GESTION DES RESSOURCES HUMAINES Spécialité

Réservé à l’administration
Enregistré le : ……………………. N° dossier : …………………..
Audition □ Refusé □
Date : ……………… Heure : …………………
Photo du
candidat à
agrafer
LICENCE PROFESSIONNELLE EN ALTERNANCE
GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
Spécialité « Assistant de Gestion des Ressources Humaines »
Cochez la case correspondante au dispositif qui serait le vôtre en licence professionnelle RH :
□ Pour les Candidats Etrangers, Hors Europe – Numéro Campus France :
□ Contrat de professionnalisation (jeunes de - 26 ans et demandeurs d’emploi de + 26 ans inscrits au pôle
emploi)
□ Période de professionnalisation (salariés)
□ Congé Individuel de Formation (Salariés, demandeurs d’emploi éligibles)
□ Formation Initiale (Etudiants)
□ Autres : Congé reclassement, plan de sauvegarde pour l’emploi, financement région, financement à titre
individuel (préciser éventuellement)
I – ETAT CIVIL
NOM : ............................................ Nom de jeune fille : ..................................... Prénom : .............................
Adresse : ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Code postal : ........................................................... Ville : .................................................................................
Portable : ................................................................. Fixe : .................................................................................
Courriel : ............................................. @.................................... (important pour joindre facilement le candidat)
Né(e) le ................................ à .......................................................... Département : ..........................................
Nationalité : .........................................................................................................................................................
Sexe : Masculin □ Féminin □
N° Sécurité Sociale : ............................................................................................................................................
Obligatoirement pour les étudiants étrangers N° Campus France : .....................................................................
Cette formation peut être suivie à l’IUT de Caen ou à l’IUT de Cherbourg dans les mêmes conditions (même
rythme de l’alternance et mêmes enseignements).

Souhaitez-vous suivre cette formation :
□ A Caen □ A Cherbourg □ Indifférent(e)
II – SITUATION ACTUELLE
ous êtes :
tudiant(e)
V
E :
Nom, adresse et téléphone de l’établissement : ...................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
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Diplôme préparé : ................................................................................................................................................
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Suivez-vous cette formation par alternance : □ oui □ non
Si oui sous quel type de contrat ? : ......................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Ou
alarié(e) S :
Nom, adresse et téléphone de l’entreprise : ........................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
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Fonction occupée : ...............................................................................................................................................
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Ancienneté dans la fonction : ..............................................................................................................................
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Ou
emandeur d’emploi D :
Inscrit à Pôle Emploi : □ oui □ non N° d’inscription : ..........................................................
Si oui, depuis quelle date ? : ................................................................................................................................
De quelle agence vous dépendez ? : ....................................................................................................................
Bénéficiez-vous de l’Aide au Retour à l’emploi : ...............................................................................................
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III – CURSUS SCOLAIRE
Dernier diplôme obtenu tention du
iplôme om et adresse)
Mention Date d’ob
d
Etablissement
(N
Année en cours iplôme préparé tablissement (Nom et adresse) D E
2011 - 2012
Avez-vous déjà été inscrit(e) dans un établissement d’enseignement supérieur ?
oui □ non
..............................................................................................................................................................................
uel diplôme y avez-vous préparé ? ......................................................................................................................
Obtenu le ....................................................... □ En cours d’obtention
angues étrangères
□
Si oui lequel ?
Nom et adresse de l’établissement enseignement supérieur : ................................................................................
................................................................................................................................................................................
..
Q
□
L :
Niveau Pratique
Langues
Lu Ecrit Parlé Courante Occasionnelle Rare

IV – EXPERIENCES PROFESSIONNELLES
Activités professionnelles salariées ou non salariées
Périodes de f i saisonnier)
Périodes de chômage
Période
ormation (stage, emplo
Du au
année)
CDI - CDD
(préciser)
Activité l’employeur Adresse Employeur
Durée
(mois,
Ou autres
types de
contrat
Nom de
– INFORMATIONS COMPLEMENTAIRESV
ar quel moyen avez-vous eu connaissance de l’existence de cette licence professionnelle ?
s/Forum
........................................
Etablissement scolaire □ Autres (précisez) ...............................................................
uelle est votre mobilité géographique (de l’IUT de Caen à votre lieu de stage) ?
10 à 30 Km □ 30 à 50 Km □ 50 à 100 Km □ + 100 Km □ Pas mobile
tes-vous titulaire du permis de conduire ? □ oui □ non □ en cours
P
□ Salon
□ CIO □ Presse/Revue spécialisée (précisez le nom du journal)
□ Journée du lycéen ......................................................
□ Journée Portes Ouvertes □ Site Internet de l’IUT de Caen
□
Q
□
E

Quel est votre moyen de transport ? □ 4 roues □ 2 roues □ transport en commun
I – PROJET PROFESSIONNEL V (obligatoire)
rojet professionnel précis après la licence professionnelle « Gestion des Ressources
?
oui □ non
Avez-vous un p
Humaines »
□
Si oui, décrivez de façon bien précise ce projet : ..................................................................................................
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