Anatomie et pathologie de l`espace cardiophrénique
publicité
S.SANDI, A.BENMOUSSA,O.KACIMI,, N.TOUIL,N.CHIKHAOUI. Service de radiologie des urgences,CHU Casablanca, Maroc. L’espace cardiophrénique est limité : +en arrière par la base du cœur +en bas par le diaphragme +en avant par la paroi thoracique +latéralement par les deux plèvres médiastinales Techniques d'imagerie en coupe permettent une évaluation anatomique efficace de cette région. Figure 1. Vue de face (a) et vue sagittale (b) de la région parasternal montrant l'anatomie normale de la region cardiophrénique. Une grande variété des modifications provenant de l’espace infra ou supradiaphragmatique peut affecter la morphologie de cet espace. elles peuvent être classées en quatre groupes: principalement graisseuse, kystique, solide et vasculaires. Dans les conditions normales, l'espace cardiophrénique est occupé par la graisse . l'espace virtuel est la partie centrale, où la base du coeur et le diaphragme sont en contact. Cette zone de contact divise l'espace cardiophrénique en antérieur et postérieur. coupe axiale montrant le péricarde (flèche) qui séparer la graisse péricardique (*) et épicardique . Parfois , le coussinet adipeux cardiaque normal simule des lésions tumorales ou une maladie cardiaque sur la radiographie thoracique . Les lésions de cet espace sont facilement différenciés de la graisse du péricardique normale en TDM et IRM en raison du faible coefficient d'atténuation de la graisse sur la tomodensitométrie et l'intensité de signal élevée en T1 et T2 en IRM Grand coussinet adipeux. (a) radiographie thoracique :graisse péricardique simulant une masse cardiophrénique (flèches). (b) Axial TDM montre le grand coussinet adipeux cardiophrénique (flèches). Une augmentation de la quantité de graisse péricardique normale est souvent observée chez les personnes en surpoids Coronale pondérée en T2 Images IRM montrant moins de graisse cardiophrénique chez une personne mince (a) par rapport à une personne en surpoids(b) La présence de la graisse péricardique normale dans l'espace cardiophrénique simule souvent une maladie tumorale du médiastin à la radiographie. Ce piège doit être gardé dans l'esprit, en particulier chez les patients obèses, ceux qui reçoivent une corticothérapie exogène, et les patients souffrant de Cushing syndrome. C’est un une solution de continuité du diaphragme qui peut être post traumatisme, postopératoire, ou congénitale. L’ occupation de l'espace cardiophrénique par la graisse abdominale ou épiploïque peut simuler une tumeur au sein de cet espace. La radiographie thoracique montre : -opacité des espaces cardiophréniques droit+++ ou gauche présence d'air à l'intérieur des anses intestinales (clarté endoluminale). Reconstructions sagittale et coronale et les séquences IRM sont très utiles pour l'étude du défect diaphragmatique Hernie de Morgagni. (a) Axial :masse contenant de l'air(pointe de flèche). (b) sagittale: défect diaphragmatique (flèches) et l'intestin hernié. -C’est une pathologie bénigne, rare, d'étiologie inconnue. Elle se manifeste par une douleur thoracique pleurétique aigu . -Le diagnostic est rarement posé avant la chirurgie. -La radiographie thoracique montre généralement une opacité para cardiaque , du coté gauche et/ou un épaississement du péricarde adjacent. -Pose un problème de diagnostic différentiel avec le liposarcome. opacité de la région para cardiaque gauche (flèche) avec la graisse encapsulée dans l'espace cardiophréniques gauche (flèche) associée épaississement péricardique locale. Lipothymome est une tumeur thymique rare contenant du tissu adipeux mature et se manifeste par une masse graisseuse des tissus mous. Cette tumeur descend souvent le long du médiastin et occupe l'espace cardiophrénique. Thymolipoma. Coupe axiale montrant une grande masse graisseuse qui entoure le cœur Coupe Axiale montrant que la masse est originaire du médiastin antéro-supérieure. Le liposarcome se développe fréquemment dans le médiastin postérieur et est généralement symptomatique au moment de la présentation, à la différence du lipome Lorsque ces tumeurs sont situées dans cet espace , les résultats de l'imagerie sont très similaires à celles de l’hernie de Morgagni. parfois, le seul moyen de différencier entre ces entités est de démontrer le défect diaphragmatique associée à l’hernie. La plupart des lésions kystiques situées dans l’espace cardiophrénique sont bénignes. L’échographie et le scanner sont très utiles pour déterminer la nature solide ou kystique de la lésion. Kystes pleuro-péricardiques : bénignes 5% à 10% de toutes les tumeurs du médiastin origine congénitale dus à un défaut de développement péricardique presque toujours asymptomatiques et sont détectés comme une découverte fortuite sur la routine radiographies. Kyste pleuro-péricardique est détecté sur les radiographies thoraciques comme une masse avec des limites bien définies . Le scanner fournit le diagnostic définitif. L'aspect caractéristique CT est une lésion kystique circonscrite. Kyste pleuro-péricardique chez un homme de 43 ans. Radiographie montrant une masse ovale qui obscurcit l'angle cardiophréniques (flèche). Coupe axiale montrant la paroi mince, bien définie, de forme ovale, homogène de la masse Scanner montre une diminution de la taille de la lésion. Les résultats de l'IRM confirme le diagnostic, la nature kystique avec un signal élevé sur les séquences pondérées en T2 et un faible signal sur séquences pondérées en T1. Les lésions ne se réhaussent pas après injection de Gadolinium. Le diagnostic différentiel doit être établi avec d'autres tumeurs kystiques médiatisnales, les kystes bronchiques en particulier, qui ont des résultats d'imagerie très similaires, bien que leur présence dans l'espace cardiophrénique est atypique Le kyste hydatique :Kystes hydatiques hépatiques peuvent hernier à travers le foramen de Morgagni . Kyste hydatique hernie dans une femme de 51 ans. Suivi kystes péricardique Image axiale pondérée en T2 montrant une lésion bien définie avec une paroi partiellement calcifiée (flèches) et petites lésions kystiques en son sein (pointes de flèches) Image montrant une grand kyste hydatique du foie Représentées essentiellement par les adénopathies, qui peuvent provenir de diffusion à partir de tumeurs primaires situées en infra ou supra-diaphragmatique. Souvent négligée sur les radiographies thoracique. Cet espace possède un riche système lymphatique de drainage . Dans des conditions normales, petits ganglions lymphatiques physiologiques peuvent être visualisées dans cet espace cardiophréniques Coupe axiale en IRM montrant un petit ganglion normale trouvé (flèche) dans la graisse péricardique lymphome chez un homme de 49 ans (a)coupe Axiale montrant un ganglion lymphatique (flèche) dans l'espace cardiophrénique droit. Notez les épanchements péricardiques et pleuraux associés. (b) axiale maximale: image de projection d'intensité montre d'énormes masses abdominales entourant les vaisseaux. Quand les adénopathies sont volumineuses,la dissémination métastatique des tumeurs de l'abdomen ou du thorax est la plus probable. lorsque les ganglions de la chaîne mammaire interne sont touchés, une origine métastatique est susceptible, indépendamment de la taille . Adénopathie chez une femme précédemment traité pour un carcinome du sein gauche. Coupe axiale montre un ganglion métastatique dans la chaîne mammaire (flèche). Adénopathie de l’éspace cardiophrenique chez un femme de 58 ans souffrant d’une tumeur de l’ovaire Coupe axiale du bassin montre un implant métastatique dans le CDS de Douglas (flèche). mésothéliome pleural TDM montre des ganglions métastatiques dans l'espace cardiophrénique (pointes de flèches). Notez l'épaississement pleural ( flèches creuses). A noter également les calcifications pleurales (flèche pleine), qui sont dues à l’ exposition à l'amiante. peuvent affecter les ganglions lymphatiques dans cet espace. patient avec un cholangiocarcinome périphérique. (a) Axial CT scan montre ganglions lymphatiques dans l'espace cardiophréniques(flèche). (b) Axial CT scan obtenu caudale montre la limite du cholangiocarcinome dans le lobe hépatique gauche (flèche). malignes ou bénignes. peuvent être situé à la base du cœur les lésions peuvent etre solides ou mixtes Thymome chez un homme de 34 ans. Coupe Axiale montrant une masse bien définie de densité tissulaire dans le médiastin antérieur (flèche). Notez le poumon adjacent comprimé(pointe de flèche). Coupe axiale montrant que la masse prend origine à la la région thymique inférieure (flèche). inclue varices et veines dilatées péricardiophrénique. Varices apparaissent comme des structures tubulaires avec une aspect tortueux secondaire à la circulation collatérale. Se voit chez les patients présentant une hypertension portale varices chez un patient présentant une cirrhose hépatique. Coupe axiale montre varices dans l' espace cardiophrénique droit (flèche), qui simulent à des ganglions lymphatiques. coupe axiale montre les varices (flèches) découlant de l'abdomen. Les veines pericardiophreniques, pleurale et diaphragmatique, responsable du retour veineux, peuvent être identifié dans cet espace. Le diamètre de ces vaisseaux peut augmenter chez les patients ayant une occlusion de la veine cave supérieure et/ou de la veine azygos . dilatation de ces vaisseaux peut conduire à des altérations des contours cardiaque sur la radiographie thoracique et simulerune maladie tumorale dans cet espace. Varices cardiophréniques à une femme de 58 ans avec une thrombose de la veine cave supérieure qui a comme ATCDS une chirurgie d’un cancer du sein. (a) Axial CT scan montre varices cardiophréniques (flèches droites) et une veine sous-cutanée communicante(flèche courbe). Notez l'ectasie des veines azygos (pointes de flèches). (b) Axial CT scan obtenu crânienne montre un cathéter (flèche) dans la thrombose veine cave supérieure. La connaissance de l'anatomie morphologique normale caractéristiques de l'espace est essentielle pour un diagnostic précis. plusieurs pathologique peuvent affecter cet espace ,qui peuvent etre d’origine infra ou supra-diaphragmatique. TDM et IRM sont utiles pour caractériser les lésions initialement identifiés à la radiographie standard. Cette caractérisation permet de réduire le diagnostic différentiel quand une lésion est détectée sur cet endroit.
