DOSSIER Quel rôle pour l’anesthésiste-réanimateur en période postopératoire ? e rôle de l’anesthésiste-réanimateur, en période postopératoire, n’est pas uniforme au sein des services de chirurgie, alors que sa pratique est la plus réglementée des spécialités médicales. Dans les disposia prévu « une surveillance continue tions générales générales du du décret décretn° n°94-1050 94-1050du du55décembre décembre1994, 1994,lelelégislateur législateur a prévu “ une surveillance contiaprèsaprès l’intervention » dans son article 1er. On donc donc que l’anesthésie ne s’achève qu’à laqu’à fin la desfinsoins nue l’intervention ” dans son article 1er.comprend On comprend que l’anesthésie ne s’achève des postopératoires relevant de la de compétence du médecin anesthésiste. Doit-on comprendre : jusqu’à la sortie de soins postopératoires relevant la compétence du médecin anesthésiste. Doit-on comprendre : jusqu’à la sorla salle surveillance post-interventionnelle ? L’art. D. 712-50 précise que que des consignes écrites de l’anesthétie de lade salle de surveillance post-interventionnelle ? L’art. D. 712-50 précise des consignes écrites de l’anessiste-réanimateur doivent êtreêtre données au personnel qui qui accueille le patient dansdans le secteur d’hospitalisation. thésiste-réanimateur doivent données au personnel accueille le patient le secteur d’hospitalisaL’étatL’état clinique d’un patient opéré opéré étant sujet évolution, les prescriptions rédigéesrédigées ne peuvent être valables tion. clinique d’un patient étantàsujet à évolution, les prescriptions ne peuvent être plus de 24 heures cours au desquelles le patientle sera revusera par revu un médecin. Oui, maisOui, lequel valables plus de 24auheures cours desquelles patient par un médecin. mais? lequel ? L LA RÉALITÉ AUJOURD’HUI I L N’EXISTE PAS DE DÉFINITION PRÉCISE DE LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE Elle n’est évidemment pas limitée dans le temps mais s’étend, en général, jusqu’à la fin de l’hospitalisation en chirurgie.A la fin de l’intervention, la surveillance est régie par le décret « de sécurité ». Le patient est transféré en salle de surveillance post-interventionnelle sous la responsabilité de l’anesthésiste-réanimateur.La surveillance est continue jusqu’au retour et au maintien de l’autonomie respiratoire du patient, de son équilibre circulatoire et de son état neurologique.A sa sortie de la salle post-interventionnelle, le médecin anesthésiste-réanimateur décide du transfert du patient dans le secteur d’hospitalisation et transmet par écrit les consignes pour le personnel qui l’accueille, comme il est précisé dans l’art. D. 712-49 du Code de la santé publique. Qu’en est-il de la prise en charge de ce patient, une fois la salle de surveillance post-interventionnelle quittée ? 6 Si le patient est transféré en réanimation chirurgicale, la question ne se pose pas. Pas plus qu’elle ne se pose quand le patient est dirigé vers une structure de soins intensifs où l’attend un anesthésiste-réanimateur. Traditionnellement, comme le note le document de l’Ordre des médecins, « certaines décisions relèvent de la compétence du chirurgien : mobilisation ou immobilisation des opérés, ablation des sondes et des drains… La mise en œuvre des techniques de réanimation et les prescriptions médicamenteuses ressortent de la compétence de l’anesthésie-réanimateur ». Mais il y est clairement précisé que « lorsque l’opéré retourne en secteur d’hospitalisation, il séjourne dans un service dont le responsable est le chirurgien (qui) est responsable des suites opératoires ». Pourtant, la responsabilité médicale, au cours de cette période, est relativement vague et peu arrêtée, si l’on en juge par la jurisprudence, car avant tout, c’est bien de responsabilité médicale qu’il s’agit.Elle a évolué,au fil des ans,sans pour autant s’inscrire dans un carcan. Autrefois, l’acte opératoire et tout ce qui l’entoure étaient l’affaire d’un seul homme : le chirurgien.Ainsi, la responsabilité de ce dernier était engagée, lors de complications survenant dans la période postopératoire. Le chirurgien était, suo tempore, le seul maître à bord, et à ce titre, conseillait et était « non seulement responsable de l’intervention à laquelle il (procédait) mais aussi de la phase postopératoire ». Les progrès médicaux ont conduit à la complexité des tâches de chaque participant à l’acte chirurgical et surtout à une spécialisation de plus en plus poussée. L’anesthésiste est devenu médecin au même titre que le chirurgien quoique ce dernier soit considéré, néanmoins, comme « le chef d’équipe ». L’habitude a cantonné la surveillance de l’opéré par le médecin anesthésiste, à la période postopératoire immédiate (s’étendant de la fin de l’intervention au moment où l’opéré regagne sa chambre d’hospitalisation), surveillance poursuivie secondairement par le chirurgien. LES PRATIQUES DIFFÈRENT S’AGISSANT D’EXERCICE PUBLIC OU PRIVÉ En général, à l’hôpital public et en secteur public, de la fin de l’intervention à la sortie de l’hôpital, les anesthésiologistes, le plus souvent, assurent toute la surveillance postopératoire médicale et les chirurgiens,la surveillance postopératoire chirurgicale. En clinique privée ou en secteur libéral en hôpital public, plus fréquemment l’anesthésiologiste assure le suivi postopératoire jusqu’à ce que le malade regagne sa chambre où il est surveillé, du point de vue médical et chirurgical, par le chirurgien. Il s’agit là de pratiques qui tendent à se modifier puisque chaque praticien est considéré aujourd’hui comme responsable, dans son domaine de compétence. Il s’agit de la traduction par la Cour de cassation du fait que dès lors qu’il existe un lien contractuel entre le malade et la faute de l’auteur, seul ce dernier répond de son propre acte. L’Ordre des médecins abonde dans le même sens : « L’orientation du patient au sortir de la salle de réveil vers le secteur d’hospitalisation ou de soins intensifs est une décision commune tenant compte aussi bien des impératifs chirurgicaux qu’anesthésiques » ou bien « la responsabilité de l’anesthésiste-réanimateur débute avec la consultation d’anesthésie et ne cesse qu’à la fin des soins postopératoires du domaine de sa compétence ». La Cour d’appel de Paris l’avait déjà arrêté, lors de l’affaire Farçat : « l’opération étant terminée et le malade ayant regagné sa chambre, le rôle du chirurgien était terminé… En revanche, le médecin anesthésiste est responsable de ses actes… au cours du temps postopératoire car il est également réanimateur… » La Cour de cassation poursuit par la définition de la mission de l’anesthésiste-réanimateur qui est « d’assurer l’endormissement de l’opéré, d’exercer sur lui sa surveillance durant l’intervention du chirurgien et après l’opération, de surveiller les conditions de réveil jusqu’à sa reprise de conscience totale… Cette mission qui délimite la responsabilité de l’anesthésiste pendant et après l’opération, s’étend à tous les actes médicaux accomplis par lui et au suivi qu’ils nécessitent, le cas échéant au-delà du réveil… ». Jusqu’où va l’« au-delà du réveil » ? Le juge ne souhaite pas le préciser et cela ne semble ni souhaité, ni même souhaitable tant les pratiques varient d’un établissement à un autre. En revanche, il apparaît fondamental de surveiller les patients opérés dans une salle spécialement conçue à cet effet, comme il l’est requis dans le décret du 5 décembre 1994. En maintenant le principe d’indépendance technique et de la responsabilité personnelle de l’anesthésiste-réanimateur,la Cour de cassation exige qu’il soit tenu compte dans le travail de l’équipe chirurgicale de la possibilité pour chacun d’intervenir, en cas de carence d’un membre de cette équipe. « la surveillance postopératoire incombe au médecin anesthésiste et au chirurgien pour ce qui concerne leur spécialité respective,mais chacun reste tenu et est seulement tenu d’une obligation générale de prudence et de diligence quant au domaine de compétence de l’autre. » Relevons qu’il ne s’agit pas d’une responsabilité collective, même si les praticiens sont condamnés ensemble ; le juge reconnaît à chacun sa part de responsabilité dans le dommage.Ainsi, une patiente, victime d’un accident de la circulation, décède après trois interventions chirurgicales. La responsabilité pénale du chirurgien est retenue pour faute de négligence lors de la première intervention par erreur de raisonnement et pour faute d’imprudence en ne transférant pas la patiente dans une structure au plateau technique plus performant. L’anesthésiste a été condamné pour, outre la même faute d’imprudence, une autre faute d’imprudence en arrêtant la réanimation de la patiente. En conséquence et en toute logique, la transformation progressive de la juris- crédit : comstock DOSSIER prudence est dictée par la responsabilisation de chacun dans l’acte qu’il commet. En revanche, plus inquiétante est la tendance qui semble se dessiner. LA JURISPRUDENCE SEMBLE VOULOIR ÉTENDRE, PETIT À PETIT ET DE FAÇON INSIDIEUSE, LA RESPONSABILITÉ DES ANESTHÉSIOLOGISTES SUR DES DOMAINES NE CORRESPONDANT PAS À LEUR ACTIVITÉ PRINCIPALE Voici deux affaires qui doivent nous conduire à réfléchir sur notre pratique. Dans la première , une femme atteinte d’un myélome traité par chimiothérapie présente une ostéonécrose bilatérale des têtes fémorales, source d’importantes douleurs aux hanches.Elle est opérée pour pose de prothèse totale de hanche et les suites postopératoires immédiates sont simples, si ce n’est une fièvre se déclarant au sixième jour postopératoire pour laquelle l’anesthésiste-réanimateur prescrit une double antibiothérapie. La fièvre disparaît en 10 jours. Une dizaine de jours plus tard, la patiente présente des troubles de l’équilibre puis une insuffisance rénale aiguë qui se stabilise en 3 mois. La patiente met en œuvre une procédure civile. L’expert désigné précise que « le traitement antibiotique prescrit peut expliquer tout à la fois les deux altérations constatées ». Mais au terme de son rapport, l’expert conclut que « la patiente a bénéficié au plan technique, pré- et peropératoire, de tous les soins nécessaires et conformes aux données actuelles de la science médiSUITE EN PAGE 8 ➨➨ 7 DOSSIER ➨➨ SUITE DE LA PAGE 7 : comstock 8 cale. » Certes, il aurait fallu faire des dosages d’antibiotiques dans le sang afin d’adapter les doses d’antibiotiques pour éviter un surdosage à l’origine des troubles de la patiente. Mais la septicémie nécessite un traitement d’une part fort et d’autre part en urgence. La patiente décide d’assigner au fond l’établissement et le médecin anesthésiste. Ce dernier appelle dans la cause le chirurgien « afin qu’il soit condamné à réparer les conséquences du préjudice subi par la patiente au lieu et place du médecin anesthésiste ». Le Tribunal écarte la responsabilité du chirurgien « la seule qualité de chirurgien ne paraît pas devoir justifier une responsabilité… il appartient au médecin prescripteur de prendre les précautions exigées par le traitement ». Si cette affaire était jugée aujourd’hui, une infection nosocomiale susceptible d’engager la responsabilité du chirurgien, voire de l’établissement, aurait certainement été recherchée. Responsabilité qui aurait pu être partagée certes, avec l’anesthésiste-réanimateur si la faute qu’il a commise était à l’origine d’une aggravation du dommage. Le juge a éliminé la responsabilité de l’établissement. Le médecin anesthésiste a été condamné. Son rôle exclusif dans la surveillance et le traitement des complications postopératoires infectieuses a été admis de façon certaine. Le chirurgien, nullement inquiété, n’a pas été interrogé sur son attitude lors de la période postopératoire ou bien les réponses n’ont pas été consignées. Quelle part a-t-il pris dans le suivi postopératoire ? La patiente a-t-elle bénéficié de visites quotidiennes du chirurgien après l’intervention ?… Autant de questions en suspens pour une complication grave qui trouve, ne l’oublions pas, son origine dans le geste chirurgical. Dans la seconde affaire, un homme de 31 ans est opéré en clinique de la colonne vertébrale à la suite d’une malformation congénitale. Le chirurgien quitte l’établissement le lendemain de l’intervention. Le deuxième jour post- opératoire, le patient présente des douleurs de la jambe gauche pour lesquelles un traitement symptomatique est institué par le médecin anesthésiste.Au troisième jour, une échographie de la jambe est demandée par un autre médecin-anesthésiste montrant de lésions traitées par attelle plâtrée. Le chirurgien revient au 13ème jour postopératoire et fait le diagnostic de syndrome des loges nécessitant une intervention chirurgicale effectuée le jour même sous anesthésie générale. En raison de ce traitement tardif, le malade conserve des séquelles à type de boiterie et instabilité du pied gauche, à l’origine d’une procédure judiciaire. Le Tribunal ne retenant ni la responsabilité de l’anesthésiste ni celle de l’établissement, la Cour d’appel est saisie et ordonne un complément d’expertise. Sur les arguments développés par les experts, la Cour d’appel énonce que « le chirurgien étant déontologiquement irréprochable lorsqu’il a, en son absence, confié le suivi opératoire à l’établissement et au médecin anesthésiste qui ne pouvait ignorer l’existence, même peu fréquente, de la survenue d’un syndrome des loges surtout sur un sujet présentant la morphologie particulière de ce patient, le retard fautif commis conjointement par l’établissement et l’anesthésiste, ont privé le patient d’une chance de subir une intervention rapide et efficace et sont causes, dans une proportion que la cour estime devoir fixer aux deux tiers des séquelles subies par le patient ». L’établissement et le médecin anesthésiste ont été déclarés responsables in solidum. Si l’omnicompétence des praticiens est encore de mise, le diagnostic évoqué est d’abord chirurgical. L’anesthésiste-réanimateur n’est pas resté passif face à la douleur du patient puisque des examens complémentaires ont été demandés et un traitement (qui n’était pas approprié, certes, mais peut-on exiger d’un anesthésiologiste d’être de surcroît chirurgien ? ) proposé. Le médecin anesthésiste a-t-il été averti par l’opérateur de la possibilité d’une complication particulière qui trouve son origine dans le geste chirurgical ? Quoi qu’il en soit, ces deux décisions doivent conduire les anesthésistes-réanimateurs à une prudence concernant la surveillance postopératoire en matière chirurgicale. Il est vrai que, dans les établissements de soins privés, le chirurgien part souvent après son acte chirurgical et c’est l’anesthésiste-réanimateur qui suit la chirurgie. Ce type de situations a donc beaucoup plus de chances de survenir dans ces conditions de pratique médicale. Néanmoins, comme nous le remarquions précédemment, le flou dans la répartition des tâches médicales, dans le secteur public, ne met pas l’anesthésiste-réanimateur à l’abri (pour ne pas dire favorise) de telles sentences pour des dommages consécutifs à la chirurgie. Alors, attention au rôle exclusif de l’anesthésiste-réanimateur dans la surveillance et le traitement des complications postopératoires ! D’où l’intérêt de procédures définissant clairement le rôle de chacun des intervenants. En cas de procédure judiciaire, l’anesthésisteréanimateur ne pourra pas invoquer une organisation défectueuse ou son impuissance face au chirurgien dans son établissement pour tenter d’éviter une condamnation. En revanche, le juge sera sensible aux démarches qu’il a réalisées pour obtenir une amélioration de la surveillance postopératoire. DOSSIER L’ANESTHÉSISTE RÉANIMATEUR : Rappelons que si anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens interviennent chacun dans leur domaine de compétence, la diligence exclut qu’en situation d’urgence, un médecin se retranche derrière sa spécialité pour s’exonérer de sa mission d’assistance en cas de complication postopératoire quelle qu’en soit la nature. QUELLE ATTITUDE DEMAIN ? ELLE SERA PRUDENTE DANS LA MESURE OÙ AUCUN TEXTE LÉGISLATIF NE PRÉVOIT EXPRESSÉMENT LA QUALITÉ DU MÉDECIN EN CHARGE DE LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE Le nombre d’anesthésistes-réanimateurs n’est plus celui que nous avons connu il y a une vingtaine d’années. Les établissements hospitaliers fleurissaient encore partout en France et les hôpitaux publics ou participant au service public étaient soumis à la tutelle de l’Etat qui approuvait leur budget et fixait unilatéralement le montant des ressources hospitalières devant être versées par les organismes d’assurance maladie. Ainsi, les hôpitaux avaient-ils les moyens d’employer un nombre important de praticiens. D’autre part, le besoin de reconnaissance de l’anesthésiste-réanimateur passait par le nécessaire affichage de sa compétence médicale. L’anesthésiologiste avait investi la prise en charge non chirurgicale du patient opéré. Il faut dire qu’elle ne rapportait rien au chirurgien ! Dans le but de s’affilier des médecins anesthésistes pour leur propre spécialité, les chirurgiens n’ont pas hésité à mettre certains lits du service de chirurgie à disposition.Ainsi, les anesthésiologistes peuvent-ils exercer leur art dans des enclaves chirurgicales appelées « soins intensifs » dont les lits, rappelons-le, appartiennent au service de chirurgie. Il ne pouvait en être autrement puisque l’activité libérale des chirurgiens est calculée à partir de la dimension du service, il n’est nullement question de se départir de quelques lits ! Dans quelques situations favorables, l’activité exercée par le médecin anesthésiste est comptabilisée dans celle du service d’anesthésie-réanimation, sous la forme d’un K50, mais cela n’est pas le cas partout. En dehors des soins intensifs, il peut également jouer le rôle de médecin généraliste (pour ne pas dire de l’interne) du service de chirurgie. En effet, il arrive qu’il effectue la visite des patients hospitalisés en unité d’hospitalisation chirurgicale. La prescription d’un comprimé de benzodiazépine ou de la prévention de la maladie thrombo-embolique requiert-elle une compétence médicale spécialisée ? UN MÉDECIN SPÉCIALISTE COMME LES AUTRES Après des années de combat pour la reconnaissance et la médicalisation de la spécialité, les anesthésiologistes doivent être traités de la même manière que les autres médecins et la reconnaissance de notre spécificité doit être encouragée. L’anesthésiste-réanimateur est un médecin spécialiste comme le cardiologue ou le pneumologue.A ce titre, il devrait avoir un rôle de consultant, au sein des services de chirurgie. De même, le chirurgien téléphone au radiologue lorsqu’il a besoin d’un examen tomodensitométrique pour mettre en évidence une complication postopératoire, il devrait faire appel à l’anesthésiologiste dès lors qu’il requiert sa compétence. Or, le plus souvent, ce dernier est appelé par l’infirmière pour des tâches ou des prescriptions qui sont du ressort de l’interne.Ailleurs,où il n’y a pas d’interne de spécialité, certains services n’hésitent pas à employer des internes de médecine générale voire des médecins généralistes, l’anesthésiologiste restant ce consultant que l’on appelle pour un avis spécialisé. Dans d’autres services, de telles organisations ne sont pas possibles.Il est alors impératif de rédiger des protocoles précisant les domaines d’intervention et les responsabilités du chirurgien et celles de l’anesthésiste-réanimateur. Ces règles de fonctionnement seront définies après concertation de tous les intervenants, admises et formalisées dans un document de référence. En situation d’urgence, le praticien présent devra engager les manœuvres de réanimation dans l’attente du praticien compétent. Un médecin ne peut se défiler face à sa responsabilité. Le Code de déontologie est là pour nous le rappeler. La responsabilité médicale telle que l’envisagent les juges aujourd’hui doivent conduire à une réflexion de la pratique des anesthésistes-réanimateurs dans les services de chirurgie. S’il existe, au sein de l’équipe, une zone de compétence commune dans laquelle les responsabilités du chirurgien et de l’anesthésiste peuvent être toutes deux engagées, la responsabilité de chacun demeure personnelle au regard de ses obligations propres. Il faut, pourtant, garder à l’esprit que la répartition et la spécialité des médecins anesthésistes ne doivent plus aujourd’hui conduire à un rôle de médecin en formation ou de médecin généraliste. Les temps ont changé et la pratique médicale a évolué. Il s’agit d’une donnée nouvelle dont il faudra désormais prendre en compte. Michel DRU- Vice président R ÉFÉRENCES : 1- Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l’anesthésie et modifiant le code de la santé publique (troisième partie : Décrets) (J. O. du 8 décembre 1994) 2- Recommandations concernant l’anesthésie du patient ambulatoire.SFAR,sept.1990. 3- Recommandations concernant les relations entre anesthésistes-réanimateurs, chirurgiens et autres spécialistes ou professionnels de santé. Ordre National des Médecins, mai 1994. Nouvelle édition décembre 2001 4- Code de la santé publique. Dalloz, 2000. 9