La prise en charge de la peur de tomber apporte-t

Article original
La prise en charge de la peur de tomber
apporte-t-elle un bénéfice au patient âgé
chuteur vivant en milieu communautaire ?
À propos d’une étude pilote de 15 cas
Does the care for the fear of falling bring
a profit to community living elderly people
who had experienced falls?
MARION DEROGALSKI LANDROT
CATHERINE PERROT
PATRICIA BLANC
OLIVIER BEAUCHET
MARIE-ANGE BLANCHON
RÉGIS GONTHIER
CHU de Saint-Étienne,
hôpital Charité, Gérontologie
Clinique, 42055 Saint-Etienne
Cedex 2
<[email protected]>
Tirésàpart:
R. Gonthier
Résumé. Introduction : la chute est une expérience fréquente aux conséquences multiples
chez les personnes âgées, physiques mais aussi psychologiques avec une appréhension de
tomber qui entraîne une diminution des activités de la vie quotidienne, une perte des
capacités fonctionnelles constituant ainsi une porte entrée dans la dépendance. Il nous a
paru intéressant d’évaluer les bénéfices de la prise en charge de la peur de tomber chez ces
personnes âgées chuteuses. Méthodologie : nous avons réalisé une étude pilote incluant de
manière prospective les personnes âgées chuteuses ayant un statut cognitif conservé qui
ont été suivies en Hôpital de jour au cours d’une année, en effectuant un bilan avant et
après la rééducation pluridisciplinaire incluant une prise en charge psychologique spécifi-
que : le photolangage. Nous avons utilisé les échelles d’évaluation ADL, IADL, SF-36, SAFE,
échelles verbale et analogique de la peur de tomber. Résultats : quinze patients ont été
inclus (âge moyen 85,0 ± 5,7 ans) ; la plupart étaient des femmes, vivant seules, ayant un
statut nutritionnel correct, une insuffisance rénale modérée, une comorbidité entraînant
une polymédication. Les échelles ADL et IADL montraient surtout une consolidation de leur
capacité fonctionnelle, avec une amélioration légère des scores de ces deux échelles,
statistiquement significative uniquement pour l’IADL (p < 0,05). Les échelles évaluant la
peur de tomber (échelle visuelle analogique, verbale, SAFE) ont mis en évidence une
amélioration statistiquement significative de la peur de la chute après la prise en charge
pour chacune d’entre elles (p < 0,001). L’échelle SF-36 explorant la qualité de vie perçue par
les patients montrait une grande altération de celle-ci en post-chute immédiate et une
amélioration statistiquement significative de sept des huit sous-échelles après rééducation.
Le score résumé physique (PCS) était amélioré de façon non significative alors que le score
résumé psychique (MCS) progressait de manière statistiquement significative (p < 0,001)
suite à la prise en charge. Conclusion : la prise en charge pluridisciplinaire et adaptée de la
peur de tomber chez les personnes âgées chuteuses vivant en milieu communautaire
apporte un bénéfice en termes de qualité de vie et de maintien d’autonomie à ces person-
nes fragilisées.
Mots clés : chute, pluridisciplinarité, peur de tomber, rééducation
Abstract. Introduction: fall is common in old people and has multiple consequences, physi-
cal but also psychological, with a fear of falling which results in reduction in the activities of
everyday life, loss of autonomy and entry in dependence. The aim of the study was to
evluate the benefit of taking into account the fear of falling in the care of old people who had
experienced falls. Methodology: old people who experienced falls and with a good cognitive
status were followed in a day hospital during one year. Evaluation including a specific
assessment of the responsibility of the psychological factor, the photolangage, was perfor-
med before and after multi-field rehabilitation. We used the rating scales ADL, IADL, SF-36,
SAFE, and verbal and analogical scales of the fear of falling. Results: fifteen patients were
included (mean age 85 years ± 5,7). The majority were women living alone, with a good
Psychol NeuroPsychiatr Vieil 2007;5(3):225-35
doi: 10.1684/pnv.2007.0079
Psychol NeuroPsychiatr Vieil, vol. 5, n° 3, septembre 2007 225
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nutritional status, a moderated renal insufficiency, and a comorbidity involving polymedica-
tion. Scores on the ADL and IADL scales showed a consolidation of the patients’ autonomy,
with a slight but significant improvement of the IADL scores (p < 0,05). All scales assessing
the fear of falling (visual analogical, verbal scales, SAFE) showed a statistically significant
improvement (p<0,001). SF-36 scale, exploring the quality of life perceived by the patients,
showed a great deterioration immediately after falling, and a statistically significant impro-
vement on seven of the eight subscales after rehabilitation. The global physical score (GCV)
was improved in a nonsignificant way, whereas the global psychic score (MCS) progressed
in a statistically significant way (p < 0,001). Conclusion: this pilot study shows that multi-field
rehabilitation and adapted assumption of responsibility of fear of falling brings a benefit in
term of quality of life and preservation of autonomy in old people living in the community
who had experienced falls.
Key words:fall, multidisciplinarity, fear of falling, rehabilitation
Les conséquences traumatiques des chutes chez
les sujets âgés sont bien connues [1] et sont
responsables de fractures dans6à8%descas
[2, 3]. En revanche, les conséquences psychomotrices
et psychologiques, qui sont tout aussi fréquentes et
graves, sont paradoxalement sous estimées [4-9].
En effet, la chute peut être à l’origine d’un
« syndrome post-chute » [10] caractérisé par une sidé-
ration des automatismes acquis avec perte des réac-
tions d’adaptation posturale et confinement au lit et au
fauteuil. L’absence de prise en charge rééducative ris-
que de faire évoluer ce tableau vers un syndrome de
désadaptation psychomotrice [11, 12]. Sur le plan psy-
chologique, la chute est l’occasion pour la personne
âgée de prendre conscience de la fragilité de son état et
d’entraîner un sentiment d’insécurité et de dévalorisa-
tion avec un risque d’évolution sur un versant dépressif
[13].
Si l’intérêt d’une prise en charge des conséquences
physiques a été décrit par de nombreux auteurs
[14-16], très peu d’études d’intervention ont analysé les
modalités de la prise en charge du symptôme « peur de
tomber » et proposé des conduites à tenir pour préve-
nir la perte d’autonomie induite par ce symptôme.
L’utilité réelle d’un suivi psychologique en complément
de la rééducation ne fait pas l’objet de consensus. En
l’absence de données sur l’intérêt d’introduire, au
cours du processus de rééducation de la chute, une
prise en compte de la peur de chuter, il nous est apparu
utile d’évaluer l’impact de la prise en charge pluridisci-
plinaire de « la peur de tomber ». Nous avons déve-
loppé une étude prospective chez des sujets chuteurs
vivant à domicile avec l’objectif de comparer avant et
après prise en charge spécifique, leur état psychologi-
que, leur état fonctionnel et leur qualité de vie.
Sujets et méthodes
Patients sélectionnés
Nous avons inclus quinze personnes vivant dans la
communauté qui avaient chuté dans les six mois précé-
dents et capables de participer activement à un atelier
thérapeutique, acceptant de participer à l’étude. Les
critères d’exclusion étaient un score au Mini Mental
Status Examination (MMSE) inférieur à 25 sur 30 et les
patients qui refusaient la prise en charge psychologi-
que par le photolangage.
Pour chaque patient, une évaluation de sa situation
sociale et familiale a été réalisée dans le but d’appré-
cier son degré d’isolement social. Les critères suivants
ont été recherchés : situation maritale, quantification
du nombre de visites par semaine, passage régulier
d’une infirmière à domicile, quantification du nombre
de sorties à l’extérieur par semaine (seul ou accompa-
gné). Une évaluation de l’état de santé à partir de quel-
ques critères sélectionnés a été réalisée. Nous avons
évalué le statut cognitif des personnes prises en charge
en rééducation par le MMSE [17]. Afin d’évaluer leur
statut nutritionnel, nous avons calculé leur BMI (body
mass index) selon la formule : Poids/Taille
2
. Nous
avons admis une valeur seuil de 19 pour parler de
dénutrition. L’échelle de comorbidité de Charlson nous
a permis une appréciation de leur état de santé au
travers d’un score donné en fonction des pathologies
présentées par le patient et de leur gravité potentielle.
Cette échelle attribue une pondération à des situations
médicales pour en estimer le risque de mortalité à
moyen terme [18]. Nous avons effectué une estimation
de la clairance de la créatinine en appliquant la formule
de Cockcroft-Gault [19], sachant qu’une valeur infé-
rieure à 65 ml/min est un facteur de risque de chute
significatif et indépendant reconnu dans la littérature
M. De Rogalski Landrot, et al.
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[20]. Enfin, nous avons comptabilisé le nombre de
médicaments pris quotidiennement, sachant qu’une
consommation de plus de quatre médicaments par jour
a été également reconnue dans la littérature comme un
facteur de risque de chute indépendant [21-23].
Procédure de prise en charge
Chaque patient suivi en ambulatoire en hôpital de
jour au CHU de Saint-Etienne a reçu une prise en
charge rééducative pluridisciplinaire comportant ;
1) un programme kinésithérapique centré sur l’équili-
bre après test d’évaluation de l’équilibre selon le degré
d’autonomie [24], test moteur minimum [12], apprécia-
tion de la force musculaire, des déficits articulaires, de
la posture, et centré sur la peur de la chute (travail de
relever du sol, apprentissage de la chute) ; 2) un pro-
gramme ergothérapique prenant en compte l’équilibre
lors d’activités de la vie quotidienne avec progression
vers des activités complexes de doubles tâches [25] ; 3)
un programme de reprise au quotidien des stratégies
d’équilibre précédemment décrites par les équipes soi-
gnantes à chaque séance d’hôpital de jour ; 4) une
prise en charge psychologique particulière : le photo-
langage [26]. Celui-ci consiste en un travail sur la peur
de la chute animé par une psychologue et un soignant
à raison d’une séance par semaine par groupe de cinq
pendant trois mois (douze séances). Les patients pou-
vaient exprimer leur vécu et leur appréhension de la
chute, le but étant de verbaliser leur peur de tomber à
partir de photographies. La séance de photolangage se
déroulait en deux temps. En premier lieu, une question
élaborée par les soignants était posée aux membres du
groupe à laquelle ils devaient répondre à l’aide d’une
photo qu’ils avaient choisie parmi celles proposées. Le
second temps de la séance consistait en un échange
libre à partir des photos sélectionnées par le patient
lui-même.
Bilan avant et après la prise en charge
rééducative
•Quantification des chutes et répercussions
de celles-ci sur l’indépendance fonctionnelle
dans les activités de la vie quotidienne
Par l’interrogatoire, nous avons quantifié le nombre
de chutes antérieures dans l’année écoulée et nous
avons évalué la restriction des activités de la vie quoti-
dienne qui en résultait avant et après la prise en
charge. Nous avons proposé à chaque patient un calen-
drier de chutes pendant les trois mois suivant la prise
en charge afin de les quantifier. L’échelle ADL (activity
of daily living) de Katz [27] a été appliquée pour chaque
personne. C’est une échelle qui permet de quantifier
l’indépendance fonctionnelle dans les activités de la vie
quotidienne par l’analyse de six items de base des
actes de la vie courante : indépendance pour les trans-
ferts, s’habiller, manger, se laver, se rendre aux toilettes
et être continent. Elle est cotée de 0 (dépendance com-
plète) à 6 (autonomie complète). Nous avons égale-
ment utilisé l’échelle IADL (instrumental activity of
daily living) de Lawton [28]. Il s’agit d’une échelle ins-
trumentale de la vie courante qui permet d’évaluer les
capacités du patient à assumer ses propres soins mais
aussi son aptitude à se servir des instruments de la vie
courante (téléphone, argent, blanchisserie, transports
en commun...). Cette échelle est cotée de 0 (absence
complète d’autonomie) à 14 (autonomie complète).
•Echelles verbale et analogique
de la peur de tomber
Pour quantifier la peur de chuter nous avons utilisé-
deux échelles subjectives. L’échelle verbale de la peur
de tomber consistait à demander au patient de choisir
la proposition qui correspondait le mieux à son ressenti
par rapport à la chute parmi les suivantes : Je n’ai pas
peur, J’ai un peu peur, J’ai peur, J’ai très peur, J’ai
extrêmement peur. Ces cinq propositions étaient
cotées de0à4allant de l’absence de peur à une peur
maximale. L’échelle visuelle analogique (EVA de la
peur de tomber) consistait à demander au patient de
positionner le curseur d’une réglette cotée de0à10au
niveau qu’il pensait correspondre le mieux à sa peur
face à la chute. Nous avons utilisé la réglette d’échelle
visuelle analogique habituellement utilisée pour coter
la douleur.
•Échelle SAFE
L’échelle SAFE est une échelle validée qui permet
d’évaluer le degré de peur de tomber [29]. Elle consis-
tait à demander au patient d’évaluer son degré
d’appréhension face à la chute pour chacune des
11 activités prédéfinies suivant quatre possibilités : pas
Points clés
•Les conséquences des chutes chez les sujets âgés
sont autant psychologiques que physiques.
•La peur de tomber provoque une diminution de
l’autonomie qui favorise l’institutionnalisation.
•Une prise en charge multidisciplinaire incluant la
peur de tomber entraîne une amélioration des activi-
tés de la vie quotidienne et de la qualité de vie.
La peur de tomber
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inquiet du tout, un peu inquiet, assez inquiet, très
inquiet. Ces quatre propositions étaient cotées de0à3
allant de l’absence de peur à une peur maximale.
•Échelle MOS SF-36
Le MOS SF-36 (Medical outcome study short form
36 item health survey) est un questionnaire généraliste
destiné à permettre le recueil du point de vue des
patients sur leur propre état de santé dans divers
domaines médicaux. C’est un reflet indirect du niveau
de qualité de vie ressentie par les patients. Cet auto-
questionnaire comprend 36 questions regroupées en
huit sous échelles correspondant chacune à un aspect
différent de la santé. Deux scores résumés sont indivi-
dualisables : un score « résumé physique » (physical
composite score : PCS) et un score « résumé psychi-
que » (mental composite score : MCS). Les résultats
des sujets ont été comparés aux scores de la validation
de la version française du MOS SF 36, obtenus chez
275 sujets de 75 ans et plus collectés par la société
Sofres médicale auprès d’un panel de sujets représen-
tatif de la population nationale française [30].
Analyses statistiques des résultats
Les moyennes ont été exprimées avec les dévia-
tions standards (m ± SD).
L’analyse des données a été faite avec le logiciel
Excel
®
. Nous avons utilisé le test non paramétrique
« méthode des couples » pour la comparaison des sco-
res. Le seuil de significativité retenu a été de p < 0,05.
Tableau 1.Caractéristiques cliniques des quinze sujets chuteurs.
Table 1. Clinical characteristics of the subjects who experienced falls.
Tous
N=15
Hommes
N=3
Femmes
N=12
A
ˆge moyen : an (SD
a
) 85,1 (5,7)
[72 - 94]
b
87,6 (7,1) 84,4 (5,4)
Poids moyen : kg (SD) 63,0 (14,6)
[42 - 95]
69,0 (12,8) 61,5 (15,2)
BMI
c
moyen : kg/m
2
(SD) 23,9 (5,4)
[19 - 37]
22,3 (3,8) 24,3 (5,8)
MMSE moyen (SD) 27,6 (1,9)
[25 - 30]
28,3 (2,1) 27,4 (1,9)
Comorbidité de Charlson
Score moyen (SD)
2,9 (1,5) 2,3 (1,5) 3,0 (1,5)
Médicaments pris quotidiennement :
Nombre moyen (SD)
6,5 (3,2)
[2-14]
aSD : déviation standard.
b[Valeur la plus basse - Valeur la plus haute].
cBody mass index.
Tableau 2.Situation sociale, mobilité et nombre de chutes avant et après la prise en charge.
Table 2. Social activity, motility and prevalence of falls before and after rehabilitation.
Avant prise en charge
Mode de vie Seul : 73 % Vit accompagné : 27 %
Marié : 40 % Veuf : 46 % Célibataire ou divorcé : 14 %
Nombre de visites/7j 1à2:20% 3à7:47% >7:33%
Nombre de sorties extérieures/7j 0:7% 1à2:7% 3à7:26% >7:60%
Modalités de sortie Seul : 86 % Accompagné : 14 %
Nombre de chutes antérieures
dans l’année écoulée
1à2:73% 3à5:20% >5:7%
Après prise en charge
Nombre de chutes dans les 3 mois
suivant la prise en charge
0:73% 1à2:20% 3à5:7% >5:0%
Reprise des activités quotidiennes Oui : 87 % Non : 13 %
Reprise des sorties extérieures Oui : 100 % Non:0%
Nombre de sorties extérieures/7j 1à2:40% 3à7:13% >7:47%
Modalités de sortie Seul : 53 % Accompagné : 47 %
M. De Rogalski Landrot, et al.
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Résultats
Caractéristiques de la population étudiée
Il s’agissait d’une population d’âge moyen de
85 ± 5,7 ans (extrêmes 72 à 94 ans) avec une majorité
de femmes (80 %) (tableau 1) ; 73 % vivaient seuls ; un
tiers nécessitait le passage d’une infirmière à domicile
(33 %). Au niveau social, un tiers avait au moins une
visite par jour ; 47 % avaient3à7visites par semaine et
20 % une à deux visites par semaine.
Soixante pour cent de cette population sortaient à
l’extérieur tous les jours avant la survenue de la chute
(tableau 2) (26 % effectuaient3à7sorties par semaine ;
7 % effectuaient1à2sorties par semaine et 7 % ne
sortaient jamais de leur domicile) ; 86 % effectuaient
leurs sorties seuls, les autres ne sortaient qu’en étant
accompagnés. Au niveau cognitif, le score moyen au
MMSE était de 27,6 sur 30 (28,3 pour les hommes et
27,4 pour les femmes).
Sur le plan nutritionnel, le BMI moyen était à
23,9 kg/m
2
(hommes : 22,3 ; femmes : 24,3) avec cepen-
dant des écarts importants allant de 19 à 37. L’estima-
tion de la valeur moyenne de la clairance de la créatini-
némie selon la formule de Cockcroft-Gault était de
42 mL/min (49,9 pour les hommes et 39,9 pour les fem-
mes), ce qui correspondait à un degré d’insuffisance
rénale chronique modéré. Le score moyen de l’échelle
de comorbidité de Charlson était de 2,9 (2,3 pour les
hommes et 3 pour les femmes). Il existait une polymé-
dication importante avec un nombre moyen de médica-
ments différents pris quotidiennement de 6,5, avec des
extrêmes allant de 2 à 14. Une proportion importante
(67 %) des personnes étudiées était des consomma-
teurs quotidiens de psychotropes (de un à trois psycho-
tropes différents par jour).
Toutes les personnes inclues dans l’étude avaient
chuté au moins une fois dans l’année précédente : 73 %
avaient présenté 1 à 2 chutes, 20 %3à5chutes et 7 %
pouvaient être qualifiés de chuteurs à répétition avec
plus de cinq chutes dans l’année précédente. Une très
grande majorité (87 %) avait réduit ses activités de la
vie quotidienne suite à la chute. À l’issue de la rééduca-
tion, seul un quart (27 %) des personnes interrogées
avait rechuté dans les trois mois. La plupart de ces
personnes disaient avoir repris leurs activités de la vie
quotidienne (87 %) et toutes avaient repris les sorties à
l’extérieur, tout en notant une diminution de la fré-
quence de celles-ci. Seulement un peu plus de la moitié
(53 %) poursuivaient leurs sorties seules alors que
47 % ne sortaient plus qu’accompagnées.
Évolution des capacités fonctionnelles selon
les échelles ADL et IADL
Il n’a pas été mis en évidence de différence statisti-
quement significative avant et après la rééducation
entre les scores à l’échelle ADL (figure 1). Le score
moyen était de 5,2 ± 0,8 sur un maximum de 6 points
avant la rééducation. En post rééducation le score
moyen était de 5,5 ± 0,5. Par contre, une différence sta-
tistiquement significative avant et après la rééducation
a été constatée entre les scores à l’échelle IADL
Échelle ADL Échelle IADL
avant rééducation après rééducation
0
1
2
3
4
5
6ns
0
2
4
6
8
10
12
14
*
* p < 0,05
Figure 1. Évolution de l’autonomie physique et instrumentale chez les quinze sujets ayant bénéficié d’une rééducation pluridisciplinaire.
Figure 1. ADL and IADL scores before (dark) and after (light) rehabilitation.
La peur de tomber
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