examen clinique - HEdS-FR

Rencontre PF 2014
HAUTE ECOLE DE SANTÉ DE FRIBOURG
Ruth Lötscher, Marlyse Maradan Pillonnel, François Magnin,
Frédérique Busset, Christine Baeriswyl, Danielle Bulliard Verville,
Martin Niggli, Philippe Marie-Thérèze, Maria Teresa De Vito,
Pierre Horner, Coralie Monney
OBJECTIFS DE LA JOURNÉE
 Etre informé-e-s sur le programme de 3ème année Bachelor et sur
le nouveau programme à distance/en emploi
 Élaborer des stratégies et des outils pour développer, pendant les
PFP, l’évaluation clinique et le jugement clinique des étudiants
DÉROULEMENT
9H00 – 9H10
Accueil:
- Présentation des objectifs et déroulement de la journée
- Offres de formation continue : à disposition sur les tables du fond
9H10 – 9H40
Informations:
‒ Présentation de la 3ème année Bachelor
‒ Présentation de la formation en emploi et à distance
9H40 – 12H30
Objet de travail 1:
Réflexions et partage autour de l’évaluation clinique
12H30 – 13H30
Dîner
13h30 - 14h00
Suite évaluation clinique
14H00 – 15H15
Objet de travail 2:
Réflexions, partage autour du jugement clinique
15H15 – 16H00
Bilan de la journée
PROGRAMME BACHELOR: STRUCTURE
ET APPROCHE PÉDAGOGIQUE
1ère année
• modules thématiques basés sur des situations
emblématiques, didactique diversifié (cours théoriques,
ateliers, travaux de groupe)
 mobiliser des connaissances (analyser et évaluer), développer
des habiletés et participer à l’élaboration d’un projet de soins.
2ème année
• Modules thématiques basés sur des situations
emblématiques travaillés en groupe selon la méthode
d’analyse par problème
 construire une offre en soins argumentée et critiquer cette
offre. Développer une posture professionnelle basée sur des
données probantes et s’impliquent dans l’équipe. Démontrer
de l’autonomie dans leurs apprentissages.
FORMATION BACHELOR EN SOINS INFIRMIERS:
3ÈME ANNÉE
DIDACTIQUE: APPRENTISSAGE PAR PROJET
POURQUOI AVOIR CHOISI UNE DIDACTIQUE DE
TYPE APPRENTISSAGE PAR PROJET ?
L’apprentissage par projet permet aux étudiants de, travailler en équipe,
une situation professionnelle problématique authentique complexe
représentant un défi; elle permet de décloisonner et intégrer des
apprentissages réalisés dans des cadres différents; elle fait appel à une
démarche rigoureuse, se fait dans un temps donné et est sensé aboutir à
une production concrète (Legendre, 2005)
Les compétences développées grâce à cette didactique et aux contenus
travaillés tout au long du projet devraient permettre d’atteindre les
compétences infirmières exigées en fin de formation Bachelor à savoir:
LIENS AVEC LES COMPÉTENCES ÉVALUÉES
•
les compétences en lien avec le rôle d’expert: conduire les activités spécifiques à sa
profession et assumer, au sein du système socio-sanitaire, le leadership dans son
champ disciplinaire… énoncer des jugements cliniques et prendre les décisions
correspondantes. PEC 2012
•
en lien avec le rôle de communicateur: participer, dans l’équipe
intraprofessionnelle ou interprofessionnelle, au développement d’une compréhension
partagée des situations de soins et participer, si nécessaire, à la gestion des conflits.
•
en lien avec le rôle de collaborateur: s’engager, dans une équipe interdisciplinaire /
interprofessionnelle, à défendre des soins individualisés optimaux. Assumer la
responsabilité des soins et coordonner, accompagner, soutenir et diriger d’autres
membres de l’équipe de soins. Participer à la prise de décision au sein des groupes
intraprofessionnelles ou interprofessionnels en y défendant l’éthique professionnelle.
Mettre ses compétences professionnelles à disposition des acteurs et actrices du
système de santé, des patient-e-s et de leurs proches.
•
en lien en lien avec le rôle de manager: exercer son leadership professionnel en
contribuant à l’efficacité des organisations. Mettre en œuvre, à l’aide du jugement
clinique, une organisation et une planification du travail efficiente au bénéfice de la/du
patient-e et de ses proches.
•
en lien avec le rôle d’apprenant: démontrer, de manière continue, un engagement
professionnel fondé sur une pratique réflexive, ainsi que sur l’utilisation, la création et
la diffusion de données probantes.
•
NB. En plus de développer des compétences professionnelles infirmières,
l’apprentissage par projet vise aussi à développer les compétences attendues sur
le marché du travail actuel (capacité à gérer son travail de manière autonome,
capacité à interagir avec une grande variété d’individus, capacité à réfléchir, à
analyser et à prendre des initiatives, développement d’une propension à l’innovation)
CONCRÈTEMENT
2 semestres:
 1er semestre: projet sur 10 semaines intégrant 3 thématiques
centrales (prise en charge des patients et des proches dans la
chronicité, leadership en inter- et intradisciplinarité,
sciences infirmières)
 2ème semestre: 2 projets de 6 semaines: 1 sur la promotion de la
santé et 1 sur être professionnel (s’intégrer et évoluer dans sa
profession).
EXEMPLES DE PROJETS POUR LE 1ER SEMESTRE
•
Selon l’OMS, l’augmentation des maladies chroniques et leur gestion en
interdisciplinarité sont les défis majeurs des années à venir. Ceci implique
par exemple de développer des projets intra et interdisciplinaire
visant à soutenir les compétences d’auto- soins des patients (p.ex.
patient avec BPCO, insuffisance cardiaque, AVC, parkinson, sclérose en
plaque, cérébrolésés, schizophrènes, …)
•
Sachant que l’itinéraire clinique des patients chroniques est complexe et
que les pertes d’informations sont importantes, développer un projet
qui favorise les transitions et le partage d’informations en vue
d’augmenter la qualité de la prise en charge et diminuer les risques de
pertes d’infos.
DISPOSITIF ÉTUDIANTS
•
Les étudiant-e-s travaillent en groupes de 5 étudiant-e-s
•
Ils doivent cibler leur projet, décider des buts à poursuivre, définir les
moyens nécessaires pour les atteindre , choisir la production souhaitée,
planifier les étapes de réalisation, l’échéancier, le partage des
responsabilités, communiquer avec les différentes personnes concernées et
évaluer leur projet (autoévaluation par chaque étudiant, explicitation de
ses nouveaux apprentissages et évaluation par les pairs.) (Tardif J.)
•
L’évaluation du projet et des modules se fait au travers de la
présentation orale du projet (présentation publique), de la carte
conceptuelle et du portfolio.
Martin Niggli
Philippe Marie-Thérèze
François Magnin
Définition de l’examen clinique.
Rencontre des Praticiens formateurs Août/Septembre 2014
EXAMEN CLINIQUE - QU’EST-CE QUE C’EST ?
• L’examen clinique est une activité qui s’exerce auprès d’un patient. Il comporte deux axes
complémentaires : l’histoire de santé et l’examen physique (Cloutier & al, 2010, p. 3). Il
consiste en une évaluation clinique systématique et rigoureuse des différents systèmes
physiologiques tout en considérant la personne dans son intégralité.
• L’examen clinique vise à l’identification et la réponse aux besoins des patients. Il permet de
formuler des diagnostics infirmiers et/ou des problèmes à traiter en collaboration
interdisciplinaire, le choix des interventions et l’établissement des priorités de soins
infirmiers.
• L’examen clinique est fondé(e) sur la mesure des signes vitaux, l’observation des signes et
symptômes cliniques complétée par l’inspection, la palpation, l’auscultation et la percussion
ainsi que l’interprétation des données para-cliniques (biologiques) (Jarvis, 2010).
NIVEAU ATTENDU EN FIN DE FORMATION
BACHELOR
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•
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•
•
A la fin de la formation Bachelor en Science Infirmière, l’étudiant-e est
capable de réaliser et documenter de manière concise et structurée un
examen clinique en utilisant un vocabulaire professionnel commun
Appliquer les procédures d’examen clinique :
 Maîtriser l’entrevue
 Réaliser l’examen physique et les examens complémentaires
Analyser et interpréter les données recueillies au regard de la spécificité de
l’individu, en différenciant la normalité de l’anormalité
Identifier les alertes cliniques et évaluer les degrés d’urgence
Formuler des hypothèses diagnostiques infirmières par son raisonnement et
son jugement clinique et les valider
Prioriser les interventions professionnelles en pluridisciplinarité
Transmettre avec méthode et précision les résultats de l’examen clinique
par écrit et verbalement
OUTILS À DISPOSITION
Livre obligatoire
• Jarvis, C., (2010). L'examen clinique et l'évaluation de la
santé, Montréal : Beauchemin Chenelière éducation
• Manuels en compléments du livre (traduits de la
Bernerfachhochschule et utilisés pour la filière infirmière au niveau
romand – disponible pour les étudiants uniquement)
• Outils mnémotechniques de structure et systématique
(PQRSTUV – ISBAR)
D’autres livres
•
•
Tourrette, C., Guedeney, C., (2012). L'évaluation en clinique du jeune
enfant : le bébé et ses parents ; 90 tests, échelles et questionnaires ;
dépistage et diagnostic ; clinique et recherche.Paris : Dunod,
Voyer, P., (2011). L'examen clinique de l'aîné : guide d'évaluation et de
surveillance clinique. ERPI, 2011
EXEMPLE DE SITUATION D’EXAMEN CLINIQUE
Scénario :
Vous travaillez dans un service d’urgence et vous avez reçu les informations suivantes de la
part d’une collègue : joueur de hockey orienté temps lieu espace, difficulté à respirer,
saturation 88%, oxygène installé à 2litres minute (SN)
Consigne :
Vous devez :
Exécuter l’anamnèse et examen clinique du ou des systèmes concernés.
A la 9e minute :
Mentionner le degré d’urgence de la situation et 2 diagnostics médicaux potentiels.
A disposition :
Tout le matériel de la salle.
Ruth Lötscher
Stratégies et outils pour
développer le jugement
clinique en utilisant les
diagnostics infirmiers
pendant les PFP
JOURNÉES PF 2014
Août - septembre
EXEMPLE DE SITUATION : SUITE
L’ACTEUR)
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•
(SCÉNARIO POUR
Patient de 29 ans admis au service des urgences de l'hôpital régional
conduit par un collègue de Hockey.
Soudaine peine à respirer, essoufflement et toux non productive
accompagnée d’une douleur vive dans le bas du thorax à droite suite à un
choc lors de l’entraînement contre la balustrade.
NON Fumeur. Orienté : temps, lieu et espace.
Histoire médicale passée: Asthme lors d’allergies au pollen et poils de
chiens et chats, depuis l’âge de 6 ans. Contrôlé avec anti-histaminiques et
Ventolin inhalation au besoin. Dernière hospitalisation pour asthme à 6
ans.
Histoire sociale: célibataire, vivant seul, pas de petite amie actuellement.
Diplôme de diététicien, travaille dans un cabinet privé et fait surtout de la
consultation pour les menus scolaires des enfants. Hobbies: le hockey, le
foot et la voile et le poker.
Actuellement très anxieux et respirez difficilement. Difficulté à parler en
raison de la dyspnée. Il pense que c’est une crise d’asthme plus forte que
ce qu’il n’a jamais eu.
LE PROCESSUS DU JUGEMENT CLINIQUE
Le Neurès, K., Siebert, C., (2009)
JUGEMENT CLINIQUE
RAISONNEMENT CLINIQUE
VISIBLE
DOSSIER DE SOINS
INFIRMIER/TRANSMISSIONS
RAISONNEMENT
CLINIQUE
INVISIBLE
DIFFÉRENCE DE JUGEMENT CLINIQUE (BENNER,
2009)
Novice
Expert-e
Pensée linéaire
Pensée complexe
Raisonnement limité et rigide
Difficulté à faire des liens
Connaissances théoriques
Suit des règles
Centré sur la tâche plus que sur la
personne et sa globalité
• Doutes et insécurité
• Vision synthétique et saisi rapide,
économie de l’information
• Forte capacité d’intuition
• Voit les changements subtiles
• Capacité de court-circuiter les
étapes d’une procédure,
• Stratégie globale plus
qu’analytique
•
•
•
•
•
NIVEAUX DE JUGEMENT CLINIQUE (PSIUK, 2012)
Bas niveau de jugement clinique
Cible
Céphalées
Données
Actions
Résultats
Le patient dit
Administration
qu’il a mal à la d’un doliprane
tête après le
repas du midi
à 13h
Haut niveau de jugement clinique
Cible
13.00
Poussée
hypertensive
Données
TA 22/11
13/8
habituellement
Mal à la tête
depuis 30
minutes
Présence de
vertiges
Actions
Médecin
prévenu 13.15
Patient au
repos
Traitement
prescrit donné
à 13.30
Résultats
14h TA 15/9
Disparition des
céphalées et
des vertiges
ENSEIGNEMENT PROGRAMME
1ère année
• Introduction aux diagnostics infirmiers
• Entraînement au jugement clinique avec diagnostics
infirmiers dans des ateliers
• Enseignement de divers diagnostics infirmiers en lien avec
les thèmes des modules
• Utilisation d’une théorie de soins à travers une démarche de
soins et en référence aux diagnostics infirmiers
2ème année
• Référence aux diagnostics infirmiers dans les APP et les
ECOS
DÉFINITION DU JUGEMENT CLINIQUE
• « une interprétation ou une conclusion au sujet des
besoins du patient, de ses inquiétudes ou de ses
problèmes de santé et/ou de la décision d’entreprendre
(ou non) une action, en utilisant ou en modifiant des
approches courantes ou en en improvisant de nouvelles,
estimées être appropriées selon les réactions du
patient. » (Tanner, 2006 cité dans diagnostic infirmier, 2012-2014)
• «une démarche systématique qui intègre et met en lien,
à partir d’un examen physique et d’une écoute active, les
signes et symptômes recueillis, qui permet l’élaboration
d’hypothèses de problèmes de santé réels ou potentiels
et d’hypothèses de réactions humaines physiques ou
comportementales réelles et potentielles, cette démarche
se terminant par la validation de l’hypothèse la plus
probable» (Psiuk, 2002)
COMPÉTENCES NÉCESSAIRES POUR LE
JUGEMENT CLINIQUE
Compétences dans le domaine:
• Intellectuel
 Savoirs
 Processus mentaux (cognition,
métacognition, pensée critique,
capacité réflexive,
mémorisation)
• Interpersonnel de
communication
• Technique dans l’habilité à
mener l’anamnèse infirmière, à
pratiquer l’examen clinique
LA PENSÉE CRITIQUE: COMPÉTENCES ET
HABILETÉS (RUBENFELD, SCHEFFER, 2000)
Compétences
• Analyser
• Appliquer des standard
• Discriminer: contrôler évaluer
• Rechercher de
l’information
• Raisonnement logique
• Prédiction – faire un
pronostic
• Transférer des
connaissances
Habiletés
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Confiance
Créativité
Flexibilité
Curiosité
Intuition
Perspective contextuelle
Ouverture d’esprit
Intégrité intellectuelle
Persévérance
Réflexivité
DIAGNOSTIC INFIRMIER
Définition
Le diagnostic infirmier est un énoncé d’un jugement clinique sur les réactions aux
problèmes de santé actuels ou potentiels, aux processus de vie d’une personne,
d’une famille ou une collectivité. (NANDA-I)
Les diagnostic infirmiers servent de base pour choisir les interventions de soins
visant l’atteinte des résultats dont l’infirmière, l’infirmier est responsable.
(Approuvé à la 9e conférence, 1990)
Types de diagnostics infirmiers
1.
Diagnostic actuel
2.
Diagnostic de risque
3.
Diagnostic de syndrome
4.
Diagnostic de promotion de la santé
Structure
QUOI
POURQUOI
COMMENT
concept diagnostique
facteurs favorisants
signes/symptômes
PROCESSUS DE SOINS ET CLASSIFICATIONS
1. Recueil de
données
6. Jugement de la
justesse/effet et
de l‘efficacité des
soins infirmiers
5. Appliquer les
mesures
Documentation
dans
dossier patient
2.
Reconnaissance
des problèmes
et des
ressources
3. Déterminer les
objectifs de soins
4. Planifier les
mesures
COMPARAISON DE DIAGNOSTIC MÉDICAL ET DIAGNOSTIC
INFIRMIER (ILLUSTRATION DE LA SITUATION PRÉCÉDENTE)
Diagnostic médical
• Suspicion de
pneumothorax,
pneumo-hémothorax,
contusion rénale,
• Asthme
Diagnostics infirmiers
• Échange gazeux perturbés lié à un
déséquilibre ventilation-perfusion
manifesté par la dyspnée, anomalies
de la fréquence, rythme, l’amplitude
respiratoire, toux sèche, hypoxémie.
• Douleur aigüe lié à une contusion
thoracique manifesté par expression
verbale et faciale, position antalgique
• Anxiété modérée lié à stress, risque
de mort? manifesté par expression
d’inquiétude,
• Risque de choc lié à une hypoxie
• Risque d’hémorragie lié à un
traumatisme
UTILISATION DU LIVRE DIAGNOSTIC
INFIRMIER
1.
L’interprétation des données est évidente
 chercher mot-clé dans l’index alphabétique
2.
L’interprétation des données amène à plusieurs hypothèses possibles
 Mettre en évidence les domaine et/ou les classes concernés (p.
1060-1066)
 Comparer les définitions des diagnostics infirmiers
 Comparer les caractéristiques et les facteurs favorisants avec ceux
récoltés
 Choisir le diagnostic le plus plausible et prioritaire
 Compléter la récolte de données
3.
Validation du diagnostic si assez de données ou recherche de nouveaux
diagnostics, ou décision qu’il n’y a pas de diagnostic
1.
Validation du diagnostic auprès du patient, proches et/ou autres
professionnels.
OUTILS DE DÉVELOPPEMENT DU JUGEMENT
CLINIQUE
• Livre de référence:
• Doenges, M., Moorhouse, M.F., Geissler-Murr, A.C.
(2007). Diagnostic infirmiers, interventions et bases
rationelles (5e édition). Quebec: Éditions du
Renouveau Pédagogique Inc.
- Toile de raisonnement
- Divers outils d’auto-évaluation de sa démarche de
jugement clinique
- Modèle intégratif (Gordon et Carnevali)
- Trame questions (Wilkinson)
-
Analyse réflexive et journal de bord
ÊTRE UN INFIRMIER, UNE INFIRMIÈRE
DIAGNOSTICIEN-NE
EXERCER SON RAISONNEMENT
CLINIQUE, C’EST AVANT TOUT
EXERCER L’ART DE
L’INTERROGATION…
NOUS DEVENONS DES DETECTIVES
DE SANTE EN TROUVANT DES
INDICES ET EN LEUR DONNANT DU
SENS (Rubenfeld, Scheffer, 1995)
LE VÉRITABLE ART, C‘EST AVANT
TOUT SAVOIR
ÉCOUTER LE RÉEL (Psuik, Marchal,
1995)
FORMATIONS POSSIBLES ÉVALUATION ET
JUGEMENT CLINIQUE
• CAS évaluation clinique janvier-février 2015
• FC HEdS-FR: optimaliser votre jugement clinique
et celui de votre équipe 3 mars, 2 avril et 5 mai
• FC PF

jugement clinique
15 – 16 octobre 2014
 Initiation à l’examen clinique
4 et 5 mai 2015
 examen clinique par systèmes printemps 2015