Élytrocèle B. Blanc, A. Agostini et F. Bretelle Il s’agit d’un prolapsus développé au niveau du cul-de-sac de Douglas. Le contenu de l’élytrocèle peut être l’épiploon, l’intestin grêle, le sigmoïde. La physiopathologie fait appel au traumatisme obstétrical et à certaines interventions chirurgicales modifiant la statique pelvipérinéale, à la béance du cul-de-sac de Douglas, à la déchirure des fascias d’accolement. Sur le plan clinique il existe une colpocèle postérieure haute. L’élytrocèle peut cependant être méconnue. Le bilan paraclinique est indispensable : la défécographie représente l’exploration de base, car l’IRM ne peut pas être proposée en exploration routinière. Le traitement chirurgical peut être cœlioscopique ou vaginal. La spinofixation selon Richter représente l’intervention de référence en chirurgie vaginale. DÉFINITION L’élytrocèle encore appelée « entérocèle » ou « hernie vaginale postérieure » est une entité anatomo-clinique bien connue. Il s’agit d’une tuméfaction constituée par la descente du contenu abdominal (intestin grêle, sigmoïde ou épiploon) dans un diverticule de la cavité péritonéale anormalement développé aux dépens du cul-de-sac de Douglas, qui emprunte un dédoublement de la cloison rectovaginale pour faire saillie (revêtue par la paroi postérieure du vagin) dans la cavité vaginale, puis à l’orifice vulvaire. C’est une véritable hernie du cul-de-sac de Douglas ; elle présente les caractéristiques connues à chaque hernie (sac et contenu, collet, trajet). Elle est de diagnostic souvent difficile, car elle peut être confondue avec une rectocèle qui est souvent associée ; cependant elle doit être recherchée avec soin lors de tout examen pour prolapsus, car si elle est négligée lors de la cure chirurgicale, elle risque de s’aggraver secondairement. Étiologie L’élytrocèle est une affection de la femme adulte. La date de début est souvent difficile à préciser, les patientes venant généralement consulter plusieurs années après l’apparition des premiers symptômes. Dans notre série, l’âge moyen des patientes au moment de l’intervention est de cinquante-six ans. La parité semble jouer un rôle important. L’élytrocèle de la vierge est exceptionnelle. Le facteur essentiel semble être le traumatisme obstétrical : accouchement de gros enfants, application de forceps, déchirures périnéales ; respectivement 46, 46 et 44 % dans notre série. Les antécédents chirurgicaux : la notion d’élytrocèle iatrogène est actuellement bien établie et la responsabilité de certaines interventions comme les ventropexies utérines et cervicocystopexies reconnue. ANATOMIE PATHOLOGIQUE Fréquence Elle est difficile à apprécier, mais de nombreux auteurs s’accordent pour la situer aux alentours de 10 % des prolapsus : 51 sur 761 prolapsus génitaux opérés dans une série personnelle. On distingue classiquement trois grands types d’élytrocèles (1, 2). Le dolicho-Douglas : c’est la descente progressive du point déclive du cul-de-sac de Douglas 204 Pelvi-périnéologie dans la cloison recto-vaginale qu’il dédouble en cheminant entre les muscles releveurs de l’anus. Sa progression est arrêtée par le noyau fibreux central du périnée. La hernie ne peut alors que se diriger vers l’avant, refoulant la paroi postérieure du vagin dont elle se coiffe, réalisant une colpocèle postérieure quasi totale, limitée en arrière par un sillon ne dépassant pas 2 cm au-dessus de la fourchette vulvaire. Le collet est représenté par les deux ligaments utéro-sacrés et le sac par la portion du cul-de-sac de Douglas sous-jacent approfondie. L’élytrocèle pédiculée : elle est constituée par la descente d’une portion située immédiatement en avant et au-dessus du point déclive du cul-desac de Douglas : la fossette de Meigs, zone de faiblesse. Il en résulte une colpocèle postérieure haute, limitée en arrière par un profond sillon. Dans ce type de hernie, le collet est situé audessus du point d’amarrage recto-vaginal sur la face antérieure du Douglas ; le sac est un véritable diverticule péritonéal. L’élytrocèle sessile : elle se développe à partir du type précédent par distension du collet. La colpocèle postérieure est totale et ce type est difficile à distinguer du dolicho-Douglas. Étiopathogénie On évoque classiquement dans la genèse des élytrocèles l’association de facteurs congénitaux et de facteurs acquis. Les facteurs congénitaux : la hernie proviendrait d’une profondeur anormale du cul-de-sac de Douglas par défaut d’accolement des feuillets antérieur et postérieur du péritoine pelvien. Les facteurs acquis sont les plus importants. La genèse des élytrocèles serait la conséquence des altérations acquises des structures ligamentaires et musculaires du pelvis qui peuvent avoir plusieurs origines souvent imbriquées. Le traumatisme obstétrical : on admet le rôle favorisant des accouchements difficiles, de la multiparité, des manœuvres d’extraction instrumentales et des déchirures obstétricales. L’accouchement est traumatisant à la fois pour le système de soutènement et pour le système de suspension des organes pelvi-périnéaux. Les facteurs chirurgicaux : on retrouve très souvent dans les antécédents chirurgicaux de ces patientes une cure de rétroversion utérine, de pro- lapsus, ou une hystérectomie partielle ou totale, une ventropexie utérine (46 %), intervention de Pestalozza, pexies antérieures des ligaments ronds (intervention de Doleris), opération de Manchester. Ces interventions tendent à créer une antéversion fixée de l’utérus et ont comme conséquence d’entraîner une béance anormale du culde-sac de Douglas, ainsi qu’une distension supplémentaire des ligaments utérosacrés. La statique pelvienne va se trouver modifiée en raison de la nouvelle position utérine. Il y aura un éloignement entre le cap anal et le cap vaginal, favorisant, sous l’effet de la poussée abdominale, l’élytrocèle. L’hystérectomie par la disparition du point central de l’utérus qui était le point le plus fixe va entraîner l’effacement du cap vaginal. Au total Le traumatisme obstétrical lèse chez certaines femmes les systèmes d’amarrage et de soutien des organes pelviens ou va aboutir à une béance anormale du cul-de-sac de Douglas avec absence de contact génito-rectal à l’effort, permettant à la pesanteur et à la pression intra-abdominale d’appuyer sur le point faible de la paroi antérieure du cul-de-sac de Douglas, la fossette de Meigs. Il en résulte une hernie véritable dont le collet est la fossette de Meigs, et le sac un diverticule du cul-de-sac de Douglas refoulant la partie supérieure de la paroi postérieure du vagin. Cette élytrocèle, d’abord pédiculée, respectant les deux tiers inférieurs de la paroi postérieure du vagin, pourra ensuite devenir sessile par distension de la partie inférieure du collet vers la zone de réflexion recto-vaginale du péritoine du cul-de-sac de Douglas et extension du sac, en avant du fascia recto-vaginal. Toute élytrocèle est une hernie de pulsion à différencier du prolapsus du cul-de-sac de Douglas, qui est un glissement accompagnant les volumineux prolapsus pelviens. Les lésions associées Elles sont principalement de trois ordres : – les prolapsus. L’association élytrocèle et prolapsus est très fréquente dans notre série 66 % ; – la rétroversion utérine. L’utérus rétroversé efface le cul-de-sac en l’habitant. Il reçoit la Élytrocèle 205 poussée abdominale à sa place et tend à s’enfoncer comme un coin dans la boutonnière des releveurs, et ce d’autant plus qu’ils ont été lésés au cours de l’accouchement. L’hernie se trouve amorcée. Si l’on ramène l’utérus en avant en le fixant à la paroi antérieure, cet espace rétro-utérin va être directement sollicité par la pression abdominale ; – l’incontinence urinaire d’effort a été retrouvée chez 36 % de nos patientes. Les complications sont peu fréquentes : – l’occlusion intestinale par étranglement ; – la contusion du sac et de son contenu (chute à califourchon) ; – enfin, la rupture du sac herniaire favorisée par l’ulcération de la muqueuse vaginale. DIAGNOSTIC Le motif de consultation, le plus souvent rencontré est : – la sensation de « boule » intravaginale. Cette tuméfaction peut être intravaginale ou apparaître à la vulve. Sa taille est variable. Elle est aggravée par l’effort, la marche et la toux ; – les douleurs à type de pesanteur pelvienne ou périnéale ; – l’incontinence urinaire est retrouvée une fois sur trois. Examen clinique Il doit être mené de façon minutieuse et complète, il faut s’attacher à mettre en évidence tous les éléments de prolapsus associés et, inversement, devant la constatation d’un prolapsus, il faut rechercher de principe une élytrocèle associée. L’inspection. On observe une masse arrondie recouverte de muqueuse vaginale d’aspect fripé qui peut être ulcérée. On reconnaît la présence d’un sillon entre le vagin en place et le vagin déroulé à distance de la fourchette vulvaire (fig. 1). On appréciera, en outre, l’état de l’orifice vulvo-vaginal qui peut être béant ou asymétrique, au repos et à la poussée, recherchant une colpocèle antérieure ou postérieure et/ou l’issue du col utérin. On fera un bilan de l’état du périnée (cicatriciel, raccourci ou trop long). L’examen au spéculum permet de visualiser la colpocèle postérieure haute. En retirant lentement Fig. 1 – Anatomie du prolapsus du dôme vaginal après hystérectomie (est représentée la variété la plus fréquente dans laquelle s’associent cystocèle et élytrocèle). le spéculum dont les valves sont maintenues en position verticale et en faisant pousser la malade, on pourra noter la saillie d’une élytrocèle ou la descente du col. Ensuite, on pratique la manœuvre des valves horizontales à la recherche d’un effet pessaire. Les touchers pelviens. Le toucher vaginal permet de reconnaître l’élytrocèle sous la forme d’une tumeur molle apparaissant dans le fond du cul-desac vaginal postérieur pour se dérouler à la toux de haut en bas distendant la paroi vaginale postérieure, séparée du vagin en place par un sillon. On peut percevoir un gargouillement des anses intestinales, lorsque l’élytrocèle est habitée par l’intestin. Le toucher rectal est pratiqué debout en luxant le rectum en avant, à travers la vulve, puis on demande à la malade de tousser fortement ; la hernie vient se dessiner sous les yeux. Le toucher bidigital permet d’apprécier la résistance du périnée, la cloison recto-vaginale et le tonus du sphincter anal. On appréciera ensuite l’état des muscles releveurs de l’anus. Ensuite, on pratiquera une épreuve de Bonney ou d’Ulmsten à la recherche d’une incontinence d’urine et pour terminer un bilan de la paroi abdominale, à la recherche de hernie ou d’éventration associée. On pratiquera enfin le reste de l’examen gynécologique et un examen général systématique. 206 Pelvi-périnéologie Examens paracliniques Le colpocystogramme, examen radiologique dynamique des organes, garde ici l’une de ses ultimes indications en cas de doute clinique. Il met en évidence un hiatus important entre l’utérus et le rectum correspondant à l’élytrocèle. Il est actuellement remplacé par la défécographie avec opacification de l’intestin qui permet une approche dynamique de la hernie du Douglas et confirme son contenu (intestin grêle, sigmoïde, épiploon). Fig. 2 – Défécographie. L’IRM ne doit pas encore être considérée comme une exploration de routine malgré son excellente spécificité. Le bilan urodynamique devra être systématique du fait de la fréquence des troubles urinaires associés. TRAITEMENT Il est chirurgical. Le but est triple : traitement de l’élytrocèle, des autres composantes du prolapsus, et suppression des facteurs iatrogènes responsables. La stratégie thérapeutique va dépendre de l’état général de la patiente, de l’importance de l’élytrocèle, de son type, des lésions associées et de l’état du dôme vaginal : – la cure chirurgicale peut être réalisée par voie abdominale (3) ou cœlioscopique (4) : elle consiste à réaliser la mise en place d’une double prothèse antérieure et postérieure fixée au promontoire permettant de combler le cul-de-sac de Douglas ; – la cure chirurgicale par voie vaginale consiste à réséquer le sac de l’élytrocèle, puis à fixer le dôme vaginal au ligament utérosacré (5) par l’intermédaire d’une double prothèse antérieure et postérieure (6) au niveau du plan musculaire des releveurs de l’anus (7) au petit ligament sacro-épineux selon le procédé de Richter (8, 9, 10, 11) ou par l’intermédiaire d’une prothèse postérieure libre selon le principe de l’IVS postérieure (12), mais le recul de cette dernière intervention est encore faible. Les résultats sont satisfaisants. Technique de l’opération de Richter (13, 14) Fig. 3 – Défécographie : volumineuse élytrocèle apparaissant lors des efforts de défécation. L’incision se fait sur une ligne verticale débutant à 2 cm du méat urinaire et s’arrêtant à 3 cm environ en avant de la fourchette vulvaire (figs. 4 et 5). Le traitement de l’élytrocèle commence par la dissection du sac herniaire qui est fermé le plus haut possible et qui est réséqué avant de fermer l’orifice. Élytrocèle 207 Fig. 4 – Point d’attaque de la colpotomie médiane (au niveau de la bride réunissant les deux fossettes qui marquent l’insertion des utéro-sacrés). Fig. 6 – Abord de la fosse pararectale, au travers du ligament rectovaginal ou pilier du rectum. Fig. 5 – Le plan de progression pour la libération de la face antérieure du sac d’élytrocèle. Le traitement de la cystocèle n’offre aucune particularité. La cystorraphie ne doit pas être négligée, les récidives après l’opération de Richter sont souvent des fausses récidives sous forme de cystocèles créées de toute pièce par l’intervention qui ouvre l’espace sous-vésical. La technique comprend après ouverture de l’espace recto-vaginal un effondrement des piliers du rectum (fig. 6). L’accès au petit ligament sacro-épineux est très profond et l’utilisa- tion d’une instrumentation spécifique est nécessaire : valve de Mangiagalli, valve de Breisky, valve de Schauta. Le petit ligament sacrosciatique est tapissé en avant par le muscle iléococcygien. Chirurgicalement, il serait plus juste de parler de complexe musculo-ligamentaire comme le fait Nichols (15) car il ne faut pas essayer de les dissocier. Les rapports postérieurs de ce complexe musculo-ligamentaire et de l’épine sciatique sur laquelle il s’insère, sont essentiels, car vasculonerveux et vulnérables. L’épine sciatique est contournée en arrière par le pédicule honteux et de façon un peu plus médiate par les racines nerveuses du nerf sciatique. Le petit ligament sacrosciatique doit donc être pris nettement en dedans de l’épine sciatique, à deux bons travers de doigts. Une sécurité supplémentaire et sur laquelle insistent Nichols (15) et Morley (16) consiste à transfixer le ligament et non à essayer d’en faire le tour. Il suffit de prendre l’épaisseur utile « pour que la patiente puisse être mobilisée par la traction sur le fil passé ». Il restera ainsi un mur ligamentaire postérieur protégeant les éléments nobles. La dissection du petit ligament sacro-épineux se fait avec le doigt, la vulve sous contrôle visuel. 208 Pelvi-périnéologie Dès que le ligament recto-vaginal est entamé, on introduit l’index de la main gauche à la recherche de l’épine sciatique. Le travail de préparation du ligament sacrosciatique est facile et sans danger, l’espace dans lequel on manœuvre est un espace avasculaire. Quand on a dénudé le ligament, on installe les valves pour l’exposer à la vue. La valve de Mangiagalli est placée un peu obliquement et on s’en sert comme d’un levier prenant appui sur le périnée. Deux autres valves sont mises en place pour écarter le ligament cardinal en avant et l’ampoule rectale en dedans. L’aiguillage du ligament est fait sous contrôle visuel avec une aiguille ou à la pince automatique (fig. 7). aisées. La plaie du rectum est un accident qui ne devrait pas se rencontrer. Un saignement anormal dû à une blessure d’un vaisseau de la gaine rectale peut, en revanche, être observé. La blessure des vaisseaux honteux internes au cours de l’aiguillage du petit ligament sacro-sciatique est exceptionnelle. L’hémostase n’est pas facile à faire, le saignement se produit au fond d’un tunnel. Pour réussir l’hémostase, il faut élargir l’abord en pratiquant une incision paravaginale : incision de Schuchardt. Il s’agit d’une vaste épisiotomie médio-latérale au cours de laquelle on sectionne les petits muscles du diaphragme urogénital et la graisse logée dans le prolongement antérieur de la fosse ischiorectale, mais également les fibres pubo-coccygiennes du releveur ce qui donne un large accès à la fosse pararectale. Suites postopératoires Fig. 7 – Serrage des points de spinofixation en arrière de la face postérieure du vagin reconstitué. Pour faire un montage solide, il faut réaliser deux points de spinofixation, la fixation peut être unilatérale ou bilatérale. L’aiguillage de la face profonde des lambeaux vaginaux est la dernière des manœuvres à exécuter. Ces points prennent toute l’épaisseur de la paroi vaginale. Les points une fois montés sont mis en réserve et on attaque la suture de la partie dorsale de la colpotomie. La myorraphie des releveurs ne doit pas être réalisée de façon systématique, la périnéorraphie superficielle permet la reconstitution du noyau fibreux central du périnée. Incidents et accidents peropératoires L’ouverture de l’espace pararectal et la mobilisation de l’ampoule rectale sont en général fort Il existe des risques spécifiques liés à la spinofixation. Ces risques concernent les racines nerveuses situées en arrière du petit ligament sacrosciatique dont l’embrochage peut être à l’origine de syndromes douloureux. Ces syndromes douloureux peuvent éventuellement conduire à proposer une réintervention pour neurolyse. La prévention repose sur le respect de certaines règles techniques : ne pas aiguiller trop profondément et aiguiller le plus loin possible de l’épine sciatique. Le lâchage de la spinofixation est une complication rare. L’utilisation d’un matériel de suture résorbable en est une première cause. Le nonrespect des indications est une autre cause de lâchage : la spinofixation est réservée aux cas où le dôme vaginal est réellement éversé. Le problème des sténoses et des déviations du vagin est le dernier à évoquer. La déviation latérale ne pose en elle-même aucun problème. Les sténoses, en revanche, peuvent être source de dyspareunie, la meilleure façon de les éviter est de réduire les résections muqueuses. CONCLUSION Nous voudrions insister sur plusieurs points : – la fréquence relativement faible de cette affection ; – la difficulté de son diagnostic, il faut y penser devant toute colpocèle postérieure haute ; Élytrocèle – les conséquences en cas de méconnaissance de l’élytrocèle lors d’une intervention pour prolapsus, celle-ci se manifeste rapidement après la cure chirurgicale sous forme d’une récidive de colpocèle postérieure ; – la nécessité de prescrire une défécographie en cas de doute diagnostique ; – l’intérêt de la prévention. Limiter le traumatisme obstétrical, éviter les interventions reconnues comme favorisant la survenue ultérieure d’élytrocèle ; – enfin, le choix de la voie d’abord qui doit être fonction de l’état général, de l’importance de l’élytrocèle, des lésions associées et des habitudes du chirurgien : devant une élytrocèle pédiculée, il faut privilégier la voie basse ; devant une élytrocèle sessile ou un dolicho-Douglas, la cure par voie abdominale ou plus volontiers par voie mixte peut être préférée, l’intervention de Richter (spinofixation) représente actuellement une alternative particulièrement intéressante et adaptée à cette pathologie pour les partisans de la voie vaginale. Références 1. Robert HG, Vayre P (1984) Les élytrocèles. Considérations anatomiques. À propos de 25 observations. Ann Chir 1060 2. Blanc B, Boubli L, Bautrant E et al. (1993) Les troubles de la statique pelvienne et leur traitement. Arnette Edit, Paris, 1 vol 3. 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