ALR et bloc plexique
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Centre François Xavier Michelet ANESTHÉSIES TRONCULAIRES ET PLEXIQUES Dr Amélie Lasserre PH Centre François Xavier Michelet SAR III Service Pr Karine Nouette-Gaulain Amélie Lasserre EIADE 04/2013 SAR3 CFXM CHU Bordeaux ANESTHESIE REGIONALE DÉFINITIONS Anesthésie locale Anesthésie Régionale (ALR) • Zone opérée exclusive pas d’extension en dehors • Infiltration en sous cutané ou muqueux au niveau de la zone opérée Amélie Lasserre EIADE 04/2013 • Région du corps • Mettre en contact un AL et des fibres nerveuses. SAR3 CFXM CHU Bordeaux POURQUOI FAIRE UN BLOC ? AVANTAGES • Patient éveillé: – Pas de risque d’inhalation • Reprise alimentaire précoce – Diabétiques, Parkinsoniens • Retentissement cardiorespiratoire – Très faible : sujets fragiles ++ • Asso à AG : – Diminution doses opioïdes/ hypnotiques Lucie Beylacq EIADE 05/2010 SAR3 CFXM CHU Bordeaux POURQUOI FAIRE UN BLOC ? AVANTAGES • Contre indications rares – Patient agité, refus – Troubles sévères hémostase – Allergie rarissime Amélie Lasserre EIADE 04/2013 • Complications rares – Neurologiques • lésions nerveuses directe • hématome compressif – Toxicité cardiaque et neurologique • passage intra vasculaire important et rapide SAR3 CFXM CHU Bordeaux POURQUOI FAIRE UN BLOC au XXIème siècle? • Réhabilitation fonctionnelle rapide – Orthopédie – Digestif • Diminution des récidives métastatiques – Effet direct? – Effet indirect par épargne morphinique? Lucie Beylacq EIADE 05/2010 SAR3 CFXM CHU Bordeaux Anesthésie Régionale • Blocs périphériques: – Bloc plexique = plexus nerveux – Bloc tronculaire = nerveux • Blocs centraux (périmédullaires) : – Rachianesthésie = LCR – Anesthésie péridurale = espace virtuel de diffusion /2010 Lucie Beylacq Amélie LasserreEIADE EIADE2010 04/2013SAR3 CFXM SAR3 CFXM CHU Bordeaux CHU Bordeaux AR en France enquête INSERM 1998 • AR = 16% des anesthésies en France ( 1 760 000 ALR/an) • 442 000 rachianesthésies (37% des ALR) • 275 500 péri bulbaires ( 25% des ALR) • 344 600 blocs plexiques, tronculaires et ALRIV (30% des ALR) • 58 100 péridurales ( hors obstétrique) <5%des ALR Lucie Beylacq Amélie LasserreEIADE EIADE2010 04/2013SAR3 CFXM SAR3 CFXM CHU Bordeaux CHU Bordeaux PRINCIPES COMMUNS: Réalisation - Surveillance - Organisation – Rôle de l’IADE +++ • Environnement positif, Aide psychologique, sédation (hypnovel, Propofol AIVOC) • Réanimation précoce – Surveillance: • Sécurité au bloc: FC, satO2, PNI, OXYGÉNOTHÉRAPIE MASQUE 6LO2/min – Contraintes • Délai d’installation / programme opératoire • Anticipation Lucie Beylacq Amélie LasserreEIADE EIADE2010 04/2013SAR3 CFXM SAR3 CFXM CHU Bordeaux CHU Bordeaux PRINCIPES COMMUNS: Matériel • Chariot spécifique • Aiguilles – Type: NS ou US – Longueur selon type de bloc – Biseau mousse/ « pointu » – Visibilité écho de l’aiguille – Neurostimulateur • Principe • Intérêt • Vérification – Échographe • Nettoyage • Protection sonde • Cathéter • Pompes PCEA / biberon Lucie Beylacq Amélie LasserreEIADE EIADE2010 04/2013SAR3 CFXM SAR3 CFXM CHU Bordeaux CHU Bordeaux Paresthésie mécanique • Reflet du contact nerf aiguille • Subjective • Désagréable • Repères de surface • Aveugle : à la pêche au nerf Ayeu ! Amélie Lasserre EIADE 04/2013 SAR3 CFXM CHU Bordeaux Neurostimulation électrique • • • • • Reflet de la proximité nerf aiguille Objective Désagréable Repères de surface Aveugle : à la pêche près du nerf Amélie Lasserre EIADE 04/2013 SAR3 CFXM CHU Bordeaux Au seuil, un potentiel d'action est déclenché Lucie Beylacq Amélie LasserreEIADE EIADE05/2010 04/2013 SAR3 SAR3 CFXM CFXM CHUCHU Bordeaux Bordeaux LA NEUROSTIMULATION • Prônée depuis de nombreuses années • en France : LJ Dupré, B Dalens, D Jochum… • Technique de référence Sfar 2003 • RPC blocs périph des membres chez l’adulte. • Permet de localiser un nerf – À travers la peau / objectivement – de façon fiable / reproductible / « sans le toucher » • mais • Lésions neurologiques par traumatisme direct > 0 • Première cause évidente = erreur technique Amélie Lasserre EIADE 04/2013 SAR3 CFXM CHU Bordeaux NEUROSTIMULATEUR Amélie Lasserre EIADE 04/2013 SAR3 CFXM CHU Bordeaux Des Règles de bonne pratique • Avant le bloc: – utilisation d’un stimulateur de nerf adéquat, calibré, comportant des alarmes de défaut de circuit électrique – contrôle de l’intégrité du circuit avant de débuter la recherche et tout au long de la procédure • Pendant le bloc: – réponse nette à faible intensité (autour de 0,5 mA) aiguille libre – absence de réponse en NS à très faible intensité (en dessous de 0.2 mA – 0,1 ms) = IMS +++ – disparition instantanée de la réponse à l’injection du premier ml d’anesthésique local – augmentation de l'intensité et réponse motrice facilement retrouvée – injection facile, indolore, et sans résistance Amélie Lasserre EIADE 04/2013 SAR3 CFXM CHU Bordeaux Échoguidage… des yeux au bout de l’aiguille!!!! Blocs superficiels +++ • Validée • Efficace – Taux de succès élevé • Manque d’études • Identique • Sûre – Complications rares et bénignes • • • Confortable pour le patient • • Simple et Rapide à réaliser • Surement plus sûre Supériorité Supériorité Supériorité • Facile à apprendre • Bilan : l’échographie en ALR,C’est mieux… Amélie Lasserre EIADE 04/2013 SAR3 CFXM CHU Bordeaux ÉCHOGUIDAGE •Visualisation des structures –Nerfs, vaisseaux, fascia, os… –Muscles, viscères (plèvre) –Trajectoire aiguille directe –Diffusion de l’AL •Résolution en profondeur •Échogénéicité variable •Imprécision des contours •Interprétation des images •Suivi aiguille ardu au début •identification adéquate nerfs… Lucie Beylacq Amélie LasserreEIADE EIADE05/2010 04/2013 SAR3 SAR3 CFXM CFXM CHUCHU Bordeaux Bordeaux Sono anatomie élémentaire • La veine – Hypoéchogène compressible • L’artère – Hypoechogène, battante • Le tendon – Fibrillaire, hétérogène devient … • Le muscle – Hypoéchogène hétérogène • Le fascia – Hyperéchogène • L’os & L’air : les ennemis – Hyperéchogène, cône d’ombre Amélie Lasserre EIADE 04/2013 SAR3 CFXM CHU Bordeaux La cible périnerveuse • La racine nerveuse – Arrondie – Hypo échogène • Le nerf périphérique – Arrondi – Pluri fasciculaire – En nid d’abeille Amélie Lasserre EIADE 04/2013 SAR3 CFXM CHU Bordeaux Techniques de ponction • Dans le plan / hors plan • // ou non NERF ? => single vs cathéter • Structures traversées? – ROUTINE • Aiguille cathéter par rapport à la sonde dans le plan hors du plan Anesthésiques locaux et adjuvants • • • • • • Cocaïne…. Lidocaïne (Xylocaïne) Mépivacaïne (Carbocaïne) Bupivacaïne (Marcaïne) Ropivacaïne (Ropivacaïne) L Bupivacaïne (Chirocaïne) Lucie Beylacq Amélie LasserreEIADE EIADE2010 04/2013SAR3 CFXM SAR3 CFXM 1944 1957 1963 1996 2005 CHU Bordeaux CHU Bordeaux Les produits utilisés posologies et durée d’action • CONCENTRATIONS ET ACTION – Analgésie / Anesthésie • Naropéïne 2mg/ml vs 7,5mg/ml • Chirocaine 1,25mg/ml vs 5mg/ml – Durée • 2h30 à 4h : Carbocaïne 10mg /ml • 10 à 16h : Naropéïne 7,5mg/ml, Chirocaïne 5mg/ml Lucie Beylacq Amélie LasserreEIADE EIADE2010 04/2013SAR3 CFXM SAR3 CFXM CHU Bordeaux CHU Bordeaux LES RÈGLES D’INJECTION – Test d’aspiration – Injection lente et fractionnée – Sans résistance – Contact verbal • Sous anesthésie générale? Lucie Beylacq Amélie LasserreEIADE EIADE2010 04/2013SAR3 CFXM SAR3 CFXM CHU Bordeaux CHU Bordeaux Complications… – injections intra- neurale • => lésions nerveuses, déficit neurologique – Injections intra musculaires • => parésies, paralysies, nécroses cellulaires localisées – Injections intra vasculaires => convulsions, arrêt cardiaque Toxicité neurologique Toxicité musculaire • Rétrobulbaire Gomez-Arnaud Br J Anaesth 2003 INTOXICATIONS AUX ALx • cause : • Injection intravasculaire • Dose > recommandée • Résorption trop importante Lucie Beylacq Amélie LasserreEIADE EIADE2010 04/2013SAR3 CFXM SAR3 CFXM CHU Bordeaux CHU Bordeaux SIGNES DE TOXICITÉ SYSTÉMIQUE • Neurologiques: – signes subjectifs prémonitoires: engourdissements, picotements péribuccaux, vertiges, bourdonnements d’oreilles, troubles visuels, logorrhée – signes objectifs: perte de conscience, convulsions, coma et dépression respiratoire • cardio-vasculaire: – élargissement du QRS , tachycardie ventriculaire, la fibrillation ventriculaire, voire l’arrêt cardiaque CONDUITE A TENIR Actions immédiates • Appel à l’aide. • Arrêt immédiat de l’injection • pouls carotidien? Lucie Beylacq Amélie LasserreEIADE EIADE2010 04/2013SAR3 CFXM SAR3 CFXM CHU Bordeaux CHU Bordeaux réanimation • perméabilité des voies aériennes • Ventilation en O2 pur • Intubation trachéale dès que possible – EN CAS D’ARRÊT CARDIAQUE – EN CAS DE CONVULSIONS GENERALISEES • Débuter le Massage Cardiaque Externe Amélie Lasserre EIADE 04/2013 SAR3 CFXM CHU Bordeaux réanimation • Utilisation de vasoconstricteurs pour assurer une pression de perfusion d’organes – NE PAS ADMINISTRER de DOSES IMPORTANTES D’ADRENALINE (risque de renforcer le bloc induit par l’anesthésique local): 5 à 10 µg/kg – NE PAS ADMINISTRER D’AMIODARONE (effet additif avec celui des anesthésiques locaux) • Cardioversion en cas de fibrillation Amélie Lasserre EIADE 04/2013 SAR3 CFXM ventriculaire CHU Bordeaux ADMINISTRATION D’UNE EMULSION LIPIDIQUES A 20% • INTRALIPIDES® 20% – 3 ml.kg-1 en bolus • DOSES D’ENTRETION – Une perfusion continue d’entretien n’est pas indispensable – Dans quelques cas cliniques, le reste de la poche d’émulsion lipidique était perfusé • SURVEILLANCE DU PATIENT : scopé pendant au moins 6h MEMBRE SUPÉRIEUR Principes d’anatomie fonctionnelle du plexus brachial Amélie Lasserre EIADE 04/2013 SAR3 CFXM CHU Bordeaux Abords du plexus Brachial BIS PR SU Lucie Beylacq EIADE 2010 SAR3 CFXM Amélie Lasserre EIADE 04/2013 SAR3 CFXM AIRE AXILLAIRE Axillaire E IR LA CU VI LA AC Infra claviculaire L LAVICU INFRAC Supra claviculaire BIS CHU Bordeaux CHU Bordeaux Bloc interscalénique: • Réalisé au niveau cervical entre les muscles scalène antérieur et moyen • Troncs du plexus brachial • Indications: chirurgie de l’ÉPAULE +/- AG • Risques: paralysie phrenique, troubles de la deglutition Bloc supra-claviculaire • Réalisé au dessus de la clavicule • Blocage au niveau des faisceaux du plexus brachial • Indication: TOUTe la chirurgie du membre SUPérieur • Risques: Pneumothorax Amélie Lasserre EIADE 04/2013 SAR3 CFXM CHU Bordeaux Bloc Infra-claviculaire • Réalisé en dessous de la clavicule dans la région sous-coracoïdienne • Faisceaux du plexus brachial • Indications: chirurgie du membre supérieur sauf l’épaule : COUDE +++ • Avantages: – Risque très faible de pneumothorax – Pas de mobilisation du membre traumatisé – Analgésie prolongée > 24h / pose cathéter • Inconvenient: – Difficile à echoguidé Bloc Axillaire • • • • • Réalisé au niveau du creux axillaire Nerfs du plexus brachial Le plus employé des BNP Peu de risques Indication: chirurgie du membre supérieur en dessous du coude (+/-coude avec traçante) • Possibilité de compléments , blocs nerveux au coude ou au poignet Amélie Lasserre EIADE 04/2013 SAR3 CFXM CHU Bordeaux MEMBRE INFÉRIEUR PLEXUS LOMBAL PLEXUS SACRAL Lucie Beylacq Amélie LasserreEIADE EIADE2010 04/2013SAR3 CFXM SAR3 CFXM CHU Bordeaux CHU Bordeaux EIADE SAR3 CFXM AmélieBeylacq Lucie Lasserre 2010 EIADE2010 04/2013 SAR3CFXM SAR3 CFXM CHUBordeaux Bordeaux CHU CHU Bordeaux NERF FEMORAL Lucie Beylacq Amélie Lasserre TUSAR EIADE 2010 04/2013 SAR3CFXM SAR3 CFXM CHU Bordeaux Indications Bloc Fémoral • ¥ Chirurgie membre inférieur (+sciatique et obturateur) • Analgésie urgence traumato fracture fémur • PTG Analgésie continue avec cathéter Face antérieure Lucie Beylacq Amélie Lasserre TUSAR EIADE 2010 04/2013 SAR3CFXM SAR3 CFXM Face postérieure CHU Bordeaux Coupe anatomique transversale passant par le pli de flexion de la cuisse Sartorius Dissection pli inguinal et face antérieure cuisse Veine grande saphène Artère fémorale Veine fémorale Pectiné Iliopsoas cranial lat Lucie Beylacq Amélie Lasserre TUSAR EIADE 2010 04/2013 SAR3CFXM SAR3 CFXM CHU Bordeaux image cible Lig iliopectiné Artère fémorale Veine fémorale Fascia lata Nerf fémoral Gaine fémorale Fascia Iliaca Muscle Psoas Muscle pectiné Lucie Beylacq Amélie Lasserre TUSAR EIADE 2010 04/2013 SAR3CFXM SAR3 CFXM CHU Bordeaux Bloc du nerf Sciatique • Peut être réalisé à plusieurs niveaux: – Bloc du nerf sciatique à la fesse: • Anesthésie partie post+ext cuisse, genou,ext jambe et cheville et majeure partie pied – Bloc du nerf sciatique dans la fosse poplitée: • Voie postérieure en decubitus ventral • Voie latérale, decubitus dorsal genou plié à 45° • Toute la chirurgie du membre inférieur niveau proximal / position du garrot Amélie Lasserre EIADE 04/2013 SAR3 CFXM CHU Bordeaux Amélie Lasserre EIADE 04/2013 SAR3 CFXM CHU Bordeaux Bloc du tronc • • • • • • Bloc para vertébral Bloc intercostal TAPbloc Bloc des grands droits Bloc IIIH …..dans le cadre de l’analgésie multimodale Amélie Lasserre EIADE 04/2013 SAR3 CFXM CHU Bordeaux Conclusions • Bénéfices de l’ALR nombreux: analgésie, prévention NVPO, rééducation… • Nécessite une très bonne coordination au sein de l’équipe • Rôle de l’IADE++++ Amélie Lasserre EIADE 04/2013 SAR3 CFXM CHU Bordeaux
