N° 29 La lettre du médecin vasculaire Résumés des communications Evaluation du congrès Montpellier 2014 Sécurité et environnement en médecine vasculaire (II) Critères US de resténose intra-stent des artères rénales Troubles Musculo-Squelettiques Société Française de Médecine Vasculaire La lettre du médecin vasculaire La lettre du Médecin Vasculaire est le journal d’information de la Société Française de Médecine Vasculaire destiné à ses membres, et complète le vecteur web de la SFMV (www.portailvasculaire.fr). La revue contient 4 parties 1. La première traite des actualités de la SFMV 2. La seconde partie est orientée FMC : recommandation commentée, et/ou un dossier FMC 3. La troisième est une veille bibliographique, à partir d’analyses bibliographiques commentées sur des thématiques majeures. 4. La quatrième est axée sur la pratique du médecin vasculaire organisation Rédacteur en chef : Christophe BONNIN Comité de Rédaction : Jean-Michel BAUD (Le Chesnay), Joël CONSTANS (Bordeaux), Michel DADON (Paris), Anne-Sophie DEBUSE (Lille), Ileana DESORMAIS (Limoges), Antoine DIARD (Langoiran), Pascal GIORDANA (Nice), Romain JACQUET (Reims), Christine JURUS (Villeurbanne), Jean-Pierre LAROCHE (Avignon), Gilles MISEREY (Rambouillet), Gilles PERNOD (Grenoble), Jean-Noël POGGI (Toulon), Christophe SEINTURIER (Grenoble) Comité Scientifique : Marie-Thérèse BARRELLIER (Caen), Luc BRESSOLLETTE (Brest), Dominique BRISOT (Clapier), Alessandra BURA-RIVIERE (Toulouse), Patrick CARPENTIER (Grenoble), Claudine HAMEL-DESNOS (Caen), Philippe LACROIX (Limoges), Pierre OUVRY (St Aubin sur Scie), Isabelle QUERE (Montpellier), Marie-Antoinette SEVESTRE-PIETRI (Amiens), Stéphane ZUILY (Nancy) Graphisme : Jérôme Durand ([email protected]), crédit photo : Thinkstock charte de la revue Séparation entre l’information (sélection et relecture par le comité de rédaction) et les articles scientifiques ou didactiques (sélection et relecture par les comités scientifique et de rédaction). Existence d’une bibliographie référencée dans les articles le nécessitant : résumé, implications pour la pratique et qcm dans les rubriques fmc et analyses bibliographiques. Identification de toute promotion de médicaments et de matériels y compris en ce qui concerne les rédactionnels, ne devant pas interrompre la continuité des articles. Identification et mention des conflits d’intérêts des auteurs ou rédacteurs. nous contacter [email protected], [email protected], [email protected] www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 Hommage à Robert V CLUZAN Isabelle QUERE, Gilles MISEREY Pionnier de la lymphologie clinique, animé jusqu’à la fin de sa vie d’une curiosité scientifique insatiable, il a contribué très activement à l’émergence de la lymphologie moderne en France. Ses travaux sur le lymphoedème secondaire du membre supérieur, avec ses amis les Dr Desprez, Curely et Alain Pecking, ont participé à la connaissance des mécanismes physiopathologiques du lymphoedème. Membre actif de la Société Internationale de Lymphologie, il a largement contribué à la diffusion et à la critique des connaissances dans le monde avec tous ses amis dont le Pr M Foldi. Le service de Lymphologie qu’il a créé à l’hôpital Cognacq Jay et l’ensemble des services et centres de Lymphologie de l’héxagone se souviendront de lui et de son humanité. Toujours au service du patient, très à l’écoute, il a su partager et transmettre sa passion. Sa gentillesse, son sourire et son talent nous manquent déjà. Mr Cluzan, nous vous saluons. Éditorial NUMÉRO 29 Un quizz à la sauce Delphi Christophe BONNIN ([email protected]) Voilà une nouvelle recette vasculaire concoctée par une équipe de haut niveau, sous la direction du chef Michel Dadon. C’est un plat qu’ils ont souhaité digeste, avec pour objectif de nous stimuler les « papilles neuronales » et de nous mettre en appétit intellectuel. Il est composé pour l’occasion d’un fond de procédure thermique endoveineuse, accompagné d’un processus scléro-thrombotique. Dans l’avenir et à l’occasion, il pourra également s’accommoder de matières diverses et variées : artériopathies et insuffisances en tout genre, molécules anticoagulantes, lipides, images ultrasoniques stimulantes et variées … En qui consiste ce quizz à la sauce Delphi ? Il s’agit d’un cas clinique n’ayant pas de solution reposant sur des recommandations de haut grade. Plusieurs propositions ont été soumises à votre sagacité sous la forme d’une enquête de pratique à la fois sur le portailvasculaire.fr et le sont à nouveau dans ce numéro de la LMV pour ceux n’ayant pas répondu à l’enquête. La même enquête a été proposée de façon concomitante à un groupe d’experts, en s’inspirant de la méthode Delphi*. Après avoir visionné la vidéo qui vous est proposée, vous pourrez confronter vos réponses à celles des experts et prendre connaissance des données de la littérature sur le sujet. Bonne lecture. La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 * La méthode DELPHI a pour but de rassembler des avis d’experts sur un sujet précis et de mettre en évidence des convergences et des consensus sur ce sujet. 04 - 05 TRAITER DÈS LE DIAGNOSTIC ❖ AVANCER AVEC XARELTO® TRAITEMENT DES THROMBOSES VEINEUSES PROFONDES (TVP) ET DES EMBOLIES PULMONAIRES (EP) ET PRÉVENTION DES RÉCIDIVES SOUS FORME DE TVP ET D’EP CHEZ L’ADULTE (voir rubrique 4.4 du RCP pour les patients présentant une EP hémodynamiquement instable°) 15 mg 2x/jour pendant 3 semaines ❖ puis 20 mg 1x/jour (durée de traitement à définir au cas par cas) En cas d’insuffisance rénale modérée (ClCr ▲ 30 à 49 ml/min), après la phase aiguë des 3 premières semaines, une diminution de la dose de 20 mg en une seule prise par jour à la dose de 15 mg en une seule prise** par jour doit être envisagée si le risque de saignement du patient prévaut sur le risque de récidive sous forme d’EP et de TVP (1) # * * 1er anti-Xa direct par voie orale à avoir obtenu l’AMM dans ses indications table ou patients nécessitant une thrombolyse ou une embolectomie pulmonaire : Xarelto n’est pas recommandé comme alternative à l’héparine non fractionnée chez les patients présentant une embolie pulmonaire hémodynamiquement instable ou susceptibles de bénéficier d’une thrombolyse ou d’une embolectomie pulmonaire dans la mesure où la tolérance et l’efficacité de Xarelto n’ont pas été établies dans ces situations cliniques. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions ✰. Fécondité, grossesse et allaitement ✰. Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines ✰. Effets indésirables ✰ : Fréquents (≥1/100 à <1/10) : Anémie (dont résultat d’analyse de laboratoire correspondant). Vertiges, céphalées. Hémorragie oculaire (dont hémorragie conjonctivale). Hypotension, hématomes. Épistaxis, hémoptysie. Gingivorragie, hémorragie du tractus gastro-intestinal (rectorragie), douleurs gastro-intestinales et abdominales, dyspepsie, nausées, constipationA, diarrhée, vomissementsA. Prurit (dont cas peu fréquents de prurit généralisé), éruption cutanée, ecchymose, hémorragie cutanée et sous-cutanée. Douleur des extrémitésA. Hémorragie du tractus urogénital (dont hématurie et ménorragieB), insuffisance rénale (dont élévation de la créatinine plasmatique, élévation de l’urée plasmatique. FièvreA,œdème périphérique, réduction générale de la vivacité (dont fatigue et asthénie). Élévation des transaminases. Hémorragie post-opératoire (dont anémie postopératoire et hémorragie de la plaie), contusion, suintement au niveau de la plaieA. A : effets observés dans la prévention des ETEV chez les patients bénéficiant d’une intervention chirurgicale programmée de la hanche ou du genou ; B : effets observés très fréquemment chez les femmes âgées de < 55 ans dans le traitement de la TVP, de l’EP et la prévention des récidives. Surdosage ✰. PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES ✰ : Classe pharmacothérapeutique : Inhibiteurs directs du facteur Xa, code ATC : B01AF01 DONNÉES PHARMACEUTIQUES ✰. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : Bayer Pharma AG - D-13342 Berlin – Allemagne. NUMÉRO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : Xarelto® 15 mg : Boîte de 14 : 34009 219 225 1 6 - EU/1/08/472/011Boîte de 28 : 34009 219 226 8 4 - EU/1/08/472/012 Boîte de 42 : 34009 219 227 4 5 - EU/1/08/472/013 Boîte de 100*1 : 34009 581 416 7 6 - EU/1/08/472/016Boîte de 14,28 et 42 comprimés : Remb. Séc. Soc. 65 % – Agréé Collect. Prix : 37.66 € (boîte de 14) ; CTJ : 2.70 € – 71.02 € (boîte de 28) ; CTJ : 2.54 € – 104.37 € (boîte de 42) ; CTJ : 2.49 € - Pendant les trois premières semaines de traitement de la TVP : CTJ : 4.98 à 5.40€. Boîte de 100*1 comprimés : Agréé Collect. Xarelto® 20 mg : Boîte de 14 : 34009 219 229 7 4 - EU/1/08/472/017 Boîte de 28 : 34009 219 230 5 6 EU/1/08/472/018 Boîte de 100*1 : 34009 581 419 6 6 - EU/1/08/472/021 Boîte de 14,28 comprimés : Remb. Séc. Soc. 65 % – Agréé Collect. Prix : 37.66 € (boîte de 14) ; CTJ : 2.70 € – 71.02 € (boîte de 28) ; CTJ : 2.54 €. Boîte de 100*1 comprimés : Agréé Collect. DATE DE PREMIÈRE AUTORISATION/ DE MISE À JOUR DU TEXTE : 30 Septembre 2008 – 31 juillet 2014 Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l’Agence européenne du médicament http://www.ema.europa.eu/. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE : Liste I. ✰ Pour une information plus complète, consulter le Résumé des Caractéristiques du Produit disponible sur le site internet de l’ANSM ou sur demande auprès de notre laboratoire. BAYER HEALTHCARE – Standard : 03 28 16 34 00 Pharmacovigilance (N° Vert) : 0 800 87 54 54. www.bayerhealthcare.fr v03/14. RCP * 1er anti-Xa direct par voie orale à avoir obtenu l’AMM dans ces indications. ** La dose de 15 mg est recommandée sur la base du modèle pharmacocinétique et n’a pas été étudiée dans cette situation clinique. ▲ Clairance de la créatinine selon la formule de Cockcroft et Gault qui a été utilisée dans le cadre des études de phase III. # En cas d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine de 15 à 29 ml/min), Xarelto® doit être utilisé avec prudence. L’utilisation n’est pas recommandée chez les patients dont la clairance de la créatinine est < 15 ml/min. ° Patients présentant une EP hémodynamiquement instable ou patients nécessitant une thrombolyse ou une embolectomie pulmonaire : Xarelto® n’est pas recommandé comme alternative à l’héparine non fractionnée chez les patients présentant une embolie pulmonaire hémodynamiquement instable ou susceptibles de bénéficier d’une thrombolyse ou d’une embolectomie pulmonaire dans la mesure où la tolérance et l’efficacité de Xarelto® n’ont pas été établies dans ces situations cliniques. ❖ Dans le traitement de l‘EP, les données disponibles La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 portent sur des patients ayant majoritairement reçu une HBPM, une HNF ou du fondaparinux à la phase aiguë de l’EP (24-36ème heures) - HAS, Avis de la Commission de la Transparence Xarelto® 15 et 20 mg. Juin 2013 (1) 24249 - 1114 - 13/09/69800507/PM/011 - L.FR.GM.09.2013.0438 - Bayer HealthCare SAS au capital de 47.857.291,14e - 706 580 149 RCS Lille ▼ Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité. Les professionnels de santé doivent déclarer tout effet indésirable suspecté. DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT : Xarelto® 15 mg, comprimé pelliculé. Xarelto® 20 mg, comprimé pelliculé. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE ✰ : Xarelto 15 mg, comprimé pelliculé : Chaque comprimé pelliculé contient 15 mg de rivaroxaban. Excipient à effet notoire : lactose monohydraté (24,13 mg/cp). Xarelto 20 mg, comprimé pelliculé : Chaque comprimé pelliculé contient 20 mg de rivaroxaban. Excipient à effet notoire : lactose monohydraté (21,76 mg/cp). DONNÉES CLINIQUES : Indications thérapeutiques : - Prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et des embolies systémiques chez les patients adultes atteints de fibrillation atriale non valvulaire et présentant un ou plusieurs facteur(s) de risque, tels que :insuffisance cardiaque congestive, hypertension artérielle, âge ≥ 75 ans, diabète, antécédent d’AVC ou d’accident ischémique transitoire. - Traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et des embolies pulmonaires (EP), et prévention des récidives sous forme de TVP et d’EP chez l’adulte (voir rubrique 4.4 du RCP pour les patients présentant une EP hémodynamiquement instable). Posologie et mode d’administration ✰ : Posologie : Voie orale. Prise au cours des repas. Prévention des AVC et des embolies systémiques : Dose recommandée (dose maximale recommandée) : 20 mg en une seule prise par jour. A poursuivre aussi longtemps que le bénéfice en termes de prévention des AVC et des embolies systémiques prévaut sur le risque de saignement. Traitement des TVP, des EP et prévention des récidives sous forme de TVP et d’EP : Dose recommandée pour traitement initial des TVP et EP en phase aiguë : deux prises par jour 15 mg pendant les trois premières semaines, puis 20 mg en une seule prise par jour pour poursuite du traitement et prévention des récidives sous forme de TVP et d’EP. Durée du traitement à définir au cas par cas après évaluation du bénéfice du traitement par rapport au risque de saignement. Insuffisance rénale : Aucun ajustement posologique nécessaire chez patients atteints d’insuffisance rénale légère (clairance de la créatinine de 50 à 80 ml/min). Chez patients atteints d’insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine de 30 à 49 ml/min) ou sévère (clairance de la créatinine de 15 à 29 ml/min), posologies recommandées : - Pour prévention des AVC et des embolies systémiques chez les patients atteints de fibrillation atriale non valvulaire : dose recommandée : 15 mg en une seule prise par jour. - Pour traitement des TVP et des EP et prévention des récidives sous forme de TVP et d’EP : deux prises par jour de 15 mg pendant les 3 premières semaines. Ensuite, la dose recommandée est de 20 mg en une seule prise par jour. Une diminution de la dose de 20 mg en une seule prise par jour à la dose de 15 mg en une seule prise par jour doit être envisagée si le risque de saignement du patient prévaut sur le risque de récidive sous forme d’EP et de TVP. La dose de 15 mg est recommandée sur la base du modèle pharmacocinétique et n’a pas été étudiée dans cette situation clinique. Chez patients atteints d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine de 15 à 29 ml/min) : A utiliser avec prudence. Utilisation non recommandée chez patients dont clairance créatinine < 15 ml/min. Insuffisance hépatique :Utilisation de Xarelto contre-indiquée chez les patients présentant une atteinte hépatique associée à une coagulopathie et à un risque de saignement cliniquement significatif, y compris chez les patients cirrhotiques avec un score de Child Pugh classe B ou C. Personnes âgées/ Poids / Sexe :Aucun ajustement posologique. Contre-indications : - Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients. - Saignement évolutif cliniquement significatif. - Lésion ou maladie, si considérée comme étant à risque significatif de saignement majeur. Cela peut comprendre : ulcération gastrointestinale en cours ou récente, présence de tumeurs malignes à haut risque de saignement, lésion cérébrale ou rachidienne récente, chirurgie cérébrale, rachidienne ou ophtalmique récente, hémorragie intracrânienne récente, varices oesophagiennes connues ou suspectées, malformations artérioveineuses, anévrismes vasculaires ou anomalies vasculaires majeures intrarachidiennes ou intracérébrales. - Traitement concomitant avec tout autre anticoagulant, par exemple, héparine non-fractionnée (HNF), héparines de bas poids moléculaire (énoxaparine, daltéparine, etc), dérivés de l’héparine (fondaparinux, etc), anticoagulants oraux (warfarine, dabigatran etexilate, apixaban, etc) sauf dans des circonstances spécifiques de relais de traitement anticoagulant ou en cas d’administration d’HNF aux doses nécessaires pour le maintien de la perméabilité d’un cathéter central veineux ou artériel. - Atteinte hépatique associée à une coagulopathie et à un risque de saignement cliniquement significatif, y compris les patients www.portailvasculaire.fr cirrhotiques avec un score de Child Pugh classe B ou C. - Grossesse et allaitement. Mises en garde spéciales et précautions d’emploi ✰ : Patients présentant une EP hémodynamiquement ins- Formation médicale continue Sommaire NUMÉRO 29 Les Actualités P.09 Le congrès vus par les organisateurs D. Brisot P.10 Le congrès des évaluateurs AS. Debuse, M. Fesolowicz, A. Lacoste P.21 ViVa Montpellier JP. Laroche P.23 Prix remis lors du 13ème congrès de la SFMV P.24 European Society for Vascular Medicine, 1er Congrès Berlin P. Carpentier P.26 Journées Jean Paul Chantereau JN. Poggi, JY. Laffont CONGRES DE MONTPELLIER P.28 Congrès de Montpellier D. Brisot et le Comité d’Organisation P.38 Portfolio P.45 Recommandations de la SFMV concernant la sécurité et l’environnement en médecine vasculaire P. Giordana, P. Carpentier, P. Desnos, JL Gerard, C Hamel-Desnos, B. Marabelle G. Miserey, P. Quehe Bibliographie P.63 Critères ultrasonographiques dans la détection de re-sténose significative intra-stent des artères rénales. P. Giordana P.65 Les résultats de l’étude Astis S. Blaise P.68 La dysfonction érectile facteur prédicteur de l’insuffisance rénale chronique C. Bonnin Médecin Vasculaire P.72 Le médecin Vasculaire : une profession particulièrement exposée aux Troubles Musculo-Squelettiques ? JC. Boulanger-Weill P.77 Quizz M. Dadon, C. Jurus, G. Pernod P.79 CHARADE R. Jacquet P.84 Zoom Languedoc Roussillon P. Faisse P.86 Sommaire Année 2014 La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 06 - 07 Les Actualités NUMÉRO 29 P.09 Le congrès vus par les organisateurs D. Brisot P.10 Le congrès des évaluateurs AS. Debuse, M. Fesolowicz, A. Lacoste P.21 ViVa Montpellier JP. Laroche P.23 • Prix remis Lors du 13ème congrès de la SFMV • European Society for Vascular Medicine, 1er Congrès Berlin P. Carpentier P.26 Journées Jean Paul Chantereau JN. Poggi, JY. Laffont www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 Le congrès vus par les organisateurs Dominique BRISOT ([email protected]) 15 ans après, Montpellier a été à nouveau au cœur de la Médecine Vasculaire. J’ai été très fier et honoré d’être le président, au côté d’Isabelle Quéré et de Jean-Pierre Laroche, du 13ème congrès de la Société Française de Médecine Vasculaire. Mais un congrès comme celui là nécessite une équipe. Cette équipe, le Comité d’Organisation, a fait un travail remarquable, que ce soit la nouvelle génération (Sandrine, Monira, Elodie, Gessy, Thomas, Pauline, Jennifer, Manu...) ou l’ARMV et sa présidente, Pascale Faïsse, qui a fait beaucoup de kilomètres pour venir aux réunions du CO et je l’en remercie. Pour la première fois dans l’histoire des congrès de la SFMV, il y a eu une session Europe avec la présentation par Patrick Carpentier de la nouvelle Société Européenne de Médecine Vasculaire. Cette session a été un chalenge pour nous, car nous avions décidé que la langue officielle serait l’anglais.Mais quelle fierté de pouvoir accueillir des personnalités de la maladie thrombo-embolique veineuse tel que les Prs Harry Büller, Manuel Monreal, Walter Ageno, Cyhan Ay et Marc Righini. Je voudrais remercier les orateurs français (Hervé Decousus, Francis Couturaud, Patrick Mismetti, Guy Meyer, Isabelle Mahé et Jean-Christophe Gris) d’avoir joué le jeu en faisant leur présentation en anglais. Vous avez été nombreux à venir à cette session et nous vous en sommes particulièrement reconnaissants. J’espère que cette session se perpétuera dans les congrès futurs de la SFMV. Je sais que Gilles, Patrick et le CO de Nancy vont s’y employer et je suis prêt à les y aider. La SFMV est à un tournant de son histoire ; certes, la FMC reste la base de ses congrès mais il faut qu’elle puisse avoir cette dimension internationale nécessaire à toute société savante. Les autres sessions ont été également très bien avec notamment la session prévention du handicap et une magnifique session recommandation, merci Joëlle. La session infirmière a été d’un très bon niveau et je pense que les participant(e)s étaient ravi(e)s. Il est vrai que cette session n’est pas facile à organiser mais il faut persévérer. Je voudrais remercier tous les intervenants des Take Home Message, car ce n’était pas évident, avec une mention particulière pour Marc Righini qui a présenté sa synthèse en anglais Nous avons été ravis d’accueillir à ce congrès les médecins vasculaires La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 d’Algérie, du Maroc de la Tunisie et du Liban. J’ai été très heureux que Mr le Doyen de la faculté de médecine, le Pr Jacques Bringer, ait accepté de faire le discours d’ouverture car il représente cette faculté de médecine à laquelle je suis particulièrement attaché. Il a nous accueilli à la faculté de médecine pour une soirée des orateurs qui restera, je pense, gravée dans beaucoup d’esprits. Je voudrais également remercier Madame Caroline Navarre, conseillère municipale déléguée à la prévention et à la santé publique qui représentait Mr Saurel, maire de cette belle ville de Montpellier et au combien dynamique dans beaucoup de domaines dont la médecine Je voudrais, à travers Madame Navarre, remercier la mairie de Montpellier pour son aide dans la mise en place du dépistage de l’anévrysme de l’aorte abdominale qui marque le début de l’opération Vésale 2014/2015 et qui va donc avoir lieu sur un an. Je suis très heureux d’avoir travaillé avec Isabelle et Nadia. Grace à elles, la préparation du congrès a été beaucoup plus simple. Nous avons eu un certain nombre de réunions notamment sur le budget, car pour moi, c’était un domaine difficile à gérer. Mais je suis assez fier, car au dernier décompte, nous sommes quasiment à l’équilibre (à 2000 euros prés). Beaucoup d’entre vous ont adoré le concert des chœurs de l’orchestre national de Montpellier lors du gala ainsi que le repas au musée Fabre. Ce congrès a été présent dans mon esprit pendant 4 ans et le restera pour un nombre indéterminé d’années, mais quel bonheur d’avoir travaillé avec Isabelle et JeanPierre, mes maîtres et Amis. « Les maîtres sont ceux qui vous montrent ce qui est possible dans le domaine de l’impossible » Paul Valéry « Un ami.... rien n’est plus commun que le nom mais rien n’est plus rare que la chose » Jean de La Fontaine Merci à tous les médecins vasculaires qui sont venus à Montpellier. « Olim Cous Nunc Monspelieris hippocates (jadis Hippocrate était de Cos, maintenant il est de Montpellier » Rendez-vous à Nancy en 2015. Amicalement 08 - 09 Le congrès des évaluateurs Anne Sophie DEBUSE ([email protected]), Michel FESOLOWICZ ([email protected]), Amélie LACOSTE ([email protected]) Avec l’aide précieuse de Sophia BEN SEDRINE, Christophe BONNIN, Gérard BRAVETTI, Alix MARTIN-BERTAUX Arrivés sous un soleil éclatant dans cette jolie ville de Montpellier, nous avons béni Dominique Brisot et le Comité d’Organisation en découvrant deux amphithéâtres neufs et spacieux, et c’est donc confortablement installés que nous avons enchainés ces deux jours et demi de communications. 927 congressistes et 193 exposants ont participé à ce congrès, ce qui n’était pas gagné quelques 48 heures plus tôt. Les intempéries n’auront finalement eu que peu d’impact sur l’affluence. Le Corum a l’avantage de réunir sur une même plateforme et avec une grande économie de pas, les stands exposants, les lieux des pauses, un restaurant avec terrasse et les entrées des amphis, évitant de tourner en bourrique à comprendre une signalétique toutefois quelque peu déroutante. Sans oublier le stand SFMV où nos compétentes secrétaires, Nadia et Isabelle, apportaient sans cesse informations et sourires dans une zénitude parfaite. www.portailvasculaire.fr Il est difficile d’évaluer un congrès sans froisser les susceptibilités d’une équipe qui ne ménage ni son temps ni ses efforts pour nous satisfaire. C’est néanmoins une démarche nécessaire au progrès. Comme l’a dit Churchill : « Le vrai génie réside en l’aptitude à évaluer l’incertain, le hasardeux, les informations conflictuelles. » Espérons que nous avons été inspirés d’un peu de ce génie. Pour ce faire, nous avons essayé de nous appuyer sur des critères objectifs préétablis. Le congrès et les sessions sont évalués selon certains grands repères, dont notamment: • Organisation générale • Taux de remplissage des amphis • Interactivité • Respect du timing pour chaque intervention • Existence de diapositives en anglais autres que des tableaux et graphiques et déclaration de conflit d’intérêt • Recueil de satisfaction des participants par boitiers votants. La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 “ Consolons nous de ne pas savoir les rapports qui peuvent être entre une araignée et l’anneau de Saturne et continuons à examiner ce qui est à notre portée ” Lexique : AV1 = Année vasculaire conseil scientifique et groupes de travail (1ère partie) AV2 = Année vasculaire conseil scientifique et groupes de travail (2ème partie) AOMI = Dépistage de l’AOMI AAA = Dépistage de l’anévrisme MTEV = Prévention de la récidive de la MTEV Com libre = Communications libres SPT = Prévention du risque post thrombotique MVC = Prévention de la maladie veineuse chronique US = Ultrasons et prévention primaire HF = Prévention du handicap fonctionnel RECO = Session recommandations 1. Organisation générale 1.1 L’enquête web Vous avez été sollicités quelques jours précédant le congrès sur le web pour une rapide enquête. 180 médecins vasculaires ont répondu. C’est déjà un échantillon intéressant même s’il comporte un biais de recrutement. Il nous intéresse d’autant plus qu’il comprend des médecins qui n’assisteront pas au congrès et ne s’exprimeront donc pas dans les enquêtes suivantes. 69 d’entre eux en effet déclarent ne pas vouloir se rendre au congrès. Parmi les raisons invoquées on retrouve un problème de date à égalité avec une impossibilité financière ou de disponibilité professionnelle, un faible pourcentage déplorant le lieu où le programme. Mais pour la grande majorité, 61 %, aucune raison n’est invoquée. Globalement les internautes sont à plus de 79% satisfaits ou très satisfaits du site web, du programme, des modalités d’inscription aux ateliers, des modalités d’inscriptions au congrès et du lieu. Mais seuls 23 % adhèrent à la date 1.2 Le travail du comite d’organisation Cette rubrique a pour but de souligner l’investissement et la créativité des membres du comité. Ainsi, ont été La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 Voltaire organisés avec l’aide précieuse de nos secrétaires Nadia et Isabelle : • 14 sessions scientifiques à destination des médecins vasculaires, réparties sur deux amphis. • 2 sessions scientifiques et deux ateliers à destination des infirmières. • 8 ateliers pratiques et deux ateliers DPC. • 2 symposia et 3 déjeuners débats à l’initiative de nos partenaires. • Un évènement médiatique, ViVa Montpellier, opération Grand Public de dépistage de l’Anévrisme de l’Aorte Abdominale, organisée sur trois jours, durant lesquels 25 médecins vasculaires se sont relayés pour examiner 600 personnes et dépister 2 anévrismes. • Une soirée de gala culturelle, riche d’un concert donné par l’Orchestre National de Montpellier en la salle Molière de l’Opéra et d’une visite du musée Fabre, au cours de laquelle nous avons pu apprécier, plus ou moins diversement à en croire certains intervenants, les œuvres de Soulages. Restauration sur place dans un accord parfait. Il ne manquait guère pour être complet que la possibilité d’un accès à un programme accompagnant. Bravo! Il faut toutefois souligner : • Le choix de l’ameublement sur l’estrade des amphithéâtres ne permettant pas de lisibilité sur l’identité des modérateurs. • Quelques manquements inhérents au staff du Corum qui nous ont rendu la tâche difficile pour l’évaluation des sessions : - l’absence fréquent d’appel général de début de session; - la distribution pas toujours réalisée correctement des feuilles d’évaluation; - un manque de vivacité des hôtesses lors des phases de discussion post-communication; - la restitution incomplète des données du vote évaluatif de fin de session. Peut-être faudrait-il à l’avenir qu’un ou deux membres du CO aient l’unique charge de vérifier l’environnement dans les amphis et la bonne restitution des éléments d’évaluation. 10 - 11 Les Sessions Absence d’incident technique. C’est le cas pour la grande majorité des sessions. Le respect du timing général est réalisé sur la grande majorité des sessions. Appel général vers les amphis. Il n’a pas été fait pour plus de la moitié des sessions. Quand il a été fait, celui-ci s’entendait de façon assourdissante dans les salles d’atelier. Identification des intervenants. Impossible sur plusieurs communications en raison d’un dysfonctionnement de l’écran du pupitre et un problème de disposition des étiquettes sur les tables rendant les modérateurs non identifiables sur le grand écran. 2. Le remplissage des amphis début de séance fin de séance • Les sessions à thème bien identifié proche de l’activité quotidienne font le plein avec un bonus pour la MTEV. • La session totalement en anglais n’a visiblement pas rebuté les congressistes. La plupart sont revenus pour la deuxième session. La traduction instantanée parfois un peu retardée a néanmoins bien fonctionné. • Les communications libres sont toujours boudées d’autant qu’elles sont programmées le vendredi après-midi, période pendant laquelle les amphis sont globalement désertés. On peut aussi penser que ces sessions pénalisent de ce fait un peu l’affluence aux sessions suivantes. www.portailvasculaire.fr • Les sessions Années Vasculaires montrent une bonne participation d’autant qu’elles débutent le jeudi matin, les congressistes ne sont pas tous arrivés. Il faut cependant nuancer cette participation sachant que ces sessions ne sont pas doublées. • MTEV 1, AOMI et AAA ne sont pas des sessions doublées et montrent une bonne affluence. • MTEV 2 conserve une bonne affluence malgré la concurrence de MVC. • Un coup de chapeau pour les sessions du samedi matin, toujours plus difficile à remplir en raison du départ des congressistes et qui gardent une bonne affluence jusqu’au bout. La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 3. Interactivité questions posées en % controverse boitiers votants Globalement l’interactivité reste difficile à intégrer dans une séance plénière toutes sessions confondues et nos exigences pour cette évaluation sont plutôt hautes afin de motiver les futurs organisateurs de congrès. Moyenne des questions posées après chaque communication par session. Les sessions pour lesquelles peu ou pas de questions ont été posées à la suite des communications sont des sessions pour lesquelles il y a eu un problème de timing et notamment pour les communications libres pendant lesquelles 12 interventions de 10 mn chacune laissent peu de place à l’interactivité. Les sessions MTEV 1 bien qu’en anglais et US ont déclenchées beaucoup de questionnements. On peut cependant nuancer ces résultats par deux constatations : - les modérateurs ont parfois monopolisé la discussion après l’intervention ne laissant que peu de temps pour les questions en salle; - plusieurs fois des mains levées n’ont pas reçu de La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 micro, faute d’avoir été identifiées par les modérateurs et les hôtesses. Il faut souligner la belle controverse programmée lors de la session Année Vasculaire 1. Deux sessions utilisaient des boitiers votants lors de cas cliniques (MVC et Recommandations). C’est un énorme travail, bravo! Globalement l’interactivité reste un point à améliorer pour la majorité des sessions en plénière. Il faut sans doute que les modérateurs soient plus attentifs aux questions dans la salle et peut-être que l’on réserve un temps plus vaste aux espaces de discussions. 4. Respect du timing de chaque intervention On a vu plus haut que le timing général a globalement été respecté se faisant parfois au prix du sacrifice des discussions pour les communications qui ont suivi une communication « débordante ». 12 - 13 On a vu qu’il est difficile de respecter le timing lors des communications libres de 10 mn chacune si l’on veut introduire une discussion. Pour la session U.S. l’abondance des questions explique là aussi le non-respect du timing Pour MVC, la session a démarré avec retard mais ensuite les intervenants ont respecté leur temps de parole, ce qui est à souligner étant donné l’utilisation de boitiers votants. Pour la session AAA, il s’agit ici d’un temps de retard au démarrage de la session en raison d’un incident technique. 6. Recueil des évaluations des participants Elle s’est faite de trois façons : • la feuille d’évaluation distribuée à l’entrée; • le questionnaire utilisant les boitiers votants en fin de session; • le questionnaire Web post congrès. 5. Diapositives en anglais autres que des tableaux ou des graphiques et déclaration de conflit d’intérêt Il a été fait le choix dans ce congrès d’une session européenne en anglais avec traduction simultanée en raison de la qualité des orateurs dont l’anglais est la langue maternelle. On a vu que ce choix annoncé n’a pas perturbé l’audience des sessions concernées. Pour le moment, étant donné la difficulté de compréhension de l’anglais d’une majorité de congressistes, nous gardons la présence de diapositives en anglais comme un point faible d’une communication ordinaire. Cela peut changer à l’avenir et mériterait sans doute un sondage. Mais de ce fait, lorsque l’orateur s’exprime en français et dans le cadre d’un congrès national, il apparait normal que son discours soit appuyé par des diapositives écrites en français, témoignant de sa volonté et de son aptitude à s’adapter à son auditoire. Trois sessions ont présenté des communications avec abondance de diapositives en anglais : • AV2 (groupes de travail) • Communications libres en amphi Berlioz • Risque post thrombotique Déclaration de conflit d’intérêt : prévue par nos secrétaires, mais les diapositives n’ont pas toujours été envoyées au début de chaque communication, si bien que celles produites l’ont été souvent à la seule initiative de l’intervenant. Les présentations qui se distinguent (notes sur 5): • V. COSTALAT : « Nouvelles techniques de traitement des artères intra-cérébral » 4,7. La haute technicité et l’efficacité en images, une salle littéralement scotchée… • CM. SAMAMA : « Lecture - Gestion des antiagrégants plaquettaires en péri-opératoire » 4,7. La brillance et l’émotion. • JF AUVERT : « Groupe Veines, année vasculaire (laser, sclérothérapie, stripping) » 4.6. L’actualité chaude du médecin vasculaire… • D. STEPHAN : Controverse : « Faut-il reperméabiliser l’artère fémorale superficielle ? Pour le Non » 4,5 • J. FERRIERES : « Dyslipidémies » 4,5. Un humour incisif qui lève tous les doutes et dont on se souviendra… • C. BRASSELET : « Hypertension artérielle » : 4,4 • JP. LAROCHE : « Message essentiel sur le dépistage de l’AAA » et « A qui revient le rôle du dépistage ultrasonographique? » 4,4. Toujours dans la course… 6.1 La feuille d’évaluation L’évaluation papier lors des sessions permet aux participants d’attribuer une note aux différentes interventions, selon leurs propres critères. C’est en pratique la qualité de l’orateur qui fait la différence. C’est aussi le moyen de faire des commentaires libres sur les présentations. 6.2 Le questionnaire par boitiers votants Réalisé en fin session, il est parfois sacrifié, fait à la va vite alors que les congressistes commencent à vider la salle. Il est pourtant capital car avec la feuille d’évaluation papier et le questionnaire web, c’est un des éléments émanant directement de votre ressenti. Son impact est donc plus fort et nous permet de mieux nous évaluer et de modifier l’organisation des futurs congrès. On note qu’au fil des années il devient plus naturel et Le questionnaire par boitiers votants : comment s’est-il déroulé en fonction des sessions NB de votants, remplissage des amphis résultats commentés www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 admis, tant par le public que les intervenants. Généralement les congressistes ont été peu sensibilisés aux votes. La session AV2 s’est vidée avant la fin, peu de congressistes ayant assisté à la présentation des projets des bourses de recherche SFMV et des projets du Conseil Scientifique. Les résultats n’ont pas été commentés dans AOMI et MTEV1. Respect du timing Les résultats Il est très regrettable que nous n’ayons pu récupérer les données des votes effectués le samedi matin sur HF et RECO Les points forts Dans ce système de recueil de données, (un seul choix possible), la mise en avant d’un objectif se fait nécessairement au détriment d’un autre. Ainsi pour la session MVC, 68% des votants ont choisi « thème et objectifs » comme point fort laissant « qualité scientifique » au second plan. Cependant, individualiser le vote pour chaque proposition rendrait le vote chronophage et opter pour un choix multiple rendrait l’interprétation aléatoire, les congressistes ayant souvent l’envie de cocher tous les items. • Toutes les communications obtiennent un très bon score quant à l’adhésion au thème et aux objectifs (de 46% pour AV2 à 68 % pour MVC). • Le deuxième point fort mis en avant quasiment dans toutes les communications est la qualité scientifique. • Le troisième point fort que vous avez apprécié est le respect du timing. AV1 MTEV2 AV2 SPT AOMI MVC AAA US MTEV1 AOMI MVC AAA US MTEV1 Qualité scientifique Voici donc la répartition des votes sur ces trois points forts en fonction des sessions Thème et objectifs AV1 MTEV2 AV2 SPT Les points faibles “Aucun point faible” reste l’item choisi en priorité • sauf pour AV2 où est souligné le manque d’interactivité. • sauf pour AOMI, MTEV2, SPT, US, où il est souligné le manque d’impact sur la pratique. • L’interactivité est toujours signalée comme un point faible important, soulignant que les congressistes sont demandeurs de participer aux débats soit par vote soit par questions. AV1 MTEV2 AV2 SPT AOMI MVC AAA US La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 MTEV1 Notez que ce choix souvent fait de l’item “absence de point faible” est un critère majeur de la qualité d’une session. En effet, lorsque 70% de participants votent pour ce choix, on peut considérer que la session a touché dans le mille. C’est de mémoire le cas des sessions du samedi matin, HF et RECO, même si les résultats en ont été égarés. 14 - 15 Interactivité AV1 MTEV2 Impact sur la pratique AV2 SPT AOMI MVC AAA US MTEV1 AV1 MTEV2 AV2 SPT AOMI MVC AAA US MTEV1 Aucun point faible AV1 MTEV2 AV2 SPT AOMI MVC AAA US MTEV1 L’appréciation générale de la session Les congressistes étant reconnaissant de l’investissement de chacun, l’appréciation est rarement mauvaise et les votes en dessous du niveau moyen sont anecdotiques. C’est pourquoi pour cette évaluation qui met en concurrence les sessions, nous n’avons retenu que les votes très bien et bien. très bien bien le reste sur 100% www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 6.3. Le questionnaire web (évaluation post congrès) Sur les 1246 membres participant au congrès ,553 médecins ont répondu à l’enquête, 418 libéraux et 135 hospitaliers. • Evaluation des modalités d’inscription : 60 % Très Bien et 33 % Bien • Evaluation du Site Web : 54 % Très Bien et 35 % Bien • Evaluation de la date : Lors de l’enquête précongrès portant sur 178 personnes, seulement 23 % était satisfaites de la date ; parmi elles, 69 % n’ont pas assisté au congrès. Ici 500 personnes sur les 553 personnes sont satisfaites à très satisfaites de cette date mais elles ont toutes assisté au congrès. Il est donc difficile d’en tirer une conclusion. • Evaluation du Corum : Plus de 500 personnes sur les 553 qui ont répondu à l’enquête sont satisfaisantes à très satisfaites du lieu, de l’accueil, de la signalétique et du hall d’exposition. • Evaluation du programme : 22 % Très Bien et 63 % Bien • Evaluation des posters : 55 % Bien et 26 % ne se prononcent pas • Evaluation du retentissement sur les connaissances : 60 % Bien, 19 % passable. • Evaluation des sessions : 535 personnes ont répondu à cette évaluation (les pourcentages correspondent au nombre de personnes ayant répondu à l’item sur le nombre de personnes ayant assisté à la session) session assez intéressant en % Intéressant en % très intéressant en % Av1 42 37 10 Av2 41 37 11 AOMI 38 38 11 AAA 31 42 14 MTEV 1 33 38 19 MTEV 2 34 38 18 MVC 39 39 9 CL 1 45 33 7 CL 2 45 31 8 SPT 43 37 9 US 36 36 10 HF 34 36 15 RECO 27 35 37 Si on classe les sessions en additionnant les items « intéressants » et « très intéressants » cela donne le tableau suivant, qui permet de dégager l’excellent score de la session RECO et le bon score de la session HF, pour laquelle nous n’avions pas les évaluations des boitiers votants. La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 16 - 17 SYNTHESE Bel investissement de tout le comité d’organisation qui a satisfait à la grande majorité des charges qui lui étaient échues, parfois au-delà des espérances avec l’organisation d’un dépistage de l’AAA sur trois jours et d’une soirée de gala culturelle dans deux endroits prestigieux de Montpellier. On peut regretter que le staff technique n’ait pas toujours été à la hauteur de cet investissement. • Le groupe d’évaluation a trouvé les «Take Home Message» parfois trop longs, paraphrasant les interventions plutôt que de résumer la session. • Le manque d’impact sur la pratique a été souvent mis en avant par les congressistes. Trouver chaque année des thèmes innovants et pouvant s’intégrer dans l’activité de chacun est sans doute impossible. Il faut donc sûrement naviguer entre information et formation en évitant les tempêtes. Les points forts ont sans nul doute été : • L’innovation dans une session européenne qui visiblement a été appréciée autant pour son contenu que pour sa forme. • Le respect du timing général • Le respect des thèmes et objectifs annoncés • Une bonne qualité scientifique. C’est ce qu’ont essayé de réaliser pour vous tous les membres gravitant autour de l’organisation de ce congrès, que nous remercions chaleureusement. Les points à améliorer : • Des salles désertées le vendredi après-midi avec toujours les sessions communications libres boudées. • Pas assez d’interactivité. Il faut sans doute revoir la place des espaces de discussion et utiliser plus facilement les boitiers votants. Effiscience 12/12 Crédits photos : Getty images, Fotolia - Laboratoires URGO Traitement compressif des ulcères veineux (IPS≥0,8), oedèmes associés. Traitement du lymphoedème. SEULEMENT 2 BANDES DYNAMIQUES ÉTALONNÉES En seulement 2 bandes : • L’efficacité d’un système 4 bandes • Plus de confort pour le patient • Simple à poser Pour plus d’informations, rendez vous sur : www.ulcere-et-compression.fr UrgoK2 et Urgo K2 Latex Free sont des systèmes de compression multi-couches bi-bandes étalonnés pour compression forte. • Indications : traitement de l’ulcère veineux de jambe, de l’oedème d’origine veineuse et du lymphoedème justifiant d’une compression forte. • Contre indications : Présence d’une pathologie artérielle (ulcères artériels ou à forte composante artérielle; arthériopathie avérée ou suspectée). Indice de pression systolique (IPS) < 0.8 - Patients souffrant de microangiopathie liée au diabète, de phlegmatia cœrulea dolens (phlébite bleue douloureuse avec compression artérielle), de thrombose septique. Ulcération d’origine infectieuse. Allergie à l’un des constituants, en particulier le latex pour le kit contenant du latex. • Lire la notice avant utilisation. • Remboursement : Remboursable LPPR dans le traitement de l’ulcère de jambe d’origine veineuse (IPS≥0,8). • Dispositif Médical de classe I. (1)40 mmHg = valeur moyenne www.portailvasculaire.fr AP UrgoK2 130x169.indd 1 La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 12/11/2014 11:25:44 Fabricant : Laboratoires URGO Grâce à son système d’étalonnage unique le PresSure System et ses 2 bandes actives, UrgoK2 délivre la juste pression recommandée de 40 mmHg (1), sans surpression ni glissement. UrgoK2 existe en version latex free et 2 tailles de chevilles pour s’adapter à tous types de patients. 288_CB - 11/2014 VOUS ALLEZ AIMER LA COMPRESSION FFÊÊ TTEE SSEESS 15 15 nsns aa uootitdidieienn! ! q u u q a u n a io n t o a ti v a o v n o in n l’ in z iveez l’ VViv Semelle Semelleaérée aérée etetmassante massantebrevetée brevetée Fibre naturelle. Fibred’origine d’origine naturelle. Douceur, absorption, Douceur,solidité, solidité, absorption, action actionanti-bactérienne anti-bactérienne votre produit de compression médicale. conseil à votre professionnel de santé. Ce dispositif est un la première utilisation, vousDemandez invitons La LettreAvant du Médecin Vasculaire n°29nous - Décembre 2014à lire attentivement les instructions figurant sur la boîte de produit de santé porte, auDemandez titre de cette réglementation, le marquage CE. Dispositif médical deun votre produit de réglementé compressionqui médicale. conseil à votre professionnel de santé. Ce dispositif est classe 1 indiqué dans la maladie veineuse qui répond aux réglementation, exigences de la norme NF G30CE. 102. Remboursement produit de santé réglementé qui porte, au titre de cette le marquage Dispositif médical de LPPR : bas jarret, bas cuisse et collants, catégorie élastique en deux sens en 22, classe I, II et III. classe 1 indiqué dans la maladie veineuse qui répond aux exigences de la norme NF G30 102. Remboursement LPPR : bas jarret, bas cuisse et collants, catégorie élastique en deux sens en 22, classe I, II et III. www.venactif.com www.venactif.com 04 - 05 73 rue de la Tour – BP 78 42002 Saint-Étienne 73 rue de la TourCedex – BP 178 42002 Saint-Étienne Cedex 1 Date d’approbation/révision : Juillet 2014 CHAUSSETTES, BAS ET COLLANTS CHAUSSETTES, BAS ETMÉDICALE COLLANTS DE COMPRESSION Avant la première utilisation, nous vous invitons à lire attentivement instructions figurant sur la boîte de DEles COMPRESSION MÉDICALE Date d’approbation/révision : Juillet 2014 GS ININ AG GS AG UV EA UX PA CK CK NO N OU VE AU X PA Viva Montpellier Jean-Pierre LAROCHE ([email protected]), Dominique BRISOT ([email protected]), Isabelle QUERE ([email protected]) Après ViVaLyon puis ViVaMarseille, ViVaMontpellier. Durant le congrès de Montpellier, nous avons organisé 3 journées de dépistage de l’Anévrisme de l’Aorte Abdominale, de 11 h à 17 h, sur le site du kiosque BOSC* situé à côté du CORUM. 600 personnes ont été examinées par 25 Médecins Vasculaires qui se sont relayés autour de 2 appareils d’échographie prêtés par l’industrie. Un grand écran plat était aussi présent avec passage en boucle d’infos grand public sur les affections qui concernent la Médecine Vasculaire et enfin remise de documents sur les Anévrismes de l’Aorte Abdominale, sur le tabac et ses méfaits. Cette opération a pu se dérouler grâce à l’appui efficace de la Mairie de Montpellier, il faut le souligner. Les personnes dépistées n’étaient pas vraiment dans la cible attendue en ce qui concerne les tranches d’âge, c’est habituel pour ce type d’opération. Mais ce qui compte, c’est la rencontre de la Médecine Vasculaire et du Grand Public. Deux anévrismes dépistés, de 33 mm de diamètre (AP) chez 2 hommes, l’un de 75 ans et l’autre de 85 ans. Nous avons adressé à la fois au patient et à son médecin traitant un courrier détaillé. www.portailvasculaire.fr Beaucoup de personnes examinées me direz-vous, mais un rendement nul en termes d’anévrisme dépisté ! OUI sur le nombre d’anévrisme, NON sur le reste, car il est tout à fait important que notre discipline aille à la rencontre du Grand Public. La plupart des personnes examinées ne savaient pas ce qu’est un anévrisme. Quant à la Médecine Vasculaire : “jamais entendu parler” ! .... et ça c’est très dommageable. Un grand MERCI aux Médecins Vasculaires nouvelle génération qui se sont impliqués pour que ViVaMontpellier fonctionne, et cela a bien fonctionné grâce à eux et grâce au prêt par les industriels d’appareils et de tables d’examen. MERCI aussi à la Mairie de Montpellier. *NDLR : Le kiosque BOSC tient son nom du compositeur Auguste BOSC (1868-1945). A. BOSC fit construire en 1926 ce kiosque à musique sur l’esplanade de la Comédie, en remerciement d’une bourse octroyée par la ville, qui lui permit d’étudier la musique au conservatoire de Paris. La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 20 - 21 www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 Lauréats des prix remis lors du 13ème Congrès de la SFMV Montpellier, 1-4 Octobre 2013 LAUREATS DU PRIX DE LA MEILLEURE COMMUNICATION ORALE Dr. Mahe G. (Rennes) pour son travail sur : La maladie artérielle obstructive digitale peut être détectéepar le laser Doppler avec une haute sensibilité et spécificité. Dr. Arnoult AC. (Archamps) pour son travail sur : Stratification du risque de cancer occulte selon les caractéristiques de l’évènement thromboembolique veineux chez les patients de plus de 50 ans. LAUREATS DU PRIX POSTER PRIX POSTER DU JURY Dr. Leftheriotis G. (Angers) pour son travail sur : Calcification coronarienne et périphérique dans le pseudoxanthome élastique : rôle dans l’artériopathie. PRIX POSTER DU PUBLIC Dr. Miserey G. (Rambouillet) pour son travail sur : Quel environnement pour la réalisation d’un traitement endo-veineux thermique ? La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 22 - 23 Premier Congrès Annuel de l’European Society for Vascular Medicine (ESVM) Berlin - Potsdam : 10-12 mai 2015 Tous à Berlin ! Patrick Carpentier ([email protected]) Président de l’ESVM L’European Society for Vascular Medicine, (ESVM), équivalent européen de notre SFMV nationale dans l’esprit comme dans l’action, achève déjà sa première année d’existence ! L’envol est plutôt prometteur comme vous pouvez en juger : - constitution ratifiée par quatorze sociétés nationales, “Vascular Medicine Ireland” nous ayant rejoints alors que quatre autres pays frappent à la porte ; - 4431 membres à jour de cotisation au dernier pointage début novembre ; - lancement du website www.vascular-medicine.eu ce 1er décembre ; - contrat en cours de signature avec VASA - European Journal of Vascular Medicine qui devient le journal officiel de l’ESVM ; - préparation de guidelines européennes sur les interventions endovasculaires et le phénomène de Raynaud ; - et “last but not least”, décision de mettre sur pied aussi vite que possible un congrès annuel qui soit la vitrine de la médecine vasculaire européenne et le lieu de rencontre et d’échanges des différentes traditions nationales de notre spécialité. Et c’est déjà en mai prochain, qu’aura lieu à Berlin le Premier Congrès Annuel de l’ESVM, précisément du 10 au 12 mai 2015 au pied du château de Potsdam où Frédéric II rassemblait les philosophes des lumières ! Il sera présidé par le Professeur Sigrid NIKOL que connaissent bien les participants à la dernière master-class de la SFMV. Ce premier congrès ESVM a pour thème l’harmonisation de la médecine vasculaire en Europe : l’objectif principal est un vrai partage des expertises développées dans chaque pays selon ses traditions vasculaires : artériologie et gestes endo-vasculaires dans les pays germanophones, pathologies veineuses et ultra-sons en France et en Italie, hypertension et microcirculation en Europe du Nord, www.portailvasculaire.fr angiopathie diabétique en Europe de l’Est etc… Outre le programme scientifique classique et les communications libres, quinze workshops en groupes restreints ont été construits pour favoriser ces échanges. Ce congrès sera aussi une belle vitrine pour la médecine vasculaire européenne, et les principaux responsables des sociétés européennes de cardiologie, de chirurgie vasculaire, d’imagerie interventionnelle ou d’hémostase viendront participer à la naissance médiatique de notre ESVM ! Un événement à ne pas manquer, donc, pour découvrir les richesses de nos amis européens et montrer notre savoir-faire dans les échanges des workshops et les communications libres, ou simplement pour vivre un moment historique du développement de notre spécialité : Tous à Berlin les 10, 11 et 12 mai 2015 ! Pour plus d’information, visitez le site internet : www.cong-o.com La Lettre du Médecin Vasculaire n°27 - Juin 2014 PRENDRE EN CHARGE L’ULCÈRE VEINEUX PAR LA COMPRESSION THUASNE ® Chaussettes de compression médicale classes 2 & 3 Une innovation brevetée (*) 3 tailles (1 seule prise de mesure) Absence de revers (*) Dégressivité depuis la cheville jusqu’en haut du mollet Pose facilitée et reproductible grâce à son système d’étalonnage et son étrier de mise en place (**) Bonne stabilité de la pression dans le temps (40 mmHg) (**) Extensibilité en hauteur et largeur (*) : facilite l’enfilage et le retrait tout en offrant une bonne tenue au porter Couture sur le dessus et non en pointe de pied Lavable en machine (40 lavages à 40°) (***) Brevet FR 2 995 525 - A1 Mesure in vivo des pressions d’interface des bandes de compression. Evaluation de différentes bandes, techniques de pose et positions. Diana Rimaud (PhD)1, Reynald Convert (PhD)2, Paul Calmels (MD-PhD)1, (1) Département de Médecine Physique et de Réadaptation, Hôpital Bellevue - 42055 Saint-Etienne - Cedex 02 - France (2) Thuasne SAS - 118, rue Marius Aufan - CS 10032 - 92309 Levallois Perret - France (***) Tests selon la norme ISO 6330 version 2000 (*) (**) Ces dispositifs des produits de santé réglementés qui portent au titre de cette réglementation le marquage CE. La Lettre sont du Médecin Vasculaire n°27 - Juin 2014 12 - 13 Lire attentivement la notice avant utilisation et demander conseil à un professionnel de santé. Date de mise à jour : juillet 2014 Toulouse et les journées Jean-Paul Chantereau Jean-Noël POGGI ([email protected]) Joëlle-Yvette LAFFONT ([email protected]) Comme chaque année, ce dernier WE de novembre 2014 fut consacré au forum des régions. Ce séminaire est le reflet de la vitalité des Associations Régionales de Médecine Vasculaire, il a pour but de former l’encadrement des ARMV. La participation de la nouvelle génération de Médecins Vasculaires en est la preuve et constitue pour nous un signe d’encouragement. En préambule à ces Journées Jean-Paul Chantereau et afin de nous préparer à améliorer nos acquis et apprendre encore, il fallait une mise en bouche que nous avons proposée très centrée sur le raisin, fruit noble s’il en est ! Nous étions moins nombreux qu’en 2013, c’est vrai, mais néanmoins pourvus de la même envie de bien faire et bien apprendre. Vendredi il y avait le vent, mais en terres d’Autan comment faire autrement pour vous faire apprécier « Autan en apporte la connaissance ». Samedi, le vent nous ayant quitté, il y eut la pluie c’est vrai aussi. Cependant, une ville n’est jamais aussi romantique que découverte (ou redécouverte) à nuit approchante et baignée de ses premières vraies larmes d’automne. Maintenant la ville rose revêt ses atours d’hiver. Et puis il y a eu ces 48 heures intenses concentrées et joviales, pour apprendre ou réapprendre, perfectionner de toute façon. La preuve en est cette plénière 2014, qui fut stupéfiante. Comme quoi on apprend chaque année et l’on retient pour mieux utiliser. Nous sommes fins prêts pour le spectacle de fin d’année ! Avec une particularité pourtant : chez nous les textes des rôles ne sont pas pré-écrits, mais élaborés dans les 30 minutes qui précèdent la mise sur scène. Quant aux paroles de la chanson et l’air sur lesquelles elles seront posées par Romain, ça se fait dans sa tête dans la demi-heure : chapeau et merci l’artiste ! Merci à Jean Noël pour sa confiance : il nous a laissé le champ libre à Chantal et moi-même qui sommes responsables en duo de ces journées au sein du Conseil Qualité de la SFMV. Merci Chantal pour ton accompagnement quelle que fût l’heure ! Merci à Nathalie et Valérie qui m’ont aidée à faire du contenu convivial de ces journées une réussite. Merci Nadia pour ton aide et tes conseils. Soyez assurés des remerciements de l’équipe du Pullman qui nous a apporté écoute, disponibilité, professionnalisme et humour. Enfin merci à vous toutes et tous d’avoir une fois de plus prouvé par votre enthousiasme que l’on pouvait « bosser » pendant 48 heures de manière intense et productive en préservant partage, chaleureuse convivialité, disponibilité, curiosité, apprentissage, oenologie et gastronomie, autant de valeurs portées par notre trop regretté Jean Paul Chantereau. Merci d’avoir permis que ce millésime toulousain remplisse le contrat d’apprentissage certes, mais surtout le respect de mémoire à l’amitié et à l’affection. Et comme demain est un autre jour, attendons Nantes 2015 (10 ans après) ! Les modules proposés : animation, initiation à la pédagogie, recherche documentaire et initiation à la lecture critique, initiation aux outils informatiques, et gestion d’une ARMV. Le cadre de cette formation fut exceptionnel, tant au niveau de l’hébergement que des salles de travail. L’organisation, gérée par Joëlle Laffont, nous a donné un bel aperçu du centre historique de Toulouse, by night, samedi soir. Nous avons pu apprécier la basilique Saint-Sernin et son clocher avec ses arcs plein cintre et ses arcs en mitre ; la place du Capitole qui tire son nom de l’ancienne assemblée des Capitouls ; l’église des Jacobins, imposant vaisseau de style gothique, érigée par St Dominique ; le couvent des Augustins, devenu musée, ou l’on peut admirer la plus importante collection de chapiteaux ; le quai de la Daurade avec l’école des Beaux Arts et sa façade en pierre ; l’hôtel d’Assézat enfin, du nom d’un capitoul dans le commerce du pastel. La soirée s’est terminée sur une animation mythique avec Romain Jacquet au chant. Dimanche matin, grâce à Nadia et sa maîtrise du temps et du réveil par téléphone, tout le monde était au rendez-vous pour une plénière de clôture mémorable, avec la synthèse de chaque module. Pour l’édition 2015 des Journées Jean-Paul Chantereau, nous serons accueillis à Nantes par Anne Dessaivre, et nous la remercions par avance pour son invitation. www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 Congrès de Montpellier NUMÉRO 29 P.28 Dépistage et prévention : Synthèse des sessions thématiques proposée par le Comité d’Organisation D. Brisot et le CO P.38 Portfolio La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 26 - 27 Dépistage de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs Le dépistage en Médecine Vasculaire : Fiction ou réalité ? E. BRUCKERT A propos des actions de la SFMV G. BÖGE Relation avec les études Internationales. A. BURA-RIVIERE L’IPS est-il la solution pour le dépistage de l’AOMI ? A. PEREZ-MARTIN Rôle de l’aspirine dans la prévention primaire et secondaire de l’athérosclérose. JF. SCHVED La place de l’aspirine dans la prévention primaire de l’athérosclérose a fait l’objet de nombreux travaux. La réduction du risque d’IDM non mortel est compensée par une augmentation des AVC hémorragiques. La prise systématique d’aspirine, sans préjuger des facteurs de risque, ne peut être conseillée. Concernant la prévention primaire chez un patient à haut risque cardio-vasculaire, les études permettent de conclure que la prescription d’aspirine est justifiée : la prescription d’aspirine est proposée à la dose de 75mg /j chez les patients ayant un risque supérieur ou égal à 5% de survenue à 10 ans d’un premier événement cardio-vasculaire (échelle SCORE). En prévention secondaire, la prescription d’aspirine à la posologie de 75 à 160mg/J est une recommandation de grade A. Une recommandation de grade A a été aussi portée pour l’AOMI. Enfin la place de l’aspirine est inexistante dans la fibrillation auriculaire. La mortalité cardio-vasculaire a diminué de façon spectaculaire depuis 40 ans. La moitié de cette baisse est expliquée par la prise en charge de l’hypercholestérolémie et de l’hypertension artérielle. Si le bénéfice des traitements pharmacologiques du risque cardio-vasculaire est bien démontré, il faut cependant savoir qu’à un an, 50% des patients ne prennent plus les traitements des facteurs de risque, www.portailvasculaire.fr tous confondus. C’est cette inobservance qui génère l’échec de la prévention. Cette inobservance est liée à une désinformation parfois très médiatisée, au raisonnement émotionnel des patients face au traitement, enfin à une intervention parfois insuffisante des médecins. Dans ce contexte, un bilan vasculaire bien conduit peut aider les patients à mieux adhérer au traitement de prévention du risque cardio-vasculaire. Le dépistage de l’AOMI parmi les sujets à haut risque est recommandé par la plupart des autorités de santé française et étrangères (HAS, AHA /ACC, ADA, TASC). Mais le bénéfice des traitements pharmacologiques pour la réduction du risque cardio-vasculaire n’a pas été démontré en prévention primaire. Cependant, ce dépistage permet de classer les patients selon leur risque cardio-vasculaire et de sensibiliser la population et les médecins à cette pathologie, à ses risques, et à la lutte contre les facteurs de risque cardio-vasculaire. Selon les recommandations, la mesure de l’IPS à la cheville est la solution pour le dépistage de l’AOMI, à condition de bien en respecter la méthodologie. Les valeurs seuils sont fixées à 0.9-1.4. Cependant, en présence d’une valeur au dessus de 0,9, qu’elle soit dans la fourchette de normalité ou haute, s’il existe une suspicion clinique de faux négatif, on se réfèrera à l’IPS à l’orteil, particulièrement dans le cas des sujets diabétiques et les insuffisants rénaux. La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 Dépistage de l’anévrisme Le dépistage des anévrismes de l’aorte abdominale (AAA) fait la une à la SFMV depuis 3 ans grâce à l’opération VESALE. Il était donc légitime d’aller plus loin sur cette question, c’est ce qui a été fait dans une salle Berlioz bien remplie. Rappel des dépistages de l’anévrisme de l’aorte par la SFMV JP. LAROCHE Les deux expériences de VESALE en 2012 et 2013 ont été rappelées : 14 000 personnes examinées sur 2 ans et à chaque fois sur une journée, 1.7% d’AAA. Les critères de dépistage étaient ceux de la SFMV 2006. Lors de la préparation du congrès de Montpellier, le fil rouge (Tableau 1) nous a permis d’étudier l’association des 330 AAA reconnus avec les autres localisations périphériques (Tableau 1). Un AAA sur 3 est associé à un autre anévrisme au niveau des artères des membres inférieurs. Ceci doit nous encourager à rechercher systématiquement ces localisations qui peuvent être elles aussi potentiellement dangereuses. Merci à toutes celles et tous ceux qui ont participé au fil rouge. Tableau 1 : Anévrismes périphériques chez les patients porteurs d’un AAA – VESALE 2012/2013 330 AAA (diamètre AP ≥ 30 mm) - 8% femmes / 92% hommes Age moyen 72 ans - Diamètre AP moyen des AAA (+/- 1ds) = 42 mm Localisation périphérique (les anévrismes iliaques communs, extensions des AAA, ne sont pas comptabilisés) N (%) Iliaque externe 17 Iliaque INterne 9 Fémoral 17 Jonction fémoro-poplitée 23 Poplité 37 % anévrismes périphériques 31 La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 28 - 29 Etudes internationales : DONNEES DE LA LITTERATURE F. BECKER Un rappel des recommandations sur le dépistage des AAA a introduit cette présentation : - SFMV 2006 : document publié en 2006 dans le Journal des Maladies Vasculaires toujours d’actualité, largement repris par l’HAS - HAS 2013 : dépistage opportuniste qui exclut les femmes, avec une question : doit-on réaliser un dépistage de masse ? Rappel historique : - Le 29/03/1951 : 1er traitement chirurgical d’un AAA (résection, pontage aorto-iliaque) chez un homme de 50 ans, par Ch. Dubost (1914-1991). - 1966 (Schilling, Circulation). L’histoire du dépistage de l’AAA débute aux USA: dépistage par examen clinique et radiographie de l’abdomen chez les hommes de 55-64 ans réalisé dans 7 villes : 3% d’AAA chez 873 sujets. - 1983 (Cabellon, Am J Surg). Dépistage par palpation et échographie abdominale chez des patients avec artériopathie : 7 AAA sur 73 patients (9,6%). 1986 (Lederle, Arch Intern Med, 1988). Etude pilote VA Minneapolis dépistage AAA par palpation et échographie chez les hommes de 60-75 ans avec HTA ou coronaropathie symptomatique. 324 patients éligibles, 46 non venus au rendez-vous, 63 refus, 201 cas, 18 AAA (9%), diamètre AP moyen = 44 mm. - 1992-2000, étude ADAM : 97% des sujets inclus étaient des hommes ,126 196 vétérans dépistés (la plus grosse étude de dépistage). Impact du tabagisme ++ (75% des AAA ≥ 40 mm). Une histoire familiale d’AAA double le risque. - MASS (Multicentre Aneurysm Screening Study) (1997-2000, UK) : 67.770 hommes de 65 à 74 ans randomisés (seuil d’indication opératoire : 55 mm). Prévalence AAA (diamètre maximal > 30 mm) = 4,9%. - CHICHESTER (1988-2007, UK) : 6.433 hommes et 9.342 femmes de 65 à 80 ans (seuil d’indication opératoire : 60 mm). Prévalence AAA (diamètre maximal www.portailvasculaire.fr > 30 mm): 7,6% (H), 1,3% (F). VIBORG Study (1994-2000, Danemark) : 12.639 hommes de 64 à 73 ans randomisés (seuil d’indication opératoire : 50 mm). Prévalence AAA (diamètre maximal > 30 mm) = 4%. - Western Australia (1996-2001, Australie) : 41.000 hommes de 65 à 83 ans randomisés (seuil d’indication opératoire non précisé). Prévalence AAA (diamètre maximal > 30 mm) = 7.2%. - 2005: 1ère recommandations USPSTF (US Preventive Services Task Force) : 1 examen US de dépistage chez les hommes de 65 à 75 ans fumeurs seulement. Les conséquences du dépistage : réduction de mortalité liée aux AAA de 43% (36-50%) ; nombre de sujets à dépister pour sauver 1 vie de rupture d’AAA = 352 (Viborg), 238 (méta-analyse Takagi 2010). Le rôle du tabac : c’est le facteur de risque majeur des AAA (85% des patients porteurs d’un AAA sont des fumeurs !). C’est un facteur de progression, de rupture. La diminution du tabagisme chez l’homme remet en cause le dépistage des AAA là où elle est effective. D’où la nécessité lors des campagnes anti-tabac de parler aussi des AAA. Les AAA chez la femme : par rapport à l’homme, le calibre normal de l’aorte abdominale est plus petit (en moyenne - 3 à - 5 mm / H), l’artériomégalie quasi inexistante, la prévalence moindre (même si en augmentation), la progression plus rapide à partir de 40 mm, le risque de rupture plus élevé (RR = 3) et le risque opératoire plus élevé (RR = 1.5). Si l’on admet que le calibre de l’aorte de la femme est en moyenne à 80% de celui de l’homme et si cette relation persiste avec l’augmentation de calibre, 50 mm chez l’homme équivaut en moyenne à 40 mm chez la femme. Enfin un article très récent paru dans le British Journal of Surgery en Septembre 2014 note : « the AAA incidence among current women smokers was at least the same, if not double that of men who never smoked ». Tout ceci confirme la nécessité de dépister les femmes mais probablement uniquement les fumeuses. Les risques du dépistage : bien sûr en premier lieu le problème de la mortalité opératoire chez les patients auxquels on a proposé une indication opératoire justifiée. Même si elle a bien diminué, cela reste un problème difficile à gérer. Mais aussi la morbidité opératoire, qui peut altérer sérieusement la qualité de vie. Le problème de la surveillance des endoprothèses aortiques peut être lourd et mal vécu par le patient. Le problème majeur actuel est peut être celui des comportements humains : multiplication d’examens redondants non-justifiés dans le suivi des petits AAA (suivis trop rapprochés, CT non-justifiés, « bilans » CV…) et abaissement du seuil d’indication opératoire sans morphologie d’AAA à risque.Pour conclure : « La preuve irréfutable du bénéfice du dépistage est à rechercher dans l’association dépistage - changement de style de vie et prise en charge du risque cardio-vasculaire » (Greenhalgh). De plus dépister un AAA, c’est corriger les facteurs de risque cardio vasculaire du patient avec énergie. La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 INTERET DU DEPISTAGE DES AUTRES TOPOGRAPHIES SUR L’AORTE EN FONCTION DES AUTRES POSSIBILITES THERAPEUTIQUES. P. ALRIC Les autres localisations des anévrismes sont rappelées en introduction : aorte ascendante, crosse aortique, aorte descendante, aorte thoraco-abdominale. Anévrysmes de l’aorte thoracique étendus à la crosse ou à l’aorte abdominale : incidence de 6/100.000 / an, 4 fois moins fréquents que les AAA ; associés à AAA dans 24% des cas ; dissection de l’aorte thoracique dans 10% des cas ; risque de rupture : 46 à 74% si Ø > 50 mm. En ce qui concerne l’aorte thoracique, il n’existe pas de politique de dépistage orienté. L’étiopathogénie est différente selon la topographie anévrismale sur l’aorte thoracique. Pour le segment ascendant, on retrouve des anomalies du tissu élastique (Marfan, Ehlers-Danlos), des valvulopathies aortiques (bicuspidie familiale…) ou un contexte génétique prédominant (formes familiales de transmission autosomique dominante). Il existe une susceptibilité génétique partagée entre segment descendant et AAA : la population est similaire aux AAA, H > 60 ans, F > 65 ans, tabac et antécédents familiaux. Le dépistage des anévrismes de l’aorte ascendante est réalisé par l’échocardiographie transthoracique, celui des anévrismes de l’aorte descendante et thoraco-abdominale par le scanner. A retenir : intérêt du dépistage des patients à risque (antécédents familiaux ou autre localisation anévrysmale). La chirurgie conventionnelle est en voie de disparition (sauf aorte ascendante). Faisabilité et bénéfice de l’endovasculaire (réduction mortalité opératoire et morbidité sévère), intérêt majeur chez les patients âgés, à haut risque chirurgical ou en urgence. Le pronostic des anévrismes de l’aorte thoracique descendante s’est considérablement amélioré par l’utilisation des endoprothèses notamment fenêtrées. Une question a été posée sur la nécessité ou non d’associer dans le même temps la réalisation d’un scanner thoracique à un scanner abdominal en cas d’AAA. Réponse : pas systématiquement mais à discuter au cas par cas. A moyen terme, il semble que cette indication devienne systématique compte tenu de l’association AAA et anévrismes de l’aorte thoracique (1 patient sur 4). Pour certaines équipes c’est déjà systématique mais pas de recommandation à l’heure actuelle. GESTION DES AAA DEPISTES : COMMENT ? L. CANAUD Données AAA aux USA : 3.2 millions de patients > 60 ans ont un AAA ; 1.3% des patients âgés de 45 à 54 ans et 12.5% des patients âgés de 75 à 84 ans ; 200.000 nouveaux AAA diagnostiqués par an ; 15.000 décès par rupture, 13ème cause de décès aux USA, 3ème cause de décès brutal chez les hommes > 60 ans ; 75% des AAA sont asymptomatiques avant la rupture. Les conséquences de la rupture d’un AAA : mortalité élevée liée au choc hémodynamique, 50% des patients non traités pour un anévrysme > 55 mm décèderont dans les 5 ans ; 50% des patients arrivent vivants aux urgences, 50% de ces patients survivront à cette rupture. Le traitement chirurgical des AAA > 55 mm : la mise à plat greffe aorto-aortique est l’intervention « gold standard » ; mortalité de 1 à 5%. Mais beaucoup de patients sont contre-indiqués : haut risque anesthésique, comorbidités cardiologiques, abdomen hostile, récupération prolongée, risque de perte d’indépendance, risque d’impotence. Le traitement endovasculaire des AAA > 55 mm : introduction par voie fémorale, anesthésie générale ou La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 locale, pas de clampage aortique, injection de produit de contraste avec une hydratation préalable. Mais attention il existe des limites de la technique essentiellement anatomiques au niveau du collet proximal : angulation < 60°, longueur > 15 mm et thrombus < 50% de la circonférence du collet distal : tortuosité, longueur et diamètre. Complications : endofuites 25%, migration rare, rupture 0.7%. Chirurgie versus endoprothèse : réduction de la mortalité dans les 30 jours post-opératoires, mais augmentation du risque de réintervention du fait de l’exclusion incomplète ; les avantages initiaux disparaissent après la 1ère année ; résultats similaires à 2 ans et coût finalement plus élevé. Les recommandations HAS : Patient à risque chirurgical élevé : endovasculaire. Patient à risque chirurgical standard : • critères anatomiques présents : soit chirurgie, soit endovasculaire. • critères anatomiques absents: proposer « équitablement le choix au patient » entre la chirurgie et l’endoprothèse. 30 - 31 JM. BAUD Que retenir de cette séance ? • Intérêt du dépistage des AAA, que l’on retrouve dans toutes les études et recommandations. • Importance du tabac comme facteur de risque • Caractère grave des AAA chez les femmes surtout fumeuses. • Les anévrismes de l’aorte thoracique aux AAA ne sont pas rares mais pas de recommandations quant à une recherche systématique. • A 8 ans de suivi, peu de différence entre chirurgie des AAA et endoprothèse. Le choix doit être équitable entre ces 2 techniques quand les 2 sont possibles. La surveillance des endoprothèses restant encore très importante. IconoGRAPHIE F. Becker : tabac facteur de risque des AAA (Law MR, Morris J, Wald NJ. Screening for AAA. J MED ScREEN 1994) Prévalence AAA > 3 cm n = 126.696 US Veterans Never smoker 8 Ever smoker 7 6 5 4 3 2 1 0 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 Age, y IconoGRAPHIE : chirurgie AAA conventionnelle (L. Canaud) www.portailvasculaire.fr IconoGRAPHIE : endoprothèse fenêtrée (P. Alric) La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 Prévention de la récidive de la MTEV (1ère partie) Durée optimale du traitement des thromboses veineuses profondes (place des D-Dimères, du thrombus résiduel). W. AGENO Apport de RIETE dans la durée du traitement anticoagulant M. MONREAL La durée du traitement anticoagulant a-t-elle une influence sur la prévention de la récidive de la MTEV ? Particularité des NOAC ? H. BÜLLER La durée du traitement anticoagulant a-t-elle une influence sur la prévention de la récidive de la thrombose veineuse superficielle ? H. DECOUSUS Le but principal du traitement de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est d’éviter l’extension du thrombus et de réduire le risque de récidive. La majorité des études ont bien montré que les patients présentant une TVP proximale ou une EP doit bénéficier d’un traitement anticoagulant pendant un minimum de trois mois. Après cette période, le traitement peut être arrêté pour les patients qui présentent une TVP avec un risque majeur connu tel que la chirurgie, l’immobilisation, la grossesse ou un traitement hormonal. Pour les autres patients présentant une TVP non provoquée, incluant le cancer, la durée du traitement n’est pas bien définie. Le risque d’hémorragie majeure chez les patients traités par AVK pour une MTEV est de 0.9 à 3 % par an. Ces accidents hémorragiques sont mortels dans près de 15 % des cas, ce qui veux dire que le risque d’hémorragie fatale sous AVK est de l’ordre de 0.2 à 0.6 %. La mortalité d’une récidive thromboembolique varie de 5 à 15 % selon les études. Il a été proposé plusieurs stratégies dont certaines basées sur le niveau des D-Dimères ou le thrombus résiduel afin de permettre aux médecins de poursuivre ou d’arrêter le traitement en toute sérénité, mais cela nécessite d’être validé. L’étude REVERSE en cours permettra peut-être de valider un score de prédiction clinique permettant La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 d’identifier les patients qui, après un premier épisode thromboembolique idiopathique, ont probablement un risque faible de récidive et pourraient interrompre de façon sûre le traitement anticoagulant après 6 mois. Dans les études EINSTEIN Extension (rivaroxaban vs placebo) et AMPLIFY Extension (apixaban vs placebo) les AOD ont démontré une diminution de la récidive après 6 mois d’un traitement anticoagulant à dose conventionnelle avec un risque d’hémorragie faible. Selon le Pr H. Büller, les AOD peuvent apporter un plus par rapport aux AVK dans la décision de poursuivre ou non un traitement après 6 mois, car ils sont plus facile d’utilisation. Par contre, pour le même auteur, l’aspirine n’a pas lieu d’être utilisée. Une étude en cours, EINSTEIN Choice, comparant rivaroxaban 20 mg, rivaroxaban 10 mg et aspirine après 6 mois ou 1 an de traitement de la MTEV permettra peut-être de clarifier le rôle de l’aspirine. Pour la thrombose veineuse superficielle, l’AMM européenne préconise une durée de traitement de 30 à 45 jours. Dans certaine situations (grossesse, cancer évolutif), la durée optimale du traitement doit probablement être supérieure à 45 jours. A l’inverse, pour les malades à faible risque, la durée de 30 jours pourrait être suffisante. Des études complémentaires sont nécessaires pour préciser les durées optimales dans ces différentes populations. 32 - 33 Prévention de la récidive de la MTEV (2ème partie) Stratification du risque et prévention de la MTEV en cancérologie. C. AY Prévention de la récidive de la MTEV au décours d’un cancer. I. MAHÉ Prévention de la MTEV en médecine : certitudes et incertitudes P. MISMETTI Cancer et NOAC G. MEYER Peut-on identifier un profil de patiente à risque thrombotique veineux pendant la grossesse ? JC. GRIS Si la prévention de la MTEV est bien codifiée chez les patients hospitalisés dans les services de chirurgie, il n’en est pas de même pour les patients de médecine souffrant de cancer. En effet, ces patients ont un risque élevé de thrombose et l’incidence de survenue de la MTEV varie entre 0,5% et 20% selon le type de cancer, le traitement appliqué et les facteurs de risque individuels. Les scores de stratification du risque comme celui de KHORANA et le score de CATS ont permis de mieux codifier la prise en charge préventive. En cas de diagnostic de thrombose veineuse, les recommandations nationales et internationales préconisent la prescription d’HBPM pour une durée de 3 à 6 mois chez les sujets cancéreux. Néanmoins, il persiste un flou quant à l’attitude à adopter au-delà des 6 mois de traitement et la stratégie thérapeutique actuelle s’appuie sur des données telles que le stade du cancer, le type www.portailvasculaire.fr de thrombose, la tolérance du traitement et le choix du patient. L’arrivée des anticoagulants oraux directs pourrait bouleverser le paysage de l’anticoagulation, car dans les sous-groupes de patients cancéreux extraits des registres EINSTEIN, HOKUSAI et RE-COVER, il semble que les AOD soient associés à une réduction du risque de récidive thromboembolique avec un risque de saignement proche du groupe HBPM-AVK. Des études à venir pourraient confirmer les rôles des AOD en cas de thrombose lors d’un cancer. Enfin, pour ce qui est du cas particulier de la MTEV lors d’une grossesse, il est désormais possible d’identifier des profils de patientes à risque grâce à l’utilisation de scores de stratification du risque. Cependant, ces scores sont perfectibles dans leur utilisation et dans leur recevabilité afin d’éviter les prescriptions abusives d’HBPM au cours de la grossesse. La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 Prévention du syndrome post-thrombotique Controverses épidémiologiques : prévalence réelle, facteurs de risque. A. DELLUC Contention élastique : efficacité, durée, intensité. JP. GALANAUD Fibrinolyse et prévention du syndrome post-thrombotique : est-ce la solution ? M. RIGHINI Nouveaux outils diagnostiques. S. MESTRE, M. DAUZAT Nouveaux traitements : HBPM, NOACS, microbulles G. LE GAL Prise en charge en pratique clinique MA. SEVESTRE-PIETRI Au cours de cette session, les différents aspects du syndrome post-thrombotique (SPT) ont été abordés. Sur le plan épidémiologique, l’incidence du SPT est très variable selon la définition qu’on lui confère. La récidive ipsilatérale de TVP est le facteur le plus souvent associé au risque de SPT. Sur le plan diagnostique, de nouveaux outils pourraient permettre d’améliorer sa prise en charge. C’est le cas de la volumétrie par numérisation en 3D qui permet de quantifier et d’évaluer la répartition de l’œdème des membres inférieurs, rendant ainsi possible une adaptation très précise du traitement élasto-compressif, en laissant entrevoir les possibilités d’un véritable « sur mesure ». Sur le plan thérapeutique, concernant la prévention secondaire, la place de la compression élastique a été La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 remise en question par les résultats de l’étude SOX, qui s’est avérée négative, avec comme point d’interrogation l’observance réelle de la contention au cours de l’étude. L’étude CELEST en cours qui compare deux niveaux de compression (25 vs 35 mmHg), devrait apporter de nouvelles réponses. La fibrinolyse diminuerait le risque de syndrome postthrombotique au prix d’un risque hémorragique non négligeable et semble donc à réserver aux thromboses ilio-fémorales avec syndrome obstructif important. Là encore, les résultats d’études sont en attente, notamment l’essai thérapeutique ATTRACT (évaluation de la thrombolyse pharmaco mécanique). Du point de vue du traitement du SPT établi, de nouvelles approches sont en cours d’évaluation (compression pneumatique intermittente, chirurgie valvulaire…). 34 - 35 Prévention du handicap fonctionnel Sténose asymptomatique. C. ARQUISAN Résultats des dernières études chirurgie et angioplastie de la sténose de la carotide. E. TOUZE Quel est le meilleur traitement médical d’une sténose carotidienne. S. BOULY Nouvelles techniques de traitement des artères intra-cérébral. V. COSTALAT La prévalence de la sténose carotidienne asymptomatique est de 3.6 % dans la population générale. Elle augmente avec l’âge. On estime en France à 800 000 le nombre de personnes qui présentent une sténose asymptomatique > à 50 %. En cas de sténose carotidienne symptomatique, une revascularisation est presque toujours indiquée si la sténose est > 70%. Dans le cas d’une sténose carotidienne asymptomatique il n’y a pas d’indication chirurgicale systématique. Il faut plutôt déterminer les patients à haut risque d’AIT ou d’AVC. Ces patients à haut risque peuvent être définis par : 1) La progression de la sténose carotidienne (le risque d’AVC est multiplié par 2 en cas de progression rapide de la sténose). 2) Les HITS décelés au Doppler Transcranien 3) La morphologie de la plaque A l’écho-Doppler : l’échogénicité, le caractère hétérogène… ; A l’IRM les hémorragies intra-plaques sont bien visibles 4) Infarctus silencieux au scanner 5) Sténose intracrânienne associée 6) Antécédents d’infarctus cérébral ou d’AIT Les essais randomisés conduits au cours de ces dernières années ont examiné si un traitement endovasculaire pouvait être une alternative à la chirurgie classique. www.portailvasculaire.fr Mais la seule étude randomisée de grande envergure ayant comparé le traitement endovasculaire à la chirurgie dans la sténose carotidienne asymptomatique est l’étude CREST. Globalement, il existe un excès de risque d’AVC ou de décès péri-opératoire mais non statiquement significatif dans le groupe endovasculaire. D’où l’importance d’identifier des sténoses carotidiennes asymptomatiques à haut risque Le traitement médical repose sur les antiagrégants plaquettaires, les statines et les anti-hypertenseurs. Les recommandations de l’HAS et les recommandations américaines préconisent un traitement antiagrégant au long cours mais pas d’association. Les anticoagulants n’ont pas d’indication. Selon l’HAS, les statines doivent être prescrites chez un patient ayant eu un AVC ou AIT avec un LDLc > 1 g/l et quel que soit le niveau de LDLc si le patient est diabétique ou coronarien De même, ces patients doivent bénéficier d’un traitement antihypertenseur pour une PA > 140/90 mmHg. Le Pr Vincent Costalat a montré lors de son exposé plusieurs films illustrant les possibilités de revascularisation cérébrale de patients en phase aigüe d’infarctus cérébral associé à une occlusion intracrânienne. Ces techniques spécifiques de revascularisation sont développées au centre neurovasculaire du CHU de Montpellier La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 Ultrasons et prévention primaire Explorations fonctionnelles de l’athérome infra clinique. G LEFTHERIOTIS Outils ultrasonores dans l’évaluation du risque. M. DADON Évaluation de la vulnérabilité des plaques carotidiennes. Un rôle pour les ultrasons ? A DIARD Dépistage et prévention primaire de l’athérome. M DEPAIRON A qui revient le rôle du dépistage ultrasonographique ? JP LAROCHE Séance organisée par Groupe de Travail ULTRASONS de la SFMV. Cette séance a rempli l’amphi PASTEUR, les ultrasons font toujours la une ! Georges Leftheriotis a abordé le bilan lésionnel de la maladie athéromateuse en nous rappelant d’emblée que 60% des patients sont en risque intermédiaire. Le dépistage de l’athérome infra clinique reste difficile de mise en œuvre. Telle les tables de la LOI, il a décrit les 6 commandements d’un biomarqueur : il doit permettre de différencier un sujet sain d’un sujet malade, il doit être prédictif d’un événement en prospectif, il doit ajouter une information pertinente par rapport aux autres marqueurs, il doit permettre de re-classifier les patients, il doit suivre l’amélioration ou la détérioration clinique dans les études randomisées et enfin il doit permettre un bénéfice en terme de coût/efficacité. Les recommandations ESH/ESC 2013 ont conclu son exposé, les techniques retenues étant : la pulsatilité artérielle, le score calcique coronaire au scanner et l’étude de la dysfonction endothéliale. Telle est la quête de l’athérome infra clinique, 2 techniques ultrasonores et une d’imagerie. Michel DADON a évalué les techniques ultrasonores qui permettent une détection précoce de l’athérome : l’épaisseur intima media (EIM), l’analyse de la plaque et la mesure de l’index de pression à la cheville. L’EIM fait toujours débat, les dernières recommandations de La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 l’AHA/ASA de 2014 ne se prononcent ni pour ni contre l’utilisation de l’EIM…..no comment. Par contre, l’IPS est certainement le moyen le plus simple et le plus efficace pour aborder l’athérome intra clinique. L’IPS est aujourd’hui le meilleur test de dépistage, à utiliser sans modération. Il est corrélé à la mortalité cardiovasculaire, au risque d’AVC, d’AIT, etc. Alors utilisons cet examen Important Pour la Santé avec conviction. Antoine DIARD s’est attaqué à l’évaluation de la vulnérabilité des plaques carotidiennes et l’apport des ultrasons : vaste programme. L’étude de la plaque n’intervient pas au niveau carotidien pour les sujets symptomatiques avec une sténose d’au moins 70% en réduction de diamètre. S’il on détecte les plaques vulnérables, cela permet de sélectionner un groupe à risque ou à sur-risque en cas de sténose carotidienne asymptomatique ou symptomatique entre 50 et 70%. L’analyse de la texture de la plaque (GSM) est intéressante mais non standardisée d’un appareil à l’autre ; l’analyse des HITS au Doppler transcrânien (Holter transcrânien) est également séduisante ; les études scanner et IRM de la plaque aussi ; la prise de contraste par la plaque est certainement une technique à développer. L’imagerie moléculaire, les ultrasons par voie endovasculaire sont aussi des pistes. Rien n’est à rejeter, tout reste à développer, à standardiser, à 36 - 37 automatiser. Le médecin vasculaire doit être attentif à cette évolution technologique, il ne doit pas rester sur le bord du chemin, il doit devenir un des acteurs de cette révolution des ultrasons. Michèle DEPAIRON nous a décrit ce que pouvait être l’optimalisation de la prévention cardio vasculaire primaire par détection de l’athérome fémoro carotidien par les ultrasons. Il s’agit d’une méthode simple et pragmatique, le score ABS, ou compter les plaques dépistées au niveau carotidien et fémoral : 1 point si une carotide présente des plaques et ainsi de suite. Un score à 4 correspond à la présence de plaques au niveau des carotides et des fémorales. On ne compte pas le nombre de plaque mais le nombre de sites atteints. Ce score est corrélé aux facteurs de risque cardiovasculaire et au risque de mortalité cardiovasculaire à 10 ans. Ce score ABS apporte une valeur ajoutée non seulement dans la sélection des patients asymptomatiques nécessitant les mesures de prévention médicamenteuse, mais également dans l’évaluation de l’efficacité et de l’observance thérapeutiques au plan individuel. Cette méthode comporte tout de même des limitations liées à la formation de l’examinateur, à sa méticulosité ainsi qu’à une standardisation de la méthode. De plus, la poursuite d’études prospectives est nécessaire pour mieux en préciser les apports et les limites, avant de l’introduire comme examen de routine ou comme screening à large échelle. Toutefois, au vu des résultats obtenus jusqu’à ce jour et des recommandations américaines et européennes quant à l’utilisation de l’ultrasonographie, on peut s’attendre à ce que le diagnostic précoce de l’athérosclérose devienne rapidement une réalité, tant les perspectives d’amélioration de la prévention primaire des maladies cardio-vasculaires ischémiques sont évidentes Jean-Pierre LAROCHE a posé une question provocatrice : à qui revient le rôle du dépistage ultrasonographique ? Aujourd’hui le dépistage en Médecine Vasculaire appartient de fait aux Médecins Vasculaires. Mais rien n’est vraiment organisé pour le dépistage. Les campagnes comme DES PAS POUR LA VIE ou VESALE ont montré la faisabilité du dépistage mais les pouvoirs publics ne se sont jamais emparés de ce problème. Pour faire simple, le dépistage et la prévention des affections vasculaires périphériques doit appartenir aux Médecins Vasculaires. Mais faut-il être médecin pour mesure un IPS ou réaliser une échoscopie de dépistage d’un anévrisme de l’aorte abdominale ? Non ! C’est là que la délégation de tâches trouve sa place et la trouvera demain. Les techniciens en ultrasons seront demains les dépisteurs, le médecin vasculaire ciblera les populations à dépister et prendra en charge les patients dépistés positifs. Le test idéal ultrasonore de dépistage artériel devrait associer un balayage carotidien, une échoscopie de l’aorte abdominale, un balayage fémoral et la mesure de l’IPS. Au total, riche session, qui a entrouvert de multiples portes. A nous de les valider afin de se positionner dans le parcours de dépistage vasculaire des patients en privilégiant ce qui est validé, ce qui est simple à mettre en œuvre. Soyons pragmatiques ! Enfin que les pouvoirs publiques une fois pour toutes s’engage dans la prévention et le dépistage, nous en serons des acteurs dynamiques. Portfolio www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 38 - 39 www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 40 - 41 www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 Agenda LisTE dEs CONgrEs VasCuLairEs 18-20 Mars 2015 • Paris, Maison de la Chimie • 49ème Congrès du Collège Français de Pathologie Vasculaire • Site : www.cfpv.fr 26-29 Juin 2015 • Montpellier, Corum • 30ème Congrès de la Société de Chirurgie Vasculaire de Langue Française • Organisation : SCV : www.vasculaire.com 10-12 Mai 2015 • Berlin-Potsdam, Allemagne 23-26 Septembre 2015 • 1er Congrès de la Société Européenne de Médecine Vasculaire • Organisation : http://www.cong-o.de • Nancy, Centre des Congrès Prouvé • 14ème Congrès de la SFMV • Thème : La Médecine Vasculaire du futur • Organisation : Denis WAHL, Dominique BRAVETTI et l’ARMV Lorraine. 13-15 Juin 2015 • Site : www.portailvasculaire.fr • Montpellier, Corum • 20ème Congrès de la Société Française de l’Abord Vasculaire • Organisation : www.sfav.org 5-9 Octobre 2016 • Lyon, Centre des Congrès • 15ème Congrès de la SFMV & 27ème Congrès Mondial de l’UIA • Organisation : Patrick CARPENTIER • Site : http://lyon2016.iua.sfmv.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 42 - 43 Formation Médicale Continue NUMÉRO 29 P.45 Recommandations de la SFMV concernant la sécurité et l’environnement en médecine vasculaire (partie II). P. Giordana, P. Carpentier, P. Desnos, JL. Gerard, C. Hamel-Desnos, B. Marabelle, G. Miserey, P. Quehe. P.61 LE TEST FMC www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 Recommandations de la Société Française de Médecine Vasculaire concernant la sécurité et l’environnement en médecine vasculaire (partie II). Comité de Rédaction : Pascal Giordana*, Patrick Carpentier*, Philippe Desnos*, Jean-Luc Gérard*, Claudine Hamel-Desnos*, Bernard Marabelle**, Gilles Miserey*, Philippe Quéhé* *Médecin vasculaire **Médecin expert auprès de la cours d’appel d’Aix en Provence Conseils techniques : Agnès Lashéras-Bauduin***, Anne Marie Rogues*** ***Praticien hygiéniste Comité de relecture : Jean-François Auvert *, Patrice Ecalard*, Chantal Elbhar-Pouchoux*, Gilles Gachet*, Claude Garde*, Catherine Gaillard*, Jean-Luc Gillet*, Sébastien Gracia*, Jean-Jérôme Guex*, Bruno Guias*, Philippe Lacroix*, Mathilde Lederlin**, Luc Moraglia*, Pierre Ouvry*, Gilles Pernod*, Olivier Pichot*, Marie-Antoinette Sevestre-Pietri*, Christine Stirnemann*, Patrick Trevidic ****, Jean-François Van Cleef * Société Française d’Hygiène Hospitalière (Conseil Scientifique) Martine Erb*****, Olivia Keita-Perse ***, Jean-Ralph Zahar*** *Médecin vasculaire ** Médecin urgentiste ***Praticien hygiéniste ****Chirurgien plasticien *****Infirmière La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 44 - 45 Cette deuxième partie concerne la sclérothérapie en général avec un chapitre spécifique dédié à la mousse. Elle tient compte des dernières recommandations Européennes dans ce domaine et du rapport de l’ANSM concernant l’acte de sclérothérapie à la mousse et l’extension de l’AMM du polidocanol à cet égard. Ce document présente en annexe des fiches d’information et de consentement éditées et proposées conjointement avec la SFP. 1. TRAITEMENT CHIMIQUE OU THERMIQUE DES VARICES 1.1 La sclérothérapie 3.1.1. Préambule Définition : La sclérothérapie est un traitement ciblé des varices, consistant en une injection intra variqueuse d’un produit sclérosant sous forme liquide ou mousse. La substance injectée agit en lésant l’endothélium veineux des varices et permet d’obtenir une destruction progressive de la paroi veineuse, dans l’idéal par fibrose. Lieu de réalisation des actes : cabinet médical (se référer au chapitre dédié aux conditions d’hygiène et de sécurité des cabinets médicaux). La sclérothérapie peut être réalisée avec ou sans guidage échographique. Une notice d’information sur la sclérothérapie figure en Annexe. Il est recommandé Avant tout geste de sclérothérapie, d’informer préalablement le patient, par une information claire, loyale et appropriée, oralement et par un document écrit et au mieux signé du patient sur : • Les traitements alternatifs • L’évolution prévisible de sa maladie sans traitement • Le détail de la procédure • Les effets indésirables fréquents et les risques graves. • Préciser les bénéfices et les inconvénients, le suivi à court et moyen terme et la possible nécessité d’avoir recours à des gestes complémentaires. • Les bénéfices de la sclérothérapie sous forme de mousse, de la sécurité et du confort apporté par l’écho-guidage. 3.1.2.Description de la procédure (Annexe S1) L’acte de sclérothérapie est généralement réalisé au cabinet médical, chez des patients ambulatoires, sans anesthésie, après un examen clinique et ultrasonique dédié. L’injection se fait : • soit à vue pour les veines visibles cliniquement, ou au moins palpables (surtout veines dermiques et sous dermiques) • soit sous contrôle échographique, dès lors que la veine n’est pas visible cliniquement ou non palpable (en particulier, mais pas seulement, veines interfasciales ou trans-fasciales). Elle est réalisée par ponction directe à l’aiguille ou après mise en place d’un cathéter court. Elle requiert une formation spécifique. Le produit sclérosant est administré de préférence de façon fractionnée, sur plusieurs sites d’injection le long de la veine. Le calibre des aiguilles, la concentration et le volume injecté sont fonction du type de veine ciblée (varice réticulaire, tronc saphène, www.portailvasculaire.fr tributaire ou perforante, varices périnéales, veines ganglionnaires), de sa profondeur et des habitudes du praticien. Le produit sclérosant est conditionné sous forme d’ampoule dose/patient : le produit sclérosant restant doit être jeté à la fin de la séance. Le tri et l’élimination des produits souillés sont réalisés selon les recommandations générales rappelées dans l’introduction. Dose maximale des agents sclérosants : La dose maximale de Polidocanol (Aetoxisclérol®) est de 2 mg/Kg/jour soit 140 mg de POL pour 70 kg, contenus dans 7 ml de POL à 2 % ou 4.6 ml de POL à 3 %. Pour le tétradécyl sulfate de sodium (TDS) (Fibrovein ®), la dose maximale recommandée par séance et par jour est de 4 ml de TDS à 3 %, sans dépasser 10 ml de TDS pour toutes les autres concentrations. Pour la glycérine chromée (Sclérémo®), la dose maximale recommandée est de 10 ml/séance. La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 Spécificité de l’écho-guidage : Le contrôle échographique rend la technique plus sûre (Annexe S1). La veine qui doit bénéficier de la sclérothérapie doit être individualisée d’une artère voisine, selon un axe longitudinal et/ou transverse, par le Doppler couleur. En cas d’insuffisance jonctionnelle (grande ou petite saphène) incluant un reflux valvulaire terminal, une ponction sous contrôle échographique en région proximale de cuisse pour la grande saphène, ou de jambe pour la petite saphène, est conseillée, en restant à distance de la jonction proprement dite. Dans d’autres cas, la veine doit être piquée dans la zone la plus sûre et le plus facilement accessible. L’injection est réalisée à l’aide d’un double contrôle, comportant la visualisation du biseau de l’aiguille en position endo-veineuse, et le reflux veineux dans l’embout de la seringue. La visualisation du produit dans la veine après une injection test de faible volume (plus visible avec la forme mousse) apporte une sécurité complémentaire. Après injection, si la mousse est utilisée, un contrôle échographique immédiat objective le spasme veineux et la répartition de la mousse sclérosante sur le trajet veineux traité. La sclérothérapie écho-guidée, pour être pratiquée dans de bonnes conditions d’efficacité, doit être réalisée par un praticien ayant des connaissances suffisantes des affections veineuses, une bonne maîtrise de l’écho-Doppler veineux, et une pratique régulière et suivie dans le temps de la sclérothérapie, avec et sans écho-guidage. Nous recommandons • Le double contrôle de l’injection de produit sclérosant lorsque la sclérothérapie est réalisée sous écho-guidage. • Le contrôle par échographie du vasospasme, et de la répartition de la mousse sclérosante sur le trajet veineux si la mousse est utilisée. Spécificité de la mousse (Annexe S2) L’extension de l’AMM pour le Polidocanol forme mousse conduit l’ANSM à recommander les éléments suivants • L’obtention de la mousse est réalisée de façon extemporanée par un praticien expérimenté. • Elle peut être fabriquée avec du Polidocanol (Aetoxisclérol®) à 2 ou 3 % ou Tétradécylsulfate de Sodium (Fibrovein ®) à 1% ou 3%. • Elle est confectionnée à l’aide d’un robinet à 3 voies ou d’un bi-connecteur femelle-femelle ou équivalent selon la technique de Tessari avec un rapport de 1 volume de sclérosant pour 4 volumes d’air. L’utilisation de dispositifs ou kits dédiés est possible. • Les raccords doivent permettre un verrouillage des seringues, facilitant la mise sous pression. • La mousse est confectionnée avec des mouvements de va et vient avec ou sans pression dans un intervalle de temps inférieur à 10 secondes. • Bien qu’aucun effet indésirable n’ait été signalé avec l’utilisation d’air ambiant, l’utilisation d’air stérilisé ou filtré (filtre de 0,2µm) est recommandée par l’ANSM. L’utilisation d’oxygène ou de CO2 est possible. • La mousse doit être vérifiée avant injection (compacte, homogène, dense, ne comportant pas de bulle visible). • Elle doit être injectée dans les 60 secondes suivant sa préparation. • Il est recommandé d’utiliser des aiguilles de diamètre supérieur ou égal à 25 G. • L’injection la plus proximale doit se situer à une distance minimale de 8 à 10 cm des jonctions saphéno-fémorale et saphéno-poplitée. • L’ANSM recommande de ne pas injecter un volume de mousse supérieur à 16 ml par séance. Les recommandations Européennes précisent de ne pas injecter en pratique courante de volume supérieur à 10 ml de mousse durant une séance de sclérothérapie. Nous recommandons • d’injecter le sclérosant sous forme de mousse dans le délai le plus bref possible après sa fabrication et de contrôler sa qualité avant l’injection. • de ne pas dépasser, en pratique courante, la dose de 10 ml de produit sclérosant sous forme de mousse par séance, la concentration et le volume injecté seront fonction du calibre et de la longueur du segment veineux à traiter. La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 46 - 47 Cas particulier des évacuations du coagulum (thrombectomies) : La formation d’un coagulum dans la veine traitée est possible : il s’agit de la réaction première à la dégradation pariétale consécutive à la brûlure chimique endothéliale, qui est le plus souvent enclavée dans les dilatations ampullaires étagées. Son évacuation peut être réalisée à l’aiguille ou au bistouri, avec ou sans guidage échographique. 3.1.3. Evènements indésirables Evénements ou incidents indésirables mineurs : • Effets secondaires possibles immédiats : habituellement légers et peu fréquents : • Sensation d’oppression respiratoire avec petite toux réflexe, • Troubles visuels (diplopie) • Picotements dans les extrémités des mains ou des jambes, exceptionnellement une sensation de bras ou jambes mous • Malaise « vagal » obligeant à s’allonger quelques minutes (souvent lié à des états de fatigue morale, d’insomnie, de surmenage physique, de stress ou d’émotion). Il est favorisé par une réaction neurodystonique spasmophile (par réflexes épidermiques liés à la sensibilité de chacun). • Attaques de panique retrouvées dans 0 à 3% dans une revue de la littérature sans être certain d’une imputabilité directe à l’acte lui-même. Effets secondaires possibles à distance : bénins, parfois désagréables : • Petites boules sous la peau (induration ou cordon) le long du trajet de la veine, aux endroits où elle effleure la peau : phénomène normal et variable, traduisant la bonne efficacité du produit et constituant la première réaction de la veine (le mot sclérose veut dire « durcir » en grec) avec gêne sensible au toucher, et parfois douleur rebelle, avec léger œdème (gonflement) et rougeur inflammatoire, nécessitant : de calmer par une pommade anti-inflammatoire, plus rarement par la prise d’un médicament (aspirine ou anti-inflammatoire). • Ecchymoses parfois étendues et foncées, à l’endroit de la ponction veineuse, disparaissant sans laisser de trace en une à trois semaines. Certaines ecchymoses foncées (pigmentation) pourront être plus longues à s’effacer sur des peaux mates (de 2 à plusieurs mois) justifiant un traitement pour éclaircir. • Cosmétiques avec matting, souvent lié au « surdosage » • Thromboses veineuses superficielles segmentaires. Complications graves (ou accidents indésirables majeurs) : • thrombo-embolique artérielle, • allergique, • infectieuse, • thrombo-embolique veineuse, • neurologique. Prévention du risque d’injection intra artérielle. L’injection intra artérielle accidentelle est très rare voire exceptionnelle, d’autant plus exceptionnelle depuis l’apparition de l’écho-guidage, l’analyse échographique permettant la recherche systématique d’une artère proche du point de ponction au Doppler couleur. Sa prévention impose : Impact de l’environnement sur le risque d’injection intra-artérielle : nul Prévention du risque : • Une formation spécifique • Utilisation large de l’écho-guidage, notamment dans les zones à risque particulier (jonctions, perforantes), ou pour des veines non visibles et non palpables (intra-fascial). • Double contrôle de la position strictement intra-veineuse de l’aiguille (contrôle visuel, et reflux dans l’embout de la seringue) • Contrôle immédiat de l’injection de sclérosant (plus visible si sous forme mousse) • Arrêt immédiat de l’injection si une douleur est signalée. www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 Prévention du risque allergique Plus fréquent avec le TDS qu’avec le Polidocanol, le choc anaphylactique reste imprévisible. Cependant, un terrain atopique ou allergique ne contre indique pas la sclérothérapie mais nécessite une évaluation optimum du rapport bénéfice / risque, en s’entourant si besoin d’un avis allergologique. Conditions d’environnement requises concernant le risque « choc anaphylactique » : Mêmes conditions d’environnement sécuritaire que pour tout type de cabinet médical. Prévention du risque : interrogatoire précis sur les antécédents allergiques et sur les gestes de sclérothérapie éventuellement réalisés par le passé (types d’agents sclérosants utilisés). Mesures à adopter en cas de survenue de choc anaphylactique : cf. fiche spécifique. Prévention du risque infectieux En dehors d’une épidémie d’hépatite C liée au nonrespect de règles élémentaires d’hygiène pour la gestion des flacons de produits injectables chez un même praticien, un seul cas de septicémie a été décrit après sclérothérapie et d’exceptionnelles complications infectieuses sont répertoriées en pratique quotidienne. La qualité de l’environnement ne semble avoir qu’un impact très faible sur la survenue d’une complication infectieuse Il est recommandé de : • Réaliser une antisepsie cutanée de bas niveau avec un antiseptique alcoolique et un séchage spontané de 30 secondes. La Polyvidone iodée aqueuse ou le Dakin ® sont utilisables pour les varices périnéales ou vulvaires. • Utiliser du matériel à usage unique et un flacon à patient unique. • Se désinfecter les mains avec un produit hydro alcoolique avant la préparation du matériel, avant et après le port des gants. • Porter une paire de gants non stériles • Porter des lunettes de protection pour la sclérothérapie des télangiectasies. • Placer un collecteur à OPCT à portée de mains. • Utiliser une protection à usage unique non stérile de la sonde en cas d’écho-guidage. Pour le cas particulier de l’évacuation du coagulum (thrombectomie), nous recommandons le port de lunettes de protection, de gants et d’une sur-blouse de protection à usage unique. Prévention du risque thrombo-embolique veineux • Episodes thrombo-emboliques sont retrouvés dans moins de 1% des cas et 0.6 % de TVP dans la méta analyse de Jia. Les TVP sont le plus souvent distales et asymptomatiques. Une embolie pulmonaire a été décrite. • Si le patient présente un risque thrombo-embolique élevé : - L’estimation du rapport bénéfice risque doit être soigneusement pesée. - Utiliser largement les moyens médicaux de thromboprophylaxie (mobilisation et compression) - Une prophylaxie anti-thrombotique médicamenteuse est conseillée chez les patients pour lesquels le risque La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 thrombo-embolique est estimé élevé, suivant les recommandations Européennes. - Les immobilisations prolongées ou les longs voyages durant la semaine suivant la sclérothérapie, du fait d’un potentiel sur-risque thrombotique, ne sont pas conseillés. - Il n’est pas recommandé de rechercher une thrombophilie biologique asymptomatique avant de réaliser un geste de sclérothérapie en routine. - Il est cependant possible de traiter les patients porteurs d’une thrombophilie, à l’exception d’un syndrome des antiphospholipides avéré ou d’un déficit en antithrombine, sous couvert d’une prophylaxie antithrombotique adaptée. - Un traitement anticoagulant, même curatif, ne constitue pas en soi une contre-indication à une sclérothérapie. 48 - 49 Impact de l’environnement sur les risques thrombo-emboliques: nul Eléments susceptibles d’avoir un impact sur le risque de survenue des TVP : aléa thérapeutique, état d’hypercoagulabilité inhérent au patient, utilisation de volumes importants de sclérosants. Prévention du risque : bien évaluer le rapport bénéfice-risque, respecter les recommandations de prévention du risque pour les patients à haut risque. Porter une attention plus particulière au suivi post-procédure chez les sujets à risque. Nb : En pratique courante, il n’est pas recommandé de faire une recherche systématique de thrombophilie avant sclérothérapie. Mesures à adopter en cas de survenue d’accident thrombo-embolique : mesures habituelles de prise en charge des accidents thrombo-emboliques. Prévention du risque neurologique Des manifestations neurologiques (migraines avec ou sans aura) et des troubles visuels sont retrouvés dans 1,4% des cas. De très rares cas d’AVC sans séquelles sérieuses durables ont été décrits, avec une imputabilité non certaine. En cas d’événement neurologique post sclérose, une évaluation précise devra être réalisée pour tenter d’établir une corrélation directe et certaine, compte tenu du caractère exceptionnel de ces événements et des nombreuses étiologies possibles. Leur fréquence est plus importante avec la mousse. La survenue de symptômes neurologiques, de migraines avec ou sans aura sont plus fréquents chez les patients porteurs d’un foramen ovale perméable (FOP) . Mais un foramen ovale perméable est présent dans 25 à 30% de la population. Bien que l’ANSM recommande d’être prudent chez les patients porteurs d’un foramen ovale connu asymptomatique et de rechercher un FOP avant SEM en cas d’antécédent cérébro-vasculaire grave, d’HTAP ou de migraine avec aura survenant dans les suites d’une sclérothérapie à la mousse, les recommandations Européennes, quant à elles, préconisent de ne pas rechercher de FOP en pratique courante. Des antécédents de migraines, outre une évaluation soigneuse de la balance bénéfice risque, ne contre-indiquent pas l’utilisation de la mousse, mais nécessitent d’injecter des volumes plus faibles. Impact de l’environnement sur les risques neurologiques: Nul Eléments susceptibles d’avoir un impact sur le risque de survenue des troubles neurologiques : aléa thérapeutique, shunt droite-gauche connu symptomatique, utilisation de volumes très importants de mousse sclérosante. Prévention du risque : respect des contre-indications et des bonnes pratiques (RCP du produit). Bien qu’aucune mesure n’ait fait la preuve de son intérêt, sont néanmoins préconisées : • d’éviter d’injecter de gros volumes de mousse, • d’éviter, dans la mesure du possible, les manœuvres de Valsalva dans les suites de l’injection. Nb : En pratique courante, il n’est pas recommandé de faire une recherche systématique de shunt droite-gauche avant sclérothérapie. Mesures à adopter en cas de survenue d’accidents neurologiques : si troubles bénins cf. recommandations ci-dessus ; si AVC ou AIT, bilan et prise en charge adaptés au cas. Le suivi du traitement (Annexe S3) La surveillance de la survenue éventuelle d’effet secondaire par une vigilance post injection est recommandée (réaction allergique, signes neurologiques). www.portailvasculaire.fr La mise en place d’une compression veineuse en post procédure peut être réalisée, sans preuve suffisante pour la recommander de façon systématique. La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 Annexes Annexe S1 : Description de la procédure de sclérothérapie 1. Sclérothérapie sans guidage échographique La sclérothérapie sans guidage échographique concerne des varices visibles à l’œil nu. Elle peut être réalisée avec un sclérosant sous forme liquide ou sous forme mousse. Elle est le plus souvent réalisée par l’intermédiaire d’une aiguille connectée directement sur une seringue contenant le sclérosant (technique de la ponction directe) ; plus rarement elle se fait à l’aide d’un « micro-cathéter » ou d’une épicrânienne (« butterfly »). Il s’agit d’une injection intraveineuse. Dans la ponction directe, la main dominante pratique la ponction de la veine, puis exerce une légère traction sur le piston pour aspirer un peu de sang dans l’embout de la seringue afin de s’assurer de la position endoveineuse de l’aiguille, et enfin, injecte le sclérosant*. Durant ce geste, la deuxième main tend la peau et surveille par le toucher la survenue d’une éventuelle extravasation de sclérosant. Le geste est donc ici réalisé sous contrôle de la vue et du toucher. Les points d’injections sont en règle générale très peu ou peu hémorragiques après sclérothérapie ; ils sont simplement recouverts de petits pansements locaux afin d’éviter des souillures sanguines sur les vêtements du patient. Une compression élastique peut être mise en place en fin de séance. *A noter que pour la sclérothérapie des télangiectasies, l’aspiration de sang dans l’embout de la seringue avant injection n’est pas réalisée (risque de collaber les parois ; aiguille visible dans la télangiectasie à travers la peau). 2. Sclérothérapie sous guidage échographique La sclérothérapie sous guidage échographique peut être réalisée avec un sclérosant sous forme liquide, mais la forme mousse est très largement préférée. L’association écho-guidage-mousse permet de renforcer la précision du geste, sa sécurité ainsi que l’efficacité de la méthode. En effet, la mousse a une efficacité nettement supérieure à celle du liquide, et elle présente aussi l’avantage d’être très échogène. L’échogénicité de la mousse permet d’évaluer de façon immédiate sa répartition dans la veine cible et de détecter le moindre passage éventuel de produit en extravasculaire. Le consensus européen de Tegernsee et le rapport ANAES de 2004 recommandent le guidage échographique pour tout geste sclérothérapique réalisé dans les indications suivantes. • Les veines saphènes • Les perforantes • Les récidives post-chirurgicales • Toute varice non cliniquement visible située dans l’aine ou dans la fosse poplitée. De façon plus systématique, les dernières recommandations européennes recommandent l’utilisation du guidage échographique dès lors qu’une varice n’est pas visible cliniquement. Comme pour la sclérothérapie sans guidage échographique, la technique la plus largement réalisée est la ponction directe avec aiguille, mais certains utilisent un cathéter court ou une épicrânienne (« butterfly »), ou, très rarement, un cathéter long. En ponction directe, la main dominante a la même fonction avec ou sans guidage échographique : elle ponctionne la veine et pratique l’injection. La deuxième main a en revanche, ici, une fonction différente puisqu’elle tient la sonde d’échographie tout le temps de la procédure, au lieu de palper la peau. Le geste est entièrement réalisé sous contrôle de l’image échographique. La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 50 - 51 L’ensemble de la procédure est très précisément décrite dans le rapport ANAES 2004, description largement reprise dans les recommandations européennes de 2013. Recommandations de bonnes pratiques pour la procédure de sclérothérapie échoguidée (Rabe et al.- Grade 1C pour l’ensemble de la procédure) : • Le segment de veine à injecter et les artères voisines sont identifiés par échographie avant la ponction. • Lors du traitement par ponction directe de veines saphènes, dont l’incontinence inclut la jonction saphéno-fémorale ou saphéno-poplitée, la procédure devra comprendre une injection dans la région proximale de la cuisse (grande saphène et veine saphène accessoire antérieure) ou dans la région du mollet (petite veine saphène). • Dans tous les autres cas, la veine doit être ponctionnée à l’endroit le plus sûr et le plus facilement accessible; • la veine est localisée par imagerie ultrasonore dans le sens longitudinal et / ou transversal; • La veine est ponctionnée sous contrôle échographique et la pointe de l’aiguille est placée au centre de la lumière veineuse. • Le reflux sanguin veineux dans l’aiguille ou le cathéter est vérifié et quelques gouttes de produit sclérosant ou quelques bulles sont poussées dans la veine et vérifiées sur l’écran de l’ED avant l’injection; • L’injection est réalisée sous contrôle échographique; • La mousse (POL et STS) est plus adaptée à la sclérothérapie échoguidée que la forme liquide puisque les bulles sont un excellent produit de contraste, offrant une visibilité de l’agent sclérosant lors du contrôle post-injection par ultrasons, la répartition du sclérosant et la réaction de la veine, y compris le spasme veineux, sont vérifiés. Annexe S2 : Spécificité de la mousse La forme mousse est fréquemment utilisée, en place de la forme liquide, pour renforcer l’efficacité du sclérosant. Elle est fabriquée de façon extemporanée, juste avant injection. Sa demi-vie est d’au moins 120 secondes en moyenne, mais il est conseillé de réaliser l’injection en moins de 60 secondes à partir de l’instant où la mousse est fabriquée. Elle est obtenue à partir d’un gaz et d’un sclérosant liquide mélangés par une dizaine de « va et vient » entre 2 seringues reliées par un connecteur. Le mélange le plus consensuel est 1 volume de sclérosant liquide + 4 volumes de gaz (1+4). C’est ce mélange 1 + 4 qui a été retenu comme référence par l’ANSM. Le gaz est le plus souvent de l’air, seul gaz validé par l’ANSM. D’autres gaz tels que le CO2 ou l’O2 ou un mélange CO2+O2 sont parfois utilisés. Il n’existe pas de démonstration d’un risque infectieux lié à l’utilisation d’air ambiant et celui-ci est jugé adapté à la fabrication de la mousse sclérosante dans les recommandations européennes. Néanmoins, l’ANSM préconise d’utiliser de l’air stérilisé, ou filtré par l’intermédiaire d’un filtre 0.2 µm. Il est possible d’utiliser des kits ou dispositifs conçus pour intégrer de l’air stérilisé ou filtré, dans la fabrication de la mousse. L’intérêt de l’utilisation d’air filtré ou stérilisé n’est pas démontré. L’agent sclérosant doit être un détergent : Lauromacrogol 400 (Aetoxisclérol®) ou tétradécyl sulfate de sodium (Fibrovein®). L’ANSM a accordé une modification d’AMM dans le cadre de l’utilisation de la mousse pour : • Aetoxisclérol® à 2 et 3% (Laboratoires Kreussler France) • Fibrovein® à 1 et 3% (STD Pharmaceuticals Royaume Uni) Pour la fabrication de la mousse, la technique de Tessari (robinet à 3 voies) ou équivalent (bi connecteur) est la technique la plus souvent admise ; c’est celle qui a été retenue par l’ANSM. Lors de l’utilisation du robinet à 3 voies, une des voies est condamnée et les 2 seringues sont connectées sur les 2 voies restées libres. Lorsqu’il est utilisé, le bi connecteur est de type femelle-femelle ; il est remplacé par une valve bi directionnelle pour certains dispositifs de type « kits prêts à l’emploi ». Pour la fabrication de la mousse, les seringues sont stériles, à usage unique, en plastique ; elles peuvent être de 2.5, 5 ou 10 ml, non ou peu siliconées. Pour l’injection, elles sont le plus souvent de 2.5 ou 5 ml, peu siliconées, mais devant permettre un bon glissement du piston pour la sécurité du geste, surtout en ponction directe. Les aiguilles fines dégradent la qualité de la mousse et des diamètres inférieurs à 25G sont en particulier déconseillés pour le traitement par mousse des varices de gros calibre. www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 Annexe S3 : Effets secondaires et accidents identifiés. A. Effets secondaires et accidents identifiés LES EVENEMENTS INDESIRABLES APRES SCLEROTHERAPIE Description Fréquence ***** Très fréquent > 10% **** Fréquent > 1% – < 10% *** Peu fréquent > 0.1% – < 1% ** Rare > 0.01% – < 0.1% * Cas très rares et isolés < 0.01% Type d’effets indésirables Complications bénignes Sclérothérapie liquide Sclérothérapie à la mousse Choc anaphylactique * cas isolés * cas isolés Nécrose tissulaire sévère * cas isolés * cas isolés AVC et AIT * cas isolés * cas isolés TVP distale (principalement musculaire) ** rare *** peu fréquent TVP proximale * très rare * très rare Embolie pulmonaire * cas isolés * cas isolés Lésion neurologique motrice * cas isolés * cas isolés Troubles visuels * très rare *** peu fréquent Maux de tête et migraines * très rare *** peu fréquent Lésion neurologique sensitive * non rapporté ** rare Oppression thoracique * très rare * très rare Toux sèche * très rare * très rare TVS imprécis imprécis * Réaction cutanée (allergie locale) * très rare * très rare Matting **** commun **** commun Pigmentation résiduelle **** commun **** commun Nécrose de la peau (minime) ** rare * très rare Embolia cutis médicamentosa * très rare * très rare Grade 1B Complications graves t Fréquence des évènements comme dans tous les traitements médicaux, il ne peut être exclu que certaines de ces réactions indésirables graves (par exemple réaction anaphylactique) pourraient avoir dans le pire des cas, une issue fatale. * dans la littérature, des fréquences entre 0% et 45.8% avec une valeur moyenne de 4,7% sont rapportées (voir texte ci-dessous). t Remarques Tableau 1 : Evènements indésirables après sclérothérapie La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 52 - 53 B. Prévention de ces risques et impact éventuel sur l’environnement. 1. Choc anaphylactique Bien que le choc anaphylactique aux agents sclérosants ne représente que quelques cas isolés, le praticien doit y être préparé et disposer du matériel nécessaire pour cette éventualité. Dans cette situation, les recommandations ne diffèrent pas des recommandations générales. Conditions d’environnement requises concernant le risque « choc anaphylactique » : mêmes conditions d’environnement sécuritaire que pour tout type de cabinet médical. La détention d’adrénaline et d’oxygène est conseillée. Prévention du risque: interrogatoire précis sur les antécédents allergiques et sur les gestes de sclérothérapie éventuellement réalisés par le passé (types d’agents sclérosants utilisés). Mesures à adopter en cas de survenue de choc anaphylactique : cf fiche spécifique 2. Risques nécrotiques a. La nécrose tissulaire localisée limitée Elle peut se produire à la suite d’une injection, par inadvertance, d’une artériole, ou par passage de sclérosant versant artériolaire via des micro-shunts, lors d’une sclérothérapie de télangiectasies. Un trop grand volume injecté et/ou une hyperpression sur le piston lors de la sclérothérapie des télangiectasies pourraient en effet forcer le passage du produit dans les micro-shunts. L’injection extravasculaire semblerait plus rarement en cause et la mousse serait dans ce cas moins agressive que la forme liquide. Recommandations de bonnes pratiques pour la sclérothérapie des veines réticulaires et des télangiectasies (C1) • utiliser des seringues qui coulissent bien (siliconées) • vérifier la bonne position de l’aiguille avant d’injecter • stopper immédiatement l’injection en cas de douleur importante Spécifiquement pour les télangiectasies : • ne pas utiliser de seringues à insuline • fractionner les injections par petits volumes • ne pas exercer de pression trop forte sur le piston. Impact de l’environnement sur les risques de nécroses tissulaires localisées limitées : Nul Eléments susceptibles d’avoir un impact sur le risque de survenue des nécroses tissulaires localisées limitées : aléa thérapeutique, type de seringue utilisé, expérience et technique du praticien. Prévention du risque : respecter les recommandations de bonnes pratiques Mesures à adopter en cas de survenue de nécroses tissulaires localisées limitées : soins et pansements locaux www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 b. La nécrose étendue Elle fait le plus souvent suite à une injection artérielle accidentelle. Le risque aurait significativement diminué depuis l’utilisation de l’écho-Doppler, du guidage échographique et de la mousse, néanmoins cet accident reste le plus redouté des opérateurs. Trois cas dramatiques, ayant conduit à des amputations, suite à des injections de mousse sclérosante ont été publiés récemment. Ces accidents se sont inscrits dans un contexte de non-respect des recommandations internationales, puisque l’écho-Doppler n’a pas été utilisé pour ces procédures. Il s’agissait de traitements, pour un cas de grande veine saphène, et pour les 2 autres cas de perforantes, situées de plus dans des régions réputées dangereuses (tiers inférieur médial de jambe). Recommandations de bonnes pratiques • Un écho-Doppler permettant un état des lieux doit être réalisé avant d’initier tout traitement de sclérothérapie. • La sclérothérapie des pieds (proximité de shunts) doit être effectuée avec prudence et par des praticiens expérimentés. • La région rétromalléolaire médiale, la fosse poplitée et la région inguinale sont des zones réputées à risque. Utiliser le guidage échographique, aussi bien pour la sclérothérapie à la mousse que pour la sclérothérapie liquide, dès lors que la veine cible n’est pas visible ou palpable (Grade 1C Rabe et al.). Impact de l’environnement sur les risques de nécroses tissulaires étendues : Nul Eléments susceptibles d’avoir un impact sur le risque de survenue des nécroses tissulaires étendues : aléa thérapeutique, utilisation adéquate de l’écho-Doppler et de l’échoguidage, expérience et technique du praticien. Prévention du risque : respecter les recommandations de bonnes pratiques Mesures à adopter en cas d’injection intra-artérielle suspectée : prise en charge en milieu spécialisé. Anticoagulation in situ par cathéter et thrombolyse le cas échéant, suivie d’une anticoagulation systémique. L’administration précoce de stéroïd 3. Risques thrombotiques Parmi les accidents thrombo-emboliques (ATE), il faut bien distinguer : • les thromboses veineuses profondes (TVP) distales, dont les thromboses musculaires, sans grandes conséquences, • et les TVP proximales et embolies pulmonaires (EP), aux conséquences plus sévères. Les TVP distales sont « peu fréquentes » (cf Tableau 1). Les TVP proximales et les EP après sclérothérapie sont respectivement « très rares », « cas isolés » (cf Tableau 1). La fréquence globale des événements thrombo-emboliques est < 1%. Dans la méta-analyse de Jia et al, le taux de TVP était de 0,6%, avec une grande majorité de TVP distales. La plupart des cas détectés par écho-Doppler au cours d’un suivi de routine sont asymptomatiques. L’utilisation de plus grands volumes de sclérosant, en particulier sous forme de mousse, augmenterait le risque de thrombose. Il convient d’être particulièrement prudent chez les patients à haut risque, et de bien évaluer le rapport bénéfice-risque avant toute sclérothérapie (liquide ou mousse). Sont considérés comme sujets à haut risque thrombo-embolique (liste non-exhaustive) : • Patient ayant des antécédents thrombo-emboliques non provoqués et/ou répétés • Patient porteur d’une thrombophilie connue sévère (en particulier déficit en antithrombine, syndrome des antiphospholipides avéré, et déficits en protéine S ou C, thrombophilies combinées, à corréler avec l’histoire clinique) • Patient en état d’hypercoagulabilité • Patient porteur d’un cancer « actif » • Sujet âgé Le surpoids ou un défaut de mobilité, sont considérés comme pouvant majorer le risque thrombotique. La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 54 - 55 Recommandations de prévention des accidents thrombo-emboliques pour la sclérothérapie chez les patients présentant un haut risque thromboembolique (cf Rabe, Breu-Tegernsee, Hamel-Desnos) • En l’absence d’anticoagulation au long cours, dans l’état actuel des données, utiliser une thromboprophylaxie de type Fondaparinux ou Héparine de Bas Poids moléculaire à doses préventives pendant 1 semaine (Grade 1C); • Prophylaxie physique (compression, mobilisation) (Grade 1C); • Eviter l’injection de grandes quantités de mousse (Grade 1C); • Décider au cas par cas (évaluation du rapport bénéfices/risques pour chaque indication particulière) (Grade 1C). Impact de l’environnement sur les risques thrombo-emboliques : Nul Eléments susceptibles d’avoir un impact sur le risque de survenue des TVP : aléa thérapeutique, état d’hypercoagulabilité inhérent au patient, utilisation de volumes importants de sclérosants. Prévention du risque : bien évaluer le rapport bénéfice-risque, respecter les recommandations de prévention du risque pour les patients à haut risque. Porter une attention plus particulière au suivi post-procédure chez les sujets à risque. Nb : En pratique courante, il n’est pas recommandé de faire une recherche systématique de thrombophilie avant sclérothérapie. Mesures à adopter en cas de survenue d’accident thrombo-embolique : mesures habituelles de prise en charge des accidents thrombo-emboliques 4. Risques neurologiques Il convient de séparer les troubles neurologiques en : • troubles bénins tels que migraines, céphalées, troubles visuels, troubles de la parole (dysphasie), hémiparésie de type aura migraineuse… (« peu fréquents » cf Tableau 1) • troubles sévères tels qu’accident vasculaire cérébral (AVC) ou accident ischémique transitoire (AIT) avérés (« cas isolés » cf Tableau 1). a. Troubles bénins Ils peuvent être observés après tout type de sclérothérapie. Ils sont plus fréquents après sclérothérapie à la mousse qu’après sclérothérapie liquide. Il a été suggéré qu’un shunt droite-gauche (par exemple foramen ovale perméable) présent dans environ 30% de la population générale, pourrait être un facteur, permettant aux bulles de mousse de passer dans la circulation artérielle. Il a été démontré que ces troubles n’étaient pas des AIT, et, selon l’explication physiopathologique la plus probable, il s’agirait d’équivalents de migraines avec aura. L’endothéline 1 est un facteur toujours impliqué dans le phénomène migraineux. Des données récentes ont montré la libération d’endothéline 1 à partir du vaisseau injecté avec un sclérosant liquide ou mousse. Jusqu’à présent, les examens ophtalmologiques réalisés dans ces circonstances n’ont jamais révélé d’anomalie. Aucun trouble visuel durable n’a été signalé. Des injections multiples avec de petites doses uniques pourraient réduire le passage du produit sclérosant dans les veines profondes. b. AVC ou AIT avérés Des cas isolés d’AVC ou d’AIT ont été publiés. Lorsque la survenue est précoce, il pourrait s’agir de petits embols cérébraux gazeux (plus spécifiques après injection de mousse). En cas de survenue différée, ou tardive, l’explication physiopathologique pourrait être une embolie thrombotique paradoxale, pouvant survenir après sclérothérapie avec sclérosant liquide ou mousse. Aucun AVC avec des séquelles importantes n’a été signalé, tous les patients ont eu une récupération complète ou quasi complète. Contre-indications (CI) à l’utilisation de la mousse sclérosante (Rabe et al.) : • CI absolue : shunt droite-gauche symptomatique (Grade 1 C) • CI relative : troubles neurologiques, migraine incluse, faisant suite à une séance antérieure de mousse (Grade 1C). www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 Recommandations (Rabe et al.) Cas particulier du patient ayant présenté des symptômes neurologiques, y compris une migraine, après des séances antérieures de sclérothérapie • Laisser le patient allongé pour une période plus longue après les injections (Grade 2C); • Eviter l’injection de grandes quantités de mousse, ou effectuer une sclérothérapie liquide (Grade 2C); • Eviter que le patient effectue des manœuvres de Valsalva dans la période qui suit immédiatement l’injection (Grade 2C); • Réévaluer au cas par cas le rapport bénéfice/risque pour chaque indication de traitement (Grade 2C). Annexe I1 : Notice d’information avant traitement des varices par sclérothérapie Traitement des varices par sclerotherapie notice d’information à lire attentivement Vous présentez des troubles veineux des membres inférieurs avec des varices. Les varices sont des veines pathologiques, responsables d’un reflux du sang vers le bas en position debout et n’assurant plus leur rôle pour le retour du sang vers le cœur. Des symptômes tels que lourdeurs, douleurs, démangeaisons sont fréquemment associés. En l’absence de traitement, l’évolution se fait souvent vers une aggravation de ces symptômes et de l’état veineux (augmentation du nombre et du calibre des varices). Selon la durée d’évolution de la maladie et son potentiel évolutif des complications peuvent survenir: • pigmentation de la peau avec aspect brun ou ocre, eczéma, inflammation, fragilisation de la peau pouvant aller jusqu’à l’ulcère ; • thromboses veineuses superficielles (caillots de sang à l’intérieur d’une varice), pouvant plus exceptionnellement s’étendre à des veines profondes ; ruptures de varices avec hémorragie, rares mais possibles, même en l’absence de traumatisme. Le but du traitement proposé est de freiner l’évolution de la maladie en supprimant le circuit veineux anormal que constituent les varices. Il n’y a pas à redouter un manque de veines après le traitement. En effet, celui-ci ne concerne que des veines superficielles anormales et non les veines profondes (système veineux principal). Le moyen thérapeutique qui vous est proposé pour traiter vos varices est la sclérothérapie (sclérose). Celle-ci consiste à injecter un produit spécifique dans une varice. La varice va alors se fermer puis se transformer en un cordon fibreux et dans de nombreux cas disparaitra même totalement progressivement. Le produit sclérosant peut être injecté sous sa forme liquide ou sous forme de mousse. La mousse sclérosante est obtenue par mélange de gaz (air le plus souvent) et de liquide sclérosant. La mousse sclérosante est largement utilisée en France, comme dans de très nombreux autres pays, depuis une quinzaine d’années (plusieurs millions de séances ont déjà été pratiquées). La forme mousse permet d’augmenter l’effet sclérosant et d’obtenir plus rapidement de meilleurs résultats tout en utilisant moins de produit. Son intérêt a fait l’objet de nombreuses publications scientifiques internationales. Contrairement aux concentrations utilisées pour le traitement des grosses varices, les faibles concentrations de sclérosants, bien que couramment employées également, n’ont pas, en France, d’Autorisation de Mise sur le Marché pour la mousse. Si la veine est peu accessible ou peu visible sous la peau, pour améliorer la sécurité et la précision de l’injection, celle-ci est faite sous contrôle échographique, Il peut vous être demandé de porter une compression par bas médical ou bande après traitement. La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 56 - 57 Alternatives possibles Elles peuvent varier selon le type de varices présentées. • La chirurgie classique (« stripping » ou « éveinage ») s’adresse uniquement aux veines saphènes. Elle nécessite une anesthésie et un arrêt de travail ; • Les techniques endoveineuses thermiques, telles que la radiofréquence et le laser constituent également une alternative de traitement pour les veines saphènes ; • Les phlébectomies, méthode chirurgicale permettant de retirer des segments de veines de proche en proche par petites incisions, peuvent être pratiquées sur certains types de varices. • Dans la grande majorité des cas cependant, la pathologie variqueuse ne met pas directement en jeu le pronostic vital du patient ; la suppression des varices n’est donc pas obligatoire. • Une compression par bas médical ou par bande peut permettre de soulager les symptômes et parfois de prévenir les complications induites par la maladie variqueuse, mais ne traite pas les varices. Suivi Comme pour tout traitement des varices, la sclérothérapie ne supprime pas pour le patient la nécessité d’un suivi phlébologique régulier. Il s’agit d’une maladie chronique et évolutive et des traitements répétés peuvent être nécessaires. Effets secondaires et complications possibles de la sclerotherapie Afin de limiter les complications, vous devez signaler vos traitements en cours, vos allergies, vos antécédents personnels ou familiaux de thromboses (phlébites ou embolies pulmonaires) et vos antécédents cardiaques (en particulier foramen ovale perméable, anévrysme du septum interauriculaire, endocardite, atteinte ou remplacement des valves). Il est souhaitable de signaler une grossesse désirée ou en cours. Effets secondaires assez courants mais mineurs • Ecchymoses (« bleus ») aux points d’injection, banales, elles disparaissent en 1 à 2 semaines ; • Pigmentations résiduelles (aspect ocre de la peau), qui peuvent persister plusieurs mois ; • Extension ou apparition de nouvelles télangiectasies (varicosités) ; disparaissent le plus souvent spontanément en quelques mois ou font l’objet d’un petit traitement ultérieur de complément ; • Possible induration de la veine (le mot sclérose veut dire « durcir » en grec), qui peut entraîner une simple gêne au toucher voire une douleur. Ce phénomène transitoire traduit la bonne efficacité du traitement. La douleur pourra être soulagée par une pommade, un bas de compression ou une évacuation à l’aiguille du sang coagulé à l’intérieur de la varice. Effets secondaires plus rares Immédiats : • Malaise « vagal »: il n’est pas spécifique à la sclérothérapie et survient plutôt chez les personnes « sensibles ». Le patient doit alors rester allongé avec les jambes surélevées pendant quelques minutes. • Troubles plutôt rencontrés avec la mousse sclérosante, mais peu fréquents et toujours réversibles : - troubles visuels transitoires (taux d’environ 1.4%); - picotements dans les extrémités des mains et des jambes (moins de 0.5%), pouvant aller jusqu’à un déficit moteur et des troubles de la parole transitoires ; - céphalées (maux de tête), migraines, voire migraines dites accompagnées (taux global 4.2%); - toux, sensation d’oppression thoracique (0.2%). Secondairement • Infections : elles sont rares ; des signes tels que fièvre, écoulement de sérosités, collection purulente, doivent inciter à consulter rapidement ; • Nécroses (plaies) cutanées punctiformes, consécutives à un passage sous-cutané du produit sclérosant, pouvant laisser des petites cicatrices disgracieuses ; • Réactions allergiques : toux, asthme, urticaire, éventuellement œdème de Quincke ; • Thrombose veineuse superficielle. www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 Effets secondaires rares et graves • Thrombose veineuse profonde (formation d’un caillot de sang dans une veine du système profond) (0.6%), parfois compliquée d’embolie pulmonaire. Effets secondaires graves et exceptionnels (cas isolés) • Choc anaphylactique : d’origine allergique, c’est une urgence car il peut mettre en jeu le pronostic vital ; • Injection intra-artérielle responsable de troubles allant de la nécrose cutanée à distance du site d’injection à l’ischémie aiguë pouvant aboutir à l’amputation ou à des séquelles musculaires graves ; • Accident vasculaire cérébral ou accident ischémique transitoire (jusqu’à ce jour aucune conséquence sérieuse durable n’a été signalée). En France 6 millions d’injections sclérosantes sont pratiquées chaque année. N’hésitez pas à poser à votre médecin toutes les questions que vous jugerez utiles. Accord pour le traitement des varices par sclerotherapie Au cours de la consultation du ..................................... Avec le Docteur .......................... j’ai été informé(e) de façon claire des avantages et des risques de ce traitement. J’ai pu poser sans difficulté, toutes les questions que j’ai jugées utiles et j’ai bien compris les réponses qui m’ont été fournies. Ayant reçu cette information complète, je donne en toute conscience, mon consentement éclairé pour la réalisation de cet acte. Fait à ............................................ le ..................................... Signature du patient La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 Signature du médecin 58 - 59 Glossaire • AESAccident d’Exposition au Sang • ALTAnesthésie Locale par Tumescence • ANSM Agence Nationale de Sécurité du Médicament • DASRI Déchets d’Activité de Soin à Risque Infectieux • EPI Equipement de Protection Individuelle • FOP Foramen Ovale Perméable • HASHaute Autorité de Santé • LEV Laser Endo-Veineux • POL Polidocanol ou Aetoxisclerol • RFRadio-Fréquence • SEM Sclérothérapie Echo-guidée à la Mousse • TDSTétraDécyl sulfate de Sodium • OPCTObjets Piquants Tranchants Coupants • TEVT Traitement Endo-Veineux Thermique Bibliographie • Hamel-Desnos, C. et al. Sclérothérapie. Maladies veineuses, lymphatiques, microcirculatoires. Thérapeutique. [éd.] Elsevier Masson SAS. Traité de médecine vasculaire. 2011, Vol. Tome 2, pp. 175-201. • Rabe, E. et al. European guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders. Phlebology. Apr 4 2013, pp. 1-17. • ANSM. Mai 2013. Résumé des Caractéristiques du Produit Aetoxisclérol 2 % : http://agence-prd.ansm.sante.fr/php/ecodex/rcp/R0225040.htm et RCP Aetoxisclérol à 3 % : http://agence-prd.ansm.sante.fr/php/ecodex/rcp/R0225261.htm • Breu, F.X. European concensus meeting on foam sclerotherapy. Dermatol Surg. 2004, 30, pp. 709-717. • De Roos, et al. Foam sclerotherapy: investigating the need for sterile air. Dermatologic Surgery. August 2011, Vol. Volume 37, Issue 8, pp. 1119-1124. • Schadeck, M. et al. Complications de l”échosclérose de la petite veine saphène. Etude d’une cohorte de 4 984 patients. Phlébologie. 2011, 64, 2, • Guex, J.J. et al. Immediate and midterm Complications of Sclerotherapy : Report of a Prospective Multicenter Registry of 12,173 Sclerotherapy sessions. Dermatol Surg. 2005, 31, pp. 123-128. • Guex, J.J. Complications of Sclerotherapy: An Update. Dermatol Surg. 2010, 36, pp. 1056-1063. • ANAES. Traitement des varices des membres inférieurs. Rapport de l’ANAES. Juin 2004. • Jia, X. et al. Systematic review of foam sclerotherapy for varicose veins. British Journal of Surgery. 2007, 94, pp. 925-936. • Hamel-Desnos, C. Sclerotherapy of varicose veins in patients with documented thrombophilia : a prospective controlled randomized study of 105 cases. Phlebology. 2009, 24, pp. 176-182. • Gachet, G. et al. Sclérothérapie des varices sous anticoagulants. Phlébologie. 2002, 55, pp. 41-44. • Gillet, J.L. et al. Etude Cesmous : effets secondaires et complications de la sclérothérapie à la mousse de la grande et de la petite veine saphène. Etude prospective, contrôlée incluant 1 025 patients. (Phlébologie. 2009, 62, 4, pp. 29-39. www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 Tests FMC recommandations de la SFMV partie II (LMV 29) [A] Lors de l’écho-sclérose à la mousse, le contrôle échographique permet : 1. D’améliorer la précision du geste 2. De vérifier la diffusion du produit sur le trajet de la varice traitée ainsi que ses veines tributaires 3. De vérifier la tumescence péri-veineuse 4. D’objectiver le spasme veineux réactionnel [B] Concernant la confection de la mousse, l’ANSM recommande : 1. L’utilisation d’air stérile 2. L’utilisation d’un filtre à air (0,2 µm) 3. Un rapport de 2 volumes de produit sclérosant pour 3 volumes d’air ambiant 4. Est réalisée selon L’utilisation de la technique de Tessari (robinet à 3 voies ou bi-connecteur femelle-femelle) 5. Nécessite La réalisation de 40 mouvements de va-et-vient avec pression [C] La sclérothérapie à la mousse : 1. Se complique d’un évènement thrombo-embolique dans moins de 1% des cas. 2. Est contre-indiquée chez un patient porteur d’une thrombophilie biologique connue. 3. Peut être réalisée sous couvert d’une prophylaxie anti-thrombotique chez un patient à haut risque thrombotique. 4. Est contre-indiquée chez un patient sous traitement anticoagulant. [D] Sont considérées comme des contre-indications absolues à la sclérothérapie à la mousse : 1. FOP symptomatique 2. Migraine avec aura 3. Migraine lors de sessions antérieures de sclérothérapie 4. Un antécédent de thrombose veineuse profonde documenté Réponses [A] 1, 2, 4 [B] 1, 2, 4, [C] 1, 3, [D] 1 La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 60 - 61 Bibliographie NUMÉRO 29 P.63 Critères ultrasonographiques dans la détection de re-sténose significative intra-stent des artères rénales. P. Giordana P.65 Les résultats de l’étude Astis S. Blaise P.68 La dysfonction érectile facteur prédicteur de l’insuffisance rénale chronique C. Bonnin www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 Critères ultrasonographiques dans la détection de re-sténose significative intra-stent des artères rénales. Del Conde I, Galin ID, Trost B et al. Renal Artery Duplex Ultrasound Criteria for the Detection of Significant InStent Restenosis. Catheter Cardiovasc Interv. 2014; 83:612-618. Pascal GIORDANA ([email protected]) Une sténose athéromateuse de l’artère rénale est retrouvée approximativement chez 7% de la population de plus de 65 ans et sa prévalence peut atteindre 40% chez les sujets à haut risque. Son traitement est controversé depuis la dernière décennie. L’angioplastie avec mise en place d’un stent est un traitement qui apporte un résultat initial satisfaisant dans 99% des cas avec un risque de re-sténose dans 10 à 20% selon les séries. L’objectif de l’étude est de définir les critères vélocimétriques ultrasonographiques dans le diagnostic des re-sténoses supérieures à 60% intra-stent. METHODOLOGIE Il s’agit d’une étude rétrospective bi-centrique réalisée à partir de couples de compte-rendus échoDoppler/angiographie effectués dans les 6 mois après revascularisation-stenting d’une artère rénale (entre 2002 et 2007). Toutes les angiographies réalisées avaient une indication fondée (HTA résistante, aggravation de la fonction rénale, œdème pulmonaire récurent). L’échoDoppler était réalisé de manière standardisée avec une mesure de la vitesse systolique aortique au niveau de l’artère mésentérique supérieure (angle < 60°). Les vitesses maximales systoliques (VMS) et les vitesses télédiastoliques (VTD) étaient enregistrées au niveau de l’ostium, du tiers proximal et du tiers distal de l’artère rénale. Le rapport réno-aortique (RRA) n’a pas été calculé en cas d’anévrysme de l’aorte abdominale ou lorsque les vitesses systoliques aortiques étaient > 100 cm/sec ou < 40 cm/sec. L’analyse angiographique était réalisée par angioscanner ou par angiographie par cathétérisme. Elle définissait deux catégories de sténose : entre 0 et 59% et entre 60 et 99%. La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 RESULTATS 139 artères rénales stentées chez 106 patients ont bénéficié d’une comparaison écho-Doppler / angiographie dans les 6 mois. 70% des explorations étaient réalisées dans les 3 mois. La faisabilité de l’écho-Doppler (résultats en adéquation avec les prérequis) était de 96%, 6 examens ayant été exclus de l’étude. Une artère était occluse. Parmi les 132 artères restantes, 88 présentaient une sténose angiographique comprise entre 60 et 99% et 44 une sténose comprise entre 0 et 59%. La VMS en cas de sténose entre 60 et 99% était 3 fois supérieure à celle retrouvée en cas de lésion inférieure à 60% (382 cm/sec ± 129 cm/sec versus 158 cm/sec ± 62 cm/sec, p < 0.001). Le RRA n’a été calculé que chez 100 patients et est significativement supérieur en cas de lésion comprise entre 60 et 99% (5,4 ± 2,3 versus 2,0 ± 0,98, p< 0.001) (Tableau 1) 62 - 63 Tableau 1 : VMS et RRA en accord avec la présence (60 à 99%) ou l’absence (0 à 59%) d’une re-sténose intra-stent de l’artère rénale à l’angiographie. variable nombre moyenne Derivation standard minimum maximum VMS (cm/sec) 0 à 59% 88 158 62 34 409 60 à 99% 44 382 129 84 637 RRA 0 à 59% 64 2.0 0.98 0.44 7.3 60 à 99% 36 5.4 2.3 0.8 11.5 Une VMS < 241 cm/sec est discriminatoire pour éliminer une sténose comprise entre 60 et 99% (VPN de 96%), ainsi qu’un RRA < 2,6 (VPN 95%). Une VMS ≥ 296 cm/sec permet de définir une sténose comprise entre 60 et 99% (VPP 94%) tout comme un RRA ≥ 4,4 (VPP 96%) (Tableau 2). Tableau 2 : Performance des paramètres (%) pour différentes valeurs de VMS et RRA dans la détection d’une re-sténose intra-stent de 60 à 99% de l’artère rénale variable VMS (cm/sec) ..... 241 ..... 296 ..... RRA 2,6 ..... 4,4 Sensibilité Spécificité Valeur prédictive positive Valeur prédictive négative 93 89 80 96 75 98 94 89 91 83 75 95 64 98 96 83 DISCUSSION L’analyse des résultats démontre que les critères vélocimétriques de re-sténose intra-stent sont plus élevés que les critères de sténoses retenus pour les artères rénales natives non stentées. Plusieurs études vont dans ce sens, Bakker et al retrouvaient un cut-off entre 180 et 226 cm/sec pour des re-sténoses > 50% (sensibilité 100% et spécificité 90%), Les vitesses retenues dans l’étude RENAISSANCE pour une re-sténose > 50% sont une VMS ≥ 225 cm/sec et un RRA ≥ 3,5 (sensibilité 83% et spécificité 92%) et Chi et al définissent une sténose ≥ 70% par une VMS de 395 cm/ sec (sensitivité 83%, spécificité 88%, VVP 71%). Bien que cette étude comporte quelques limites - cohorte rétrospective avec un taux de sténose comprise entre 60 et 99% de l’ordre de 33% (44/132), supérieur au taux attendu (10 à 20%) ; un suivi n’excédant pas 6 mois -, www.portailvasculaire.fr elle rejoint les données actuelles qui consistent à revoir à la hausse les critères de sténose de l’artère rénale. En 2009, Mohabbat et al retrouvaient des valeurs similaires avec, comme critères pour définir une re-sténose intrastent ≥ 60%, une VMS > 280 cm/sec (sensibilité 93%, spécificité 100%, VPP 99%, VPN 99%) et un RRA > 4,5 (sensibilité 83%, spécificité 89%, VPP 42%, VPN 98%). Ces critères sont à confirmer avec une analyse du gradient trans-sténotique, comme ce fût fait par certaines équipes dont celle d’AbuRahma et al sur les artères rénales natives non stentées, pour lesquelles une sténose supérieure à 60% est définie par une VMS > 285 cm/ sec (sensibilité 67%, spécificité 90%, VPP 81%, VPN 80%) et un RRA > 3,7 (sensibilité 69%, spécificité 91%, VPP 84%, VPN 82%). Celui-ci concluait cependant que chaque laboratoire devait valider ses propres valeurs. La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 Les résultats de l’étude Astis : traitement de la sclérodermie systémique cutanée diffuse par transplantation autologue de cellules souches hématopoïétiques versus cures intra-veineuses de cyclophosphamide. Van Laar JM, Farge D, Sont JK et al, for the EBMT/EULAR Scleroderma Study Group. Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation vs Intravenous Pulse Cyclophosphamide in Diffuse Cutaneous Systemic Sclerosis. A Randomized Clinical Trial. JAMA 2014 Jun 25;311(24):2490-8. Sophie BLAISE ([email protected]) Le traitement par fortes doses d’immunosuppresseur et la transplantation autologue de cellules souches hématopoïétiques (HSCT) ont montré leur efficacité dans la sclérodermie systémique lors d’une étude de phases 1 et 2. L’étude Astis avait pour objectif de comparer l’efficacité et la tolérance de l’HSCT versus 12 cures successives mensuelles intra veineuses de cyclophosphamide. Il s’agissait d’une étude de phase 3 ouverte, randomisée, multicentrique, et en groupes parallèles réalisée dans 10 pays et 29 centres. METHODOLOGIE Les critères d’inclusion étaient des patients avec une sclérodermie systémique (ScS) selon les critères de l’Association Américaine de Rhumatologie avec une durée maximale d’évolution de 4 ans et un score de Rodnan modifié minimal de 15 (score de 0 à 51)(Annexe). Les patients devaient avoir une atteinte viscérale cardiaque, pulmonaire ou rénale. La présence d’une HTAp sévère (pression moyenne de l’artère pulmonaire > 50 mmHg), d’une atteinte viscérale majeure ou de sévères comorbidités étaient des critères d’exclusion. Un amendement en 2004 autorisait en plus les inclusions des patients avec une durée de la maladie de 2 ans mais avec un score de Rodnan modifié d’au minimum 20 et des critères biologiques inflammatoires imputables à la ScS. Le protocole de traitement de l’HSCT était réalisé La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 avec l’intention de réaliser une ablation lymphocytaire intensive. Les cellules souches hématopoïétiques du sang périphérique étaient mobilisées avec un traitement intra-veineux par cyclophosphamide (4 g/m2 sur 2 jours consécutifs) et de filgrastim (facteur de croissance des granulocytes) (10 μg/kg/jour), récoltées par leucaphérèse et enrichiees en CD34+. Le schéma de conditionnement consistait en un traitement par cyclophosphamide intra-veineux (200 mg/kg IV sur 4 jours consécutifs) et de globulines de lapin anti-thymocyte intraveineuses (rbATG,Genzyme) (7.5 mg/kg sur 3 jours consécutifs) associé à de la méthylprednisolone (1mg/kg IV), une hyperhydratation suivie d’une réinjection de cellules souches autologues du sang périphérique CD34+ (≥2 × 106/kg). Le suivi des recommandations du groupe européen de transplantation de moelle osseuse était respecté. Les patients dans le groupe contrôle recevaient du cyclophosphamide en cure mensuelle pendant 12 mois (750mg/m2 IV). Un traitement en cross-over était autorisé durant la seconde année. Les traitements concomitants étaient autorisés si nécessaires. Après 2008, conseils étaient donnés de faire un suivi de l’Ebstein-Barr Virus (EBV) par polymerase chain reaction dans le groupe HSCT. Les investigateurs étaient également conseillés d’initier un traitement par inhibiteur de l’angiotensine de conversion chez tous les patients inclus. 64 - 65 OBJECTIFS L’objectif principal était la survie sans évènement majeur définie par la durée entre la randomisation et le décès ou la persistance d’une atteinte viscérale majeure (fraction d’éjection cardiaque gauche inférieure à 30%, pression artérielle en oxygène de repos inférieure à 60 mm Hg et/ ou pression artérielle en dioxyde de carbone au repos supérieure à 50mmHg, sans oxygène, ou la nécessité de dialyse). Chaque évènement était analysé par un comité afin de déterminer l’imputabilité au traitement ou à l’évolution de la maladie. Les objectifs secondaires étaient la mortalité liée aux traitements, la toxicité, les modifications du score de Rodnan modifié, les fonctions d’organes (cœur, poumon, rein), le poids des patients ainsi que des scores de qualité de vie. La nécessité d’un traitement immunosuppresseur entre le 12ème et le 24ème mois était également un objectif additionnel. Un suivi était réalisé jusqu’à 4 ans après le dernier patient inclus. RESULTATS De mars 2001 à octobre 2009, 156 patients présentant une sclérodermie cutanée systémique précoce et diffuse étaient recrutés et suivis jusqu’au 31 octobre 2013. Parmi eux, 79 patients étaient traités par HSCT et 77 par un traitement par cyclophosphamide. La médiane de suivi était de 5,8 ans (interquartile 4.1-7.8). Durant la période de suivi, 53 évènements étaient apparus : 22 dans le groupe HSCT (19 décès et 3 atteintes viscérales irréversibles) et 31 dans le groupe contrôle (23 décès et 8 atteintes viscérales irréversibles). Durant la première année, il y avait plus d’évènements dans le groupe HSCT (16,5%) incluant 8 décès liés au traitement, alors que dans le groupe contrôle, 10,4% d’évènements étaient rapportés, sans aucun décès lié au traitement. A deux ans, 14 évènements étaient rapportés dans les deux groupes soit 17,7% dans le groupe HSCT et 18,2% dans le groupe cyclophosphamide. A 4 ans, les chiffres passaient à 19% d’évènements cumulés versus 26% dans le groupe contrôle. Le hazard ratio était variable dans le temps (P = 0.04 pour la courbe sans évènement majeur et P = 0.03 pour la courbe de survie globale). Le temps était considéré en effet comme une variable quantitative. Pour l’objectif principal, ce hazard ratio pour la survie sans évènement majeur était de 0,52 à 1 an de suivi (95%CI, 0.28-0.96; P=0.04), 0,35 à 2 ans (95% CI, 0.16-0.74; P=0.006) et 0,34 à 4 ans (95%CI, 0.16-0.74; P=0.006.). Les patients dans le groupe HCST avaient une plus grande mortalité au cours de la première année mais un meilleur taux de survie global à long terme. Durant la première année, 11 décès étaient rapportés dans le groupe HSCT (toutes étiologies confondues) versus 7 dans le groupe contrôle, ce nombre passait respectivement à 12 et 13 à 2 ans, et à 13 et 20 à 4 ans. La majorité des évènements étaient observés dans les 6 premiers mois dans le groupe HSCT. Aucun effet centre n’était observé. En ce qui concerne les objectifs secondaires, plusieurs différences significatives étaient observées. Le score de Rodnan modifié était à 2 ans significativement amélioré dans le groupe HSCT (-19.9 versus −8.8 dans www.portailvasculaire.fr le groupe contrôle, P < .001). La variation des capacités vitales pulmonaires étaient également significativement en faveur du groupe HSCT (P = 0.004), tout comme la capacité pulmonaire totale (P=0 .02), ainsi que les scores de qualité de vie. La moyenne de la clearance de la créatinine était par contre aggravée dans le groupe HSCT (−12.1 versus −1.2 dans le groupe contrôle, P=0.02). Il n’existait pas de différence significative concernant les autres objectifs secondaires. Lors de l’analyse post hoc en sous-groupes, il n’y avait pas de différences significatives dans les odds ratio de l’effet du traitement sur l’objectif principal parmi les catégories d’âge, de sexe, de durée de la maladie, de prétraitement par cyclophosphamide ou de variation de poids à 2 ans de suivi (P ≥ 0.26). On retrouvait néanmoins une différence significative de réponse au traitement parmi la population fumeuse ou non (P=0.02). Un petit nombre de patients dans le groupe HSCT avaient reçu un traitement immunosuppresseur entre 12 et 24 mois (15 [22.4%] vs 28 [43.8%], P = 0.02). Les causes de décès liés aux traitements étaient des infections à EBV, des lymphomes, des décompensations cardiaques, et des syndromes de détresse respiratoire. Des effets secondaires de grade 3 ou 4 survenaient chez 51 patients au total (62.9% dans le groupe HSCT et 37.0% dans le groupe contrôle (P = 0.002)). DISCUSSION Cette étude de phase 3 montre que le traitement par HSCT apporte une meilleure survie à long terme sans évènement majeur et une meilleure survie globale avec une médiane de 5.8 ans (interquartile, 4.1-7.8) par rapport au traitement par cyclophosphamide. Le bénéfice était d’autant plus important que les patients n’avaient jamais fumé. Il était montré que le tabac était associé à des formes de sclérodermies systémiques plus sévères et qu’il influençait l’évolution après HSCT en termes de tumeurs malignes, notamment du fait de l’état fonctionnel respiratoire pré transplantation. L’HSCT était également plus efficace sur plusieurs objectifs secondaires tels que le score cutané, les tests fonctionnels ou les scores de qualité de vie. Le traitement par HSCT était associé à une plus grande toxicité avec des effets secondaires de grade 3 et 4 plus nombreux, possiblement liés à rbATG, une mortalité liée au traitement de 10.1% et une modeste diminution de la clearance de la créatinine. Ce dernier point pourrait être lié aux effets néphrotoxiques des médications associées (glucocorticoïdes, cyclophosphamide et rbATG). La mortalité liée au traitement était de 17% lors de la première phase 1-2-multicentrique et de 6 et 8.7% lors de 2 analyses de registres de traitement par HSCT de maladies autoimmunes. Ce résultat pouvait suggérer un possible effet de centre. Néanmoins, aucun effet centre n’était retrouvé dans l’étude ASTIS. Ces taux élevés de mortalité liée au traitement peuvent être expliqués autrement (biais d’inclusion de patients avec plus de morbidité lors d’étude de phase 1/2 …) Sept décès liés au traitement sur 8 décès étaient retrouvés chez des fumeurs ou anciens fumeurs. Une récente étude rétrospective a montré La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 que le cathétérisme du cœur droit et l’IRM cardiaque pouvaient identifier des patients à risque de mortalité lié au traitement. Une autre étude récente démontre que le cathétérisme gauche en sus du cathétérisme droit était utile pour déceler des dysfonctions cardiaques gauches chez des patients avec suspicion d’HTAp. Trois des 8 décès liés au traitement étaient liés à une défaillance cardiaque. Pour contrebalancer le risque de la HSCT, le choix avait été délibéré dans l’étude de cibler des patients avec ScS sévère incluant 10 patients avec HTAp dont 5 sont morts. Le problème principal reste celui d’identifier les patients les plus à risque d’avoir une maladie évolutive afin de mieux évaluer la balance bénéfice/risque d’un traitement lourd tel que l’ HSCT. Des caractéristiques cliniques récemment décrites associées à une mortalité prématurée pourraient être utilisées pour identifier des candidats éventuels. Cette étude a plusieurs limites, notamment le fait qu’elle n’ait pas pu être faite en aveugle ce qui biaise sans doute l’évaluation des résultats, les intervalles de confiance élevés en ce qui concerne les résultats des objectifs secondaires qui sont à nuancer et enfin le nombre important d’arrêts dans le groupe contrôle (20%) du fait des décès, de défaillances viscérales, d’effets secondaires ou de la non adhésion au traitement. Le traitement optimal de la ScS n’est dans tous les cas toujours pas connu. Le schéma de transplantation utilisé ici est celui utilisé dans les anémies aplasiques sévères entrainant une lymphodéplétion (déplétion profonde lymphocytaire), mais non myéloablative (les cellules endogènes hématopoïétiques sont alors susceptibles de se reconstituer après une période prolongée de pancytopénie). Certains autres schémas de traitement peuvent associer à l’HSCT une irradiation complémentaire au prix d’une morbidité plus importante. Le meilleur schéma thérapeutique avec un maximum de bénéfices pour une toxicité minimale reste donc à déterminer. CONCLUSION La conclusion de l’étude ASTIS était que pour les patients avec une sclérodermie diffuse précoce, le traitement par HSCT était associé à une mortalité liée au traitement de près de 10.1% et supérieure durant la première année au groupe contrôle. Ce traitement apporte néanmoins un bénéfice significatif à plus long terme en ce qui concerne la survie sans évènement majeur et la survie globale. Des études sont en cours avec le Mycophenolate Mofetil pour évaluer le maintien des résultats post HSCT. L’HSCT ne devrait être proposée que pour des patients avec ScS diffuses et 4 à 5 années d’évolution maximum avec une atteinte viscérale moyenne à modérée. Les atteintes sévères rendent les patients inéligibles à ce traitement. Une ouverture pourrait être faite aux patients ScS cutanée limitée avec atteintes viscérales évolutives, sous réserve d’autres considérations comme l’absence de tabac ou une non-réponse à un traitement conventionnel immunosuppresseur. Ces résultats doivent néanmoins être confirmés par des études complémentaires (l’étude SCOT est actuellement en cours avec des résultats disponibles au mieux en 2017). Score de Rodnan modifié (RSSm) – HAS 2008 DROIT GAUcHE Doigts 0 1 2 3 0 1 2 3 Mains 0 1 2 3 0 1 2 3 Avant-bras 0 1 2 3 0 1 2 3 Bras 0 1 2 3 0 1 2 3 Cuisses 0 1 2 3 0 1 2 3 jambes 0 1 2 3 0 1 2 3 Pieds 0 1 2 3 0 1 2 3 face 0 1 2 3 face antérieure du thorax 0 1 2 3 abdomen 0 1 2 3 CE Score ÉVALUANT 17 POINTS DU CORPS PAR SIMPLE PALPITANTION CUTANÉE L’IMPORTANCE DE SON ÉPAISSISSEMENT : 0 = ÉPAISSISSEMENT CUTANÉ normal 1 = ÉPAISSISSEMENT minime 2 = ÉPAISSISSEMENT modéré 3 = ÉPAISSISSEMENT sévère il s’agit d’un score non invasif, facile à réaliser, validé comme marqueur pronostique par plusieurs études (Clements et al., 1993) La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 66 - 67 La dysfonction érectile facteur prédicteur de l’insuffisance rénale chronique terminale chez les patients de moins de 50 ans : un argument supplémentaire pour la dépister précocement. Shen YC, Weng SF, Wang JJ, Tien KJ. Erectile dysfunction and risk of end stage renal disease requiring dialysis: a nationwide population-based study. PLoS One. 2014 Jul 11;9(7):e102055. Christophe BONNIN ([email protected]) INTRODUCTION La dysfonction érectile (DE), reconnue comme un symptôme précurseur de macroangiopathies et notamment de coronaropathie, est fréquemment associée à l’insuffisance rénale chronique (IRC). Une méta-analyse de 21 études montre ainsi une prévalence de 70% de DE parmi 4389 patients atteints d’IRC tous stades confondus, y compris dialysés et transplantés (1). La nature de cette association est probablement complexe. L’IRC est un facteur de risque cardiovasculaire majeur (2), pouvant expliquer une DE induite. Les patients qui ont une DE, notamment les patients diabétiques, ont également plus fréquemment une microangiopathie, sous la forme d’une microalbuminurie et/ou d’une protéinurie avec ou sans IRC. La protéinurie est un marqueur du risque cardiovasculaire particulièrement bien documenté chez les sujets diabétiques, mais maintenant aussi en population générale (voire un facteur de risque cardiovasculaire pour certains) (2). Ceci suggère que l’IRC pourrait être secondaire à la microangiopathie. Dans cette étude, les auteurs ont cherché à savoir si les patients qui présentent une DE ont plus de risque de développer une insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) nécessitant une dialyse. www.portailvasculaire.fr METHODOLOGIE Entre 2000 et 2008, ils ont identifié 3985 patients ayant une DE nouvellement diagnostiquée (DE+) (selon la classification ICD-9-CM) à partir d’une base de données de l’assurance maladie de la population de Taiwan (Longitudinal Health Insurance Database 2000, regroupant 1.000.000 d’individus) et les ont comparé à une cohorte de 23910 patients sans DE (DE-), appariés pour l’âge, la présence d’une HTA, d’un diabète, d’une dyslipidémie, d’une coronaropathie, leurs lieu de résidence et revenu et enfin la date d’entrée dans l’étude. La durée individuelle de suivi était exprimée en nombre de personne-années, jusqu’à l’apparition de l’IRCT, du décès ou jusqu’à la fin 2011. RESULTATS L’incidence annuelle de l’IRCT nécessitant une dialyse a été de 10.85 pour 10.000 personnes dans le groupe DE+ et 9.06 dans le groupe DE-. Après ajustement, les patients < 50 ans avec DE avaient un risque relatif de développer une IRCT de 2.08 (IC 95 = 1.05–4.11, p < 0.05). Les patients plus âgés n’étaient pas à sur-risque. L’incidence d’IRCT croissait régulièrement avec la durée du suivi, mais de façon non significative. La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 Dysfonction Erectile Age < 50 ans Age >= 50 anS HR (95% CI) HR ajusté (95% CI)* HR (95% CI) HR ajusté (95% CI) OUI 3,17 (1,62-6,19) 2,08 (1,05-4,11) 0,83 (0,52-1,33) 0,85 (0,53-1,37) NON 1,00 1,00 1,00 1,00 *diabète, HTA, dyslipidémies, coronaropathie, aire géographique, date d’inclusion DISCUSSION Comment expliquer le lien entre DE et l’IRCT ? Si les facteurs de risque cardiovasculaire classiques (notamment HTA et diabète) sont étroitement associés à la DE et sont pourvoyeurs d’IRC, ils ne rentrent pas en ligne de compte dans les résultats de cette étude. La dysfonction endothéliale, qui se traduit par une baisse de la biodisponibilité du NO, est une composante essentielle de la physiopathogénie de la DE. Or certains marqueurs de la dysfonction endothéliale sont également retrouvés dans l’IRC, tels la diméthylarginine asymétrique (ADMA), inhibiteur compétitif endogène de la NO synthase dont l’élévation du taux plasmatique est corrélée avec la dysfonction endothéliale, la mortalité globale et les événements cardiovasculaires dans la population générale. On retrouve également dans l’IRC une élévation de cytokines pro-inflammatoires (IL-6, TNF-alpha), de la CRP, ou encore une altération de la vasodilatation endothélium dépendante (FMD) (3). Comment expliquer que la DE soit un prédicteur de l’IRCT uniquement chez les patients jeunes (< 50 ans), ou plutôt le manque d’association chez les patients les plus âgés ? Plusieurs explications sont avancées par les auteurs : le poids statistique des facteurs confondants que sont les facteurs de risque cardiovasculaire classiques, qui ont une prévalence beaucoup plus élevée après 50 ans ; le refus de la population taïwanaise âgée de requérir à la dialyse ou encore la sous-estimation de l’IRCT nécessitant une dialyse dans cette même population. La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 COMMENTAIRES Après l’article d’Inman paru en 2009, cette étude renforce l’idée que ce sont probablement les patients les plus jeunes, notamment ceux de moins de 50 ans, qui sont le plus à risque de macro et de microangiopathie. Inman avait montré que chez les patients présentant une DE, l’incidence de la coronaropathie à 10 ans est plus élevée entre 40 et 49 ans qu’après 70 ans et qu’elle est 50 fois plus élevée chez ces patients jeunes avec DE que chez les patients sans DE (4). Cela souligne pour nous la nécessité de dépister chez eux la dysfonction érectile, les facteurs de risque cardiovasculaire et la maladie rénale chronique (estimation du débit de filtration glomérulaire et dosage de la protéinurie). Bibliographie 1. Navaneethan SD, Vecchio M, Johnson DW, et al. Prevalence and Correlates of Self-Reported Sexual Dysfunction in CKD: A Meta-analysis of Observational Studies. American Journal of Kidney Diseases. 2010, 56: 670–685. 2. Dahan P, Esnault V. Complications vasculaires de l’insuffisance rénale. Chap 29 : Insuffisance rénale et vaisseaux. In Traité de Médecine Vasculaire. 2009. Ed. Elsevier – Masson. 3. Suzuki E, Nishimatsu H, Oba S, Takahashi M, Homma Y. Chronic kidney disease and erectile dysfunction. World J Nephrol. 2014 Nov 6;3(4):220-9. 4. Inman BA, Sauver JL, Jacobson DJ et al. A population-based, longitudinal study of erectile dysfunction and future coronary artery disease. Mayo Clin Proc. 2009 Feb;84(2):108-13. 68 - 69 Parce que chaque patient est différent, il est nécessaire de personnaliser leur prise en charge en fonction de leurs risques et de leurs besoins(1). Le choix d’un anticoagulant oral doit se faire au cas par cas en tenant compte des facteurs susceptibles de majorer le risque thromboembolique ou hémorragique (1-3) : • Âge, • Comorbidités, • Fonction rénale, • Poids, • Traitements concomitants, • Qualité prévisible de l’observance. La prise en compte des spécificités des patients pour une prise de décision thérapeutique écLairée Des études spécifiques pour évaluer les effets des anticoagulants selon le profil de chaque patient contribuent à améliorer les pratiques et à vous guider dans vos choix thérapeutiques pour une anticoagulation au plus proche des besoins de vos patients. daiichi sankyo s’engage dans La recherche sur L’anticoaguLation oraLe Daiichi Sankyo s’efforce de prendre en compte la diversité des patients que vous rencontrez dans votre pratique clinique. 1. HAS. Guide Parcours de Soins. Fibrillation atriale. Les parcours de soins. Février 2014. 2. HAS. Bon usage du médicament. Fibrillation auriculaire non valvulaire. Quelle place pour les anticoagulants oraux non antivitamine K. Juillet 2013. 3. ANSM. Rapport. Les anticoagulants en France en 2014 : état des lieux, synthèse et surveillance. Avril 2014. ENV/14/092/AP - Date de diffusion : Septembre 2014 © Daiichi Sankyo - Tous droits de reproduction réservés. L’anticoaguLation oraLe nécessite La prise en compte des spécificités de chaque patient Médecin Vasculaire NUMÉRO 29 P.72 Le médecin Vasculaire : une profession particulièrement exposée aux Troubles Musculo-Squelettiques ? JC. Boulanger-Weill P.77 Quizz M. Dadon P.79 CHARADE R. Jacquet P.84 Zoom Languedoc Roussillon P. Faisse P.86 Sommaire Année 2014 La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 70 - 71 Le médecin vasculaire : une profession particulièrement exposée aux Troubles Musculo-Squelettiques ? Jean-Charles Boulanger-Weill ([email protected]) Les Troubles Musculo-Squelettiques (TMS) sont définis comme des lésions articulaires dues au travail répétitif qui affectent les tendons, les ligaments et les nerfs. La médecine vasculaire exercée en France est-elle une profession particulièrement exposée aux troubles musculo-squelettiques ? C’est en souhaitant apporter un début de réponse à cette question que nous avons sollicité les membres de l’ARMV de l’Ouest Parisien pour participer à une enquête anonyme, réalisée en avril 2012 au cours d’une réunion de Formation Médicale Continue (Fig. 1). Cette enquête s’adressait à des médecins réalisant quotidiennement des échographie-Doppler (ED). FIG. 1 : QUESTIONNAIRE 1. Année de début d’activité en médecine vasculaire : 2. Sexe : Femme Homme 3. Combien d’examens écho-Doppler réalisez- vous chaque jour ? Moins de 10 Plus de 10 4. Souffrez-vous ou avez-vous souffert d’une ou de plusieurs LOCALISATION(S) OSTEO-ARTICULAIRE(S) que vous attribuez à votre profession ? (Entourez la ou les bonnes réponses) Poignet (s)Coude(s)Epaule(s) Rachis cervicalRachis dorso-lombaire 5. Avez-vous été en arrêt de travail pour une pathologie du rachis cervical et/ ou des épaules ? OUINON Si OUI, combien de temps ? Avec chirurgie ? OUINON 6. Prenez-vous actuellement un traitement médicamenteux ou avez-vous des soins de kinésithérapie pour une pathologie du rachis cervical et /ou des épaules ? OUINON 7. Avez-vous eu une réflexion personnelle sur l’ergonomie de votre poste de travail ? OUINON www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 RESULTATS ET COMMENTAIRES 50% (25/50) des médecins vasculaires présents lors de la réunion ont rempli le questionnaire. L’ancienneté dans la profession était de 22 ans, avec un ratio de 14 hommes pour 8 femmes. 56% (14/25) faisaient plus de 10 échographie-Doppler par jour. La prévalence des TMS étaient de 68% (17/25), se répartissant comme suit : • Rachis cervical 36% (9/25) • Rachis dorso-lombaire 36% (9/25) • Epaules 32% (8/25) Les médecins réalisant moins de 10 ED par jour ont déclaré 1 TMS alors que les médecins effectuant plus de 10 ED par jour ont déclaré 1.3 TMS. 2 pathologies associées ont été signalées 9 fois, soit une prévalence de 36% Concernant les traitements, 4 médecins sont en soins et 2 en arrêt de travail. Une étude réalisée en 2000 auprès de techniciens en échographie et comportant 10000 réponses (1) avait déjà décrit la localisation préférentielle des TMS, à savoir le rachis et les épaules. Par ailleurs, dans cette étude, les premiers symptômes apparaissaient dès la 5ème année d’activité professionnelle. 20% des techniciens déclareront une maladie professionnelle, et lorsqu’ils étaient interrogés, 20% déclaraient vouloir mettre fin à leur carrière du fait de lésions en lien avec leur travail. Dans une autre étude, 80% des échographistes déclaraient ressentir des douleurs lors de leur activité (2). DEFINITION D’UNE MALADIE PROFESSIONNELLE Une maladie professionnelle est la conséquence de l’exposition plus ou moins prolongée à un risque (vapeurs, poussières, bruit, vibrations, gestes répétitifs...) lors de l’exercice habituel de la profession. Une maladie est reconnue d’origine professionnelle si elle figure dans l’un des tableaux du code de la Sécurité Sociale. Cette liste officielle (Tableau 1) indique les conditions nécessaires et suffisantes pour que la maladie soit reconnue professionnelle. Il s’agit de la durée d’exposition au risque (en jours, mois ou années) et du délai de prise en charge (délai entre la date de fin d’exposition au risque et la date de déclaration administrative des symptômes) Cette réglementation spécifique ne s’applique qu’aux salariés du régime général ou du régime agricole. TMS RECONNUS MALADIE PROFESSIONNELLE En 2010 : 85 % des patients reconnus en Maladie Professionnelle présentent des TMS. On assiste depuis 1995 à une augmentation de 13% des TMS déclarés annuellement (3). Tableau 1 : TABLEAU N°57 DU REGIME GENERAL : AFFECTIONS PERI-ARTICULAIRES PROVOQUEES PAR CERTAINS GESTES ET POSTURES DE TRAVAIL Maladies Délai de prise en charge Liste limitative des travaux susceptibles de provoquer ces maladies EPAULE Tendinopathie aiguë non rompue non calcifiante avec ou sans enthésopathie de la coiffe des rotateurs. 30 jours Travaux comportant des mouvements ou le maintien de l’épaule sans soutien en abduction avec un angle supérieur ou égal à 60° pendant au moins 3 h 30 par jour en cumulé. Tendinopathie chronique non rompue non calcifiante avec ou sans enthésopathie de la coiffe des rotateurs objectivée par IRM* 6 mois (sous réserve d’une durée d’exposition de 6 mois) Travaux comportant des mouvements ou le maintien de l’épaule sans soutien en abduction : • avec un angle supérieur ou égal à 60° pendant au moins deux heures par jour en cumulé ou • avec un angle supérieur ou égal à 90° pendant au moins une heure par jour en cumulé. Rupture partielle ou transfixiante de la coiffe des rotateurs objectivée par IRM* 1 an (sous réserve d’une durée d’exposition d’un an). Travaux comportant des mouvements ou le maintien de l’épaule sans soutien en abduction : • avec un angle supérieur ou égal à 60° pendant au moins deux heures par jour en cumulé ou • avec un angle supérieur ou égal à 90° pendant au moins une heure par jour en cumulé. *ou arthroscanner en cas de contre-indication à l’IRM La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 72 - 73 On constate que les 2 facteurs principaux sont l’angle et le temps passé en abduction de l’épaule. Le seuil de 60° d’abduction est une notion fondamentale. La maladie des échographistes : Les pathologies des épaules ! (4) Cette atteinte préférentielle de l’épaule avait déjà été mise en évidence par Craig dans un article datant de 1985 (5) ETUDE DU POSTE DE TRAVAIL Une observation attentive de l’activité d’un médecin vasculaire parisien au cours de sa vacation hospitalière par un confrère médecin du travail indépendant de notre étude a mis en évidence plusieurs contraintes notamment posturales (Tableau 2), concordantes avec celles relevées dans la littérature (4,6,7,8,9), en particulier dans l’article de Carolyn T Coffin (6). Tableau 2 : CONTRAINTES OBSERVEES DANS L’ACTIVITE D’UN MEDECIN VASCULAIRE CONTRAINTES POSTURALES LIEES AU TRAVAIL STATIQUE ET AU TRAVAIL REPETITIF Flexions et torsions de la nuque, si l’écran de l’appareil d’échographie est fixe ou mal ajusté Flexions latérales du tronc, aggravées si le patient est obèse ou éloigné du praticien Contraction statique des muscles de l’avant- bras, du cou, du dos, de l’épaule et du bras sans appui pour maintenir la sonde avec la main fixe contre le patient lors de la prise d’images Mouvements répétitifs de l’épaule, de l’avant-bras, du poignet, de la main et des doigts pour manipuler la sonde Mouvements répétitifs de la main et des doigts de l’autre bras lors de la manipulation du «track-ball » et la prise de mesures L’application soutenue de force sur la sonde par la main et les doigts lors de la prise d’images, associée à une gestuelle de précision. La force exercée augmente dans les cas de patients peu échogènes tels que les obèses ou les post-opérés. La prise en pince exige une force importante du bout des doigts AUTRES CONTRAINTES Manutention de charges lourdes (brancard, patient, échographe) Charge mentale élevée du fait de la saturation de la vacation. FACTEURS AGGRAVANT DE PENIBILITE Il existe des facteurs aggravant de pénibilité : patients difficiles (obèses, grand-âge, multi-opérés, etc…), nombre élevé et en augmentation d’examens par vacation (plus de demandes et moins de médecins), longueur des examens (plus précis, plus complets avec iconographies, multiples mesures, etc…) EGONOMIE : CONSEILS ET RECOMMANDATIONS L’ergonomie est la science de concevoir et d’adapter le travail à l’homme (et non l’inverse !). L’exercice de l’écho-Doppler vasculaire s’adresse à de nombreux territoires et nécessite des positions de travail variées. S’il n’existe pas de recommandations spécifiques pour la pratique de l’échographie-Doppler vasculaire, des recommandations ont été publiées pour celle de l’échographie obstétricale (10) et cardiaque (2). En s’en inspirant, les conseils suivants pourraient être proposés : • Ne pas dépasser 30° d’abduction du bras. Conserver l’épaule basse et fixer l’omoplate. • Positionnement des mains et des avant- bras sur le patient ou la table d’examen. • Préparation du patient : à jeun, si besoin avec régime sans résidu (usage du centre Chalgrin à Paris). • Divan d’examen motorisé, réglable en hauteur (baisser le divan pour l’exploration des vaisseaux abdominaux / lever le divan pour examiner les veines jambes pendantes) • Tabouret d’examen réglable en hauteur. • Se positionner le plus proche possible et parallèle au divan d’examen. • Placer le rebord supérieur de l’écran à la hauteur des yeux. • Support de câbles. • Roues de l’échographe toutes mobiles à 360°, adaptées au sol. • Ouverture large du flacon de gel. • Manipulation à la tête du patient pour l’exploration des troncs supra-aortiques. • Manipulation à 2 mains. PROTOCOLES ECONOMES A METTRE EN PLACE S’il paraît inconcevable de « laisser passer » une anomalie significative ou une pathologie grave au www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 cours de n’importe quelle consultation de médecine vasculaire (anévrysme de l’artère poplitée, iliaque ou aortique...), les actes d’écho-Doppler ne peuvent être pour autant toujours exhaustifs. La SFMV propose des protocoles d’exploration vasculaire adaptés au niveau d’examen, potentiellement moins longs et donc moins traumatisants en terme de TMS. Il existe ainsi trois niveaux d’examen, adaptés à l’objectif recherché. On évitera ainsi de réaliser un examen de niveau 3 quand un examen de niveau 1 sera suffisant : • Insuffisance veineuse superficielle Niveau 1 : réponse à une question simple, par exemple post-procédure endoveineuse : occlusion de la veine saphène : oui /non (11) Niveau 3 : Bilan expert ayant pour objectif de déterminer le traitement le plus approprié avec cartographie détaillée. • Bilan de thrombose veineuse profonde : Si le bilan d’une thrombose superficielle ou profonde nécessite un examen complet de référence (niveau 3) incluant l’examen des iliaques et de la veine cave inférieure, un examen de surveillance de thrombose pourra s’en dispenser (niveau 1) (11) • Lors de l’exploration du réseau veineux superficiel des membres inférieurs, les veines proximales iliaques et la VCI seront explorées en cas : .d’insuffisance veineuse profonde primitive, .d’antécédent de thrombose profonde. .de présence d’une circulation collatérale superficielle abdominale ou pelvienne (11, 12) On n’explorera pas de façon systématique les veines iliaques et la veine cave inférieure : « La détection en décubitus d’un flux continu (sans modulation respiratoire) au niveau de la veine fémorale commune, justifie l’examen direct des veines iliaques et de la veine cave inférieure, à la recherche d’un syndrome obstructif proximal » (11, 12) • Ciblage du dépistage de l’anévrysme de l’aorte abdominale (VESALE 2014/2015) : ce dépistage s’adresse - Aux hommes et aux femmes âgées de 60 à 75 ans. - Aux hommes et aux femmes de 50 ans ou plus avec antécédents familiaux d’anévrysme de l’aorte. • Dégagement calorique : les modèles actuels dégagent entre 600 et 900W, l’équivalent d’un petit radiateur électrique. CONCLUSION Le médecin ne se plaint pas et ne se soigne pas. Le médecin a besoin d’un soutien (cette enquête a été particulièrement bien accueillie). Les maladies professionnelles et les accidents du travail ne donnent lieu à aucune reconnaissance ou indemnisation pour les praticiens libéraux. Il paraît de ce fait nécessaire • de prendre conscience des contraintes liées à l’activité du médecin vasculaire et du poste de travail échographique ; • de prendre le temps d’une réflexion ergonomique sur l’ensemble de notre activité sans oublier le poste de travail informatique ; • d’être vigilant quant aux conditions de travail (exiguïté des locaux, vacations surchargées, etc.) ; • de considérer les autres facteurs de risque physique : bruit, chaleur, intensité lumineuse ; • d’améliorer la qualité de vie au travail comme par exemple la gestion du stress. Reférences : 1. Sonographer Benchmark Study. 2000. Society of Diagnostic Medical Sonography. 2. ASSTSAS, Prévention des TMS en échographie cardiaque. Mai 2011. www.asstsas.qc.ca 3. Les troubles musculosquelettiques (TMS). www.ameli.fr • https://tmspros.fr • www.inrs.fr 4. Roll SC, Evans KD, Hutmire CD, Baker JP. An analysis of occupational factors related to shoulder discomfort in diagnostic medical sonographers and vascular technologists. Work. 2012 ; 42 : 355-65. 5. Craig M. Sonography: an occupational health hazard. J Diag Med Sonography. 1985 ; 1 : 121-5 6. Coffin CT. Work-related musculoskeletal disorders in sonographers: a review of causes and types of injury and best practices for reducing injury risk. Reports Med Imaging. 2014 ;7 :15-26. 7. Preventing Work-Related Musculoskeletal Disorders in Sonography. National Institute for Occupational Safety and Health ( NIOSH ). Publication No. 2006–148. 8. Society of Diagnostic Medical Sonography. Industry Standards for the Prevention of Work-related musculoskeletal Disorders in Sonography. CRITERES ERGONOMIQUES DE L’ECHOGRAPHE Lors du choix d’un échographe, les considérations ergonomiques peuvent sembler pertinentes : • Poids : les modèles actuels pèsent entre 100 et 170kg. • Encombrement : on peut espérer dans un avenir proche des échographes portables très performants. • Bruit : les modèles actuels exposent à niveau sonore de 45 à 47dB, en sachant que 3 dB supplémentaires équivalent à un doublement du niveau de perception sonore. On notera que les constructeurs ne veulent pas communiquer sur les niveaux acoustiques des matériels. L’exposition sonore prolongée avec ces types de fréquences pourrait entraîner une destruction des cellules auditives. La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 May 2003. 9. Baker JP, Coffin CT. The Importance of an Ergonomic Workstation to Practicing Sonographers. J Ultrasound Med 2013; 32: 1363-75 10. Rousseau T, Mottet N, Mace G et al. Practice Guidelines for Prevention of Musculoskeletal Disorders in Obstetric Sonography. J Ultrasound Med 2013; 32:157–64. 11. Les explorations vasculaires. Ed Elsevier Masson.2014. 12. Auvert JF, Chleir F, Coppé G, Hamel-Desnos C, MORAGLIA L, Pichot O. Standards de qualité pour la pratique de l’examen écho-doppler dans l’exploration du réseau veineux superficiel des membres inférieurs. Version préliminaire. Sept 2011. LMV 16 :17-49. Remerciements au Docteurs Brigitte Bouilly et Florence Merat médecins de prévention, au Docteur Patrick Bouilly médecin vasculaire et à Alexis Duval ergonome pour leur aide précieuse. 74 - 75 Romain JACQUET ([email protected]) 1. Mon premier : combat singulier 2. mon deuxieme : lieu 3. mon troisieme : comporte 365 jours 4. mon quatrieme : joueur de ligue 1 de football 5. mon cinquieme : la 20e lettre de l’alphabet 6. mon sixieme : à la mode 7. mon septieme : la 3e lettre de l’alphabet mon tout : thrombophilie familiale Solution PAGE 83 La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 76 - 77 Michel DADON ([email protected]), Christine JURUS (cjurus.armvra@gmail), Gilles PERNOD ([email protected]) Femme 44 ans, intervention par radiofréquence grande veine saphène il y a 15 jours, consulte pour douleurs localisées 1/3 moyen et 1/3 inférieur de cuisse. A l’écho-doppler, les zones douloureuses correspondent à des ectasies occluses de 8 à 11 mm, et l’on retrouve un thrombus flottant (diamètre 5 mm sur 10 mm de long) en amont de la valvule pré-terminale. A B C D A et B : ectasies occluses, C : terminaison crosse perméable, D : thrombus mobile Pas de signe clinique d’embolie pulmonaire, pas d’antécédent personnel ou familial de MTEV. 4. Anticoagulant injectable à dose préventive (type fondaparinux 2,5 mg) + contention • durée 2-4 semaines • durée 3 mois • durée adaptée à l’évolution écho-Doppler Que feriez-vous (en dehors des antalgiques) ? 5. Anticoagulant injectable et relais AVK + contention • durée 2-4 semaines • durée 3 mois • durée adaptée à l’évolution écho-Doppler 1. Contention +/- AINS 2. Anticoagulant oral direct à dose préventive + contention • durée 2-4 semaines • durée 3 mois • durée adaptée à l’évolution écho-Doppler. 3. Anticoagulant oral direct à dose curative + contention • durée 2-4 semaines • durée 3 mois • durée adaptée à l’évolution écho-Doppler. 6. Autre Ce QUIZZ a fait l’objet d’une enquête au mois de Novembre sur le site portailvasculaire.fr simultanément auprès des médecins vasculaires et d’un panel d’experts. A votre tour de donner votre avis après avoir visionné la vidéo et répondu sur le site portailvasculaire.fr Solution PAGE 80 La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 78 - 79 , REponse Merci à tous ceux qui ont répondu à ce cas clinique que nous sommes tous amenés à rencontrer et à gérer, avec la sécurité maximale pour les patients et selon les guidelines et règles de bonne pratique. 1. Résultat de l’enquête « thrombose thermique » (178 réponses analysables) : Réponse Décompte Pourcentage Contention seule +/- AINS 30 16.95 % Anticoagulant oral direct à dose préventive + contention 19 10.73 % Anticoagulant oral direct à dose curative + contention 32 18.08 % Anticoagulant injectable à dose préventive (type fondaparinux 2,5 mg) + contention 56 31.64 % Anticoagulant injectable à dose curative puis AVK + contention 40 22.60 % Autre 5 2.82 % Une majorité de médecins vasculaires (MV) aurait donc mis cette patiente sous traitement anticoagulant (dose préventive 31%, dose curative 40%). En cas de traitement anticoagulant, les durées de traitement proposées ont été : Réponse Décompte Pourcentage Durée courte : 2 à 4 semaines 74 51.39 % Durée longue : 3 mois 22 15.28 % Durée adaptée au contrôle écho-Doppler 54 37.50 % www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 La durée de ce traitement anticoagulant est très variable selon les MV, avec une tendance pour un traitement de courte durée. 2. Groupe expert Un groupe de onze experts a été interrogé dans le même temps et un consensus s’est dégagé pour une surveillance et une contention +/- antalgique ou AINS (compte tenu des douleurs au niveau des ectasies occluses de la grande veine saphène) : Oui Non COMMENTAIRE L’incidence des thromboses veineuses, en particulier profondes, et/ou embolie pulmonaire après procédure de radiofréquence est généralement faible (0-4%). Les “Guidelines of the First International Consensus Conference on Endovenous Thermal Ablation for Varicose Vein Disease - ETAV Consensus Meeting 2012” (1) ont proposé des recommandations quant à la gestion de la MTEV dans ce cadre. Recommandation 24 : recommandation contre la prescription d’une anticoagulation préventive en routine (GRADE 1C) ; en accord avec Glovicki (2) Un traitement préventif par HBPM sera toutefois proposé en cas de facteurs de risque tels que âge > 60 ans, obésité, immobilité, contraception orale ou traitement hormonal substitutif, cancer, histoire de thrombose veineuse superficielle ou profonde, sévère thrombophilie connue (3). Recommandation 25: recommandation pour au moins deux visites de contrôle (GRADE 1C): - Contrôle clinique et recherche écho-Doppler de thrombose veineuse profonde dans les 10 jours - Contrôle clinique et écho-doppler du résultat du traitement dans les 3–6 mois. Malgré un récent avis contre un écho-Doppler précoce post procédure chez les patients asymptomatiques (5), prétextant du surcoût (mais ce n’est pas l’opérateur qui fait les explorations dans le New Jersey !) et d’un risque anxiogène pour le patient, ce contrôle parait nécessaire en même temps que l’examen clinique post-opératoire à J10. De plus, les patients seront informés des symptômes suivants afin de contacter le praticien : - douleur ou œdème des membres inférieurs, nécessitant la réalisation immédiate d’un écho-doppler ; - douleur thoracique, toux ou difficulté respiratoire, pouvant indiquer une embolie pulmonaire et nécessitant une consultation aux urgences ; - rougeur, chaleur ou œdème localisé sur le vaisseau traité pouvant indiquer une inflammation veineuse, une infection. La thrombose retrouvée chez cette patiente correspond, dans les classifications des évènements thrombotiques post procédures (tableau 1) (1, 4), à une thrombose Classe 1 ou type I et il n’est alors pas recommandé de traitement anti thrombotique mais une contention et une éventuelle antiagrégation plaquettaire. EHIT Class PASTE type Localisation de la thrombose Prise en charge Class 1 PASTE I Thrombose jusqu’à la jonction saphène-réseau profond Surveillance +/- AAP Class 2 PASTE II Extension profonde de la thrombose ≤ 50% en surface Class 2 : HBPM curative PASTE II : Surveillance +/- AAP Class 3 PASTE III Extension profonde de la thrombose ≥ 50% en surface HBPM dose curative Class 4 PASTE IV Occlusion complète veineuse profonde HBPM dose curative Tableau 1: EHIT = endovenous heat induced thrombosis. PASTE = post ablation superficial thrombus extension La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 80 - 81 EHIT Class PASTE type Localisation de la thrombose Prise en charge Class 1 PASTE I Thrombose jusqu’à la jonction saphène-réseau profond Surveillance +/- AAP Class 2 PASTE II Extension profonde de la thrombose ≤ 50% en surface Class 2 : HBPM curative PASTE II : Surveillance +/- AAP Class 3 PASTE III Extension profonde de la thrombose ≥ 50% en surface HBPM dose curative Class 4 PASTE IV Occlusion complète veineuse profonde HBPM dose curative Tableau 1: EHIT = endovenous heat induced thrombosis. PASTE = post ablation superficial thrombus extension Dernière recommandation : lire le « ETAV Consensus Meeting 2012 » (3) afin de parfaire vos connaissances sur les paramètres pré, per et post procédure de radiofréquence ! EPILOGUE Pour la petite histoire, cette patiente a été mise sous anticoagulant oral direct à dose curative, qui a dû être arrêté à J8 pour cause de métrorragies. Le contrôle écho-Doppler retrouvait à J8 une tête de thrombus fixée à la paroi (photos a et b) Photo a : coupe transversale GVS pré-terminale Photo b : coupe longitudinale GVS pré-terminale Références 1. Harlander-Locke M, Jimenez JC, Lawrence PF, et al. Endovenous ablation with concomitant phlebectomy is a safe and effective method of treatment for symptomatic patients with axial reflux and large incompetent tributaries. J Vasc Surg 2013; 58: 166–172. 2. Sufian S, Arnez A, Labropoulos N, et al. Incidence, progression, and risk factors for endovenous heat induced thrombosis after radiofrequency ablation. J Vasc Surg 2013; 1: 159–164. 3. Milos D Pavlovic, Sanja Schuller-Petrovic, Olivier Pichot, Eberhard Rabe, Uldis Maurins, Nick Morrison and Felizitas Pannier. Guidelines of the First International Consensus Conference on Endovenous Thermal Ablation forVaricose Vein Disease - ETAV Consensus Meeting 2012. Phlebology published online 17 February 2014. www.portailvasculaire.fr 4. Gloviczki P, Camerota AJ, Dalsing MC, et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and American Venous Forum. J Vasc Surg 2011; 53: 2S–48S. 5. Vedantham S. Superficial venous interventions: assessing the risk of DVT. Phlebology 2008; 23: 53–57. 6. Lowell S, Kabnick LS. Thrombus at the SFVJ after endovenous ablation: what should I do now? First International vein congress: Inoffice techniques. April 14-16 2005 7. Jones RT, Kabnick LS. Perioperative duplex ultrasound following endothermal ablation of the saphenous vein: is it worthless? J Invasive Cardiol. 2014 Oct; 26(10): 548-50. La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 VASCULAIRE Solution 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. combat singulier : défi lieu : site comporte 365 jours : an joueur de ligue 1 de football : pro la 20e lettre de l’alphabet : T à la mode : in la 3e lettre de l’alphabet : C DEFICIT EN PROTÉINE C. DEFICIT EN PROTÉINE C. La protéine C est une glycoprotéine vitamino-Kdépendante synthétisée par le foie, qui circule dans le plasma sous la forme d’un précurseur inactif, dont l’activation par la thrombine aboutira à la formation d’un complexe inhibiteur de la coagulation. Les déficits héréditaires sont de transmission autosomale dominante. On en distingue deux types: les déficits de type 1, les plus fréquents (90 %), sont des déficits quantitatifs et les déficits de type 2, La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 déficits qualitatifs à concentration normale. Les formes homozygotes peuvent être responsables d’accidents thrombotiques sévères dès la naissance. Les formes hétérozygotes donnent des manifestations cliniques proches de celles du déficit en antithrombine. Enfin, il existe des déficits acquis (insuffisance hépatocellulaire, CIVD etc.). Le dosage repose sur la mesure de l’activité dans un test de coagulation. Le taux moyen est de 35 % à la naissance et après 15 ans la valeur usuelle est comprise entre 70 et 140 %. Ce dosage doit être effectué dans un centre expert. La prévalence du déficit est d’environ 3 % des patients atteints de maladie thrombo-embolique veineuse. Référence Pernod G, Alhenc-Gelas M. Thrombophilie génétique ds Traité de Médecine vasculaire. Tome 1. Chap 15 : p 391-406. Ed Masson, 2011. 82 - 83 ZOOM Région Languedoc Roussillon Pascale FAISSE ([email protected]) L’ARMV Languedoc Roussillon regroupe les médecins vasculaires de cinq départements : l’Aude, le Gard, l’Hérault, la Lozère et les Pyrénées Orientales. Le 12 mars 1982 naît l’ARFCA Languedoc Roussillon : les fondateurs sont les Docteurs Bernard Heckel (président) et le Docteur Pierre Tapon (trésorier). La devise de l’époque qui demeure la nôtre était de rassembler dans une perspective de formation continue tous les angiologues qualifiés de la région et de constituer une structure représentative de notre profession. L’ARMV LR est créée en novembre 2003. De nombreux angiologues ont fait évoluer au cours des ans cette association. Ne citons ici que les présidents : - Pierre Marie Noël de la Paquerie (1987 - 1990) - Christine Charras (1990 - 1994) - Marlène Coupé (1994 - 1997) - Jean-Louis Barrière (1997 - 2000) - Martine Moulinié (2000 - 2003) - Dominique Brisot (2003 - 2009) - Isabelle Duncan (2009 - 2012) - Pascale Faïsse (présidente actuelle). Notre région compte une moyenne de 82 médecins vasculaires: 10 dans l’Aude, 17 dans le Gard, 34 dans l’Hérault, 20 dans les Pyrénées orientales et 1 seul en Lozère. Une soixantaine d’entre eux sont membres de l’ARMV Languedoc-Roussillon. Le bureau assure trois à quatre réunions de formation continue par an www.portailvasculaire.fr (conférences, cas cliniques, ateliers pratiques). Un DPC annuel est organisé depuis 2013. Enfin, chaque année un traditionnel week-end permet une meilleure cohésion du groupe dans une ambiance plus conviviale, sans oublier pour autant le travail. Des rencontres interrégions ont eu lieu, la dernière en date en Juin 2014 à San Sébastian au pays Basque espagnol, réunissant les régions Aquitaine et Languedoc Roussillon. Nous avons également eu le plaisir d’accueillir des membres de l’ARMV Midi-Pyrénées, de l’ARMV région parisienne et de l’ARMV Ouest parisien lors de ce week-end riche en partage, convivialité et enseignement dispensé par Michel Dadon, Michel Dauzat et Jean Pierre Laroche. Enfin, nous maintenons une relation étroite avec les universitaires : le professeur Isabelle Quere et son équipe pour le CHU de Montpellier, et le Pr Michel Dauzat pour le CHU de Nîmes. Un site internet est mis à la disposition des membres de l’ARMV LR, leur permettant de consulter: les dates, lieux et programmes des réunions et congrès; de participer à un forum de discussion; de profiter d’une bibliographie et d’une vidéothèque tenues à jour régulièrement, sans oublier la diffusion des informations professionnelles et syndicales. Voilà en quelques lignes une présentation de l’ARMV Languedoc Roussillon, dont la pérennité repose sur la bonne volonté et le bénévolat des membres des bureaux successifs. La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 mediven 30 Le juste équilibre entre l’efficacité thérapeutique et la facilité d’enfilage en classe 3. mediven 30 mmHg 23 mmHg 20 mmHg Classe 2 allemande 32 mmHg 34 mmHg Classe 3 française 46 mmHg 36 mmHg 30 mmHg - Cl 3 all. Classe 3 américaine 40 mmHg + Difficulté d’enfilage Suites TVP et en prévention du SPT Pour traiter les ulcères veineux et éviter la récidive La classe 3, utilisée seule ou en superposition, est le traitement de référence de toutes les maladies veineuses à partir du stade C2. mediven élégance (série et sur mesure) et mediven mask mediven complice et mediven active mediven bas médicaux de compression lymphatique et veineuse. Indications : traitement des maladies lymphatiques et veineuses à tous les stades de la classification CEAP ainsi que la prévention de leurs complications. Propriétés des bas médicaux : stimulation du retour veineux grâce à la pression exercée à la cheville et à la dégressivité de cette pression de la cheville au mollet et à la cuisse. Evite la stase veineuse, diminue les œdèmes, soulage les lourdeurs et les douleurs des jambes. Classes de pression : classe 1 (entre 13 et 20 hPa) – classe 2 (entre 20,1 et 27 hPa) – classe 3 (entre 27,1 et 48 hPa) – classe 4 (plus de 48 hPa). Composition : élasthane, polyamide, enduction siliconée sur les bandes autofixantes. Dispositif médical de classe 1 (directive 93-42 du marquage CE). La prise de mesures précise permet de bien respecter le tableau de taillage. L’essayage garantit l’adaptation parfaite au patient. Consulter attentivement la notice d’utilisation. Contre-indications : artériopathie oblitérante, insuffisance cardiaque décompensée, microangiopathie diabétique évoluée, dermatose suintante ou eczématisée, intolérance aux matières utilisées. Informations pour un bon usage : enfiler dès le réveil et au lever sur une peau propre et sèche. Le massage sur la jambe évite la formation de plis. Remboursement : base LPPR en vigueur sur prescription médicale. Fabricant : société medi – novembre 2014. Sommaire année 2014 LMV 26 (Mars 2014) LMV 27 (Juin 2014) LMV 28 (Septembre 2014) MV 29 (Décembre 2014) EDITORIAL • Trois ans à la tête de la SFMV : trop court et trop long à la fois ? • Mieux rassembler pour mieux partager • Lettre à Michel • Nouveau rédacteur en chef, nouvelle LMV ? • Mais qui fait quoi ? • Un quizz à la sauce Delphi ACTUALITéS • La médecine vasculaire et la commission de l’Internat et du PostInternat (CNIPI) • Montpellier, friendly • Le médecin vasculaire au cœur de l’interventionnel endovasculaire • 7èmes JNEPVS Première réunion du groupe Contact • Compression SFMV-industriels • Le Conseil Qualité est créé • Actualités CNMPV • Montpellier 2014. • Le Fil Rouge. • 6ème Congrès de la Société Libanaise de Chirurgie Vasculaire • La médecine vasculaire et la commission de l’Internat et du Post-Internat (CNIPI) • Hommage à MM SAMAMA • 3éme Master Class de la SFMV (Grenoble) : le médecin vasculaire au cœur de l’interventionnel. • 1er congrès ATERA à Tunis. • VESALE 2014-2015. DPC : l’actualité. • Hommage à Robert V Cluzan • Le congrès vus par les organisateurs • Le congrès des évaluateurs • ViVa Montpellier • Prix remis lors du 13e congrès de la SFMV • European Society for Vascular Medicine, 1er Congrès Berlin • Journées Jean-Paul Chantereau • Dépistage et prévention Congrès de Montpellier Dépistage et Prévention FMC • Synthèse des sessions thématiques proposées par le Comité d’Organisation • Portfolio • Thromboses veineuses profondes des membres supérieurs MISE AU POINT www.portailvasculaire.fr • Actualités dans la pathologie des artères rénales • Recommandations de la SFMV concernant la sécurité et l’environnement en médecine vasculaire (partie I) • Recommandations de la SFMV concernant la sécurité et l’environnement en médecine vasculaire (partie II) • Lecture critique des recommandations françaises, anglaises, eropéennes et nordaméricaines sur l’HTA La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 LMV 26 (Mars 2014) LMV 27 (Juin 2014) BIBLIOGRAPHIE • Dysfonction érectile 3ème conférence de Consensus de Princeton : analyse et mise en perspective par rapport aux recommandations de l’European Society of Cardiology (ESC) et de l’American Heart Association (AHA) • Impossible de connaître le potentiel thrombogène d’un déficit en antithrombine sur un simple taux circulant sans génotypage. • Intérêt de l’exercice supervisé à domicile dans l’artériopathie des membres inférieurs • Etude CORAL • Utilisation des produits de contraste ultrasonographique • Le seuil des D-Dimères ajusté à l’âge pour éliminer l’embolie pulmonaire : l’étude ADJUST-PE • La présence de calcifications artérielles périphériques modifie-t-elle le dépistage de l’AOMI chez le patient diabétique ? • Facteurs de prédiction de MTEV chez les apparentés de premier degré. • Critères ultrasonographiques dans la détection de re-sténose significative intra-stent des artères rénales • Les résultats de l’étude Astis : traitement de la sclérodermie systémique cutanée diffuse par transplantation autologue de cellules souches hématopoïétiques versus cures intra-veineuses de cyclophosphamide. • La dysfonction érectile facteur prédicteur de l’insuffisance rénale chronique terminale chez les patients de moins de 50 ans : un argument supplémentaire pour la dépister précocement. MEDECIN VASCULAIRE • A propos de la compression médicale : quelles données légales et objectives à propos de la prescription et de la substitution ? • SUNSHINE ACT : la transparence commence à 10 €. • ANGIOPRO, votre boîte à outils • Comment choisir un appareil d’échographie « vasculaire » ? • « J’ai fait un rêve Luther… ou une aspirine pour la Médecine Vasculaire » • Pharmacovigilance • L’Académie de Médecine et les Anticoagulants Oraux Directs (AOD). • Votre site portail vasculaire.fr : quoi de neuf ? • Une page d’histoire : Avicenne • Le médecin Vasculaire : une profession particulièrement exposée aux Troubles MusculoSquelettiques ? • Zoom Languedoc Roussillon QUIZZ • Sténose serrée du TABC • Nutcracker syndrome • FAV durale intra-cranienne • Thrombus thermique • Syndrome du défilé thoraco-brachial • Endofibrose iliaque • Déficit en protéine C CHARADE FICHE La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014 LMV 28 (Septembre 2014) MV 29 (Décembre 2014) • Fiches RBP « Bon usage des antiplaquettaires » 86 - 87 Pour devenir membre de la SFMV Afin de constituer votre dossier de candidature, veuillez demander à l’adresse du Secrétariat Administratif (Nadia DAUZAT), le formulaire de candidature. Vous l’adresserez dûment rempli accompagné de : • Si vous êtes médecin vasculaire : un justificatif de la certification en vigueur pour la pratique de la Médecine Vasculaire (diplôme de Capacité d’Angiologie, de D.E.S.C. de Médecine Vasculaire, qualification en Angiologie), et d’un bref curriculum vitae. • Si vous n’êtes pas médecin vasculaire, mais que vous souhaitez participer aux activités de la S.F.M.V. Vous avez la possibilité de devenir Membre Associé : un bref curriculum vitae ainsi que la lettre de parrainage de 2 membres titulaires de la S.F.M.V. Votre candidature sera examinée à la plus proche réunion du Conseil d’Administration et un courrier validant votre admission vous sera adressé. secrétariat administratif et FMC Nadia DAUZAT La Gachetière / 66, Rue des Gabarres / 17430 CABARIOT, Tél : 05 46 83 77 30 - Fax : 09 71 70 44 72 E-mail : [email protected] secrétariat scientifique et comptable Isabelle DAURIAC, CHU Rangueil / Service de Médecine Vasculaire 1, Avenue Jean Poulhès / TSA 50032 / 31059 TOULOUSE Cedex 9 Tél : 05 61 32 29 45 - Fax : 05 61 32 26 34 E-mail : [email protected] LISTE DES ANNONCEURS BAYER - BRACCO - DAIICHI - GIBAUD - I2M - INNOTHERA - LEO PHARMA - MEDI - PHILIPS SIGVARIS - THUASNE - URGO LES PARTENAIRES DE LA SFMV PLATINIUM GOLD SILVER DECOUVERTE L’efficacité* en toute élégance LA SCIENCE AU SERVICE DE LA COMPRESSION VEINEUSE Laboratoires Innothéra - 22 avenue Aristide Briand - BP 50035 - 94111 Arcueil Cedex - France Dispositif médical de compression veineuse élastique * Dans les indications reconnues par la HAS, comme reposant sur des données cliniques robustes ou sur un consensus d’experts - Rapport HAS 2010 Dispositifs de compression médicale à usage individuel : utilisation en pathologies vasculaires - septembre 2010 Varisma® Veinus est un produit de compression veineuse élastique des membres inférieurs indiqué dans les affections veineuses chroniques et aiguës. Contre-indications : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs avec un index de pression systolique < 0,6, microangiopathie diabétique évoluée pour les bas > 30 mmHg, phlegmatia coerulea dolens, thrombose septique, intolérance au produit. Marquage CE. Dispositif médical classe I. Remb. Séc. Soc. Inscrit sur la liste des produits et prestations remboursables prévue à l’article L.165-1 du Code de la Sécurité Sociale. Lire attentivement les instructions figurant dans la notice. Mars 2014 – INN1403033 ARSENAL-CDM S’intéresser précisément à toutes les morphologies et à chacune en particulier. SIGVARIS MEDICAL LA SCIENCE ET LES SENS Les produits de compression médicale SIGVARIS sont des dispositifs médicaux de classe de risque 1, fabriqués par SIGVARIS. Ils sont destinés au traitement curatif de la maladie veineuse chronique pour lutter contre les symptômes et prévenir son aggravation. Le taux de remboursement est de 60 % du tarif Sécurité Sociale. Lisez attentivement la notice d’utilisation. SIGVARIS is registered trademark of SIGVARIS, St Gallen / Switzerland, in many countries worldwide. © septembre 2013 Copyright by SIGVARIS - St-Just St-Rambert.