La couverture santé universelle en Afrique : un cadre

La couverture santé universelle en Afrique :
un cadre pour l’action
i
Résumé analytique
Pourquoi investir dans la couverture santé universelle (CSU) ?
Les investissements dans les systèmes de santé en Afrique sont la clé d’une croissance inclusive et
durable. La forte croissance économique de ces dernières années a contribué à abaisser le taux de
pauvreté à 43 % de la population. Toutefois, avec l’augmentation de la population de l’Afrique – qui
devrait atteindre 2,5 milliards d’ici 2050 – un des défis cruciaux pour la région est de créer les bases
d’une croissance inclusive à long terme. De nombreux pays souffrent encore de taux élevés de mortalité
infantile et maternelle, la malnutrition est encore trop répandue, et la plupart des systèmes de santé ne
sont pas en mesure de gérer efficacement les épidémies ni le fardeau croissant des maladies chroniques
telles que le diabète. Ces défis exigent un renouvellement des engagements et des progrès accélérés en
vue de la couverture santé universelle (CSU) qui permettra à chacun de recevoir les soins de santé selon
ses besoins, et sans difficultés financières.
Investir dans la CSU est rentable. La première raison d’investir dans la CSU est d’ordre moral : il est
inacceptable que certains membres de la société soient exposés à la mort, à l’invalidité, à la maladie et à
l’appauvrissement pour des questions qui pourraient être réglées à peu de frais. Mais la CSU est
également un bon investissement. La prévention de la malnutrition ainsi que de la mauvaise santé se
traduira probablement par des effets bénéfiques considérables en termes de vies plus longues et
productives, de niveaux de revenu plus élevé, et de frais médicaux épargnés. Une réponse efficace à la
demande de planification familiale accélèrera la transition en matière de fécondité, qui entraînera à son
tour des taux de croissance économique plus élevés ainsi qu’une réduction plus rapide de la pauvreté. De
plus, l’amélioration des systèmes de surveillance épidémiologiques peut endiguer le coût humain et les
conséquences économiques des épidémies. En 2015, la perte de croissance économique due au virus
Ébola s’est chiffrée à plus d’un milliard de dollars USD dans les trois pays touchés par l’épidémie.
La CSU en Afrique : progrès et défis
Les dépenses de santé en Afrique ont fortement augmenté, mais les dépenses publiques domestiques
marquent le pas. Dans l’ensemble, la dépense de santé a augmenté rapidement au cours des vingt
dernières années, en particulier dans les pays à revenu intermédiaire. Mais cette augmentation est due
principalement aux dépenses de santé payées directement par les ménages et à l’aide au développement,
dont environ la moitié était destinée aux dépenses liées au VIH/sida. C’est ainsi que la part des dépenses
de santé dans la dépense publique totale a diminué dans la moitié des pays de la région. En 2014, seuls
quatre pays ont atteint l’objectif d’Abuja qui fixe à 15 % la part des dépenses publiques à consacrer à la
santé. Le faible niveau des ressources domestiques engagées se traduit souvent par des pénuries d’intrants
essentiels, tels que les ressources humaines pour la santé et les produits pharmaceutiques.
Si la couverture des services de santé essentiels a augmenté, de graves lacunes subsistent. La
couverture en matière de moustiquaires traitées à l’insecticide pour les enfants a rapidement augmenté en
Afrique, ce qui explique partiellement la baisse de la mortalité infantile. D’autres indicateurs liés aux
services de santé maternelle et infantile, tels que les soins prénatals et l’accouchement assisté par du
personnel qualifié, se sont également améliorés. De grandes disparités subsistent néanmoins à l’intérieur
des pays et la couverture reste très incomplète pour de nombreux services essentiels. L’accès aux services
de traitement du VIH/sida, de la tuberculose et du paludisme reste inégal et inférieur aux autres
indicateurs de base de progrès de la CSU. Les progrès sont également lents quant à l’amélioration l’accès
à l’eau et à l’assainissement, et la région est loin d’atteindre l’objectif de développement durable 2030 qui
vise à assurer à 80 % de la population une couverture en matière de services de santé de base essentiels.
Des millions d’Africains sombrent dans la pauvreté à cause du niveau élevé des paiements directs
de santé. La protection contre les risques financiers est généralement faible en Afrique, obligeant la
plupart des patients à puiser dans les revenus de leur ménage pour payer les services de santé, ce qui
s’appelle paiements directs de santé. Dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire (tranche
inférieure), les patients sont moins protégés contre les paiements directs élevés que ceux des pays à
revenu intermédiaire (tranche supérieure). Les paiements directs de santé ont augmenté dans presque tous
les pays, passant de 15 dollars USD par habitant en 1995 à 38 dollars USD en 2014. Ainsi, 11 millions
d’Africains basculent chaque année dans la pauvreté à cause du niveau élevé des paiements directs de
santé. Protéger les personnes de la paupérisation causée par les paiements de santé est une pierre
angulaire de la CSU, et contribuera à empêcher la pauvreté en Afrique.
Accélérer les progrès en vue de la CSU : opportunités, orientations et direction
Accélérer les progrès en vue de la CSU en Afrique est à portée de main, mais exigera un leadership
politique et une vision stratégique claire. La plupart des pays africains ont intégré la CSU parmi les
objectifs de leur stratégie nationale de santé. Mais ces engagements sont lents à se traduire par un
accroissement des ressources domestiques consacrées à la santé, par une aide efficace au développement
avec pour résultat des services de santé équitables et de qualité et une protection financière accrue. Les
pays qui atteindront leurs objectifs en matière de CSU d’ici 2030 pourront éviter un grand nombre de
décès materno-infantiles, renforcer la résilience face aux crises sanitaires, réduire les difficultés
financières liées à la maladie et consolider les bases d’une croissance économique à long terme.
Il n’existe pas d’approche unique pour atteindre la CSU – les stratégies dépendront du contexte
local et du dialogue national. Malgré la grande diversité des pays africains, beaucoup d’entre eux sont
confrontés à des défis communs. Le présent cadre propose aux pays et aux acteurs impliqués dans la
réalisation de la CSU un ensemble de mesures. Il a pour ambition de stimuler des activités en démontrant
que les progrès en vue de la CSU sont non seulement possibles, mais également primordiaux.
La CSU en Afrique : un cadre pour l’action
Financement : dépenser plus et mieux, assurer une protection financière efficace
Améliorer l’efficacité des dépenses de santé publiques et privées pour obtenir de meilleurs résultats et
accroître les ressources ;
Accroître les dépenses publiques de santé par le biais d’une réallocation budgétaire et d’une
mobilisation accrue des ressources nationales ;
Réduire les obstacles financiers à l’utilisation des soins de santé et rendre les services de santé
abordables pour tous ;
S’assurer que les personnes pauvres et les travailleurs du secteur informel bénéficient du prépaiement et
que les prestataires bénéficient de conditions équitables ;
Allouer des ressources budgétaires spécifiques pour réduire les obstacles financiers à l’utilisation des
soins de santé ;
Améliorer l’efficacité de l’aide au développement pour la santé, en améliorant la coordination et
l’utilisation des systèmes de santé des pays.
Services : centrage sur le patient, qualité des soins et action multisectorielle
Mettre en place des services de santé centrés sur le patient afin d’améliorer la qualité des services et la
sécurité des patients ;
Donner la priorité aux investissements dans les services de soins communautaires et de santé
primaires dans le cadre de systèmes viables de gouvernance au niveau local ;
Créer des partenariats avec la société civile et les prestataires non gouvernementaux afin d’élargir
l’accès aux services et aux interventions essentiels ;
Investir dans la formation initiale, particulièrement dans les zones mal desservies ;
Entreprendre une action multisectorielle pour établir les déterminants de la santé.
Équité : cibler les pauvres et les groupes marginalisés, en ne laissant personne au bord du chemin
Cibler les populations vulnérables et concevoir des programmes adaptés à leurs besoins ;
Étendre les prestations de services aux groupes et lieux marginalisés ;
 Porter à l’échelle nationale les interventions favorables aux pauvres, telles que les incitations à la
demande, notamment les bons et les transferts conditionnels en espèces ;
 Protéger les droits des femmes, des enfants et des minorités, en particulier durant les périodes de leur
vie où ils sont vulnérables.
État de préparation : renforcer la sécurité sanitaire
Améliorer les plans de préparation nationale, notamment la structure organisationnelle du
gouvernement ;
Promouvoir l’adhésion au Règlement sanitaire international (RSI) ;
Utiliser le cadre international pour le suivi et l’évaluation du RSI ;
Améliorer la collaboration avec les partenaires concernés et entre les pays pour la préparation et la
réponse aux crises sanitaires.
Gouvernance : ancrages politiques et institutionnels de l’agenda de la CSU
Mettre en place des plateformes et des processus pour encourager le dialogue sociétal ;
Renforcer les mécanismes qui ont démontré leur efficacité dans le dialogue intersectoriel et l’action ;
Établir un système de suivi et de rapports transparent sur les progrès en vue de la CSU ;
 Assurer à l’ensemble des citoyens l’accès aux données et aux informations relatives à la CSU, dans le
cadre d’un dialogue sociétal et de processus participatifs ;
 Renforcer les institutions et les organisations nationales pour qu’elles puissent diriger la mise en œuvre
des réformes nécessaires à la CSU.
La CSU en Afrique : un cadre pour l’action
Texte complet
A.
Pourquoi investir dans la couverture santé universelle (CSU) ?
1.
Au cours des quinze dernières années, de nombreuses parties de l’Afrique1 ont connu une
croissance économique rapide et une réduction spectaculaire de la pauvreté. Entre 2001 et 2014, le
produit intérieur brut (PIB) réel a augmenté de 5 % par an, contre à peine plus de 2 % dans les années
1980 et 1990 (Fonds monétaire international, 2016). La croissance économique a contribué à la réduction
de la pauvreté dans l’Afrique subsaharienne : le pourcentage de la population vivant au-dessous du seuil
de pauvreté est en effet tombé de 57 % en 1990 à 43 % en 2015 (Banque mondiale et Fonds monétaire
international, 2016). Les progrès sont cependant inégaux, reflétant les conflits et l’instabilité de certaines
parties du continent. Pourtant, en dépit d’une économie mondiale qui s’essouffle, la forte demande
intérieure, l’amélioration de la gestion macroéconomique et le renforcement de l’environnement
commercial ont contribué à maintenir vivante la promesse d’une renaissance africaine.
2.
L’Afrique a également enregistré des progrès impressionnants en matière de santé. Entre 1990 et
2015, l’Afrique subsaharienne (ASS) et l’Afrique du Nord (AN) ont connu une baisse respective de la
mortalité juvénile de 54 et 67 % (UNICEF, 2015) (Figure E-1 et E-2 en annexe). Pendant cette même
période, le taux de mortalité maternelle a baissé de 45 % en ASS et de 59 % en AN. Le nombre des décès
liés au sida a fortement baissé entre 2010 et 2015 en ASS, région la plus touchée (de 1,13 à 0,8 million)
(ONUSIDA, 2016b). Ces progrès reflètent : a) une forte augmentation des interventions clés dans le
domaine de la santé maternelle et juvénile ; b) des améliorations importantes dans les efforts de
prévention ; c) l’accès au traitement du VIH/sida dans la plupart des pays africains (fiFigure E-3 et E-4).
3.
Malgré les progrès réalisés, de nombreux pays sont confrontés à d'immenses besoins non
satisfaits en matière de santé et la pression sur les systèmes de santé devrait s’accroître. Dans de
nombreux pays africains, la réduction de la mortalité juvénile et maternelle est restée en deçà des objectifs
du millénaire pour le développement (OMD) ; quant aux objectifs de développement durable (ODD), leur
réalisation représente un défi de taille (figure E-5). La prévalence du VIH/sida et de la malnutrition reste
obstinément élevée. Sur le plan mondial, les nouvelles infections à VIH enregistrent une stagnation à
2,5 millions par an, dont 75 % en Afrique subsaharienne. Par ailleurs, en matière de santé, les disparités
économiques, sociales, géographiques et ethniques ainsi que les disparités entre hommes et femmes
restent d’une ampleur intolérable (Heaton et coll. 2016). D’autres questions importantes apparaissent
également. Les récentes épidémies d’Ébola et de fièvre jaune en Afrique ont souligné la vulnérabilité des
pays face aux crises sanitaires. Les maladies chroniques non transmissibles augmentent à un rythme
alarmant et représentent un défi du double point de vue de la prévention et du traitement. Ces défis
apparaissent dans un contexte de fécondité élevée et de forte croissance démographique. D’après les
estimations actuelles des Nations Unies, la population de l’Afrique devrait passer de 1,2 milliard en 2015
à 2,5 milliards en 2050.
4.
Les progrès en vue d'une couverture santé universelle (CSU) sont non seulement cruciaux pour la
promotion de l’équité, des droits fondamentaux et de la sécurité humaine en matière de santé, mais sont
aussi porteurs d'avantages économiques importants. De nombreux pays d’Afrique ont fait preuve d’un
leadership impressionnant dans la conduite de leur programme de santé, soutenu par des engagements au
titre des objectifs du millénaire pour le développement et, plus récemment, au titre des objectifs de
1
développement durable. L’engagement en faveur de la couverture santé universelle (CSU) – l’idée que
chacun puisse accéder aux services de santé dont il a besoin sans encourir de difficultés financières – est
fondé sur la reconnaissance de la valeur intrinsèque de la santé et du droit à la santé. En d’autres termes, il
est inadmissible que certains membres de la société soient exposés à la mort, à l’invalidité, à des
problèmes de santé et à l’appauvrissement pour des problèmes qui pourraient être résolus à peu de frais.
La CSU est également un bon investissement économique. En effet, la prévention de la malnutrition et de
la maladie aura vraisemblablement des effets bénéfiques considérables sur la longévité et la productivité
des individus, le niveau des revenus, et les coûts de santé évités. Une protection contre la paupérisation
provoquée par les dépenses en soins médicaux va également contribuer à la stabilité sociale, qui est un
préalable à une croissance économique soutenue. Une réponse efficace à la demande de planification
familiale accélèrera la transition de la fécondité, qui entraînera à son tour un relèvement des taux de
croissance économique et une réduction plus rapide de la pauvreté. Des systèmes de santé renforcés, aptes
à prévenir et détecter les pandémies et autres crises sanitaires, et à y répondre efficacement, peuvent
réduire de façon spectaculaire les perturbations et les coûts économiques causés par de tels évènements.
De plus, l’accès à des services de santé à un coût abordable aide à réduire les difficultés financières liées à
la maladie, tout en contribuant à la cohésion sociale et à la réduction de la pauvreté. Enfin, le secteur de la
santé contribue de plus en plus, et directement, à la croissance économique et à la création d’emplois. En
résumé, la CSU est non seulement un facteur d’égalisation sociale, mais également un bon investissement
dans le capital humain et la sécurité sanitaire, ainsi qu’un moteur pour la création d’emplois dans le
secteur de la santé.
5.
La CSU devient de plus en plus un impératif politique car les citoyens de la région attendent des
services de santé plus accessibles et de meilleure qualité. Compte tenu de l’enjeu, il n’est pas surprenant
que la santé soit au premier plan du débat politique dans différents pays du monde. L’Afrique ne fait pas
exception. Le dernier sondage d’opinion Afrobaromètre, mené dans 36 pays d’Afrique, souligne
l’importance accordée à la santé par la population africaine. De même que les sondages menés sur
d’autres continents, cette enquête révèle un haut degré de frustration et de préoccupation face aux
systèmes de santé de la région. Les personnes interrogées mentionnent la longueur des temps d’attente,
les coûts élevés, le manque de respect de la part des prestataires et le fait qu’elles-mêmes, ou les membres
de leur famille, renoncent souvent à se faire soigner en cas de maladie ou de blessure. La santé est
systématiquement définie comme l’un des grands défis auxquels sont confrontés les pays africains ; dans
27 des 29 pays couverts par l’enquête Afrobaromètre 2014/2015, la santé est classée comme l’une des
deux grandes priorités exigeant un accroissement des dépenses publiques.
6.
Le présent document fournit un cadre pour l’action vers la CSU pour l’Afrique. Il souligne les
progrès réalisés ces vingt dernières années dans l’extension de la couverture des services de santé clés,
dans la protection contre les risques financiers causés par les paiements de soins de santé et dans le
renforcement de la sécurité sanitaire. Malgré des progrès notables, il reste d'énormes défis. Il n’y a pas de
modèle unique pour la façon de s’attaquer à ces défis ; les pays devront tracer leur propre trajectoire en
fonction de stratégies définies par les pays, ou de feuilles de route, qui reflètent les besoins, les aspirations
et les contraintes des divers pays de la région. Néanmoins, les leaders africains ont souscrit des
engagements communs à la CSU par le biais du processus des ODD, et par le biais des déclarations et des
organismes régionaux, et des politiques et des législations nationales. S’appuyant sur ces engagements, le
présent cadre est destiné à stimuler l’action, en démontrant que la progression vers la CSU est non
seulement possible, mais également essentielle.
B.
La CSU en Afrique : progrès et défis
7.
Les progrès réalisés vers la CSU sont mesurés par le degré de couverture des principaux services
ou interventions de santé et le niveau de la protection financière. Le cadre de suivi de la CSU, développé
par l'OMS et la Banque mondiale, se concentre sur les objectifs de couverture des services et de
protection financière (OMS et GBM 2014). La mesure de la couverture des services tient compte d'un
large spectre d'interventions incluant la promotion, la prévention, les traitements, la réadaptation et les
soins palliatifs. Étant donné qu'en Afrique la charge de morbidité se concentre sur les maladies
transmissibles, ainsi que sur les maladies maternelles, néonatales et nutritionnelles, les rapports sont
généralement consacrés à ces domaines. Afin d'évaluer le niveau de protection des populations africaines
contre les difficultés financières entraînées par d’importants paiements directs des services de santé par
les patients, le cadre de suivi repose sur deux types standards d'indicateurs de protection financière : (i)
l'incidence des dépenses catastrophiques de santé et (ii) l'incidence des dépenses entraînant un
appauvrissementii. Pour cerner les progrès réalisés vers la CSU, il est également fréquent d'analyser l'état
des ressources du système de santé. Cette analyse peut inclure des indicateurs sur la capacité du système
de santé (par exemple les infrastructures, les ressources humaines ou la préparation aux pandémies) et le
montant des ressources financières consacrées à la santé.
Les dépenses de santé ont augmenté malgré la stagnation des financements du secteur public
8.
Entre 1995 et 2014 (à PPA 2011), les dépenses totales de santé (DTS) par habitant ont
augmenté, passant en moyenne de 113 USD à 306 USD. Le total des dépenses de santé en Afrique est
comparable aujourd'hui à celui des pays à faible revenu à travers le monde. Cependant, les moyennes
régionales cachent une importante hétérogénéité à travers le continent et le degré d'inégalité dans le total
des dépenses de santé entre les pays a augmenté au fil du temps (Figure B-1). En moyenne, les DTS ont
augmenté plus rapidement que le PIB, de 5 % par an au cours des deux dernières décennies, à comparer à
une croissance de 2 % du PIB (Figure E-6). En conséquence, la part des DTS dans le PIB est passée de 5
% en 1995 à 6 % en 2014 (Figure E-7), avec des variations importantes entre les pays, de 2,6 % en RDC
jusqu'à 11 % pour Djibouti, le Lesotho et la Sierra Leone.
Figure B-1 : Importante variation de la croissance et du niveau des dépenses totales de santé dans
les pays africains
Variation des DTS par habitant et par pays (à PPA)
Afrique 1995 – 2014
DTS par habitant (USD, PPA 2011)
Source : Analyse de la BM basée sur OMS - GHED
Les cercles vides (pleins) représentent la part moyenne des DTS par habitant en 1995 (2014) du pays
La ligne bleue pointillée représente la moyenne de l'échantillon des DTS par habitant en 1995 (113,5 USD)
La ligne bleue continue représente la moyenne de l'échantillon des DTS par habitant en 2014 (306,1 USD)
9.
Les dépenses publiques pour la santé ont progressé lentement et se situent loin des objectifs
ambitieux de la Déclaration d'Abuja. En 2014, les recettes publiques en pourcentage du PIB variaient
en Afrique de 0,9 % pour le Nigeria à 8,1 % pour le Lesotho. Le niveau relativement faible des recettes
publiques dans de nombreux pays (Figure B-2) se traduit par un faible niveau des dépenses publiques de
santé. Dans la Déclaration d'Abuja de 2001, la plupart des pays de la région s'étaient engagés à augmenter
les dépenses publiques de santé jusqu'à au moins 15 % du budget du pays. Malgré cela, la part des
dépenses publiques consacrée à la santé a diminué dans la moitié des pays africains entre 2002 et 2014.
Seuls quatre pays ont dépassé en 2014 les objectifs d'Abuja, même si certaines aides au développement de
la santé (ADS) étaient comptabilisées dans l'estimation des dépenses publiquesiii (Figure B-3). Aucun des
cinq pays ayant atteint en 2002 l'objectif de 15 % n'a été en mesure de maintenir le niveau ciblé des
dépenses nationales de santé.
Figure B-3 : Progrès limités dans l'atteinte des
objectifs d'Abuja
20
60
Figure B-2 : Faible niveau des recettes
publiques dans de nombreux pays
15
CAF ZAF
DJITUN
NAM
5000
10
LBYBWA
AGO
COG
NGA
NAM
DZA
SWZ
MAR
CPV
GAB
MAR
ZAF
TUN
EGY
AGO
GAB
BDI
LSO
KEN
STP
SDN
TZA
CPV
UGABFA
DZA MUS
RWA
SYC
BEN
GIN
BWA
COM
SEN
TGO
GNB
NER
CIV
GNQ
GHA
MRT
MLI
EGY
LBY
CMR
ZMB
SLE
MDG
TCD
MOZ
ERI
MUS
COD
0
30
20
10
LBR
COG
MOZ
LBR SSD DJI
BDI
ZWE STP MRT
MWI SEN
RWA
COM
NER
GMB
GIN
BFA
GNB CIV
TGO KEN
ZMB
GHA
CMR
TCD
BEN
MLI
CAF ETH TZA
ZAR
ERIUGA
SLE
MDG
SDN
0
MWI
SWZ
ETH
GMB
5
40
50
Government budget allocated to health (2014)
LSO
0
NGA
10000
15000
GDP per capita in PPP (2014)
5
10
15
Government budget allocated to health (2002)
20
20000
Source : OMS GHED.
Source : FMI PEM.
Recettes en % du PIB (2014)
PIB par habitant (à PPA) (2014)
Budget public alloué aux dépenses de santé (2014)
Budget public alloué aux dépenses de santé (2002)
10.
Il faut noter une croissance significative de l'aide au développement en matière de santé
mais une préoccupation croissante quant à la durabilité, l’efficacité et les variations du financement
national des dépenses de santé. L'aide au développement de la santé (ADS) a rapidement augmenté en
Afrique au cours des dernières décennies (Figure B-4). La croissance de l’ADS accordée à la région a été
en grande partie consacrée aux dépenses liées au VIH/SIDA et au paludisme. La part de l’ADS allouée au
VIH/SIDA est passée en 1990 de 7 % du total de l’ADS à un sommet de 54 % en 2010. De la même
façon, l’ADS consacrée au paludisme a augmenté pour passer en 1990 de 1 % des DTS à 13 % en 2010
(Figure B-5). Cependant, et alors que l’ADS augmentait en Afrique, les dépenses nationales stagnaient, en
particulier dans les pays à faible revenu (PFR). En conséquence, la part de l’ADS dans les dépenses
totales de santé a augmenté dans les PFR, passant de 20 % en 2000 à 35 % en 2014iv (Figure B-6). Cette
situation soulève différentes questions, par exemple savoir jusqu'à quel point l’ADS peut-elle se
substituer aux ressources nationales (c.-à-d. quel est le degré de fongibilité ?), comme d'autres questions
entre partenaires de développement relatives à l'efficacité et la viabilité à long terme des priorités
financées par l’ADS. Le financement du renforcement des systèmes de santé n'a pas non plus augmenté
au cours de cette période.
Figure B-5 : Croissance de l’ADS sous
l'impulsion du VIH/SIDA et du paludisme
14
50
Figure B-4 : Faible corrélation entre ADS
et revenus
CPV
ZMB
12
10
8
SYC
0
5
6
Source : OMS - GHED et Banque mondiale.
HIV/AIDS
Maternal Health
Other
GAB
LBY
9
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2005
2006
Child Health
Malaria
Source : IHME.
Note : "Autres" comprend la tuberculose, d'autres
maladies infectieuses, les SWAP et le renforcement
des systèmes de santé, les maladies non
transmissibles et d'autres. En 2013, elles
représentaient respectivement 2 %, 1 %, 6 %, 1 %
et 8 % du total de l’ADS.
ADS en milliards USD
VIH/SIDA
Santé infantile
Santé maternelle
Paludisme
Autres
Figure B-6 : Part croissante de l’ADS dans les dépenses totales de santé
40
35
30
DAH share of THE
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
GNQ
COG
NGA
MAR TUN
EGY
DZA
7
8
lnGNI per capita (2010-14)
ADS par habitant (2010 – 2014)
RNB par habitant (2010 – 2014)
MUS
1993
ZAF
1992
BDI
TZA KEN
GMB
GNB
BFACOM
MLI
SEN
BEN
SSD
CIVGHA
COD ETH
ERITGO
CAF
CMR
TCD MRT
MDG
GIN
NER
SDN
1991
10
MWI
LBR
SLE
MOZ
2
20
UGA
1990
RWA
BWA
6
ZWE
4
SWZ
0
30
LSO
STP
DAH in billion USD
40
NAM
25
20
LIC
LMIC
15
10
5
0
Source : Calculs des auteurs à partir de OMS - GHED.
HMIC
Note : LIC = Pays à faible revenu (PFR)
LMIC = Pays à revenu intermédiaire, tranche inférieure (PRII)
HMIC = Pays à revenu intermédiaire, tranche supérieure (PRIS)
Les PFR incluent le Bénin, le Burkina Faso, le Burundi, la République centrafricaine, le Tchad,
les Comores, la République démocratique du Congo, l'Érythrée, l'Éthiopie, la Gambie, la Guinée,
la Guinée-Bissau, le Libéria, Madagascar, le Malawi, le Mali, le Mozambique, le Niger, le
Rwanda, la Sierra Leone, la Somalie, le Sud-Soudan, la Tanzanie, le Togo, l'Ouganda et le
Zimbabwe.
La capacité des prestations de santé s'est améliorée, mais insuffisamment pour répondre aux
besoins actuels et futurs
11.
Le nombre de professionnels de la santé est le facteur le plus critique dans la fourniture des
services de santé. La densité du personnel de santé est un bon indicateur de la capacité d'un pays à
procurer à sa population des services de santé. La pénurie en personnel de santé qualifié a été un
important frein à l'atteinte de la CSU à travers le continent et celle-ci est particulièrement grave en
Afrique subsaharienne. L’Afrique subsaharienne enregistre 24 % de la charge des maladies à travers le
monde mais seulement 3 % de l'effectif mondial des personnels de santé (OMS, 2006). La pénurie en
médecins, infirmières et sages-femmes dans les pays AFRO de l'OMS est estimée à environ 2,7 millions
de travailleurs en 2013, bien en dessous du seuil de l'indice ODD (4,45 médecins, infirmières et sagesfemmes pour 1 000 habitants). Le déficit est estimé à 4,2 millions de travailleurs si toutes les catégories
de personnel de santé sont incluses et il est prévu que ce déficit total atteigne 6,1 millions en 2030. Une
étude a estimé que le financement des rémunérations aurait dû augmenter en 2015 d'environ 20 milliards
USD si le nombre requis d'agents de santé avaient été employés. La pénurie en personnel de santé au
niveau des pays est exacerbée par de graves déséquilibres dans la répartition géographique des
professionnels qualifiés : une estimation fixe à plus de 90 % le nombre de pharmaciens et dentistes
pratiquant dans les zones urbaines, d'autres professionnels de la santé enregistrant une distribution
similaire (OMS 2016a). De plus, une information exacte, à jour et cohérente à l'échelle nationale et
portant sur les effectifs de santé n'est pas toujours disponible, soulignant ainsi la nécessité de renforcer les
systèmes d'information nationaux essentiels.
12.
Différents groupes de prestataires privés de services de santé jouent un rôle actif dans
l'agenda de la CSU. Environ 40 % des paiements directs des services de santé sont consacrés aux
prestataires privés de services de santé, en particulier les organisations religieuses, les ONG, les
institutions sans but lucratif et les prestataires à but lucratif. Des expériences de plus en plus fréquentes
dans la prestation des soins de santé entre les services publics et les prestataires privés montrent des
synergies et des gains d'efficacité. Cependant, procurer l'intendance nécessaire pour multiplier et soutenir
de tels partenariats s'est souvent avéré difficile pour les gouvernements. Un nombre croissant d'exemples
de collaboration avec le secteur privé relevés à travers le continent montre que cette collaboration influe
également sur le marché des principales matières premières et matériel médical, ainsi que sur les secteurs
de la distribution et de la maintenance. Enfin, de nombreux pays commencent à recourir
contractuellement et avec succès au secteur privé pour des services spécifiques tels que le transport et
l'élimination des déchets médicaux.
13.
L'accès aux principaux médicaments et technologies sécuritaires, abordables et de qualité
reste un défi. Malgré les progrès réalisés en Afrique dans différents domaines, l'accès aux médicaments
reste faible. Dans certains pays africains, la disponibilité de différents médicaments sélectionnés ne
s'élève qu'à 21 % dans le secteur public et 22 % dans le secteur privév. Les défis communs incluent des
prix élevés, un financement inadapté, une faible réglementation pharmaceutique, des systèmes
d'approvisionnement et de distribution inadéquats, un accès limité à l'information et une utilisation
inappropriée. De plus, la région est le théâtre de la circulation de plus en plus importante de produits
médicaux contrefaits ou inférieurs aux normes en raison de la faible performance des autorités nationales
de réglementationvi. Lorsque les médicaments ne sont pas remboursés par l'assurance maladie ou délivrés
dans les établissements publics, les paiements directs peuvent être importants et les populations les plus
vulnérables sont exposées à des difficultés financières et à l'appauvrissement.
Couverture des principaux services et interventions de santé : progrès mitigés
14.
Des progrès mitigés ont été constatés dans la couverture des services. Malgré cela, des
progrès impressionnants dans la couverture et l'équité ont été enregistrés au cours des deux dernières
décennies pour certains services et interventions de santé critiques (Figure B-7). L'amélioration des
indicateurs de la couverture des services reste pour la plupart concentrée sur la population la plus aisée,
mais le degré d'inégalité a légèrement diminué. L'amélioration la plus rapide a été enregistrée dans la
protection des lits d'enfants par des moustiquaires imprégnées d'insecticide, qui a augmenté en moyenne
d'environ 15 % par an entre 2006 et 2014. Tous les indicateurs liés à la santé maternelle ont également
progressé au cours des 20 dernières années (Figure B-8). Les visites prénatales (au moins 4) et le suivi
qualifié avant accouchement ont également augmenté pour passer d'environ 40 % en 1990 à environ 60 %
en 2014. Mais de larges disparités subsistent entre pays, en particulier pour l'accès à des prestations et
interventions plus complexes telles que l'assistance de sages-femmes qualifiées et le traitement des
maladies graves. Très peu de pays atteignent la couverture sanitaire universelle, même pour des services
planifiables et routiniers tels que les vaccinations.
Figure B-7 : Progrès mitigés
couverture des soins infantiles
dans
la
Figure B-8: Principale amélioration pour
les indicateurs de santé maternelle
Source : DHS et MICS.
Tendances de la couverture sanitaire
Afrique, Indicateurs de santé infantile (1995 – 2030)
Tendances de la couverture sanitaire
Afrique, Indicateurs de santé maternelle (1990 – 2014)
15.
Des lacunes dans l'accès aux services de santé essentiels consacrés au VIH/SIDA, la
tuberculose et le paludisme restent dans de nombreux pays d'importants obstacles à la réalisation
de la CSU. Une augmentation significative de la couverture des services de santé essentiels contre ces
maladies a été enregistrée depuis 2002. L'augmentation de la couverture de la prévention de la
transmission mère-enfant du VIH a entraîné une réduction de 60 % des nouvelles infections chez les
enfants. À fin 2015, les programmes soutenus par le Fonds mondial, l'OMS, l'ONUSIDA et d'autres
partenaires ont aidé les pays africains en fournissant à 7,7 millions de patients un traitement antirétroviral,
en détectant et traitant 4,2 millions cas de tuberculose et en fournissant plus de 550 millions de
moustiquaires imprégnées d'insecticide. L'amélioration de l'accès au traitement du SIDA a entraîné depuis
2010 en Afrique orientale et australe (AOA) une diminution de 36 % des décès liés au SIDA. Cependant,
l'accès aux services consacrés au VIH, la tuberculose et le paludisme reste inégal et inférieur à d'autres
indicateurs de base du progrès de la CSU (Figure E-8). Par exemple, 56 % environ des PVVIH ont été
diagnostiquées en AOA et 54 % d'entre elles sont sous traitement, à comparer à 36 % diagnostiquées et 28
% sous traitement en Afrique de l'Ouest et 36 % diagnostiquées et 17 % sous traitement en Afrique du
Nord (ONUSIDA 2016a).
16.
L'accès à un meilleur approvisionnement en eau et assainissement a progressé durant les
deux dernières décennies, mais à un rythme lent. L'évolution entre 1991 et 2014 de l'accès à un
meilleur approvisionnement en eau en Afrique n'enregistre qu'une légère amélioration (d'environ 0,9 %
par an en moyenne). L'indicateur de l'accès à l'eau et l'assainissement individuel a augmenté à un rythme
plus rapide, autour de 2,5 % par an (Figure E-9). Encore une fois, des tendances positives pour le
continent dans son ensemble cachent d'importantes différences entre les groupes économiques, les sousrégions et les pays. Dans l'ensemble, la région est loin d'atteindre une couverture de 80 % de la
population, objectif ODD 2030 pour les principaux services de santé de base.
17.
Dans de nombreux pays, la mauvaise qualité des soins de santé compromet la CSU. La
mauvaise qualitévii des soins coûte des vies et gaspille les rares ressources. Des déficits importants dans la
disponibilité des principaux médicaments et des équipements médicaux, ainsi que dans les connaissances
et les pratiques des agents de santé en première ligne ont été mis en évidence au cours des dernières
enquêtes de l'initiative « Indicateurs de prestation de service » (IPS) (Error! Reference source not
found.). Les objectifs de mortalité ODD ne seront pas atteints à moins que les défauts de qualité ne soient
traités dans un plus large éventail d'interventions.
Encadré B-1 : Principales conclusions des enquêtes sur les indicateurs de prestation de service
(IPS)
Des données comparables sur la qualité des soins dans les pays africains sont extrêmement limitées. Pour aider
à combler ce manque d'information, la Banque mondiale, la Banque africaine de Développement et le
Consortium pour la Recherche économique en Afrique se sont associés dans l'Initiative IPS pour mettre en
œuvre un programme d'enquêtes représentatives au niveau national destiné à mesurer trois facteurs susceptibles
d'influer sur la qualité des soins en première ligne : (i) l'absentéisme et la charge de travail des agents de santé,
(ii) la disponibilité des principales infrastructures et des intrants nécessaires aux agents de santé pour effectuer
leurs principales tâches et (iii) le niveau de connaissance des agents de santé (mesuré par des vignettes
cliniques). À fin juin 2016, les enquêtes IPS avaient été menées dans neuf pays africains et les données
correspondantes sont actuellement disponibles pour sept pays (Error! Reference source not found.).
Tableau B-1 : Indicateurs sélectionnés à partir de 7 enquêtes IPS
Mozambique
(2014)
Absent de l'établissement
(% fournisseurs)
Charge de travail
(Par fournisseur et par jour)
Disponibilité des principaux
médicaments
(% médicaments)
Disponibilité des principaux
équipements
(% équipements)
Disponibilité des installations
(% installations)
Précision du diagnostic dans 5 castraceurs
(% cas cliniques)
Respect des lignes directrices de
diagnostic clinique pour les cinq castraceurs
(% directives cliniques)
Respect des directives de traitement
clinique des complications maternelles
et néonatales
(% directives cliniques)
Kenya
(2013)
Sénégal
(2012)
Ouganda
(2013)
Tanzanie
(2014)
Togo
(2014)
Nigeria
(2014)
23,9
27,5
20
46,7
14,3
37,6
31,7
17,4
15,2
-
6,0
7,3
5,2
5,2
42,7
54,2
78
47,2
60,3
49,2
49,2
79,5
76,4
53
21,9
83,5
92,6
21,7
34,0
46,8
39
63,5
50,0
39,2
23,8
58,3
72,2
34
58,1
60,2
48,5
39,6
37,4
43,7
22
41,4
43,8
35,6
31,9
29,9
44,6
-
19,3
30,4
26,0
19,8
Dans les pays étudiés, le niveau d'absentéisme des agents de santé est élevé, variant de 20 % (Sénégal) à près
de 50 % (Ouganda). Pour les agents présents, la charge de travail moyenne est souvent faible, comprise entre
cinq et sept patients par jour en Ouganda, Tanzanie, Togo et Nigeria. La capacité de fourniture des soins des
agents de santé est également diminuée par le manque d'intrants tels que les principaux médicaments et
les équipements médicaux essentiels. Dans tous les pays étudiés, à l'exception du Sénégal et de la Tanzanie,
moins de la moitié des médicaments essentiels est disponible dans les établissements de santé. En Ouganda et
au Nigeria, seul un cinquième des installations répondent aux critères minimaux de l'équipement médical. Au
Nigeria, moins d'un établissement de santé sur quatre dispose simultanément de l'eau, d'un assainissement et de
l'électricité. Enfin, les indicateurs révèlent que la connaissance clinique de base du personnel de santé est
insuffisante dans de nombreux pays. Compte tenu du fait bien connu que les agents de santé mettent
généralement en pratique beaucoup moins de connaissances qu'ils n'en ont apprises (l'écart du "savoir-faire"), la
qualité des soins est très probablement encore plus basse que ne le reflètent les mauvais résultats obtenus
lors des tests de connaissance.
Source : www.sdindicators.org
Des frais élevés et croissants à la charge des patients contribuent à l'appauvrissement
18.
Les dépenses encourues par les ménages pour le paiement direct des services de santé
restent élevées en Afrique. Alors que la part des frais de santé à la charge des patients dans les DTS a
diminué dans la plupart des pays, le niveau des frais à la charge des patients a augmenté et la nécessité de
renforcer les mécanismes nationaux de financement du prépaiement reste une priorité pour les systèmes
de santé africains. La couverture par l'assurance sociale de santé (ASS) et les autres formes d'assurance
est relativement faible dans la plupart des pays d'Afrique. Les dépenses publiques pour la santé
constituent donc le plus important vecteur de mise en commun des ressources dédiées aux services de
santé et le principal moyen de promouvoir l'accès aux soins et la protection financière. En raison des
faibles niveaux de dépenses publiques, une part importante de la charge financière de la santé incombe
cependant aux patients sous la forme du paiement des services de santé à la charge des ménages. En
termes absolus, les paiements directs ont augmenté dans presque tous les pays de la région, passant de 15
USD en 1995 à 38 USD en 2014 (USD constant). Étant donné que le total des dépenses de santé a
augmenté à un rythme plus rapide au cours de la même période, dans la plupart des cas entraînées par la
hausse de l’ADS, la part des dépenses de paiement direct des services de santé dans le total des dépenses
de santé (DTS) a diminué, passant de 44 % à 34 % (Figure B-9).
Figure B-9 : Les dépenses de santé à la charge des patients (paiement direct des services de santé) restent
élevées en Afrique
Dépenses de santé à la charge des patients par habitant (USD constant) 1995 – 2014
Variation de la part du paiement direct des services de santé dans le total des dépenses de santé (%) 1995 – 2014
19.
Le niveau élevé et croissant des dépenses pour le paiement direct des services de santé
exerce une forte pression sur les ménages en Afrique et est une cause majeure et croissante de
l'appauvrissement. Sur la base des enquêtes réalisées auprès des ménages des pays africains au cours des
25 dernières années (1990-2014), des millions de ménages ont rapporté des dépenses de santé d'un
montant catastrophique et entraînant la paupérisation, les ménages des PFR et PRII étant plus vulnérables
que ceux des PRIS. Environ 35 millions de personnes, soit de 0,8 à 5,4 % de la population pour
l'ensemble des pays et en moyenne 3,2 %, ont dû assurer le paiement de dépenses catastrophiques de
santé dans une année donnée (Figure B-10). De même, environ 11 millions de personnes dans les PFR et
les PRII, soit près de 1,4 % de la population, sont tombées dans la pauvretéviii en raison des dépenses de
santé engagées au cours de l'année de l'enquêteix (Figure B-11). La part de la population encourant des
dépenses de santé catastrophiques (seuil de 15 %) a augmenté de 1,2 à 5 % au cours des 25 dernières
années (Figure E-10), tandis que les données disponibles montrent que la part de la population poussée
dans la pauvreté en raison des dépenses de santé a également augmenté, passant de 0,6 % en 1990 à 1,5 %
en 2014 (Figure E-11).
Figure B-10 : 35 millions d'Africains doivent
supporter chaque année des dépenses
catastrophiques
Figure B-11 : 11 millions d'Africains
doivent supporter chaque année des
dépenses entraînant leur appauvrissement
Dépenses catastrophiques, par groupe de revenu, Afrique 1990 – 2014
Dépenses entraînant un appauvrissement, par groupe de revenu, Afrique 1990 - 2014
Lacunes dans la préparation aux urgences de santé publique
20.
Le risque de ne pas avoir la capacité suffisante pour répondre aux pandémies a pris une
importance capitale pour la sécurité des personnes. Comme en témoignent ces dernières années, les
flambées d'Ébola, le syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS), la grippe aviaire et le virus Zika
peuvent dévaster les communautés par des pertes humaines et de graves impacts sociaux et économiques.
La récente épidémie d'Ébola en Afrique occidentale a montré comment une épidémie peut rapidement
proliférer en l'absence d'un solide système de santé offrant une couverture efficace des services non
seulement pour les groupes les plus aisés, mais aussi pour les populations rurales et les groupes
marginalisés. Les récentes épidémies ont également souligné l'importance des fonctions essentielles de
santé publique (FESP), c'est-à-dire la responsabilité de l'état dans l'amélioration, la promotion, la
protection et le rétablissement de la santé de la population par une action collective, comme le moyen le
plus rentable d'améliorer la santé de la population et des individus (OMS 2016b). La capacité de
traitement des déterminants sociaux et environnementaux de la santé contribue également à la prévention
des urgences de santé publique.
21.
La préparation du système de santé aux urgences de santé publique en est encore à ses
balbutiements. À ce jour, le seul pays du continent ayant réalisé une évaluation des FESP (MartinMoreno et coll. 2016) est le Maroc, ce qui montre le manque sérieux d'attention portée à la santé publique
sur le continent. En complément, la réglementation sanitaire internationale (RSI) joue un rôle important
pour réduire les risques de situations d'urgence et minimiser les dommages potentiels, mais les
évaluations récentes réalisées dans les pays africains mettent en évidence d'importantes lacunes dans
l'application des principales RSIx. Par exemple, une évaluation externe conjointe (JEE) récemment
achevée en Éthiopie a identifié des problèmes critiques dans l'engagement multisectoriel, l'intégration des
fonctions de surveillance dans les systèmes de santé humaine et animale et le renforcement des capacités
de laboratoire.
C.
Accélérer les progrès en vue de la CSU : opportunités et directions
22.
L’élimination des décès évitables chez la mère et l’enfant, dus au SIDA, à la tuberculose et à
d’autres maladies en Afrique est à portée de main. De récentes analyses réalisées par la Commission
du « Lancet » sur la santé mondiale montrent que les pays qui atteindront les objectifs de la CSU d’ici
2035 élimineront les décès maternels et infantiles évitables - sauvant ainsi la vie a plus de 10 millions de
mères et d’enfants (Jamison et coll. 2013). L’analyse de la Commission montre également que quelques
pays à revenu faible ou intermédiaire possèdent déjà la technologie, l’expérience et le savoir-faire pour
faire de la CSU un objectif réaliste pour l’Afrique. Parallèlement, des évènements récents, tels que
l’épidémie de la maladie à virus Ébola, ont mis en évidence le coût plus élevé que jamais d’un échec. La
perte de production économique et les coûts directs encourus par la Guinée, le Libéria et la Sierra Leone
se sont élevés à 1,6 milliard USD pour la seule année 2015 (Banque mondiale 2014).
Financement : une dépense en faveur de la santé plus importante et de meilleure qualité, et une
protection financière efficace
 Améliorer l’efficacité des dépenses publiques et privées en matière de santé pour améliorer les
résultats de santé et accroître les ressources du secteur
 Augmenter la dépense publique de santé par le biais de réaffectations budgétaires et d’une
mobilisation accrue des ressources nationales
 Utiliser les ressources budgétaires pour réduire les obstacles financiers aux soins de santé et rendre
les services de santé plus abordables à tout un chacun
 Assurer aux personnes pauvres et aux travailleurs du secteur informel les avantages procurés par le
prépaiement et aux prestataires de santé une compensation équitable pour leurs prestations
 Améliorer l’efficacité de l’aide au développement consacrée à la santé grâce à une meilleure
coordination et à l’utilisation des systèmes nationaux
23.
Des gains en efficacité des dépenses publiques et privées de santé seront essentiels pour
améliorer les résultats de santé et avec le temps accroître les ressources dont dispose le secteur.
Dans nombre de pays africains, les secteurs de santé souffrent d'une inefficacité notoire.xi Dans un espace
fiscal en constant rétrécissement, le secteur de la santé devra se développer, démontrer son efficacité et
améliorer ses résultats pour que son plaidoyer en faveur de ressources supplémentaires reçoive l’attention
voulue. Les principales approches destinées à améliorer l’efficacité technique et allocative sont bien
connues. Elles comprennent l’allocation de ressources à des services et des intrants qui génèrent les
résultats les meilleurs et à moindre coût, la mise en commun des fonds, une plus grande transparence et
une plus grande redevabilité, des achats stratégiques et le renforcement des capacités de gestion tant au
niveau des pouvoirs publics que des institutions de santé. Dans certaines circonstances, il pourrait être
possible d’accroître le niveau des ressources allouées à la santé ou à d’autres secteurs prioritaires en
identifiant des postes budgétaires dont l’équité est sujette à caution comme des subventions aux
carburants et aux produits alimentaires.
24.
Les progrès soutenus en vue de la CSU sont tributaires de la mobilisation de ressources
intérieures. Dans un contexte d’augmentation démographique dans la plupart des pays, les dépenses de
santé et la demande pour les services de santé vont probablement s'accroître. De plus, les systèmes de
santé devront faire face à des évolutions dans les besoins de santé, comme les maladies non transmissibles
chroniques. La Conférence des Nations Unies sur le financement du développement à Addis-Abeba en
juillet 2015 avait appelé à la mobilisation des ressources comme élément central du programme des
Objectifs de développement durable (ODD). Les pays participants ont convenu d’une série de mesures
visant à élargir la base des recettes, l’amélioration de la perception des impôts et la lutte contre l’évasion
fiscale et les flux financiers illicites. Le renforcement des administrations financières sera donc essentiel
pour le financement de la CSU. Même des améliorations modestes seront significatives. C'est ainsi qu'une
augmentation du recouvrement des recettes de 2 à 4 % du PIB permettrait au pays de dépasser le volume
de l’aide au développement qu'ils reçoivent aujourd'hui (Organisation mondiale de la Santé 2014. À partir
de l’après-2015, une augmentation de la taxation du tabac (ainsi que d’autres « taxes de santé ») pourrait
générer un flux de recettes intérieures supplémentaires susceptibles de contribuer au financement des
Objectifs de développement durable.
25.
L’aide au développement de la santé (ADS) continuera à occuper une place importante dans
certaines parties de la Région Afrique ; toutefois, elle devra être réorientée pour mieux soutenir les
progrès des pays en vue de la CSU. Lors de la Conférence d’Addis-Abeba sur le financement du
développement, les pays ont également réaffirmé leur engagement à l’aide publique au développement, en
particulier pour les pays les moins avancés, et se sont engagés à renforcer la coopération Sud-Sud. Il
faudra une ADS soutenue à la plupart des pays africains à faible revenu pour continuer à stimuler les
progrès en vue de CSU. L’ADS a contribué à décourager la mise à disposition de ressources nationales et
ses approches ont souvent été fragmentées (Dieleman, Graves et Hanlon 2013). Dans le monde de
l’après-2015, cinq changements dans le financement de la santé seront nécessaires, de façon à
mettre l’accent sur l’optimisation des ressources, la génération de recettes intérieures, l’innovation,
l’intégration et la fragilité (Lie, Soucat et Basu 2015). Il est nécessaire de remplacer l’ADS par un
nouvel accord qui encouragera la mobilisation des ressources nationales contrairement à l’effet de
découragement actuel (Evans and Pablos-Méndez 2016). La convergence des politiques autour du
financement national renforce l’importance pour les pays et les partenaires d’améliorer la coordination de
l’aide au développement et d’étendre l’utilisation des systèmes nationaux (Error! Reference source not
found.).
Encadré C-1 : Renforcer l’efficacité de la coopération au développement pour qu’elle réponde
mieux aux ODD
Avec l’accroissement des niveaux d’aide au développement de la santé (ADS) au cours de l’ère des ODM
(2000 – 2015), les préoccupations quant à son efficacité à cause de sa fragmentation, du manque de
coordination et de l’utilisation de systèmes ou approches parallèles ont pris une importance croissante.
C’est ainsi que, pour améliorer l’efficacité de la coopération au développement, quatre Forums de haut
niveau sur l’efficacité de l’aide se sont tenus successivement à Rome (2003), Paris (2005), Accra (2008),
et Busan (2011).
En 2007 dans le domaine de la santé, le Partenariat international pour la santé (IHP+) a été mis en place
pour encourager une coopération au développement plus efficace en vue de la réalisation des Objectifs du
millénaire pour le développement (OMD) grâce à la priorité donnée aux stratégies nationales et à
l’amélioration des comportements des bailleurs de fonds. Aujourd’hui, IHP+ comprend 66 partenaires
parmi lesquels la Banque africaine de développement, le gouvernement du Japon, le Fonds mondial de
lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, l’OMS et la Banque mondiale. En signant le Pacte
mondial de l’IHP+, les partenaires s’engagent à appuyer de façon coordonnée des stratégies nationales de
santé intégrales et dirigées par les pays. Néanmoins les progrès en matière d’évolution des comportements
ont été mitigés, indiquant ainsi que l’efficacité de l’aide est un processus qui demande de la persistance,
de la sensibilité aux contextes et des efforts soutenus (IHP+, 2015). L’IHP+ a récemment entamé sa
transformation en un Partenariat international pour la santé pour la CSU 2030. Cette transformation va
élargir la portée et la composition de ce partenariat en vue d’harmoniser les efforts de renforcement des
systèmes de santé et la mobilisation des ressources nationales en faveur de la santé dans tous les pays.
Certains pays, comme le Kenya et le Sénégal, ajustent leurs mécanismes de coordination des partenaires à
la lumière des efforts en vue de la CSU. Les pays africains vont mettre au point un rapport annuel pour
mesurer les comportements des bailleurs de fonds, en utilisant la fiche d’évaluation IHP+. Le mécanisme
d’harmonisation pour la santé en Afrique (HHA) qui coordonne les actions des partenaires en Afrique va
également être revu dans le cadre du partenariat CSU 2030 pour améliorer la coordination de l’assistance
technique et des conseils en matière de politique au pays ainsi que la coordination des investissements
dans les systèmes de santé au cours de l’ère des ODD.
Articulés sur les principes de l’IHP+ et sur le nouveau programme de financement du développement
(Nations Unies 2015), des efforts concertés sont entrepris pour assurer que l’assistance au développement
pour la santé réponde mieux à ces objectifs. Par exemple, le Mécanisme de financement mondial en
soutien à chaque femme et chaque enfant (GFF) est un partenariat multiple qui appuie les efforts entrepris
sous la direction des pays pour améliorer la santé des femmes, des enfants et des adolescents en alignant
l’ADS sur des stratégies précises de mobilisation des ressources nationales pour des interventions à fort
impact. De même, l’accent mis par le Fonds mondial sur des services de lutte contre le VIH, la
tuberculose et le paludisme équitables, abordables et durables, y compris au moyen d’investissement dans
les prestations des services de santé, fait de ce Fonds un allié naturel des pays désireux de réaliser la CSU.
26.
Il est indispensable d’amplifier l'utilisation du prépaiement des soins de santé pour éliminer
la paupérisation causée par les dépenses de santé et atteindre la CSU. Les coûts financiers trop élevés
des services de santé peuvent avoir des conséquences catastrophiques pour les ménages, soit en les
décourageant de se soigner par manque de ressources, soit en les endettant et en les faisant basculer dans
la pauvreté.
27.
Le prépaiement des soins de santé peut s'organiser de différentes façons mais il n’existe pas
de solution miracle. Les pays utilisent différentes approches quant au recouvrement des fonds pour les
soins de santé (recettes fiscales générales, taxes affectées ou cotisations obligatoires ou volontaires
d’assurance maladie), n’ont pas la même structure de gestion du financement de la santé (par exemple,
ministère de la Santé, administrations locales, organisme public unique, ou caisse d’assurance maladie
multiples), et ne paient pas les services de santé de la même manière (par exemple, allocations
budgétaires aux prestataires publics ou paiement aux prestataires publics et privés pour des services
spécifiques). Dans plusieurs pays, différents modèles de financement des soins de santé coexistent - par
exemple, les budgets publics alloués aux établissements publics, l’assurance maladie sociale pour les
travailleurs du secteur formel et l’assurance maladie volontaire pour les travailleurs informels ou les
personnes les mieux nanties. Il n’existe pas une façon de financer les soins de santé qui se distingue
comme étant la meilleure – chaque modalité doit relever des défis qui lui sont propres, et les facteurs
contextuels tels que la capacité administrative et l’étendue de la formalisation du marché du travail sont
importants.
28.
À un moment où les pays s’efforcent d’étendre le prépaiement, il est essentiel de veiller à
l'inclusion des populations pauvres et des travailleurs du secteur informel, et d'assurer aux
prestataires de services de santé une compensation équitable de leurs prestations pour les services
de santé. Une approche pour réduire les obstacles financiers consiste à supprimer les frais d’utilisation.
Cette approche a été tentée dans plusieurs pays et peut présenter des avantages importants. Au Malawi, la
gratuité des soins a conduit à une augmentation de l’utilisation des soins de santé de la mère (Manthalu et
coll. 2016). En Zambie, cependant, la gratuité a bénéficié uniquement aux groupes les plus riches
(Lagarde, Barroy et Palmer 2012). La gratuité à elle seule ne peut être qu’une mesure de courte durée, à
moins qu’elle ne soit soutenue par le financement public pour remplacer les recettes sacrifiées et les
incitations des frais d’utilisation (Mathauer, Mathivet et Kutzin 2016). Les obstacles financiers peuvent
aussi être réduits grâce à une couverture d’assurance. Toutefois, pour que l’assurance soit abordable pour
les groupes à faible revenu, leur inscription devra être subventionnée. Plusieurs pays le font déjà,
notamment le Ghana, le Kenya, le Maroc, le Rwanda et le Sénégal. Par conséquent, l’enrôlement dans les
mécanismes de prépaiement a augmenté parmi les groupes à faible revenu dans ces pays et l’accès aux
soins s’est amélioré - un pas important vers la CSU. Au Ghana, les pauvres assurés ont un plus grand
accès aux services de santé, des co-paiements plus bas et de meilleurs résultats de santé que les pauvres
non-assurés (Nguyen, Rajkotia et Wang 2011).
29.
Les modèles de financement qui favorisent l’équité et l’inclusion sont susceptibles d’exercer
des pressions sur les finances publiques. L’expansion de la couverture et la protection financière
nécessiteront des approches adaptées à chaque pays en utilisant une combinaison de financement des
côtés de l’offre et de la demande. Cependant, l’expérience dans la région et comme dans le monde montre
qu'une couverture large et équitable par une assurance maladie traditionnelle ou d’autres mécanismes
contributifs pour le secteur informel reste d’une portée limitée dans la plupart des pays. Si tel est le cas, le
financement public reste le moyen privilégié pour réduire la dépendance des paiements directs et étendre
la couverture des services et des interventions de santé, soit en finançant la prestation de soins, soit en
subventionnant de façon significative l’assurance maladie. Quelle que soit la solution retenue, offrir à la
population une plus large couverture du prépaiement tout en garantissant aux prestataires des ressources
suffisantes pour fournir des services de qualité va exiger un appui budgétaire important.
Services : centrage sur le patient, qualité des soins et action multisectorielle
 Mettre le patient au centre des services de santé de façon à améliorer la qualité des services et la
sécurité du patient
 Donner la priorité aux investissements dans les services de soins communautaires et de soins de santé
primaires, dans le cadre de systèmes de gouvernances locaux viables
 Créer des partenariats avec la société civile et les prestataires non étatiques pour élargir l’accès aux
services et interventions essentiels
 Investir dans la formation avant l’emploi, particulièrement dans les zones mal desservies
 S’investir dans l’action multisectorielle pour aborder les différents facteurs déterminants de la santé
30.
Les citoyens sont au centre de la CSU. L’interconnectivité croissante a fait que les individus
sont plus au courant des questions de santé qu’ils ne l’ont jamais été auparavant. Les soins centrés sur le
patient xii peuvent produire de meilleurs résultats et réduire les coûts en améliorant la qualité des relations
entre le médecin, le patient et la famille.
31.
Un pays peut accroître sa couverture et améliorer ses résultats de santé en renforçant les
soins communautaires et les soins de santé primaires. Les services devraient être organisés dans le
cadre de systèmes de gouvernance locaux viables tels que les districts sanitaires ou des structures
similaires. Aujourd’hui, les innovations technologiques portant sur les diagnostics et les traitements
permettent aux travailleurs communautaires et à ceux œuvrant au niveau des soins de santé primaires de
fournir presque toute la panoplie d’interventions essentielles nécessaires à la réduction des décès évitables
chez les femmes et les enfants. Les pays qui ont investi dans l’établissement d’une solide plateforme de
santé communautaire ont vu la mortalité baisser de façon importante. Ces modèles de santé
communautaires reposent sur un éventail de mécanismes de responsabilisation des communautés dans les
prestations de soins de santé, y compris leur appropriation, leur gestion et leur suivi par les communautés
(Error! Reference source not found. & Error! Reference source not found.). Augmenter la maind’œuvre communautaire et celle œuvrant au niveau des soins de santé primaires va exiger des mesures
d'action positive. Il s’agira, par exemple, de choisir les candidats aux études préparatoires à ces services et
issus de zones mal desservies et de créer des établissements de formations dans ces régions. Plusieurs
régions d’Afrique ont entrepris de créer des réseaux de prestataires de soins de santé primaires et de soins
communautaires. Cependant des investissements importants sont nécessaires pour augmenter le nombre
d’agents de soins communautaires qualifiés, y compris des médecins, des infirmières, des sages-femmes
des assistantes-infirmières et autres prestataires de service de première ligne. Des fonctions d’appui tel
qu’un encadrement de soutien, le parrainage, l’éducation professionnelle continue et les mécanismes de
renvoi vers des centres de référence devront être renforcés auprès des agents de santé communautaire de
façon à améliorer leurs prestations. Il faudra également qu’ils soient encouragés par des incitatifs
adéquats.
Encadré C-2 : Mise à l’échelle des RHS: une stratégie clef dans la progression vers la CSU en
Éthiopie
En 2005, le Gouvernement éthiopien a produit une stratégie nationale de santé intitulée Programme III de
développement du secteur de santé. Cette stratégie a identifié la pénurie de travailleurs de santé et la
faiblesse des incitations comme les principaux goulots d’étranglement empêchant la réalisation des
objectifs 4, 5, et 6 des OMD. Les efforts entrepris pour accroitre le nombre de professionnels de la santé
dans les postes d’agents de vulgarisation sanitaire, de sages-femmes, de médecins, d’agents de santé, de
chirurgiens-obstétriciens d’urgence se sont déclinés sur les axes suivants :
1. Assurer la collaboration des ministères de la Santé et de l’Éducation pour
produire plus de 30 000 agents de vulgarisation sanitaire (AVS) en cinq ans.
2. Mettre en place des formations de recyclage intégré destinées aux AVS pour
créer une capacité durable de délivrance de 16 paquets de service de santé.
3. Transformer certains hôpitaux choisis en collèges de formation médicale et
de formation en sciences de la santé, faisant ainsi passer ce type d’institutions
de 5 à 10.
4. Améliorer la gestion des ressources humaines et les mécanismes incitatifs.
Le gouvernement a démontré son engagement en créant un espace budgétaire pour les salaires et les
incitations destinées au personnel de santé des postes prioritaires. Les partenaires au développement se
sont aussi ralliés à la stratégie nationale en apportant leur appui aux infrastructures de santé, à
l’équipement médical, aux médicaments et aux fournitures médicales.
Près de cinq ans après son démarrage au cours de l’exercice fiscal 2002, l’Éthiopie a près de 35 000
agents de vulgarisation sanitaire qui travaillent dans 12 000 centres de santé sis dans les kebedes ruraux et
3400 agents de vulgarisation sanitaire déployés dans les centres urbains. Le pays a également accru le
nombre de ses cadres de santé notamment le nombre de chirurgiens urgentistes, d’obstétriciens et de
sages-femmes.
Les investissements stratégiques de l’Éthiopie dans ses RHS ont contribué à ses réalisations remarquables
en matière de résultats de santé. La Mini Enquête Démographique et de Santé de l’Éthiopie (EMDHS) de
2014 a montré une hausse marquée du taux d’utilisation de la contraception qui est passé de 28,6 à 41,8 %
ainsi qu’une chute du taux de fécondité de 4,8 à 4,1%.
Encadré C-3 : La planification et les services de santé communautaires : une stratégie essentielle à
la réalisation de la CSU au Ghana
Le Ghana a adopté la planification et les services de santé communautaires (CHPS) en 1999, sur la base
de l’expérience d’un projet de santé communautaire et de planification familiale mis en place en 1994 à
Navrongo. Cette stratégie nationale a pour objectif d’élargir géographiquement l’accès aux soins de santé
essentiels grâce à la prestation de services de soins de santé primaire au niveau des communautés. La
planification et la prestation des services sont effectuées par les communautés elles-mêmes. Sa priorité est
de desservir des communautés dans des zones défavorisées et de façon générale de rapprocher les services
de santé des communautés. Elle implique de mobiliser le leadership des communautés, les systèmes de
prise de décision et les ressources dans une zone d’attraction bien définie, de réorienter le personnel de
santé de première ligne (les agents de santé communautaire) en les dotant de l’appui logistique nécessaire
et de mettre en place des systèmes de volontaires communautaires pour la prestation de services. Les
principales interventions au niveau communautaire comprennent des services de santé reproductive et de
santé infantile, la planification familiale, la promotion de la santé et la lutte contre les maladies
transmissibles et non transmissibles. Les hôpitaux de district servent de centre d’aiguillage pour les points
de prestation de services au niveau communautaire.
Le nombre de zones CHPS opérationnelles a augmenté de façon constante et la mise en œuvre des CHPS
a produit des résultats positifs au fur et à mesure que leur contribution à la prestation de services de santé
a augmenté. En 2016, une nouvelle politique CHPS nationale a été élaborée avec pour objectif de fournir
à chaque communauté un paquet de services de santé essentiels en vue de réaliser la CSU et de mettre fin
à l’inégalité en matière d’accès à l’horizon 2030.
32.
Des partenariats novateurs avec le secteur non étatique peuvent potentiellement être portés
à plus grande échelle pour accélérer les progrès en vue de la CSU. Le secteur privé africain est très
hétérogène. Il comprend des organisations à but lucratif, des organisations caritatives et des prestataires
de santé confessionnels allant du négociant de médicament à de grandes sociétés. Ainsi qu’une récente
étude du Lancet l’a résumé, les politiques publiques ont un rôle essentiel à jouer dans la création d’un
large pool de prestataires de services financièrement accessibles et de qualité. Il reviendra à
l’administration publique de veiller à ce que les services de santé, privés ou publics, atteignent la
population dans son ensemble (McPake et Hanson 2016). Le continent regorge d’exemples de partenariats
novateurs, allant de franchises sociales de santé en Afrique de l’Est au marketing social des produits de
santé en Afrique de l’Ouest en passant par la contractualisation des services spécifiques en Afrique du
Nord. Toutefois le passage d’initiatives prometteuses à des programmes renforcés et rentables est loin
d'être simple. Pour garantir de bons services et des produits de qualité dans le secteur non étatique, il
faudra investir dans la gouvernance de la santé, c’est-à-dire sur un cadre réglementaire, des systèmes
d’accréditation et une capacité d’exécution solides.
33.
La qualité et la sécurité du patient font partie intégrante de la CSU. Les approches telles que
le financement basé sur la performance, les audits cliniques, les processus d’amélioration de la qualité et
l’accréditation ont tous démontré que la qualité peut être améliorée dans des délais relativement courts,
même dans des environnements soumis à des contraintes extrêmes et sans investissements
supplémentaires importants en faveur d’autres intrants de santé. Réaliser et soutenir ces gains vont exiger
des politiques ciblant certaines des contraintes des systèmes. Ces politiques comprennent une définition et
un suivi communs de la qualité des soins, le renforcement des associations professionnelles et des
organismes de réglementation, le renforcement de la voix des utilisateurs, et des systèmes de gouvernance
et de redevabilité plus inclusifs pour les établissements de santé.
34.
L'accès à des médicaments et produits de santé vendus à des prix abordables est essentiel à
la fourniture de services de santé de qualité. Des investissements permettant aux pays de renforcer
leurs systèmes pharmaceutiques sont essentiels pour améliorer l’accès à des produits médicaux dont la
qualité est assurée. Un appui est nécessaire pour développer et mettre en œuvre des politiques
pharmaceutiques, des stratégies et des plans fondés sur des éléments probants ; pour établir un mécanisme
permettant au dialogue politique d’impliquer les parties prenantes du secteur pharmaceutique, d’établir
une réglementation coopérative des produits médicaux à travers la région, de renforcer les capacités de
gestion et d’utilisation des produits de santé. Quelques innovations sont actuellement évaluées. C'est ainsi
que le Fonds mondial a élaboré un algorithme pour une utilisation plus efficace de la technologie, et offre
diverse combinaisons explicites et spécifiques de 10 technologies de détection novatrices.
35.
Les améliorations des services de santé devraient être complétées par une action
multisectorielle pour résoudre les problèmes liés aux facteurs déterminants de la santé. Des facteurs
environnementaux et psychologiques influencent la santé de l’individu et de la communauté. Il est
primordial d’élargir l’accès à l’eau potable et à l’assainissement si l’on veut réaliser des progrès
supplémentaires au niveau de l’état de santé des populations. Pour faire face à ces défis de santé, il faudra
une collaboration de divers secteurs pour accroître les connaissances, nouer des partenariats solides et
stimuler l’innovation pour résoudre les problèmes transversaux. L’élaboration d’un cadre de fonctions
essentielles de santé publique pour la région africaine serait un pas premier déterminant.
Équité dans la couverture : cibler les populations pauvres et marginalisées pour ne laisser personne
pour compte
 Viser les populations vulnérables et concevoir des programmes adaptés à leurs besoins
 Amplifier la prestation de services en faveur des groupes (ou environnements) marginalisés
 Augmenter l’échelle des interventions en faveur des populations pauvres, par exemple au moyen
d’incitatifs de la demande, y compris par l’usage de bons ou coupons et de transferts conditionnels en
espèces
 Assurer le respect des droits des femmes, enfants et minorités, particulièrement durant les moments
de leur vie où ils sont vulnérables
36.
Un ciblage et une conception appropriés des interventions peuvent aider à satisfaire aux
besoins des groupes vulnérables. Certains groupes de population tels que les personnes déplacées, les
populations rurales et périurbaines et les adolescentes sont systématiquement mal desservies. L’expansion
de services de soins de santé primaires doit cibler les zones géographiques les plus mal desservies, et la
conception et l’exécution des programmes doivent être ajustées pour cadrer avec les besoins de groupes
vulnérables spécifiques. C’est ainsi qu’il faudra assurer la disponibilité et l’acceptabilité de services
essentiels pour les femmes, en particulier au cours des périodes de leur vie où elles sont les plus
vulnérables, comme l’adolescence. Des engagements politiques, des systèmes d’informations solides, des
données détaillées et des analyses précises seront des composantes essentielles pour satisfaire aux besoins
des différents groupes de population.
37.
La technologie, les perspectives organisationnelles et les modèles de fonctionnement peuvent
s’avérer particulièrement utiles pour toucher les groupes marginalisés. Pour construire un système de
soins de santé du 21e siècle en Afrique, il faudra une combinaison d’innovations dans la façon dont les
services de santé sont prodigués. Des programmes de soins infirmiers en ligne à l’utilisation de nouveaux
outils de diagnostic, les pays africains ont recours à de nouvelles approches pour améliorer leurs systèmes
de santé. Plus de 400 hôpitaux en Afrique, principalement dans le secteur public, appliquent maintenant
l’amélioration continue de la qualité (ACQ ou kaizen) comme un moyen novateur de contrôle de qualité
et d’efficacité des prestations de services de santé. Plus de 20 pays africains ont fait l’expérience des
paiements fondés sur la performance pour promouvoir une plus grande productivité et une meilleure
qualité des services de santé. D’autres stratégies qui ont été testées incluent : l’information du public et
des communautés sur les comportements susceptibles de sauver des vies (par exemple, le lavage de mains
et les pratiques nutritionnelles), l’expansion des services de proximité, y compris les cliniques mobiles et
les visites à domicile, ainsi que le développement de services communautaires. L’usage accru de
technologie, comme les téléphones mobiles, les médias sociaux et les médias traditionnels, offre aux
décideurs politiques un éventail beaucoup plus large de canaux pour communiquer des interventions
comportementales efficaces, surtout pour les populations pauvres (encadré C-4). Les interventions dans ce
domaine fournissent des incitations financières à des personnes individuelles par le biais de transferts
monétaires conditionnels et aux prestataires de services de santé par le biais d'un financement fondé sur la
performance.
38.
Les transferts monétaires conditionnels (TMC) sont de plus en plus utilisés avec succès en
Afrique et peuvent aider à élargir l’accès et améliorer les résultats parmi les populations pauvres.
Au Malawi, l’introduction d’une incitation monétaire a doublé le nombre d’individus qui se rendent à un
centre de conseil et de test volontaires (Thornton 2008). En Ouganda et au Kenya, des systèmes de
coupons ont aussi eu des résultats prometteurs en encourageant l’utilisation de services de santé de la
reproduction et en améliorant les résultats de santé (Bellows, Bellows et Warren 2011, Warren et coll.
2011). Les paiements mobiles peuvent être utilisés pour diriger les transferts monétaires et les bons
électroniques vers les personnes pauvres.
Encadré C4 : Innovations pour étendre la couverture des services et interventions de santé
essentiels
Financement basé sur résultats (FBR) : Au cours des 10 dernières années, plus de 20 pays africains ont
tenté d’améliorer la relation entre financement et résultats de santé. Le mouvement de financement basé
sur les résultats a entraîné des innovations dans toute l’Afrique (Meessen et autres 2011) et un
accroissement significatif dans l’utilisation et la qualité des services dans certains contextes. Les résultats
du FBR s’améliorent lorsqu’il s’accompagne de réformes plus larges du système, y compris une
autonomie accrue des prestataires, la décentralisation, des réformes de la fonction publique et des
réformes budgétaires. La qualité et la transparence des données et de l’information sont primordiales.
Prestation de services intégrée : Une étude de cas dans le cadre du Compte à rebours pour 2015 a
démontré que l’intégration des prestations de services au Niger avait permis de réduire de moitié les taux
de mortalité infantile (Amouzou, Habi, et Bensaïd 2012). Cet objectif a été atteint grâce à l’expansion des
services de soins de santé primaires, la fourniture de soins de santé gratuits aux femmes et aux enfants, et
l’amplification des interventions nutritionnelles. Cet effort a été appuyé par des investissements
multisectoriels connexes comme la sécurité alimentaire, l’eau et l’assainissement.
Transferts monétaires conditionnels : Au Malawi, le manque d’éducation et la dépendance économique
sont d’importants facteurs de risque pour l’infection par le VIH chez les femmes. Des résultats d’un essai
randomisé en grappes ont révélé qu’un programme de transferts monétaires conditionnels avait réduit les
infections par le VIH et le VHS-2 chez les élèves adolescentes (Baird et autres).
Santé mobile : En Uganda, « U-Report » responsabilise les jeunes en leur fournissant un accès gratuit à
un service de SMS qui permet aussi aux participants de recevoir de l’information et de répondre à des
sondages d’opinion. Les outils de sondages permettent de recueillir des données sur les populations
vulnérables. Par exemple, un des sondages portait sur l’efficacité des services ougandais de protection des
enfants à répondre aux besoins des enfants victimes d’abus (Cummins et Huddleston 2013, WDI 2016).
Au Kenya, la messagerie SMS est utilisée pour améliorer le respect des échéances en matière de
production de rapports et de partage de l’information dans la surveillance des maladies.
Partenariat avec le secteur privé : Pour améliorer la fourniture de médicaments d’importance vitale
dans la Tanzanie rurale, le Fonds mondial, Coca Cola et la Fondation Bill et Melinda Gates ont initié en
2009 un projet visant à tirer profit des canaux de distribution de Coca Cola pour traiter des défis auxquels
sont confrontées les chaines de distribution du Département des Produits Pharmaceutiques (plus connu
sous le vocable de «Medical Stores Department» ou MSD). Cela a permis au MSD d’étendre son réseau
de distribution pour approvisionner plus de 5000 cliniques (contre 500 points de livraison au départ) et
réduire le temps de reconstitution des stocks de deux tiers (Fonds mondial).
État de préparation : renforcer la sécurité sanitaire
 Améliorer les plans nationaux de préparation, y compris la structure organisationnelle du
Gouvernement



Encourager le respect du Règlement sanitaire international (RSI)
Utiliser le cadre international pour le suivi et l'évaluation du RSI
Améliorer la collaboration avec les partenaires et pays concernés pour mieux préparer les réponses
aux urgences de santé publique
39.
L'investissement dans les fonctions essentielles de santé publique est essentiel pour la
prévention et la gestion des futures pandémies. À ce jour, les 2/3 des pays dans le monde entier, dont la
plupart sont situés en Afrique, ne sont pas en conformité avec le règlement sanitaire international et n’ont
pas atteint leur potentiel. L’état de préparation aux pandémies exige des mécanismes institutionnels
adéquats et des plans d’action réalisables, une action multisectorielle forte et à une mobilisation efficace
des ressources. Renforcer la collaboration entre les pays, les partenaires concernés et les initiatives
globales est essentiel pour renforcer les capacités de préparation, de réponse et de récupération face aux
situations d’urgences. Une collaboration régionale est nécessaire pour renforcer la résilience des systèmes
de santé au-delà des frontières nationales, et notamment la mise en place d’investissements stratégiques
dans des laboratoires hautement spécialisés et des réseaux de surveillance au profit du continent africain
tout entier.
40.
Le financement est un élément crucial de la sécurité en matière de santé et l’état de
préparation aux épidémies. Les épidémies de la maladie à virus Ébola et de fièvre jaune ont clairement
montré la responsabilité fondamentale des pouvoirs publics africains d’investir dans le financement des
biens publics tels que l’état de préparation et de réponse face aux épidémies. À l’heure actuelle, l’OMS,
avec le soutien de la Banque mondiale et d’autres partenaires, est en train de réorganiser ses programmes
d’urgence pour fournir une assistance plus rapide et plus efficace aux pays dans les cas de pandémie.
Gouvernance : ancrage politique et institutionnel de l’agenda CSU
 Établir des plateformes et processus qui encouragent le dialogue sociétal
 Améliorer les mécanismes qui se sont avérés efficaces pour le dialogue intersectoriel et l'action
 Assurer la transparence dans le suivi et l’information concernant les progrès en vue de la CSU
 Assurer à tous les citoyens l’accès aux données et informations relatives à la CSU, dans le cadre du
dialogue sociétal et de processus participatifs
41.
Assurer l’accès universel à la santé et garantir le droit à la santé imposent aux citoyens
d'exprimer leurs choix en matière de politiques publiques et de priorités. La couverture santé
universelle est le fruit d’un contrat social national. Des coalitions et des mécanismes de coordination sont
nécessaires pour encourager le dialogue sociétal ; garantir des engagements politiques solides envers la
CSU ; et traduire ces engagements en financement, en actions, en coordination multisectorielle et en
résultats. La Conférence nationale sur la santé en Tunisie est un exemple porteur de leçons de ce que doit
être un dialogue sociétal (Encadré C-5). L’expérience montre que cet exercice doit être aussi inclusif que
possible, réunir des organisations communautaires de base, des organisations professionnelles, des
prestataires de santé issus du secteur privé et du monde universitaire.
Encadré C-5 : Tunisie : le programme « Dialogue sociétal » fait participer la population à
l’élaboration des politiques de santé.
La Tunisie a fait les manchettes quand ses citoyens se sont engagés dans une guerre civile qui a conduit
au « Printemps arabe ». Le Gouvernement de transition de Tunisie a alors décidé qu’une consultation en
profondeur de la population était essentielle si on voulait saisir ses perceptions, ses besoins et les défis
quotidiens auxquels elle était confrontée.
En 2012, une vaste consultation populaire appelée “dialogue sociétal” et lancée avec l’appui technique de
l’OMS a été organisée avec le double objectif de recueillir l’opinion de la population et fournir à celle-ci
une nouvelle plate-forme lui permettant de s’exprimer.
Les premiers “États généraux de la Santé” ont été organisés dans chaque gouvernorat. Les citoyens et les
organisations de la Société Civile ont discuté des principaux défis du secteur de la santé, et ont procédé à
des échanges sur leurs valeurs, leurs attitudes et leurs opinions sur la manière d’améliorer les services de
santé. Ces consultations ont permis de dégager plusieurs grands thèmes de réformes. Une loterie a permis
de choisir un groupe d’environ 100 personnes, provenant de chacun des gouvernorats, pour former un «
Jury Citoyens » chargé de trouver les réponses à des questions spécifiques portant sur les thèmes suivants
:
 Solidarité et mécanismes de financement des systèmes de santé
 “Services de santé de proximité” et coordination et intégration de la santé
 Promotion de la santé et culture en matière de santé
 Confiance et revitalisation du secteur de la santé.
Les évènements relatifs à cette consultation de la population ont été consignés dans un “Livre blanc”, le
premier, représentant un diagnostic exhaustif du secteur de la santé. Ce livre a servi de base à
l’élaboration du Plan national de santé, d’une durée de cinq ans, qui est actuellement l’objet de
discussions en vue de sa finalisation.
Source: WHO-EC-Luxemburg partnership
42.
La formulation et la mise en œuvre de stratégies CSU sont tributaires de mécanismes
efficaces de dialogue intersectoriel et d’action. L’Afrique a fait d’importants progrès dans ce domaine
depuis la Déclaration conjointe de Tunis faite par les ministres des Finances et de la Santé (Encadré C-6).
Les activités du programme conjoint d’optimisation des ressources devront être soutenues et développées,
particulièrement avec l’Union Africaine et les communautés économiques régionales.
Encadré C-6 : L’optimisation des Ressources dans les Programmes de Santé : en faire plus avec
moins
En juillet 2012, la Banque africaine de développement (BAD) a accueilli à Tunis la Conférence
ministérielle sur l'optimisation des ressources, la soutenabilité et la redevabilité dans le secteur de la santé.
Cette conférence a réuni 62 ministres Africains des Finances et de la Santé, des dirigeants d’institutions
ainsi que des représentants des Organisations de la Société civile (OSC) pour un dialogue de haut-niveau.
Elle s’est conclue sur la Déclaration de Tunis sur l’optimisation des ressources, la soutenabilité et la
redevabilité dans le secteur de la santé, qui est un appel à la collaboration entre les ministères des
Finances et de la Santé, les partenaires au développement, les parlementaires et la société civile pour
offrir à la population des services de santé qui soient équitables, efficaces et abordables par tout un
chacun à un prix soutenable tout en s’assurant la redevabilité à tous les niveaux du système de santé.
Traduire les engagements en actions: Pour répondre aux besoins multiples et complexes des pays
voulant améliorer l’optimisation des ressources dans le secteur de la santé, et traduire la Déclaration de
Tunis en actions, la BAD s’est jointe à l’OMS, la Banque mondiale, et les Organisations des Nations
Unies (l’UNICEF, le FNUAP et ONU-Femmes) avec le soutien de NORAD et de l’Alliance GAVI pour
mettre sur pied un fonds fiduciaire d’environ 6 millions USD et d’une durée de 5 ans pour la mise en
œuvre d'un programme d’optimisation des ressources.
Cibler avec les outils les mieux appropriés les personnes les plus susceptibles de faire changer les
choses : Le programme d’optimisation des ressources cible les acteurs dont le rôle est crucial dans
l’optimisation des ressources en matière de santé. Le programme donne un soutien aux communautés
économiques régionales comme la CEA, la SADEC et la CEDEAO pour les aider à renforcer les
capacités de leurs fonctionnaires en charge du budget en termes de planification, budgétisation et
approvisionnement dans le secteur santé. Son assistance se traduit par de la formation ainsi que de
l’assistance technique. Il travaille en étroit partenariat avec les réseaux techniques africains comme
CABRI (le réseau africain des fonctionnaires chargés du budget, l’AHEA (l’Association des économistes
de la santé africains) et des groupes de la société civile comme la campagne Africa 15%. Le programme a
déjà plusieurs réalisations à son actif, dont par exemple :
a) Le Forum ministériel sur le programme optimisation des ressources, conçu avec l’Université
Harvard pour aider les Ministères des Finances.
b) Le renforcement des capacités des parlementaires : les parlementaires sont les principaux
décideurs pour ce qui concerne le financement des secteurs sociaux et leur rôle est essentiel dans
l’élaboration de lois qui vont avoir un impact sur les secteurs sociaux.
c) Le renforcement des capacités des hauts fonctionnaires et des organisations de la société civile :
une des stratégies d’optimisation des ressources est de renforcer les capacités des cadres
supérieurs des ministères et institutions concernés.
d) La production de l’information nécessaire à l’élaboration de politiques au niveau national. C’est
ainsi que le programme a appuyé la Tanzanie pour l’aider à générer les informations budgétaires
nécessaires à la recherche de stratégies de financement innovantes en vue de la CSU.
e) L’exploration de liens potentiels entre les dépenses nationales de santé publique et
l’investissement direct étranger (IDE).
Source: BAD-BM-OMS
43.
La capacité nationale de production et d’utilisation de données de haute qualité pour
mesurer les progrès en vue de la CSU est essentielle au renforcement de la redevabilité. Une
révolution a eu lieu à travers toute l’Afrique au niveau de la génération et de l’utilisation des données
sanitaires. Il existe des opportunités de tirer parti de ces progrès pour développer la recherche
opérationnelle et l’apprentissage et renforcer la redevabilité dans la progression vers la CSU. Par le canal
du « Health Data Collaborative », les pays et d’autres parties prenantes ont tiré parti de ces opportunités
(Encadré C7). Si le suivi des indicateurs est important, il faut reconnaitre que ces indicateurs ne peuvent
que décrire les changements sans toutefois les expliquer. Il est essentiel de renforcer et d’institutionnaliser
les compétences nationales en matière de recherche stratégique et d’évaluation, et d’utiliser ces résultats
pour la prise de décision. Dans le cadre de ce processus, les pays sont encouragés à officiellement adopter
un ensemble d’indicateurs clés pour suivre les progrès en vue de la CSU et à les incorporer dans les
systèmes nationaux de suivi-évaluation. Il est également important de prendre toutes les dispositions
utiles pour que tous les citoyens aient accès aux données et informations sur la CSU, dans le cadre du
dialogue social et de processus participatifs. En outre, le suivi systématique de la CSU doit également
s’accompagner d'une capacité fortement renforcée en matière de planification, de finances au sein des
ministères de la Santé dans les domaines de la planification, des finances et d’indicateurs de mesure.
Encadré C-7 : Lancement d’une initiative de l’information en matière de santé, le Health Data
Collaborative, au Kenya
Le Health Data Collaborative (HDC) est une initiative entreprise conjointement par des pays, des
partenaires au développement, la société civile et le monde académique pour renforcer les systèmes
d’information nationaux en matière de santé, améliorer la qualité des données sanitaires et suivre les
progrès réalisés en vue de la CSU et des autres objectifs de santé des ODD. En 2016-17, les partenaires
engagés dans cette initiative répondront aux requêtes de 5 à 8 pays pour concrétiser leur engagement et
entreprendre des actions conjointes, notamment sous la forme d’assistance technique et de meilleur
alignement de leur aide financière avec les plans nationaux.
Le Kenya, un des pays pilotes de cette initiative, vient d’initier son propre HDC au niveau national. Le 18
mai 2016, le ministère kenyan de la Santé a développé une feuille de route pour son HDC qui décline les
priorités qui vont dicter le renforcement de son système d’informations de la santé. Ses priorités
comprennent l’analyse de données, la qualité des soins, l’enregistrement à l’état civil et les statistiques
vitales, un nouvel observatoire national de données de santé, et l’informatisation. La feuille de route passe
aussi en revue les rôles et responsabilités du gouvernement, des partenaires régionaux et globaux, de la
société civile, des institutions de santé publique et des autres acteurs.
D.
La marche à suivre
44.
En Afrique, la croissance économique, la réduction de la pauvreté et l'amélioration des
résultats de santé ont été sans précédent, mais ces progrès sont inégalement répartis. Les croissances
économique et démographique combinées à un fardeau de la maladie croissant vont continuer à accroître
la demande de services de santé et exercer une pression de plus en plus forte sur les systèmes de santé.
Pour relever ces défis, les pays africains devront continuer à investir dans leurs systèmes de santé. Il leur
faut donc renouveler leur engagement et accélérer leur progrès en vue d'une couverture santé universelle
pour toute l'Afrique.
45.
Les gouvernements africains et leurs partenaires au développement ont pris d’importants
engagements envers la CSU. Les financements consacrés à la santé se sont accrus, cependant cet
accroissement a surtout été le fait de l’aide au développement. La capacité de fournir des services a
augmenté mais les ressources humaines de santé demeurent insuffisantes. Les récentes épidémies ont
révélé que nombre de systèmes de santé n’étaient pas préparés à faire face à de tels problèmes. La
couverture des services de santé maternelle et infantile et celle d’autres interventions essentielles se sont
certes élargies et sont devenues plus équitables. Pourtant la plupart des pays n’ont pas atteint les objectifs
de santé fixés dans les OMD. Les dépenses de santé à la charge des ménages sont élevées et constituent
pour eux un lourd fardeau qui les paupérise.
46.
Accélérer les progrès en vue de la CSU en Afrique est entièrement possible, mais exigera un
leadership politique et une vision stratégique claire. La plupart des pays africains ont intégré la CSU
parmi les objectifs de leurs stratégies nationales de santé. Cependant les progrès ont été lents dans la
traduction de ces engagements en un accroissement des ressources nationales consacrées à la santé, en un
appui au développement efficace et ultimement en des services de santé équitables et de qualité. Les pays
qui atteindront leurs objectifs en termes de CSU d’ici 2035 élimineront des décès évitables de femmes et
d’enfants, renforceront la résilience face aux urgences de santé publique, réduiront les difficultés
financières causées par les maladies et mettront la croissance économique à long terme sur des bases plus
solides.
47.
Il n’existe pas d’approche unique qui conduise à la CSU - les stratégies dépendront des
circonstances locales et du dialogue national. Malgré la grande diversité qui les caractérise, nombre de
pays africains sont confrontés à des défis communs. Le cadre ci-dessus propose un ensemble d’actions
aux différentes parties impliquées dans le processus de la CSU (Encadré D-1). La CSU nécessitera le
renforcement d’institutions existantes telles que l’Agence nationale d’assurance maladie, le Service
national de santé, le Centre national de contrôle et de prévention de la maladie, l’Unité responsable de la
politique sanitaire au ministère de la Santé, les associations professionnelles, les agences responsables de
la certification et de l’accréditation et les institutions de formation et de recherche. Les institutions de
formation et de recherche ont un rôle particulièrement important, car le succès de la CSU va en grande
partie reposer sur les compétences et le savoir-faire des professionnels et agents de santé. La mise en
place de nouveaux mécanismes et de nouvelles institutions de réglementation destinées à encourager la
participation des citoyens et à assurer le suivi des progrès accomplis peut aussi être nécessaire dans
certains pays. Finalement, l'appui des partenaires au développement sera essentiel si l’on veut que les
pays de la région fassent avancer le programme d’établissement de la CSU.
Encadré D-1: La CSU en Afrique : un cadre pour l'action
Financement : une dépense en faveur de la santé plus importante et de meilleure qualité, et une
protection financière efficace
 Améliorer l’efficacité des dépenses publiques et privées en matière de santé pour améliorer les
résultats de santé et accroitre les ressources du secteur
 Augmenter la dépense publique de santé par le biais de réaffectations budgétaires et d’une
mobilisation accrue des ressources nationales
 Utiliser les ressources budgétaires pour réduire les obstacles financiers aux soins de santé et rendre
les services de santé plus abordables à tout un chacun
 Assurer aux personnes pauvres et aux travailleurs du secteur informel les avantages procurés par le
prépaiement et aux prestataires de santé une compensation équitable pour leurs prestations
 Améliorer l’efficacité de l’aide au développement consacrée à la santé grâce à une meilleure
coordination et à l’utilisation des systèmes nationaux
Services : centrage sur le patient, qualité des soins et action multisectorielle
 Mettre le patient au centre des services de santé de façon à améliorer la qualité des services et la
sécurité du patient
 Donner la priorité aux investissements dans les services de soins communautaires et de soins de santé
primaires, dans le cadre de systèmes de gouvernances locaux viables
 Créer des partenariats avec la société civile et les prestataires non étatiques pour élargir l’accès aux
services et interventions essentiels
 Investir dans la formation avant l’emploi, particulièrement dans les zones mal desservies
 S’investir dans l’action multisectorielle pour aborder les différents facteurs déterminants de la santé
Équité dans la couverture : cibler les populations pauvres et marginalisées pour ne laisser personne
pour compte
 Viser les populations vulnérables et concevoir des programmes adaptés à leurs besoins
 Amplifier la prestation de services en faveur des groupes (ou environnements) marginalisés
 Augmenter l’échelle des interventions en faveur des populations pauvres, par exemple au moyen
d’incitatifs de la demande, y compris par l’usage de bons ou coupons et de transferts monétaires
conditionnels en espèces
 Assurer le respect des droits des femmes, enfants et minorités, particulièrement durant les moments
de leur vie où ils sont vulnérables
État de préparation : renforcer la sécurité sanitaire
 Améliorer les plans nationaux de préparation, y compris la structure organisationnelle du
Gouvernement
 Encourager le respect du Règlement sanitaire international (RSI)
 Utiliser le cadre international pour le suivi et l'évaluation du RSI
 Améliorer la collaboration avec les partenaires et pays concernés pour mieux préparer les réponses
aux urgences de santé publique
Gouvernance : ancrage politique et institutionnel de l’agenda CSU
 Établir des plates-formes et processus qui encouragent le dialogue sociétal
 Améliorer les mécanismes qui se sont avérés efficaces pour le dialogue intersectoriel et l'action
 Assurer la transparence dans le suivi et l’information concernant les progrès en vue de la CSU
 Assurer à tous les citoyens l’accès aux données et informations relatives à la CSU, dans le cadre du
dialogue sociétal et de processus participatifs
E.
Annexe
Figure E-1 : L’Afrique a enregistré une baisse significative de la mortalité infantile entre 1995 et
2014
Source : MICS et EDS.
Figure E-2 : La mortalité des enfants de moins de 5 ans a baissé entre 1995 et 2014
Source : MICS et EDS.
Figure E-3 : L’expansion de la couverture des soins prénatals est faiblement liée à la croissance
économique
Source : MICS et EDS.
Figure E-4 : L’expansion du traitement de la diarrhée est faiblement liée à la croissance
économique
Source : MICS et EDS.
Figure E-5 : L’accélération des progrès est nécessaire dans la plupart des pays pour atteindre la
cible de mortalité des moins de 5 ans des OMD
Source : WDI.
Note : Le Cap Vert, l'Égypte, la Libye, Maurice, les Seychelles et la Tunisie, ne sont pas représentés car
ils ont déjà atteint la cible des OMD.
Figure E-6 : Les dépenses totales de santé ont augmenté plus rapidement que le PIB
Figure E-7 : La part des dépenses totales de santé du PIB a augmenté avec le temps
Figure E-8 : La couverture des interventions en matière de VIH/SIDA, tuberculose et paludisme
s’est améliorée au cours de la dernière décennie, mais des lacunes importantes subsistent
Source : WDI
Figure E-9 : L’accès à des sources d’eau et à l’assainissement a augmenté à un rythme plus lent que
la plupart des interventions de santé de base
Source : MICS et EDS.
Figure E-10 : L’incidence catastrophique des paiements de santé a augmenté
Figure E-11 : L'incidence des dépenses entraînant la paupérisation a augmenté entre 1990 et 2014
F.
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coverage at country and global levels: framework, measures and targets."
Ce document a été préparé par la Banque mondiale et l’Organisation mondiale de la Santé, en collaboration avec le
gouvernement japonais, l’Agence japonaise de coopération internationale, le Fonds mondial et la Banque africaine
de développement.
ii
L'incidence des dépenses catastrophiques est un indicateur exprimé en nombre de personnes et calculé comme la
proportion de ménages dans la population pour lesquels les dépenses de santé sont égales ou supérieures à un seuil
exprimé par rapport au total des dépenses de consommation. Dans ce document, nous considérons ici deux seuils :
i
15 % et 25 % des dépenses totales de consommation. Le second indicateur concerne les dépenses de santé entraînant
un appauvrissement, c'est-à-dire la proportion des ménages poussés en dessous du seuil de pauvreté à cause de leurs
dépenses encourues de pour le paiement direct des services de santé. Nous utilisons le seuil international absolu de
pauvreté de 1,90 USD par personne et par jour (PPA 2011), ainsi que le seuil de pauvreté de 3,10 USD. De plus, et
afin d'évaluer dans quelle mesure le paiement direct contribue à augmenter la pauvreté des ménages déjà situés en
dessous du seuil de pauvreté et contraints d'engager des dépenses de santé, nous examinons également l'effet du
paiement direct pour les services de santé sur l'écart de pauvreté. Enfin, et étant donné que les dépenses encourues
pour le paiement direct ne nous renseignent sur le niveau de protection financière que dans la mesure où les ménages
sont réellement en mesure de payer et paient les services de santé, nous utilisons également les informations
disponibles sur l'utilisation ou la non-utilisation des services de santé afin d'évaluer dans quelle mesure les ménages
pourraient effectivement renoncer aux soins en raison de contraintes financières ou barrières géographiques.
iii
Ces estimations doivent être traitées avec une certaine prudence car les dépenses publiques estimées des comptes
nationaux de la santé (NHA) incluent souvent les dépenses financées par l’ADS. Les dépenses publiques de santé
présentées dans la base de données des NHA sont "la somme des dépenses de santé payées en espèces ou fournies en
nature par les entités gouvernementales, comme le ministère de la Santé, les autres ministères, les organismes
parapublics et les organismes de sécurité sociale (sans duplication des transferts de fonds aux organismes de
sécurité sociale et des fonds extrabudgétaires). Elles incluent toutes les dépenses effectuées par ces entités, quelle
qu'en soit la source, et incluent donc tous les financements procurés par les bailleurs de fonds et transitant par ces
entités. Elles comprennent les transferts payés aux ménages destinés à compenser le coût des soins médicaux et les
fonds extrabudgétaires destinés à financer les services et les biens de santé. Elles comprennent les dépenses
courantes et en capital" (OMS 2015). Les montants figurant ici ne sont donc pas une estimation des dépenses
publiques de santé uniquement financées par les ressources nationales.
Cette moyenne tient compte du niveau élevé de dépendance aux aides de 9 pays pour lesquels l’ADS dépasse 40
% des DTS : Burundi, RCA, Éthiopie, Gambie, Libéria, Malawi, Mozambique, Rwanda, Soudan du Sud.
iv
v
www.aho.afro.who.int/en/atlas/health-system/4.9-medical-products-vaccines-infrastructures-and-equipment
vi
www.who.int/medicines/regulation/ssffc/surveillance/en/
vii
Une définition couramment utilisée du niveau de qualité des soins de santé est "le niveau à partir duquel les
services de santé des individus et des populations augmentent la probabilité d'obtention des résultats souhaités et
sont conformes aux connaissances professionnelles actuelles" (Lorh, 1990, Institut de médecine 2001, OMS 2006).
viii
Défini à 1,90 USD par jour.
ix
Des données longitudinales seraient nécessaires pour étudier l'impact sur la pauvreté du nivellement des paiements
de santé et des revenus des ménages au fil du temps.
x
Le portail du partenariat stratégique fournit les données JEE au niveau pays :
Voir par exemple, pour la Tanzanie : https://extranet.who.int/donorportal/jeeta/tanzanias-jee-assessment-scoring,
pour l'Éthiopie : https://extranet.who.int/donorportal/jeeta/ethiopias-jee-assessment-scoring#,
pour le Mozambique : https://extranet.who.int/donorportal/jeeta/mozambique.
Les inefficacités liées à la gestion des ressources humaines, à l’utilisation inappropriée des médicaments, aux erreurs médicales
et à une qualité pas toujours optimale, et à la corruption et la fraude sont les principales causes du gaspillage de 20 et 40 % des
dépenses totales de santé ((Organisation mondiale de la Santé 2010) .
xii Le centrage des soins sur le patient est une approche de soins qui intègre de façon consciente les perspectives des patients
individuels, du personnel soignant, des familles et des communautés et en fait à la fois des participants et des bénéficiaires de
systèmes de santé qui inspirent confiance, sont organisés pour répondre à l'ensemble des besoins des personnes plutôt qu'à des
maladies individuelles et respectent les préférences sociales. Les soins centrés sur le patient exigent également que les patients
reçoivent l'information et l’appui dont ils ont besoin pour prendre des décisions et participer à leurs propres soins et que le
personnel soignant soit en mesure de travailler de façon optimale dans un environnement favorable. Les soins axés sur l'être
humain ont une portée plus large que ceux axés sur le patient ou sur la personne, car ils englobent non seulement les rencontres
cliniques, mais aussi l'attention portée à la santé des personnes dans leur communauté et leur rôle crucial pour l'élaboration des
xi
politiques de santé et pour la santé elle-même (cadre des services de santé intégrés axés sur l'être humain
http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA69/A69_39-en.pdf?ua=1 )