la demarche de soins

LA DEMARCHE DE SOINS
1
RAPPELS :
1Recueil de données
5 et 6 Evaluation/
réajustement
4 Planification des
soins
2 Analyse / 14 besoins
3 Identification des
problèmes de santé
2
DEFINITION
« La démarche de soins est un processus intellectuel
structuré selon des étapes logiquement ordonnées.
Elle est utilisée pour planifier des soins personnalisés,
visant le mieux être de la personne soignée. »
NANDA INTERNATIONAL
North American Nursing Diagnosis Association
3
PRINCIPES
Basée sur :
L’organisation de la pensée.
Processus de résolution de problème.
Processus dynamique et évolutif
Elle commence dès la rencontre avec le patient
et se poursuit après son départ.
.
4
BUTS DE LA DEMARCHE DE SOINS
1.PRISE
EN CHARGE GLOBALE ET
PERSONNALISEE
Par la collecte systématique de données
suivant un cadre théorique ( VH)
Pour éviter les jugements trop rapides et les
oublies.
5
BUTS DE LA DEMARCHE DE SOINS
2.
FAVORISER L’AUTONOMIE DU PATIENT
Par l’identification des ressources
personnelles du patient ( capacité motrices,
intellectuelles, motivation…)
 Pour adapter les soins

6
BUTS DE LA DEMARCHE DE SOINS
3.
AMELIORER LA QUALITE DE VIE DU
PATIENT
Par des actions adaptées
 Pour qu’il trouve lui même les stratégies
d’adaptation

7
BUTS DE LA DEMARCHE DE SOINS
4.
PROMOUVOIR LA SANTE DU PATIENT

Par la coopération des professionnels de
santé et la continuité des soins

Pour favoriser la mise en œuvre de nouveaux
comportements favorisants le développement
d’une meilleures santé
8
COMMENT CONSTRUIRE UN PROJET
DE SOINS?
9
LES ETAPES
1.
2.
3.
4.
5.
LE RECUEIL DE DONNEES ( cf cours)
L’ANALYSE (grâce aux 14 besoinscf cas
clinique et exposés)
L’IDENTIFICATION DES PROBLEMES DE
SANTE
LA PLANNIFICATION DES SOINS
L’EVALUATION ET LE REAJUSTEMENT
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QU’EST-CE QUE L’ANALYSE?
RAISONNEMENT
CLINIQUE
CONNAISSANCES
THEORIQUES
ANALYSE DES DONNEES
CADRE
CONCEPTUEL
EXPERIENCE
CLINIQUE
PROBLEME DE
SANTE
11
DES 14 BESOINS AUX PROBLEMES DE
SANTE

Par l’analyse des 14 besoins l’IDE va chercher
à identifier les étiologies ou facteurs de risque
amenant le patient à être dans l’impossibilité de
s’assumer seul.

Il va rechercher aussi quels type de soins
répondent à cette insatisfaction temporaire ou
définitive d’un ou des besoins
12
IDENTIFICATION DES PROBLEMES
DE SANTE
RAPPEL
(intervention sur raisonnement et démarche
clinique)
Le problème peut être :
 clairement identifié et les solutions connues
 identifié mais les solutions doivent être
recherchées
 une situation instable ou dangereuse

13
IDENTIFICATION DES PROBLEMES DE
SANTE
Selon la source de difficulté ( bio psycho socio)
L’IDE va poser son jugement clinique en terme
de problème de santé.
14
3 types de problèmes de santé selon la nature
des soins nécessaires à leur résolution ou
amélioration:
Les soins de suppléances ( entretien, continuité)
Les
soins de réparation ou de prévention liés à
une prise en charge médicale.
Les
soins cherchant le développement de
l’autonomie par une interaction entre le patient,
sa famille et l’IDE
15
Les problèmes de santé nécessitant des soins
de suppléances ( entretien, continuité)
Ces problèmes relèvent de l’incapacité à réaliser
des activités de la vie quotidienne sans forcément
une recherche d’autonomisation du patient.
EXEMPLE?
16
EXEMPLE
Mme C 35 ans est admise en hospitalisation de
jour pour l’ablation d’un mélanome sur la face
interne de la cuisse droite.
Au retour du bloc, Mme C ne peut se lever
pendant 2 heures car l’anesthésie locale lui a fait
perdre momentanément la sensation de sa
jambe.
L’IDE pallie au risque de chute de Mme C en lui
proposant de l’ appeler si elle a besoin du bassin
ou d’autre chose qui ne serait pas à sa portée.
17
EXEMPLE
P: Risque de chute
E: Anesthésie locale
S: Pas de signe car risque
18
EXEMPLE
M J est hospitalisé en réanimation suite à un
syndrome de Guillain Barré.
Le patient est tétraplégique commence à prendre
des positions vicieuses ( pied en équins, poignets
en abduction).
Les soignants vont veiller au problème de
positions vicieuses;
Les intervenants autour de ce problème seront :
Le kinésithérapeute, le médecin, l’aide soignant,
le patient, l’IDE, l’ergothérapeute…. 19
EXEMPLE
P: Positions vicieuses
E: Tétraplégie ( Guillain barré)
S: pieds en équins poignets en abduction
20
Les problèmes nécessitant des soins de
réparation ou de prévention liés à une prise
en charge médicale.
Dans la littérature on peut retrouver la notion de
problèmes traités en collaboration c’est-à-dire
des interventions visant la pathologie, son
traitement, ses complications impliquant le
médecin qui prescrit, l’IDE qui agit sur son rôle
propre et sur prescription, l’aide soignant, Le
kinésithérapeute, l’assistante sociale….
EXEMPLE?
21
EXEMPLE
M H est à J1 d’une intervention chirurgicale
orthopédique.
L’infirmière pose le problème de risque
thromboembolique lié à l’intervention.
Le médecin prescrira un protocole de levé et de
traitement d’anticoagulant…
L’ide Appliquera la prescription, surveillera les signes
d’apparition de la phlébite…
L’aide soignant et l’IDE appliqueront le lever du patient à
J1.
Le kinésithérapeute participera à la mobilisation du
22
patient.
EXEMPLE
P: risque thromboembolique
E: Intervention chirurgicale
S: Pas de signe puisque c’est un risque
23
EXEMPLE
Mme W est hospitalisée en réanimation pour une
crise d’asthme sévères due à une exposition à un
allergène ayant entrainée une détresse
respiratoire nécessitant une intubation,
sédation…
Le problème de santé est crise d’asthme
sévère.
Interviendront le médecin, l’IDE, l’aide soignant…
24
EXEMPLE
P: crise d’asthme
E: allergène
S: Détresse respiratoire
25
Les problèmes nécessitant des soins de
réparation ou de prévention liés à une prise
en charge médicale.
Les problèmes de santé médicaux nécessitent
une identification et un diagnostic avant tout
relevant du médecin.
Souvent ces problèmes médicaux vont engendrer
des problèmes nécessitant des soins de
d’entretiens ( toilette chez patient sédaté)
26
Les problèmes nécessitant des soins
cherchant le développement de l’autonomie
par une interaction patient/ IDE
SEUL CE TYPE DE PROBLEME DE SANTE
PEUT ÊTRE ENONCE EN DIAGNOSTIC
INFIRMIER.
27
LES DIAGNOSTICS INFIRMIERS
La NANDA (Association Nord Américaine pour le
Diagnostic Infirmier ou sa filiale L’AFEDI (Association
Francophone Européenne pour le Diagnostic Infirmier)
définit de la manière suivante :
C’est « l’énoncé d’un jugement clinique sur les réactions
d’une personne, d’une famille ou d’une collectivité aux
problèmes de santé, au processus de vie.
Les diagnostics infirmiers servent de base pour choisir
les interventions de soins visant l’atteinte des résultats
dont l’infirmier est responsable ».
28
C’est-à-dire?
C’est l’énoncé d’une réaction de la personne face
à son état de santé, l’identification de la source
de difficulté sur laquelle le patient pourra agir
selon ses ressources; les interventions de soins
pour agir sur ce problème relèveront uniquement
du rôle propre IDE.
29
EXEMPLE
M B est hospitalisé en néphrologie. Une
insuffisance rénale chronique est découverte
Il devra être dialysé 3 fois par semaine dans un
centre de dialyse
M B refuse de voir son fils pendant
l’hospitalisation il vous dit « je ne veux pas que
mon fils me voit comme ça diminué »
Sa femme refuse de parler de ce problème.
Au regard de ces éléments l’IDE peut poser le
diagnostic de perturbation de la dynamique
familiale .
30
LES DIAGNOSTICS INFIRMIERS
P : perturbation de la dynamique familiale
E : annonce d’une pathologie chronique
Changement dans le rôle familiale ( père pilier)
S : Le patient ne veux pas voir son fils
Le femme ne veut pas en parlerRupture de
lien avec l’enfant
31
LES DIAGNOSTICS INFIRMIERS
La formulation d’un diagnostic infirmier est
rigoureuse car elle est identifiée dans une
taxonomie internationale reconnue et mise à
jour par la NANDA.
32
LES DIAGNOSTICS INFIRMIERS
Le diagnostic infirmier nécessite obligatoirement
une validation par le patient car il lui est demandé
d’être acteur de l’amélioration de son état.
Le patient s’investit dans son évolution , il
participe donc à l’élaboration du plan de soins, en
se fixant des objectifs.
33
LES DIAGNOSTICS INFIRMIERS






La patient est-il en capacité, a-t-il la volonté de
participer ?
Peut-on attendre du patient ou de sa famille qu’il soit
en mesure de modifier son comportement, sa façon
d’être, ses habitudes de vie, ses opinions ?
Peut-il faire évoluer, développer, maintenir son savoir,
savoir-faire, savoir être ?
Peut-il agir sur ses capacités intellectuelles,
gestuelles, affectives ?
Peut-on agir en tant qu’IDE sur la source de difficulté
pour la supprimer ?
Ces actions relèvent-elles exclusivement du rôle
propre ?
34
PLANIFICATION DES SOINS
1Recueil de données
5 et 6 Evaluation/
réajustement
4 Planification des
soins
2 Analyse / 14 besoins
3 Identification des problèmes
de santé
35
LE PROJET DE SOINS
C’est l’ensemble des moyens et des méthodes
mis en œuvre, y compris dans le rôle sur
prescription pour diminuer, améliorer ou
supprimer tous les problèmes de santé.
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LE PROJET DE SOINS
Il comprend différentes composantes :
 Les buts et/ou objectifs. : Formulés en
fonction du ou des problèmes prioritaires.
 Les actions : Orientées vers le problème.
S’y rajoutent les prescriptions médicales.
 L’évaluation : Critères formulés en terme de
résultats escomptés
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LE BUT
Définition : Il se rapporte à tous les problèmes
de santé. Il est centré sur toutes les
interventions de l’équipe de soins.
Exemple :
Chez un patient dans le coma : Maintenir le corps
en bonne posture, éviter le risque infectieux.
38
LE BUT
Dans quelle situation est formulé un but ? Il est formulé par l’équipe lorsque le patient est
incapable de s’impliquer dans la résolution de
son ou ses problèmes (le patient ne peut pas,
ne sait pas, ne veut pas).
Exemple :
Risque infectieux : le but est de prévenir le
développement bactérien. La décision est
médicale, ex : limiter les visites.
39
LE BUT
Formulation : par un verbe d’action à l’infinitif.
Exemple :
Eviter une surinfection, prévenir des troubles, pallier, supprimer,
maintenir, restaurer.
Dans le respect de certains critères :
 Cohérent : en lien avec le ou les problèmes de santé en tenant
compte des causes et des signes.
 Précis : en tenant compte de la localisation (douleur
abdominale, prévenir l’infection de la plaie opératoire).
 Réaliste : en tenant compte des ressources réelles
(environnementales, matérielles, humaines…).
 Suffisant : en tenant compte de l’ensemble du problème de
santé c’est-à-dire que l’on peut formuler plusieurs
buts pour un
40
même problème de santé.
L’OBJECTIF
Définition : Il concerne les problèmes de santé
validés en terme de diagnostic infirmier et est
centré sur le développement, l’acquisition ou le
maintien de capacités chez le patient et/ou son
entourage ou sur un groupe de personnes
(santé publique).
Utilisation : Il est formulé par l’infirmière avec
l’accord du patient / de son entourage.
41
L’OBJECTIF
Formulation : à l’aide d’un verbe d’action au
futur en terme de comportements attendus de
la part du patient.
Exemples :
Mme X boira seule 1,5 litres de liquide par jour
d’ici 3 jours.
Mr Y fera sa toilette au lavabo avec aide ce jour.
42
L’OBJECTIF
Dans le respect de certains critères :
 Cohérent : en lien avec le ou les problèmes de santé en tenant
compte des causes et des signes.

Précis : en tenant compte du délai de réalisation.

Réaliste : en tenant compte des ressources réelles
(environnementales, matérielles, humaines…).

Suffisant : en tenant compte de l’ensemble du diagnostic
infirmier c’est-à-dire qu’un diagnostic infirmier peut amener
plusieurs objectifs.
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LES ACTIONS
Définition :
 Ensemble des interventions qui permettent d’atteindre le but
ou l’objectif dans le cadre des 3 fonctions infirmières (rôle
propre, rôle sur prescription médicale, rôle en coopération).
Actions en lien avec un but : verbe à l’infinitif
 Elles sont issues de la prescription médicale (S/C Lovenox®)
art R 4311-7.)
 Elles découlent de la prescription médicale (surveillance
efficacité et effets secondaires) art R 4311-5. (+/- art R 4311-7
si une NFS est prescrite)
 Elles naissent de l’initiative de l’IDE (soins de confort,
d’installation, repérage des signes cliniques) art R 4311-5.
44
LES ACTIONS
Actions en lien avec un objectif : dans le
futur
 sont les moyens dont dispose l’infirmière
pour intervenir directement sur les causes
et/ou les signes et qui vont aider la personne
soignée et son entourage à atteindre
l’objectif.
Elles naissent de l’initiative de l’IDE (rôle
propre) art R 4311-3 et R 4311-5.

45
ACTIONS
Formulation des actions.
 Dans le respect de certains critères :
 Pertinentes : adaptées au but ou à l’objectif à
atteindre.
 Suffisantes : ensemble des actions énoncées.
 La nature de l’action doit être nommée.
 La personne qui agit doit être nommée.
 Le quand : moment et fréquence doivent
apparaître.
 Le comment : mise en œuvre (doit être
46
formulée).

LES ACTIONS
Lors d’une prescription médicale les éléments
ci dessus doivent être pris en compte et
d’autres éléments doivent apparaître :
 L’intérêt de celle-ci dans la situation décrite
(permet de personnaliser et d’individualiser les
actions de soins)
 Le but : correspond aux effets attendus chez
ce patient (préventif, diagnostic, curatif,
palliatif, éducatif …).

47
LES ACTIONS

La mise en œuvre de la prescription doit faire
apparaître la planification du traitement en
regard de la prescription médicale et les
particularités à respecter relatives à ce patient,
à la thérapeutique, etc.…..
48
LES ACTIONS
La surveillance comprend 2 niveaux et doit
être pertinente en regard de cette personne.
Surveillance de l’efficacité (clinique, biologique,
radiologique)
 Ex : Surveillance clinique bilatérale des
mollets
Surveillance des effets secondaires

Ex : Numération Formule Sanguine 1 fois
par semaine le lundi

49
EVALUATION
Définition :
C’est le résultat obtenu au regard des critères en lien avec la
situation de santé de la personne.
Intérêt :
Mesurer l’écart entre le résultat escompté (objectif ou but) et le
résultat obtenu.
Si le résultat attendu n’est pas atteint, la démarche est
réajustée à différentes étapes.
Pour cela, il faut considérer successivement :
Les actions prévues ont-elles été bien réalisées ?
 L’objectif escompté était-il réalisable dans les délais prévus
compte tenu des
ressources du patient et du service ?
Le diagnostic infirmier posé était-il exact et l’est-il toujours
50
actuellement ?
EVALUATION
Si le résultat attendu n’est pas atteint, la démarche
est réajustée à différentes étapes.
Pour cela, il faut considérer successivement :
- Les actions prévues ont-elles été bien réalisées ?
- L’objectif escompté était-il réalisable dans les délais
prévus compte tenu des
ressources du patient et du
service ?
- Le diagnostic infirmier posé était-il exact et l’est-il
toujours actuellement ?
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PATIENT
RESSOURCES
DDS
& PROJET DE SOINS
PRINCIPES
RECUEIL
D’INFORMATIONS
PROBLEME(S) DE SANTE à ce jour
SOIT REEL POTENTIEL( risque) Ou DIAGNOSTIC IDE
OBJECTIFS DE SOINS
PLANIFICATION
DES SOINS
EVALUATION
REAJUSTEMENT
SYNTHETIQUE
52
PATIENT
RESSOURCES
PATIENT
DOSSIER DU PATIENT
ET AUTRES …. PERSONNES
RESSOURCES
DDS
& PROJET DE SOINS
RECUEIL
D’INFORMATIONS
BESOINS,
MANIFESTATIONS DE
DÉPENDANCE,
INDÉPENDANCE
PRINCIPES
FONDAMENTAL BASE SUR LA
QUALITE
TRIER, SÉLECTIONNER
IDENTIFIER, COMPRENDRE
LES INFOS
PROBLEME(S) DE SANTE à ce jour
SOIT REEL POTENTIEL( risque) Ou DIAGNOSTIC IDE
PATIENT / FAMILLE
OBJECTIFS DE SOINS
RÔLE PROPRE
RÔLE SUR PRESCRIPTION
PLANIFICATION
DES SOINS
PATIENT/FAMILLE/EQUIPE
EVALUATION
PATIENT / FAMILLE/EQUIPE
REAJUSTEMENT
DDS
SYNTHETIQUE
RÉALISTES
RESPECT DU CADRE LÉGAL
TRAVAIL PLURIDISCIPLINAIRE
ORGANISATION DES SOINS
EN COHÉRENCE AVEC LE
PROJET DE SOINS
DÉMARCHE QUALITÉ
PROCESSUS DYNAMIQUE
A ÉLABORER
QUAND PROJET
53
DE SOINS ÉTABLIT