle constitue une aide précieuse dans le cadre de la prise de décision médicale d’évacuation vers la structure la plus appropriée. Ensuite, l’échographie participe à l’amélioration des coûts de santé et permet un meilleur accès aux soins des patients en diminuant les recours au cabinet de radiologie, en évitant certaines consultations aux urgences ou auprès de spécialistes, 39 en diminuant le nombre d’hospitalisations et en permettant la réalisation de certains gestes simples (extraction de corps étrangers après repérage par exemple). D’autres part, il est à noter que le coût des échographes portables est en chute libre depuis quelques années, rendant cet investissement de plus en plus accessible. Enfin, bien que les résultats d’un examen échographique soient « opérateurdépendant », la transmission des images à un radiologue via Internet est possible, dans les cas où cet examen est réalisé en situation isolée et où il persiste un doute sur l’image et le diagnostic, afin d’avoir un second avis(21). Nous pouvons également préciser que les médecins généralistes militaires en France exercent au sein d’un CMA, où ils exercent à plusieurs, leur permettant de mettre en commun leurs connaissances et leurs différentes spécialités. Ainsi, un médecin ayant l’aptitude à exercer l’échographie ne le fait pas pour ses seuls patients mais est généralement sollicité par ses confrères pour réaliser des échographies à leurs patients. Du fait du travail au sein d'une structure, le médecin peut montrer les images échographiques à un collègue qui peut l'aider dans l'orientation diagnostique. 2. Limites Cependant, l’échographie présente des limites qu’il faut savoir garder en mémoire, surtout quand cet examen est réalisé par un praticien non radiologue, afin de ne pas se substituer au radiologue. En effet, les images ne peuvent à elles seules être décisionnelles : il est important dans le cadre de l’échographie de « débrouillage » de savoir ce qui est utile et ce qui ne l’est pas, en se référant à la littérature, et sans oublier que les images s’intègrent dans un raisonnement au sein d’autres signes cliniques(15). Il a été montré qu’un examen réalisé sur un échographe portable était moins performant que s’il était réalisé sur un échographe de référence, avec 31% d’erreur ou de faux négatif. Cet écart peut être expliqué par le manque de netteté qui peut être lié à l’appareil ou à l’échogénicité du patient (obèse) et l’absence de certains modes sur l’appareil portable, comme le mode TM, le doppler ou le mode couleur, bien que les dernières générations d’échographes intègrent ces différents modes. Par exemple, pour une FAST echo réalisée au cours de la prise en charge d’un patient présentant un 40 traumatisme abdominal, il apparaît que les lésions abdominales d’origine traumatiques sont bien explorées. Il faut cependant garder en mémoire que 34% des traumatismes viscéraux sans épanchement mais potentiellement mortels sont indétectables en technique FAST. Ainsi, une FAST echo négative ne doit pas compromettre la suite des explorations abdominales(29). Il n’a pas été montré de différence significative de sensibilité, de spécificité, ou de valeur prédictive négative (VPN) entre un même examen réalisé par un urgentiste puis par un radiologue. La valeur prédictive positive (VPP) est toutefois plus élevée pour les échographies réalisées par un radiologue que par un praticien non radiologue. Cet écart peut être expliqué par le fait que les opérateurs non radiologue ont une plus faible expérience et réalise moins souvent cet examen qu’un radiologue de formation. Cette faible expérience technique peut créer une discordance écho-clinique. Des problèmes éthiques apparaissent si cette différence entraîne une modification de la prise en charge, et en particulier si cette échographie est réalisée dans le cadre de l’aide médicale à la population (AMP)(21). Les images sont donc à faire valider dans la mesure du possible par un radiologue(10). Dans le cadre de la médecine de ville, un travail de thèse réalisé par Nathalie Anglesio-Huicq en 2010 (faculté de Limoges) (4) portait sur les échographies réalisées par des médecins généralistes à leur cabinet. Ce travail mettait en évidence plusieurs difficultés du point de vue des médecins généralistes interrogés : la crainte d’une utilisation abusive et de la surmédicalisation (facilité d’accès aux soins et disponibilité de l’examen), les diagnostics négligés car non vu par le médecin généraliste(26). Les médecins généralistes interrogés faisaient également part de leur crainte au sujet du temps de pratique de l’échographie qui pourrait empiéter sur les autres tâches cliniques(35). Il manque toutefois à ce jour d’études disponibles évaluant la pratique de l’échographie en soins primaires, et nous n’avons pas trouvé de recommandation de langue française ou anglaise sur le sujet. Les seules études disponibles sont des expériences ponctuelles et peu évaluées(16). 41 III. Applications de l’échographie Le débat concernant le développement des soins primaires donne une belle part à la place des technologies adaptées aux soins primaires. L’utilisation de l’échographie en soins primaires est controversée depuis son commencement. Elle effraie de nombreux médecins généralistes car son caractère « opérateur-dépendant » et le risque accru d’erreur diagnostique qui en découle. Cependant, dans le cadre d’un usage réglementé, elle constitue un examen sûr, innocuitaire, avec un mode d’utilisation simple, elle pourrait constituer un outil diagnostique d’utilité quotidienne en soins primaires (26). 1. Applications en médecine générale : SONOSTHETO 1.0 Elle présente de larges indications, dont la liste qui suit est non exhaustive : étude des parenchymes pleins de l’abdomen (foie, rate, ganglion, reins) ou liquide (vésicule biliaire, voie biliaire principale, vessie, vaisseaux sanguins de tailles suffisantes), à la recherche de lithiase, kyste ou nodule. Chez les sportifs, elle permet de suivre la cicatrisation musculaire après un claquage ou une déchirure musculaire. Elle permet d’étudier de manière précise les bursites, arthrites, calcifications, ou ruptures totales ou partielles d’un tendon. Dans le cadre du suivi d’une pathologie thyroïdienne elle permet l’étude morphologique d’un goitre et orienter ou guider une cytoponction. En gynécologie de ville, l’échographie permet de porter des diagnostics précis tels que fausses couches précoces, grossesses évolutives et leur situation intra ou extra-utérine, pathologies utérines (fibrome), mise en place d’un dispositif intra-utérin. Dans le domaine vasculaire, l’échographie permet le suivi d’un anévrysme de l’aorte abdominal, et la recherche d’une thrombose veineuse profonde ou superficielle. Le travail de thèse de Marie Lemanissier (UFR Toulouse, 2012)(19) portait sur la validation d’une première liste d’indications d’échographies réalisables par le médecin généralistes, en s’appuyant sur la technique Delphi : synthèse de la littérature reposant sur le guide de bon usage des examens d’imagerie, le recueil de la position argumentée d’un groupe de travail puis le recueil de cotations et commentaires d’un groupe de lecture par questionnaire électronique, permettant l’analyse des résultats et la rédaction d’une liste finale d’indications. Cette étude a permis de définir une liste de 11 indications d’échographie réalisable en médecine générale (appelée SONOSTHETO 1.0) : colique 42 néphrétique, cholécystite, thrombose veineuse profonde, anévrysme de l’aorte abdominale, épanchement pleural, goitre à TSH normale, masse ou corps étranger sous cutané, grossesse débutante, métrorragie post-ménopausique, épanchement intraabdominal, appendicite (Annexe 1). Nous retrouvons 5 de ces 11 indications dans notre travail, confirmant la prévalence de ces indications en médecine générale et constitue une sorte de mise en pratique de cette liste d’indication. a. Colique néphrétique simple L’indication retenue était : « Devant un tableau de colique néphrétique simple (sujet jeune, apyrétique, diurèse conservée, de moins de 24 heures) : affirmer une image spécifique de dilatation des cavités pyélo-calicielles (>10 mm), de calcul et de la présence de 2 reins ». Parmi les 36 médecins ayant participés à l’élaboration de ces indications, 3 médecins se posaient la question sur la conduite à tenir lorsqu’une dilatation pyélo-calicielle est retrouvée, posant le problème de la justification de l’examen. Dans notre travail, 5 diagnostics de colique néphrétique ont été posé dont la mise en évidence dans 1 cas de la présence d’un calcul obstructif, soit 10% des consultations. b. Thrombose veineuse profonde L’indication retenue était : « Devant une suspicion de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, affirmer ou exclure une TVP fémoro-poplitée ». Parmi les 36 médecins ayant participé à l’élaboration de ces indications, 4 médecins semblaient enthousiastes par cette indication : « c’est vital, facile, utile, confirme le diagnostic, s’il n’en restait qu’une se serait celle-là ». Dans notre travail, 3 consultations concernaient une suspicion de TVP des membres inférieurs. L’échographie a permis de mettre en évidence la présence d’une TVP poplitée dans 1 cas et d’une TVP compliquée d’une embolie pulmonaire dans un autre cas. 43 c. Goitre à TSH normale L’indication retenue était : « En cas de suspicion de goitre à TSH normale, mesurer le volume de la thyroïde et affirmer un parenchyme normal ». Parmi les 36 médecins ayant participé à l’élaboration de ces indications, 3 médecins remettaient en question l’intérêt du volume thyroïdien et les conséquences sur la prise en charge. Ce motif est présent une seule fois dans notre travail. Cependant dans ce cas-là, le médecin a demandé une échographie de contrôle auprès d’un radiologue du fait de son manque d'expérience dans ce domaine. d. Masse ou corps étranger sous-cutané L’indication retenue était : « Devant une suspicion de masse ou de corps étranger sous cutané, affirmer sa présence et en décrire la nature solide ou liquide ». Parmi les 36 médecins ayant participé à l’élaboration des indications, 2 médecins trouvaient facile de trouver la masse, et 3 trouvaient difficile de décrire la nature de la masse. Ce motif est revenu 5 fois au cours de notre travail, soit 10% des motifs de consultation, et a permis de mettre en évidence trois abcès sous-cutané collecté et un corps étranger sous cutané. Le diagnostic d'abcès collecté posé loin d'une structure vasculaire permet la prise en charge au cabinet médical par le médecin généraliste. e. Appendicite L’indication retenue était : « En cas de suspicion d’appendicite, affirmer une image spécifique d’appendicite ou d’appendice normal (et en l’absence d’image spécifique, ne pas conclure ». Parmi les 36 médecins ayant participé à l’élaboration des indications, les avis étaient mitigés puisque que les commentaires montraient qu’ils estimaient qu’il s’agissait d’un examen chronophage et nécessitant beaucoup d’expérience tout en étant difficilement sur de voir l’appendice. La douleur abdominale est un motif de consultation qui est revenu 4 fois. L’échographie a permis de mettre en évidence la présence d’un appendicite aiguë non compliquée dans 2 cas soit 50% des cas et d'orienter le patient directement vers le 44 spécialiste de chirurgie viscérale (cependant les chirurgiens demandent encore souvent un scanner abdominal afin d'affirmer le diagnostic). 2. Autres domaines d’applications a. Urgences pré et intra-hospitalières Plusieurs études ont montré l’apport de l’échographie en préhospitalier, notamment dans la prise en charge des traumatismes abdominaux fermés(31). Une première étude a été menée auprès des médecins de la Brigade des Marins Pompiers de Marseille (BMPM) en 2008, formés à la FAST echo et bénéficiant d’un échographe portable : les résultats de l’examen, qui avait une durée de 5 minutes en moyenne, avaient des répercussions sur la prise en charge puisqu’il entraînait sa modification dans 43% des cas, et sur la décision du lieu d’évacuation avec une modification dans 33% des cas(9). Une étude similaire a été menée la même année auprès du Service d’Aide Médicale d’Urgence (SAMU) 31 sur la réalisation de la FAST echo au cours de la prise en charge des urgences traumatologiques : la valeur pronostique positive était de 100%, et entrainait un changement de prise en charge dans 88% des cas(8). Dans le cadre de la prise en charge des urgences au sein d’une Service Médical d’Urgences (SAU), l’échographie est également fréquemment utilisée. Les résultats d’une étude évaluant l’intérêt de la mise en place d’un échographe dans un SAU menée sur 52 patients avaient montré que : l’échographie était primordiale pour 3 cas en posant un diagnostic grave non suspecté cliniquement, très utile dans 9 cas en permettant une prise en charge thérapeutique immédiate adapté aux pathologies qui pourraient s’aggraver rapidement, utile dans 36 cas en éliminant une complication, confortant la prise en charge ou orientant vers une étiologie(11). Plus précisément, l’échographie est utilisée quotidiennement dans le cadre des urgences cardiologiques, en permettant l’évaluation hémodynamique et la recherche d’une insuffisance cardiaque droite et vasculaires en 45 recherchant une TVP (thrombose veineuse profonde) en cas d’embolie pulmonaire. Elle peut être utilisé ensuite devant une urgence pleuropulmonaire : dépistage d’un épanchement pleural chez un patient couché, analyse de la qualité et de la quantité d’un épanchement pleural, diagnostic d’un pneumothorax occulté à la radiographie standard, recherche d’un foyer de condensation ou d’un syndrome interstitiel. Cependant dans ce domaine, la radiographie standard tient la première place, bien qu’elle puisse présenter des lacunes gênantes en urgences vitales et que celles-ci soient en grande partie comblées depuis 1972 par le scanner, qui nécessite cependant un accompagnement lourd(20). Enfin, les autres applications de l’échographie dans le cadre de l’urgence hospitalière sont pelviennes (recherche d’une grossesse intra ou extra-utérine), digestives, uro-néphrologiques (recherche d’une dilatation des cavités pyelo-calicielles) et cérébrales(15, 33). b. Rhumatologie et médecine du sport La rhumatologie et la médecine du sport sont 2 spécialités qui s’intéressent particulièrement à l’échographie car elle permet une analyse précise des structures tendineuses, musculaires et articulaires. Elle constitue un prolongement de l’examen clinique en étayant le diagnostic et en permettant une plus grande précision dans la réalisation des gestes techniques. D’autre part, les études ont montré que cet examen était très performant, donnant des résultats souvent très proches des résultats de l’Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM)(17). Cela intéresse particulièrement les médecins militaires pour qui la traumatologie du sport représente une part importante de l'activité de leur consultation. Ainsi dans notre travail, l'étude des troubles musculosquelettique représente près de la moitié des échographies réalisées. c. Dépistage Les résultats de la thèse de Nathalie Anglésio-Huicq (4) ont montré que parmi les 3 médecins identifiés comme réalisant des échographies à leur cabinet, 1 réalisait une échographie dans le cadre du dépistage dans 39% des 46 cas. Il s’agissait en grande majorité de l’échographie abdominale, qui constitue un examen de choix dans la surveillance et le suivi d’un anévrysme de l’aorte abdominale par exemple. En effet, un quart des anévrysmes de l’aorte abdominale sont dépistables à l’examen clinique chez les patients obèses, et 100% sont détectables à l’échographie (18). Il existe cependant une variation de taille qui est opérateur-dépendant, et de l’ordre de 5mm environ. IV. Quelles formations à l’échographie ? Peu de médecins généralistes font de l’échographie en pratique, avec paradoxalement une augmentation des prescriptions de cet examen. La pratique au cabinet serait, comme nous l’avons dit plus haut, une aide majeure au cabinet dans certaines situations notamment pour le diagnostic, la prise en charge et l’orientation du patient. Elle permettrait une meilleure efficience des soins par l’amélioration de la coordination des soins par le médecin généraliste. Cependant, un obstacle majeur existe : l’absence de standardisation de la pratique en médecine générale (14). L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a chargé un groupe d’étude de travailler sur la réglementation nationale et internationale de l’utilisation de l’échographie (32). Les conclusions de ce groupe étaient les suivantes : tout d’abord, les besoins de formation en échographie peuvent être définis en fonction de la disponibilité de l’équipement. Ensuite, le groupe de travail a émis 3 niveaux d’exigence de formation (acquis au cours de programme post universitaire classique ou au cours de la formation initiale) avec 4 champs de compétences : savoir procéder à des examens communs avec sécurité et précision, savoir reconnaître et différencier l’anatomie normale et pathologique, savoir diagnostiquer les anomalies fréquentes de certains organes, et enfin savoir reconnaître être dépasser et passer la main ou demander un second avis quand cela est estimé nécessaire par le médecin généraliste. Le médecin de premier niveau en échographie réaliserait un examen échographique standardisé qui impliquerait un compte rendu avec des images types, définies pour chaque indication (22) et qui lui permettrait de conclure ou de demander un second avis (télémédecine ou télé-expertise). Ce fonctionnement permettrait le lien avec le radiologue spécialiste et la formation continue du médecin généraliste. L’enjeu principal de la formation serait donc pour le médecin généraliste de premier niveau d’acquérir la capacité à trouver les images spécifiques. Aux Etats-Unis, les manipulateurs ou « sonographers » font déjà des 47 examens échographiques standardisés, relus ensuite par le radiologue (22). En France, depuis peu une formation est proposée en milieu universitaire afin de former les manipulateurs d'électroradiologie médicale à l'acquisition de séquences d'images qui seront interprétées par un radiologue (DIU d'échographie mention "Echographie d'acquisition"). Afin de garantir un usage de l’échographie selon des critères de sécurité et d’efficacité, une formation adéquate est nécessaire. Cette formation devrait être reconnue, mais reste à organiser et à créer pour les médecins généralistes. Le moment de cette formation reste également à déterminer : lors de la formation initiale, universitaire, et entretenue et développée au cours du Développement Professionnel Continu (DPC). Les formations à l’échographie disponibles sont très hétérogènes, et pâtissent jusqu’à ce jour de l’absence de consensus sur le nombre d’examens à réaliser pour valider la formation (19), bien que celle-ci soit maintenant reconnue par le Conseil de l’Ordre (15). 1. Formations civiles Il existe 4 formations universitaires disponibles à la pratique de l’échographie. La première est le Diplôme Universitaire (DU) d’hémodynamique, sur un an, spécifique à l’évaluation hémodynamique, d’intérêt limité pour le médecin généraliste. La seconde est le Diplôme Inter Universitaire (DIU) d’échographie cardiaque, sur 2 ans. Elle s’adresse principalement aux cardiologues, avec une variante à présent ouverte aux médecins réanimateurs. La troisième formation disponible est le DIU d’échographie générale, sur 2 ans. C’est la formation la mieux adaptée aux médecins non radiologues. Pour valider cette formation, il faut valider 2 modules de 50 heures de cours (physique des ultrasons et un module d’organe), ainsi que 65 vacations d’échographies. La quatrième et dernière formation disponible est en réalité un module à part entière du DIU d’échographie générale, l’Echographie Appliquée à l’Urgence (EAU). Il s’agit de la formation répondant au plus près à la nécessité de formation des médecins militaires, urgentistes, réanimateurs ou médecins généralistes en situation isolée(29). 48 2. Formations avec le SSA Le SSA propose également des formations qui sont en accord en terme de contenu pédagogique et de durée de formation avec les données de la littérature médicale (27). Le Centre d’Instruction aux Techniques de Réanimation de l’Avant (CITERA) « échographie » propose une formation en 4 jours : une journée d’accueil, de présentation des bases techniques et découverte des bases de l’exploration abdominale, une journée de révision et d’approfondissement de l’exploration abdominale échographique, une journée consacrée à l’exploration cardio-thoracique, et une journée de révision et de synthèse. L’Institut de Médecine Aérospatiale du SSA (IMASSA) propose également une formation sur une journée et demie orientée sur la prise en charge du patient choqué en Opération Extérieure (OPEX) (27,30). Bien que la formation et la durée divergent selon la formation dispensée, des études ont été menées pour tenter de déterminer la meilleure formation, alliant durée et nombre d’examen à valider pour obtenir la meilleure performance. Il semble en réalité que la formation théorique peut être courte, de l’ordre de quelques heures. De même, la prise en main de l’appareillage et l’entraînement sur volontaires sains ne nécessite qu’une dizaine d’examens. En revanche, le nombre d’examens sur patients malades dépend de la prévalence de la pathologie. Ainsi, le nombre d’examens nécessaires sur patients traumatisés pour valider la technique se situe probablement entre 20 et 50 examens (2). Le travail de thèse de Nicolas Caze portait sur une étude prospective auprès de 10 médecins militaires nouvellement formés à l’échographie d’urgence (FAST echo, plèvre, aorte abdominale, hémodynamique) sur 10 patients en bonne santé puis sur 10 patients en situation d’urgence. Les résultats de cette étude ont montré que la formation accélérée en échographie pour le médecin généraliste militaire est améliorable. Un nombre de 25 échographies dans chaque domaine ne semble pas approprié pour tous : 10 échographies semblent suffire avec un excellent résultat pour l’étude de la plèvre et l’aorte abdominale. En ce qui concerne la FAST echo, 20 échographies dont 10 sur patients sains semblent suffisantes. Des erreurs apparaissent dans les autres cas (10). 49 Il apparaît donc que l’entrainement est crucial lorsque l’échographie est réalisée par un opérateur non radiologue (30). V. Modalités de mise en place en médecine générale La spécialité de médecine générale constitue l’ensemble des compétences fondamentales du médecin généraliste (34). Le médecin généraliste est donc le médecin traitant chargé de dispenser des soins globaux et continus intégrant les dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et existentielle de chaque individu. Les médecins généralistes sont donc impliqués dans le développement continu du système de santé et doivent être capables de s’adapter aux nouveaux changements. De nombreuses questions occupent actuellement le domaine de la santé devant l’évolution de la démographie médicale, la disparité géographique, la pénurie de médecin, tant généralistes que certaines spécialités médicales, le coût de la santé et la répartition des compétences interprofessionnelles (7). En 2002, un relevé de la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNMTS) a relevé que les actes d’échographies étaient réalisés à 49% par des radiologues. Le reste des actes étaient répartis entre les autres spécialités, dont 4% par les médecins généralistes (6). Dans le cadre de la médecine générale, l’échographie de « débrouillage » est réalisable au cours de l’examen clinique, dans le cadre de l’urgence pour éliminer un diagnostic vital, ou dans le cadre d’une consultation programmée ou dans le cadre de la prévention. Elle permet d’éviter des hospitalisations dans certains cas : grossesses interrompues, éliminer une TVP, rechercher une appendicite. Elle permet également de préciser les critères de gravité (dans les cas de lithiases rénales ou vésiculaires par exemple). 1. Législation française L’exercice de la médecine est encadré sur le plan juridique par le Code de la Santé Publique et le Code de la Déontologie Médicale. L’article L4161-1 du Code de la Santé Publique précise qu’un médecin exécutant des actes professionnels sans remplir les conditions ou satisfaire aux obligations exerce illégalement la médecine. L’article 70 du Code de la Déontologie Médicale précise que le médecin « ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins, ni 50 formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont il dispose ». Enfin, l’article 33 du Code de la Déontologie Médicale précise que le médecin « doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s’aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s’il y a lieu, de concours appropriés ». Ainsi, le médecin est dans l’obligation, à la fois d’actualiser et d’approfondir ses connaissances en se donnant les moyens temporels et matériels de les mener à bien, et de passer le relais lorsqu’il existe une perte de chance pour le patient. 2. Responsabilité et assurance Un médecin généraliste qui pratique des échographies engage sa responsabilité pénale, civile et ordinale, même s’il ne côte pas ses actes. Le médecin généraliste à une obligation de moyens d’après l’article 33 du Code de la Santé Publique (CSP). Il est également responsable de son matériel et de son entretien d’après l’article L5212-1 du CSP. L’assurance responsabilité professionnelle ne couvre pas les actes d’échographies. La pratique de l’échographie est donc à préciser auprès de son assurance responsabilité professionnelle, moyennant une majoration d’une centaine d’euros par an, depuis l’arrêt Perruche en 2000. 3. Modalités de mise en place en cabinet de ville Arnaud Arbonville a mené un travail de thèse d’exercice dont la question était « l’échographie doit-elle faire partie du plateau technique du médecin généraliste en 2012 ? » (Université de Reims, 2012). Les résultats ont montré que 90% des médecins généralistes interrogés sont confrontés au moins une fois par semaine à une situation où ils pourraient avoir recours à l’échographie au cabinet, et 37% d’entre eux estiment que son utilisation pourrait être quotidienne s’ils disposaient d’un échographe. Parmi les médecins généralistes ayant participé à l’étude, 80% d’entre eux adressent leurs patients aux urgences par manque de moyen diagnostic à disposition (5). Le temps moyen de réalisation d’une échographie d’après la CCAM est estimé à 23 minutes environ, un écho-doppler peut prendre 30 minutes. En prenant en compte 51 la rédaction du compte-rendu, la consultation peut ainsi durer 30 à 40 minutes, alors que le temps moyen estimé d’une consultation classique est de 14 minutes. Si nous prenons en compte le service apporté au patient, le gain de temps entre l’indication de l’examen et sa réalisation permettant dans certains cas d’éviter un passage au SAU, ce temps ne paraît plus si important, et participe grandement à la revalorisation de l’exercice de la médecine générale en renforçant la relation médecin-patient et en ciblant au plus juste les dépenses liées aux soins. L’échographie en cabinet de médecine générale de ville améliore la prise en charge du patient permettant au médecin généraliste d’adresser le patient au SAU qu’en cas de nécessité absolue, ce qui paraît intéressant lorsque nous connaissons la grande surcharge des services d’urgences. Toutes les parties semblent gagnantes si le médecin généraliste peut lever un doute ou poser un diagnostic au cours d’une consultation : le patient pour la prise en charge efficace qui ne l’adresse aux urgences qu’en cas d’absolue nécessité, le système de santé en évitant un surcoût (un passage dans un SAU coûte beaucoup plus cher qu’une échographie et évite un engorgement des urgences), et le médecin généraliste par la valorisation de son travail qui lui permet de poser ou d’éliminer un diagnostic. La mise en place d’un appareil d’échographie en cabinet de médecine générale de ville (qui constitue un investissement entre 10 et 40 000 euros) participe à la diminution du coût pour le système de santé à plusieurs niveaux. Tout d’abord, la pose précoce de diagnostic permet la réduction du coût de la prise en charge médicale. Ensuite, elle limite les déplacements du patient, et donc les prescriptions médicales de transports. Enfin, elle participe à la diminution du nombre de consultation médicale. Ainsi, un suivi échographique réalisé par un même médecin permet une meilleure reproductibilité et un meilleur suivi des différentes pathologies, favorisant la compliance du patient qui réalise souvent l’examen longtemps après sa prescription (12). 4. Comparaison des pratiques dans le monde Aux Etats Unis, la pratique de l’échographie est courante en médecine générale, aucune certification ni formation spécifique ne sont exigées pour sa pratique. L’enseignement des actes techniques (et notamment l’échographie) est inclus dans la grande majorité des programmes d’école de médecine formant les « family 52 physicians », dont 3 mois sont consacrés à l’échographie dans la plupart des programmes. En Allemagne, les médecins généralistes exercent le plus souvent en cabinet leur permettant d’avoir un grand nombre d’équipement, avec une secrétaire. L’utilisation de l’échographie en cabinet y est répandue. L’ensemble des médecins généralistes et des pédiatres y sont formés. Le maintien des compétences est assuré par l’Assurance Maladie. Au Royaume-Uni, une étude a montré que 16% des médecins généralistes sont intéressés par une formation à l’échographie, 73% préfèrent avoir un accès direct à un service d’échographie, et 15% préfèreraient effectuer eux-mêmes les échographies (28). En Suisse, les médecins généralistes ont un libre accès à l’échographie dans leur cabinet à l’exception de l’échographie de hanche du nouveau-né et de l’échographie obstétricale, réservées aux spécialistes. VI. Particularité de la médecine militaire Un Edit du Roi fait naître le Service de Santé en 1708. La mission essentielle du SSA est le soutien des forces. Le médecin militaire est un médecin généraliste dont le rôle est le soutien sanitaire de l’unité de l’Armée Française dont il dépend. Il prépare et met en condition ses hommes en temps de paix en métropole. Il les soigne en opération extérieure, outre-mer et en mer. En France, le réseau de soins est à proximité : laboratoires, hôpitaux, centres de radiologies. Le médecin militaire prend en charge les militaires des unités soutenues et parfois leurs familles. Il s’agit donc d’une consultation se rapprochant de celle d’un médecin généraliste libéral. Cependant, chaque unité de l’Armée Française impose au médecin militaire un mode d’exercice spécifique selon leurs spécialités et les différents types de missions de l’unité soutenue. Ainsi, les médecins militaires sous-mariniers sont formés et exercés à l’anesthésie, la chirurgie, aux soins dentaires et à la radioprotection. Les médecins soutenant les forces spéciales (commandos marines, commandos parachutistes) sont exercés à soigner sous le feu ennemi. Nous pouvons également citer les troupes de montagnes où les médecins militaires exercent dans des conditions extrêmes, les médecins formés à la 53 médecine aéronautique, exerçant dans le cadre de l’expertise. Les médecins généralistes sont également présents dans le domaine de la médecine d’urgence et de catastrophe : Sapeurs Pompiers de Paris, Marins Pompiers de Marseille, Sécurité Civile. Le médecin militaire se doit donc d’être opérationnel dans toutes ces situations, et en particulier dans beaucoup de situations de soutien sanitaire se faisant en poste isolé. Un panorama du SSA en métropole, en opération extérieure (OPEX) et à bord d’un bâtiment de la Marine Nationale et les moyens mis à disposition du médecin militaire est nécessaire afin de comprendre l’intérêt de l’échographie en situation « d’exception » auxquelles ils doivent savoir faire face. 1. La médecine d’unité en France La médecine d’unité en France et dans les 3 Armées s’exerce dans 4 domaines. La médecine de prévention où le médecin d’unité s’attache au dépistage des affections chroniques. La médecine générale de soins où le médecin d’unité prend en charge les pathologies de médecine générale : traumatiques, infectieuses et psychiatriques dans la majorité des cas. La médecine du travail où le médecin d’unité tient alors un rôle d’expert concernant l’aptitude des militaires et l’adaptation des postes de travail. La mise en condition opérationnelle (MCO) enfin, où le médecin d’unité s’attache à la mise en condition et au maintien de la condition opérationnelle des personnels soutenus, et en veillant à n’autoriser à partir en mission que les militaires « aptes ». 2. La médecine d’unité en situation isolée et en OPEX Le soutien sanitaire des forces en opérations est mis en œuvre par l’ensemble du SSA (32). Il concoure sur le plan individuel et collectif, à la mise en condition et à la conservation du potentiel humain. Il consiste en une prise en charge, dans un cadre interarmées, des combattants, des malades et des blessés des forces. a. Organisation du SSA en OPEX Elle repose sur 4 niveaux d’organisation de soutien(25). Le médecin généraliste militaire travaille essentiellement en rôle 1 et 2. 54 Le premier niveau est le rôle 1 : c’est « la médicalisation de l’avant qui correspond à la relève, au conditionnement médical primaire et aux évacuations sanitaires tactiques de rôle 1 réalisées au sein des unités (unité élémentaire, groupement tactique, bataillon) ». C’est à ce niveau, au plus près des combattants, qu’exerce le médecin militaire et son équipe. Le soutien s’organise autour du Poste de Secours (PS) et du moyen d’évacuation tactique (généralement un Véhicule de l’Avant Blindé Sanitaire (VAB SAN), engin blindé capable de transporter 2 blessés couchés avec un infirmier et un médecin). Le rôle 2 constitue le second niveau de soutien. C’est le niveau du « triage médico-chirurgical et de la réanimation-chirurgicalisation de l’avant, ainsi que des évacuations sanitaires tactiques de niveau 2 effectuées à partir des unités ». Le rôle 2 s’articule le plus souvent, pour des raisons pratiques, autour de l’Antenne Chirurgicale Avancée (ACA) ou de l’Antenne Chirurgicale Parachutée (ACP), qui sert également de zone de triage pour les blessés relevés au rôle 1. Le patient est ensuite évacué vers l’arrière du théâtre (rôles 3 et 4), puis vers la métropole dans la grande majorité des cas. Figure XIV: Chaîne de soutien sanitaire en opération extérieure 55 Ce schéma de prise en charge est souvent assoupli pour des raisons pratiques, et s’adapte dans tous les cas au déploiement du SSA sur chacun des théâtres. Les rôles 2 et 3 se confondent souvent et chaque blessé ne passe pas systématiquement par les 4 niveaux. b. Principes techniques du soutien en OPEX Le soutien en OPEX repose sur 3 grands principes : - La médicalisation de l’avant La doctrine française est d’affecter un tandem médecin-infirmier pour le soutien des unités de combat ou en situation isolée et sur presque chaque bâtiment de la Marine Nationale. Ce projet est toutefois ambitieux du fait du manque d’effectif et de moyens. (actuellement, la moitié des bâtiments de la Marine n’ont qu’un infirmier à bord(34)). Le médecin militaire est ainsi amené à exercer seul avec son infirmier, parfois à plusieurs heures de route de la structure hospitalière la plus proche. - La réanimation et la chirurgie de l’avant L’objectif est de mettre des moyens de réanimation et de chirurgie au plus près possible du blessé tout en restant dans des conditions de sécurité acceptables. Le but est de stabiliser les patients avant de les évacuer pour une prise en charge définitive en métropole. - La systématisation des évacuations sanitaires médicalisées et précoces Chaque année, le SSA médicalise une quarantaine d’évacuations sanitaires pour des théâtres d’opérations dont les plus éloignés sont à 10 000 km de la métropole. Le délai moyen entre la demande d’évacuation et l’arrivée du patient dans un HIA est de 24 heures. En OPEX ou en OMLT (Operational Mentoring Liaison Tean), le rôle du médecin militaire est le soutien des hommes et la participation à l’Aide 56 Médicale Gratuite (AMG) à la population. Si l’AMG consiste principalement en une consultation de maladies infectieuses, le soutien des forces repose sur une consultation de traumatologie courante voire la gestion de situations multivictimes. Ainsi, en cas d’afflux massif, le médecin militaire, exerçant seul en situation isolée dans la plupart des cas, doit gérer un premier triage et stabiliser rapidement les blessés afin de les évacuer vers un hôpital de proximité. c. Exemples d’applications en rôle 1 par les médecins d’unité de l’Antenne Médicale Spéciale (AMS) de Bayonne o Pathologies sportives et traumatologie i. A l’antenne médicale Les médecins d’unité de l’AMS de Bayonne relèvent deux exemples(3). Un personnel ressentant une vive douleur du pied suite à un choc, le médecin d’unité a mis en évidence la présence d’une fracture arrachement de la corticale du 4ème métatarsien grâce à son examen clinique et à la réalisation d’une échographie des structures ostéo-tendineuses. Nous retrouvons un cas similaire dans notre étude, où l’échographie a permis de mettre en évidence la présence de trois fractures. Ces échographies permettent de renforcer la relation médecin-patient en portant un diagnostic précis sans avoir recours aux urgences de l’hôpital. Le second exemple concerne un jeune militaire ayant un corps étranger dans la cuisse d’origine traumatique. L’échographie réalisée à l’antenne médicale a permis de suivre l’extériorisation progressive du corps étranger et de réaliser son extraction lorsque que celui-ci était suffisamment superficiel pour en permettre l’extraction sous anesthésie locale. 57 Nous avons un cas similaire dans notre étude où la présence d’un corps étranger sous-cutané a pu être affirmée grâce à l’échographie, qui a également permis son extraction après repérage et guidage échographique. L’échographie a donc dans ces 2 cas permis d’éviter un geste plus invasif sous anesthésie générale qui aurait augmenté le coût des soins et prolongé la durée de la convalescence du patient. A travers l’utilisation de l’échographie, nous pouvons dire à travers l’illustration de ces 2 exemples que le médecin d’unité participe au maintien en condition opérationnelle des militaires dont il a charge de soutien. ii. En situation isolée Les médecins d’unité de Bayonne rapportent deux exemples. Le premier exemple se situe en situation de grand isolement sur un théâtre d’opération extérieure : face à un patient souffrant d’un mollet oedématié et douloureux et un examen clinique peu contributif, le médecin d’unité s’est aidé de l’échographie (recherche de TVP et examen des structures musculo-squelettiques) pour mettre en évidence un hématome récent du muscle surral. Le médecin a ici reçu le concours d’un radiologue grâce à la transmission des images par internet. Notre étude présente 4 cas similaires : quatre patients ont consulté pour une suspicion de phlébite : dans deux cas ce diagnostic a pu être écarté, et confirmé dans les deux autres cas. En éliminant une TVP, diagnostic aux lourdes conséquences thérapeutiques pour des personnels soumis à de lourdes contraintes opérationnelles, l’échographie a permis d’apporter une réponse rapide concernant les questionnements du commandement : si ce patient avait du être rapatrié, le détachement aurait alors été ralenti dans la réalisation de sa mission. 58 Le second exemple concerne un militaire présentant un traumatisme thoracique : l’examen clinique n’étant pas contributif du fait de la douleur du patient, le médecin s’est aidé de l’échographie (FAST écho) qui a permis d’écarter les urgences vitales, et en particulier l’absence de pneumothorax, même minime. Nous avons 2 cas similaires dans notre étude : dans un cas, un pneumothorax a été mis en évidence, et a été éliminer dans le second cas. Comme l’exemple précédent, l’échographie permet au médecin d’apporter un réponse rapide aux interrogations du commandement et de ne pas grever le potentiel de la mission par une évacuation finalement inutile. o Médecine générale en situation isolée Les médecins de Bayonne relèvent 1 exemple d’application de l’échographie dans cette situation. Cet exemple concerne un patient souffrant d’une douleur abdominale depuis plusieurs jours, sans fièvre. L’examen clinique, la bandelette urinaire et une première échographie ne montraient rien d’anormal. Le patient consulte à nouveau 48 heures plus tard devant la persistance de la douleur : la réévaluation clinique et échographique a permis de mettre en évidence des images évoquant une appendicite. Le patient est évacué pour être opéré dans la journée à l’hôpital le plus proche. Nous avons 4 cas similaires dans notre étude : 2 appendicites ont été diagnostiquées grâce à l’échographie, et l’échographie n’était pas contributive dans les 2 autres cas. En situation d’isolement, l’échographie est une aide non négligeable en aidant à la prise de décision médicale d’évacuation vers la structure la plus appropriée. 59 d. Exemple d’application au poste de secours pour le triage des blessés En 2007, le docteur Wey, anesthésiste-réanimateur militaire, a utilisé pour la première fois l’échographie pour s’aider au triage sur le terrain de blessés de guerre au Tchad(31). L’échographie a permis d’affiner la catégorisation initiale des blessés. Parmi les patients ayant bénéficié d’une évacuation prioritaire suite à l’évaluation clinique et échographique, il s’est avéré que l’exploration chirurgicale confirmait les données diagnostiques. Nous retrouvons des résultats similaires dans notre étude, bien qu’aucun des patients inclus dans l’étude n’ait été blessé par balle, et que les opérateurs n’aient pas eu à faire face à un afflux saturant de blessés de guerre. L’échographie constitue une notion complémentaire au triage clinique en permettant une optimisation et un gain de temps dans la prise en charge du blessé. Cependant elle ne doit pas être utilisée pour fixer les priorités d’admission au bloc opératoire, mais uniquement servir à confirmer le triage et orienter la prise en charge chirurgicale. Les différentes structures techniques organisant le soutien des missions en situation hostile, dont fait partie la Direction Centrale du SSA (DCSSA) permettent aujourd’hui de déployer de plus en plus de moyens. La philosophie de SSA est d’amener au plus près du combattant tous les moyens possibles. Les retours d’expériences couplés aux progrès de la médecine métropolitaine enrichissent en permanence les armes thérapeutiques à disposition des soignants, dont l’échographe portable TITAN en fait partie à part entière. 60 Conclusion La question de ce travail était d’étudier si les échographies réalisées par des médecins généralistes, formés au minimum à l’échographie d’urgence, modifiaient la prise en charge et l’orientation des patients. L’étude a été réalisée auprès de 50 patients consultant au CMA de Villacoublay. Les motifs de consultation étaient à 58% pour une douleur, à 26% pour un traumatisme, à 10% pour une plaie cutanée et à 6% pour un autre motif. Les échographies réalisées au CMA étaient au nombre de 21 pour l’appareil locomoteur, 18 pour l’abdomen, 5 pour l’appareil pleuro-vasculaire, 5 pour la surface cutanée et 1 pour la thyroïde. L’échographie a permis de porter un diagnostic exact dans 94% des cas. Nous pouvons citer comme exemples les 2 appendicites, 5 coliques néphrétiques, 4 pyélonéphrites, 2 phlébites des membres inférieurs dont 1 compliquée d’une embolie pulmonaire, et 1 maladie de Basedow diagnostiqués à l’aide de l’échographie. Au total, l’échographie a entraîné une modification de la prise en charge initiale prévue par le médecin initialement dans 72% des cas, en augmentant le nombre de retour à domicile et en diminuant le nombre de demande d’examens complémentaires et de patients adressés aux urgences (dans 32% des cas). Il s’avère donc que l’échographie réalisée au cabinet permet d’affiner la demande d’examens complémentaires lorsqu’elle n’est pas contributive et d’avancer dans la démarche diagnostique. Ainsi le médecin généraliste peut adresser le patient à un spécialiste avec un diagnostic. Les faiblesses de cette étude sont liées à la présence d’un biais de sélection de la population, à prédominance masculine et jeune. A défaut d’être représentative de la population générale, elle est en revanche représentative de celle rencontrée au sein d’une structure militaire. Cette particularité explique la prédominance des pathologies liées à un traumatisme. Notre étude retrouve 5 des 11 indications retenues par la liste SONOSTHETO 1.0 (colique néphrétique, TVP, goitre thyroïdien, corps étranger ou plaie sous-cutanée, appendicite), preuve que ces indications sont aisément applicables en cabinet de ville. 61 Les résultats de cette étude réalisée en France à proximité de cabinets de radiologie et de structure hospitalière, peuvent laisser imaginer les avantages de l’utilisation de l’échographie en situation isolée, comme c’est le cas des médecins généralistes exerçant en zone rurale ou les médecins militaires en poste isolé : poser un diagnostic directement en diminuant le recours aux autres examens complémentaires, désengorger les services d’urgences surchargés. Le développement et l’implantation de l’échographie en cabinet de ville sont des questions d’actualité, participant à l’élargissement du champ des compétences du médecin généraliste. L'échographie doit devenir le prolongement de l'examen clinique sans le remplacer et elle pourrait être assimilée au deuxième stéthoscope du médecin. L’élargissement des compétences professionnelles en médecine générale, la réalisation de l’échographie en cabinet posent la question des modifications organisationnelles en soins primaires. En effet, il faut définir et uniformiser une formation pour le médecin généraliste. Même si nous avons montré que l'acquisition des images peut être rapide pour certaines cibles, il faut selon nous se rapprocher de la pédagogie du DIU d'échographie générale pour laquelle l'alternance de pédagogie et de pratique nous semble optimale. De plus l'exigence élevée concernant la pratique est un gage de qualité pour un médecin qui sera amené à travailler de façon isolée la plupart du temps même si le développement des nouvelles technologies permettra surement de travailler en réseau et de pouvoir échanger des images avec un radiologue à distance. Cependant, une formation exigeante sur deux ans risque d'être un frein à la généralisation de l'échographie dans les cabinets médicaux. De plus, l'augmentation de la durée de la consultation risque d'être un frein à l'essor de l'échographie. D'une durée de 12 minutes en moyenne actuellement, la consultation de médecine générale risque de prendre plus de 30 minutes si on y ajoute un échographie et la réalisation d'un compte rendu. Il faudra donc que la CCAM valorise l'échographie dans le soin primaire car des économies non négligeables seront réalisées du fait d'une diminution de prescription d'examens complémentaires et de passages au SAU. 62 Bibliographie 1. 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Wordsworth S, Scott A. Ultrasound scanning by general practitioners: is it worthwhile? J Public Health Med. 2002 Jun;24(2):88–94. 65 Liste des annexes Annexe 1 SONOSTHETO 1.0 : Validation d’une première liste d’indications d’échographie réalisable par le médecin généraliste 1. Devant un tableau de colique néphrétique simple (sujet jeune, apyrétique, diurèse conservée, de moins de 24 heures) : affirmer une image spécifique de dilatation des cavités pyelo-calicielles (>10mm), de calcul et de la présence de 2 reins 2. Devant une suspicion de cholécystite, réunir les signes en faveur de ce diagnostic (épaisseur de la paroi vésiculaire > 4mm, douleur au passage de la sonde (Murphy), présence d’un liquide péri-vésiculaire, image de lithiase vésiculaire) 3. Devant une suspicion de thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs, affirmer ou exclure une TVP fémoro-poplitée 4. Surveillance de la taille d’un anévrysme de l’aorte abdominale connu de 40 à 54mm 5. En cas de suspicion clinique d’épanchement pleural, affirmer ou exclure un épanchement pleural et guider une ponction éventuelle 6. En cas de suspicion clinique de goitre à TSH normale, mesurer le volume de la thyroïde et affirmer un parenchyme normal 7. Devant une suspicion de masse ou de corps étranger sous-cutané, affirmer sa présence et en décrire la nature solide ou liquide 8. Affirmer une image spécifique de grossesse intra-utérine de moins de 11 semaines d’aménorrhée et la dater (en cas de suspicion de GEU ou de fausse couche, de grossesse désirée) 9. Devant des métrorragies post-ménopausiques, affirmer une image spécifique d’endomètre normal (épaisseur < 5mm sans traitement hormonal substitutif) 10. Affirmer une image spécifique d’épanchement intra-abdominal 11. En cas de suspicion d’appendicite, affirmer une image spécifique d’appendicite ou d’appendice normal (et en l’absence d’image spécifique, ne pas conclure) Annexe 2 : Résultats (Tableau 2) 66 67 68 Liste des tableaux Tableau 1 : Modélisation du recueil des données avant analyse Tableau 2 : Résultats Liste des figures Figure I : Répartition de la population selon le sexe Figure II : Répartition de la population selon l’âge Figure III : Répartition des motifs de consultation Figure IV : Traumatismes Figure V : Douleurs Figure VI : Prise en charge supposée avant échographie Figure VII : Autres examens complémentaires supposés avant échographie Figure VIII : Echographies réalisées au cabinet Figure IX : Répartition des diagnostics obtenus Figure X : Prise en charge prévue après échographie Figure XI : Examens complémentaires demandés après échographie Figure XII : Motifs de consultation par appareil Figure XIII : Comparaison des prises en charge prévues avant et après échographie Figure XIV : Chaîne de soutien sanitaire en opération extérieure 69 ANNEE : 2014 NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : LECERF Claire PRESIDENT DE THESE : Professeur Jean-Eric PONTIES DIRECTEUR DE THESE : Docteur Stéphane SABOUREAU Apport de l’échographie en consultation de médecine générale au Centre Médical des Armées de Villacoublay. Introduction Le champ des compétences du médecin généraliste est en pleine expansion, mais l’usage de l’échographie reste marginal en médecine générale. La littérature est riche en étude sur l’apport de l’échographie dans le cadre de l’urgence mais est pauvre dans le domaine de la médecine générale. Une échographie réalisée au CMA par un médecin généraliste formé à l’échographie peut-elle modifier la prise en charge du patient et son orientation ? Matériel et méthodes Une étude descriptive monocentrique a été menée auprès de 50 patients consultant au Centre Médical des Armées avec recensement des caractéristiques des échographies réalisées, description de leur pertinence diagnostique et de leur apport en terme de prise en charge. Les échographies étaient réalisées avec un échographe portable Sonosite Titan ®. Résultats L’échographie a permis de modifier la prise en charge initialement prévue pour 36 patients, soit 72% des cas (marge d’erreur 0,06, IC(0,590,84)), et n’a pas modifié la prise en charge initialement prévue pour 14 patients soit 28% des cas (marge d’erreur 0,06, IC(0,15-0,40)). Conclusion Cette étude illustre l’apport de l’échographie en médecine générale qui permet d’apporter un diagnostic, de réduire le recours aux services d’accueil des urgences et demandes d’autres examens complémentaires. Cette utilisation pose la question de la modification organisationnelle des soins primaires. The value of ultrasound in general practice at the Villacoublay Medical Center of the Army. Introduction The scope of competence of the general practitioner is booming, but the use of ultrasound remains marginal in general practice. The literature is replete with studies on the contribution of ultrasound as part of the emergency but is poor in the field of general medicine. An ultrasound performed at CMA by a general practitioner trained in ultrasound can it change the management of patients and their orientation? Materials and methods A descriptive study was conducted among 50 patients seen at the Medical Center of the Army with identifying characteristics of ultrasound examinations performed, description of their diagnostic relevance and contribution in terms of support. Ultrasounds were performed with a Sonosite Titan portable ultrasound. Results Ultrasound has modified the management initially planned for 36 patients, or 72% of cases (margin of error 0.06, CI (0.59 to 0.84)) and did not alter the supported initially planned for 14 patients or 28% of the cases (margin of error 0.06, CI (0.15-0.40)). Conclusion This study illustrates the contribution of ultrasound in general practice that allows you to make a diagnosis, reduce the use of accident and emergency services and requests for other tests. This use raises the issue of organizational change in primary care. MOTS-CLES : (pas plus de 5 mots-clés) - Échographie - Médecine générale - Personnel militaire ADRESSE DE L’U.F.R. : 8, Rue du Général SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
