Monographie numéro 35 - Tumeur de la parotide

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Remerciements
Al’équipe du CCA et à son président Monsieur G. CHALLIER pour son partenariat
exemplaire avec tous les secteurs de l’OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE.
Al’équipe du CCA-SUD, David MAUMEJEAN, Paolo CERIBELLI.
Au Docteur Jérôme PARIS sans qui ce travail n’aurait pas eu tout à fait la même forme.

PRÉFACE
La prise en charge de la pathologie tumorale parotidienne représente un des problèmes
complexes de la spécialité car il faut disposer d’une somme de connaissances importante en
anatomie chirurgicale et en histo-pathologie pour aborder cette situation. Il faut également
maîtriser une technique opératoire précise car les différents types de parotidectomie sont
parfaitement codifiés. Ces connaissances indispensables sont rappelées de façon la plus
didactique possible à l’aide d’une importante iconographie.
Le tissu salivaire est capable de produire une grande variété de tumeurs au comportement
évolutif très variable avec un mode d’expression clinique souvent stéréotypée faite d’une
masse indolore asymptomatique de l’aire parotidienne. Les limites de l’examen clinique ont
entraîné le développement de méthodes diagnostiques complémentaires comme la cytoponc-
tion et le recours à l’imagerie par résonance magnétique nucléaire. L’intérêt de ces examens
réside dans leur pouvoir de détection de certaines tumeurs malignes à présentation clinique
bénigne. De futurs travaux seront nécessaires pour déterminer la valeur de la cytologie par
rapport à l’IRM. En effet, l’IRM apparaît très compétitive par rapport à la cytoponction
quant au diagnostic de nature et procure de plus une information anatomique précise.
Le traitement chirurgical des adénomes pléomorphes a toujours fait l’objet de nombreuses
controverses car le véritable enjeu de l’intervention initiale réside dans le risque de récidive.
Cette éventualité reste un problème majeur du fait des difficultés de la chirurgie secondaire.
La prise en charge d’une récidive n’est pas univoque et les différentes présentations clini-
ques et leurs modalités de prise en charge chirurgicale sont présentées dans ce travail. Les
connaissances concernant la prévention du risque de récidive ont progressé ces dernières
années et il apparaît que la capsule tumorale et son environnement jouent un rôle majeur
dans la genèse des récidives. En effet, l’analyse histo-morphologique a mis en évidence la
fréquence de pseudo-podes et de nodules satellites dans l’environnement péri-capsulaire.
Ces éléments seraient responsables d’un essaimage cellulaire par micro-rupture capsulaire
lors de la dissection chirurgicale passant au contact de la tumeur en particulier lorsque la
capsule est exposée. A l’heure actuelle, la plupart des auteurs considèrent que les récidives
sont en rapport avec des micro ruptures et macro ruptures capsulaires. La mise en place de
compte rendu opératoire plus précis indiquant la survenue ou non d’une exposition capsu-
laire, sa surface ainsi que la mise en place d’un protocole d’étude anatomopathologique
indiquant le type d’adénome pléomorphe, les caractéristiques d’épaisseur capsulaire et
d’environnement péri-tumoral sont indispensables pour valider cette hypothèse. Les gestes
d’énucléation et d’énucléo-résection sont à bannir et le traitement chirurgical des adénomes
pléomorphes repose sur la réalisation d’une parotidectomie exo faciale ou totale dépendant
de la localisation tumorale et de la survenue ou non de l’exposition de la capsule.
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Les tumeurs malignes de la parotide constituent une entité relativement rare et deux types de
présentation clinique doivent être différenciés. Les tumeurs malignes avérées, et les tumeurs
malignes à présentation clinique bénigne. C’est dans ce cadre que la cytoponction et l’IRM
optimisent le plus nettement l’approche diagnostique de la malignité. L’appréciation du
stade tumoral ainsi que celui du grade histologique constituent des facteurs qui influent la
stratégie thérapeutique chirurgicale et le traitement radiothérapique complémentaire.
La conservation, la réparation et la reconstruction du nerf facial constituent des notions
fondamentales de la chirurgie parotidienne. Elles sont rappelées dans ce travail ainsi que
l’apport plus récent du monitorage.
Le dernier chapitre envisage les conditions médico-légales. L’information du patient
concernant sa pathologie est prévue par le législateur. Il apparaît donc nécessaire de souli-
gner les problèmes essentiels concernant l’aspect médico-légal tant au niveau du diagnostic
qu’à celui du traitement dans le cas particulier de la chirurgie parotidienne.
P. GEHANNO B. GUERRIER J.J. PESSEY M.ZANARET
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PRÉFACE

AUTEURS & CO-AUTEURS
nProfesseur P. GEHANNO
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
Chef de Service ORL
Hôpital Bichat-Claude Bernard
46, rue Henri Huchard
75877 PARIS Cedex 18
e-mail : [email protected]
nProfesseur B. GUERRIER
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
Chef de Service ORL et Chirurgie Cervico-Faciale A
Hôpital Gui de Chauliac
Avenue Augustin Fliche
34059 MONTPELLIER
E-mail : [email protected]
nProfesseur J.J. PESSEY
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
Service d'ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale
Centre Hospitalier Rangueil-Larrey
1, avenue Jean-Poulhès - TSA 50032
31059 TOULOUSE Cedex
E-mail : [email protected]
nProfesseur M. ZANARET
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
Chef de Service ORL
CHU Timone
264, rue Saint-Pierre
13385 MARSEILLE Cedex 05
e-mail : [email protected]
nProfesseur B. BARRY
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
Service d'ORL
Hôpital Bichat-Claude Bernard
46, rue Henri Huchard
75877 PARIS Cedex 18
e-mail : [email protected]
nProfesseur A. GIOVANNI
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
Service d'ORL
CHU Timone
264, rue Saint-Pierre
13385 MARSEILLE Cedex 05
e-mail : [email protected]
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