COMPLICATIONS DE L’ÉPAULE HÉMIPLÉGIQUE ET SOINS INFIRMIERS* SOMMAIRE 1. CONTEXTE DE L’ÉTUDE 1.1. But de l’étude 1.2. Présentation de l’hôpital de Neufchâteau II. PROBLÉMATIQUE DE L’ÉTUDE 11.1. Points d’ancrage de la recherche 11.~. Intérêt de la recherche et hypothèse de recherche III. CADRE THÉORIQUE DE L’ÉTUDE 111.1. L’hémiplégie et les complications de l’épaule hémiplégique III. I I. Description de l’articulation hémiplégique ” 111.1.~. Physio-pathologie de l’épaule hémiplégique III. I .3. Sémiologie de l’épaule hémiplégique III. I .4. Rééducation du membre supérieur hémiplégique III. I .42x) Rééducation du membre supérieur hémiplégique lors de la phase initiale de I’hémiplégie 111.1.4.b) Rééducation du membre supérieur hémiplégique lors de la phase flasque de l’hémiplégie 111.1.4.~) Rééducation du membre supérieur hémiplégique lors de la phase spasrique de l’hémiplégic III.r.4.d) Conclusion de la rééducation du membre supérieur hémiplégique 111.1. La formation des soignantes sur ce thème 1112.1. La formation initiale 1112.2. La formation continue IV. MÉTHODOLOGIE IV. I La grille d’observation des incidents critiques 1V.r.1. B u t IV. I .z. Contexte. conditions de réalisation 1V.z. Questionna& 1V.r.r. B u t 1V.z.r. Conditions de diffusion du questionnaire V. ANALYSE DES RÉSULTATS V. 1. Conclusions des analyses des grilles d’incidents critiques V. 1. I Résultats de ces observations V.1.2. Conclusions V.Z. R&ultats du questionnaire et interprétat i o n V.j. konclusion de l’analyse VI. PROJET DE REMSDIATION VII. DÉMARCHE DE REMÉDIATION CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE ANNEXES 1. CONTEXTE DE L’ÉTUDE 1.1. BUT DE L’ÉTUDE Notre étude se place dans une perspective d’évaluation de la qualité des soins. Elle a pour but d’élever le niveau des soins dispensés au Centre hospitalier de Neufchateau en améliorant une pratique spécifique de soins infirmiers : les soins infirmiers de maintenance et la prévention des complications appliqués à l’épaule paralysée che un malade 7 atteint d’hémiplégie. Elle adopte une démarche de recherche action en vue d’améliorer une situation de travail existante sur le terrain. 1.2. PRÉSENTATION DE L’HÔPITAL DE NEUFCHÂTEAU - LXhôpiral de Neufchâteau comprend 432 lits dont 30 lits de rééducation fonctionnelle et 144 lits de secteur hébergement (long séjour et maison de retraite). Il s’agit d’un nouvel établissement, type Duquesne,, mis en service en 1982. COMPLICATIONS DE L’ÉPAULE HÉMIPLÉGIQUE ET SOINS INFIRMIERS - II comprend trois unités de médecine, disposant de 30 lits chacune : Médecine A : pneumologie Médecine B : médecine générale Médecine C : cardiologie Ces trois services sont habilités à recevoir des malades atteints d’hémiplégie dans la phase aiguë de celle-ci. L’affectation des malades dans l’un ou l’autre de ces trois services est fonction de l’ériologie de l’hémiplégie. - Trois équipes de travail se succèdent auprès des malades selon les horaires suivants : 6h3o-Ij h 13h-21h zoh3o-,h L’effectif des infirmières dans chacun de ces services est le suivant : Médecine A : I I infirmières Médecine B : 10 infirmières Médecine C : I 3 infirmières Dans ces trois services comme dans l’ensemble de l’hôpital, l’organisation du travail est sous-tendue par une conception de soins individualisés. Les soins sont dispensés par groupe de malades : une infirmière et une aide-soignante sont responsables d’un groupe de 11 malades. Elles travaillent ensemble d’une manière complémentaire en respectant les fonctions de chacune. Elles utilisent un dossier de soins individualisé par malade. II. PROBLÉMATIQUE DE L’ÉTUDE 11.1. POINTS D’ANCRAGE DE LA RECHERCHE ~a) Elle naît d’une réflexion de la surveillante du service de rééducation fonctionnelle par rapport aux malades atteints d’hémiplégie admis dans le service pour une rééducation. Parmi les problèmes rencontrés au cours de la rééducation, une complication survient fréquemment : la douleur fonctionnelle de l’épaule hémiplégique, spontanée ou à la mobilisation passive. Cette douleur peut s’aggraver d’une impotence fonctionnelle qui constitue un obstacle à la mobilisation et donc à la récupération du membre supérieur hémiplégique. Elle est source d’inconfort et de doléanc:s chez les patients, ce qui est confirmé par de nombreux témoignages de la part des malades eux-mêmes mais aussi de la part des soignants (kinésithérapeutes, ergothérapeutes, infirmières et aide-soignantes). L’équipe soignante de rééducation fonctionnelle est souvent confrontée à de telles complications au niveau de l’épaule paralysée. Tel l’exemple de Monsieur X admis dans le service de rééducation fonctionnelle pour une hémiplégie gauche I 5 jours après l’installation de celle-ci. Au niveau du membre supérieur gauche, il n’existe aucun mouvement actif tant au niveau de la partie proximale que distale. On note dès ce moment un syndrome douloureux inconstant diffus de cc membre supérieur. Un mois et demi après son arrivée, il existe une subluxation antérieure de l’épaule gauche, invalidante, entraînant une douleur réveillée au moindre mouvement et empêchant toute mobilisation tant active que passive. Plusieurs traitements (médicamenteux, physiothérapiques) sont tentés sans résultat. Il faudra attendre plus d’un mois pour voir une amélioration avec régression des doléances, augmentation des amplitudes passives’ et mobilisation active aidée beaucoup plus facile. I b) Pour étayer cette réflexion, nous avons réalisé dans un premier temps une étude de dossiers des malades hémiplégiques hospitalisés dans le service de rééducation fonctionnelle avec pour objectif de vérifier l’importance de ce phénomène douloureux au niveau de l’épaule hémiplégique. Nous avons tout d’abord réalisé un inventaire des cas d’hémiplégic recensés dans le service de rééducation fonctionnelle entre 1982 et 1987 (archives), soit 87 malades. Nous a.vous ensuite recherché dans les dossiers d’ergothérapie les patients ayant présenté une douleur d’épaule pendant cette période soit 2 5 malades. Ainsi, 28 % des malades hémiplégiques soignés en rééducation fonctionnelle entre 1982 et 1987 ont présenté une douleur du membre supérieur du côté hémiplégique. Après cette première approche quantitative du phénomène douloureux, nous avons voulu rechercher l’existence ou non de critères communs. Pour cela, nous avons élaboré une grille de lecture des 2 j dossiers de malades retenus (annexe z) : ~ La douleur apparaît en moyenne au bout d’un mois et demi après la survenue de l’hémiplégie. - La prestation de soins spécifiques à l’épaule hémiplégique n’est signalée que dans le service de rééducation fonctionnelle, soit sur la feuille de prescription du médecin, soit au niveau des observations écrites de l’équipe soignante. On.rettouve très rarement l’indication de soins de prévention appliqués à l’épaule hémiplégique dans lés services antérieurs à la rééducation fonctionnelle, c’est-àdire les services de médecine qui reçoivSnt les malades en phase aiguë. IC) Le médecin chef de service, Monsieui-le.Docteur X de rééducation fonctionnelle, confirme la fréquence du phénomène de l’épaule douloureuse chez le malade hémiplégique mis en évidence par notre étude rétrospective de dossiers. La survenue du problème de douleur a desorigines physiopathologiques mais selon elle, ce processus peut être diminué par une prise en charge spécifique de l’épaule le plus précocement possible. 11.~. INTÉRÊT DE LA RECHERCHE A partir des situations évoquées ci-dessus, on peut faire le constat suivant : - Le phénomène lésionnel au niveau de l’épaule hémiplégique avec ou sans douleur se définit par sa. fréquence et sa précocité de survenue. - La notion de soins spécifiques appliqués à~cette complication ou à sa. prévention n’apparaît pas dans le dossier de soins infirmiers dans leS services de médecine. A la suite de ces premières réflexions, nous formulons l’hypothèse suivante : - Les soins de maintenance dispensés par les soignants en phase aiguë ne prenne pas en compte le risque de complications de l’épaule hémiplégique. Cette détïcience est-elle liée à une absence de connaissances spécifiques des infkmières SUI les complications de l’épaule hémiplégique ? L’hypothèse formulée, notre étude à cette étape fait référence à un cadre théorique qui se développe suivant deux directions : - l’une en rapport avec l’hémiplégie et les complications de l’épaule hémiplégique ; - l’autre en rapport avec les aspects de la formation des inftrmières diplômées : ~ formation initiale, - formation continue. III. CADRE THÉORIQUE DE L’ÉTUDE 111.1. L’HEMIPLfiGIE ET LES COMPLICATIONS HÉMIPLÉGIQUES L’hémiplégie est une affection fréquente. Elle n’est qu’un symptôme dû à une affection causale : des lésions traumatiques, vasculaires, tumorales, inflamti+toires ou dégénératives atteignant un hémisphère cérébral peuvent entraîner une hémiplégie. L’hémiplégie est défmie par la paralysie d’un hémic,orps, consécutive à une lésion des voies motrices centrales. On consfate chez le malade hémiplégique des troubles d’origine mécanique qui touchent notamment les principales articulations. En effet, l’hémiplégie entraîne un déficit fonctionnel de l’épaule, déficit s ’ e x p l i q u e p a r l a stïuctu*e anatomo$$iologique de l’articulation de l’épaule. 111.x.1. Description de l’articulation de l’épaule ou articulation scapulo-humérale Elle est une diarthrose qui unit l’humérus à l’omoplate : la tête humérale, de forme sphérique et convexe, s’articule avec sa. cavité glénoïde de l’omoplate, de forme ovalaire et concave (annexe 1). Ces deux surfaces articulaires sont maintenues par les moyens d’union suivants : - Une capsule articulaire formant un manchon fibreux. Elle est relativement lâche, ce qui permet la grande amplitude des mouvements de l’épaule. - Des ligaments antérieurs, au nombre de trois (ligaments gléno-huméraux supérieur et inférieur et un ligament coma-huméral supérieur). De nombreux muscles péri-articulaires viennent renforcer la capsule : muscle sous-scapulaire, muscle sous-épineux, muscle petit rond, muscle sus-épineux, muscle biceps. Les deux surfaces articulaires sont mobiles l’une par rapport à l’autre grâce à une synoviale qui permet le glissement. 111.1.~. Physio-pathologie de l’épaule hémiplégique Dans le cas d’une hémiplégie et en raison de l’atteinte neurologique, les muscles péri-articulaires de l’épaule ne jouent plus leur rôle. En conséquence, il ne reste plus que l’appareil caps&-ligamentaire pour assure* une coaptation fragile. C’est pourquoi l’épaule, chez le malade hémiplégique, est prédisposée à des complications. 111.1.3. Sémiologie de l’épaule hémiplégique L’épaule hémiplégique peut êtce confrontée à plusieurs complications plus ou moins graves : - Premier niveau ou l’épaule compliquée simple : l’épaule est l’objet de manifestations mipeures, à savoir la présence constante d’une douleur sans raideur ni limitation des amplitudes. - Second niveau ou l’épaule compliquée grave : l’éventualité de cette complication est préoccupante tant par sa fréquence~~que par la complexité des désordres observés. Le signe d’alarme est la douleur, bien localisée ou diffuse. Elle annonce des complications orthopédiques graves : . Le syndrome algo-dystrophique ou syndrome articulaire qui associe douleurs, troubles vasomoteurs et trophiques correspondant à une perturbation du système nerveux autonome. II concerne l’épaule soit de façon isolée, soit en association avec l’atteinte de la main dans le cadre du syndrome épaule-main. . La péri-arthrite scapulo-humérale qui carrespond à une capsulite rétractile liée à un épaississement de la capsule articulaire. Elle se traduit dans un premier temps par une douleur permanente d’intensité variable, accrue par les mouvements puis, dans un deuxième temps, par une limitation considérable des mouvements passifs. l La sub-luxation gléno-humérale favorisée par la faiblesse du support musculaire et la distension capsule-ligamentaire. Elle place l’articulation de l’épaule dans une situation anormale, à savoir projection de la tête humérale en bas et en dedans. L’apparition de telles complications est fréquente et d’apparition rapide. Leurs manifestations douloureusesgênentconsidérablementlarécupération et la rééducation et donc compromettent l’avenir fonctionnel du malade hémiplégique. Traitement de ces complications Plusieurs traitements sont possibles : - Traitement médicamenteux par infiltrations de corticoïdes et/ou d’anesthésiques. ~ Traitement physiothérapique par ionisations médicamenteuses péri-articulaires, par stimulation électrique des plexus sympathiques, par ultrasons. - Traitement radiothérapique antiinflammatoire des articulations ou des plexus. II s’agit de traitements journaliers pendant deux ou trois semaines obligeant souvent la mise au repos du membre supérieur douloureux. Le traitement de rééducation doit alors être mené avec prudence afin de maintenir les amplitudes articulaires. II comprend la mobilisation douce des amplitudes conservées par le patient, en respectant toujours le seuil de la douleur. Ik.4. Rééducation du membre supérieur hémiplégique La survenue des complications décrites plus haut assombrit le pronostic fonctionnel. Les difficultés de traitement curatif rendent indispensables des mesures préventives dès les premiers jours de l’hé- Complications de l’épaule hémiplégique miplégie. Toute l’équipe médicale et para-médicale doit participer activement à cette prévention. Un impératif domine la conduite à tenir : il faut proscrire toute mobilisation intempestive et éviter toute action de pesanteur SUI ce membre supérieur. Ill.1.4.a) Rééducation du membre supérieur hémiplégique lors de la phase initiale de Phémipiégie Dans cette première phase, le malade est encore souvent dans un état d’obnubilation. Le but de la rééducation consiste dans l’entretien orthopédique par des gestes passifs, des mobilisations douces. Un certain nombre de précautions sont à prendre au niveau du malade : - En décubitus dorsal, le membre supérieur hémiplégique doit être légèrement surélevé sur un coussin, en abduction, poignet et main en position de fonction (prévention de la rétraction de l’épaule et de l’oedème par surélévation). - En décubitus latéral, le malade peut être positionné sur le côté sain, mais aussi su* le côté atteint. Dans le premier cas, le bras hémiplégique doit être installé en abduction, sur un oreiller. Dans le second cas, le bras hémiplégique doit être bien dégagé en avant, en anrépulsion. La rééducation de l’épaule hémiplégique a pour objectif de prévenir les douleurs, d’obtenir des mouvements d’amplitude satisfaisante. On travaille surtout I’abducrion et la rotation externe. Il ne faut surtout jamais « tirer » sur l’épaule. Une traction répétée peut entraîner une capsulite rétractile etjou un syndrome algodystrophique. IIIJ.~.~) Rééducation du membre supérieur hémiplégique h-s de la phase flasque de PhémipLégie Dans cette seconde phase de I’hémiplégie, le travail de rééducation devient actif. Le malade apprend à se tourner dans son lit sur le côté hémiplégique puis vers le côté sain. Ensuite, l’apprentissage de la station assise est réalisé. Dès que le patient est verticalisé, le membre supérieur doit être soutenu. Le moyen le plus utilisé est celui d’une écharpe de maintien. On peut également utiliser une chaise munie d’un accoudoir qui porte l’épaule en antépulsion et évite ainsi la rétraction de celle-ci. 11.1.4.~) Rééducation du membre wpériw hémiplégique lors de ia phase spastiqm de Phémip&e Cette phase correspond à la dernière étape de la rééducation. Le malade est capable de se tenir debout, B retrouvé un bon équilibre. La rééducation de la marche est alors entreprise. En ce qui concerne le membre supérieur, la rééducation a pour objectif de retrouver une commande proximale satisfaisante. Cependant, le résultat fonctionnel reste souvent médiocre. A cette étape de la rééducation du membre supérieur;, il faut avant tout éviter de renforcer l’hyperto& et d’accentuer les syncinésies. Le travail en force~contre résistance est tout à fait proscrit. La rééducation sera considérée comme ayant rempli son rôle si le malade récupère un membre supérieur non gênant, non douloureux ayant des mobilités articulaires qui permettent les gestes de la vie quotidienne sans difficulté, ni douleur. III.I.4.d) Conclusion de la rééducation du membre supérieur hémiplégique Le malade doit être constamment stimulé du côté paralysé et ce, au cours des gestes de nursing, de kinésithérapie. Le travail de rééducation est un travail d’équipe, qui nécessite la collaboratirxrde la totalité des intervenants auprès du malade : kinésithérapeute, ergothérapeute, médecins, infirmières, aide: soignantes... Chacun participe dans son secteur d’activités à une même logique de rééducation, à savoir rendre une autonomie fonctionnelle suffisante au malade. 111.~ L A F O R M A T I O N DES SOIGNANTES SUR CE THÈME Notre étude nous a amené à référer à la formation des soignantes sur ce rypc,de prise en charge. 111.2.1. La formation initiale La formationinitialedans sonprojetd’étudepréparant au diplôme d’Etat d’infi&er(e)s (1) prévoit pour le sujet qui nous intéresse un enseignement de la fonction locomotrice en première année module I Il aborde l’anatomie physiologie de l’appareil locomoteur (squelette, musculature, articulations, mouvements...). Le programme inclut de même, en troisième année module 7, une séquence SUI les soins infirmiers auprès de personnes atteintes des principales affections du système nerveux. Cet apprentissage a pour objectif général de donner des bases médicales indispensables pour : - comprendre : l l’affection dom :la personne est atteinte et les perturbations qu’elles engendrent, . les soins prescrits, leurs réalisations et la surveillance qui en découle ; - d’entraîner à une démarche de soins infirmiers permettant une approche individualisée de soins. Cette, formation est de type alternée : temps d’cnseignement théorique, temps de stage. L’élève effectuera de manière obligatoire plusieurs stages en fonction de son niveau de formation dans de-s services de médecine polyvalente ou spécialisée pour lui permettre d’intégrer cet enseignement, de le maîtriser mais aussi de le transférer dans les différentes situations qu’elle va rencontrer. 11 reste cependant que ces connaissances théoriques et pratiques spécifiques aux malades en neurologie sont des outils qui, comme dans tout autre domaine de la formation, permettent à l’élève de développer des capacités professionnelles comme l’esprit de recherche, l’analyse et la résolution d’un problème. Elles ne sont pas une fin en soi mais un moyen de transformation de l’élève en professionnel et ne peuvent être que des bases. 111.22. La formation continue L’infirmière une fois professionnelle tout au long de sa carrière se doit de réactualiser ses acquis, de les développer en fonction de son lieu d’exercice, des nécessités de soins. Et c’est une des fonctions de la formation continue que d’adapter la professionnelle à l’évolution des techniques et des soins, de parfaire sa qualification. Cette formation continue peut revêtir une forme institutionnelle légale (loi de r971). II peut aussi s’agir d’une formation continue initiée su le terrain par les soignantes elles-mêmes (S~UIces documentaires, étude de cas, projet de formation). Elle s’adresse à toutes nouvelles infirmières mais aussi au personnel soignant en fonction dans ce service. Cette dernière présente de nombreux avantages : - elle répond à des besoins spécifiques au service dans le domaine des soins infirmiers ; ~ c’est un moyen souple de fonctionnement (planiflcation du dispositif, outils...) ; - 1s charge financière est faible ; - elle passe par une autoformation qui valorise le formé et renforce sa motivation. Ce type de formation nécessite cependant des conditions de réalisation : - une surveillante sensibilisée à la fonction pédagogique ; un projet de service qui choisit ce type de iormation comme un des moyens de mise en (zumc ; une reconnaissance officielle pour ~permettre des aménagements d’horaires, de locaux... Pour vérifier notre hypothèse de recherche, nous retenons deux outils méthodologiques d’enquête : - une grille d’observation des incidents critiques relative aux soins donnés dans les trois services médecine du Centre hospitalier de Neufchâteau ; - un questionnaire adressé aux infirmières des trois services de médecine. Les résultats et conclusions de ces deux enquêtes “O”f être présentés et analysés. IV. MÉTHODOLOGIE Les outils de recueil d’informations retenus sont : une grille d’observation des incidents critiques &In,,, 3) ; - un questionnaire individuel adressé aux infïrmières (annexe 4). 1V.r. LA GRILLE D’OBSERVATION DES INCIDENTS CRITIQUES W.I.I. But Cette grille a pour objectif de déterminer le niveau de soins donnés aux malades hémiplégiques au niveau de l’épaule dans les services de médecine accueillant ce type de malade. Elle permet un recueil objectifd’informations sur les pratiques des soignantes qui dans l’analyse sera rapproché de leurs discours. IV.I.2. Contexte et conditions de réalisation Ces observations ont été réalisées sur une période de six mois (fi” février 89 à septembre 89), soit par la surveillante du service, soit par des élèves de troisième année, soit par nous-mêmes. Les saisies ont été effectuées sur la journée au moment des activités de soins : toilette, lever, repas, coucher. Le temps de réalisation de ces observations a été long compte tenu du peu de malades hospitalisés pendant la période choisie, Cette grille a été établie à partir de onze critères. Ces critères correspondent aux différents soins de maintenance appliqués spécifiquement dans une telle situation au cours d’une iournée de soins. 1V.z. 1V.z.1. QUESTIONNAIRE But L’objet de cette enquête par questionnaire est d’analyser le rôle de l’infirmière et la nature des soins ifitéressant le membre supérieur chez un patient hémiplégique pendant la phase aiguë. Complications de l’épaule hémiplégique En lie” avec notre hypothèse de départ, nous avons élaboré “os questions à partir de quatre axes de questionnement : - les infirmières ont-elles des connaissances anatomo-physio-pathologiques concernant l’épaule hémiplégique ? - maîtrisent-elles les techniques de soins et leur procédure, relatives à la mobilisation de l’épaule hémiplégique ? - les infirmières peuvent-elles mobiliser régulièrement leur savoir et savoir-faire concernant l’épaule hémiplégique ? - les infirmières jugent-elles que ces soins relèvent de leur compétence ? 1V.z.z. Conditions de diffusion du questionnaire Nous avons distribué trente questionnaires dans les trois services de médecine qui recouvrent habituellement les malades considérés (Médecine A. B. C. présentésaudébutdel’étude). Cettedistribution s’est faite par l’intermédiaire de la surveillante, soit donné individuellement par nous-même. Compte tenu des contraintes de travail, les infirmières ont répondu en dehors de notre présence. La restitution a été complète au bout de quinze jours et nous avons recueilli I 8 questionnaires sur 30. V. ANALYSE DES RÉSULTATS V.I. CONCLUSIONS DES ANALYSES DES GRILLES D’INCIDENTS CRITIQUES Nous avons obtenu 19 saisies au total, pour I’ensemble des critères : - critères J et IO : n’ont jamais été observés par manque d’opportunité ; - critères I, 2, 6 et 8 : critères les plus souvent observés. V.I.I. Résultats de ces observations Critère I : deux tiers des saisies pour ce critère montrent que le bras du malade n’est pas positionné SUI un oreiller quand le malade est en décubitus dorsal. (II saisies avec pour résultat 0 4 saisies avec pour résultat 1) Critère 2 : toutes les observations faites pour ce critère confirment les résultats du critère I = l’oreiller n’est pas mis. (8 saisies avec pour résultat o aucune saisie avec pour résultat I) Critère 6 : la presque totalité des saisies~pour ce critère montre que le patient est remonté daik son lit grâce à une manoeuvre atraumatique.’ (6 saisies avec pour résultat I I saisie avec pour résultat 0) V.I.~.’ Conclusion - La mise a” repos de l’épaule parétique en bonne position au moyen d’un oreiller sous le bras lorsque le malade est en décubitus dorsal n’est pas “ne pratique généralisée. Critère 8 : la presque totalité des saisies pour ce critère confirme la mise en place de l’écharpe lorsque le malade est levé. (7 saisies avec pour résultat I 2 saisies avec pour résultat 0) - La fechnique de l’écharpe pour soutenir I’épaule est connue par les infirmières mais il semble y avoir un problème d’adaptation selon la situation. Critère 7 : 1 saisies seulement. 3 saisies sur 3 montrent une mauvaise manoeuvre, ce qui intïrme les résultats donnés par le critère 6. - Lors des mobilisations, certaines précautions sont acquises, d’autres ne le sont pas. Ces constatations posent d’emblée des interrogations : Critère 9 : 4 saisies seulement. Les 4 saisies montrent l’absence de l’écharpe insrallée +vant le lever. - les intïrmières savent-elles vraiment la justitïcarion des techniques qu’elles utilisent ? Critères 4 j I I : ont fait l’objet de peu de saisies. Critère 4 = dans une pratique générale, les malades sont peu positionnés S”I leur côté atteint. Critère 5 = dans une pratique générale, les malades sont peu retournés. Critère I I = dans “ne pratique générale, 1Cs malades portent une chemise d’hôpital en phase aiguë. - les intïrmières savent-elles adapter letir savoir pratique à toutes les situations ? V.Z. Résultats du questionnaire et interprétation Question I 0 La population infirmière est en règle générale jeune : 21.30 ans (mais cette déduction doit être 0 relativisée du fait de la mauvaise répartition des tranches d’âge). I à 2 ans J à 4 ans ~j à 6 ans 7à 8 ans 9à1oans 3 I 4 3 1 Réponses 11à1zans plus de IZ ans 2 0 , 1 La moyenne d’exercice dans la profession infirmière est de cinq années 2 ans 3 ans 4 ans j ans 6 ans , ans 1 2 3 0 3 3 I 3 infirmières sur I 8 ont au moins deux années d an&nneté dans le même service. 8 a1ns a Question 4 Aucune infirmière n’a travaillé auparavant dans un service spécialisé dans les maladies neurologiques. Conclhm pow ces quatre premières qmstions II s’agit d’une population infirmière qui a une certaine ancienneté d’exercice dans la profession et une pratique dans les services de médecine ciblés relativement importante, ce qui laisse supposer une expérience professionnelle spécifique aux problèmes des patients accueillis dans ces services. Mais, en référence au cadre théorique, cette expérience professionnelle liée à l’ancienneté correspond-elle à une réelle compétence ? En effet, si l’infirmière ne se donne pas les moyens d’adapter ses connaissances, cette expérience se réduit à une pratique routinière. Question 1 Au moment de la diffusion du questionnaire, peu de malades hémiplégiques étaient présents dans chaque service concerné : entre o et z malades par 6Question Seulement trois patients présentaient une hémiplégie en phase aiguë SUI l’ensemble des trois services. Question 10 16 infirmières SUI 18 n’ont reçu aucune formation interne dans leur service. 2 infirmières disent avoir reçu des informations orales de la part des kinésithérapeutes du service. Conclurionpour les questions 8, p et 10 : Depuis l’enseignement de base reçu à l’école, les infirmières ne bénéficient pas de formation complémentaire (qu’elle soit formelle ou informelle) sur ce sujet. Question I I a) I I infirmières SUI I 8 ont signalé des complications de l’éoaule à craindre dans les complications générales chez le patient hémiplégique. Les complications de l’épaule, lorsqu’elles sont énoncées, le sont en termes vagues. b) Enumération des complications fonctionnelles de l’épaule : - 14 infirmières sur 18 parlent de luxation de l’épaule ; - 1 infirmières sur I 8 parlent de douleur ; Question 7 - 2 infirmières sur 18 parlent de péri-arthrite scapulo-humérale ; - 3 infirmières SUI 18 parlent d’amyotrophie 4 mais aucune n’a donné une réponse complète Entre JO et 19 ans Entre Go et 69 ans 0 Tous les malades accueillis dans les services et présentant une hémiplégie ont plus de 70 ans. Question 7 b) et c) = réponses inexploitables compte tenu du faible nombre de patients hémiplégiques recensés durant la période de l’enquête. Conch4sion pow les questions 1, 6 et 7 La présence de malades hémiplégiques en phase aiguë dans les services de médecine est peu fréquente, non régulière. Nous l’avions déjà constaté lors des observations réalisées sur le terrain. 0 0 70 ans et plus X Question I L Aucune infirmière n’a donné toutes les structures anatomiques constituantes de l’épaule de façon complète. Au niveau osseux, trois quart des infirmières sont capables de citer les os de la ceinture scapulaire. Par contre, les structues musculaires et ligamentaires sont méconnues. Conclusion pour les questions II et 12 Question 8 Les connaissances anatomiques de base SUI l’épaule sont mal maîtrisées ; ce qui entraîne une noncompréhension du phénomène physio-pathologique. Les réponses, à la question II sur l’épaule hémiplégique vérifient ce constat. Nous n’avons obtenu aucune réponse à cette question sur les I 8 questionnaires. Cet état de fait s’explique par deux points en référence au cadre théorique : Question 9 Aucune intïrmière n’a suivi de formation continue SUI l’hémiplégie. - notions élémentaires sur le sujet au cous de la formation initiale ; - non-réactualisation de ces connaissances pendant la vie professionnelle. Question I 3 a) Installation du bras paralysé lorsque lé malade est couché dans son lit : - pour plus de la moitié des infirmières; le bras du malade doit être installé sur un oreiller ; - 14 infirmières suc I 8 disent mettre une écharpe pour maintenir le bras. En conclusion, plus de la moitié des infïrinières associe oreiller + écharpe pour l’installation du bras paralysé quand le malade est couché au lit. Or, lors des observations sur le terrain, nous avons pu constater que 12 saisies su* 16 mettaient en évidence l’absence d’oreiller sous le bras du malade. b) I 2 réponses SUI I 8 incorrectes quant à I’installatien du membre supérieur paralysé en position de décubitus latéral. c) Les difficultés rencontrées pour une bonne installation sont de trois types, selon les réponses des infirmières : - difficultés liées au patient : 9 infirmières sur I 8 (obésité, état de conscience, absence de coopération, absence de tonicité) ; - difficultés liées au personnel : 3 infirmières SUI 18 (manque de temps, manque de connaissance) ; - difficultés liées au matériel : 6 intïrmières sur 18 (lit non adapté, malade perfusé, écharpe non adaptée). Conclrrsion pour la qmstion 13 a J b) c J II y a contradiction entre le discours des soignantes et leurs actions sur le terrain. En effet, elles disent majoritairement installer correctement le bras hémiplégique, alors que les observations de leurs actions auprès des malades démontrent le contraire. II apparaît qu’elles connaissent en théorie les moyens à utiliser pour une installation correcte du bras hémiplégique. Mais elles se heurtent à un certain nombre de difficultés qu’elles ne savent pas surmonter, expliquant un manque d’application dans l’action. Ce constat résulte du croisement des grilles d’observation (critère 1’) avec les questionnaires (question I 3). Ce décalage entre le discours et le « faire » peut se justifier par le manque d’expérience des infirmières lié à la faible population d’hémiplégiques soignée (cf. question > et question 6) qui ne favorise pas l’acquisition d’automatismes dans la pratique. La généralisation de ce type de situation peut compromettre la prestation de soins de qualité à laquelle les infirmières sont de plus en plus attachées. Question 14 A la question : Prenez-vous des précautions lors des retournements par rapport à l’épaule paraly- sée ?, plus de la moitié des infirmières dit prendre des précautions lors des retournements et les conmentcnt~dé façon correcte., Cette affirmation ne peut être confirmée ou infirmêe par-les observations sur le terr&n, compte tenu de l’absence de saisies sur cette action. A la question : Prenez-vous des précautions lorsque vous levez un patient hémiplégique ? 14 in&mières sur x 8 disent prendre des précautions : « ne pas tirer le bras B. 3 sur 18, seulement, signalent mettre une écharpe au moment du lever. Ce fait est paradoxal si on le rapproche de la réponse à la question 13a). Conclwionporr les réponses ‘4 ef 1, En regard des saisies lors des observations sur le terrain (critère S), l’écharpe est en place quand le malade est assis au fauteuil. Mais compte tenu des réponses à la question I y, l’écharpe n’est pas installée avant le lever : Peut-être encore là un exemple de pratique de soin qui n’a pas fait l’objet d’une démarche réflexive ! Question 16 Moins de la moitié des infirmières considère qu’clles ont un rôle à jouer dans le programme de mobilisation du membre supérieur paralysé... peu d’implication. I L réponses SUI I 8 mettent en avant la fonction du kinésithérapeute., Question 11 Le rôle du kinésithérapeute ressort dans les actions décrites. La notion de collaboration kiné-intïrmière est soulignée surtout à niveau de la manutention et de l’installation. Le rôle de chacun auprès du malade n’apparaît pas clairement défini. Conclusionpour les pestions 16 et 17 Le peu d’implication qui est mis en évidence dans les réponses à ces deux questions peut encore ici être relié au manque de formation (cf. question 9). Pour les infirmières, la prise en charge du membre supérieur paralysé n’est pas pergue comme une compétence propre mais partagée, voire réservée au kinésithérapeute. Or, si l’on se réfère au cadre théorique, le rôle de l’infirmière n’est pas à sous-estimer. V.3. CONCLUSION DE L’ANALYSE Au terme de l’analyse, nous pouvons donner les conclusions suivantes : - les infirmières ne possèdent pas ou plus les connaissances anatomo-physiologiques concernant l’épaule hémiplégique et ses complications ; - elles “‘ont pas reçu dans ce domaine une formation complémentaire et leur formation initiale remonte à plusieurs années ; elles n’ont pas l’expérience dans les soins à donner aux malades hémiplégiques, ceci s’expliquant par le petit nombre de malades hémiplégiques dans leurs services respectifs ; - elles ne donnent pas des soins de maintenance spécifiques au niveau de l’épaule hémiplégique. Elles connaissent en théorie certains moyens techniques pour prévenir les complications mais ne les appliquent pas dans la réalité et ne savent pas les justifier ; ~ elles connaissent mal leur rôle à jouer dans le programme de mobilisation du membre supérieur paralysé et par conséquent ne se sentent pas concernées. Il apparaît donc que notre hypothèse de départ se co”firme : Les risques de complications de l’épaule hémiplégique ne sont pas pris en compte lors des soins de maintenance du fait d’une absence de connaissances spécifiques. VI. PROJET DE REMÉDIATION Compte tenu des conclusions de l’analyse, les propositions correctives vont être du domaine de la formation. Objectifs intermédiaires Objectif&‘ral : acquérir une compétence dans les soins de maintenance adaptés à la mobilisation de l’épaule hémiplégique. -Public concerné : infirmier(e)s dans les trois services de médecine - médecine A - médecine B 36 personnes - médecine C I Les aides soignantes seront encadrées par les infirmières ayant participé aux démonstrations, avec comme support ceux proposés lors des séances. VII. DÉMARCHE DE REMÉDIATION La première partie de la démarche de recherche étant terminée, nous mettons en place l’action de remédiation. PHASE PRÉPARATOIRE Rencontres avec les chefs de services des unités ciblées par l’étude, les cadres de ces unités, l’infïrmiérc générale. Ces personnes avaient déjà été vues au début de l’étude. Entretien avec l’infirmière générale pour la présentation du document et la demande d’autorisation de mise en place. Co”te”” + moyens pédagogiques Planification ~ décrire la physiologie de apport par le biais d’une Distribution une semaiI’hémiplégie brochure ne avant la séance de - énumérer les manifestadémonstration tiens cliniques des principales complications de l’épaule chez le malade hémiplégique - décrire le pXf3S”S physio-pathologique Réalisation en séances Réalirer des soins de maintenance Démonstrations pratiqum : courtes (3/4 h ) , p r o ada,btés c’est-à-dire : mobilisation au lit - maîtriser des techniques de installation en décubitus 6 rammées sur plusieurs Jours manutention et d’installation dorsal et latéral du malade hémiplégique mise en place de l’oreiller et - transférer ces techniques à de l’écharpe des situations particulières installation au fauteuil (malade obèse, inconscient Protocole récapitulatif dossier natériel de perfusion) ~ identifier le rô,e de chacun ,brotocole dans les reruices : ks intervenants a u p r è s d u protocole récapitulant les Distribution une semainalade dans le cadie du pro. différentes actions de rééduca- ne avant le stage de tion selon la fonction du soi- démonstration gramme de rééducation gnant Evaluation Entretien avec les cadres avec comme objectif de présenter l’étude et de fixer la date d’inte$iie@ion au cours d’une réunion d’équipe. Rencontre avec le cadre kinésithérapeute pour la préparation des séances de démonstration et pour faire le point sur l’approvisionnement des attelles. II a été laissé un exemplaire de l’étude à toutes les personnes concernées. Neufchâteau a présenté une complication douloureuse de S:e épaule hémiplégique. Cette Snplication a certes des origines “europhysiopathologiques cependant ce processus peut être réduit ,par une prise en charge appropriée, le plus tôt.possible. Quelques rappels PHASE DE RÉALISATION L’hémiplégie se définit par la paralysie d’un hémicorps, consécutif à une lésion des voies motrices centrales. Rencontre avec les soignantes des unités de soins (infirmières, aides soignantes). Les cLI/i.re.r sont : Objets : - historique de l’étude, objectifs, méthodes, résultats (un exemplaire est laissé dans le service) ; - distribution des brochures ; - propositions d’une séance de démonstration de manutentions, avec discussions sur situations particulières, informations complémentaires, suggestions. Le plus souvent : uasculaires hémorragie ischémie Mais aussi : traumntiques tumorales inflammatoires infe&uses Durée de la séance : environ I/Z heure. Horaire proposé : 1~ h, 14 h. Date : plusieurs dates seront proposées pour tenir compte de la disponibilité de chacun. Personne responsable du programme d’action : l’infirmière enseignante et le cadre kinésithérapeute. PHASE D’ÉVALUATION Une première évaluation de ces soins spécifiques sera réalisée six mois après le début de la phase de réalisation, puis au bout d’un an. Elle sera réalisée à l’aide de la grille d’observation ayant servi à l’étude. La survenue d’une complication de l’épaule chez un hémiplégique étant liée à d’autres facteurs, il sera plus difficile d’évaluer la régression de cette complication en aval, en service de rééducarion. Cette dernière étape nous permettra cependant d’évaluer le degré de qualité des soins infirmiers durant la phase aiguë. Les soins infirmiers dans la prévention des complications de l’épaule hémiplégique Centre hospitalier de Neufchateau Septembre ‘990 Un malade sur quatre, atteint d’hémiplégie hospitalisé entre 1982 et 1987 au. centre hospitalier dt mais aussi touchent le langage, la vue, les sphincters et les fonctions supérieures. Au niveau moteur, l’hémiplégie entraîne un déficit fonctionnel qui touche les principales articulations, notammeht celle de l’épaule. Ligament giéno-huméral supérieur gléno humérd moyen gléno-huméral inférieur Articulation de l’épaule (vue antérieure) Tous les éléments de maintien de cette articulation (muscles périarticulaires) sont paralysés. Cette articulation n’étant plus coaptée .naturelleme”t est alors soumise à la pesanteur. D’où le risque de subluxation... Rôle de chacun des soignants dans le déroulement de la rééducation Dès la phase initiale (phase de coma) Le kinésithérapeute . Entretien orthopédique par une mobilisation passible du membre supérieur et inférieur. Mobilisation douce et lente pour ne pas déclencher de réflexes d’étirements. . Installation transitoire (réfection de lit...) Rouler SUI le côté sain... . Installation en décubitus dorsal pour une immobilisation prolongée. Ou rouler SUI le côté atteint . Insrallation en décubitus latéral pour une immobilisation prolongée. Dégagement du bras 3 0 Le kinésithéraperrte La phase flasque Le kinésithérapeute . Travail de récupération de l’équilibre assis au bord du lit. Le malade doit réapprendre à prendre conscience de son hémicorps paralysé. . Remonter le malade dans le lit (sans sa participation) Mains en cuillère bassin - haut du dos soignante aide côté sain de l’épaule . Verticalisation progressive. l Lorsque le patient a pris conscience d’un bon équkbre, mise debout dans les barre parallèles. Installation d’une attelle avant chaque lever . Remonter le malade avec sa participation Jambe saine fléchie Complications . Il cffcctue le premier transfert et conseille les soignantes pour toutes les installations. . Apprentissage de transferts lit-fauteuil. . Apprentissage de l’autonomie fauteuil roulant. hémiplégique Bras sur la poitrine légèrement oblique poignet non fléchi. Transfert au fauteuil avec écharpe - Veiller à éviter l’effondrement latéral côté atteint. ~’ Première méthode Position assise au bord du lit. Le patient se met debout. Il s’assoit avec un quart de tour ,à drqitc ou à gauche. Les schémas ont été réalisés à partir de Lepatimt hém~plégiqrr par Margaret JHONSTONE, édition Masson, 1987, IOI pages. CONCLUSION Deuxième rnéthod& Transfert patient moins stable Ce travail a eu pour objectif d’améliorer le niveau de qualité des soins dispensés aux patients hémiplégiques durant la phase aiguë de leur hémiplégie. Il a permis de mettre en lumière et d’objectiver un niveau de prestation insuffisant, et s’est attaché à apporter des solutions ayant pour objectif de conduire à des changements de comportement chez les soignants. La phase spastique Réapprentissage de la marche selon progression : barres parallèles, canne tripode, canne simple. l Endurance en terrain varié : escaliers, obstacles. Sevrage du fauteuil roulant. l Installation au fauteuil. - Côté atteint en écharpe afin d’éviter la chute du membre. II a été consu et réalisé de la manière suivante : - choix du problème à étudier : l’impact des soins infirmiers SUI les complications de l’épaule hémiplégique pendant la phase aiguë de l’hémiplégie ; - observation et recueil de données dans les services de médecine accueillant des malades hémiplégiques en phase aiguë ; - analyse des données recueillies qui ont mis en évidence un manque de connaissances spécifiques des infirmières concernant les risques de complications de l’épaule hémiplégique ; - recherche de solutions et mise en place d’un projet de formation destiné aux infirmières et aides-soignantes des services concernés. Bibliographie BOR (Y.) et coll. Cahiers de kinésithérapie : Complications orthopédiques de l’épaule hémiplégique. Nov..déc., n” 8, 1987, fascicule 128, p. 42.49. ALLEZOT (C.), LEFEBVRE (J.). A n n a l e s d e kinésithérapie : Traitement kinésithérapique de l’épaule chez I’hémiplégique adulte. 1979, 6, 123I3Z. QUERITE (G.), GUERET (G.). Annales de kinésithérapie : Prévention de la subluxation antéro-inférieure de l’articulation scapulohumérale chez I’hémiplégique adulte. 1978, j, 13-26. HELD (J.P.), PIERROT-DESEILLIGNY (E.). Encyclopédie médico-chirurgicale : Rééducation de I’hémiplégie. N” 6, 1971. Revue du praticien : Rappel anatomo-physiologique de l’épaule. N” 34,1984. Article : Techniques de prévention et d’appareillage du syndrome épaule-main de I’hémiplégique en phase flasque. PELISSIER (J.), DUSOTOIT (C.), ENJALBERT(M.), CODINE (P,), LOPE2 (S.), ALMERAS (N.). ANNEXE I Le squelette du membre supérieur Complications de I’épauk hémiplégique 2 ‘5 - c & 79 i” L A N N E X E 4 7) Pour-ces patients, précisez* : a) leur “ombre en fonction de leur âee QUESTIONNAIRE D’ENQUETE DESTINE AUX INFIRMIBRES DES SERVICES DE MÉDECINE DU CENTRE HOSPITALIER GÉNÉRAL DE NEUFCHÂTEAU Des témoignages de patients hospitalisés ense&& de rééducation fonctionnelle pour hémiplégie ainsi que des observations d’infirmières ont mis en évidence la répétition d’un phénomène de douleur au niveau de l’épaule paralysée. Une recherche plus systématique sur dossiers a montré qu’entre 1982 et 1987, sur 87 patients hémiplégiques, 28 % ont présenté une complication douloureuse au niveau de l’épaule côté atteint. Il est médicalement prouvé que cette complication s’installe de manière latente à la phase ~aiguë de l’hémiplégic ; elle va gêner la récupération du membre et compromettre l’avenir locomoteur du patient. Suite à cc constat, nous vous proposons un questionnaire pour analyser le rôle de l’infirmière et la nature des soins intéressant le membre supérieur, chez un patient hémiplégique pendant la phase aiguë. Ce questionnaire est destiné aux infirmières des scrvi&s de soins qui reçoivent habituellement des malades hémiplégiques dans leur phase aiguë. 11 est anonyme. I) Dans quelle tranche d’âge vous situez-vous ? entre : 1) 10.2J a n s 2) zj-30 ans 3) 30-33 an.3 4) 31-40ans 5) 40-43 ans 6) et plus Nombre *g= b) leur nombre en fonction de la localisation de leur lésion Localisation Nombre - Hémiplégie droite I- Hémiplégie gauche I / c) leur nombre en fonction de leur poids I Poids 1N o m b r e / Entre 70 et 80 kg Plus de 80 kg * remplir les tableaux. q 0 •J 8) a) Modifiez-vous votre pratique selon que le patient est conscient ou inconscient ? 0 0 q z) En quelle année avez-vous obtenu ,wtrc diplôme d’Etat ? 3) Quelle est votre ancienneté dans le service ? 4) a) Avez-vous travaillé auparavant dans un scrvice spécialisé dans les maladies neurologiques ? [I FI b) Si oui, précisez quelles modifications vous apportez. 9) a) Avez-vous suivi une formation continue su l’hémiplégie ? (1 WI b) Si oui, laquelle ? b) Si oui, pendant combien de temps ? c) Quel en était le contenu ? >) Combien y a-t-il de patients hémiplégiques actuellement hospitalisés dans votre service ? 10) a) Avez-vous reçu une formation interne dans votre service ? 6) Combien de ces patients sont-ils en phase aiguë ? b) Si oui, sous quelle forme ? c) Quelles difficultés rencontrez-vous pour respecter cette installation dans les deux cas ? - informations orales - protocoles écrits - démonstrations pratiques - autres 14) a) Prenez-vous des précautions lors des retournements par rapport à l’épaule paralysée ? c ) Quelle était la fonction de la personne à l’origine de cette information ? b) Si oui, lesquelles ? I I) a) Quelles complications peut-on craindre chez le malade hémiplégique ? b) Pouvez-vous énumérer les complications fonctionnelles de I’épaule susceptibles d’apparaître chez le patient hémiplégique ? I 2) Pouvez-vous citer les principales structures anatomiques qui constituent I’épaule ? ,)ouIJ [I c) Si non, pourquoi ? I 5) a) Prenez-vous des précaurions par rapporr à l’épaule paralysée lorsque vous levez un patient hémiplégique ? b) Si oui, lesquelles ? c) Si non, pourquoi ? 13) a) Décrivez l’installation du membre supérieur paralysé d’un patient hémiplégique en position demi-assise au lit (installation habituelle dans votre service). b) Décrivez l’installation du membre supérieur paralysé en position de décubitus latéral ? (installadon habituelle dans votre service). 16) Quelle est la fonction des personnes interveriant dans le programme de mobilisation du membre supérieur paralysé ? I 7) A votre avis, quel est le rôle de chacun dans ce programme ?