É T UD E & É VA LUAT ION Évaluation de l’application des précautions standard dans les établissements de santé français E. Laprugne-Garcia1, M. Giard1,2, E. Caillat-Vallet1, I. Russell1, D. Verjat-Trannoy3, M.-A. Ertzscheid4, N. Vernier5, C. Laland6, A. Savey1,2 1- Cclin sud-est, Lyon 2- Laboratoire de biométrie et biologie évolutive, UMR 5558, université Lyon 1 3- Cclin Paris-nord, Paris 4- Cclin ouest, Rennes 5- Cclin est, Nancy 6- Arlin Poitou-Charentes, Cclin sud-ouest, Bordeaux ✎✎ Élisabeth Laprugne-Garcia – Cclin sud-est – Hôpital Henry-Gabrielle – 20, route de Vourles – 69230 Saint-Genis-Laval E.mail: [email protected] R ÉSU M É En 2011, le Groupe d’évaluation des pratiques en hygiène hospitalière (Grephh) du réseau des centres de coordination de lutte contre les infections nosocomiales–antennes régionales de lutte contre les infections nosocomiales (CclinArlin) a proposé aux établissements de santé (ES) un outil pour évaluer la politique institutionnelle, les ressources disponibles pour l’application des précautions standard (PS) ainsi que la formation et les attitudes du personnel. Étaient inclus les ES, les services de soins ou médicotechniques et tout le personnel. Les données ont été recueillies à l’aide de trois fiches (autoquestionnaire). Les résultats ont été rendus en pourcentages d’objectifs atteints. Les attitudes des professionnels ont été rapportées en pourcentages de « jamais », « parfois », « souvent », « toujours » répondus à chaque question. Un total de 1 599 ES a participé à l’audit, regroupant 14 968 unités de soins et 203 840 professionnels. Des pratiques efficientes sont notées pour la promotion des PS, la présence de procédures et les ressources disponibles. Les professionnels déclarent de bonnes pratiques pour le risque de contact avec du matériel souillé et la conduite à tenir en cas de contact de liquide biologique avec les muqueuses. Les pratiques à améliorer concernent en priorité le port d’équipements de protection individuelle, le changement de gants ou l’hygiène des mains entre deux activités. En complément de ce thème, et pour faire suite à la réactualisation des recommandations nationales précautions complémentaires contact, gouttelettes et air, le Grephh mettra à disposition des établissements un outil d’audit sur les précautions complémentaires d’hygiène fin 2013. A B STR AC T Assessment of standard precautions in French healthcare facilities In 2011, the Infection Control Practice Assessment Group (Grephh) of the Coordination Committee for the prevention of healthcare associated infections (Cclin) proposed a system for use by healthcare facilities to evaluate organisational policies, the resources available for implementing standard precautions, training and the attitudes of personnel. It covered healthcare facilities, care or hospital services and all personnel.The data was collected using three forms (self-administered questionnaire). The results were presented as percentages of the targets attained.The attitudes of healthcare professionals were classified as a percentage of “never”,“sometimes”,“often” and “always” given in response to each question. 14,968 services, and 203,840 health-care professionals in 1,599 healthcare facilities took part in the audit. Effective practices were evaluated for encouraging standard precautions, the existence of procedures and available resources. The results were satisfactory for the risk of contact with soiled materials and the procedures to be followed in case of contact between body fluids and mucus membranes.The main practices that needed to be improved concerned wearing personal protection equipment and changing gloves or hand hygiene between two activities. In addition, in response to the updated national guidelines for precautions for protecting against exposure to contact, droplet and airborne transmissible infectious agents, the Grephh will provide healthcare facilities with a system for auditing additional hygiene precautions in late 2013. MOTS-CLÉS KEYWORDS Précautions Standard – Audit – Observance – Établissement de Santé. Standard Precautions – Auditing Practices – Compliance – Healthcare Facilities. HYGIÈNES - 2014 - Volume XXII - n° 2 107 ÉVALUATION DE L’APPLICATION DES PRÉCAUTIONS STANDARD DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ FRANÇAIS L es précautions standard (PS) ont pour objectif d’assurer une protection systématique du personnel et des patients vis-à-vis des risques infectieux liés au contact avec le sang, les liquides biologiques, tout produit d’origine humaine, la peau lésée ou les muqueuses du patient. Ces mesures doivent être appliquées à l’ensemble des patients quel que soit leur statut infectieux [1-2]. Elles participent également à limiter la transmission croisée. En 2009, le Programme national de prévention des infections nosocomiales [3] incitait les établissements, sur les cinq années suivantes, à promouvoir et à évaluer l’observance des précautions standard afin d’améliorer la qualité et la sécurité des soins. Afin de faciliter l’évaluation des pratiques professionnelles, le Grephh (Groupe d’évaluation des pratiques en hygiène hospitalière), groupe de travail émanant du réseau CclinArlin (Centre de coordination de lutte contre les infections nosocomiales/Antenne régionale de lutte contre les infections nosocomiales) [4] a mis à disposition des équipes opérationnelles d’hygiène hospitalière un outil d’audit clés en main. Cet outil d’évaluation des précautions standard a été initié par un groupe de travail du Cclin sud-est puis adapté à un usage national, validé par le Grephh et mis à disposition des établissements. La circulaire n° DGOS/PF2/2011/41 du 2 février 2011 relative à la stratégie nationale d’audit des pratiques en hygiène hospitalière [5] a invité les établissements de santé à réaliser un audit sur la thématique nationale des PS. Le Cclin sud-est a coordonné l’enquête avec diffusion des outils, fusion et analyse des données. Matériel et méthode L’audit PS a été conduit entre février et décembre 2011. Une communication via les Cclin a permis d’informer les établissements sur les modalités de réalisation de l’audit. Les outils ont été mis à disposition sur le site internet du Grephh et des cinq Cclin. Les données des établissements qui ont souhaité participer au recueil national ont été envoyées au Cclin de rattachement jusqu’au 1er février 2012. Les critères d’inclusion comprenaient tout établissement de santé (quels que soient son statut et sa catégorie), toute unité de soins (y compris les secteurs de consultation, les blocs opératoires, les services médicotechniques et l’hospitalisation à domicile) ainsi que tout personnel soignant (médicaux, paramédicaux, médicotechniques…) travaillant dans ces unités. L’évaluation a été réalisée par autoquestionnaires à l’aide de trois fiches de recueil, au niveau de l’établissement, des services et du personnel. L’audit PS était un audit mixte de ressources, de procédures et de pratiques. Les critères éva- Tableau I – Regroupement par thèmes et calcul des scores pour l’analyse des fiches « établissement ». Critères évalués Thèmes Questions Promotion des précautions standard Programme de promotion des précautions standard Q1. Programme réalisé si non Q2. Programme envisagé Score attribué à chaque question Score attendu global 10 3 3 si oui 1 si oui Formation des nouveaux arrivants Q3. Médicaux Au moins Q4. Paramédicaux une catégorie Q5. Autres professionnels Surveillance des AES Q6. Surveillance AES Procédures Procédure précautions standard Q7. Écrite et Q8. Validée et Q9. Mise à disposition Procédure conduite à tenir en cas d’AES Q10. Écrite et Q11. Validée et Q12. Mise à disposition Évaluation des précautions standard Q13. Globale ou Q14. Partielle Score total fiche établissement Score maximal attendu par thème 4 4 si oui 4 si oui 4 si oui 3 3 si oui 10 5 2 si oui 1 si oui 2 si oui 5 2 si oui 1 si oui 2 si oui 5 5 2,5 25 AES : accident d’exposition au sang. 108 HYGIÈNES - 2014 - Volume XXII - n° 2 ÉVALUATION DE L’APPLICATION DES PRÉCAUTIONS STANDARD DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ FRANÇAIS lués étaient la politique de promotion des PS, l’existence de procédures et d’une démarche d’évaluation au niveau de l’établissement, mais également les ressources et l’existence de procédures du service. Enfin la formation et les attitudes ont été évaluées à l’échelon du personnel. Les établissements ont saisi leurs données sur une application fournie à télécharger (logiciel Excel®) puis ont transmis leurs données aux Cclin. Le Cclin coordonnateur a centralisé les données pour réaliser une analyse globale nationale (Epi Info 3.3.2). Pour les données établissements et services, les résultats étaient rendus sous forme de pourcentages d’objectifs atteints. Une pondération a été attribuée pour chaque question. Elle permettait le calcul d’un score maximal attendu et d’un score obtenu. Les scores permettaient d’associer des items ou de prendre en compte des résultats partiels (ex. : programme réalisé ou simplement envisagé). Le détail des thèmes et calculs des scores pour l’évaluation des PS en établissement et en service est présenté dans les Tableaux I et II. Pour l’analyse des données nationales, les scores étaient additionnés à chaque question, puis le score obtenu était divisé par le nombre d’établissements ou de services. Les attitudes des professionnels étaient rapportées en pourcentages de « jamais », « parfois », « souvent », « toujours » répondus à chaque question. Pour chaque question, les pourcentages étaient calculés en excluant du dénominateur les professionnels déclarés non concernés. Résultats Un total de 1 599 ES a participé à l’audit (45 % des ES selon les données de la statistique annuelle d’activités) regroupant 14 968 unités de soins et 203 840 professionnels. Une majorité d’établissements de court séjour, centres hospitaliers universitaire, centres hospitaliers, hôpitaux locaux, cliniques médecine/chirurgie/ Tableau II – Regroupement par thèmes et calcul des scores pour l’analyse des fiches « service ». Critères évalués Thèmes Questions Procédures Procédure précautions standard Q1. Existe et Q2. Accessible Procédure conduite à tenir en cas d’AES Q3. Existe et Q4. Affichée/disponible Ressources Présence du matériel Q5. PHA et Q6. Savon doux et Q7. Gants à usage unique non stériles et Q8. Surblouses/tabliers et Q9. Masques et Q10. Lunettes et Q11. Collecteur Opct et Q12. Javel Emplacement adapté des PHA Q13. Salle de soins et Q14. Près du soin Bonne utilisation des collecteurs Q15. Salle de soins et Q16. Près du soin et Q17. Limite de remplissage Transport adapté Q18. Prélèvements et Q19. Linge et Q20. Instruments Score total fiche service Score attribué à chaque question Score attendu par thème Score attendu global 10 5 3 si oui 2 si oui 5 3 si oui 2 si oui 18 8 1 si oui 1 si oui 1 si oui 1 si oui 1 si oui 1 si oui 1 si oui 1 si oui 4 2 si oui 2 si oui 3 1 si oui 1 si oui 1 si non ou NA 3 1 si oui ou NA 1 si oui ou NA 1 si oui ou NA 28 AES : accident d’exposition au sang ; NA : non adapté ; OPCT : objets piquants, coupants, tranchants ; PHA : produit hydroalcoolique. HYGIÈNES - 2014 - Volume XXII - n° 2 109 ÉVALUATION DE L’APPLICATION DES PRÉCAUTIONS STANDARD DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ FRANÇAIS obstétrique, centres de lutte contre le cancer et hôpitaux d’instruction des armées avaient participé à l’audit PS. Les services participant regroupaient des services de soins, médicotechniques et transversaux (ex. : service d’hygiène des locaux). La répartition des personnels par catégorie professionnelle est décrite dans le Tableau III. Tableau III – Répartition des personnels participants par catégorie professionnelle (N = 203 840 personnels). Catégorie professionnelle Infirmiers et infirmiers spécialisés Aides-soignants/auxiliaires de puériculture Agents hospitaliers Médecins, chirurgiens, internes Externes et étudiants paramédicaux Manipulateurs en électroradiologie Kinésithérapeutes Sages-femmes Brancardiers Ambulanciers Autres* Total Au niveau établissement de santé, le pourcentage global d’objectifs atteints était de 88 % et se décomposait ainsi : procédures à 99 %, promotion des PS à 91 %, évaluation des PS à 63 %. Trente pour cent des ES ont atteint un score de 100 % sur l’ensemble des questions posées (Figures 1 et 2). Au niveau service, le score global était Figure 1 – Distribution des établissements de santé (ES) selon le pourcentage global d’objectifs atteints (n = 1 599 ES). Personnel N % 79 567 39,0 61 416 30,1 17 601 8,6 12 630 6,2 7 139 3,5 4 891 2,4 4 332 2,1 3 653 1,8 1 709 0,8 456 0,2 10 446 5,1 203 840 100 ES 100 38,5 50 29,8 0 [0-70 %[ 16 9,2 6,3 [70-80 %[ [80-90 %[ [90-100 %[ 100 % Objectifs atteints *Par exemple : auxiliaires de vie, techniciens de laboratoire, diététiciens, ergothérapeutes… Figure 2 – Distribution des établissements de santé (ES) selon le pourcentage d’objectifs atteints pour chacun des thémes traités (n = 1 599 ES). Sous chaque graphique, est précisée la signification des scores. Programme de promotion des PS Formation des nouveaux arrivants % d’ES % d’ES 100 83,6 50 10,3 1,5 0% 33 % 100 % 0 0% 100 % = réalisés – 33 % = envisagés 0 Procédure CAT en cas d’AES % d’ES 100 0 0,3 0,6 0% 40 % 60 % 80% 0 100 % Objectifs atteints 100 % = écrite, validée et mise à disposition 100 % = surveillance en réseau ou non Évaluation des PS 97 50 1,7 100 % Objectifs atteints 100 % = au moins une catégorie formée % d’ES 50 0% Objectifs atteints Procédure PS 97,4 4,4 0 100 % Objectifs atteints 100 95,6 100 89,7 14,9 0 % d’ES 100 50 50 Surveillance des AES 100 % d’ES 54,5 50 0 0,1 0,1 2,8 0% 40 % 60 % 80% 35,5 10,1 0 100 % Objectifs atteints 100 % = écrite, validée et mise à disposition 0% 50 % 100 % Objectifs atteints 100 % = globale – 50 % = partielle AES : accident d’exposition au sang ; CAT : conduite à tenir ; ES : établissement de santé ; PS : précautions standard. 110 HYGIÈNES - 2014 - Volume XXII - n° 2 ÉVALUATION DE L’APPLICATION DES PRÉCAUTIONS STANDARD DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ FRANÇAIS déclarant les plus formés étaient les externes en médecine et étudiants paramédicaux (88,4 %), suivis des infirmiers (85,1 %). Ces derniers étaient également les plus aptes à trouver une procédure ou une affiche « conduite à tenir en cas d’accident d’exposition au sang » (AES) (94,5 %), suivis des sages-femmes (93,5 %). Les professionnels qui déclaraient faire le plus souvent une hygiène des mains entre deux patients étaient les sages-femmes (88,5 % de « toujours »), les externes et étudiants (88,3 %). Par contre, aucune profession n’avait atteint les 80 % de « toujours » concernant l’hygiène des mains entre deux activités ou après le retrait des gants. Concernant les gants, les professionnels qui déclaraient en porter le plus souvent dans les situations générales de risque d’exposition au sang ou aux liquides biologiques, de manipulation d’éléments souillés ou même lorsque leurs mains comportaient des lésions étaient les agents hospitaliers (de 85,1 % à 94,4 % selon les questions), suivis des aides-soignants et auxiliaires de puériculture (de 81,0 % à 92,7 %). Dans les situations plus particulières de risque de contact avec les excreta, la vidange de drain ou l’ablation d’un pansement souillé, les externes et étudiants déclaraient le plus souvent porter des gants Figure 3 – Distribution des services selon le pourcentage global d’objectifs atteints (n = 14 968 services). 100 38 50 0 9,5 5,6 5,4 [0-75 %[ [75-85 %[ 13 28,5 [85-90 %[ [90-95 %[ [95-100 %[ 100 % Objectifs atteints de 94 % et se décomposait ainsi : procédures à 95 % et ressources à 93 %. Trente-huit pour cent des services ont atteint un score de 100 % sur l’ensemble des questions posées (Figures 3 et 4). L’ensemble des autoévaluations des pratiques professionnelles est détaillé dans le Tableau IV. Les personnels se Figure 4 – Distribution des services selon le pourcentage global d’objectifs atteints pour chacun des thémes traités (n = 14 968 services). Sous chaque graphique, la signification des scores est précisée. Procédure PS Procédure de CAT en cas d’AES % de services % de services 93,4 100 94,9 100 Présence du matériel % de services 100 59,5 50 50 50 28,7 0 4,8 1,8 0% 60 % 100 % 0 3,3 1,9 0% 60 % Objectifs atteints 100 4,5 < 75 % 75 % Objectifs atteints 87,5 % 100 % = existe et accessible 60 % = existe mais pas accessible 100 % = tout le matériel présent Emplacement des PHA Bonne utilisation des collecteurs Transport adapté % de services 96,3 100 % de services 80,3 50 0,8 0% 2,9 50 % 0 100 % Objectifs atteints 100 % = en salle de soins et près du soin 50 % = en salle de soins ou près du soin 100 % Objectifs atteints 100 % = existe et accessible 60 % = existe mais pas accessible 50 0 100 % 0 7,2 100 % de services 76,7 50 0 0% 3,1 33 % 16,6 1,4 4,8 0% 33 % 17 0 67 % 100 % Objectifs atteints 100 % = en salle de soins et près du soin et sans dépassement de la limite de replissage 67 % 100 % Objectifs atteints 100 % = adapté pour prélèvements biologiques, linge et instruments AES : accident d’exposition au sang ; CAT : conduite à tenir ; PHA : produit hydroalccolique ; PS : précautions standard. HYGIÈNES - 2014 - Volume XXII - n° 2 111 ÉVALUATION DE L’APPLICATION DES PRÉCAUTIONS STANDARD DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ FRANÇAIS Tableau IV – Autoévaluation des pratiques professionnelles de l’ensemble des professionnels des établissements de santé (n = 203 840 professionnels). Formation/information Professionnels formés aux précautions standard Délai depuis la formation ≤ 5 ans (n = 165 741) Dans le service/établissement, ils savent où trouver une procédure/affiche « CAT en cas d’AES » Attitudes toujours > 80 %, encourageant % 81,3 69,6 88,1 % de concernés Concernés Jamais Souvent Toujours Parfois Les professionnels se désinfectent les mains avec un produit hydroalcoolique ou se lavent les mains… … entre 2 patients 3,5 16,2 80,3 196 065 … entre 2 activités 7,4 30,0 62,6 200 654 … après le retrait des gants 12,8 23,5 63,6 198 957 Les professionnels portent des gants à UU lors de… … risque de contact avec du sang ou tout produit d’origine humaine 3,2 11,7 85,1 197 717 … risque de contact avec des muqueuses 5,1 14,1 80,8 187 913 … risque de contact avec la peau lésée du patient 4,7 15,2 80,1 188 507 … la manipulation de prélèvements biologiques 15,1 18,4 66,5 159 138 … la manipulation du linge souillé 6,1 16,5 77,4 188 373 … manipulation du matériel souillé 4,3 14,3 81,4 189 321 … soins, lorsque leurs mains comportent des lésions 7,3 17,1 75,6 188 138 Dans les situations particulières suivantes, les professionnels portent des gants à UU lors de… … la toilette intime d’un patient 4,1 4,4 91,5 157 677 … un change de patient 7,0 12,0 81,0 162 446 … la vidange de drains 3,2 6,6 90,3 102 515 … la vidange de collecteurs à urines 3,3 7,6 89,1 152 754 … l’ablation d’un pansement souillé 3,7 9,7 86,6 135 862 … la réalisation d’une injection intraveineuse/sous-cutanée 48,1 17,5 34,5 98 401 … la pose d’une voie veineuse 29,7 18,1 52,1 99 496 … la réalisation d’un prélèvement sanguin 34,8 19,8 45,4 100 490 …la manipulation des déchets 10,1 18,5 71,4 182 739 Les professionnels changent de gants à UU… … entre 2 patients 2,1 3,4 94,5 188 444 … entre 2 activités 21,9 24,3 53,8 182 469 Les professionnels portent une surblouse ou un tablier à UU pour protéger leur tenue professionnelle en cas de risque de… … projection/aérosolisation de sang ou produit d'origine humaine 36,7 17,4 46,0 169 692 … contact avec du sang ou tout autre produit d’origine humaine 41,1 16,9 42,0 176 036 Les professionnels portent un masque à UU en cas de… … risque de projection/aérosolisation de sang ou produit biologique 37,8 18,2 43,9 167 466 … suspicion d’infection respiratoire lors de soins auprès d’un patient 26,8 20,5 52,7 186 347 Les professionnels portent lunettes ou masque à visière en cas de risque 65,6 10,0 24,4 142 025 de projection/aérosolisation de sang ou produit biologique Les professionnels respectent les consignes suivantes Absence de recapuchonnage des aiguilles souillées 7,6 23,0 69,4 122 927 Absence de désadaptation des aiguilles souillées à la main 10,2 27,2 62,5 120 310 Élimination immédiate des objets piquants tranchants souillés au plus près 6,8 15,5 77,7 151 336 du soin dans un collecteur adapté Lavage simple des mains suivi d’une FHA si la peau est souillée par du 10,6 9,3 80,1 186 472 sang ou des liquides biologiques Lavage et antisepsie en cas d’AES 3,5 4,0 92,6 159 484 Rinçage abondant en cas de projection de sang ou de liquide biologique sur 4,2 3,4 92,4 153 695 les muqueuses jamais-parfois > 20 %, actions prioritaires AES : accident d’exposition au sang ; CAT : conduite à tenir ; ES : établissement de santé ; FHA : friction hydroalcoolique ; PS : précautions standard. UU : usage unique. 112 HYGIÈNES - 2014 - Volume XXII - n° 2 ÉVALUATION DE L’APPLICATION DES PRÉCAUTIONS STANDARD DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ FRANÇAIS (de 87,6 % à 96,1 %), suivis des manipulateurs en électroradiologie (89,1 % à 93,7 %) et des aides-soignants et auxiliaires de puériculture (de 80,6 % à 91,8 %). Lors de la manipulation des déchets, 85,8 % des agents hospitaliers déclaraient toujours porter des gants. Par contre, lors des manipulations d’aiguilles ou de voies veineuses, aucune profession ne déclarait mettre toujours des gants dans plus de 80 % des cas, exceptés les externes et les étudiants. Certaines catégories atteignaient même des taux de réponses « jamais ou parfois » : les sages-femmes (52,7 % à 73,6 %), les médecins (31,5 % à 52,4 %) et les infirmiers (26,8 % à 38,7 %). Enfin, l’ensemble des catégories professionnelles déclarait une observance élevée du changement de gants entre deux patients (97,5 % de « toujours » pour les sages-femmes et 96,6 % pour les externes et étudiants), mais nettement moins entre deux activités (44,2 % de « jamais ou parfois » pour les kinésithérapeutes et 26,6 % pour les aides-soignants et auxiliaires de puériculture). Les équipements de protection individuelle (tablier à usage unique, surblouse, masque, masque à visière, lunettes) étaient globalement peu portés dans les situations à risque. Les professionnels les moins compliants étaient les infirmiers (39,9 % à 67,2 % de « jamais ou parfois ») et les manipulateurs en électroradiologie (37,0 % à 77,8 %). Le masque à usage unique était davantage porté lorsqu’il s’agissait de protéger le patient d’une infection respiratoire du soignant (52,7 % de « toujours ») que lorsqu’il servait à protéger le soignant d’un risque de projection ou aérosolisation de sang ou tout autre produit d’origine humaine (43,9 %). Les gestes de prévention des AES lors de la manipulation d’aiguilles souillées (absence de recapuchonnage ou de désadaptation à la main, élimination immédiatement dans un collecteur) étaient davantage respectés par les manipulateurs en électroradiologie (73,5 % à 88,5 %) et les aides-soignantes et auxiliaires de puériculture (de 75,8 % à 81,6 %). En cas d’AES, les professionnels qui déclaraient le comportement le plus adapté étaient les infirmiers (79,9 % à 95,2 %) et les médecins (84,4 % à 93,6 %). Discussion La force principale de cet audit tient au taux de participation, tant du point de vue des établissements que des professionnels évalués, notamment paramédicaux, mais aussi des professionnels pas toujours en charge de soins. Cette forte participation reflète la mobilisation des équipes opérationnelles pour inciter les soignants à participer à l’évaluation de ces précautions fondamentales. Par ailleurs, le principe de pondération attribuée à chaque question, permettant le calcul de scores attendus par thème, est une démarche originale de présentation des résultats. Elle permet de prendre en compte des résultats partiels ou transitoires (programme de promotion des PS envisagé, évaluation partielle des PS…) en HYGIÈNES - 2014 - Volume XXII - n° 2 leur attribuant toutefois un poids moindre que le principal résultat attendu. Des actions efficientes sont notées au niveau des établissements et des services pour la promotion des PS, la mise en place de procédures et les ressources disponibles. Les professionnels déclarent respecter des bonnes pratiques ( > 80 % de « toujours » pour chaque catégorie professionnelle) concernant le risque de contact avec du matériel souillé ou des liquides biologiques et la conduite à tenir en cas de contact de liquide biologique avec les muqueuses. À l’opposé, les pratiques à améliorer concernent en priorité le port d’équipements de protection individuelle, le changement de gants ou l’hygiène des mains entre deux activités, le port de gants pour les risques de contact avec le sang et le recapuchonnage ou la désadaptation à la main d’aiguilles souillées. Quelques limites de l’audit doivent moduler l’interprétation des résultats. Tout d’abord, la spécialité du service fait défaut. En effet, l’enquête était initialement conçue pour une utilisation locale, dans le cadre de l’évaluation de la campagne StopRisk du Cclin sud-est [6]. Cependant au niveau établissement, les résultats produits par service permettent d’envisager des actions localisées, les analyses et actions à mener par type d’établissement ou par catégorie professionnelle sont nombreuses. La deuxième limite tient au type même d’audit : l’auto­ évaluation. Malgré les indications données, certains professionnels ont probablement répondu à des questions sur des situations qu’ils n’ont jamais rencontrées, telles les AES, comme s’il s’agissait d’un audit de connaissances et non d’autoévaluation des pratiques (attitudes déclarées). Des professionnels ont également répondu à des questions sur des tâches qui ne les concernent pas a priori du fait de leur fonction. Par exemple, 3 322 (5,4 %) aides-soignants et auxiliaires de puériculture ont répondu à la question concernant la pose d’une voie veineuse et 678 (3,9 %) agents hospitaliers ont répondu à la question concernant la réalisation d’un prélèvement sanguin. Il peut s’agir d’erreurs de remplissage, de personnes qui ont de nouveau répondu comme à un audit de connaissance, de ramassage de « matériel traînant » ou de glissements de tâches. Enfin, dans un autoquestionnaire, l’objectivité des réponses peut toujours prêter à discussion [7]. L’autoévaluation peut entraîner un biais de réponse [8] en général dans le sens de la surestimation. Les résultats de certaines catégories professionnelles comme les aides-soignants, auxiliaires de puériculture et agents hospitaliers sont particulièrement satisfaisants : cela reflète-t-il une volonté des professionnels, à travers leurs réponses, de prouver la qualité de leur travail ou une réelle application des PS ? En effet, les aides-soignants et auxiliaires de puériculture, en raison des soins qu’ils pratiquent, peuvent être mieux formés ou sensibilisés au respect des PS que d’autres catégories professionnelles. Le fait que 2 386 (1,2 %) professionnels déclarent n’être pas concernés par l’hygiène des mains entre deux acti- 113 ÉVALUATION DE L’APPLICATION DES PRÉCAUTIONS STANDARD DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ FRANÇAIS vités témoigne d’un défaut d’appréhension du risque et de l’importance de l’hygiène des mains pour maîtriser la transmission croisée. Un audit utilisant la même méthodologie d’autoévaluation, réalisé chez 458 professionnels en Basse-Normandie en 2007 [9], rapporte des fréquences déclarées d’hygiène des mains entre deux patients et entre deux activités plus faibles que dans cette étude. Dans des audits d’observation réalisés en France, l’observance de l’hygiène des mains après retrait des gants varie de 17,5 % (21/120) lors d’actes de nursing [10] à 93 % (272/293) lors de la toilette du patient dépendant [11], contre 63,6 % de « toujours » rapporté dans la présente étude. Les messages sur le port de gants doivent cibler non seulement le risque vasculaire, mais aussi l’importance de changer de gants entre deux activités chez un même patient et de les retirer dès la fin du soin, afin de ne pas contaminer l’environnement du patient, en sortant de la chambre avec les mains gantées et en touchant les poignées de porte par exemple. D’autres études rapportent des fréquences de port de gants supérieures, que ce soit lors de l’observation de 103 prélèvements veineux réalisés par des infirmiers du centre hospitalier de Givors en 2006 [12] (74,8 % versus 62,8 % de « souvent ou toujours » dans la présente étude) ou lors de la pose de cathéters par 95 professionnels d’un service d’urgences aux États-Unis (94 % de « souvent ou toujours » versus 70,2 % de « souvent ou toujours » dans la présente étude) [13]. Une mauvaise perception du risque viral peut être une explication. L’argument parfois avancé d’un besoin de dextérité pour les gestes techniques est contrebalancé par les résultats bien meilleurs des étudiants. Cela dépend donc de la méthode d’apprentissage dans la manipulation des aiguilles. L’enjeu reste qu’une fois devenus professionnels, ces étudiants intègrent durablement le port de gants. D’autre part, l’accent doit être mis sur la nécessité du port d’équipements de protection individuelle, notamment de tablier à usage unique et de lunettes de protection, lors des risques de contact, de projection ou d’aérosolisation de sang ou de tout autre produit d’origine humaine. La fréquence du port déclaré de surblouse ou tablier à usage unique en cas de risque de projection ou aérosolisation, ou de contact avec du sang ou tout autre produit d’origine humaine, est faible pour l’ensemble des catégories professionnelles (42,0 % de « toujours »), les infirmiers étant les moins observants. Elle est nettement inférieure à celle observée lors de 293 toilettes de patients dépendants dans six établissements français en 2005 (87 %) [11]. Nous pouvons toutefois rappeler qu’un service sur dix déclarent manquer de surblouses ou tabliers de protection. Les lunettes ou masque à visière sont les équipements de protection individuelle les moins portés par l’ensemble des professionnels (24,4 % de « toujours »), et notamment par les sages-femmes (15,1 %) qui peuvent être 114 très à risque de projection lors des accouchements, comme évoqué ci-dessus. D’autres études rapportent des prévalences de port de protection oculaire plus élevées : de 32 % (82/254) pour des professionnels de sept hôpitaux ruraux du nord de l’Inde [14] à 92 % (206/224) pour des infirmiers de bloc opératoire, tirés au sort parmi les membres du collège australien des infirmiers de bloc opératoire [15]. D’une part, la présente étude a mis en évidence un manque de disponibilité de ces dispositifs de protection dans les unités de soins. En effet, les lunettes sont l’équipement de protection individuelle faisant le plus souvent défaut (un tiers des services). Cela peut expliquer en partie le faible port systématique des professionnels de lunettes ou masques à visière en cas de risque (moins de 25 %). D’autre part, il existe probablement des défauts de formation, de sous-estimation du risque, d’habitude des professionnels. Les lunettes de vue ne sont pas des lunettes de protection et peuvent gêner le port d’une seconde paire de lunettes. Suite à une telle évaluation, les questions émergentes sont les facteurs influençant les comportements et les moyens à mettre en œuvre pour améliorer les pratiques. Tout d’abord, les précautions standard ne semblent pas toujours universelles, c’est-à-dire appliquées pour tout patient quel que soit son statut infectieux. Suivant les études, 1,5 % (3/200) [16] à 86 % (121/141) [17] des professionnels prennent les mêmes précautions avec tous les patients, quel que soit leur statut vis-à-vis des germes sanguins. Au Pays de Galle, 63 % (119/188) des professionnels des blocs opératoires admettaient émettre un jugement suivant la nationalité, le mode de vie ou les orientations sexuelles du patient avant de prendre la décision de protéger leur tenue [16]. Les facteurs sont également associés à de meilleures connaissances, un audit rapportait que le pourcentage de réponses justes diminuait avec l’âge des professionnels [18]. Ceci peut être expliqué par le fait que les étudiants déclarent plus souvent avoir été formés aux PS, et de façon plus récente (94,8 % dans les cinq ans contre 69,6 % pour l’ensemble des professionnels). En Chine, les connaissances de 113 professionnels non médicaux de bloc opératoire étaient également associées à un jeune âge, ainsi qu’au sexe féminin, au niveau de formation, au grade, à l’expérience professionnelle et au fait d’être employé en contrat à durée indéterminée [19]. À Genève, les connaissances de 1 241 infirmiers et médecins étaient associées au suivi d’une formation théorique et à une faible expérience professionnelle. Les raisons de non-compliance jugées comme les plus importantes étaient le manque de connaissances, le manque de temps, l’oubli et le manque de moyens [20]. Le manque d’hygiénistes et une architecture inadaptée ont également été avancés [21]. En Inde, une meilleure compliance était associée à l’expérience des professionnels et à un climat de sécurité créé par l’institution [22]. Selon Claeys [23], les facteurs à étudier lors de l’évaluation de HYGIÈNES - 2014 - Volume XXII - n° 2 ÉVALUATION DE L’APPLICATION DES PRÉCAUTIONS STANDARD DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ FRANÇAIS l’observance des PS se regroupent en facteurs organisateurs, facteurs démographiques et individuels et facteurs psychologiques. Aux États-Unis, une étude menée dans 149 ES associait la capacité des équipes opérationnelles en hygiène à surveiller l’application des PS à l’existence d’un climat de sécurité dans l’institution, au support d’un leadership et à la fréquence des formations [24]. Conclusion L’audit précautions standard proposé par le Grephh, réalisé au niveau national en 2011, est à ce jour le plus important en termes de nombre de participants, tant en France qu’à l’étranger. Il a permis de dégager des actions d’amélioration au niveau de chaque établissement participant mais également à plus grande échelle. La promotion des PS est une préoccupation dans toutes les interrégions et une priorité du programme national 2009-2013. Les procédures sont écrites et validées dans les établissements, diffusées au niveau des services. Les ressources nécessaires à l’application des PS sont le plus souvent disponibles. Au niveau professionnel, les précautions à prendre entre deux patients sont connues et respectées, de même que la conduite à tenir en cas d’AES. Pour aider les établissements à mettre en place des actions d’amélioration, le réseau Cclin-Arlin met à disposition des ES et médicosociaux des outils de formation et des programmes d’amélioration des pratiques, comme par exemple Stop Risk et StopRiskPlus dans l’interrégion sud-est [25]. En complément de ce thème, et suite aux parutions des guides de la Société française d’hygiène hospitalière concernant les précautions complémentaires contact [26] et la prévention de la transmission croisée par voie respiratoire [27], le Grephh a mis à disposition des établissements fin 2013 un audit sur les précautions complémentaires d’hygiène [28]. Références 1- Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. Circulaire DGS/DU n° 98-249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission d’agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé. Bulletin officiel 1998. 98/19. 15 p. 2- Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports. Ministère du Travail, des Relations sociales et de la Solidarité. Circulaire interministérielle DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS n° 2008-91 du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Non parue au Journal officiel, 2008. 17 p. 3- Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports. Circulaire DHOS/E2/DGS/RI n° 2009-272 du 26 août 2009 relative à la mise en œuvre du programme national de prévention des infections nosocomiales 2009/2013. Non parue au Journal officiel, 2009. 32 p. 4- Réseau Cclin-Arlin. (Centres de coordination de lutte contre les infections nosocomiales/Antenne régionale de lutte contre les infections nosocomiales). Accessible à : www.cclin-arlin.fr (Consulté le 28-04-2014). 5- Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports. Circulaire DGOS/PF2/n° 2011-41 du 2 février 2011 relative à la stratégie natioHYGIÈNES - 2014 - Volume XXII - n° 2 nale d’audit des pratiques en hygiène hospitalière. Bulletin officiel du 15 mars/2011, 2011/2. 15 p. 6- Centres de coordination de lutte contre les infections nosocomiales du sud-est. Programme de promotion des précautions standard du Cclin sud-est. StopRisk. Accessible à : http://cclin-sudest. chu-lyon.fr/stoprisk/index.html (Consulté le 28-04-2014). 7- Siegel DM, Aten MJ, Roghmann KJ. Self-reported honesty among middle and high school students responding to a sexual behaviour questionnaire. Journal of Adolescent Health 1998; 1: 20-28. 8- Polit DF, Hungler BP. Nursing research : principles and methods. Philadelphia: Lippincott, 5th ed. 1995. 598 p. 9- Réseau régional d’hygiène de Basse-Normandie (RRH), Thibon P. Evaluation des connaissances des précautions standard et particulières (contact, gouttelettes, air) : rapport pour l’année 2007, BasseNormandie. RRH, 2011. 23 p. 10-Thiriet L, Jeunesse K, Gizzi A, Ibarissene B. Evaluation des pratiques d’utilisation des gants de soins au cours d’actes de nursing. Hygiènes 2011; 5: 285-291. 11- Reboux S, Levet S, Braux C, Verit B, Gonthier P, Kocalenios C, et al. Toilette du patient dépendant : comment sont appliquées les précautions standard d’hygiène. Hygiènes 2008; 2: 143-148. 12-Carrot C, Depaix-Champagnac F, Chapuis C. Observance des précautions standard lors d’un geste ciblé : le prélèvement veineux. Hygiènes 2007; 3: 219-223. 13-Kim LE, Evanoff BA, Parks RL, Jeffe DB, Mutha S, Haase C, et al. Compliance with universal precautions among emergency department personnel: implications for prevention programs. American Journal on Infection Control 1999; 5: 453-455. 14-Kermode M, Jolley D, Langkham B, Thomas MS, Holmes W, Gifford SM. Compliance with universal/standard precautions among health care workers in rural north India. American Journal of Infection Control 2005; 1: 27-33. 15-Osborne S. Influences on compliance with standard precautions among operating room nurses. American Journal of Infection Control 2003; 7: 415-423. 16- Stein AD, Makarawo TP, Ahmad MFR. A survey of doctors’ and nurses’ knowledge, attitudes and compliance with infection control guidelines in Birmingham teaching hospitals. The Journal of Hospital Infection 2003; 1: 68-73. 17- Cutter J, Jordan S. Uptake of guidelines to avoid and report exposure to blood and body fluids. Journal of Advanced Nursing 2004; 4: 441-452. 18-Antenne régionale de lutte contre les infectins nosocomailes (ARLIN) Picardie. Kadi Z. Audit de connaissances sur les précautions standard dans les établissements de santé de la région Picardie : rapport régional. ARLIN Picardie, 2011. 74 p. 19-Chan MF, Ho A, Day MC. Investigating the knowledge, attitudes and practice patterns of operating room staff towards standard and transmission-based precautions: results of a cluster analysis. Journal of Clinical Nursing 2008; 8: 1051-1062. 20-Sax H, Perneger T, Hugonnet S, Herrault P, Chraiti MN, Pittet D. Knowledge of standard and isolation precautions in a large teaching hospital. Infection Control and Hospital Epidemiology 2005; 23: 298-304. 21-Mallaret MR, Fourneret-Vivier A, Poujol I, Dutel C, Beringuier C, Berthelot P, et al. Ressources et organisation de 124 établissements de l’interrégion sud-est pour la mise en œuvre des précautions standard et d’isolement septique. Médecine et maladies infectieuses 2004; 10: 477-484. 22-Kermode M, Jolley D, Langkham B, Thomas MS, Holmes W, Gifford SM. Compliance with universal/standard precautions among health care workers in rural north India. American Journal of Infection Control 2005; 1: 27-33. 115 ÉVALUATION DE L’APPLICATION DES PRÉCAUTIONS STANDARD DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ FRANÇAIS 23-Claeys K. Respects des précautions générales. Noso-Info 2003; 1: 4-12. 24- McCoy KD, Beekmann SE, Ferguson KJ, Vaughn TE, Torner JC, Woolson RF, et al. Monitoring adherence to standard precautions. American Journal of Infection Control 2001; 1: 24-31. 25- StopRisk Plus. Programme d’amélioration des pratiques pour le respect des précautions complémentaires d’hygiène du Cclin sudest. Accessible à : http://cclin-sudest.chu-lyon.fr/stopriskplus/index. html (Consulté le 28-04-2014). 26-Société française d’hygiène hospitalière (SF2H). Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact. Recommandations nationales. Consensus formalisé d’experts. Hygiènes 2009; 2: 81-138. 27-Société française d’hygiène hospitalière (SF2H). Prévention de la transmission croisée par voie respiratoire : air ou gouttelettes. Recommandations nationales. Recommandations pour la pratique clinique. Hygiènes 2013; 1: 1-53. 28-Grephh (Groupe d’évaluation des pratiques en hygiène hospitalière). Audit précautions complémentaires. Accessible à : http://www. grephh.fr/PrecautionsComplementaires-GREPHH.html (Consulté le 28-04-2014). Nous remercions tous les établissements ayant participé à cet audit. Conflit potentiel d’intérêts : aucun GESTION DE L’ISOLEMENT Renforcer les procédures avec l’Unité Mobile de Protection®. Un outil fonctionnel, modulaire, ergonomique et pédagogique pour sécuriser et harmoniser les pratiques 116 Patères, supports de blouses Fenètre de lecture des consignes Support pour SHA Protections nécessaires à l’isolement : gants, surblouses, masques…) Le chariot d’isolement Unité Mobile de Protection® est destiné à faciliter et rationaliser la mise en place rapide de procédures d’isolement septique ou protecteur. Véritable « signal » placé à l’entrée ou à l’intérieur de la chambre, le chariot d’isolement Unité Mobile de Protection® regroupe non seulement les protections nécessaires à l’isolement mais aussi l’information nécessaire au respect des procédures. ZAE des Gassets 3 rue des Frontailles 77600 Chanteloup-en-Brie Tél : 01 64 02 91 09 Fax : 01 64 02 93 87 [email protected] HYGIÈNES - 2014 - Volume XXII - n° 2