Versailles (Yvelines)

Bureau 413/MCB
Le Président
NOISIEL, le 13 SEP. 2012
N°/G/170/12-0597 B
N° 12-0141 R
RECOMMANDE AVEC A.R.
Monsieur le Directeur,
Je vous ai adressé, par lettre du 23 juillet 2012, le rapport d’observations définitives
concernant la gestion de votre établissement pour les années 2008 et suivantes, que la
chambre a arrêté, après contradiction, dans sa séance du 12 juillet 2012.
Ce rapport a également été adressé à Monsieur François de MAZIERES, Président
du conseil de surveillance de cet établissement.
Aucune réponse n’est parvenue à la chambre à l’issue du délai d’un mois qui était
imparti. La procédure est désormais close et vous trouverez ci-joint le rapport, qui est
également transmis au président du conseil de surveillance de votre établissement.
Ainsi que je l’indique à ce dernier, ce rapport doit être communiqué au conseil de
surveillance dès sa plus proche réunion, en application de l’article L.243-5 du code des
juridictions financières. Il doit être inscrit à son ordre du jour, être annexé à la convocation
adressée à chacun des membres du conseil et donner lieu à un débat.
P.J : 1
Monsieur le Directeur
du Centre hospitalier André Mignot
177, rue de Versailles
78157 LE CHESNAY CEDEX
6, Cours des Roches - B.P. 226 - Noisiel - 77441 Marne la Vallée Cedex 2
Tel. 01.64.80.88.88
Fax 01.64.80.88.53
./.
Bureau 413/MCB
2
A compter de la date de cette réunion, que je demande au président du conseil de
surveillance de me faire connaître, la communication du rapport, à toute personne en faisant la
demande, est de droit. J’en transmets par ailleurs, en vertu de l’article R.241-23 du code
précité, une copie au préfet et au directeur départemental des finances publiques de
VERSAILLES, ainsi qu’au directeur général de l’Agence régionale de santé.
Je vous prie d’agréer, Monsieur le Directeur, l'expression de ma considération
distinguée.
Jean-Yves BERTUCCI
S4212023807 MP
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RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER DE VERSAILLES (78)
-*-*Exercices 2008 et suivants
-*-*Cahier n° 1 : Soins de suite et de réadaptation
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Principal hôpital public du territoire de santé « Sud Yvelines », le centre hospitalier (CH) de
Versailles génère des soins de suite et de réadaptation. Il prend en charge les patients du
secteur urbain de Versailles et de la ville nouvelle de Saint-Quentin-en-Yvelines.
Selon l’agence régionale de santé d’Ile-de-France, ce territoire est bien doté en établissements
de santé.
En moyenne, 1 500 patients du CH de Versailles poursuivent leur hospitalisation dans une
structure de soins de suite et de réadaptation (SSR). Le service de l’hôpital Richaud en est le
lieu d’accueil le plus fréquent. Le CH de Versailles transfère également ses patients vers
l’hôpital gérontologique et médico-social de Plaisir, la clinique de la Porte Verte à Versailles,
la clinique de l’Oasis à Saint-Rémy-lès-Chevreuse et l’hôpital du Vésinet.
Le CH de Versailles a lui-même une activité de soins de suite et de rééducation. Le site
Richaud assure, en effet, la « prise en charge des affections des personnes âgées
polypathologiques, dépendantes ou à risque de dépendance ». Il dispose aujourd’hui de 37
lits et huit places. En 2013, est prévue l’ouverture de 17 lits supplémentaires.
Les patients du CH de Versailles constituent 85 % de la patientèle du service de SSR
Richaud. Le service se place dans une logique de proximité qui le conduit à privilégier les
entrées directes de patients et donc à refuser les demandes émanant des autres établissements
de santé.
A l’issue de leur séjour, 44 % des patients retournent à leur domicile, 23 % rejoignent une
structure médico-sociale et 23% sont ré-hospitalisés au CH de Versailles.
La dotation de fonctionnement du CH de Versailles pour l’activité de SSR a été de 4,7 M€ 1 en
2010. Dans le cadre de l’application de la tarification à l’activité, il aurait perçu des recettes
théoriques inférieures de 8 %. L’établissement a donc engagé une démarche de recueil
exhaustif de l’activité, afin de se préparer aux nouvelles modalités de financement.
1
M€ : millions d’euros
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SOMMAIRE
PROCEDURE .............................................................................................................................. 5
PARTIE 1 : LE CENTRE HOSPITALIER DE VERSAILLES, ETABLISSEMENT IMPORTANT DU
TERRITOIRE DE SANTE, GENERE DES SEJOURS DE SOINS DE SUITE ET READAPTATION.................. 5
I.
Le centre hospitalier de Versailles est un acteur important du territoire de santé........... 5
II.
Le centre hospitalier de Versailles adresse environ 1 500 patients par an aux
structures de soins de suite et réadaptation des Yvelines ....................................................... 6
A.
L’adressage des patients : une analyse quantitative ................................................. 6
B.
L’adressage des patients : les moyens mobilisés ..................................................... 8
PARTIE 2 : LE CENTRE HOSPITALIER DE VERSAILLES ASSURE EGALEMENT UNE ACTIVITE DE
MOYEN SEJOUR EN SON SEIN, DANS UNE LOGIQUE DE FILIERE DEDIEE....................................... 11
I. Le moyen séjour du centre hospitalier de Versailles répond aux besoins des patients du
territoire de santé .................................................................................................................. 11
A.
Le service de soins de suite et de réadaptation assure la « prise en charge des
affections des personnes âgées polypathologiques, dépendantes ou à risque de
dépendance » .................................................................................................................... 11
B.
Le service de soins de suite et de réadaptation s’insère dans un bassin « équilibré »
et répond aux objectifs de l’agence régionale de santé .................................................... 11
II.
Les moyens du service de soins de suite et de réadaptation sont a priori cohérents
avec l’activité réalisée .......................................................................................................... 14
A.
Le service de SSR a fonctionné avec 2,6 médecins et 52 personnels non médicaux
en 2010 ............................................................................................................................. 14
B.
Au-delà des équipements de base, l’hôpital Richaud bénéficie d’un accès
privilégié au plateau technique de l’hôpital Mignot......................................................... 15
C.
La réouverture d’un troisième étage de soins de suite et de réadaptation est prévue
en 2013 ............................................................................................................................. 16
III.
A.
La trajectoire du patient est organisée ....................................................................... 16
La logique de filière conduit à limiter les inadéquations de prises en charge ....... 16
B.
L’origine des patients illustre la fonction d’aval du service au sein du centre
hospitalier de Versailles ................................................................................................... 17
C.
Le projet thérapeutique se construit tout au long du séjour du patient .................. 19
D.
Les patients retournent majoritairement à leur domicile ou rejoignent une structure
médico-sociale, à l’issue de leur séjour ............................................................................ 19
IV.
L’activité, en légère hausse, est appelée à encore se renforcer en 2013.................... 21
A.
Le centre hospitalier de Versailles doit renforcer son offre de soins à moyen terme
21
B.
Les indicateurs de performance médico-économique sont plutôt bons ................. 22
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C.
Une meilleure exhaustivité des données du programme médicalisé des systèmes
d’information (PMSI) devra être assurée à terme ............................................................ 23
D.
Le centre hospitalier de Versailles analyse son activité au regard de nombreux
indicateurs ........................................................................................................................ 23
V.
L’équilibre financier aujourd’hui atteint sera difficile à conserver, toutes choses
égales par ailleurs, dans le cadre des nouvelles modalités de financement à l’activité ....... 24
A.
Malgré des ressources stables sur la période, la « marge » dégagée sur l’activité de
moyen séjour diminue sensiblement ................................................................................ 24
B.
La tarification à l’activité, dans les conditions aujourd’hui envisagées pour sa mise
en œuvre, changerait fortement les équilibres financiers ................................................. 25
Annexe 1 : Tableaux Mahos................................................................................................. 27
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PROCEDURE
Le contrôle du centre hospitalier de Versailles a été inscrit au programme 2011 de la chambre.
Les lettres d’ouverture du contrôle ont été adressées, le 8 septembre 2011, à M. Olivier
COLIN, directeur en fonction, et à M. Philippe BRILLAUT, président du conseil de surveillance
et maire du Chesnay.
Cet établissement a été retenu dans l’échantillon des établissements examinés au titre de
l’enquête commune entre la Cour des comptes et les chambres régionales des comptes sur les
soins de suite et de réadaptation.
L’entretien préalable, prévu par l’article L. 243-1 du code des juridictions financières, a eu
lieu le 14 décembre 2011.
Dans sa séance du 27 janvier 2012, la chambre a formulé des observations provisoires.
Dans sa séance du 12 juillet 2012, la chambre a examiné les réponses apportées par
M. Olivier COLIN, directeur en fonction.
Elle a formulé, à titre définitif, les observations rapportées ci-après.
PARTIE 1 : LE CENTRE HOSPITALIER DE VERSAILLES, ETABLISSEMENT
IMPORTANT DU TERRITOIRE DE SANTE, GENERE DES SEJOURS DE SOINS
DE SUITE ET READAPTATION
I. Le centre hospitalier de Versailles est un acteur important du territoire de
santé
Principal hôpital public du territoire de santé « Sud Yvelines », le centre hospitalier de
Versailles, génère des soins de suite et de réadaptation. Il prend en charge des patients issus
du secteur urbain versaillais et de la ville nouvelle de Saint-Quentin-en-Yvelines.
Si l’établissement a une histoire tri-centenaire, sa configuration actuelle est issue de
l’inauguration au Chesnay de l’hôpital Mignot en 1981. Il abrite le plateau médico-technique,
les services de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) et psychiatrie, ainsi que les urgences
et le service d’aide médicale urgente (Samu). A Versailles, l’établissement a conservé
l’hôpital Richaud et la maison Despagne. Le premier regroupe les services de moyen séjour et
l’établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes (Ehpad). La seconde abrite
aujourd’hui l’unité médico-judiciaire et le centre de soins d’accompagnement et de prévention
en addictologie, le centre d’action médico-sociale précoce, les centres médico-psychologiques
adultes, adolescents et enfants, l’hôpital de jour psychiatrique et le centre de recherche de
psychiatrie.
L’établissement dispense des activités de santé publique (addictologie ambulatoire et action
médico-sociale précoce) sur des sites dédiés dans l’ensemble du département. Il prend
également en charge des patients relevant du système pénitentiaire ou placés en rétention
administrative. Enfin, hôpital « universitarisé », il développe des activités de recherche dans
de nombreux services.
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II. Le centre hospitalier de Versailles adresse environ 1 500 patients par an
aux structures de soins de suite et réadaptation des Yvelines
A. L’adressage des patients : une analyse quantitative
A titre liminaire, les données relatives au flux de patients entre l’hôpital Mignot et l’hôpital
Richaud présentent des différences notables selon les sources retenues.
En effet, un patient pris en charge à l’hôpital Mignot peut poursuivre son séjour de médecine
ou chirurgie en soins de suite et réadaptation au sein de l’hôpital Richaud ou d’une structure
extérieure. Il s’agit d’une mutation dans le premier cas et d’un transfert dans le second. Ces
données sont suivies par le département des informations médicales (Dim) et recensées dans
le cadre du programme de médicalisation des systèmes d’informations (PMSI). De manière
symétrique, un patient pris en charge à Richaud peut provenir de l’hôpital Mignot, d’un autre
établissement ou de son domicile.
Les données recueillies par le Dim ont révélé des erreurs de saisie ou de transmission
informatique ; elles ne permettent pas de rapprocher le nombre de patients de l’hôpital Mignot
mutés à l’hôpital Richaud et de patients pris en charge à Richaud provenant de Mignot. Une
étude de la Dim à partir de l’identifiant 2 patient et de la date du mouvement entre court et
moyen séjour a permis d’objectiver les discordances.
Pour autant, les autres recueils d’information présentent aussi des données différentes, ce qui
soulève des difficultés en termes d’analyse des flux de patients entre court et moyen séjours
au sein de l’établissement.
Pour sa part, le service social des malades gère les dossiers de sortie du court séjour vers une
structure de moyen séjour, qu’il s’agisse de l’hôpital Richaud ou de tout autre établissement.
Il ne recense toutefois pas les réadmissions en SSR consécutives à un nouveau passage au
sein de l’hôpital Mignot, ni les demandes de prises en charge adressées par les urgences. En
outre, peuvent lui échapper les mutations entre le court séjour gériatrique et l’hôpital Richaud,
pour lesquelles une demande téléphonique est parfois suffisante. Pour ce service, l’hôpital
Mignot aurait « généré » 1 539 séjours en SSR en 2010, dont 206 effectués à Richaud.
De son côté, le pôle gériatrique recense dans un fichier les origines de ses patients. En 2010,
347 patients auraient fait l’objet d’une mutation interne à l’établissement.
Enfin, les données issues de l’application « Trajectoire » obtenues auprès du correspondant de
l’agence régionale de santé (ARS) d’Ile-de-France n’ont pas permis de résoudre cette
difficulté 3.
2
3
Commun aux deux structures.
Cet outil a été déployé au fur et à mesure de l’année 2011. L’extrapolation des données des mois de septembre
à novembre 2011, qui correspondent à un déploiement quasi intégral de ce dispositif, donne des résultats peu en
lien avec les tendances observées les trois années précédentes.
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Sur ces bases, les appréciations suivantes peuvent toutefois être portées :
-
s’agissant des sorties de patients de court séjour en soins de suite et de réadaptation, de
leur volume global et tous modes de sortie confondus, les données du service social
des malades seront retenues, corroborées par celles issues du Dim ;
-
s’agissant, en revanche, des origines des patients pris en charge en moyen séjour au
sein de l’établissement, les données du pôle gérontologique seront privilégiées ; plus
exhaustif, ce recensement semble plus fiable ;
-
les séries seront analysées indépendamment, dans la mesure où il n’est pas possible de
les corriger, d’un point de vue méthodologique.
Aussi, sous réserve de ces observations, 1 539 des 34 598 séjours médicaux et chirurgicaux
réalisés à Mignot se seraient poursuivis en 2010, en structure de moyen séjour 4. Sur cet
ensemble, de 206 à 347 auraient été réalisés à Richaud.
Tableau n° 1 : Nombre de séjours médicaux et chirurgicaux du CH de Versailles se
poursuivant en structures de SSR, dont séjours SSR pris en charge à Richaud
2008
Séjours médicaux et chirurgicaux (Hôpital Mignot)
Séjours SSR générés
Part de séjours MC générant un SSR
2009
2010
Projection
2011
32 897
35 602
1 514
1 659
5%
5%
Moyenne
30 514
1 439
5%
33 578
1 565
5%
34 598
1 539
4%
Données du Service social
209
309
Données du pôle gérontologie
Part de séjours MC donnant lieu à SSR pris en charge à Richaud
185
299
206
347
200
318
192
289
12%
19%
13%
23%
13%
21%
12%
17%
Séjours de SSR pris en charge à Richaud
Données du Service social
Données du pôle gérontologie
15%
21%
Source : Etablissement – Service SSR, Département de l’information médicale et Service social des malades
La proportion de séjours entraînant une prise en charge en moyen séjour, légèrement
inférieure à 5 %, apparaît stable.
L’établissement qui ne mesure pas de manière prévisionnelle la demande, mais réalise un
suivi a posteriori, est à même de déterminer les partenariats à développer et à renforcer avec
les établissements d’aval.
A titre rétrospectif, en données brutes, de 2008 à 2011, c’est l’hôpital Richaud, l’hôpital
gérontologique et médico-social de Plaisir ou la clinique de la Porte Verte à Versailles qui ont
accueilli le plus nombre de patients issus de l’hôpital Mignot.
4
Au vu de ce qui précède, les données du service social sont utilisées, car plus disponibles et relativement bien
corrélées par les données du Dim : écart de 175 et 76 séjours en 2009 et 2010, soit une différence de 12 % et 5
%. Les comparaisons 2008 ne sont pas disponibles.
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Tableau n° 2: Etablissements de moyen séjour accueillant des patients issus du CH de
Versailles
Localisation
Hôpital gérontologique
et médico-social
CH Versailles - SSR
Richaud
Clinique de la Porte
Verte
Clinique L’Oasis
Hôpital du Vésinet
Clinique Korian La
Guyonne
Korian les Noes
Clinique médicale et
cardiologique
Hôpital D. Forestier
LE CERRSY
Hôpital Local
Clinique Médicale du
Val de Seine
Claire Demeure
Autres
Total
2008 2009 2010
2011 *
% 2010
(cumul)
Plaisir
162
205
211
210
14%
Versailles
209
185
206
192
27%
Versailles
184
168
162
220,5
38%
Saint-Rémy Les Chevreuse
Le Vésinet
95
81
118
91
90
81
102
97,5
43%
49%
Saint Rémy L'Honoré
76
88
78
66
54%
Le Mesnil Saint Denis
75
68
66
61,5
58%
Goussonville
53
55
62
75
62%
La Verrière
Rambouillet
Jouars Pontchartrain
52
26
34
61
46
30
60
56
46
46,5
72
67,5
66%
70%
73%
Louveciennes
63
51
41
52,5
75%
28
301
33
366
30
350
31,5
3
1 659
77%
Versailles
1 439 1 565 1 539
100%
100%
Source : Etablissement – Service social des malades
Toutefois, en considérant les origines des patients pris en charge, l’hôpital Richaud reste
manifestement le principal lieu d’accueil des patients provenant de l’hôpital Mignot, sur
l’ensemble de la période sous contrôle.
Aussi, avec les trois structures précitées, le centre hospitalier de Versailles oriente près de
40 % de ses patients de court séjour nécessitant un séjour d’aval. En ajoutant la clinique de
l’Oasis et l’hôpital du Vésinet à ces établissements, il est en mesure d’adresser la moitié de
ses patients. Enfin, pour traiter 80 % des séjours, l’hôpital Mignot s’appuie sur 11
établissements d’aval, avec lesquels il a d’ailleurs conventionné (cf. point suivant).
B. L’adressage des patients : les moyens mobilisés
En termes qualitatifs, le centre hospitalier de Versailles estime disposer d'une bonne
connaissance de l'offre mobilisable.
Il a mis en place progressivement l’outil « Trajectoire », à compter de 2011 5. Il en attend
notamment la mise en évidence de filières de soins et a contrario l’objectivation des refus de
prendre en charge ses patients par certaines structures.
20 à 30 patients attendaient une place en structure d’aval.
5
Le premier seuil a été atteint en juin 2011, concernant la moitié des services, dont les plus gros prescripteurs ;
le second, fin décembre 2011, impliquait la quasi-totalité des services. Le basculement complet était prévu en
janvier 2012, avec l’intégration des consultations (et même de la psychiatrie).
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S’il n’existe pas au sein de l'établissement une procédure d'évaluation du bénéfice recherché
par une admission en moyen séjour, les services cherchent à anticiper les difficultés
éventuelles, afin de trouver le service d’aval adapté.
L’anticipation des sorties dépend en grande partie du service social des malades. Celui-ci
renseigne une fiche d’information sociale interactive 6 dès son intervention auprès du patient,
sur l’outil informatique de l’établissement (Alizé). Il participe également aux réunions de
concertation médico-sociales organisées sur l’ensemble des unités, à l’exception de la
chirurgie. Dans cette discipline, dès la première consultation pour une intervention
chirurgicale programmée, la pré-programmation du séjour en rééducation est prévue au sein
de l’établissement. Il participe également à la valorisation des coopérations avec les
partenaires de l’établissement 7. En outre, il s’appuie sur le suivi mensuel de l’activité, en vue
de repérer les séjours de longue durée. Par ailleurs, son outil statistique lui permet le suivi
quotidien des prises en charge, en vue de repérer des situations complexes engendrant une
hospitalisation injustifiée.
Le positionnement de l’établissement en matière de durée moyenne de séjour (DMS) en
médecine et chirurgie, sur les années 2008 à 2010, voire 2011 (chiffres non définitifs), est
plutôt bon. En effet, l’indice de performance en la matière (IP-DMS), tel que recensé par
l’Agence nationale d’amélioration de la performance des établissements de santé et médicosociaux (Anap) diminue depuis 2007 en chirurgie. Il atteint 0,985 en 2010. S’il a augmenté en
médecine en 2009 (1,003), il s’inscrit de nouveau à la baisse en 2011 (0,962). Par ailleurs,
selon les données 2011 provisoires (août 2011), la DMS globale aurait diminué en année
glissante, de 4,28 jours à 4,17 jours.
S’agissant enfin du transport des malades, il est organisé par le service central des ambulances
de l’établissement et, si nécessaire, par des sociétés extérieures conventionnées.
6
7
Social/soins
Service de soins infirmiers (Ssiad), coordinations gérontologiques, coordinations handicap locales, maison
départementale des personnes handicapées (MDPH), réseaux de soins, …
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Enfin, d’un point de vue formel, le CH de Versailles a conclu 15 conventions de partenariat
avec des établissements d’aval. Leur effectivité est réelle, au regard ces données figurant dans
le tableau précédent.
Tableau n° 3 : Etablissements ayant conventionné avec le centre hospitalier de Versailles
Co-contractant
Nature du partenariat
Clinique KORIAN La Guyonne Saint Rémy
L'Honoré
Centre de Soins de Suite de Sartrouville
CERSSY (ex Le Terrier)
Centre Médical de Bligny
La Chataigneraie
L'hôpital de la Musse (27)
Clinique du Mesnil St Denis
L'OASIS centre SSR St Rémy les Chevreuse
Clinique du Val de Seine Louveciennes
Richebourg Centre de Rééducation
Fonctionnelle
Hôpital du Vésinet
Clinique de Goussonville
Claire Demeure
Hôpital départemental Stell (92)
HGMS Plaisir
Accès SSR réadaptation nutritionnelle + avenant pour
coopération médicale dans le cadre de l'aval SSR
Aval SSR
Aval SSR
Accès SSR
Accès SSR en HDJ neuro et ortho
Accès SSR
Accès SSR
Accès SSR
Accès SSR
Aval SSR orienté neuro
Aval SSR
Partenariat neurologie
Aval SSR
Partenariat en cardiologie
Soins Palliatifs
Aval SSR
Partenariat cardiologie
Accès SSR, urgences, recours au PT, consultations
avancées
Source : Etablissement
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PARTIE 2 : LE CENTRE HOSPITALIER DE VERSAILLES ASSURE EGALEMENT
UNE ACTIVITE DE MOYEN SEJOUR EN SON SEIN, DANS UNE LOGIQUE DE
FILIERE DEDIEE
I. Le moyen séjour du centre hospitalier de Versailles répond aux besoins des
patients du territoire de santé
A. Le service de soins de suite et de réadaptation assure la « prise en charge
des affections des personnes âgées polypathologiques, dépendantes ou à
risque de dépendance »
La structure de moyen séjour a été mise en place à la suite d’une restructuration remontant
aux années 70/80. Les 37 lits ouverts en hospitalisation complète et huit places d’hôpital de
jour sont situés sur le site Richaud.
Ce service assure la « prise en charge des affections des personnes âgées polypathologiques,
dépendantes ou à risque de dépendance », les activités 8 ayant été accordées le 27 septembre
2010 9, pour une durée de cinq ans 10. Il s’agissait alors pour l’établissement de se mettre en
conformité avec les dispositions des décrets n° 2008-376 et 2008-377 du 17 avril 2008 relatifs
à la réorganisation des activités de SSR.
Le service relève du pôle gérontologique. Celui-ci comprend également un établissement
d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) de 135 lits et propose une
consultation mémoire. L’équipe mobile intra hospitalière de gériatrie, ainsi que l’ensemble
des gériatres exerçant au sein de l’établissement, lui sont rattachés. Le court séjour gériatrique
(huit lits) relève pour sa part du pôle « Candeur ».
Enfin, dans le cadre de son contrat de pôle, le pôle gérontologie dispose de délégations de
gestion, relatives aux ressources humaines et à l’investissement.
B. Le service de soins de suite et de réadaptation s’insère dans un bassin
« équilibré » et répond aux objectifs de l’agence régionale de santé
D’une manière générale, selon le schéma régional d’organisation des soins Sros III (20062010), le territoire de santé 78-1 « Sud Yvelines » est bien doté en équipements. L’offre privée
est concurrentielle sur le bassin versaillais et la ville nouvelle. S’agissant plus spécifiquement
des soins de suite, la densité en établissements (15) est forte. L’offre est complétée par quatre
structures de réadaptation fonctionnelle et six en soins de longue durée.
Enfin, le Sros III indiquait que les personnes âgées de plus de 75 ans y comptaient pour 5 %
de la population et devraient voir leur nombre croître de 38,5 % d’ici 2010. Selon ce
document, la diversité de l’offre de soins permettait globalement de répondre aux besoins de
la population, notamment grâce aux structures d’accueil pour les personnes âgées et à la
déclinaison de l’ensemble de la filière gériatrique. Dans le sens inverse, 18 % des lits de SSR
étaient fermés (en 2006) et la tutelle notait une sous-dotation en réadaptation fonctionnelle.
8
Le dossier de demande d’autorisation d’activité de soins de suite et de réadaptation a été déposé le 31 mars
2010.
9
Décision n° 10-376 du directeur général de l’ARS du 27 septembre 2010, notifiée le 29 septembre 2010.
10
Soit à compter de la notification (29 septembre 2010) pour la première hospitalisation complète et du
27 janvier 2011 (date de la déclaration) pour l’hospitalisation de jour.
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Dans le cadre de la révision de ce volet du Sros, la tutelle jugeait que le territoire de santé 781 était « équilibré ». Cette situation expliquait notamment que le nombre d’implantations
(16), tous types de prises en charge confondus, n’ait pas évolué entre 2006 et 2009. Par
ailleurs, entre ces deux dates, l’écart entre la cible (992 lits autorisés) et la réalisation (922 lits
en 2006 pour 962 lits en 2009) s’était réduit, sans toutefois être comblé.
Le taux de couverture des objectifs quantifiés de l’offre de soins (OQOS) était, en 2008 l’un
des plus importants d’Ile-de-France en hospitalisation complète (94 %) pour une moyenne
régionale de 84 %. Seuls les territoires 78-3, 91-1 et 95-2 faisaient mieux. Ce bon
positionnement explique que le territoire de santé se caractérise par l’une des plus fortes
proportions de patients hospitalisés dans un établissement relevant de leur territoire de
« rattachement » (68,1 %) 11. Si l’on ajoute les deux autres territoires yvelinois, ce taux atteint
même 77,4 %. La situation est inverse en hospitalisation de jour, le territoire de santé
connaissant un taux de couverture de 61 %, de 17 points inférieur à la moyenne régionale
(78 %). Seuls les territoires 78-3, 92-2 et 92-3 présentaient des scores encore moins bons.
Carte n° 1 : Etablissements disposant d’une autorisation en SSR « personnes âgées » dans les
trois territoires de santé des Yvelines
12
Source : Etablissement
Cette carte ne peut-être affichée voir le fichier en pdf
11
Seul le 77-2, avec 69,3 %, fait mieux
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13/28
Plus généralement, dans le cadre du Sros initial, la tutelle arrêtait comme objectifs prioritaires
l’amélioration de la fluidité des filières d’amont et d’aval et la réouverture des lits de soins de
suite fermés. Les opérations de recompositions devaient conduire à la poursuite de la
spécialisation des lits de soins de suite polyvalents en soins de suite à orientation gériatrique,
à l’amélioration de la fluidité des filières d’amont et d’aval, à la réouverture de lits de soins de
suite fermés et au développement de l’hospitalisation de jour en rééducation fonctionnelle.
Pour le Sros 2011-2015, l’agence régionale de santé préconise de développer l’hospitalisation
de jour, de favoriser l’installation des capacités autorisées, d’assurer une offre de proximité,
d’améliorer la prise en charge des patients, de mieux répondre aux besoins spécifiques et de
prendre en compte la notion de filière.
Au regard de ces objectifs, l’établissement a ouvert huit places d’hôpital de jour, fin janvier
2011. Cette structure fonctionne trois jours par semaine. Il ré-ouvrira un troisième étage en
hospitalisation complète (17 lits) en 2013, afin d’atteindre sa capacité nominale.
Il a également accru le nombre et la part d’admissions directes, tout en conservant son rôle de
structure d’aval de l’établissement dans son ensemble.
En outre, il est établissement support de la filière gériatrique labellisée du territoire de santé
78-1, conjointement avec la clinique médicale de la Porte Verte. Ces deux structures ont créé
une équipe mobile gériatrique extrahospitalière.
Au regard de la prise en charge des besoins spécifiques des personnes âgées fragiles à
domicile, le centre hospitalier de Versailles siège au conseil d’administration du réseau de
santé « Epsilon » « soins palliatifs/gérontologie », ainsi qu’à celui du centre local
d’information et de coordination Cogitey.
Le service de SSR Richaud participe aussi à l’amélioration des prises en charge gériatriques
par le biais d’actions de formation envers les professionnels de santé, dans le cadre de la
fédération des consultations mémoire, des réunions des médecins coordonnateurs d’Ehpad, ou
de formations co-animées par la filière et le réseau Epsilon.
La prise en charge des personnes âgées au sein de l’établissement est ainsi organisée au sein
d’une filière complète.
En outre, le projet d’établissement (2011-2015) rappelle que l’activité de SSR répond aux
grands défis de la gériatrie 12. De plus, afin de rester attractif, le service doit intégrer les
valeurs du pôle 13. Enfin, dans le cadre de l’avenant n° 2011-1 à son contrat pluriannuel
d’objectifs et de moyens (CPOM), l’établissement se voit rappeler ses engagements d’installer
la totalité des activités autorisées, de s’intégrer dans une filière de soins et de conclure les
conventions nécessaires. Il doit, en outre, mettre en œuvre les fonctionnalités du logiciel
« Trajectoire », veiller à l’accessibilité des personnes socialement défavorisées, mais aussi à
son équilibre financier, tout en respectant le volume des OQOS négociés.
12
13
Prise en charge de la maladie d’Alzheimer, de la dépendance et objectif de maintien à domicile.
Respect de la dignité, bientraitance, préservation de l’autonomie, prévention des risques, qualité technique des
soins et prise en charge des familles.
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II. Les moyens du service de soins de suite et de réadaptation sont a priori
cohérents avec l’activité réalisée
A. Le service de SSR a fonctionné avec 2,6 médecins et 52 personnels non
médicaux en 2010
En hospitalisation complète, deux médecins prennent en charge les patients, chacun étant
responsable d’un étage. Le chef de service (affecté à 60 % sur le moyen séjour) assure les
remplacements de congés et la supervision des unités concernées.
Les moyens médicaux sont mutualisés au sein du pôle. Les gériatres de l’établissement, dont
ceux du court séjour gériatrique et des services de chirurgie orthopédique et septique,
participent à la permanence des soins assurée par le pôle.
Sur le site principal, il faut également noter l’existence d’équipes mobiles de gériatrie 14, de
soins palliatifs et contre la douleur, qui délivrent si nécessaire des avis pour l’hôpital Richaud.
La filière gériatrique, en collaboration avec le réseau Epsilon, a mis en œuvre une équipe
mobile gériatrique extrahospitalière 15, qui intervient au domicile et en Ehpad.
Deux médecins responsables, l’un en hospitalisation complète et le second en hospitalisation
de jour, ont été désignés. Leurs formations et expériences sont adaptées aux prises en charge
réalisées 16.
S’agissant du personnel non médical, l’établissement estime disposer des personnels
correspondant à l'activité autorisée. Les effectifs 2010, en équivalent temps plein (ETP),
figurent dans le tableau ci-dessous.
Tableau n° 4 : Effectifs par catégories, en ETP, en 2010
Cadre de santé
Personnel infirmier
Aide-soignant
Personnel soignant
Kinésithérapeute
Psychologue
Neurologue
Orthophoniste
Personnel de rééducation
Agent des services hospitaliers
Secrétariat
Assistant (e ) social (e )
Total
Jour
Hospitalisation complète
Nuit
Total
1,0
1,0
9,0
5,0
14,0
12,0
7,0
19,0
21,0
12,0
33,0
2,3
2,3
0,5
0,5
1,0
1,0
1,0
0,2
0,3
0,5
4,0
0,8
4,8
8,0
8,0
1,4
1,4
0,4
0,4
0,8
35,8
13,2
49,0
Source : Etablissement
14
Une infirmière diplômée d’Etat (IDE) et trois médecins.
15
Deux gériatres et deux infirmières.
16
Tous deux gériatres, ils justifient d’une formation et d’une expérience adaptées à la situation. Par ailleurs,
certains médecins ont acquis ou sont en cours d’acquisition de compétences spécifiques (onco-gériatrie,
pathologies vasculaires, douleur, rééducation fonctionnelle, troubles cognitifs). En outre, le service participe aux
différentes commissions16 de l’établissement.
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S’agissant de l’hospitalisation de jour, structure ouverte le 31 janvier 2011, elle s’appuie sur
0,2 cadre de santé, 0,8 infirmier et 0,8 aide-soignant. Elle comprend également, au titre du
personnel de rééducation, 0,3 kinésithérapeute, 0,5 psychologue et 0,4 éducateur sportif.
Rapportés au nombre de lits, le ratio est de 0,57 personnel soignant, inférieur à la moyenne
des centres hospitaliers (0,66) 17, voire des centres hospitaliers régionaux /universitaires
(CHR/U) (0,76). Il situe même l’établissement très légèrement au-dessus des 25 % des CH
présentant le taux le plus faible de personnel par lits (0,55). S’agissant du personnel de
rééducation, ce ratio est de 0,11, légèrement inférieur à la moyenne des centres hospitaliers
(0,12) et du secteur public dans son ensemble (0,13).
Ces effectifs permettent d’assurer la continuité des soins, organisée grâce au tableau de gardes
et astreintes trimestriel. Il comporte les contre-visites, les astreintes opérationnelles de nuit, la
permanence médicale des samedis 18 et dimanches matins 19. Par ailleurs, sont présents, en
permanence, un cadre de santé, 0,8 infirmière référente, deux infirmières le matin, le soir et la
nuit ainsi que 0,5 ETP de coupure.
Enfin, si aucun poste n’est vacant, le service connaît un souci constant pour recruter des aides
soignantes. Il tente d’y remédier par des actions de formation professionnelle. Les contraintes
de recrutement ne sont pas spécifiques au moyen séjour, mais à la problématique plus
générale de gestion des ressources humaines dans un établissement de l’ouest de la région
parisienne.
Aucun poste non médical n’est d’ailleurs pourvu par le recours à des agents sous contrat à
durée indéterminée (CDI), ou à l’intérim pour l’année 2010. En effet, la situation financière
de l’établissement, difficile, a conduit à réduire de manière drastique cette dernière modalité
de fonctionnement des services.
B. Au-delà des équipements de base, l’hôpital Richaud bénéficie d’un accès
privilégié au plateau technique de l’hôpital Mignot
L’activité de gériatrie ne nécessite pas de plateau technique particulier, au sens des décrets de
2008 précités. Ce sont davantage les compétences des équipes médicales et soignantes et la
capacité de la structure à assurer les soins requis qui importent.
Les équipements de base sont les suivants : tous les lits sont médicalisés et à commande
électrique dont un lit à inclinaison latérale, les chambres sont équipées d'un dispositif d'appel
adapté à l'état du patient et l’accès aux fluides médicaux (oxygène et vide) est accessible au
niveau de toutes les têtes de lit.
Le chariot d'urgences avec défibrillateur est accessible en permanence et le site dispose d’un
électrocardiogramme (ECG), de dynamap et de saturomètre, de pompes à alimentation
entérale, de lève-malade avec système de pesée, de matelas anti-escarres, de pousses
seringues et d’un bladder scan. Selon les besoins, il peut recourir au système VAC pour le
traitement des escarres.
Les espaces de rééducation sont adaptés aux activités thérapeutiques mises en œuvre, avec au
moins une salle équipée par niveau permettant la prise en charge de plusieurs patients. En
hospitalisation complète, chaque étage dispose d’une salle permettant les actes de
17
Données issues des dossiers Solidarité et santé, n° 23 – 2011, Les soins de suite et de réadaptation en 2008 :
patientèle traitée et offre de soins.
18
Deux médecins
19
Un médecin
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kinésithérapie nécessaires 20. En hôpital de jour, un chariot d’urgence avec défibrillateur est à
disposition dans le bâtiment. Les équipements comportent une salle d’activités physiques
équipée des fluides, avec tapis de sol et matériel permettant l’élaboration de parcours
d’entraînement, une salle de soins disposant des fluides, d’un lit médicalisé et d’une salle
dédiée à la stimulation cognitive.
L’accès au plateau technique est facilité par l’intégration du service dans le centre hospitalier
de Versailles, notamment en matière d’imagerie médicale 21 et d’examens de biologie
médicale 22. Les transports sont réalisés par le service d’ambulance de l’établissement ou des
prestataires externes.
Enfin, le CH de Versailles a mis en place le répertoire opérationnel de ses ressources (Ror).
Le « peuplement » de cet outil a été finalisé en septembre 2010 ; il est depuis actualisé et
enrichi.
C. La réouverture d’un troisième étage de soins de suite et de réadaptation
est prévue en 2013
Le CH de Versailles fonctionne aujourd’hui avec 37 lits de SSR répartis sur deux étages.
La réouverture d’un troisième étage de SSR (+17 lits) en 2013 s’inscrit dans une opération
tiroir.
Elle aboutira à améliorer les conditions d’accueil de l’Ehpad et à ouvrir le nouvel étage de
SSR dans des locaux rénovés et adaptés à la future activité de réadaptation.
III. La trajectoire du patient est organisée
A. La logique de filière conduit à limiter les inadéquations de prises en charge
En termes de procédure, en l’absence de commission d’admission, ces dernières sont
prononcées par le médecin coordonnateur systématiquement pour les entrées directes et par
délégation au cadre infirmier pour les mutations internes au CH de Versailles. En cas de
doute, le cadre infirmier vérifie l’adéquation du patient auprès du médecin.
Les admissions ont pour support l’outil « Trajectoire », ou à défaut, un accord téléphonique.
Concernant les mutations internes, les renseignements sont transmis via Trajectoire. Le
dossier médical unique des patients les accompagne tout au long de leur parcours. Concernant
les patients en provenance d’autres structures, un résumé est demandé à la structure
adressante (réseau, médecin traitant,…).
Les admissions s’effectuent du lundi au vendredi soir aux heures d’ouverture de l’hôpital et,
par dérogation, le week-end. Les services ou professionnels adresseurs sont informés de la
20
Renforcement musculaire, plateforme de travail de l’équilibre, plan de Bobath, barres parallèles, escalier
thérapeutique, dispositif TENS, dispositif à ultra sons, Kinetec, fauteuil verticalisateur
21
Le pôle est équipé d’une transmission informatisée de l’imagerie radiologique permettant une visualisation en
temps réel des examens et la possibilité d’interroger les archives radiologiques numérisées.
22
Les prélèvements sont réalisés par les infirmières du service, le service de navette assurant trois passages
quotidiens. En cas d’examen urgent, il est fait appel à un coursier. Les résultats font l’objet d’une double
transmission : immédiate par transmission informatisée et différée sous forme de résultats papier portant
validation du biologiste. Les résultats situés en dehors des normes sont signalés par le logiciel, les résultats dont
l’écart à la norme représente une situation potentiellement dangereuse font l’objet d’un appel systématique des
biologistes aux équipes soignantes du pôle. Le logiciel permet une visualisation de l’ensemble des examens
pratiqués au sein de l’établissement quelles que soient l’antériorité et l’unité concernée.
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date et du lieu d’hospitalisation 23. Les prévisions d’admissions sont portées sur un tableau de
planification mural situé dans les postes de soins, les données connues du patient sont
déposées à l’avance dans un classeur de manière à anticiper les prises en charge. Le jour
même, le service des admissions et l’accueil sont informés par le cadre infirmier ou son
remplaçant de l’arrivée du patient et de sa localisation.
A l’arrivée, chaque patient est accueilli par :
-
l’infirmière qui, notamment, vérifie l’identité du patient, réalise l’entrée
administrative, procède à un premier recueil de données (observation à l’arrivée dans
le service, évaluation du risque d’escarre), réalise un ECG d’entrée et une prise des
constantes vitales, remet le livret d’accueil du pôle gérontologique, met à jour la
planification murale et délivre les informations concernant l’organisation du service.
-
le médecin, qui procède à l’examen du patient (au plus tard dans les deux heures de
l’arrivée), remplit le support spécifique d’évaluation gériatrique, définit les premiers
objectifs thérapeutiques, recueille les souhaits du patient et prescrit les traitements les
examens complémentaires, les surveillances biologiques et paramédicales, et les
protocoles de rééducation, ainsi que les contentions éventuelles sur le support
spécifique ;
-
l’aide soignante, qui complète au besoin la fiche d’observation d’entrée, réalise une
pesée du patient et aide si nécessaire le patient à ranger ses affaires.
-
l’agent hôtelier, qui veille à la mise à disposition d’apports hydriques.
Au regard de cette organisation, l'adéquation de l'orientation du patient aux prises en charge
est « vérifiée » lors de la réunion hebdomadaire médicosociale. Elle comprend le médecin de
l’unité, le cadre, l’infirmière référente et l’assistante sociale. Le service estime, en
conséquence, négligeables les orientations inadéquates.
Les demandes sont traitées quotidiennement, les principales causes de refus ayant trait à une
logique de territoire : la quasi-totalité des demandes émanant d’autres hôpitaux font l’objet
d’un refus.
Le délai d’attente est de 18 jours selon les données SAE 2010 24.
B. L’origine des patients illustre la fonction d’aval du service au sein du centre
hospitalier de Versailles
Les patients provenaient en 2010 de Versailles, du Chesnay, de La Celle Saint-Cloud, de
Saint-Cyr-l’Ecole, de Viroflay, de Vélizy-Villacoublay, de Plaisir, de Buc, de Noisy-le-Roi et
de Jouy-en-Josas.
Au-delà de ces origines géographiques, en raison de la fonction d’aval du service, 85 % des
patients pris en charge étaient d’abord passés par les services de médecine et de chirurgie de
l’hôpital Mignot en 2010.
23
Etage, chambre
24
Pour le mois d’octobre 2010
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Tableau n° 5 : Origine des patients pris en charge
2008
Domicile ou substitut
dont EHPAD
Urgence
Mutation court séjour
Transfert SSR
Autre
Total
28
10
2
309
9
19
367
2009
2010
35
5
3
299
1
14
352
45
12
11
347
0
6
409
Evolution
61%
20%
450%
12%
-68%
11%
Proportion
2010
11%
3%
3%
85%
0%
1%
100%
Source : Etablissement
Sur cet ensemble, les patients provenaient pour la moitié des services d’orthopédie (27 %), de
court séjour gériatrique (22 %) en 2011. Les services d’hépato-gastro-entérologie, d’hématooncologie (SHO), de cardiologie et de chirurgie adressent un quart des patients pris en charge.
Tableau n° 6 : Services d’origine du CH de Versailles ayant adressé des patients à l’hôpital
Richaud en 2011
Orthopédie
Court Séjour Gériatrique
Hépato-gastro-entérologie
SHO
Cardiologie
Chirurgie*
CDUG
Chimio ambulatoire
Neurologie
Pneumologie
Médecine
DOM
SAU
Psychiatrie (HO compris)
Diabétologie
Hématologie
Total
2011*
79
64
25
17
14
14
12
12
12 dont 4 AVC
10
8
7
7
6
1
1
289
Proportion
27%
22%
9%
6%
5%
5%
4%
4%
4%
3%
3%
2%
2%
2%
0%
0%
100%
Source : Etablissement
* arrêtée au 14 décembre 2011
Les patients provenant d’autres structures (15 patients fin septembre 2011) sont accueillis
dans deux types de situations distinctes. Certains sont pris en charge après un retour
d’hospitalisation pour des activités non pratiquées dans l’établissement (chirurgie
vasculaire) 25. La majorité a fait l’objet d’une hospitalisation en raison d’un événement
traumatologique ou pathologique survenu lors d’un déplacement ou sur le lieu des vacances ;
les patients concernés sont alors transférés à l’hôpital Richaud pour se rapprocher de leur
domicile.
Enfin, s’agissant des données provisoires 2011, 52 personnes seraient entrées à l’hôpital
Richaud en provenance de leur domicile ; les patients issus d’un service de court séjour
25
Trois patients sur 15 pris en charge à l’hôpital Ambroise Paré
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viendraient pour 95 % de Mignot, pour 2 % d’autres hôpitaux proches et pour 3 % de
transferts après une hospitalisation en province.
C. Le projet thérapeutique se construit tout au long du séjour du patient
En hospitalisation complète, à son arrivée, chaque patient fait l’objet d’un recueil de données
médicales. Cette évaluation d’entrée comporte un examen centré sur la pathologie dominante
et l’évaluation de champs spécifiques de la discipline : état nutritionnel, état thymique, état
fonctionnel, état cognitif. Cet outil permet une gestion anticipée des grands risques
gériatriques : chutes, dénutrition, escarres, fausses routes. Il sert également à déterminer les
programmes d’éducation thérapeutique mis en œuvre relatifs à l’ostéoporose et la prévention
des pneumopathies d’inhalation. L’évaluation initiale est insérée dans le dossier médical
unique de l’établissement ; les souhaits de la personne soignée y sont recueillis et tracés.
Par ailleurs, le projet thérapeutique est construit et suivi à travers les réunions d’objectifs et
les réunions médicosociales hebdomadaires 26. La réunion hebdomadaire du pôle
gérontologique complète cet ensemble, afin d’optimiser les transitions et d’anticiper les
mouvements de patients au sein du pôle. Enfin, chaque matin, la réunion de transmission à
laquelle assiste le médecin le cadre et/ou l’IDE référente, permet de suivre « au fil de l’eau »
l’évolution du patient.
En hospitalisation de jour, chaque patient fait l’objet d’une évaluation de pré-admission, puis
à mi-parcours et enfin à l’issue de la prise en charge. Ces évaluations sont également réalisées
avec des outils standardisés. Les compétences de l’équipe médicale sont identiques, en
hospitalisation de jour et hospitalisation complète. Les objectifs et la durée prévisible du
projet thérapeutique sont déterminés, de la même façon que précédemment, lors de la réunion
d’objectifs hebdomadaire précitée.
Au cours du séjour, sauf exception, c’est vers l’hôpital Mignot qu’est muté un patient lorsque
son état le nécessite. Les motifs en sont variés : aggravation de l’état de santé, reprises
chirurgicales, transferts en hospitalisation de jour pour chimiothérapies ou bilans. Ces
mutations s’accompagnent toujours d’un entretien entre les médecins concernés, d’un courrier
médical et de la transmission du dossier médical unique et de ses différentes pièces.
S’agissant toutefois de la chirurgie vasculaire périphérique, un partenariat (non formalisé)
existe avec l’hôpital Ambroise Paré. Le nombre de patients concernés reste faible.
Enfin, l’hôpital Richaud n’organise que résiduellement des transferts vers d’autres structures
spécialisées de moyen séjour.
D. Les patients retournent majoritairement à leur domicile ou rejoignent une
structure médico-sociale, à l’issue de leur séjour
Tout patient quitte le service de moyen séjour avec un compte rendu de sortie et ses
ordonnances médicales et paramédicales. Les médecins concernés en reçoivent un double par
voie postale et par voie dématérialisée par le secrétariat, conformément à la procédure
générale de sortie organisée au sein de l’établissement.
Statistiquement, deux tiers des patients rejoignent, à l’issue de leur passage à l’hôpital
Richaud, leur domicile ou une structure médico-sociale.
26
Elle réunit l’ensemble de l’équipe (médecins, cadre infirmier diplômé d’Etat (IDE), IDE référente, aidessoignants (AS), agents des services hospitaliers (ASH), kinésithérapeute et psychologue) et fixe pour chaque
semaine et chaque patient le projet thérapeutique. Elle implique le médecin, le cadre infirmier et/ou l’infirmière
référente ainsi que l’assistante sociale. Son but est de déterminer le projet social du patient et d’en anticiper la
réalisation.
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Tableau n° 7 : Séjours par modes de sorties
2008
Décès
Domicile
Structure Médico-sociale
Mutation
en court séjour
en long séjour
Transfert
en court séjour
en SSR
en long séjour
HAD
Total
2009
Proportion
2010
6,4%
27
2010
22
28
170
90
139
76
186
96
44,3%
22,9%
59
97
97
23,1%
0,0%
13
6
11
2
2
5
4
0,5%
1,2%
1,0%
4
364
3
356
3
420
0,7%
100,0%
Source : Etablissement, données issues du tableau de bord interne
Pour les patients retournant à leur domicile (44 %) l’assistante sociale, le médecin et/ou le
kinésithérapeute se rendent, si nécessaire, sur leur lieu de résidence, pour en apprécier
l’adéquation. Par la suite, une réévaluation peut être réalisée, lors d’une visite à domicile, par
les équipes de la coordination médico-sociale (Clic Cogitey) ou du réseau Epsilon (médecin
et/ou IDE) ou encore par un médecin du pôle gérontologique.
Par ailleurs, pour ces patients, un suivi spécifique est organisé, afin de recenser les réhospitalisations dans les deux mois à l’issue de leur séjour initial. Elles ont concerné en
moyenne 11 % des retours à domicile de 2008 à 2010, étant principalement dues aux chutes et
défaillances cardiaques.
Concernant la sortie en Ehpad (23 %), les demandes d’admissions figurent sur un dossier
unique pour l’ensemble du département. Afin de fluidifier le parcours du patient, le service
social des malades assure la constitution du dossier, avec la dimension aide sociale si
nécessaire. Sur 37 patients présents 27, 11 patients attendaient une place en Ehpad.
Par vocation, l’Ehpad Hyacinthe Richaud constitue l’aval du SSR Richaud. En 2010, 15 des
33 nouveaux résidents en étaient issus. Une réunion hebdomadaire permet de planifier
l’entrée du patient, d’effectuer une visite de pré-admission et de proposer au résident et à sa
famille une visite de la structure avant la signature du contrat de séjour.
En outre, l’établissement a signé huit conventions avec d’autres Ehpad 28. Deux Ehpad (un
établissement à Montigny-le-Bretonneux et un à Rocquencourt) ont, par ailleurs, contacté
récemment le CH de Versailles pour établir un partenariat. En outre, le pôle gérontologie
anime le groupe « médecins coordonnateurs de l’Association gérontologique des Yvelines »,
destiné à promouvoir les bonnes pratiques et à mettre en lien les différents Ehpad du
département.
27
28
A la date du 29 septembre 2011.
Centre communal d’action sociale (CCAS) Ehpad Fondation Lépine et Ehpad La Providence, et Ehpad Les
Petites Sœurs des Pauvres à Versailles, Ehpad Hotelia au Chesnay, Centre de Gérontologie Les Aulnettes à
Viroflay, Association Arepa, résidence Juliette Victor à Jouy en Josas, Ehpad « Résidence Saint-Joseph » à
Louveciennes, Ehpad « Le Parc de l’Abbaye » à Saint-Cyr-L’Ecole, Ehpad Résidence Simon Vouet au PortMarly.
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Un patient sur cinq est muté en court séjour. Les ré-hospitalisations non programmées sont
essentiellement motivées par la nécessité d’une surveillance intense, d’un avis très spécialisé
ou du recours réitéré au plateau technique. Le pourcentage des ré-hospitalisations est
globalement stable depuis 2009.
Il en découle, en raison de la filière propre à l’établissement, des ré-hospitalisations en moyen
séjour, les patients réalisant des « aller-retour » entre les services, pour en moyenne 20 %
d’entre eux.
Tableau n° 8 : Nombre de patients réhospitalisés en moyen séjour
Nombre de patients rehospitalisés
2 fois
3 fois
plus
Total de réhospitalisations
Nb total de patients
Proportion de patients réadmis
2009
34
5
15
54
260
21%
2010
50
5
13
68
309
22%
Janvier septembre 2011
33
3
8
44
229
19%
Source : Etablissement
Sur cet ensemble, un certain nombre de séjours sont liés à des prises en charge de
chimiothérapie ; les autres séjours relèvent de situations médicales instables.
Enfin, pour les patients réadmis, qui présentent des situations de fragilité, des visites à
domiciles peuvent être organisées après la sortie par l’équipe mobile de la filière gériatrique.
Cette équipe opère également des signalements auprès du service de SSR pour des admissions
directes. Les réadmissions sont alors prononcées à l’issue de réunions spécifiques.
IV. L’activité, en légère hausse, est appelée à encore se renforcer en 2013
A. Le centre hospitalier de Versailles doit renforcer son offre de soins à
moyen terme
L’annexe relative aux SSR de son contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens a été révisée
en 2011. Elle mentionne les cibles suivantes pour l’établissement. En hospitalisation
complète, 13 561 journées devraient être réalisées en 2012. Ce seuil est porté à
18 104 journées en 2015. Il correspond à l’ouverture de 17 lits supplémentaires à compter de
2013. A cet égard, la visite de conformité de l’ARS aura lieu en 2013. En hôpital de jour, la
cible est arrêtée à 810 journées. La visite de conformité de l’hôpital de jour a été réalisée le
15 septembre 2011.
Il peut être noté que cet avenant a été signé sur la base d’OQOS à réaliser, alors qu’il est
prévu d’abandonner cette notion au profit d’Oros. En effet, la circulaire relative à la
campagne tarifaire 2011 des établissements de santé dispose que « de nouvelles modalités de
régulation de l’activité hospitalière entreront en vigueur au cours de l’année 2011». Les
objectifs de répartition de l’offre de soins (Oros) se substituent désormais aux OQOS et
devront être déclinés par les agences régionales de santé, dès la publication du Sros-Projets
régionaux de santé.
Enfin, selon l’établissement, les capacités et les orientations précitées sont en adéquation avec
les besoins des patients pris actuellement en charge.
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B. Les indicateurs de performance médico-économique sont plutôt bons
L’hôpital Richaud a réalisé 12 870 journées en 2010 en hospitalisation complète, soit près de
4 % de journées supplémentaires par rapport à 2007, comme en témoigne le tableau suivant.
Tableau n° 9 : Données d’activité, de 2007 à 2010
Nombre de journées
Durée moyenne de séjours
Taux d’occupation (lits installés) (%)
Taux d’occupation (lits ouverts) (%)
2007
2008
2009
2010
12 405 12 865 13 105 12 870
35
35
36
31,3
92
95
97
95,3
93
96
98
96
Evolution
4%
-11%
4%
3%
Source : Etablissement / Statistique annuelle des établissements de santé
La DMS est de l’ordre de 35 jours, en ligne avec les données nationales (34,8 jours, toutes
catégories majeures de diagnostic confondues, tous âges compris 29). Sa diminution en 2010
ne doit toutefois pas être sur-interprétée. Elle peut résulter de l’impact de réhospitalisations
plus nombreuses ; dans ce cas, les séjours pour un même patient sont plus courts, car
« coupés » par la prise en charge en court séjour à l’Hôpital Mignot. Les premières données
2011, avec 12 696 journées réalisées pour 377 entrées, donneraient une DMS de 34,4 jours,
davantage en ligne avec les résultats des années 2007 à 2009.
Le taux d’occupation des lits, installés ou ouverts, constamment supérieur à 95 %, témoigne
de la bonne utilisation des capacités en moyen séjour. L’année 2011 s’inscrirait dans la même
tendance, avec un taux d’occupation des lits ouverts de 97 %.
Les principales données Mahos montrent, pour leur part, un nombre de séjours et de patients
pris en charge en hausse. Le score de dépendance physique moyen augmente également,
traduisant probablement une meilleure cotation de la situation des patients concernés. Dans le
même sens, le poids moyen pondéré de la journée (PMPJ) est en hausse de près de 3 %.
La hausse du nombre de points d’indice de valorisation à l’activité (IVA) aboutit à réduire la
valeur du point IVA, de 0,206 à 0,202 €. Il reste toutefois très supérieur à la valeur régionale.
Tableau n° 10 : Principales données Mahos, 2009 et 2010
2009
2 255
386
13 561
275
Résumés hebdomadaires d'activité (RHA)
Séjours
Journées
Patients
Score de dépendance physique moyen
Score de dépendance cognitive moyen
Poids moyen pondéré de la journée (PMPJ)
10,9
4,4
2010 Evolution
2 292
1,6%
447
15,8%
13 445
-0,9%
332
20,7%
11,4
4,0
4,6%
-9,1%
1 569,64 1 612,40
2,7%
Nombre de points IVA (millions)
Valeur du point IVA
21,259
0,206
21,679
0,202
2,0%
-1,9%
Source : Etablissement
En 2010, les affections traumatiques du système ostéo-articulaire (21,8 %), affections du
système nerveux (20,6 %) et troubles mentaux et du comportement (18,7 %) comptaient pour
près de deux tiers des prises en charges. En 2009, la poursuite de soins neuro-musculaires
avaient compté pour près de la moitié des séjours, comme le montre l’annexe n° 1.
29
Données Drees précitées.
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23/28
Les premières données 2011 30 donnaient un total de 2 252 RHA pour 13 346 journées en
hospitalisation complète. 999 journées étaient comptées en hospitalisation de jour, pour une
file active de 79 patients.
C. Une meilleure exhaustivité des données du programme médicalisé des
systèmes d’information (PMSI) devra être assurée à terme
La responsable du Dim est en charge du Pmsi de court et moyen séjours. Elle s’appuie sur une
technicienne de l’information médicale (Tim), laquelle suit spécifiquement la saisie d’activité
de moyen séjour.
L’exhaustivité des données, afin d’être en mesure d’assurer la remontée trimestrielle des
données SSR de manière satisfaisante, est un objectif fort du département. La Tim rappelle au
chef de service la liste des résumés hebdomadaires à coder. Elle a également pour fonction de
détecter et corriger les erreurs de mouvements au fil de l’eau.
Au regard du coût élevé du point IVA, la Dim et la Tim interviennent auprès des personnels
concernés par le recueil d’informations, seuls à même de garantir un codage exhaustif. Le
rappel des modalités du codage de la dépendance aux cadres de santé et au médecin
responsable a permis de faire passer le taux de résumés hebdomadaires avec dépendance
supérieure à 12 de 38 % en 2009 à 45 % en 2010. La moyenne pour le début de l’année 2011
se serait de nouveau dégradée, mais le recueil d’informations n’est pas encore complètement
réalisé. En 2011, une formation à destination des intervenants expliquait l’impact de la qualité
et de l’exhaustivité de la saisie. La part des résumés sans activité de rééducation est passée de
23 % (année 2010) à 12 % (T1 2011), la part avec trois activités est passée de 24 % à 35 %.
D. Le centre hospitalier de Versailles analyse son activité au regard de
nombreux indicateurs
Afin d’évaluer son activité, l’établissement suit de nombreux indicateurs. En février 2012, la
Haute autorité de santé (Has) a certifié l’établissement sans réserve 31.
S’agissant des indicateurs de la Has, les résultats communs aux court et moyen séjours (lutte
contre les infections nosocomiales) situent globalement l’établissement dans les meilleurs.
S’agissant de la seule activité de moyen séjour, les scores sont analogues.
En outre, au titre du CPOM, le centre hospitalier de Versailles observe la qualité et la sécurité
des soins, la prise en charge de la douleur, la prévention et la prise en charge de la
dénutrition 32. Sont également bien évidemment suivis les indicateurs médico-économiques 33.
Enfin, le pôle gérontologique traite l’ensemble de ces indicateurs dans son tableau de bord.
Dans les rubriques « Activité » et « Attractivité/Qualité », sont notamment relevées la
consommation des solutions hydro-alcooliques (SHA) et les évaluations des pratiques
professionnelles (EPP). L’exhaustivité de la codification par les intervenants concernés (neuf
30
Lors de la rédaction de ce rapport, les données Mahos pour l’année 2011 n’étaient pas disponibles.
31
En février 2012, la Has a levé les deux recommandations établies dans le cadre de son précédent rapport
(juillet 2010), portant l’une sur la gestion des mesures de restriction de liberté en court séjour, la seconde sur
l’éducation thérapeutique du patient en moyen séjour.
32
Pour ces deux derniers, l’établissement participe au recueil de l’indicateur pour l’amélioration de la qualité et
de la sécurité des soins (IPAQSS). Le pôle gérontologie participe bien évidemment aux commissions liées (Clud
et Clan).
33
Nombre d’entrées et de journées, de venues, nombre de points indices de la valorisation à l’activité (IVA)
générés, nombre de patients réhospitalisés dans les deux mois, file active.
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métiers) et le pourcentage de patients adressés en hôpital de jour (hors établissement) sont
aussi recensés. Enfin, le pôle complète cette analyse par le suivi des moyens dédiés et de ses
projets.
La satisfaction des patients est suivie par une cellule dédiée (Quaris). Le pôle traite
trimestriellement, avec cette dernière, la fréquence des événements indésirables (FEI) 34. Si les
patients semblent satisfaits de leur séjour (taux de 92 % en 2010 et 100 % à fin octobre 2011),
le faible nombre de questionnaires retournés (6 % en 2010 et 7 % courant 2011) relativise
cette appréciation.
V. L’équilibre financier aujourd’hui atteint sera difficile à conserver, toutes
choses égales par ailleurs, dans le cadre des nouvelles modalités de
financement à l’activité
A. Malgré des ressources stables sur la période, la « marge » dégagée sur
l’activité de moyen séjour diminue sensiblement
1/ Sur la période 2008-2010, l’établissement a vu les recettes liées à l’activité de moyen
séjour légèrement progresser. Elles sont passées de 5,193 M€ à 5,225 M€.
Tableau n° 11 : Produits liés à l’activité SSR, en euros
Comptes
Produits
73117
DAF
731181
MIG / MERRI (2008)
73214
Ticket modérateur
73272
Forfait journalier
6419/6429/7082
Autres produits
1/7721/7728
Total des produits
2008
2009
2010
4 638 525 4 800 194 4 709 304
1 830
39 866
55 567
261 496
256 189
209 109
216 592
210 080
231 860
74 856
59 614
Evolution
1,5%
2937%
-20,0%
7,0%
19 629
-73,8%
5 193 299 5 369 332 5 225 469
0,6%
Source : Etablissement, données issues des comptes de résultats analytiques (CREA)
La dotation annuelle de fonctionnement (Daf) en constitue, dans le cadre actuel du
financement des SSR, la majeure partie (90 %). Si elle a augmenté de 1,5 % sur trois années,
l’établissement se voit appliquer, par l’agence, une modulation 35 à la baisse de cette
ressource. L’établissement estime que la capacité installée est cohérente avec la dotation reçue
et ne pense pas se trouver dans une situation spécifique.
Les dotations des missions d’intérêt général (MIG) sont en croissance, mais restent
marginales en volume. Les produits issus du titre 2 (forfait journalier et ticket modérateur)
tendent à diminuer, pour ne plus constituer que 8 % des recettes totales en 2010.
Enfin, en 2011, la Daf devait s’établir à 4 657 364 €. La modulation était de -75 370 €, alors
que les mesures nouvelles en budget primitif et décision modificative engendraient des
recettes supplémentaires de 44 012 € et 8 000 €.
2/ La comptabilité analytique du centre hospitalier de Versailles n’appelle pas d’observation
méthodologique particulière. L’établissement impute 60 % en charges directes et 40 % en
charges indirectes, selon les résultats du retraitement comptable 2010. La majorité des charges
34
A cet égard, selon les dernières données disponibles (octobre 2011), 10 événements avaient été déclarés. La
cible minimale (40 % de FEI déclarés liés aux soins) était atteinte et l’ensemble des FEI critiques avait fait
l’objet d’une action dans le mois (cible de 80 %). Le taux de FEI lié au circuit du médicament était de 20 %.
35
Modulation de la part de la Daf reconductible par rapport à la valeur des points IVA produits.
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indirectes relève de la logistique générale (51 %) ; s’y ajoutent les charges liées à la
blanchisserie et à la restauration (29 %), au plateau médico-technique (9 %), les charges
structurelles (9 %) et de logistique médicale (2 %).
Le retraitement comptable 2010, validé par l’ARS, mentionnait des charges nettes majorées
de 4,847 M€. Le retraitement comptable 2009 qui comprenait des retraitements opérés par
l’ARS, aboutissait à un total des charges nettes majoré de 4,718 M€.
Les comptes de résultats analytiques (CREA) réalisés sur cette base font apparaître un résultat
en diminution de près des quatre cinquièmes. Il décroît de près de 1 M€ à seulement 0,2 M€
sur la période 2008-2010.
Tableau n° 12 : Comptes de résultats analytiques 2008 à 2010, en euros
Produits
Titre 1 & 2 : Produits de l'activité versés par l'assurance
maladie et autres débiteurs
Titre 3 : Autres produits
Cs internes
Hébergements
Charges directes
Titre 1 : Charges de personnel
PNM
PM
Titre 2 : Charges à caractère médical
Titre 3 : Charges à caractère hôtelier et général
Titre 4 : Charges d'amortissements, de provisions,
financières et exceptionnelles
Charges indirectes
Charges de logistique médicale
Blanchisserie & restauration
Charges de Plateau Médico-Technique
Cs internes
Hébergements
Logistique générale
Structure
Résultat
2008
5,193
2009
5,369
2010 Evolution
5,225
0,6%
5,118
5,306
5,206
1,7%
0,075
2,412
2,229
1,976
0,254
0,159
0,013
0,060
0,003
2,624
2,391
2,069
0,322
0,224
0,009
0,020
2,799
2,595
2,291
0,304
0,195
0,006
-73,8%
0,0%
0,0%
16,1%
16,4%
15,9%
19,8%
22,3%
-52,7%
0,010
-
0,004
-62,3%
1,789
0,024
0,565
0,243
0,005
0,616
0,337
0,992
2,024
0,029
0,555
0,229
0,005
0,803
0,404
0,721
2,204
0,025
0,536
0,215
0,004
0,859
0,565
0,222
23,2%
6,0%
-5,1%
-11,6%
-27,2%
0,0%
39,5%
67,8%
-77,6%
Source : Etablissement – Direction des affaires financières
Si ces résultats restent positifs, les produits et charges afférents aux exercices 2008 à 2010 ne
concernaient que l’activité d’hospitalisation complète. En 2011, l’établissement a ouvert huit
places en hospitalisation de jour, à ressources financières constantes. Ce changement de
périmètre pourrait peser sur le résultat de l’exercice, si ladite activité n’était pas déployée à
moyens constants : l’augmentation des charges (de personnel) qui en découlerait ne serait pas
forcément compensée à la même hauteur par les produits de titre 2 supplémentaires.
B. La tarification à l’activité, dans les conditions aujourd’hui envisagées pour
sa mise en œuvre, changerait fortement les équilibres financiers
Au regard des points IVA produits et de leur valeur régionale, l’écart entre les recettes
théoriques du centre hospitalier de Versailles et la Daf actuelle s’accroît. Il atteint près de 8 %
à 2010, alors qu’il n’était que de 3 % en 2008.
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Tableau n° 13 : Comparaison des recettes théoriques de l’établissement en T2A SSR avec sa
dotation de financement actuelle
DAF
2008
2009
2010
5 193 299 5 369 332 5 225 469
Points IVA
Valeur du point
Recettes théoriques
Recettes corrigées (*54/37)
20 842 272 21 258 847 21 678 773
0,1656
0,1656
0,1522
3 451 480 3 520 465 3 299 509
5 037 295 5 137 976 4 815 500
Ecart recettes corrigées / DAF
en valeur
en pourcentage
-156 003
3,0%
-231 356
4,3%
-409 969
7,8%
Source : retraitement à partir des données de l’établissement
Les recettes théoriques sont corrigées car l’activité est réalisée au moyen de 37 lits
aujourd’hui, alors que l’établissement est doté sur la base de 54 lits théoriques.
A cet égard, l’ouverture de lits supplémentaires entrainera mécaniquement des dépenses
supplémentaires, de personnel en particulier, pour réaliser l’activité prévue. L’équilibre,
encore atteint en 2010, risque d’être difficile à préserver à moyen terme. Si l’équilibre
financier s’apprécie bien évidemment sur l’ensemble de l’établissement, la situation
financière du moyen séjour devrait évoluer fortement dans le cadre de la mise en place des
modalités de financement envisagées.
En conséquence, afin de se préparer à cette échéance, l’établissement suit l’évolution des
points IVA, qui lui sont transmis de manière trimestrielle par le Dim. Les données d’activité
sont revues en conférence de pôle deux fois par an. L’accent est mis sur l’exhaustivité de la
codification, comme développé au point « suivi du PMSI ».
Pour autant, l’hôpital Richaud constitue et doit continuer à être l’aval de l’hôpital Mignot. Il
estime prendre en charge des patients présentant de lourdes pathologies, alors que d’autres
établissements pourraient choisir de les refuser. Selon le responsable du pôle, cette
caractéristique n’est toutefois pas suffisamment valorisée dans le modèle de tarification à
l’activité envisagé à ce jour.
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Annexe 1 : Tableaux Mahos
Année 2009
Tableau 2A (2B, 2C, 2D, : NA)
% en
journée
N° CMC et libellé
Effectif
%
Nb de
journées
% de
journées
Pondération
IVA
Age moyen
% de
femmes
de la CMC
dans
la base
nationale
2008
11-Poursuites
de
vasculaire/respiratoire
soins
médicaux
cardio-
157
7
898
6,6
1 499 174
84,9
52,9
12,1
1 036
45,9
6 370
47
10 434 119
82,7
60,7
22,1
13-Poursuites de soins médicaux santé mentale
156
6,9
921
6,8
1 344 119
80,7
68,6
9,6
14-Poursuites de soins médicaux sensoriel et cutané
105
4,7
678
5
934 302
75,6
77,1
3,3
15-Poursuites de soins médicaux viscéral
116
5,1
687
5,1
964 073
81,9
83,6
6,9
16-Poursuites de soins médicaux rhumato/orthopédique
49
2,2
300
2,2
532 109
81,6
87,8
14,3
17-Poursuites de soins médicaux post-traumatique
132
5,9
792
5,8
1 270 410
82,3
74,2
15,3
18-Poursuites de soins médicaux amputations
12
0,5
80
0,6
156 580
86,7
91,7
1,7
20-Soins palliatifs
35
1,6
167
1,2
308 000
82,9
31,4
3,3
40-Réadaptation/réinsertion
97
4,3
632
4,7
920 272
77
21,6
3,9
50-Poursuites de soins médicaux nutritionnels
119
5,3
637
4,7
938 116
81,3
52,1
3,2
60-Autres situations
241
10,7
1 399
10,3
1 984 573
81
68,9
3,1
2 255
100
13 561
100
21 285 847
81,8
62,5
12-Poursuites de soins médicaux neuro-musculaire
Total
S4212023807 MP
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ANNEE 2010
Tableau 2A (2B, 2C, 2D, : NA)
% en
journée
N° CMC et libellé
Effectif
%
Nb de
journées
% de
journées
Pondération
IVA
Age moyen
% de
femmes
de la CMC
dans la base
nationale
2009
01 Affections de l'appareil respiratoire
63
2,7
346
2,6
538 747
79,6
60,3
5,4
02 Affections de l'appareil circulatoire
136
5,9
799
5,9
1 317 779
87,6
73,5
6,9
12 Affections du système nerveux
473
20,6
2 838
21,1
4 748 139
82,2
58,8
22,5
13 Troubles mentaux et du comportement
429
18,7
2 496
18,6
4 176 778
80,8
52,9
9,7
14 Affections de la peau et des organes des sens
122
5,3
710
5,3
1 234 815
82,5
55,7
3,5
15 Hémopathies malignes et affections des organes
digestifs et génito-urinaires
113
4,9
592
4,4
806 812
76,5
77
7
16 Affections
ostéoarticulaire
107
4,7
596
4,4
924 395
79,4
50,5
14,5
17 Affections traumatiques du système ostéoarticulaire
500
21,8
3 048
22,7
4 624 895
85,2
79,6
15,3
20 Soins palliatifs
51
2,2
281
2,1
479 242
78,9
74,5
3,3
40 Réadaptation et réinsertion
27
1,2
177
1,3
251 724
84,9
40,7
3,6
50 Affections nutritionnelles
216
9,4
1 277
9,5
2 206 866
83,4
85,2
3,3
60 Autres affections
55
2,4
285
2,1
368 581
81,8
76,4
2,9
2 292
100
13 445
100
21 678 773
82,5
66,5
non
traumatiques
Total
du
système