Guide de diagnostic et de traitement des affections courantes au
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Guide de diagnostic et de traitement des affections courantes au Tchad Table of Contents Guide de diagnostic et de traitement des affections courantes au Tchad..................................................1 COMITÉ DE RÉDACTION......................................................................................................................1 PREFACE...............................................................................................................................................3 ABRÉVIATIONS.....................................................................................................................................4 COMMENT UTILISER LE GUIDE..........................................................................................................5 INTRODUCTION....................................................................................................................................5 PREMIERE PARTIE: SYMPTOMES GENERAUX.................................................................................6 LA FIEVRE.......................................................................................................................................6 LA DOULEUR..................................................................................................................................8 LES OEDEMES...............................................................................................................................9 LES ETATS DE CHOC..................................................................................................................10 LES CONVULSIONS.....................................................................................................................12 DEUXIEME PARTIE: HEMATOLOGIE.................................................................................................13 LES ANEMIES...............................................................................................................................13 LA DREPANOCYTOSE.................................................................................................................14 TROISIEME PARTIE: O.R.L. ET PATHOLOGIE RESPIRATOIRE......................................................16 L'OTITE MOYENNE AIGUE CHEZ L'ENFANT..............................................................................16 L'EPISTAXIS..................................................................................................................................17 LES RHINITES...............................................................................................................................18 LES SINUSITES............................................................................................................................19 LES ANGINES...............................................................................................................................20 LA TUBERCULOSE.......................................................................................................................22 LA PNEUMOPATHIE BACTERIENNE: PNEUMONIE A PNEUMOCOQUE.................................24 L'ASTHME BRONCHIQUE............................................................................................................25 QUATRIEME PARTIE: GASTRO−ENTEROLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES.......................27 LES GASTRITES...........................................................................................................................27 LA GOUTTE...................................................................................................................................28 DIABETE SUCRE..........................................................................................................................29 HYPOGLYCEMIES........................................................................................................................31 CINQUIEME PARTIE: PATHOLOGIE CARDIOVASCULAIRE............................................................33 HYPERTENSION ARTERIELLE (HTA).........................................................................................33 L'INSUFFISANCE CARDIAQUE....................................................................................................36 SIXIEME PARTIE: DERMATO−VENEROLOGIE MST/SIDA...............................................................39 LA GALE........................................................................................................................................39 LES URTICAIRES..........................................................................................................................40 LES CANDIDOSES........................................................................................................................40 ULCERATIONS GENITALES........................................................................................................42 LA SYPHILIS PRIMAIRE...............................................................................................................43 LA SYPHILIS SECONDAIRE.........................................................................................................44 ECOULEMENT URETHRAL..........................................................................................................44 SIDA...............................................................................................................................................45 SEPTIEME PARTIE: OPHTALMOLOGIE............................................................................................48 LES CONJONCTIVITES................................................................................................................48 LA CATARACTE............................................................................................................................49 LES GLAUCOMES........................................................................................................................49 LE TRACHOME.............................................................................................................................51 L'AVITAMINOSE A.........................................................................................................................52 BILHARZIOSE...............................................................................................................................53 TENIASE........................................................................................................................................54 TRICHOMONASE..........................................................................................................................55 ASCARIDIOSE OU ASCARIDIASE...............................................................................................56 ANKYLOSTOMIASE OU ANKYLOSTOMOSE..............................................................................56 AMIBIASE OU DYSENTERIE AMIBIENNE...................................................................................57 ONCHOCERCOSE........................................................................................................................58 PALUDISME..................................................................................................................................59 FIEVRE TYPHOÏDE.......................................................................................................................61 LA RAGE........................................................................................................................................63 LA FIEVRE JAUNE........................................................................................................................64 LES HEPATITES VIRALES...........................................................................................................65 LA LEPRE......................................................................................................................................67 i Table of Contents Guide de diagnostic et de traitement des affections courantes au Tchad LA DRACUNCULOSE....................................................................................................................68 NEUVIEME PARTIE: PEDIATRIE........................................................................................................69 LES OSTEOARTHRITES OU ARTHRITES AIGUES DU NOURRISSON.....................................69 POLIOMYELITE ANTERIEURE AIGUE (PAA)..............................................................................71 L'UVULITE.....................................................................................................................................72 LES COMPLICATIONS DE L'ABLATION DE LA LUETTE............................................................73 LES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS CHEZ LE JEUNE ENFANT.................................74 LES MALADIES DIARRHEIQUES CHEZ LE JEUNE ENFANT.....................................................77 TETANOS NEONATAL..................................................................................................................79 LA COQUELUCHE........................................................................................................................81 LES MENINGITES PURULENTES................................................................................................82 LA ROUGEOLE.............................................................................................................................85 LA MALNUTRITION PROTEINO−CALORIQUE............................................................................87 LE CALENDRIER VACCINAL........................................................................................................90 DIXIÈME−PARTIE: GYNECO−OBSTETRIQUE..................................................................................91 AMIBIASE ET GROSSESSE.........................................................................................................91 BILHARZIOSES ET GROSSESSE................................................................................................91 LA DYSMENORRHEE...................................................................................................................92 LEUCORRHEES (PERTES BLANCHES)......................................................................................93 PRE−ECLAMPSIE/ECLAMPSIE....................................................................................................95 HEPATITE VIRALE ET GROSSESSE...........................................................................................96 ANEMIE ET GROSSESSE............................................................................................................97 PALUDISME ET GROSSESSE.....................................................................................................98 ENDOMETRITE DU POST−PARTUM...........................................................................................99 L'AVORTEMENT SPONTANE.....................................................................................................100 L'AVORTEMENT PROVOQUE....................................................................................................101 INFECTION URINAIRE ET GROSSESSE..................................................................................102 HEMORRAGIES PENDANT LA GROSSESSE...........................................................................103 MENACE D'ACCOUCHEMENT PREMATURE...........................................................................103 PLACENTA PRAEVIA..................................................................................................................104 HEMATOME RETRO−PLACENTAIRE........................................................................................105 RUPTURE UTERINE...................................................................................................................105 HEMORRAGIE DU POST−PARTUM..........................................................................................106 HÉMORRAGIE CONTEMPORAINE A LA DELIVRANCE...........................................................107 ONZIÈME PARTIE: ODONTO−STOMATOLOGIE.............................................................................108 LES ALGIES DENTAIRES...........................................................................................................108 LES STOMATITES......................................................................................................................109 LA CELLULITE.............................................................................................................................110 DOUZIEME PARTIE: PSYCHIATRIE.................................................................................................112 LES ETATS DEPRESSIFS..........................................................................................................112 LES CONDUITES ALCOOLIQUES.............................................................................................113 LES EPILEPSIES.........................................................................................................................114 TREIZIEME PARTIE: PATHOLOGIES MEDICO−CHIRURGICALES................................................115 LES MYOSITES TROPICALES...................................................................................................115 LES ABCES.................................................................................................................................116 LES BRÛLURES..........................................................................................................................117 MORSURES DE SERPENT........................................................................................................118 LES MORSURES D'HOMMES ET D'ANIMAUX..........................................................................120 LES PLAIES.................................................................................................................................122 BIBLIOGRAPHIE................................................................................................................................127 ii Guide de diagnostic et de traitement des affections courantes au Tchad République du Tchad Unité − Travail − Progrès Ministère de la Santé Publique Direction Générale Direction des Etablissements Sanitaires Division de la Pharmacie Première Edition Février 1998 COMITÉ DE RÉDACTION 1. ABOURMA KEFAS, Stomatologiste, Hôpital Général de Référence Nationale 2. BESSANE Chrispin, O.R.L, Hôpital Général de Référence Nationale 3. BOLSANE Egip, Psychiatre, Hôpital Général de Référence Nationale 4. DEZOUMBE DJORE, Ophtalmologue, Hôpital Général de Référence Nationale 5. DJIBRINE DJADA, Ophtalmologue, Hôpital Général de Référence Nationale 6. DJIMADOUM MBANGA, médecin, Centre de Santé, SONASUT 7. DJIMET HIBI LANGTAR, Pneumologue, Hôpital Général de Référence Nationale 8. GAGDE EPAINETTE, Programme Ver de Guinée 9. KODINDO Grâce, Gynécologue, Hôpital Général de Référence Nationale 10. MADJIMTA NADJIBAYE, médecin, Centre de Santé, Chagoua 11. MALONGA G., Gynécologue−obstétricien, SMI/BEF 12. MATCHOKE GONZOA, médecin, Hôpital Général de Référence Nationale 13. MBAIGUINAM DIONADJI, Diabètologue, Hôpital Général de Référence Nationale 14. MIGNAGNAL KABORO, Anesthésiste−réanimateur, Hôpital Général de Référence Nationale 15. MOUANODJI MBAÏSSOUROUM, Professeur de Cardiologie (FACSS) 16. MOUNTAM BALIMBA, médecin, Hôpital Général de Référence Nationale 17. NAHOR NGAWARA, médecin, Hôpital Général de Référence Nationale 18. NANADOUMNGAR Jacques, médecin, Cabinet médical SAO 19. PATALET TEZERE, Pédiatre, Hôpital Général de Référence Nationale Coordination: Dr Noël DJEMADJI OUDJEL, Médecin−Dermatologue, Hôpital Général de Référence Nationale M. GOMINTA René, Pharmacien, Division de la Pharmacie Collaboration: Mme DJEDOUBOUM M. Louise Secrétaire de Direction à la Division de la Pharmacie 1 Consultants internationaux: Professeur Maurice NKAM, OMS/DAP; Dr. Vincent HABIYAMBERE, OMS/DAP. Ont participé au séminaire de finalisation: 1. ABDERAMANE Djima, médecin, Conseil supérieur pour les Affaires Islamiques; 2. MAHAMAT SALET Ali, membre du Conseil supérieur pour les Affaires Islamiques; 3. ABDERAMANE Mbodou Choukou, pharmacien, Division de la Pharmacie; 4. ABAKAR Gueillet, pharmacien, Division de la Pharmacie; 5. NGABERE Colette, pharmacienne, Division de la Pharmacie; 6. MAHAMAT SEID Fatimé, pharmacienne, Division de la Pharmacie; 7. ABOURMA Kéfas, Stomatologiste, Hôpital Général de Référence Nationale; 8. DEZOUMBE Djoré, Ophtalmologue, Hôpital Général de Référence Nationale; 9. ERAHIM Hamit, médecin, Délégué Sanitaire de Biltine; 10. MOUSSA Dalil, pharmacien, Armée Nationale Tchadienne; 11. NOUHOU Fatimé BAROUNGA, Sage−femme, Programme National LMD/IRA; 12. BOPAN Tékéné, médecin, Délégué Sanitaire de la Tandjilé; 13. MBAMBAÏ MAIRO Manasse, médecin, Entente Des Eglises; 14. MAHAMAT Oumar Badjouri, Division de la qualité des soins; 15. MATHOKE GON−ZOA, médecin, Hôpital Général de Référence Nationale; 16. DJONGA Ouangbi, médecin, Délégation Sanitaire du Ouaddai 17. DAUGLA DOUAMAYOUM MATO, médecin, Union des Associations Diocésaines 18. GRANGA DAOUYA, médecin, UNICEF 19. SALAH AHMED, médecin, UNICEF 20. Vincent HABIYAMBERE, Consultant OMS/DAP 21. NKAM Maurice, Consultant, Organisation Mondiale de la Santé 22. ROHINGALAOU NDOUNDO, médecin, Hôpital Général de Référence Nationale 23. NANA DEMANE, médecin, Programme Tuberculose 24. BOLSANE Egip, médecin, Psychiatrie/Hôpital Général de Référence Nationale 25. DJEDOUBOUM Anthony, médecin, ONPT 26. Kono NOUDJALBAYE, médecin, SMI/BEF 27. Hawaye ADOUM, médecin, D/ENASS 28. MOUANODJI MBAÏSSOUROU, médecin, Hôpital Général de Référence Nationale 29. ISSAYA Djasra Dackoy, Docteur en Pharmacie, Division de la Pharmacie 30. Issa DONAN, médecin, Programme Paludisme 31. Noël DJEMADJI OUDJEL, médecin−dermatologue/Hôpital Général de Référence Nationale 2 32. GOMINTA KOÏDYO René, Pharmacien, Division de la Pharmacie. 33. NGARMADJINGAYE NGARADJE Laurent, Pharmacien, Directeur des Etablissements Sanitaires 34. BESSANE Chrispin, ORL Hôpital Général de Référence Nationale 35. Salim HASSANE, Docteur en Pharmacie, Directeur de la Centrale Pharmaceutique d'Achats 36. AMBOULMATO HORMO, médecin, Délégation Sanitaire du Logone Oriental 37. NGARIERA Rimadjita, Chirurgien, Hôpital Général de Référence Nationale 38. PATALE Tézéré, médecin−Pédiatre, Hôpital Général de Référence Nationale 39. MADANI Ahmat Oumar, médecin, Programme National Cécité 40. BOURMA OUYA MALATO, Technicien Supérieur en Dermatologie 41. DJIMADOUM MBANGA, médecin, Hématologiste, SONASUT. 42. NGUEALBAYE RASSEMBAYE, médecin, Hôpital de la Liberté 43. ZARANA BANDIANG, Docteur en Pharmacie, Division de la Pharmacie 44. MADJIMTA NADJIBAYE, Médecin−Chef de N'Djaména−sud 45. MALONGA G., Gynécologue, Conseiller Technique SMI/BEF PREFACE Le Guide de Diagnostic et de Traitement est l'oeuvre des médecins tchadiens coordonnée par un consultant national et réalisé avec la collaboration technique de l'OMS. Il répond aux objectifs d'une prescription rationnelle et d'un succès thérapeutique optimal. Il constitue l'outil d'application par excellence de la politique de santé de notre pays. Le Guide de Diagnostic et de Traitement bénéficie des atouts des programmes nationaux et internationaux existant et de l'expérience des prestataires sur te terrain. Ainsi, les services de santé de la République du Tchad disposent à présent d'un livre de référence en matière de prescription et d'utilisation rationnelles des médicaments essentiels par le personnel auxiliaire qui travaille aux 1er et 2ème échelons. Il s'agit donc d'un outil précieux pour ce personnel ainsi que pour les médecins superviseurs. La prescription adéquate est l'un des éléments essentiels de soins de qualité; il est donc demandé à chacun de se conformer aux présentes instructions afin de prévenir, voire limiter les abus et les incohérences quant à l'utilisation des médicaments dans nos services de santé. De même, il est recommandé aux utilisateurs et autres lecteurs de faire des observations pertinentes pour l'amélioration de la prochaine édition de ce guide. Nous remercions tous ceux qui ont contribué à la parution de cette première édition du guide, notamment, les médecins rédacteurs des textes de base, les séminaristes, le consultant national ainsi que l'OMS pour son appui technique indispensable. 3 ABRÉVIATIONS g: gramme %: pour cent ? métyl dopa: alpha méthyl dioxyphénylalanine ?g: Microgramme; Amp: Ampoule; AVC: Accident vasculaire cérébral AVK: antivitamine K BCG: Bacille de Calmette et Guerin; C à C: Cuiller à café; C à S: Cuiller à soupe; Cm: Centimètre; cp: comprimé E: Ethambutol; ECG; éléctrocardiogramme. FACSS: Faculté des sciences de la santé FC: Fréquence cardiaque FR: Fréquence respiratoire; GR: globule rouge H: Isoniazide Hb: hémoglobine HBV: Hépatite Virale B (exitent aussi ACDE) Hct: hématocrite HIV: Human Immunodeficiency Virus HTA: Hypertension Artérielle; I E C: Information, Education, Communication I M: intramusculaire I R: intrarectal I V: intraveineuse IC: Insuffisance cardiaque; IDR: Itradermoréaction; IVD: insuffisance ventriculaire droit IVG: insuffissance ventriculaire gauche kg: kilogramme I: litre LCR: lignide céphalorachidien MB: Multibacillaire; mg: milligramme ml: millilitre mm Hg: millimètre de Mercure MUI: Million d'Unités Internationales; ORL: Otorhinolaryngologie PAD: Pression Artérielle diastolique; PAM Pression Artérielle moyenne PAS: Pression Artérielle Systolique; PB: Paucibacillaire PCT: Polychimiothérapie Peni G: Pénicilline G; PL: Ponction lombaire R Rifamycine S: Streptomycine; S C: sous−cutané SIDA: Sydrome d'immunodéficience acquise (AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome) TH: Diateben TPM+: tuberculose pulmonaire à microscopie positive TPM−: tuberculose pulmonaire à microscopie négative UI: Unités Internationales; VD: Ventricule droit; VG: Ventricule gauche; VIH: Virus de l'Immunodeficience Humaine Z: Pyrazinamide; 4 COMMENT UTILISER LE GUIDE Les pathologies traitées et les médicaments utilisés dans le guide peuvent facilement être retrouvés grâce à la table des matières et aux index figurant à la fin du document − Index alphabétique des médicaments et Index des maladies).: Modalités d'envoi des observations • L'introduction d'une nouvelle pathologie dans le guide se fera sur la base des arguments épidémiologiques locaux • L'auteur des observations et commentaires devra envoyer au comité de révision du guide un manuscrit conforme à la présentation de maladies figurant dans le présent document. Fiche d'envoi des observations et commentaires I.) TYPES D'OBSERVATIONS (cocher la case adaptée.) 1.1. addition d'une nouvelle maladie sur la liste (inclure arguments épidémiologiques locaux et le manuscrit) 1.2. suppression d'une maladie existant sur la liste 2) OBSERVATIONS ET COMMENTAIRES reçus de: NOM et PRENOM: Adresse Personne à Contacter Téléphone Fax e−mail Date Signature Recommandations Motivation Guide de traitement proposé A envoyer à la Direction des Etablissements Sanitaires: Division de la Pharmacie Ministère de la Santé Publique du Tchad BP. 440 − Tel. 51−55−87 N'DJAMENA INTRODUCTION Une politique de santé efficiente requiert un équilibre judicieux entre les services de soins curatifs et préventifs. Le facteur limitant essentiel en est l'approvisionnement adéquat en médicaments essentiels appropriés, qualitativement et quantitativement. La Politique Pharmaceutique Nationale garantit à la population la disponibilité et l'accessibilité aux médicaments. Elle stipule dans son objectif général «Assurer une bonne disponibilité et une utilisation rationnelle des médicaments essentiels, sûrs, efficaces, de bonne qualité et à un prix accessible à la population». Atteindre ces objectifs implique une stratégie logique «basée sur l'amélioration des systèmes 5 d'approvisionnement et de distribution d'une part et des ressources humaines indispensables d'autre part. Prescription rationnelle et succès thérapeutique optimal dépendent d'une démarche diagnostique logique, d'objectifs thérapeutiques précis, d'une prescription adéquate à la hauteur des connaissances, des attitudes et aptitudes de l'agent de santé au sens large, au bénéfice de la majorité de la population dans un rapport efficacité/coût et risque/bénéfice favorables. Le guide s'adresse aux médecins de districts et aux paramédicaux des Centres de Santé; c'est un outil pratique d'aide à la prise de décision correcte et efficace. Aussi, doit−il être consulté chaque fois que le besoin se fait sentir. Il était donc justifié que le contenu du Guide de Diagnostic et de Traitement choisisse, sur le plan méthodologique: 1. de recenser les pathologies les plus courantes par leurs fréquences et/ou leur gravité telles qu'elles sont rencontrées aux centres de santé (interface communautaire ou niveau 1), lieu de premier contact des populations avec les services de santé, zone de prédilection des soins de santé primaires. 2. de définir les signes de diagnostic les plus pertinents; 3. Les objectifs thérapeutiques précis tels qu'ils peuvent être satisfaits à ce niveau; 4. un traitement pharmacologique efficace, sécurisant, disponible, accessible et de coût à la hauteur des plus démunis 5. L'Information, l'éducation et communication. 6. enfin, les critères de référence limitant les compétences de l'agent de santé dont les connaissances, les aptitudes, et les. moyens en médicaments et matériels disponibles ne lui permettent plus de prendre en charge le patient qui a eu l'essentiel avant d'arriver au niveau 2. Le Guide de Diagnostic et de Traitement apparaît ainsi comme l'outil d'adaptation, d'harmonisation et de révision de la Liste des Médicaments Essentiels. PREMIERE PARTIE: SYMPTOMES GENERAUX LA FIEVRE 1. Définition La fièvre se définit comme une élévation nette de la température du corps (supérieure à 37,8°) au repos. Il est nécessaire de l'objectiver par la mesure au thermomètre (rectale de préférence). 2. Diagnostic • Température supérieure à 37,8°C • Retentissement sur: • l'état général, • la fréquence cardiaque • la fréquence respiratoire; • Pression artérielle; • l'état neurologique; 6 • Goutte épaisse et numération formule sanguine 3. Objectifs thérapeutiques • Baisser la température et ses effets • Rechercher et traiter l'étiologie • Chez l'enfant prévenir les convulsions et la déshydratation. 4. Traitement 4.1. Traitement non pharmacologique: • Découvrir le malade au maximum (parfois le ventiler) • Lui donner des boissons fraîches et sucrées • L'envelopper dans un linge tiède et humide. 4.2. Pharmacologique • Paracétamol comp. à 500 mg: • Adulte: 1 à 2 cp toutes les 8 h × 3 jours; • Enfant: 20 à 30 mg/kg/jour à répartir toutes les 8 h × 3 jours.. • Acide acétyl salicylique comp. à 500 mg: • Adulte: 1 à 2 c toutes les 8 h × 3 jours; • Enfant de plus de 18 mois: 50 mg/kg à répartir toutes les 8 h × 3 jours Contre−indiquée chez la femme enceinte, chez l'enfant de moins de 18 mois, chez les ulcéreux et en cas d'infection à Hemophilus inluenzae ou de varicelle • Prévenir une éventuelle convulsion en administrant du diazépam injectable: • Chez l'adulte: 10 mg à diluer dans 10 ml de soluté, à administrer ml/ml jusqu'à arrêt de la crise, sans dépasser 2 ml/mn.; • Chez l'enfant, on privilégie la voie rectale: • Au dessous de 3 ans: 5 mg • Au dessus de 3 ans: 10 mg. • Donner un antipaludéen (systématiquement dans notre milieu). 5. IEC • Ne pas arrêter l'alimentation; • Ne pas plonger l'enfant dans l'eau glacée ou le recouvrir d'un linge froid; 6. Critères de référence • Fièvre persistante au terme de 3 jours de traitement • Altération de l'état général • Convulsions, raideur de la nuque 7 • Troubles de la conscience • Syndrome abdominal aiguë LA DOULEUR 1. Définition La douleur se définit comme une sensation désagréable et pénible ressentie par l'organisme. 2. Diagnostic A l'examen, on recherche: • le siège de la douleur, ses irradiations; • son type • son intensité • le retentissement physique et psychique • son profil évolutif • les antécédents du patient 3. Objectifs thérapeutiques • Calmer la douleur • Rechercher et traiter l'étiologie 4. Traitement 4.1. Traitement non pharmacologique. Position ou attitude antalgique 4.2. Traitement pharmacologique. • Paracétamol comp. à 500 mg: ? Adulte: 1 à 2 cp toutes les 8 h pendant 3 jours ? Enfant: 20 à 30 mg/kg/jour, à répartir toutes les 8 h pendant 3 jours. • Acide Acétyl salicyllique comp. à 500 mg: ? Adulte: 1 à 2 c toutes les 8 h × 3 jours; ? Enfant de pls de 18 mois: 50 mg/kg à répartir toutes les 8 h × 3 jours • Contre−indiquée chez la femme enceinte, chez l'enfant de moins de 18 mois et chez les ulcéreux. ? Adulte: 1 à 3 g/j à repartir en 3 prises pendant 3 jours ? Enfant de plus de 18 mois: 50 mg/kg/jour à répartir en trois prises pendant 3 jours. • Rassurer le malade 5. IEC 8 • Eviter l'automédication • Pour les douleurs connues (ulcères gastriques etc.), éviter les causes déclenchantes (hygiène de vie). 6. Critères de référence • Douleurs persistantes de cause indéterminée • Défense ou contracture abdominale • Troubles des urines • Trouble du transit gastro−duodénal • Troubles de la conscience • Troubles psychoaffectifs (dépression anxiété) • Colique néphrétique LES OEDEMES 1. Définition L'oedème est une infiltration de divers tissus et en particulier du tissu conjonctif du revêtement cutané ou muqueux. Il peut être pulmonaire ou cérébral. Les étiologies sont nombreuses: • nutritionnelles (oedème de sevrage− Kwashiorkor); • infectieuses (maladie de CALABAR, oedème malin du charbon); • immunoallergiques ou constitutionnelles (oedème de Quincke); • post−traumatiques; • cardiaques, hépatiques, rénales etc.. 2. Diagnostic • gonflement indolore et sans rougeur de la peau, gardant parfois l'empreinte du doigt (on dit qu'il prend le godet); • anasarque dans sa forme généralisée Cas particulier de l'oedème de Quincke: c'est une variété d'urticaire caractérisée par: • l'apparition brusque d'infiltrations oedémateuses de la face ou des muqueuses, parfois et dans les formes graves, du larynx; • ces infiltrations peuvent être considérables, limitées, prurigineuses. 3. Objectifs thérapeutiques • préserver les fonctions vitales; • identifier et traiter la cause; • prévenir la récidive. 4. Traitement 4.1. non pharmacologique • position sémi−assise; • assurer la liberté des voies respiratoires; • oxygénation si possible. 9 4.2. pharmacologique • Si oedème pulmonaire: Furosémide: 40 mg en IVD et référer, • Si oedème de Quincke: Voie veineuse: Ringer lactate: 500 ml; Epinéphrine 1/1000: 1 ampoule dans 10 ml en IVD; Dexaméthasone 4 mg: 1 ampoule en IVD lente; Hydroxyzine 25 mg: 1 ampoule en IV lente ou prométhazine inject 25 mg IM; Chlorphéniramine comp. à 4 mg, 1 c toutes les 8 h. • Référer. 5. Critères de référence Tout cas d'oedème pour diagnostic étiologique et traitement approprié LES ETATS DE CHOC 1. Définition L'état de choc est une défaillance circulatoire aiguë périphérique généralisée, caractérisée par une diminution de la perfusion et de l'oxygénation tissulaire. Il peut résulter d'une baisse du débit cardiaque par défaillance de la pompe cardiaque (choc cardiogénique), des pertes hydriques ou sanguines excessives (chocs hypovolémiques ou hémorragiques), d'une distribution inadéquate du volume sanguin circulant (chocs septiques et anaphylactiques). 2. Diagnostic • La pression artérielle systolique est inférieure à 80 mm Hg • Polypnée • Extrémités froides ou moites, sueurs • Pâleur • Diminution ou absence de la diurèse • Troubles de la conscience 3. Objectifs thérapeutiques • Restaurer une perfusion et une oxygénation tissulaire adéquate • Traiter la cause 4. Traitement Mesures générales: • Assurer la liberté des voies aériennes • Ventilation et oxygénation adéquate (oxygène 3 à 6 litres par minute), (Enfant 2−4 l) si possible 10 • Remplissage vasculaire précoce • Surveillance de la pression artérielle, du pouls, de la fréquence respiratoire, de l'état de la conscience, des extrémités et de la diurèse • référer d'urgence tout état de choc 4.1. Choc hypovolémique Mesures générales: • Décubitus jambes surélevées, couvrir le malade • Transfusion sanguine pour obtenir le taux d'hémoglobine supérieur ou égale à 10 g/100 ml • Perfusion de Ringer lactate pour obtenir une pression artérielle moyenne supérieure à 80 mm Hg • Contrôle de l'hémorragie si possible. • Transfert si persistance de l'état de choc et non contrôle des pertes. 4.2. Choc cardiogénique Mesures générales: • Décubitus tête et tronc surélevés • Voie veineuse avec 250 ml de soluté glucosé à 5 % ou Ringer Lactate Transfert, nécessité d'évaluation hémodynamique et d'utilisation des drogues vaso−actives (dopamine, dobutamine, Nitroprussiate de sodium etc.) 4.3. Choc anaphylactique. Mesures générales: • Epinephrine injectable: 1/1000 Une ampoule dans 10 ml en IV si arrêt cardiorespiratoire Adulte: 0,5 ml en sous−cutané à répéter toutes les 5 à 10 minutes jusqu'à la pression artérielle supérieure à 80 mm Hg, Fréquence cardiaque inférieure à 140 par minute Enfant: 0 à 3 ans: 0,1 ml 4 à 7 ans: 0,2 ml 8 à 12 ans: 0,3 ml • Hemisuccinate d'hydrocortisone 100 mq/flacon 11 Adulte 500 à 1000 mg en IV lente en 10 à 20 minutes Enfants: Inférieur à 1 ans: 100 mg 1 à 3 ans: 20 mg 4 à 7 ans: 300 mg 10 à 12 ans: 400 mg. Transfert si non contrôle de l'état de choc avec en perfusion Hemisuccinate d'hydrocortisone: Adulte: 500 mg Enfant: 100 à 200 mg. 5. IEC Proscrire tout médicament responsable de réactions allergiques chez les patients à risque. 6. Critères de référence. Référer tout état de choc LES CONVULSIONS 1. Définition Les convulsions sont des contractions musculaires paroxystiques ou saccadées, involontaires qui sont: • soit généralisées, souvent tonico−cloniques • soit localisées: clignement des paupières, secousses unilatérales de la main. 2. Diagnostic • Notion de secousses toniques ou tonico−cloniques • Perte de connaissance ou baisse de la vigilance; • Mydriase ou myosis • Chute • Emissions d'urines • Hypo ou hypertonie musculaire 3. Objectifs thérapeutiques • Préserver les fonctions vitales; • Arrêter les convulsions • Rechercher et traiter l'étiologie 4. Traitement 4.1. Non pharmacologique. • libérer les voies aériennes; • Poser une canule de GUEDEL et rien d'autre dans la bouche; 12 • oxygénation si possible; 4.2. Pharmacologique. • Diazépam: Ampoules de 10 mg IV lente: ? Adulte: 10 mg dilué dans 10 ml, administrer ml/ml jusqu'à arrêt des convultions sans dépasser 2 ml/minute. A repéter toutes les 10 à 15 minutes sans dépasser 40 mg en 1 h; ? Enfant: 0,2 à 0,3 mg/kg, maximum 10 mg en 10 minutes; Par voie rectale/ ? Adulte: 10 mg de la solution IV toutes les 5 à 10 minutes sans dépasser 40 mg au total; ? Enfant: 5 mg de la solution IV dilué dans 5 ml, administrer 1 ml par année d'âge; ne pas dépasser 10 mg. N.B.: Pour qu'elle soit efficace, une injection par voie rectale de diazépam doit toujours se faire avec une seringue munie d'une canule intra−rectale et en aspirant de l'air dans la seringue (un morceau d'une sonde de foley peut remplacer la canule intra−rectale). • Antipyrétique injectable: Acétylsalicylate de lysine injectable 1 g: • Adulte: 500 mg toutes les 12 h; • Enfant: 250 mg toutes les 12 h • Antipaludéen si fièvre; • Perfusion de Glucose 10%; • Contrôle de la glycémie. 5. IEC Les convulsions sont une urgence médicale au pronostic réservé. Ce qui nécessite le transport rapide du malade dans un centre de santé proche. Ne pas administrer de diazépam en IM. 6. Critères de référence • Déficit neurologique; • Convulsions fébriles. DEUXIEME PARTIE: HEMATOLOGIE LES ANEMIES 1. Définition Les anémies sont définies par une diminution du taux d'hémoglobine (Hb) au dessous des normes physiologiques à savoir: • chez l'adulte homme: Hb < 13 g/100 ml de sang • chez l'adulte femme et chez l'enfant: Hb < 12 g/100 ml de sang • chez le nouveau−né: Hb < 14 g/100 ml de sang 13 à condition bien sûr que le volume sanguin total soit normal. 2. Diagnostic positif • pâleur cutanée et muqueuse • asthénie ++ • polypnée et tachycardie d'effort; • Oedèmes des membres inférieurs; • Vertiges; • Céphalées; • Hépatomégalie et/ou splénomégalie. 3. Objectifs du traitement • Rétablir le taux normal d'hémoglobine; • Rechercher et traiter la cause. 4. Traitement • donner du sulfate de Fer à dose et à durée suffisantes: ? Adulte: 200 mg/jour pendant 2 mois ? Enfant: 1−5 ans: ½ cp/10 kg en 2 prises pendant 2 mois • donner de l'acide folique: 5 mg/j × 1 MOIS; • Traitement systématique des parasitoses intestinales avec; • Mébendazole comp. à 100 mg.; • Adulte et enfant de plus de 2 ans 1 cp toutes les 12 h pendant 3 Jours. 5. IEC • alimentation riche et équilibrée • vaccination et Chimioprophylaxie antiparasitaire (déparasitage tous les six (6) mois; • contrôle et espacement des naissances • suivie de grossesse • suplémentation en fer de la femme enceinte 6. Critères de référence • Anémie par pertes sang • Non amélioration un mois après traitement; • Taux d'hémoglobine inférieur à 7g/100 ml., pour transfusion LA DREPANOCYTOSE 1. Définition La drépanocytose ou anémie à hématie falciforme est une anomalie de structure de l'hémoglobine, à transmission héréditaire. C'est une affection susceptible de complications graves, d'où l'intérêt d'un diagnostic précoce en vue d'une prise en charge adéquate. 14 Dans certaines circonstances (baisse de l'oxygène, augmentation ou baisse brutale de la température, déshydratation etc.) les molécules de l'hémoglobine S vont s'agréger pour former un gel et si la situation perdure, elles vont cristalliser dans les globules rouges (phénomène de cristallisation). Il s'en suit: • une déformation de la forme des globules rouges (déformation en banane ou faucille) • une perte de la plasticité membranaire (les globules rouges deviennent rigides). 2. Diagnostic La maladie débute dès l'enfance autour du sixième mois. Il s'agit d'un patient qui présente une anémie chronique • pâleur • ictère • douleurs par accès (douleurs aux extrémités douleurs ostéoarticulaires, abdominales) • retard de croissance; • Splénomégalie +++ • Test d'EMMEL + à plus de 50%. 3. Objectifs du traitement de la crise. • Calmer la douleur; • Rehydrater le malade; • Calmer l'anxiété; • Rechercher et traiter les facteurs déclenchants; • Prévenir les accès douloureux; • Eviter les complications. 4. Traitement • Antalgiques per os: Paracétamol, Acide Acétyl salicylique; • anti−inflammatoire: indométacine: adulte et enfant de plus de 15 ans: 25 mg toutes les 8 h pendant 3 jours; EN PERFUSION: • Acétylsalycilate de lysine (aspégic) 1 g/jour en 2 fois dans la tubulure de perfusion 0,5 g deux fois chez l'enfant. ou tout autre anti−inflammatoire (indométacine) • réhydratation parentérale ou orale; • Donner de l'acide folique: 5 mg/j. • Anxiolytique: Diazépam comp. 5 mg: ½ cp toutes les 12 h. 5. IEC • Informer le malade sur sa maladie • Alimentation riche en folate, bonne hydratation • Vaccination chez l'enfant • Prévention du paludisme. • Consultation au moindre signe d'infection; • Dépistage prénuptial. 15 6. Critères de référence. • Crise rebelle; • Anémie aiguë; • Infections. TROISIEME PARTIE: O.R.L. ET PATHOLOGIE RESPIRATOIRE L'OTITE MOYENNE AIGUE CHEZ L'ENFANT 1. Définition L'otite moyenne aiguë (OMA) de l'enfant est une inflammation de la muqueuse de l'oreille moyenne. Elle est très fréquente en pratique quotidienne ORL et représente l'une des grandes causes de surdité chez l'enfant. Elle est souvent favorisée par: • les rhino−pharyngites • les hypertrophies adénoïdes • la variation brusque de climat etc. Mal ou non traitée, l'otite moyenne de l'enfant peut entraîner des complications redoutables telles que: • l'otomastoïdite aiguë. • la méningite • la paralysie faciale • les suppurations intracérébrales 2. Diagnostic • Otalgie (douleur auriculaire) • Fièvre • Otorrhée purulente (en cas de perforation tympanique) • Hypoacousie etc. 3. Objectifs Thérapeutiques • Arrêter le processus infectieux • Eviter la survenue des complications 4. Traitement 4.1. Antalgique: Paracétamol cp à 500 mg et 100 mg • Adulte: 500 mg à 1 g toutes les 8 heures pendant 3 jours sans dépasser 4 g par jour. • Enfant: 10 mg/kg de poids à repartir en 3 prises toutes les 8 heures Acide acétyl salicylique 30 mg/kg/j en 2 ou 3 prises. Chez l'enfant 500 mg à 1 g toutes les 6 à 8 heures pendant 3 jours chez l'adulte. 4.2. Antibiotiques: 16 Phénoxyméthylpénicilline (Pénicilline V): Administrer 1 MU toutes les 8 heures chez l'adulte pendant 10 jours. 100 000 Ul/kg et par jour en 3 prises chez l'enfant pendant 10 jours Amoxicilline: • Adulte: 50 mg/kg toutes les 8 heures pendant 10 jours • Enfant < de 5 ans: 50 mg/kg en 3 prises pendant 10 jour. A ne pas donner à l'enfant de moins de 2 mois. 4.3. Associer l'antibiothérapie par voie locale si possible exceptés les aminosides: 4.4 Désinfecter les fosses nasales avec soluté salé isotonique à 9 pour mille ou Ringer lactate. Si l'enfant porte la main à l'oreille, s'il augmente le volume du transistor (hypoacousie) il faut l'amener à l'hôpital, 5. Critères de référence • Complications ou échec de traitement. L'EPISTAXIS 1. Définition L'hémorragie nasale ou épistaxis est le plus souvent symptôme d'une maladie locale ou générale. Il constitue une urgence. Les causes sont les suivantes: 1. locales: • varices de la zone de Valsava, • ulcère perforant de cloison • polypes sanguinolentes, • tumeur, traumatisme des fosses nasales, • pathologie inflammatoire nasale. 2. générales: • fragilité capillaire, • hypertension artérielle, • troubles de l'hémostase, • infections. Cet épistaxis peut être minime ou abondante (soif, angoisse, tachycardie). 2. Diagnostic • Hémorragie nasale: • déterminer les circonstances de survenue et les antécédents, l'abondance, le retentissement général, (PA, FC, soif, pâleur) • Faire un taux d'hémoglobine si possible. 3. Objectifs thérapeutiques • Arrêter le saignement et compenser la perte sanguine si nécessaire. • Rechercher et traiter la cause, 17 • rassurer le malade et l'entourage. 4. Traitement • Le traitement de choix est local: tamponnement. • Le traitement général dépend de la cause 4.1: Traitement pharmacologique: Hémostatique • Vitamine K1 ampoule de 5 ml dosée à 10 mg Adulte: 1 amp en IM ou IV Enfant: ½ amp. en IM ou IV. jamais IV chez le nouveau. Antibiothérapie si besoin Il faut compenser la perte sanguine. 4.2 Traitement non pharmacologique: Compression bidigitale des ailes du nez pendant 8 à 10 minutes si l'hémorragie persiste, faire un tamponnement nasale de compresse ou de feuille de gaz stérile à conserver 24 heures au minimum. 5. IEC • Ne pas introduire un corps étranger ni des doigts dans la narine chez l'enfant. • Déconseiller l'automédication à l'acide acétylsalicylique; • dépistage et traitement de l'hypertension Artérielle. 6. Critères de référence • Echec du traitement, • récidive et/ou aggravation de l'épistaxis. LES RHINITES 1. Définition Les fosses nasales sont les sièges des processus inflammatoires de nature infectieuse ou allergique appelés Rhinites. On distingue: les rhinites aiguës et les rhinites chroniques. Les Rhinites constituent un motif fréquent de consultation surtout en pédiatrie. Chez l'enfant il faut craindre le retentissement sur l'audition. La rhinite peut être le premier signe d'une maladie infectieuse (Rougeole). 2. Diagnostic La maladie se manifeste par: • un écoulement nasal (Rhinorrhée) qui peut être clair ou purulent. • Obstruction nasale pouvant s'accompagner de rhinolalie (il nasille) • Eternuement • Fièvre et Céphalées. 18 Il faut craindre un corps étranger en cas de rhinite purulent unilatéral chez l'enfant. 3. Objectifs thérapeutiques • Libérer les fosses nasales • Calmer la douleur • Rechercher et traiter les complications. 4. Traitement 4.1 Désobstruer Lavage rhinopharyngé au soluté salé à 9 pour mille ou au Ringer lactate ou à l'eau bouillie refroidie salée 4 à 6 fois par jour. 4.2 Paracétamol 500 mg/comprimé • Adulte: 2 cp 2 fois/j × 3 jours • Enfant: 10 mg/kg toutes les 8 heures pendant 3 jours. 4.3 Si notion d'allergie: Chlorphéniramine cp 4 mg ou sirop • Adulte: 1 cp toutes les 12 heures pendant 5 jours • Enfant de 1 à 4 ans: 1/4 c toutes les 12 heures. 5 à 14 ans: ½ c × 2/j pendant 5 jours. 5. IEC Demander à revoir le patient pour un suivi. 6. Critères de référence • Complications (rhinorrhée fétide). • Otite ou sinusite. LES SINUSITES 1. Définition C'est un processus inflammatoire aiguë des cavités aériennes paranasales pouvant évoluer vers la chronicité. La Sinusite est la maladie du grand enfant et de l'adulte; chez le nourrisson et le petit enfant les sinus paranasaux sont peu développés et leur inflammation ne donne pas un tableau clinique identique. Les facteurs prédisposants: • séjours dans un milieu humide et malsain • modification de la muqueuse empêchant le drainage normal de sécrétion nasale, • exposition professionnelle (inhalation, poussière) • agent causal, virus et bactéries. On distingue: 19 • Les sinusites maxillaires, frontales, ethmoïdales, sphénoïdales. • Le foyer infectieux de départ peut être nasal, odontogène ou autre. 2. Diagnostic • Douleurs (céphalées frontales) • Fièvre • Ecoulement nasal 3. Objectifs thérapeutiques • Calmer la douleur • Faire baisser la température • Arrêter le processus inflammatoire et rétablir la perméabilité nasosinusienne. • Rechercher et traiter les complications. 4. Traitement • Paracétamol: 2 cp 2 × j × 5 jours chez l'adulte 10 mg/kg toutes les 8 heures chez l'enfant pendant 5 jours. • Indométacine 25 mg: 2 cp 2 × j après les repas × 5 jours • Amoxicilline 250 mg: 500 mg toutes les 8 heures chez l'adulte × 7 jours chez l'enfant 50 mg/kg toutes les 8 heures pendant 7 jours. • Cotrimoxazole 480 mg: cp 2 × 2/j chez l'adulte pendant 7 jours Chez l'enfant: 6 semaines à 5 mois: 25 à 100 mg/kg toutes les 12 heures pendant 7 jours mois à 5 ans: 40 à 200 mg/kg toutes les 12 heures ans à 12 ans: 80 à 400 mg/kg toutes les 12 heures pendant 7 jours. 5. IEC • Hygiène bucco−dentaire • Hygiène individuelle et collective 6. Critères de référence • Ecoulement fétide, surtout unilatéral. • Persistance des signes cardinaux après 7 jours de traitement • Complications neurologiques LES ANGINES 1. Définition L'angine est une inflammation de l'ensemble de l'oropharynx. 20 Lorsque l'inflammation intéresse autant les amygdales que les piliers du voile, on parle de pharyngite aiguë et d'amygdalite aiguë, lorsque l'inflammation est localisée au parenchyme tonsillaire. Le germe responsable peut être un virus ou une bactérie. L'angine non ou mal traitée peut entraîner des complications loco−régionales (Phlegmon périamygdalien) et des complications à distance: (cardiaques, rénales, rhumatismales). On distingue, les angines érythémato−pultacées, les angines pseudomembraneuses et les angines ulcéreuses. 2. Diagnostic • Douleur à la déglutition (dysphagie); • Fièvre; • Ganglions satellites hypertrophiés. L'aspect clinique de l'amygdale peut varier: • amygdale uniformément rouge (angines érythémateuse), • amygdale rouge avec des tâches blanches (angines érythémato−pultacée), • présence de fausses membranes (angines pseudomembraneuses), • amygdales ulcéreuses (angines ulcéro−nécrotiques). 3. Objectifs thérapeutiques • Calmer la douleur; éradiquer l'infection • Reconnaître et traiter une dyphtérie • Prévenir les complications. 4. Traitement 4.1. − Gargarisme à l'eau tiède salée − Réhydratation et alimentation du patient 4.2 Antalgiques antipyrétiques Paracétamol cp à 500 mg ou 100 mg 1 cp toutes les 6 heures pendant 3 jours chez l'adulte. 10 mg/kg toutes les 8 heures pendant 3 jours chez l'enfant Acide Acétyl Salicylique cp. à 500 mg ou 100 mg: Adulte 1 cp toutes les 6 heures. A éviter chez les enfants. 4.3: Anti−inflammatoires Indométacine: 2 cp × 2/j pendant 3 jours chez l'adulte 4.4 Antibiotiques • Phénoxyméthyl−Pénicilline Potassique (Péni V) 250 mg: Adulte: 1 cp toutes les 6 heures pendant 10 jours plus Pénicilline G dose unique: 2 MUI en IM Enfant: 12,5 mg/kg/j, pendant dix jours plus Pénicilline G 1 MUI 25 000 Ul/kg en dose unique. 21 • Amoxicilline cp. 250 mg: Adulte: 2 cp, 2 fois/J, pendant dix jours; Enfant: 25 à 50 mg/kg/jour, en 2 prises pendant dix jours Si allergie: • Erythromycine 500 mg: 1C toutes les 6 h chez l'adulte; 50 mg/kg en 4 doses chez l'enfant. 5. Critères de référence Récidive ou complications loco−régionales LA TUBERCULOSE 1. Définition La tuberculose est une maladie infectieuse et contagieuse due au bacille de Koch (Mycobacterium tuberculosis) La transmission se fait par la voie aérienne à partir d'un tuberculeux cracheur de bacilles. 2. Diagnostic Le dépistage de la tuberculose pulmonaire se fait au cours de consultations habituelles par un interrogatoire auprès des malades qui présentent des symptômes respiratoires anciens: • toux de plus de 15 jours • crachat muqueux, muco−purulents, purulents ou hémoptoïque • hémoptysie • Signes d'imprégnation tuberculeuse: fièvre, sueur nocturne, amaigrissement, anorexie. La toux de plus de 15 jours doit conduire systématiquement à demander deux examens d'expectorations prélevées à un jour d'intervalle et à prendre le poids du patient. Le diagnostic doit être fait par un médecin uniquement. On distingue trois formes de tuberculoses: 2.1. La tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+) Une tuberculose pulmonaire à microscopie positive est diagnostiquée par deux examens d'expectoration positifs à la microscopie. Si un seul examen revient positif, il faut répéter les examens d'expectoration de façon à obtenir deux examens positifs. Si les deux examens sont négatifs, il faut refaire deux à quatre semaines plus tard des examens si les signes persistent et rechercher une autre cause que la tuberculose. Dans l'attente des résultats, un traitement sans antituberculeux peut−être prescrit surtout si le patient présente de la fièvre (pénicilline, cotrimoxazole, etc.). 22 2.2. La Tuberculose pulmonaire à microscopie négative (TPM−) Une tuberculose pulmonaire à microscopie négative se définit par l'addition des trois critères: • trois séries de deux lames de dépistage négatives (six lames négatives). • toux et/ou expectoration pendant 1 mois malgré une antibiothérapie non spécifique. • amaigrissement chiffré (pesée) En présence de radiographie, une image radiographique suspecte confirme une tuberculose pulmonaire à microscopie négative définie par les trois signes cités plus haut. 2.3. La Tuberculose extrapulmonaire Le diagnostic de la tuberculose extrapulmonaire est beaucoup plus fonction de la localisation de la tuberculose. C'est la tuberculose d'autres organes comme la plèvre, les glanglions, les os(Mal de POTT). la peau, l'appareil digestif, l'appareil génito−urinaire etc. 3. Ce qu'il faut faire • Référer le malade dépisté: • Le malade sera traité en fonction de la forme de la tuberculose. Il y a trois régimes de traitement et la chimioprophylaxie. a) Le régime court: ne s'applique qu'aux tuberculoses pulmonaires à microscopie positive, «jamais traité» ou traitées moins de 30 jours, à la tuberculose miliaire, et à la méningite tuberculeuse. Le régime consiste à administrer au malade deux mois de Streptomycine (S). de Rifampicine (R), d'Isoniazide (H), de Pyrazinamide (Z) et six mois de Diatében (TH). Au total huit mois de traitement (2SRHZ/6TH) b) Le régime standard s'applique aux tuberculoses pulmonaires à microscopie négative et aux tuberculoses extrapulmonaires. Le traitement dure un an avec deux mois de Streptomycine (S) plus Diatében (TH) et dix mois de Diatében (TH) seul = 2S TH/10 TH c) Le régime de retraitement s'applique aux tuberculoses pulmonaires à microscopie positive déjà traitées plus de 30 jours c'est−à−dire les échecs, les rechutes et les reprises de traitement. Le traitement dure au total huit mois. En phase initiale (3 mois), on donne de la Streptomycine, de la Rifampicine, de l'Isoniazide, de la Pyrazinamide et de l'Ethambutol (E) pendant deux mois suivis d'un mois avec ces mêmes médicaments sans Streptomycine. A la phase suivante (5 mois) on donne de la Rifampicine, de l'Isoniazide, de l'Ethambitol donnés trois fois par semaine (= 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3). d) La Chimioprophylaxie: C'est une indication pour les enfants contacts de moins de cinq ans de parents tuberculeux à TPM+. Elle consiste à donner de l'Isoniazide à la posologie de 5 mg/kg pendant six (6) mois (= 6H). 4. Ce qu'il ne faut pas faire. • Vacciner par le BCG si IDR supérieure à 10 mm à l'IDR à la tuberculine à 10 Ul; • Traiter la phase initiale de Tuberculose à Microscopie positive à domicile ou distribuer le traitement à domicile; 23 • Libérer le malade tant que la bacilloscopie reste positive; • Faire un dépistage systématique de la tuberculose (le dépistage actif est très coûteux). 5. IEC • Eviter le contact permanent avec une tuberculose à microscopie positive tant que la bacilloscopie reste positive; • Vacciner systématiquement par le BCG tout nouveau−né; • Donner la chimioprophylaxie à tout enfant−contact de moins de cinq ans des parents tuberculeux TPM+. LA PNEUMOPATHIE BACTERIENNE: PNEUMONIE A PNEUMOCOQUE 1. Définition La pneumonie à pneumocoque se définit comme une atteinte parenchymateuse pulmonaire due au Steptococcus pneumoniae (Pneumocoque). La pneumonie à pneumocoque représente au niveau mondial, 80 à 90% des pneumopathies bactériennes et 15 à 20% de l'ensemble des pneumopathies infectieuses. 2. Diagnostic 2.1. signes cliniques: • Début très brutal; • Douleur thoracique latéralisée; • Frissons; • Hyperthermie à 39−40°. • Toux douloureuse; • Expectoration rouillée; • souffle tubaire; • Des râles crépitantes 2.2. signes paracliniques: • VS accélérée; • Hyperleucocytose: 15.000 à 20.000 GB/ml; • A la Radio; Opacité dense, homogène, systématisée à un lobe, à un segment de lobe ou prenant tout un poumon. 3. Objectifs du traitement. • Détruire l'agent responsable: pneumocoque; • Eviter les complications du genre abccès du poumon, trouble de la fonction respiratoire grave, septicémie pouvant conduire à la mort: • Rétablir la fonction respiratoire normale: 4. Traitement pharmacologique 24 • La pénicilline G (1M), à la dose quotidienne de 10M/jour, administrée par voie parentérale: • Glucose 5% • Pénicilline G 5 M, 2 fois par jour pendant 15 jours • Paracétamol cp. 500 mg: 2c matin, midi et soir; • Un antitussif ou un fluidifiant: En cas d'allergie à la pénicilline, utiliser Erythromycine 500 mg 2 g par jour 5. Critères de référence • Polypnée supérieure ou égale à 25/mn; • Tirage; • Insuffisance ventriculaire droite; • Condensation pulmonaire importante localisée ou diffuse, réaction pleurale volumineuse; • Immunodépression; • Ethylisme majeur; • Nourrissons, vieillards, fragiles, • Dénutrition. • Troubles de la conscience. 6. IEC • Port des habits chauds et se couvrir la nuit pendant la saison froide; • Traitement correct d'une rhinite banale; • Se présenter immédiatement au Centre de Santé, à l'hôpital devant toute toux accompagnée de fièvre. • Eviter toute automédication par une antibiothérapie non indiquée; • Déconseiller le tabagisme. L'ASTHME BRONCHIQUE 1. Définition L'asthme est un syndrome caractérisé par un broncho−spasme, un oedème et une hypersécrétion bronchique, responsable de bradypnée expiratoire sibilante à prédominance vespéro−nocturne. L'incidence de l'asthme est difficile à apprécier; Prévalence mondiale de 20/100.000 habitants/an 2. Diagnostic 2.1. Signes cardinaux • Causes déclenchantes ? Changement de température; ? Inhalation d'un allergène ? Inhalation d'un irritant: Fumée, odeur forte, poussière; ? Effort; ? Fausse route de déglutition; ? Crise de rire prolongée ? Repas plus abondant que d'habitude. ? Choc émotionnel 25 2.2. Signes prodromiques: • Céphalée; • Pesanteur digestive; • Rhinite. • Larmoiement • Eternuement 2.3. Signes cliniques: • Toux sèche au début, productive par la suite; • Sibilants (sifflements) fins, diffus, audibles à l'extérieur comme à l'auscultation; • Dyspnée à type de bradypnée sibilante expiratoire. 3. Objectifs du traitement • Lever le spasme bronchique, • Traiter l'inflammation • Rechercher et traiter les facteurs déclenchants; • Prévenir la récidive et l'asthme aigu grave. 4. Traitement 4.1. Traitement pharmacologique a). Traitement de la crise chez l'adulte: • Glucose isotonique à 5% en perfusion: 2 perfusions de 250 cc contenant: − Terbutaline (Bricanyl), ampoule injectable 0,5 mg: 1 amp. en perfusion à faire passer en 1h 30. − Méhtyl prénisolone Solumédrol 20 mg: 1 amp. • Théophylline cp 200 mg: 8 à 12 mg/kg/jour 2cp. matin, midi et soir pendant 3 jours. • Amoxicilline 500 mg: 2cp. matin et soir pendant 7 jours si surinfections. b). Traitement d'entretien Par voie orale • Salbutamol comp.: 0,1 à 0,2 mg/kg/jour; 2cp. matin, 2c à midi et 2cp. le soir pendant 7 jours • Prédnisolone 5 mg ou solupred: 2 cp matin et soir pendant 7 jours Par bouffées Associer: • Salbutamol aérosol: 2 bouffées toutes les 8 h;; • Béclométhasone (Bécotide) 50ug: 2 bouffées toutes les 8 h; • Ipratropium (Atrovent): 2 bouffées toutes les 8 h. 26 4.2. Traitement non pharmacologique • Position assise sur une chaise, au bord du lit; • Prise d'air au bord de fenêtre; • oxygénation si possible. 5. IEC • Eviter les allergènes et irritants connus, l'exposition au froid; • Port des habits chauds au moment de froid; • Traitement correct de tout début de rhinite. 6. Critère de référence Etat de mal asthmatique.(Asthme aigu grave). QUATRIEME PARTIE: GASTRO−ENTEROLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES LES GASTRITES 1. Définition C'est une inflammation aiguë ou chronique de la muqueuse de l'estomac. Il existe deux sortes de gastrites: • Gastrite aiguë • Gastrite chronique 2. Diagnostic Signes cardinaux 2.1 Gastrite chronique • Douleur épigastrique d'intensité variable, plus ou moins vive, souvent à type de brûlure, déclenchée ou accentuée par la prise des aliments acides (boissons alcoolisées, anti−inflammatoires) et le stress. • Douleur survenant pendant ou après les repas. 2.2 Gastrite aiguë Dans la gastrite aiguë ou subaiguë les mêmes douleurs que la gastrite chronique sont très vives et accompagnées parfois de vomissement sanglant et altération de l'état général. 3. Objectif thérapeutique Calmer la douleur 4. Traitement: Pharmacoloqique: Hydroxyde d'Aluminium comp. 500 mg 2 cp. avant les principaux repas 27 − Non pharmacologique: − lait frais − miel d'abeilles 5. IEC • Eviter les aliments chauds et irritants • Eviter les médicaments anti−inflammatoires (Acide acétylsalicylique). • Eviter les excitants: • Alcool; • Eviter le stress. 6. Critères de référence. Gastrite rebelle. LA GOUTTE 1. Définition C'est 'une maladie métabolique caractérisée par la survenue d'arthrites aiguës récidivantes des articulations périphériques (rarement les grosses articulations), résultant d'un dépôt intra et périarticulaire ou tendineux des cristaux d'urate qui proviennent des liquides organiques saturés en acide urique. La goutte est plus fréquente chez l'homme que chez la femme dans un rapport de 20/1. 2. Diagnostic STADE CLINIQUE BIOLOGIE 1 Asymptomatique Hyperuncémie <9mg/dl mais > 65 mg/dl 2 Douleur intense, brutale souvent débutant la nuit avec une articulation fréquemment au gros orteil Articulation rouge oedèmatiée douloureuse et chaude Leucocytose VS élevée Parfois fièvre Uricémie > 9 mg/dl 3 Asymptomatique mais progression des troubles biologiques Uricémie > 9 mg/dl 4 − Déformation des articulations − Crises très rapprochées Uricémie > 9 mg/dl 3. Objectifs thérapeutiques • Calmer la douleur • Stabiliser le processus • Eviter les complications surtout rénales (insuffisance rénale). 4. Traitement 4.1 Traitement de la crise 28 • Indométacine cp: 100 mg toutes les 6 heures jusqu'à 400 mg au maximum dans la journée pendant 2 à 3 jours. • Colchicine cp: 1 mg par heure pendant 4 heures puis, 0,5 mg toutes les 2 heures jusqu'à diminution de la douleur ou apparition de la diarrhée, sans dépasser 8 mg par jour pendant 2 jours. A partir du 3ème jour ramener la dose à 1,5 mg au maximum par jour (traitement uniquement dans un centre hospitalier). • Immobilisation du membre et repos au lit; • Mise au repos de l'articulation atteinte; • Boissons abondantes (1,5 à 2 litres d'eau). 4.2. Traitement d'entretien. Allopurinol: 100 à 300 mg par jour 5. IEC • Informer le patient sur la goutte sur l'intérêt des mesures hygiénodiététiques. • Supprimer ou réduire les aliments riches en purines (abats gibiers, crustacés, poissons gras, légumes tels que oseille, épinard, choux), l'alcool; • Eviter les diurétiques (hydrochlorothiazide, furosémide); • Eviter l'acide acétylsalicylique aux doses de moins d'1 g par jour en traitement prolongé. 6. Critères de référence. Persistance de la douleur. DIABETE SUCRE 1. Définition Le terme «diabète» recouvre divers états ayant pour point commun une hyperglycémie chronique et des complications micro et macrovasculaires et nerveuses. On distingue deux grands groupes de diabètes: • Diabète de type 1 appelé «diabète insulino−dépendant» • Diabète de type 2 ou «non insulino−dépendant» (mais parfois insulinotraité) 2. Diagnostic 2.1 Signes cliniques Diabète de type 1 • Amaigrissement • Polyurie/polydypsie • Anorexie • Asthénie 29 • Coma (acidocétose) Diabète de type 2 • Infections urinaires • Mycoses • furonculoses • Troubles visuels • Asthénie • Démangeaison • Polyurie/polydipsie (le plus souvent tardivement) • Coma (hyperosmolaire) 2.2 Signes biologiques: • Glycémie à jeun supérieure à 1,2 g/l • Glycémie postprandiale supérieure à 1,8 g/l • Glycosurie positive 2.3 Diagnostic clinique différentiel entre diabète type 1 et diabète type 2 Type 1 Type 2 Symptômes Début brutal Amaigrissement Polyurie/polydipsie Asthénie Le plus souvent pas de plainte Age 0 à 80 ans Fréquent chez l'enfant, le jeune et l'adulte jeune Le plus souvent à partir de 40 ans Maladies associées Néant Syndrome métabolique HTA Hypercholestérolémie Hypertnglycéridémie Obésité Traitement Normalisation du poids Régime Anti−diabetique oraux Insuline en cas de complication Insuline du coup 2.4. Complications • Aiguës (hypoglycémie, coma); • Chroniques ? Neuropathies ? Rétinopathies ? Néphropathie ? Pieds diabétiques ? Cardiaques 3. Objectifs du traitement • Maintenir la glycémie aussi proche que possible de la normale; Prévenir les complications. 4. Traitement 30 4.1 L'IEC C'est l'élément capital dans la réussite du traitement du diabète: • Informer le malade sur les mesures hygiénodiététiques; • contrôle personnel de la glycémie et de la glycosurie; • Adaptation de l'alimentation selon les circonstances de vie quotidienne; • Pour les malades sous insuline, technique d'injection et adaptation aux circonstances particulières (voyages, maladies, veillées mortuaires...); 4.2 Traitement pharmacologique (en milieu hospitalier à titre indicatif). • Metformine: 0,5 à 2,5 g/j • Glibenclamide cp. à 5 mg: 1 à 3 cp. par jour: • Insuline: 1 Ul/kg 5. Critères de référence. Référer tout syndrome polyurique, polydipsique et polyphagique HYPOGLYCEMIES 1. Définition On entend par hypoglycémies l'ensemble des manifestations qui sont liées à une baisse du taux de la glycémie au dessous des valeurs normales (50 mg/dl). Cet abaissement est plus ou moins important et on ne note pas de parallélisme entre l'importance des symptômes et le niveau d'hypoglycémie atteint. L'hypoglycémie provient soit d'un apport insuffisant d'hydrate de carbone, soit d'un apport endogène ou exogène d'insuline non couvert par un apport alimentaire approprié. Les causes les plus fréquentes sont: • jeûne volontaire • famine • gastrectomie • causes hépatiques (hépatites fulminantes, cirrhoses décompensées, tumeurs maligne) • exercice physique intense. • insuline • Sulfamidés hypoglycémiants • alcool (surtout chez le malnutri) • autres substances (salicylates....). • Bêtabloquants 2. Les symptômes cliniques 2.1 Les symptômes résultant de la souffrance cérébrale par privation de glucose. • Céphalées de type migraine • Trouble de comportement • Trouble de la parole • Agressivité • Colère • Trouble de la vue 31 • Paresthésie péribuccales • Lenteur du pouls. Somnolence • Convulsion de type grand mal • Coma avec respiration calme. 2.2 Signes de type adrénergique (non constants) • Tremblement • Tachycardie • Pâleur • Sensation de faim. • Toujours penser à l'hypoglycémie devant une symptomatologie neurologique inexpliquée ou un coma d'origine inconnue. • L'anamnèse à toute sa place ici. • Toute glycémie au dessous de 50 mg/dl, associée à la clinique confirme le diagnostic. 3. Objectifs thérapeutiques Ramener la glycémie rapidement à la normale afin d'éviter les complications neurologiques irréversibles 4. Traitement C'est une Urgence: 4.1. Administration de glucides • La voie orale est toujours préférable quand l'état de conscience est conservé: − 2 à 3 carreaux de sucre (15 g) ou − 1 verre de jus d'orange ou − 4 cuillerées à café de miel • En cas de trouble de conscience: en IV: 30 à 50 ml de glucose à 50 ou 30% (à renouveler au besoin) • En cas de manque de glucose à 30 ou 50%. on peut faire une perfusion avec le glucose à 5% (300 ml ou 10% (150 ml) à renouveler au besoin, suivie d'une perfusion de glucose à 10% pour obtenir une glycémie égale à 2 g/l puis arrêt. 4.2. Administration du glucagon (pas toujours disponible) 1 ampoule en IM ou en s/c A répéter toutes les 10 à 30 minutes • Si persistance des signes neurologiques après normalisation de la glycémie, il faut donner de corticoïde. 4.3. Traitement de fond C'est le traitement étiologique. 32 5. IEC Education des diabétiques. 6. Critère de référence • Hypoglycémie à répétition • Non amélioration après injection de glucose à 30% • Persistance des troubles de conscience CINQUIEME PARTIE: PATHOLOGIE CARDIOVASCULAIRE HYPERTENSION ARTERIELLE (HTA) 1. Définition L'hypertension artérielle est l'élévation de la tension artérielle systolique et/ou diastolique, sans cause cliniquement décelable avec les moyens diagnostiques actuels. Une tension artérielle normale ne dépasse pas 140/90 mm Hg. On distingue 3 (trois) types d'HTA (selon la pression artérielle diastolique): • HTA légère − PAD: 90 et 105 mm Hg • HTA modérée − PAD 105−114 mm Hg • HTA grave − PAD ? 115 mmHg. On distingue par ailleurs: HTA paroxystique ou crise hypertensive C'est une augmentation rapide et importante de la tension artérielle diastolique ou systolo−dyastolique provoquant des troubles cérébraux, cardiaques et vasculaires menaçant la vie du malade. HTA secondaire C'est l'élévation de la tension secondaire à une maladie reno−vasculaire, endocrinienne, neurologique, métabolique ou à la prise de certains médicaments. HTA maligne C'est une manifestation par un oedème papillaire et à des hémorragies rétiniennes avec exsudat, les manifestations de l'encéphalopathie hypertensive comme une céphalée sévère, des vomissements, des troubles de la vision (pouvant aller jusqu'à l'amaurose transitoire), des paralysies transitoires, des crises convulsives, une stupeur, un coma (spasmes des vaisseaux cérébraux et oedème cérébral). Les malades qui ont une élévation de la tension artérielle ne présentent habituellement aucun symptôme. Une élévation de la tension artérielle est très souvent découverte accidentellement durant les visites médicales ou visites d'assurances. Comme l'HTA entraîne souvent secondairement des lésions organiques et qu'elle réduit l'espérance de vie, il est bon de la dépister très tôt et de la traiter. 33 L'HTA prolongée provoque d'abord une diminution de la lumière des artérioles, puis un épaississement de la couche musculaire. Ce processus est surtout marqué dans les reins en cas d'hypertension maligne ou néphro−angiosclérose. L'HTA accélère les processus d'athérosclérose des grosses artères (carotides, système vertébro−basilaire, coronaires, artères des membres inférieurs). − Hypertrophie ventriculaire gauche, insuffisance cardiaque avec poumons, foie et reins de stase. 2. Diagnostic HTA Le problème est de savoir si une tension légèrement augmentée est bien liée à une maladie hypertensive permanente. Il est en effet bien établi que l'anxiété, l'inconfort, une activité physique et nerveuse importante et de nombreux stress peuvent entraîner une élévation aiguë transitoire ou labile de la tension artérielle qui ne justifie aucun traitement; il suffit de conseiller de se faire examiner périodiquement car il se développe souvent, par la suite, une hypertension artérielle permanente. 2.1 Signes cliniques Les symptômes qui amènent le malade à consulter sont de 3 ordres et en rapport: 2.1.1 soit avec l'élévation de la tension artérielle; 2.1.2 soit avec l'affectation causale dans le cas d'une hypertension secondaire (polyurie, polydipsie, obésité, asthénie musculaire); 2.1.3 soit avec la maladie vasculaire hypertensive. La céphalée est uniquement caractéristique d'une HTA grave le plus souvent localisée à la région occipitale (le matin au réveil et s'apaise spontanément après plusieurs heures); • Etourdissement; • Palpitation; • Fatigabilité anormale; • Epistaxis ou hématurie; • Brouillard oculaire du à des altérations rétiniennes; • Accès vertigineux liés à une ischémie cérébrale passagère; • Dyspnée en rapport avec une insuffisance cardiaque; • Douleur thoracique d'une dissection aortique ou de fissuration d'un anévrisme; • A l'auscultation, on peut entendre un second bruit éclatant et un galop présystolique. Les examens de laboratoire • Radiologie du thorax • Urée/créatinémie • Electrocardiogramme • Fond d'oeil • Numération formule sanguine (Hte) • Analyse d'urines • Glycémie à jeun • Kaliémie. 3. Conduite à tenir 3.1 Le médecin a pour tâche de savoir si oui ou non le malade qui a un chiffre élevé de la tension artérielle est un hypertendu; 34 3.2 Il doit se demander (après un bilan thérapeutique) s'il doit ou non traiter, comment traiter, et avec quelle fréquence il doit répéter son bilan; 3.3 En général, il vaut mieux mesurer la tension artérielle plusieurs fois avant de débuter le traitement; 3.4 Les points suivants sont particulièrement importants à faire préciser à l'interrogatoire: • antécédents personnels ou familiaux d'HTA; • médicaments ou facteurs diététiques qui pourraient aggraver l'HTA (régime très salé, contraceptifs oraux, hormones); • facteurs de risque cardio−vasculaire (diabète sucré, anomalies lipides, tabagisme); • maladie rénale ou cardiaque; • symptômes orientant vers les formes secondaires d'HTA: crampes musculaires, fatigabilité de l'hyperaldostéronisme primaire ou céphalée palpitation. 4. Objectifs thérapeutiques • Ramener la pression artérielle entre 140/90 et 160/90 mm Hg et <140/90 si atteinte viscérale ou facteur de risque cardiovasculaire. • Prévenir les complications. 5. Principes du traitement 5.1. Traitement non pharmacologique. Mesures hygiénodiététiques: 1. la suppression des stress 2. un régime alimentaire adapté (un régime hypocalorique chez l'HTA avec surcharge pondérale, réduction de l'apport alimentaire riche en cholestérol et en lipides), alcool, tabac. 3. une activité physique régulière (exercice de type isotonique, marche: course modérée, nage). 4. le contrôle des autres facteurs de risque cardiovasculaire qui contribuent au développement de l'artériosclérose. 5.2. Traitement pharmacologique. Il utilise 4 familles de médicaments antihypertenseurs • Diurétiques: • hydrochlorothiazide −12,5 à 25 mg 1 fois par jour; • Furosémide: 20 à 40 mg 1 fois/j; • Spironolactone: 25 à 50 mg/j. • Antiadrénergiques: 35 • Alphaméthyldopa: 250 à 500 mg toutes les 10 heures. • Propranolol 20 à 40 mg/j. • Vasodilatateurs: • Dihydralazine: 25 à 75 mg/j; • Inhibiteurs calciques: Nifédipine: 10 mg toutes les huit heures; • inhibiteurs de l'enzyme de conversion: • Captopril: 25 à 50 mg toutes les 12 h Les modalités du traitement doivent être fixées par le cardiologue. 6. IEC • Informer le partient sur l'hypertension artérielle et ses complications (AVC, IR, IC, athérosclérose); • Expliquer la nécessité du traitement et d'une observance sans faille. • intérêt du contrôle des autres facteurs de risque cardiovasculaire et des mesures hygiénodiététiques. 7. Critères de référence Toute hypertension artérielle pour bilan et prise en charge. L'INSUFFISANCE CARDIAQUE 1. Définition et Physiopathologie L'insuffisance cardiaque (IC) se définit comme l'incapacité du coeur à assurer un débit circulatoire suffisant aux besoins de la périphérie. Le trouble fondamental est l'insuffisance du débit ventriculaire. • La conséquence est la stase intraventriculaire qui entraînera une dilatation ventriculaire et une élévation de la pression diastolique intraventriculaire qui va se répercuter en amont du ventricule, c'est−à−dire au niveau de la circulation veineuse d'amont pulmonaire en cas d'IVD, veineuse périphérique (système cave) en cas de IVG. Ainsi s'explique les manifestations cliniques de chacune des deux variétés d'insuffisance cardiaque. • L'insuffisance du débit ventriculaire va avoir également de retentissement en aval et plus particulièrement au niveau des reins entraînant une diminution de la diurèse avec rétention hydrosaline liée plus à l'intervention des facteurs hormonaux (hypersécrétion d'aldostérone) qu'à l'ischémie rénale. 2. Diagnostic Les tableaux cliniques des insuffisances cardiaques sont différents selon qu'on a affaire à une insuffisance cardiaque droite, à une insuffisance cardiaque gauche ou à une insuffisance cardiaque globale qui associe les signes des 2 précédents. 2.1 L'insuffisance cardiaque gauche ou insuffisance ventriculaire gauche (IVG) • Les signes fonctionnels 36 Les injections des vaisseaux situés en amont du ventricule gauche défaillant concernent la petite circulation (circulation pulmonaire) et le signe dominant du tableau clinique est la dyspnée et on distingue: 1. Asymptomatique 2. Dyspnée pour l'effort important 3. Dyspnée pour l'effort habituel 4. Dyspnée de repos ou de décubitus. • Les signes cliniques ? la tachycardie est toujours présente ? un galop entendu à l'apex ? le souffle et insuffisance initiale ? états crépitants bilatéraux parfois masqués par un épanchement pleural • Les signes radioloqiques La radiographie ou l'échographie montrera une dilatation de ventricule gauche (cardiomégalie) et selon l'importance de l'IVG une redistribution vasculaire vers le sommet. • L'Electrocardioqramme (ECG) montrera des signes de surcharge ventriculaire gauche. Les causes de l'IVG sont d'abord et surtout l'HTA mais aussi les valvulopathies les myocardiopathies et les maladies coronariennes. 2.2 L'insuffisance cardiaque droite ou insuffisance ventriculaire droite • Les signes fonctionnels: sont habituellement plus discrets que ceux de l'IVG: dyspnée d'effort, hépatalgie d'effort et oligurie. • les signes physiques: ? Hépatomégalie sensible et congestive ? Reflux hépato jugulaire en position demi assise ? Emergence spontanée des jugulaires ? Oedèmes mous, bilatéraux prenant le godet aux membres inférieurs, aux lombes ? Ascite parfois ? Souffle d'insuffisance tricuspide. L'insuffisance ventriculaire droite peut représenter l'évolution terminale d'un IVG ou d'un rétrécissement initial. Elle peut être la conséquence d'une bronchopneumopathie, d'une hypertension pulmonaire. 2.3. L'insuffisance cardiaque globale Dans l'insuffisance cardiaque globale, les signes sont ceux de l'IVG et de l'IVD. C'est−à−dire les signes de stase pulmonaire et périphérique; c'est l'asystolie des auteurs classiques. Elle peut succéder à une IVG ou apparaître d'emblée en particulier dans certaines valvulopathies intraaortiques ou certaines myocardites primitives. Le coeur est toujours augmenté de volume et la tachycardie complète habituelle. 3. Objectifs thérapeutiques. Améliorer le débit cardiaque et l'oxygénation tissulaire. 4. Traitement 4.1 Non pharmacologique. 37 Pour tous les patients − Mesure hyqiéno diététique ? Régime amaigrissant pour les patients obèses ? Régime hyposodé ? Limiter, voire supprimer la consommation des excitants (tabac, alcool, café etc.) ? Exercice physique modéré et adapté à observer. 4.2 pharmacologique • Les diurétiques: ? furosémide comp. 40 mg 1 cp le matin; ? Hydrochlorothiazide comp. à 25 mg: 1 cp/j le matin; ? Toujours associer le chlorure de Potassium: 1 g/j ou; ? Spironolactone comp à 25 mg: 1 cp/j le matin • Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion: ? Captopril comp. à 25 mg: 12,5 mg/j ? Commencer par des petites doses 4.3 Le traitement spécifique • Si la dilatation ventriculaire est importante, s'il y a des troubles du rythme auriculaire et s'il y a des antécédents de maladies thromboemboliques: AVK (antivitamine K) à dose modéré. • Si cardiopathie ischémique sans indication particulière d'AVk: Aspirine 250 à 500 mg/j. • Si arythmie complète par fibrillation auriculaire; Insuffisance Cardiaque en rythme sinusal mais signes fonctionnels importants: Digoxine ou autres tonicardiaques. • Si cardiopathie ischémique ou décompensation cardiaque: Dérivés nitrés d'action prolongée. • Les Bêtabloquants et les anti−arythmiques actifs à l'étage ventriculaire sont contre−indiqués et réservés en milieu hospitalier. N.B.: Le traitement doit être initié en milieu hospitalier par le médecin. 5. IEC • L'insuffisance cardiaque a comme principale cause l'HTA • Le contrôle régulier de la PA, le diagnostic et le traitement de l'hypertension artérielle permettraient d'éviter plus du 1/3 des insuffisances cardiaques. • Une alimentation moins riche en graisse animale et un exercice physique régulier éviteraient là aussi une importante insuffisance coronarienne qui est la 2ème cause de l'insuffisance cardiaque. • Les valvulopathies étant une des causes de l'insuffisance cardiaque, leur prévention à savoir le traitement systématique des angines par des pénicillines et autres antibiotiques auxquels les streptocoques sont sensibles, réduirait également le taux de morbidité de ces valvulopathies et partant de l'insuffisance cardiaque. 38 Réhabilitation L'insuffisant cardiaque soigné et équilibré doit observer strictement un traitement de maintien et les mesures hygiéno−diététiques. Il doit être coopérant et consulter régulièrement son médecin traitant et surtout quand il y a une alerte. 6. Critères de référence. Référer toute insuffisance cardiaque. SIXIEME PARTIE: DERMATO−VENEROLOGIE MST/SIDA LA GALE 1. Définition C'est une maladie parasitaire de la peau, prurigineuse, causée par le Sarcoptes scabiei hominis 2. Diagnostic Signes cardinaux • Prurit surtout nocturne, souvent à caractère familial, épargnant la face et le dos; • L'éruption comprend les lésions de grattage, des papulo−pustules, sillons et des vésicules perlées localisées sur les espaces interdigitaux, face antérieure du poignet, les fesses, l'aréole des seins, le fourreau de la verge, le prépuce du gland et les plantes des pieds chez les nourrissons. 3. Objectifs du traitement • Détruire le parasite; • Traiter les surinfections associées;. • Traiter le malade et les contacts. 4. Traitement Il est pharmacologique: Benzoate de Benzyle solution à 90% à diluer (une partie de solution concentée pour trois (3) parties d'eau potable). 2 applications à 15 mn d'intervalle sur toutes la surface cutanée (sauf le visage) à garder 24 heures; chez l'enfant, laisser le produit pendant 12 heures, chez le nourrisson pendant 6 h et la durée du traitement est de 4 jours. 5. IEC • Hygiène corporelle; • Hygiène vestimentaire; • Hygiène collective. 39 LES URTICAIRES 1. Définition Les urticaires se caractérisent par des papules oedématiées prurigineuses qui ressemblent aux lésions provoquées par des piqûres d'insecte. Les urticaires sont d'étiologies infectieuses, allergiques ou physiques, mais dans la majorité des cas, aucune cause précise n'est identifiée. Dans certains cas, les lésions urticariennes précèdent ou parfois accompagnent d'autres maladies. 2. Diagnostic Le diagnostic clinique de l'urticaire se pose en général sans problème. • La pathogénie de l'infection par l'activation de nombreuses substances vasoactives dont l'histamine, les Kinines, les leucotriènes, les prostaglandines et le complément; • L'angio−oedème est dû à l'oedème du tissu cutané: l'oedème laryngée en est la complication la plus grave. Les urticaires physiques comprennent: • Le dermographisme: réponse exagérée au frottement; • L'urticaire au froid; • L'urticaire à la chaleur; • L'urticaire à l'eau, • L'urticaire au soleil; • L'urticaire cholinergique. 3. Objectif du traitement. • Eliminer les facteurs étiologiques possibles; • Lutter contre les substances vasoactives. 4. Traitement • Chlorphéniramine 2 mg: 1c × 2 fois/jour; • Hydroxyzine 25 mg: 1c × 3/jour 5. IEC Eviter les facteurs déclenchants. 6. Critères de référence • Urticaire chronique: plus de 6 semaines; • Oedème de Quincke. LES CANDIDOSES 1. Définition Les candidoses sont des infections provoquées par des levures du genre Candida, touchant la peau et les muqueuses. 40 Il existe 4 formes selon leurs localisations: • Candidose uro−génitale; • Candidose digestive; • Candidose des grands plis; • Candidose des ongles. 2. Diagnostic Signes cardinaux 2.1 Candidose uro−génitale chez la femme • Prurit vaginal; • Leucorrhée blanchâtre; • Dyspareunie; • Brûlure vaginale. 2.2 Candidose uro−génitale chez l'homme: • Urétrite avec écoulement purulent, sanguinolent; • Balanite, rougeur avec prurit. 2.3 Candidose digestive • Muguet buccal: langue, face interne des joues; • Dysphagie. 2.4 Candidose des grands plis. Elle se localise dans les plis inguinaux, inter−fessiers, sous−mammaires, axillaires et rétro−auriculaires. La lésion a un aspect blanchâtre, suintant et le pli est fissuré. 2.5 Candidose des ongles des doigts: • Fragilisation des ongles; • Epaississement des ongles, (Onyxis et péri−onyxis) 3. Objectifs du traitement • Traiter les lésions; • Rechercher et traiter le facteur favorisant (obésité, diabète, antibiothérapie prolongée, immunosuppression. 4. Traitement Pharmacoloqique • Nystatine 100.000 UI ? Comprimés oraux: 2 cp × 3/J ? Comprimés, gynécologiques: 1 C/J PENDANT 20 JOURS 41 • Kétoconazole 200 mg ? cp/J pendant 10 jours Chez l'enfant: 4 à 7 mg/kg/j 5. IEC • Lutter contre l'obésité. • Hygiène de vie. • Traiter le ou les partenaires en cas de candidose uro−génitale. • Equilibrer un diabète existant. • Eviter une antibiothérapie prolongée. ULCERATIONS GENITALES 1. Définition On appelle ulcération génitale toute perte de substance au niveau de l'appareil génital. 2. Etiologie Les ulcérations génitales sont d'étiologies variables. Les principales étiologies sont: • la syphilis primaire • le chancre mou • l'herpès génital • la gale 3. Stratégie 3.1. Niveau I Traiter toute ulcération génitale comme SYPHILIS et chancre mou Benzathine pénicilline 2,4 millions 1 ampoule en I.M. dose unique Pour le chancre mou Cotrimoxazole 480 mg: 2 comprimés 2 fois par jour pendant 10 jours. 3.2. Niveau II • Faire le TPHA, VDRL en vue d'un traitement spécifique. Eliminer la gale Traitement: Benzylbenzoate localement le soir, pendant 4 jours • Eliminer l'herpès génital Traitement: symptomatique badigeonnage à l'éosine à 2% 42 • Traiter le chancre mou. 4. IEC − Les Maladies Sexuellement transmissibles se contractent à deux et doivent se traiter à deux ou plusieurs. − Faire la promotion des préservatifs 5. Citères de référence. Persistance de l'ulcération. LA SYPHILIS PRIMAIRE 1. Définition C'est une maladie infectieuse, contagieuse due à un spirochète appelé tréponème pâle. Elle se transmet le plus souvent par le rapport sexuel, rarement par le baiser, l'allaitement, objets de toilette, transfusion sanguine et contamination congénitale. 2. Diagnostic Signes cardinaux • Exulcération propre, indolore et indurée à la base • Adénopathies froides, satellites du chancre et constituées par de nombreux petits ganglions durs, indolores et roulant sur des doigts. 3. Objectif thérapeutique Faire le traitement étiologique 4. Traitement Pharmacologique: Benzathine−Pénicilline 2,4 Millions en injection IM profonde lente par semaine pendant 3 semaines. 5. IEC • Traiter les partenaires • Utilisation des préservatifs • Fidélité 6. Critère de référence Confirmation du diagnostic au TPHA, VDRL. 43 LA SYPHILIS SECONDAIRE 1. Définition C'est le deuxième stade de l'évolution de la Syphilis primaire si celle−ci n'est pas traitée. 2. Diagnostic Signes cardinaux Ils sont caractérisés par des floraisons. • éruption cutanée, des macules rondes ou ovalaires de 1 à 2 cm de diamètre non squameuses et non prurigineuses. • des lésions papuleuses dénommées syphilides non prurigineuses, indolores, indurées, siégeant au visage, au tronc, au niveau des paumes et des plantes. • des syphilides folliculaires siégeant aux régions pileuses. Si la syphilis secondaire n'est pas traitée, elle passe à la syphilis tertiaire qui se caractérise par l'atteinte viscérale (rein, foie, os et articulations, coeur et vaisseaux, système nerveux). 3. Objectif thérapeutique Idem syphilis primaire 4. Traitement Pharmacoloqique: Benzatine−Pénicilline 2,4 Millions en injection IM profonde lente par semaine pendant 4 semaines. 5. IEC Idem syphilis primaire Remarque: La syphilis tertiaire est traitée de même que la syphilis secondaire mais beaucoup plus long. ECOULEMENT URETHRAL 1. Définition Il s'agit de manifestation uro−génitale qui se caractérise par l'élimination d'un liquide plus ou moins épais, de couleur variable, accompagné ou non de brûlure. 2. Etiologie les causes des écoulements uréthraux sont nombreuses. Les principales étiologies sont: • la gonoccocie • la chlamydiose • la candidose • la trichomonase • Stapylococcie. 3. Stratégie 44 3.1. Niveau I Traiter tous les écoulements uréthraux pour gonococcie et Chlamydiose Pour la gonococcie Utiliser l'un des médicaments suivants: • Cotrimoxazole 480 mg: 10 comprimés par voie orale 1 fois par jour pendant 3 jours. • Ciprofloxacine 250 mg 2 comprimés en une prise orale. • Spectinomycine 2 g: 1 ampoule intramusculaire, dose unique. Pour la chlamydiose, Utiliser l'un des médicaments suivants: • Doxycyline 100 mg, 1 comprimé 2 fois par jour pendant 10 jours. • Erythromycine 250 mg 2 comprimés 4 fois/j pendant 10 jours. • Tétracycline 250 mg 2 comprimés 4 fois par jour pendant 10 jours. 3.2. Niveau II Faire les trois examens suivants en vue du traitement étiologique: • Examen à l'état frais • Examen après coloration au gram • Examen après coloration au giemsa 4. IEC • Les MST se contractent à deux et doivent se traiter à deux ou plusieurs. • Faire le promotion des préservatifs 5. Critère de Référence Persistance de l'écoulement N.B: Pour écoulement vaginal, voir chapitre gynécologie, leucorrhées. SIDA 1. Définition C'est une maladie infectieuse contagieuse due à l'infection de l'organisme par un virus du groupe des rétrovirus appelé VIH (virus de l'immunodéficience humaine) dont il existe 2 variétés (VIH, et VIH2) La présence du virus dans l'organisme entraîne l'élaboration des anticorps, mis en évidence par des examens sérologiques. Trois (3) voies de contamination sont actuellement connues: • sexuelle • sanguine • foeto−maternelle (placentaire) 45 2. Diagnostic Signes majeurs: • Perte de poids corporelles ? 10%. • Diarrhée chronique depuis plus d'un mois • Fièvre traînante Signes mineurs • Zona • Toux persistante depuis plus d'un mois • Dermatites prurigineuses • Candidose buccale • Herpès • Adénopathie NB: La présence du sarcome de kaposi ou une méningite à cryptocoque est suffisante pour suspecter le SIDA. Infections opportunistes • Méningite à cryptocoque, cryptosporadie • Toxoplasmose • Pneumonie à pneumocystis carinii • Sarcome de Kaposi • Tuberculose • Herpès • Candidoses 3. Objectif Thérapeutique Traitement des maladies opportunistes 4. Traitement: Les médicaments sont choisis suivant l'infection et la disponibilité, conformément au tableau ci−après. DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES MALADIES OPPORTUNISTES DIAGNOSTIC CLINIQUE DIAGNOSTIC PARACLINIQUE TRAITEMENT 1 Méningite à cryptocoques: − Cryptocoque: examen direct (encre de Chine + LCR) − Amphotérincine B: 0,5−0,6 mg/kg/jour en perfusion − Etat fébrile et de légers maux de têtes suivis de nausées, vomissements et brouillage de vue, raideur de la nuque, perte de poids, − Culture du sang ou LCR photophobie ou confusion ou lavage broncho−alvéolaire − Amphotèricine B: 0,3 mg/kg + Flucytosine 150 mg/kg par jour (10−12 semaine) − Sérologie − Fluconazole 400 mg/kg par jour (10−12 semaine) 2. Toxoplasmose: − Coloration au Giemsa du LCR (parasites découverts) 46 − Inflammation du cerveau avec comme signes: troubles neurologiques (hémiparesie, tremblements cérébraux, troubles de personnalité, confusion), fièvre, céphalées internes et persistantes réfractaires aux analgésiques Sérologie HIV 3. Sarcome de Kaposi − Sérologie VIH − Chimiothérapie − Cancer des vaisseaux il se présente sous forme de boursouflures ou violets qui apparaissent d'abord sur le tronc, les extrémités supérieures mais aussi sur les oreilles et le nez. − Histologie (prolifération des cellules endothéliates et fibroblastiques) − Radiothérapie sur les lésions locales. 4 Candidose buccale ou oesophagienne − Sérologie VIH − Violet de gentiane (solution aqueuse 1%) − Pratiquement 100% de candidose buccale chez un adulte jeune = Sida − Nystatine 500 000 U × 4 fois par jour pendant 7−10 jours ou jusqu'à disparition des lésions − Se caractérise par un enduit blanchâtre en plaques qu'on peut enlever facilement Lorsque le muguet s'accompagne de dysphagie, le diagnostic de candidose oesophagienne est probable − Kétoconazole 400 mg par pur pendant 7−10 jours. Si pas d'amélioration − Fluconazole − Amphotèricine B 16−20 mg/jours en IV/6 heures 5.10 jours 5 Pneumocytoses pulmonaires (pneumocystis carinii) − Début insidieux avec toux sèche, puis dyspnée d'effort parfois douleurs thoraciques, fièvre A la phase précoce de l'infection. l'auscultation peut être normale, les râles et les ronflements n'apparaissent en principe qu'à un stade avancé − Radiographie pulmonaire (images interstitielles bilatérales diffuse) Si pas d'amélioration − lavage broncho alvéolaire − Bronchoscopie − Sérologie VIH 6 Tuberculose − Rx Thorax A − Affections pulmonaires − Examen de crachats − Toux sèche, fièvre cachexie, malaises dyspnée − Sérologie VIH B − Disséminées 7. Cryptospondiose (Diarrhée)? − Diarrhée aqueuse fréquente et profuse entraînant la déshydratation − Trimethroprinne 15−20 mg/kg 3 × 4 fois/jour pendant 3−4 semaines Pentamidine 4 mg/kg/jour pendant 3 semaines en perfusion − Ethambatol − Isoniazide − Pyrazinamide − Rifampicine − Streptomycine − Thiocètazone + Isoniazide (Voir module Tuberculose) − Sérologie − Réhydratation − Triméthroprine 160 mg/4 fois/pur/10 jours − Sulfameèhxazole 800 mg 4 fois/jour − Flagyl 2c × 3/jour (10 jours) 47 5. IEC • Lutter contre le vagabondage sexuel et promouvoir l'utilisation des préservatifs. • Sécurité transfusionnelle obligatoire • Stérilisation des matériels médicaux. 6. Critère de référence. Référer tout malade fortement suspecté. SEPTIEME PARTIE: OPHTALMOLOGIE LES CONJONCTIVITES 1. Définition La conjonctivite est une inflammation de la conjonctive pouvant relever des causes diverses et évoluer sur un mode chronique ou aiguë. Mal ou non traitée, elle peut se compliquer d'ulcération cornéenne voir des perforations. Ces causes peuvent être de deux grands types: infectieux et allergiques. Les conjonctivites allergiques sont plus fréquentes chez les enfants. 2. Diagnostic • Sensation de corps étranger. • Rougeur; • Démangeaison (prurit); • Eblouissement à la lumière (photophobie); • Sécrétion pouvant être claire ou purulente; • Absence de baisse d'acuité visuel. 3. Objectifs thérapeutiques • Juguler la gène de sensation de corps étranger • Arrêter le processus inflammatoire, infectieux et/ou allergique. 4. Traitement: Le traitement pharmacologique est adapté à chaque type de conjonctivite. Dans la conjonctivite infectieuse, on préconise: a) Nettoyer les yeux avec de l'eau propre ou du soluté salée à 9 pour mille: 4 à 6 fois par jour. b) la Tétracycline: 1 % une application matin et soir pendant 7 à 10 jours; ou Chloramphénicol collyre 1 à 2 gouttes 4 à 6 fois par jour pendant 10 jours. Dans la conjonctivite allergique, le traitement est symptomatique visant à écourter les poussées: Collyre antiseptique genre Céthexonium 1 goutte 4 fois par jour pendant 15 jours. Collyre antibiotique en cas de surinfection. 5. IEC 48 • Hygiène des mains et de la face • Eviter la promiscuité, éviter les vecteurs mouches. • Instiller systématiquement les gouttes d'antibiotique ou d'antiseptique à la naissance. 6. Critères de référence Si la conjonctivite devient chronique malgré le traitement, et surtout en cas de complication (ulcère ou perforation cornéenne), référer le malade. LA CATARACTE 1. Définition La Cataracte est l'opacification progressive du cristallin qui normalement est transparent. C'est la première cause de cécité au Tchad et concerne tous les âges. 2. Diagnostic • Baisse progressive de vision • Pupille blanche (leucocorie) • Oeil calme et indolore en général. 3. Objectif thérapeutique • Restaurer la vision • Obtenir le confort visuel. 4. Traitement Le traitement est uniquement chirurgical 5. IEC • Informer le malade et son entourage sur la nécessite de consulter si quelqu'un n'arrive pas à se diriger seul;. • Eviter de confier ses yeux aux guérisseurs traditionnels. 6. Critères de référence Tous les cas doivent être référés aux spécialistes de la maladie des yeux. LES GLAUCOMES 1. Définition Les Glaucomes sont des affections oculaires graves caractérisées par l'association des trois principaux signes: 1. Hypertonie oculaire 2. Altération du champs visuel 3. Modification de la papille (tête du nerf optique) 49 Tous les âges sont concernés. L'évolution peut aboutir à plus ou moins longue échéance à une cécité complète. On distingue plusieurs types de Glaucomes: • Les Glaucomes primitifs: ? Glaucome primitif ouvert (de loin la plus fréquente) ? Glaucome par fermeture de l'angle (glaucome aiguë). C'est une urgence oculaire. ? Glaucome congénital • Les Glaucomes secondaires, consécutifs à plusieurs causes (traumatisme, cataracte, tumeur) 2. Diagnostic 2.1 Glaucome aiguë (urgence) • Douleurs oculaires vives (importante baisse de la vision) • Eblouissement à la lumière (photophobie) • Céphalée intense • Rougeur oculaire • Nausées voir vomissements • Au palper bidigital le globe oculaire est dur comme une bille 2.2 Glaucome chronique: Le Glaucome chronique peut avoir ou non de signes au début; au stade tardif, il apparaît une baisse de l'acuité visuelle. 3. Objectif thérapeutique • Calmer la douleur • Baisser la pression oculaire • Eviter la récidive • Arrêter l'effondrement de l'acuité visuelle. 4. Traitement 4.1 Traitement pharmacologique: • Acide Acétyl salicylique ou paracétamol 500 mg 1 cp × 3/j • Acétazolamide 250 mg ½ cp × 3/j • Eviter les produits à base de corticoïde 4.2 Traitement non pharmacologique: La chirurgie à l'appréciation du spécialiste 5. IEC Promouvoir le dépistage par palpé bidigital chez les personnes de plus de 40 ans. 6. Critères de référence 50 Tout oeil rouge, douloureux, dur, avec une baisse de l'acuité visuelle. LE TRACHOME 1. Définition Le Trachome est une kérato−conjonctivite (atteinte de la cornée et de la conjonctive) transmissible à évolution généralement chronique causé par Chlamydia trachomatis. C'est une cause majeure de la cécité dans les pays sous développés. Les facteurs favorisant sont: • La promiscuité, • l'absence d'hygiène individuelle, • la présence de vecteur mouche, • le manque d'eau. 2. Diagnostic • Larmoiement • Sécrétion • Rougeur • Photophobie • Sensation de corps étranger • Baisse d'acuité visuelle (BAV) • Entrepions trichiasis: c'est l'inversion du bord ciliaire qui frotte la cornée pendant les mouvements palpébraux., entraînant des ulcérations de la cornée qui cicatrisent en donnant des taies responsables de la cécité (opacité cornéenne). 3. Objectifs thérapeutiques • Arrêter le processus inflammatoire et infectieux • Eviter l'évolution vers la cécité 4. Traitement • Antibiothérapie locale Tétracycline 0,5 ou 1 % une application matin et soir au moins 3 mois • Vitaminothérapie Vitamine A par voie orale: Adulte 200 000 Ul aux 1er, 2ème et 15ème jours à repéter dans 6 mois. Enfant au delà d'1 an 100 000 UI au 1er 2ème et 15ème jours à répétér dans 6 mois. 5 IEC/ 51 Hygiène de vie 6. Critères de référence Stade trichiasis et/ou cicatriciel, référer le malade L'AVITAMINOSE A 1. Définition L'avitaminose A ou encore Xérophtalmie est la manifestation clinique de la carence en vitamine A. Les manifestions cliniques sont essentiellement observées chez l'enfant et le nourrisson. Non supplée cette carence en vitamine A peut se compliquer d'ulcère cornéen surinfecté ou parfois des perforations du globe oculaire entraînant sa perte. Les facteurs favorisant sont: la malnutrition, le faible revenu socio−économique. 2. Diagnostic • Héméralopie (baisse de la vision crépusculaire) qui chez l'enfant entraîne un changement de comportement. La conjonctive est terne de couleur cendrée: tache de BITÔT (des petits dépôts conjonctivaux blanchâtres), la cornée est terne également. • Xérophtalmie (yeux secs) conjonctivale puis cornéenne, la conjonctive est terne plus ou moins tâche de BITÔT, de même la cornée. • Kératomalacie réalisant une opacité cornéenne évoluant vers la cécité. 3. Objectifs thérapeutiques • Restaurer la vision crépusculaire • Prévenir les complications 4. Traitement Vitamine A: au premier, au 2ème et au 15 ème jours à répéter dans six mois. Chez l'enfant de moins d'un an: 50 000 Ul par jour (trois gouttes le premier jour, trois gouttes le 2ème jour et trois gouttes le 3ème jour) au delà d'un an, 100 000 Ul. En cas de survenue de surinfection, d'ulcère cornéen ou de perforation du globe, prescrire des antibiotiques: • Chloramphénicol en collyre 1 goutte 5 fois par jour • Pommade Tétracycline 1% 1 application matin et soir, faire un pansement et évacuer le malade. 5. IEC Conseiller les aliments riches en vitamines A. La vitamine A a une origine alimentaire double • Animal (lait entier, l'oeuf, foie, rein, volaille d'une manière générale) • Végétal (carotte, épinard, feuille de manioc, papaye, mangue). Prévenir l'Avitaminose A 52 • Chez la mère: 200 000 Ul une fois aussitôt après l'accouchement ou dans les deux mois qui suivent • Enfant de 6 à 11 mois: 100 000 Ul par voie orale tous les 3 à 6 mois. • Enfant de 1 à 5 ans: 200 000 Ul par voie orale tous les 3 à 6 mois. N.B.: Ne pas dépasser les doses prescrites car risque d'hypertension intracrânienne. 6. Critères de référence. Complications BILHARZIOSE 1. Définition La bilharziose est une maladie parasitaire due à un trématode du genre schistosoma dont il existe 4 espèces: • Schistosoma Haemotobium (urogénital) • Schistosoma Mansoni (digestive) • Schistosoma Japonium (digestive) • Schistosoma Intercalatum (digestive) Au Tchad, les espèces les plus fréquentes sont: • Schistosoma Haemotobium • Schistosoma Mansoni 2. Diagnostic 2.1 Schistosomiase à Schistosoma haematobium ou Bilharziose urinaire • Hématurie terminale • Douleurs suspubiennes, exacerbées à la miction • Pollakiurie • Dysurie • Présence d'oeuf de Schistosoma haematobium à l'examen d'urine 2.2 Schistosomiase à Schistosoma. Mansoni (Bilharziose intestinale) Signes cardinaux • Diarrhée fréquentes: selles molles ou liquide, parfois glaireuses ou sanguinolentes. • Présence d'oeufs de Schistosoma Mansoni dans les selles lors d'une microscopie à l'état frais. 3. Objectifs thérapeutiques • Traiter la cause • Rechercher et traiter les complications 4. Traitement pharmacologique 53 Praziquantel 40 mg/kg prise unique (Chez l'adulte et chez l'enfant) 5. IEC • Utiliser l'eau potable • Eviter de se laver dans les marigots • Lutter contre le péril féco−oral • Eviter de faire les selles et d'uriner dans les marigots • Identifier les zones à risque et éduquer les populations à risque 6. Critère de référence Hématurie de diagnostic non précisée. TENIASE 1. Définition C'est une maladie parasitaire causée par un ver appelé TEANIA. Il existe trois (3) sortes de Tenia: • Taenia saginata • Taenia solium • Hyménolepis nana 2. Diagnostic 2.1 Taenia Saginata (Tenia du boeuf) • Boulimie chez l'adulte • Anorexie chez l'enfant • Prurit • Chez l'enfant, un sommeil alterné. • Présence des anneaux dans les selles. • Présence des oeufs dans les selles lors d'un examen microscopique. 2.2 Tenia solium (Tenia du porc) L'élimination des anneaux échappe parfois à l'attention du malade 2.3 Hymenolepis nana Mise en évidence des oeufs dans les salles lors d'un examen miciuscopique. 3. Objectif thérapeutique Traiter la parasitose. 4. Traitement Pharmacologique: Niclosamide 500 mg 2cp à mâcher le matin à jeun 2cp. à mâcher 1 heures après (attendre 3 heures après la prise avant de manger). 54 Chez les enfants de 2 à 8 ans: ½ de la dose adulte Chez les enfants de moins de 2 ans % de la dose adulte. Praziquantel 10 mg/kg en prise unique. NB: Pour Hyménolepis nana, l'auto−infestation oblige la prolongation du traitement à la niclosamide pendant 8 jours. 5. IEC Contrôle sanitaire et hygiène alimentaire 6. Critère de référence • Anémie persistante • Manifestations neurologiques en cas de cysticercose TRICHOMONASE 1. Définition C'est une maladie uro−génitale et digestive, cosmopolite, fréquente à transmission vénérienne appelée trichomonas vaginalis. 2. Diagnostic 2.1 Trichomonase uro−génitale • Chez la femme: ? Leucorrhée + abondante blanchâtre mousseuse ou verdâtre ? prurit vulvaire ? Dysparunie ? Muqueuse vaginale rouge et oedematieuse. • Chez l'homme: ? Prurit urétral ? Brûlure à la miction. ? Mise en évidence des trichomonas dans les secrétions vaginales ou urétrales 2.2. Trichomonas digestive: Présence de parasites à l'examen des selles 3. Objectif thérapeutique. Faire le traitement étiologique 4. Traitement Pharmacologique • Métronidazole 250 mg 2cp × 2/5 pendant 7 jours • Métronidazole ovules vaginaux 1 ovule/jour pendant 7 jours 55 5. IEC • Rapport sexuel à risque protégé • Traitement du/des partenaires. • Linge de toilette individuel ASCARIDIOSE OU ASCARIDIASE 1. Définition C'est une parasitose due à Ascaris lombricoïdes, ver rond blanc rosé de 15 à 25 cm de long. 2. Diagnostic − Vomissement contenant des vers. − Parfois diarrhée, perte d'appétit − Amaigrissement − Découverte des vers dans les selles 3. Objectif thérapeutique Faire le traitement étiologique 3.1 Traitement Pharmacologique: Mébendazole 100 mg 1 cp × 2 pendant 3 jours ou 1 cuillerée à café de suspension matin et soir pendant 3 jours chez l'enfant, à répéter après 15 jours. 4. IEC • Hygiène alimentaire, • Lutte contre le péril féco−oral • Assainissement du milieu 5. Critère de référence • Syndrome abdominal aigu • Troubles neurologiques ANKYLOSTOMIASE OU ANKYLOSTOMOSE 1. Définition C'est une parasitose due à 2 vers: Ancylostoma duodénale et Necator américanus, vers ronds d'environ 10 mm de long 2. Diagnostic: • Pâleur des conjonctives (anémie) • Oedèmes palpébraux • Manifestations prurigineuses • Nausées, vomissements, 56 • Quelquefois diarrhée. Mise en évidence des oeufs d'Ankylostome dans les selles 3. Objectifs thérapeutiques • Traiter l'agent causal • Traiter l'anémie. 4. Traitement Pharmacologique • Mébendazol 100 mg 1 cp matin et soir pendant 3 jours, à repéter après 15 jours • Fer−acide folique: 1 cp/jour pendant 2 mois 5. IEC • Assainissement du milieu • Encourager le port des chaussures • Lutte contre le péril féco−oral 6. Critère de référence Persistance de l'anémie. AMIBIASE OU DYSENTERIE AMIBIENNE 1. Définition L'amibiase est une parasitose digestive due à Entamoeba hystolytica. 2. Diagnostic 2.1 Amibiase intestinal Signes cardinaux • Epreintes (douleurs abdominales accompagnées d'envie impérieuse d'aller à la selle) • Tènesme (contracture douloureuse du sphincter anal). • Emission des selles glairo−sanglantes • Mise en évidence de l'amibe hématophage dans les selles fraîchement émises. 2.2 Amibiase hépatique C'est une complication de l'amibiase intestinal. Signes cardinaux • Gros foie douloureux • Fièvre élevée • Vives douleurs à l'ébranlement du foie (abcès amibienne du foie) 3. Objectif thérapeutique 57 Faire un traitement étiologique 4. Traitement Pharmacologique Adulte: Métronidazole 250 mg 2 cp × 3/j pendant 10 jours Enfant: 1 cp × 3/j pendant 7 à 10 jours ou Métronidazole en suspension 30 mg/kg/j pendant 7 à 10 jours 5. IEC • Assainir le milieu • Hygiène corporelle • Hygiène de l'eau • Bien laver les légumes et les fruits avant de les manger • Protéger les aliments contre les mouches. 6. Critère de référence Abcès amibien du foie. ONCHOCERCOSE 1. Définition L'onchocercose humaine est une parasitose généralisée caractérisée par l'infiltration du derme et des tuniques oculaires par les microfilaires d'Onchocerca volvulus, filaire transmise par une petite mouche, la simulie. Outre des lésions dermatologiques constantes et la présence très fréquente de nodules sous cutanées renfermant la filaire adulte, on rencontre chez les onchocerquiens de multiples atteintes oculaires de gravité variable, dont certaines aboutissent irrémédiablement à la cécité. Par le nombre important d'aveugles qu'elle détermine dans les régions agricoles économiquement viables, l'onchocercose pose un véritable problème de santé publique. 2. Diagnostic Quatre groupes de symptômes caractérise la maladie: 2.1. Syndrome général Asthénie générale plus ou moins importante. 2.2. Syndrome nodulaire ou onchocercomateux Il est caractérisé par de nodules superficiels sous−cutanés (onchocercomes) de consistance variables, tantôt et le plus souvent mollasses, renfermant alors des filaires adultes vivantes enkystées, tantôt dures, renfermant des filaires mortes ou calcinées. 2.3. Syndrome cutané ou onchodermique Un prurit entraînant des lésions de grattage. 2.4. Syndrome oculaire ou onchophtalmique. Il survient après huit (8) ans au moins chez les sujets fortement infestés et fait la gravité de la maladie. Il se caractérise par les signes suivants: 58 ? héméralopie ? baisse de l'acuité visuelle ? rétrécissement concentrique du champ visuel. 3. Objectifs thérapeutiques • Calmer le malade; • Eliminer les filaires de l'organisme; • traiter et prévenir les complications oculaires. 4. Traitement − Traiter par l'ivermectine (MECTIZAN) en prise annuelle unique selon le schéma suivant: POIDS DU PATIENT TAILLE DU PATIENT NOMBRE DE COMPRIMES Moins de 15 kg < 90 (Toise Rouge) Aucun de 15 à 24 kg 90−110 (Jaune) ½ comprimé 25 à 44 kg 120−140 (Verte) 1 comprimé 45 à 64 kg 141 −148 (Bleue) 1 et ½ comprimé 65 kg et plus 149 et plus (Blanche) 2 comprimés N.B: − Ne pas administrer le MECTIZAN aux femmes enceintes et allaitantes, ainsi qu'aux enfants de moins de 5 ans. 5. IEC La prophylaxie est collective: • Lutte contre le vecteur • Traitement de masse. • Sensibiliser la population pour bien respecter l'unique prise annuelle. 6. Critères de référence Référer tout malade suspecté d'onchocercose. PALUDISME 1. Définition C'est une maladie parasitaire fébrile due à des hématozoaires du genre plamodium transmise à l'homme par piqûre d'un moustique femelle appelée Anophèle. Il existe 4 espèces plasmodiales: • Plasmodium falciparum • Plasmodium malariae • Plasmodium ovale • Plasmodium vivax 59 L'espèce la plus dangereuse et la plus fréquente au Tchad est le Plasmodium falciparum. 2. Diagnostic Signes cardinaux 2.1 Paludisme simple • Fièvre, courbature et céphalées • Mise en évidence de l'hématozoaire dans le sang. 2.2 Paludisme grave et compliqué (accès pernicieux ou neuropaludisme) • Signe neurologique: (délire, convulsions, coma). • Gouttes épaisses et frottis positifs ou non, auquel cas, les repéter toutes les 6 heures. 2.3 Complications du paludisme: • Anémie sévère • Insuffisance rénale • Ictère • Hypoglycémie • Hépato−splénomégalie • Avortement 3. Objectifs thérapeutiques • Traiter la parasitose • Rechercher et traiter les complications 4. Traitement Pharmacologigue 1ère Intention Chloroquine 100 mg: 1er jour 10 mg/kg en prise unique 2ème jour 10 mg/kg en prise unique 3ème jour 5 mg/kg en prise unique 2ème Intention: (En cas de suspicion de chloroquino−résistance) Sulfadoxine + pyriméthamine 1 cp/20 kg de poids corporel conformément au tableau ci−après: Age Poids Dose (en cp.) >3 mois 6−9 kg ¼C 1 à 3 ans 10−14 kg ½C 4 à 6 ans 15−18 kg 1 7 à 11 ans 35 kg 1C+1/2C 60 12 à 15 ans 35 à 59 kg 2C 16 ans et plus 60 kg et plus 3C 3ème Intention Quinine orale 300 mg 25 à 30 mg/kg/j en 3 prises Soit 2 cp × 3j pendant 7 jours L'accès pernicieux nécessite un traitement d'urgence à base de Quinine en perfusion intraveineuse Si Quinine (Formiate de quinine) base 8 mg/kg toutes les 8 heures dans du sérum glucosé isotonique en 4 heures jusqu'à émergence du coma, puis relais par voie orale. Quinine sel (Chlorhydrate de quinine) 10 mg/kg tous les 8 heures en perfusion dans le glucose 5% Ne pas dépasser 1,8 à 2 g/jour 5. IEC • Prophylaxie chez les femmes enceintes: Pour éviter les avortements 300 mg de Chloroquine par semaine après une cure radicale • Protection individuelle ? Moustiquaire imprégnée ? Baume insectifuge ? Crème insectifuge ? Baume insecticide • Protection collective ? Assainissement des zones d'habitation de l'environnement. 6. Critère de référence • Paludisme grave • Echec thérapeutique (persistance de la fièvre 3 jours après un traitement correct). FIEVRE TYPHOÏDE 1. Définition La fièvre typhoïde est une septicémie à point de départ intestinal due à des bactéries du genre Samonella (Samonella typhi, Samonella paratyphi) 2. Diagnostic Signes cardinaux • Fièvre ascendante pouvant atteindre 40°C même après la prise des antipyrétiques • Céphalées rebelles aux antalgiques usuels • Douleurs abdominales 61 • Adynamie • Epistaxis • L'accélération du pouls ne suit pas l'élévation de la température. • Insomnie • Absence d'une hyperleucocytose • Tendance plutôt à une leucopenie • Sérologie de Widal Félix positive • Confirmer le diagnostic par hémoculture, coproculture 3. Objectifs thérapeutiques • Traiter la cause • Rechercher et traiter les complications 4. Traitement Pharmacoloqique • Adulte Chloramphanicol 250 mg 2cp × 2/j le 1er jour 2cp × 3j le 2ème jour 2cp × 4j pendant 7 à 21 jours • Chez les enfants tenir compte du poids 30 mg/Kg/j à répartir en 2 prises Amoxicilline 4 g/j à repartir en 4 prises cp 250 mg 2 gel × 3/j Cotrimoxazole 480 mg • Chez l'adulte: 2 cp × 2/j pendant 21 jours • Chez l'enfant: 40 à 60 mg/kg/jour à répartir en 2 prises, durée de traitement 21 jours Ne pas administrer chez l'enfant de moins de 2 mois. 5. IEC • Hygiène de l'eau • Hygiène corporelle • Hygiène individuelle et collective • Lutte contre le péril féco−oral • Préconiser la vaccination, si possible dans les zones d'endémie • Référer les cas 6. Critères de références • Absence d'amélioration après une semaine de traitement • Des suspicions de complications. 62 LA RAGE 1. Définition Maladie virale transmise à l'homme par la morsure (ou par la contamination salivaire des plaies préexistantes) d'un animal infecté Il est important d'apprécier la gravité de la morsure Les morsures sont d'autant plus dangereuses qu'elles atteignent un sujet jeune, qu'elles siègent au niveau de la tête, des extrémités et des organes génitaux. La période d'incubation est en moyenne de six semaines, plus courte en cas de morsure d'animal sauvage ou de la morsure de la face et des extrémités. 2 Diagnostic • se repose sur l'observation de l'animal mordeur. • les prodromes: prurit et douleur au niveau de la morsure modification du caractère. Il existe deux formes de manifestations de la rage • la rage fiévreuse: ? avec des difficultés respiratoires ? le spasme hydrophobique: agitation convulsion dès que le patient tente de boire ou boit l'eau. ? la fièvre, déshydratation. Dans cette forme, la mort survient au 3ème et 5ème jour dans un tableau d'asphyxie, de collapsus. • rage paralytique: ? Paralysie ascendantes ? Rachialgies atroces Dans cette forme, la mort survient vers le 4ème − 12ème jour Examens complémentaires: Le diagnostic sera confirmé par l'examen de l'animal mordeur • Observation de l'animal mordeur dans un service vétérinaire. • Diagnostic post−mortem − Recherche de corps de NEGRI 3. Objectifs thérapeutiques • Désinfection et traitementde la plaie; • Prévention de la surinfection; 4. Le traitement Il n'est que préventif. Aucun traitement curatif n'est connu en cas de rage déclarée. • Désinfection locale de la plaie avant 48 heures. 63 • Administration du SAT • Antibiothérapie générale. • Mise en observation si possible de l'animal dans les services vétérinaires pendant 10 à 15 jours. Si l'animal ne meurt pas avant 15 jours, c'est qu'il n'était pas infecté. La vaccination antirabique doit être effectué le plus rapidement possible après une morsure suspectée, soit seule, soit en association avec le sérum antirabique (confère chapitre Morsures d'animaux). L'immunité dure 6 mois, en cas de nouvelle morsure suspecte pendant cette période, faire un rappel de 3 injections de 0,25 ml de vaccin dilué de moitié à 10 jours d'intervalle. 5. IEC • lutte contre le réservoir animal sauvage. • Surveillance et vaccination des animaux domestiques. • Vaccination humaine dans les professions exposées (vétérinaires, gardes forestiers...) • Abattage des chiens et des chats errants. LA FIEVRE JAUNE 1. DEFINITION C'est une arbovirose due au virus amaril transmise par un moustique (Aedes) entraînant une grave hépatonéphrite et plus rarement une encéphalite. 2. DIAGNOSTIC Il se fait différemment suivant qu'il s'agit d'une épidémie ou de cas sporadique (Fièvre jaune spordique après un séjour en forêt) Il se repose essentiellement sur la clinique: un début brutal; une fièvre de 39° − 40° avec des frissons, des céphalées, des lombalgies, myalgies, nausées et quelques vomissements. Intervient ensuite en quelques heures la phase «Rouge» avec agitation, délire, masque amaril; faciès vultueux langue rouge−vif, paupières et lèvres oedematées, conjonctives injectées (yeux de lapin)abdomen souple, foie et rate de volume normal, oligurie. Une rémission intervient au 3ème jour puis arrive la phase ictérique «jaune» au 4ème et 5ème jour. • Fièvre à 40° avec pouls légèrement dissocié, altération de l'état général avec frustration obnubilation. • Troubles digestifs; vomissements parfois hémorragiques et douleurs atroces. • Ictère d'intensité variable. Syndrome hémorragique; purpura, hémorragie des muqueuses et hémorragie digestives, Oligurie. 2.1. Evolution Le risque de mort se situe entre le 4ème et 11 ème jour dans 20 à 30% des cas. Dans les autres cas, la guérison survient sans séquelles avec l'acquisition d'une immunité définitive. 64 2.2. Diagnostic différentiel Se fait: − au début avec toutes les fièvres douloureuses; − à la phase d'ictère avec les ictères fébriles (hépatites et formes ictériques du paludisme). 2.3. Examen complémentaire • Dans le sang: − atteinte hépatique: augmentation des transaminases (SGOT, SGPT) − augmentation de la bilirubine. − trouble de la coagulation − atteinte rénale: augmentation de l'azotémie. • Dans les urines: − protéinurie − hématurie parfois. 3. Objectifs thérapeutiques. Maintien des fonctions vitales 4. TRAITEMENT Le traitement est symptomatique: • reéquilibre hydroélectrolytique • lutte contre les défaillances viscérales (rénale, hépatique.) 5. IEC La vaccination antiamaril obligatoire. 6. Critères de référence. Tout ictère fébrile LES HEPATITES VIRALES 1. Définition L'hépatite virale est une maladie infectieuse du foie due à la pénétration d'un virus dans la cellule hépatique. Il existe plusieurs types de virus: A, B, C, D, E etc. Au Tchad les virus les plus fréquents sont de types A, B et C Voie de transmission: • sanguine (transfusion, injection, tatouage) • contamination professionnelle fréquentes chez les agents de santé • sexuelle • materno−foetale. 2. Diagnostic 65 Signes cardinaux 2.1 Hépatite aiguë • Asthénie prédominante • Anorexie • Urines foncées • Douleur quelquefois à l'hypocondre droit • Courbature • Ictère • Fièvre • Prurit, urtricaire • Arthralgie • Goutte épaisse pour éliminer un paludisme • Marqueurs biologiques (transaminases) élevés 2.2 Hépatite chronique • Ictère • Hépatomégalie • Absence de signe d'ébranlement (foie non douloureuse) • Asthénie • Prurit (éruption cutanée erythémateuse au urtricarienne. Complications fréquentes Cirrhose et cancer du foie 3. Objectif thérapeutique Maintenir les fonctions vitales 4. Traitement • Non pharmacoloqigue: ? Eviter les aliments gras ? Apport d'aliments sucrés (jus des fruits) ? Repos absolu au lit ? Pas d'alcool ? Pas de paracétamol • Pharmacologique: non spécifique 5. IEC • Sécurité transfusionnelle • Hygiène des aliments et de l'eau pour la prévention de l'hépatite A • Rapport sexuel protégé par la promotion des préservatifs • Stérilisation des matériels médico−chirurgicaux • Vaccination contre l'hépatite B pendant la grossesse • Large information sur les pratiques traditionnelles néfastes • Isolement du malade 6. Critères de référence 66 • Troubles de la conscience • Persistance de l'ictère. LA LEPRE 1. Définition La Lèpre est une maladie infectieuse chronique causée par un bacille acido−alcoolo−résistant en forme de bâtonnet, Mycobacterium leprae. La maladie attaque principalement la peau, les nerfs périphériques, la muqueuse des voies respiratoires supérieures, les yeux, ainsi que d'autres structures. 2. Epidémioloqie: Eléments clés • La lèpre sévit à tout âge et affecte les deux sexes. • La lèpre a une période d'incubation ou de latence très longue qui dure plusieurs années, généralement de 3 à 5 ans. C'est une maladie infectieuse qui se transmet directement de personne à personne. Toutefois, elle ne s'acquiert qu'après une longue exposition et seule une faible proportion de la population est affectée. • La lèpre se transmet d'un sujet non traité à un autre par les voies respiratoires ou par la peau. 3. Diagnostic Le diagnostic de la lèpre s'appuie en règle générale sur des signes et symptômes cliniques. Tout agent de santé ayant suivi une courte formation pourra les observer et les reconnaître facilement. Dans la pratique, les malades présentant ces symptômes se rendent généralement spontanément aux centres de santé. Il est rarement nécessaire de réaliser des examens de laboratoire ou des investigations supplémentaires pour confirmer le diagnostic de la lèpre. Signes cardinaux de la lèpre Dans un pays ou une zone d'endémie, on diagnostiquera la lèpre si le malade présente UN des signes cardinaux suivants: 1. lésion(s) cutanée(s) caractéristique(s) de la lèpre, accompagnée d'un déficit sensoriel marqué 2. frottis cutanés positifs. 4. Objectifs thérapeutiques • dépister et traiter correctement les cas de lèpre • prévenir la contamination de la population 5. Traitement Tous les cas déjà enregistrés ou nouvellement diagnostiqués doivent être immédiatement mis sous Polychimiothérapie (PCT) selon le schéma approprié. Les schémas PCT recommandés par l'OMS sont «robustes», c'est−à−dire qu'ils conservent leur efficacité même en cas d'irrégularités mineures dans l'observance. Leur application ne nécessite pas d'infrastructure ni de formation particulières. Les schémas PCT Organisation Mondiale de la Santé associent la rifampicine, la clofazimine et la dapsone pour les cas multibacillaires, la rifampicine et la dapsone pour les cas paucibacillaires. La rifampicine étant le plus important de ces médicaments, elle est utilisée dans le traitement des deux formes de lèpre (voir schéma du Programme National). 67 Schémas PCT recommandé par l'OMS Posologie (adultes MB) Posologie (enfant MB 10−14 ans) Traitement mensuel: 1er jour Traitement mensuel: 1er jour Rifampicine 600 mg (2x300 mg); Rifampicine (450+150) mg; Clofazimine 300 mg (3x100 mg); Clofazimine 150 mg (3x50 mg); Dapsone 100 mg. Dapsone 50 mg Traitement quotidient: 2ème−28ème jour Traitement quotidient: 2ème−28ème jour Clofazimine 50 mg; Clofazimine 50 mg tous les deux jours; Dapsone 100 mg Dapsone 50 mg. Durée du traitement: Durée du traitement: 24 plaquettes sur une période de 24 à 36 mois. 24 plaquettes sur une période de 24 à 36 mois Posologie (adultes PB) Posologie (enfant PB 10−14 ans) Traitement mensuel: 1er jour. Traitement mensuel: 1er jour. Rifampicine 600 mg (2x300 mg); Rifampicine 450 mg (300+150) mg; Dapsone 100 mg; Dapsone 50 mg Traitement quotidien: 2ème−28ème jour Traitement quotidien: 2ème−28ème jour. Dapsone 100 mg Dapsone 50 mg Durée du traitement: 6 Durée du traitement: plaquettes sur une période de 6 à 9 mois 6 plaquettes sur une période de 6 à 9 mois 6. Prévention IEC • Encourager tous les malades à suivre le traitement régulièrement et jusqu'au bout. • Informer la communauté sur la lèpre afin que les personnes ayant des lésions suspectes consultent spontanément pour le diagnostic et le traitement. 7. Critère de référence Référer tout malade suspecté pour confirmation et éventuellement mise en route de la polychimiothérapie. LA DRACUNCULOSE 1. Définition La dracunculose ou ver de Guinée est une maladie invalidante provoqué par un parasite: Dracunculus medinensis. Elle est transmise par l'ingestion d'eau contenant des cyclops, hôtes intermédiaires qui hébergent le parasite pendant son stade infectieux. 2. Diagnostic Signes cliniques: incubation silencieuse qui dure environ 12 mois. • manifestations allergiques; urticaires, dyspnée asthmatiforme, fièvre précédant la sortie du ver; 68 • douleur intense, lancinante, angoissante, insomniante; • apparition d'une papule prurigineuse, puis une vésicule qui s'ulcère. Au fond de l'ulcère, émerge un ver blanc, filiforme d'un mètre de long. 3. Objectifs thérapeutiques • Calmer la douleur; • prévenir et traiter la surinfection; • prévenir le tétanos. 4 Traitement Il n'existe pas de traitement spécifique. L'efficacité des antiparasitaires n'a pas été prouvée. Le traitement est symptomatique: • Antalgiques, antipyrétiques (Acide acétylsalicylique, paracétamol. • Extraction mécanique; • Pommade antibiotique à usage externe (Bacitracine a la néomycine); • Désinfection et pansement de la plaie.. 5. IEC 5.1. Prophylaxie individuelle. Eviter de boire l'eau des mares ou toute eau suspecte; si l'on doit la boire, il faut la filtrer ou la bouillir. 5.2. Prophylaxie collective. • Empêcher la contamination des points d'eau; • Interdire aux malades de pénétrer dans les sources d'eau de boisson; • Assainir et aménager les puits et autres points d'eau; • Drainage des eaux de surface aux abords des puits; Traiter les sources d'eau (mares, étangs) au moyen des produits chimiques (Abate). 6. Critères de référence. • Complications locales ou générales sévères; • Arthrites, ankylose. NEUVIEME PARTIE: PEDIATRIE LES OSTEOARTHRITES OU ARTHRITES AIGUES DU NOURRISSON 1. Définition C'est le développement d'une infection osseuse secondaire à la fixation d'un embol bactérien venu par voie sanguine à partir d'un foyer infectieux primitif. 2. Diagnostic 69 L'ostéoarthrite aiguë est de diagnostic difficile, souvent tardif, et son évolution est rapide. 2.1 Le début • L'enfant est amené parce qu'il semble souffrir aux mobilisations. Il pleure ou crie lors de changement des vêtements, toilettes et lors du jeu. • Il refuse de marcher debout ou à quatre pattes. • L'examen met en évidence une impotence fonctionnelle du membre atteint avec attitude en flexion abduction et rotation externe (attitude pseudo−paralytique). 2.2 La palpation Elle découvre un gonflement modéré de la cuisse ou un oedème. Souvent un point douloureux plus précis oriente vers la hanche. 2.3 La recherche de la porte d'entrée Elle se fait soit par l'interrogatoire, soit par l'examen clinique des téguments sans oublier les espaces interdigitaux le cuir chevelu (folliculite, furoncle, plaies), l'examen de la sphère O.R.L. et l'auscultation pulmonaire. 2.4 La radiographie Elle peut être normale au début, mais peu montrer aussi: • Une densification des parties molles • Une excentration articulaire, signe capital traduisant l'épanchement intra−articulaire aboutissant à une luxation • Une ostéonécrose, une ostéolyse métaphysaire • Un décollement périosté • Une fracture ou décollement épiphysaire L'évolution est extrêmement rapide localement qu'il importe de traiter très rapidement et correctement l'affection afin d'éviter les complication et séquelles de type dysplasie cotyloidienne et nécrose de la tête fémoral et du col. La biologie montre une hyerleucocytose à polynucléose. 2.5 Recherche du germe responsable Elle se fait par des prélèvement bactériologiques multiples (oreilles, lésions cutanée, gorge etc.) pour l'hémoculture. 3. Traitement • Antalgique: Paracétamol: 25 mg: kg: j en 3−4 prises par jour; • Référer; • Faire une des ponctions articulaires répétées ou une artériotomie; • Faire une immobilisation plâtrée stricte pour 4 à 6 semaines, • Prescrire une antibiothérapie pour 3 mois. Association Ampicilline + Gentalline pendant 10 à 15 jours. 70 3.2 Ce qu'il ne faut pas faire • Oublier de référer rapidement l'enfant dans un service compétent • Prescrire des antibiotiques à petite dose. 4. IEC • Faire comprendre les complications d'une ostéo−arthrite mal ou non traitée • Préconiser la consultation des enfants atteints de cette affection. 5. Critères de référence. Tous les cas d'ostéoarthrite POLIOMYELITE ANTERIEURE AIGUE (PAA) 1. Définition C'est une maladie infectieuse, épidémique et contagieuse due aux poliovirus, pouvant se traduire par des manifestations cliniques variées dont, dans les formes sévères, une atteinte nerveuse. Elle peut aussi être inapparente ou se manifester par des tableaux cliniques non spécifiques. 2. Diagnostic 2.1 Phase d'incubation: Elle varie de quelques jours à 3 semaines. Elle est silencieuse et asymptomatique. Parfois apparaît le «Minor illness» de Paul Russel, fait de: • fièvre; • pharyngite; • vomissement; • douleurs abdominales ou diarrhée. 2.2. Phase d'invasion préparalytique Elle dure 24 à 72 heures. Le début est brutal, marqué par: • Une fièvre à 39°−40° • Une douleur diffuse: rachialgies Autres signes: • Digestifs (anorexie, diarrhée ou constipation, vomissement) • Rhinopharyngés • Syndrome méningé; • Rétention urinaire; • Douleur musculaire 2.3. La phase paralytique: Début brutal: paralysie asymétrique flasque, hypotonique amyotrophie 71 Abolition des réflexes ostéotendineux risque de paralysie rhinopharyngée 3. Objectifs du traitement Faire une prévention étiologique. 4. Traitement Vaccination antipoliomyélitique par voie orale. L'UVULITE 1. Définition C'est l'inflammation de la luette. Elle peut être d'origine infectieuse ou allergique. 2. Diagnostic clinique Le malade accuse une sensation de corps étranger dans la gorge, accompagnée de toux, nausées et vomissements, d'une gêne mécanique 'a déglutition. A l'examen de l'oropharynx, il existe: • Une inflammation aiguë localisée • Une infiltration oedémateuse ou un hématome • Une augmentation de la luette en battant de cloche • Des adénophaties satellites. 3. Objectifs thérapeutiques • Soulager le malade • Traiter la cause • Traiter ou prévenir la surinfection 4. Traitement La régression spontanée en 4−6 jours est possible. • Dans le cas d'infiltration allergique, l'administration d'un antihistaminique peut s'avérer nécessaire comme: Chlorphéniramine comprimé à 4 mg: − Adulte: 1 cp × 3/j − Enfant: 1/4 à 1/2 cp × 2/J • Dans le cas d'une association bactérienne, l'administration d'antibiotiques: Cotrimoxazole suspension. • et d'anti−inflammatoires: Indométacine 25 mg 1 cp × 3/j chez l'adulte. 5. Ce qu'il ne faut pas faire. L'ablation de la luette est à proscrire pour deux principales raisons: 72 • D'abord elle se fait dans des conditions non stériles, sources de transmission de plusieurs maladies infectieuses (hépatite B, VIH/SIDA etc.) • Ensuite l'amputation de la luette cause des perturbations fonctionnelles importantes. LES COMPLICATIONS DE L'ABLATION DE LA LUETTE 1. Définition L'ablation de la Luette est une excision totale ou partielle de la luette faite par un tradipraticien à l'aide des instruments souvent non stériles. Cette ablation constitue une source des infections respiratoires, digestives et hématogènes. Tout examen pédiatrique au Tchad doit comporter systématiquement l'examen de gorge à la recherche d'une ablation de la luette récente. 2. Diagnostic. 2.1. Age: 30 jours à 3 ans. 2.2. A l'examen de la gorge, on observe au niveau du voile du palais: • Soit une plaie très récente, de moins de 24 h, un bourrelet circulaire inflammatoire, saignant ou non; • Parfois du sang rouge envahissant la bouche et l'oropharynx; • Soit une plaie avec bourrelet inflammatoire sur une surface, d'aspect blanchâtre; • Soit une plaie rouge−vif quand la durée de l'ablation dépasse 24 h. L'examen doit être complet afin de chercher des complications. 2.3. Quelles sont les complications? 2.3.1 Hémorragies Elles peuvent être occultes, peu abondantes ou abondantes, entraînant une anémie par spoliation. 2.3.2 Infections La pratique à l'aide d'instruments souillés peut être la porte d'entrée: • Du bacille de tétanos; • D'infection locale entraînant une suppuration, d'où l'alimentation difficile; • D'infection pulmonaire; • D'infection intestinale entraînant des diarrhées profuses et une déshydratation; • D'infection à VIH. 3. Conduite à tenir 3.1 Ce qu'il faut faire: • SAT, si l'enfant n'est pas vacciné; • Désinfection locale avec du violet de gentiane, Bleu de Méthylène 73 • Antibiotiques en cas d'infection pulmonaire (Amoxicilline, Cotrimoxazole, Phénoxyméthyl−Pénicilline • En cas de septicémie, Ampicilline; • Rehydrater l'enfant selon les cas graves avec SRO OU Ringer lactate; • Faire déterminer l'hématocrite ou l'hémogramme afin de corriger la spoliation sanguine; • Faire l'IEC afin d'éviter ou de faire cesser cette pratique traditionnelle néfaste. 3.2 Ce qu'il ne faut pas faire: • Oublier l'examen systématique de l'enfant; • Oublier de faire l'interrogatoire relative à une ablation récente; • Laisser sortir le malade sans partage de dialogue sur la pratique et la gravité de l'ablation. de la luette. LES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS CHEZ LE JEUNE ENFANT 1. Définition On entend par infections respiratoires aiguës chez le jeune enfant, les infections qui atteignent une partie quelconque de l'appareil respiratoire à savoir le nez, les oreilles, la gorge, le larynx, la trachée, les bronches ou bronchioles ou les poumons. Les infections respiratoires aiguës chez le jeune enfant sont classées en 4 catégories chez l'enfant de 2 mois à 5 ans) et en 3 catégories chez les nourrissons de moins de 2 mois. 2. Diagnostic • Toux • Difficulté respiratoire • Mal de gorge • Ecoulement nasal • Problème d'oreille. 3. Objectifs thérapeutiques • Prendre en charge correctement l'enfant atteint d'une infections respiratoire aiguë. • Agir rapidement au niveau de centre de santé 4. Classification des infections respiratoires aiguës chez l'enfant de 2 mois à 5 ans 4.1 Maladie très grave un enfant qui a un de ces signes d'alarme est classé dans cette catégorie • incapable de boire • convulsions • éveil difficile ou anormalement somnolent • Stridor au repos • Malnutrition grave 74 Prise en charge • Transfert d'urgence au 2è échelon et • Donner la ère dose d'antibiotique • Traiter la fièvre s'il y en a, la respiration sifflante s'il y en a • Donner un antipaludéen, si c'est une zone d'endémicité. 4.2 Pneumonie grave Il s'agit d'un enfant qui souffre d'une toux ou difficulté respiratoire et qui présente un tirage, une pneumonie grave Prise en charge • transférer au 2ème échelon si possible • Donner les premiers soins (antibiotique, antipyrétique s'il a de la fièvre) • Traiter la respiration sifflante, s'il y en a. Si le transfert n'est pas possible, continuer le traitement et surveiller étroitement le malade. 4.3 Pneumonie Il s'agit d'un enfant qui n'a pas de tirage, mais qui présente une respiration rapide, souffre d'une pneumonie Signes Respiration rapide (50 respirations par minute de plus s'il est âgé de 2 mois à 12 mois, 40 respirations par minute de plus ou s'il est âgé de 12 mois à 5 ans). Prise en charge • Donner un antibiotique • Traiter la fièvre • Traiter la respiration sifflante • Donner des conseil sur les soins à domicile • Revoir l'enfant après 2 jours. 4.4 Pas de pneumonie: toux ou rhume C'est le cas d'un enfant qui n'a pas de tirage, ni de respiration rapide, mais souffre d'un rhume ou d'une toux simple. Prise en charge • Si l'enfant tousse depuis plus de 30 jours (voir recommandations programme TBC) • Rechercher et traiter un problème d'oreille ou mal de gorge. • Rechercher et traiter tout autre problème • Traiter la fièvre s'il y en a • Traiter la respiration sifflante s'il y en a • Conseiller la mère sur l'importance des soins à domicile. 5. Classification des Infections respiratoires aiguës chez le nourrisson de moins de 2 mois. Elles sont classées en 3 catégories 5.1 Maladie très grave 75 un nourrisson de moins de 2 mois qui a une toux ou difficulté respiratoire et qui présente un des signes d'alarme est classé dans la catégorie de maladie très grave. Signes: Somnolence anormale d'éveil difficile. • Stridor au repos • A cessé de s'alimenter correctement • Respiration sifflante • Fièvre ou hypothermie. Prise en charge • Transférer d'urgence au 2è échelon. • Donner les 1 ers soins • Garder le nourrisson au chaud. 5.2 Pneumonie grave Un nourrisson de moins de 2 mois qui a un tirage marqué ou une respiration rapide (60 respirations par minute ou plus) est classé dans cette catégorie. Prise en charge • Transférer d'urgence au 2è échelon • Garder le nourrisson au chaud • Donner la 1ère dose d'antibiotique • Si le transfert n'est pas possible, traiter avec antibiotique au centre et surveiller étroitement. 5.3 Pas de pneumonie: toux ou rhume Un nourrisson de moins de 2 mois qui n'a ni respiration rapide, ni tirage, ni signes d'alarme est classé dans la catégorie pas de pneumonie: toux ou rhume. Signes: Toux ou rhume Prise en charge • Conseiller la mère sur les soins à domicile ? Garder le nourrisson au chaud ? L'allaiter fréquemment ? Dégager les narines en cas de gène pour s'alimenter ? Donner un remède inoffensif (infusion, tisane etc.) ? Revenir rapidement si − la respiration devient difficile ou rapide − l'alimentation devient difficile − l'état de nourrisson s'aggrave. • Donner un antibiotique Age ou poids Cotrimoxazole Comprimés adulte Comprimés enfant Sirop Amoxicilline Ampicilline Pénicilline−Procaine 3 fois/jour pendant 5 4 fois/jour pendant 5 j. 1 fois/jour pendant 5 j Injection IM 76 jours (80 mg + 400) 20 mg + 100 mg) 40 + 200 Comprimés sirop Comprimés Sirop 250 mg 125 mg/5 ml 250mg/5ml Moins de 2 mois <5 Kg) 1/ 4 1 2,5 ml 1/ 4 2,5 ml 1/ 2 à 12 moins 5 à 9 kg) 1/ 2 2 5 ml 1/ 2 5 ml 12 à 5 ans (10 à 19 kg 1 3 7,5 ml 1 10ml 2,5 200.000 Ul 1 5 ml 400.000 Ul 1 5 ml 800.000 Ul 2 ml 6. IEC • La promotion de la vaccination • la promotion de l'allaitement maternel jusqu'à 6 mois et prolongé jusqu'à 24 mois. • l'amélioration de la nutrition • la supplémentation de la vitamine A • la promotion de la consultation prénatale • la diminution de la pollution de l'air dans les habitations • le non exposition de l'enfant au refroidissement. NB: Le mal de gorge et les problèmes d'oreilles sont traités dans un autre groupe. Toutefois, le programme Lutte contre les Maladies Diarrhéiques et Infections Respiratoires Aiguës préconise seul le méchage pour l'otite chronique. LES MALADIES DIARRHEIQUES CHEZ LE JEUNE ENFANT 1. Définition La diarrhée est l'émission fréquente des selles molles ou liquides (plus de 3 selles/j). La dysenterie est l'émission des selles avec du sang. La diarrhée est classée aiguë quand elle dure moins de 2 semaines; elle est dite persistante quand elle dure 2 semaines et plus. • Causes Les causes sont multiples. Les principaux germes sont: • Virale, parasitaire. • Les bactéries, les protozoaires. Les diarrhées peuvent survenir lors d'une infection respiratoire aiguë, d'un paludisme, ou d'une rougeole. 2. Diagnostic (voir tableau ABC) 77 • Selles liquides fréquentes; • Selles sanglantes; • Etats de déshydratation Stade A Stade B Stade C . Etat général normal . l'enfant est agité . léthargique ou inconscient . pli cutané s'efface rapidement . pli cutané s'efface lentement . pli cutané s'efface très lentement . boit normalement (pas de signes évidents de déshydratation) . assoiffé, boit avec avidité (déshydratation) . boit à peine ou incapable de boire (Déshydratation sereine) 3. Objectifs thérapeutiques • prévenir la déshydratation et la malnutrition • rechercher et traiter la cause • rechercher et traiter les problèmes associés. 4. Traitement 4.1. Stade A. • Faire boire à l'enfant plus de liquide pour prévenir la deshydratation (les solutions «maison» recommandées sont: eau de riz, bouillon de légumes, soupe, bouillie légère etc..) et de la solution de ORS si disponible. • Donner à manger à l'enfant pour prévenir la malnutrition, continuer l'allaitement au sein. • Surveiller les signes d'aggravation. Cette prise en charge peut se faire à domicile s'il n'y a pas d'amélioration, référer l'enfant pour une meilleure prise en charge et un traitement étiologique 4.2. Stade B Le malade est pris en charge au centre de santé dans la salle ou le coin de T.R.O. • Donner de l'ORS à raison de 75 ml/kg pendant 4 heures et puis réévaluer l'état du malade; si les signes persistent, recommencer le traitement ou choisir un autre plan..... • Aider la mère à administrer la solution • Donner 2 sachets pour la suite du traitement à domicile. 4.3. Stade C. • Perfuser immédiatement le malade; s'il peut boire, lui donner de l'ORS en attendant de placer la perfusion Age Quantité d ORS à administrer 30 ml/kg en Puis, administrer 70 ml/kg en Nourrisson de moins de 12 mois 1 heure 78 Enfant plus âgés 30 minutes 2 h30 • Réexaminer l'enfant toutes les heures, au bout de 3 h. si la deshydratation ne s'atténue pas. accélérer la perfusion • Dès que le malade peut boire, donner de I ORS à raison de 5 ml/kg/heure en plus de la perfusion. N.B.: Le malade est pris en charge dans un service hospitalier TRAITEMENT ANTIINFECTIEUX DES DIARRHEES AIGUES Causes Antibiotiques de choix Alternative. Tétracycline per os, comprimés à 250 mg: Nitrofurantoîne comp à 200 mg: • Adulte: 2 c toutes les 6 à 8 h pendant 2 à 3 2 C toutes les 8 à 12 h pendant 3 jours jours ou Cotrimoxazole compr à 480 mg Choléra • Enfant: 50 mg/kg à partir de 8 ans toutes les 8 h pendant 2 à 3 j • Adulte: 2 C toutes les 12 h pendant 3 jours • Enfant: 50 mg/kg/toutes les 8 pendant 3 jours Doxycycline comprimé à 100 mg: Adulte: 3 c en dose unique. Shigelle Salmonelle Amibiase Giardiase Cotrimoxazole compr à 480 mg Ampicilline comp. 500 mg: • Adulte: 2 C toutes les 12 h pendant 5 jours. • Adulte: 2 C toutes les 6 à 8 h pendant 5 j; • Enfant: 50 mg/kg toutes les 12 h pendant 5 jours. • Enfant: 100 mg/kg toutes les 6 à 8 pendant 5 jours. Voir chapitre maladies infectieuses TETANOS NEONATAL 1. Définition C'est une toxi−infection très grave due à intoxication du système neuromusculaire par l'exotoxine du bacille tétanique (Clostridium tétani) La porte d'entrée est généralement ombilicale. 2. Diagnostic 2.1 Incubation: Durée 5 à 8 jours correspond à l'âge de l'enfant aux premiers symptômes. 2.2 Invasion: ? apparition des cris incessants avec agitations ? difficultés d'alimentation; 79 ? l'enfant ne peut saisir le mamelon; s'il le saisit, il le lâche en rejetant la tête en arrière; ? il s'étouffe, s'il essaie de tirer; ? il le pince fortement s'il le garde. 2.3 Période d'état: ? Trismus (contraction des mâchoires, mise en évidence par le signe de l'abaisse langue captif) ? hypertonie ? accès paroxystique survenus spontanément ou provoqués ? position pisthotonus ? Mouvements cloniques. 2.4 Le diagnostic de tétanos est clinique, en cas de doute, faire une ponction lombaire. Le pronostic dépend de la durée de l'incubation, de l'invasion de la porte d'entrée, de la présence de paroxysme, de l'existence de la fièvre et de la tachycardie. 2.5 Eléments de pronostic ou score: SCORE 1 SCORE 0 Incubation < 7 jours > 7 jours Invasion < 2 jours > 2 jours Porte d'entrée − ombilical autres Paroxysme + −− Température > 38° < 38° Pouls < 150 enfant et nouveau−né < 150 Score: 0, 1, 2 bénin 10 à 20 % de décès 3 et 4 grave 30 à 60% de décès 5 et 6 très grave >80% de décès. 3. Objectifs thérapeutiques • Maintenir les fonctions vitales • Juguler l'infection • lutter contre la toxine • Lutter contre les contractures • Prévenir la récidive. 4. Traitement Ce qu'il faut faire 80 • Isoler le malade • Nettoyer la plaie ombilical en appliquant la Bétadine, le violet de gentiane, l'éosine acqueuse, le bleu de méthylène. • Prescrire: − Antibiotique par voie générale pour le foyer initial Pénicilline G 50 000 Ul/kg/j pendant 7 à 10 jours − Injection de 1 500 Ul de sérum antitétanique s/c (méthode de Betsredka) − Prescrire un myorelaxant sédatif pour lutter contre les contractions Diazépam par voie rectale ou IM: 0,5 à 1 mg/kg/jour − Phénobarbital: 5 mg/kg/jour • Mettre une sonde gastrique pour l'alimentation. 5. IEC • Respect du calendrier de vaccination adopté par le Ministère de la Santé publique. • SAT au nouveau−né de mère non vaccinée ou dont la dernière vaccination date de moins d'une semaine avant l'accouchement. • Ne pas oublier de faire le vaccin après le SAT. 6. Critères de référence Référer tous les cas diagnostiqués. LA COQUELUCHE 1. Définition C'est une maladie infectieuse, contagieuse, épidémique de l'enfance, due à l'endotoxine du bacille de Bordet−Gengou (Bordetella pertussis) 2. Diagnostic • Incubation; • Invasion (Coryza, toux sèche nocturne); • Phase des prurits: • Inspiration profonde, toux spasmodique; • Apnée expiratoire et reprise inspiratoire, bruyante et prolongée. 3. Objectifs du traitement • Calmer la toux; • Assurer le malade; • Traiter l'étiologie si possible. 4. Traitement 81 4.1 Préventif: • Vaccination dès l'âge de 6 semaines: Coq ou DTCoq 0,5 ml 3 fois à un mois d'intervalle. 4.2 Curatif • Un traitement court de 5 jours par la Rovamycine sirop: 2 C à C/5 Kg/j • Ampicilline: 100−150 mg/kg/j en IV; • Gentamicine: 5 mg/kg/j en IM répartie en 3 prises. 4.3 Symptomatique: en cas d'encéphalopathie: • Gardénal: 5 à 8 mg/kg/j en 3 à 4 inj en IM/j; • Diazépam en IV, IM, IR: 0,3 à 0,5 mg/kg à renouveler selon besoin 5. IEC • Isoler le malade; • Donner une alimentation semi−liquide; • Aérer la chambre du malade; • Eviter les crises convulsives. LES MENINGITES PURULENTES 1. Définition Ce sont les inflammations aiguës des méninges, caractérisées par un liquide céphalo−rachidien trouble, purulent ou hémorragique. 2. Diagnostic 2.1. Chez l'enfant et l'adulte Début brutal caractérisé par: • Raideur de la nuque; • Fièvre; • Céphalée; • Vomissement; • Trouble de la conscience • Photophobie; • Signe de KERNING; • Signes de Brudzinski positifs; • Ponction lombaire. 2.2. Chez le nourrisson • Fièvre; • Refus de boire et de téter; • Vomissement A l'examen clinique: 82 • la fontanelle est bombée; • la nuque est molle ou raide; • irritabilité; • hyperesthésie; • indifférence • irrégularité du rythme respiratoire (hyperventillation); • convulsion souvent localisée ou généralisée avec: ? regard plafonné ou fixité de regard; ? révulsion oculaire ou strabisme. 2.3. Chez le nouveau−né • Absence de fièvre, parfois hypothermie; • Absence de réflexes archaïque • Refus de téter; • Convulsions. 2.4. Le diagnostic de certitude La certitude est apportée par la ponction lombaire qui va ramener un LCR: • Purulent; • Trouble. • ou hémorragique incoagulable. La cytologie du LCR va montrer une hyperleucocytose à polynucléaires altérés. On doit pratiquer l'examen direct du LCR à la recherche du germe, − En cas de LCR clair, demander la recherche des antigènes solubles si possible. Remarques: Pour toutes les hyperthermies douteuses, il faut faire une ponction lombaire et envoyer le LCR au Laboratoire pour la recherche de l'antigène soluble. 2.5 Les germes en cause les plus fréquents • chez l'adulte et l'enfant de plus de 5 ans sont les méningocoques, • chez les nourrissons sont par ordre de fréquence: ? l'hémophilus influenza B ? les pneumocoques ? les méningocoques ? et les staphylocoques • chez les nouveau−nés ce sont les germes à gram négatif: ? colibacilles ? Klebsielles ? pseudomonas ? listéria 2.6 Evolution • Non traitée, la mort survient dans un bref délai par atteinte encéphalique. • Traitée, la guérison est obtenue en une dizaine de jours. • Les complications en cas de traitement tardif ou mal adapté sont: ? Atteinte des nerfs crâniens (VI) ? Hydrocéphalie, surdité, cécité 83 ? Enkystement d'un foyer microbien et suppuration cérébral ? Désordre métabolique. 3. Objectifs thérapeutiques: • Maintenir la fonction vitale; • PL si possible • Initier le traitement antibiotique et référer le malade 4. Conduite à tenir 4.1 Ce qu'il faut faire • Isoler le malade • Donner les premiers soins d'urgence; • Porter sur le carnet de santé les données initiales; • Référer Adulte, enfant et nourrisson Chloramphénicol huileux en IM en cas de méningites à méningocoques A. • 6 mois à 1 an 0.75 g • 1 à 2 ans 1g • 3 à 6 ans 1,50 g • 7 à 10 ans 2g • 10 à 14 ans 2,50 g • 15 ans et plus 3g Durée de traitement: Traitement à prescrire au 1er jour et au 3è jour si possible faire une 1ère dose et référer d'urgence. Alternative: Ampicilline. Pénicilline G. Gentamicine Posologie des antibiotiques en fonction de l'âge Antibiotique Posologie par jour Adulte et enfant Pendant 8 à 10 jours Nourrisson pendant 8 à 10 jours Penicilline G 20000 Ul, parfois à 30000UI/Kg en perfusion toutes les 8 heures 500 000 Ul/kg/j à 1 M en perfusion toutes les 8 heures. Chloramphénicol aqueu 3 g/j en IM toutes les 8 heures 80 à 100 mg/kg/j en IM ou en IV toutes les 8 heures Ampicilline seule ou associée 8 à 12 g/j en IM ou perfusion toutes les 8 heures 200 mg/kg/j en IM ou perfusion toutes les 8 heures. à la Gentamicine ou à la kanamycine 3 à 5 mg/kg/jour en IM. Traitement adjuvant: • Chez l'adulte: 84 ? Antipyrétiques ? Corticoïdes de type dexaméthasone ou hydrocortisone dans les formes méningotoxiques (collapsus, coma) en vue de lutter contre l'oedème cérébral. • Chez les enfants: ? Antipyrétique Anticonvulsivants: ? Phénobarbital (5 mg/kg/jour) ? Diazépam (0,1 à 1 mg/kg/jour) en intrarectal ou en IM ? Corticoïdes: Dexaméthasone: 0,15 mg/kg toutes les 6 heures pendant les 4 premiers jours d'antibiothérapie ? Ne pas dépasser 30 ml/kg/jour en ce qui concerne l'apport d'eau. • Traitement systématique du paludisme à la chloroquine. • Surveillance clinique tous les 3 jours. • Critères de guérison actuellement discutés: ? Cytologie inférieure à 30 éléments ? Albumine inférieure à 0,30 g/l ? Si le taux de Créatine protéine est supérieur à 20 mg, il n'y a pas de guérison. 3.2. Ce qu'il faut faire au 2è échelon • Faire la PL. • Renvoyer au labo le LCR, identifier le germe et faire un antibiogramme • Prise en charge (traitement). 3.3. Ce qu'il ne faut pas faire au 1er échelon: • Oublier de faire la PL; • Ne pas référer à temps. • Référer sans antibiotique même si PL est impossible. 4. IEC/Prévention • Vaccination contre la méningite cérébro−spinale à méningocoque. • Informer la population sur l'épidémie et ses conséquences. • Prophylaxie des contacts. LA ROUGEOLE 1. Définition C'est une maladie virale (Myxovirus), contagieuse et immunisante. 2. Diagnostic • Absence de rougeole antérieure 85 • Notion de contage • Syndrome infectieux sévère avec catarrhe oculo−nasal (écoulement nasal, oculaire conjonctivite), signe de Koplik (Exanthème buccal − taches blanchâtres sur la muqueuse buccale). • Fièvre à 38° − 39° et plus • Exanthème maculo−papuleux débutant derrière les oreilles et à la face s'étendant au tronc et aux membres en 3 à 4 jours. • La fièvre disparaît lorsque l'éruption atteint les extrémités en dehors d'une complication • La période d'incubation dure de 10 à 15 jours. Après la phase d'éruption qui survient deux semaines après le contage et qui dure 4 jours, au 5ème jour débute la desquamation qui s'accompagne d'une chute de la température et donne une «peau tigrée». La guérison survient en 8 à 15 jours 3. Les complications • ORL (Laryngite pouvant évoluer vers la dyspnée avec asphyxie, otite). • Pulmonaire Pneumonie, Broncho−pneumonie (surtout staphylococcique). • Méningo−Encéphalite: Peut apparaître vers le 5ème jour avec reprise de la fièvre, convulsion, trouble de la conscience, entraînant quelques séquelles neuro−psychiques possibles. • Oculaires: Conjonctivite, kératite responsable du tiers des cécités. • Diarrhée: Elle est quasi constante, surinfections dues à des salmonelles, des shigelles, des staphylocoques entraînant une déshydrations grave. 4. Traitement • Purement symptomatique dans les formes usuelles: • Repos au lit • Antipyrétiques: Paracétamol 25 mg/kg/j en 3 prises pendant 3 jours • ou Aspirine 50 mg/Kg/j en 3 prise pendant 3 jours. • désinfection nasale • alimentation riche et équilibrée (attention au jeûne imposé par les mamans) Traitement des infections associés: • Traitement aux capsules de vitamine A en prévention de la xérophtalmie. • Pommade antibiotique pour la conjonctivite: Auréomycine ou Tétracycline 1 % 3 fois par jour. • Réhydratation correcte par des liquides appropriés. En cas de complications, surinfection, une hospitalisation et une antibiothérapie s'avèrent nécessaire. Par exemple: Cotrimoxazole 25 mg/kg/j en 2 prises pendant 5 à 7 jours Ampicilline 50 à 100 mg/kg/j pendant 5 à 7 jours L'amoxicilline 25 à 50 mg/kg/j pendant 5 à 7 jours. 86 5. IEC: • Ne pas utiliser des gouttes oculaires traditionnelles accentuant la xérophtalmie • Ne pas utiliser des boissons domestiques fermentées accentuant les diarrhées d'où les déshydratations aiguës graves • Ne pas arrêter ou supprimer l'alimentation de l'enfant (surtout les protéines animales) • Ne pas utiliser des matelas constitués des sables pouvant surinfecter la peau. • La vaccination reste l'arme la plus efficace pour la lutte contre la rougeole malgré quelques cas de rougeole vaccinées rencontrées. • La lutte contre la malnutrition souvent responsable de la gravité de la rougeole. 6. Critères de référence Toute rougeole compliquée. LA MALNUTRITION PROTEINO−CALORIQUE 1. Définition C'est une affection due à une consommation insuffisante en protéines et en calories. Ils se distinguent deux principales formes de malnutrition: • le MARASME; • le KWASHIORKOR 2. Diagnostic 2.1 Le Marasme est le syndrome de carence protéino−calorique le plus fréquent. Le marasme est dû à une alimentation très pauvre, mal équilibrée, insuffisante en protéines et en calories. Le marasme survient le plus souvent dans la première année de la vie: Le marasme tardif est rare. Le diagnostic se base sur les signes suivants: • retard de croissance: poids < à 60% du poids théorique pour son âge; taille subnormale; • fonte des tissus musculaires et adipeux sous−cutanés; • boule de Bichat (conservation de la graisse sous−cutanée au niveau de la joue); • aspect d'un vieillard; • muqueuses rouges; • cheveux normaux, fins, secs et non décolorés; • l'enfant est vif, irritable, crie sans cesse, dort peu. Complications La Déshydratation Les surinfections (pulmonaires, ORL, gastriques). 87 2.2 Le Kwashiorkor Le Kwashiorkor est une forme grave de la malnutrition protéino−calorique due à une alimentation suffisamment riche en calories, mais carencée en protéine. Il survient généralement dans la période de sevrage qui représente une période critique entre celle où l'allaitement maternelle apporte à l'enfant suffisamment de protides et celle où le régime des adultes lui assure à peu près sa subsistance. En Afrique le Kwashiorkor apparaît dans la deuxième ou troisième année de la vie. Le diagnostic du Kwashiorkor se repose sur les éléments constants suivants: • Les oedèmes: Ils débutent dans la région prétibiale inférieure, s'étendant aux pieds, aux chevilles, pointes, puis atteignent le dos des mains, les cuisses, le dos, les bras et la face, ils gonflent les paupières. • Le retard de la croissance: Le poids est en moyenne de 68% de la norme. La taille reste subnormale. Le déficit pondéral est difficile à apprécier au début du traitement car il est masqué par les oedèmes. • Les troubles psychomoteurs: sont très caractéristiques. L'enfant est triste, apathique, frileux, irritable, inerte, parfois complètement léthargique, amnésique. Il reste des heures immobiles, indifférent à ce qui l'entoure, à la nourriture qu'on lui apporte. • Les modifications de la peau et des phanères Les cheveux sont fragiles, roux. La peau se décolore, se dépigmente, s'écaille puis se desquame en lambeaux donnant l'aspect d'un brûlé. Sur la sécheresse de la peau surviennent des fissures des commissures labiales ou du sillon rétroauriculaire. • Les troubles digestifs L'anorexie est constante La diarrhée est habituelle et relève de multiples causes. 3. Les objectifs thérapeutiques. Rétablir un état nutritionnel adéquat et prévenir les complications 4. Le traitement 4.1 Du marasme. 88 Il consiste en un apport hyperprotidique et hypercalorique. Le lait enrichi, l'huile végétale (arachide, palme, coton etc.) est conseillé ainsi que la bouillie enrichie. Il est déconseillé de donner un apport calorique très brutal, cela pourrait conduire à une hypoalbuminurie avec oedème et rétention de sel. On commencera par 80 ml/kg/j de lait simple ou enrichi avec 40 ml/kg/j d'eau pendant 48 jours ensuite atteindre 150 ml/kg/j de lait simple ou enrichi. Au bout d'une semaine, on associe des aliments solides d'origine locale riches en protéines, en calories, en vitamines et en sels minéraux. 4.2 Du Kwashiorkor Il consiste en un apport protidiques Dans les 48 premières heures, il faut un apport de 40 kcal; et de 2−3g de protides par kg et par jour, ensuite passer à 100 − 120 kcal, 4g de protides et 100 ml d'eau par kg/j. 4.3. Mesures complémentaires dans le traitement de malnutrition proteinocalorique • apport en vitamines; • apport en sels minéraux; • le traitement antipaludique; • le traitement antiparasitaire. Le traitement aux antibiotiques s'avère seulement nécessaire en cas de surinfection. Le traitement de la déshydratation chez les enfants atteints de kwashiorkor doit être prudent et ne doit pas dépasser 150 ml/kg/j. 5. IEC • la pesée régulière des enfants ? entre 3−6 mois 1 fois par mois entre 6−12 mois 1 fois tous les deux mois entre 12−24 mois 1 fois tous les 4 mois • la mesure du périmètre brachial; ? dépistage précoce ? • l'allaitement maternelle prolongée pendant 18−24 mois; • l'introduction d'aliments de sevrage à partir de 6 mois (à base des produits locaux − céréales); • l'apport en protéines animales (viande, poisson, lait, oeufs); • conseiller les mères et leur apprendre la préparation des aliments de sevrage (la combinaison à partir des produits locaux); • déconseiller aux mères le sevrage brutal; • conseiller aux mères (pères) l'espacement de naissance (intervalle de reprise 2 ans); 89 • conseiller les mères à la vaccination en général et à la vaccination antirougeoleuse en particulier; • expliquer aux mères la pratique des tabous alimentaires favorisant le développement de la malnutrition protéino−calorique chez les enfants. 6. Critères de référence. Complications LE CALENDRIER VACCINAL A l'instar des autres pays du groupe épidémiologique d'Afrique Centrale, le Tchad a adopté la tranche d'âge de 0 à 11 mois pour la vaccination de routine des enfants et de 14 à 45 ans pour les femmes en âge de procréer. Calendrier vaccinal pour les enfants de 0 à 11 mois Antigène Age de la 1ère dose ranche Nombre Intervalle d'àge de minimum doses entre doses BCG Naissance 0−11 mois DTC 1 mois 1/2 1 mois 3 1/2 à 11 mois Polio oral Naissance 0−11 mois Quantité a administrer (dose) Observation Intradermiques Avant−bras gauche 0.05 ml Avant l'âge d'1 an 1 mois IM A la cuisse 0.5 ml 1 mois Par la bouche 2 gouttes 1 3 ou 4 Anti−rougeoleux 9 mois 9−11 mois 1 Anti−Amaril 6−12 mois 1 6 mois Voies d'administration Sous−cutané au 0.5 ml Bras droit 10 ans Sous−cutané au 0.5 ml Bras gauche Calendrier vaccinal pour les femmes en âge de procréer (15 à 44 ans) Antigène Age de la 1ère dose Antitétanique 15 ans début grossesse Tranche Nombre Intervalle d'âge de minimum dose entre les doses Voies d'administration Quantité a administrer (dose) Observation 15−44 ans Sous−cutané intramus−culaire au bras 0.5 ml La 2ème dose doit être faite 1 mois−avant l'accouchement pour les femmes enceintes 1ère 2ème 3ème 4ème 5ème 1 mois 6 mois 1 an 1 an 90 DIXIÈME−PARTIE: GYNECO−OBSTETRIQUE AMIBIASE ET GROSSESSE 1. Définition L'amibiase est une maladie parasitaire dont l'agent pathogène est un protozoaire appelé Entamoeba histolytica 2. Diagnostic Signes cliniques: • Diarrhée (quatre à cinq selles par jour pâteuse et glaireuses). • Douleur abdominale à type de torsion avec contracture du sphincter de l'anus (Ténesme) se terminant par des émissions des glaires sanglantes. 3. Objectifs thérapeutiques • Calmer le malade • Traiter la cause • Assurer l'évolution normale de la grossesse. 4. Traitement Métronidazole comprimé à 250 mg: 2 cp toutes les 8 h du deuxième au troisième trimestre de la grossesse pendant 7 à 10 jours. Il est contre−indiqué au cours du premier trimestre de la grossesse. 5. IEC • Hygiène alimentaire • Prise de l'eau bouillie ou filtrée • Bien se laver les mains avant de préparer la nourriture • Protéger les aliments contre les mouches • Utiliser les latrines pour déposer les matières fécales. 6. Critères de référence Apparition de signes de menace d'avortement ou d'accouchement prématuré. BILHARZIOSES ET GROSSESSE 1. Définition Ce sont des maladies parasitaire dues à des trématodes, atteignant l'appareil uro−génital (Schistosoma haematobium) et le tube digestif (Schistosoma mansoni et intercalatum). 2. Diagnostic 2.1 Signes cliniques: 91 • Hématurie terminale avec douleur à la miction (Bilharziose urinaire) • Diarrhée avec douleur de ténesme accompagnée de rectorrhagie (Bilharziose intestinale) 2.2 Evolution Non traitée, il peut subvenir les complications suivantes: • Hydronéphrose • Hypertension portale • Stérilité, anémie, amaigrissement. • Présence des oeufs de Bilharzie dans l'urine • L'examen des selles permet de constater des oeufs de Bilharzie dans les selles. 3. Objectifs thérapeutiques • Traiter la cause • Prévenir les complications dues à la maladie et/ou aux médicaments préjudiciables à la mère et au foetus 4 Traitement • Prescrire le Praziquantel en une dose unique orale, de 40 mg/kg. • Faire le contrôle chaque trois mois. 5. IEC • Ne pas se laver dans l'eau infestée (rivière et marigot) • Utiliser les latrines. 6. Critères de référence Apparition de signes de menace d'avortement et d'accouchement prématuré. LA DYSMENORRHEE 1. Définition C'est un syndrome douloureux menstruel, «des règles douloureuses». 2. Diagnostic 2.1 Dysménorrhée primaire: • la douleur présente un maximum la veille et le premier jour pour céder lorsque l'écoulement augmente d'importance. A ce stade la dysménorrhée peut: ? s'accompagner d'asthénie, de nausée, des vomissements, de diarrhée, parfois de céphalée. 92 ? entraîner une gêne considérable et obliger à interrompre toute activité pendant un ou plusieurs jours. • Le toucher vaginal ou le toucher rectal découvre le plus souvent un utérus normal, parfois hypoplasique ou exagérément réfléchi en avant ou en arrière. 2.2 Dysménorrhée secondaire: • douleur persiste souvent après les règles. • douleur pelvienne avec irradiation lombaire. Les causes sont: • fonctionnelle d'origine hormonale, • organique (lésions utérines: Sténose et kyste d'ovaire) • lésions annexielles: hydrosalpinx, salpingite • psychogènes. 3. Objectifs thérapeutiques • Calmer la douleur • Traiter la cause 4. Traitement Dysménorrhée primaire: • Prescrire les anti−inflammatoires non stéroïdiens: • Indométacine 25 mg: 2 cp × 2 fois/jour après le repas. • ou Paracétamol 500 mg: 2 cp × 2 fois/jour pendant 4 jours. • Référer le malade. 5. IEC • Traitement précoce • Consulter le plutôt possible • Dysménorrhée secondaire. 6. Critères de référence • Non traité, cela peut aboutir à la stérilité ou troubles sexuels (Dyspareunie) • Nécessité de la prescription d'un traitement hormonal LEUCORRHEES (PERTES BLANCHES) 1. Définition Les leucorrhées sont des pertes non sanglantes provenant de l'appareil génital: endocol, col utérin, vagin. 2. Diagnostic • Clinique: ? leucorrhées gonococciques: leucorrhée abondante, purulente, verdâtre. 93 leucorrhée à trichomonas vaginalis: leucorrhée abondante et liquide, finement bulleuse (eau de savon) et d'odeur désagréable accompagnée de prurit vaginal. Le vagin et le col de l'utérus sont souvent ponctués de points rouges. ? leucorrhée à candida albicans: épaisses, caséeuses. • Biologique: L'examen direct au microscope à l'état frais permet de diagnostiquer le trichomona et le candida albicans. La culture des prélèvements permet de diagnostiquer le gonocoque et le chlamydia. 3. Objectifs thérapeutiques • Traiter l'étiologie • Rechercher et traiter les complications. 4. Traitement 4.1 Ce qu'il faut faire: • Gonococcie: Pénicilline procaïne 4 000 000 Ul en dose unique avec 2 comprimés de probénécide juste avant l'injection: • Trichomonase vaginale Métronidazole (flagyl) 250 mg, 2 cp × 3/j (1,5 mg/j); par voie orale pendant 7 jours consécutifs au 2e et 3e trimestre de grossesse. • Candidose vaginale NYSTATINE (MYCOSTATINE) 100.000 Ul, cp vaginaux; 1−2 cp vaginal par jour, pendant 20j associé à Nystatine pommade, 2 applications par jour au niveau de la peau de la région vulvaire. Le partenaire doit appliquer la pommade au niveau du pénis et de la peau avoisinante. Conseils pratiques: • Introduire profondément le comprimé dans le vagin après l'avoir trempé dans l'eau. • Ne pas pratiquer d'injections vaginales et ne pas porter un tampon interne pendant le traitement; • Ne pas interrompre le traitement pendant les règles; • Utiliser les sous vêtements en coton et les faire bouillir. 5. IEC: 94 • Sensibiliser la communauté sur les risques des MST et leur retentissement sur la grossesse (avortement, accouchements prématurés, infection amniotique). 6. Critères de référence Leucorrhées persistantes après traitement. PRE−ECLAMPSIE/ECLAMPSIE 1. Définition Il s'agit de complication de la toxémie gravidique pendant la grossesse. La toxémie gravidique apparaît à partir du 6ème mois de grossesse. L'évolution non traitée est de mauvais pronostic pour la mère et l'enfant. 2. Diagnostic L'apparition de la triade toxémique confirme la toxémie gravidique: • l'hypertension artérielle: la diastolique est supérieure à 90 mm de Mercure; • la protéinurie (présence de l'albumine dans les urines); • les oedèmes des membres inférieurs prenant le godet, des membres supérieurs (signe de la bague) ou généralisés (visage bouffi). Dans la pré−éclampsie les chiffres tensionnels sont élevés dans l'ordre de 160/100 mm de Hg et la gestante présente certains troubles: visuels (sensation de mouches volantes), auditifs et des céphalées. L'éclampsie est caractérisée par l'apparition des crises convulsives. 3. Conduite à tenir 3.1 * HTA modérée (inférieure à 160/100 mm hg): • placer la gestante en observation: arrêt de travail, repos au lit en décubitus latéral gauche. • prescrire: Diazépam 10 mg (valium) 1 cp × 2 par jour; Méthyldopa 250 mg (Aldomet) • commencer par 1 cp × 2 par jour; • surveiller régulièrement la tension artérielle et réajuster la dose d'Aldomet; ne pas dépasser la posologie maximale de 3 comprimés par jour. Référer la femme s'il n'y a pas d'amélioration. 3.2 * HTA sévère (supérieur ou égale à 160/110 mm Hg): pré−éclampsie. • placer la femme dans une chambre obscure • faire une injection de dihydralazine (Nepressol): 1 amp. diluée dans 10 ml de sérum physiologique en IVD très lente en 20 mn ou en perfusion IV dans 125 ml de salé 9 %° en 30 minutes, surveiller la TA toutes les 15 minutes. • référer d'urgence le malade suivi de Diazépam: 1 ampoule IM, méthyldopa 2 cp × 2/j. 3.3 Crise d'éclampsie 95 • Mise en route de gestes de survie. • Prévenir la chute de la langue pour éviter les morsures par une Canule de GUEDEL, rien d'autre dans la bouche • Placer la femme en décubitus latéral gauche pour éviter l'inhalation des vomissements; • Prendre une voie veineuse sûre. • Arrêter la crise en administrant du Diazépam en IVD: 1 amp de 10 ml, ml/ml jusqu'à arrêt de la crise, à la demande sans dépasser 2 ml en 3 minutes et 5 ml au total car il y a risque de dépression respiratoire. • Tenter de baisser les chiffres tensionnels: Dihydralazine (Nepressol) 1mp. diluée/sérum physiologique en IVD en 20 à 30 minutes car risque de complication cardio−vasculaire et neurologique si IVD rapide par chute de tension brutale. 3.4. Hématome retro−placentaire Evacuer la femme en urgence +++ 3.5 Réhabilitation Faire un bilan du post−partum et assurer la prise en charge. 4. IEC • Consultations prénatales pour grossesse à haut risque. • Ne pas administrer de Furosemide • Soigner et surveiller toute patiente hypertendue connue pendant la grossesse 5. Critères de référence: Elévation de chiffres tensionnels supérieure ou égale à 140/90 mm Hg HEPATITE VIRALE ET GROSSESSE 1. Définition L'hépatite virale entraîne l'avortement, l'accouchement prématuré. L'apparition des signes d'aggravation: insuffisance hépatique (foie non palpable) et syndrome hémorragique diffus est de mauvais pronostic vital. 2. Diagnostic * Signes cliniques: anorexie, asthénie, troubles digestifs, arthralgies prurit et enfin apparition d'un ictère cutanéo−muqueux. * Sérologie: Recherche positive des marqueurs de l'hépatite (A, B, C, D, E). 3. Conduite à tenir 3.1 Ce qu'il faut faire: • isolement de la gestante; éviter toute substance hépatotoxique. • repos au lit pendant la phase d'asthénie intense jusqu'à la fin de l'ictère; • traitement symptomatique: Métoclopramide (primpéran) si vomissement • référer la gestante. 96 * Niveau 2ème échelon: une réanimation correcte si dénutrition, encéphalopathie. 4. IEC • Ne pas autoriser des boissons alcoolisées • Ne pas prescrire des médicaments hépatotoxiques: Paracétamol, antituberculeux, certains anesthésiques. • la metformine. 5. Critères de référence Référer d'urgence. ANEMIE ET GROSSESSE 1. Définition On estime que 50 % de femmes enceintes sont anémiées au cours de la grossesse. L'anémie ferriprive s'accompagne d'une déplétion des réserves en fer. En fonction de l'hémogramme on distingue: • Anémie microcytaire: carence en fer due à un apport insuffisant ou à une insuffisance de réserves maternelles (hémorragies, grossesses rapprochées, grossesse gémellaire). • Anémie macrocytaire due à une carence en Acide folique. • Anémie nutritionnelle due à une sous−alimentation. 2. Diagnostic 2.1. Signes cliniques: Pâleur des conjonctives, fatigues, hypotension, dyspnée et tachycardie. 2.2. Diagnostic biologique: Dosage d'hémoglobine (norme 11 mg/100 ml), fer sérique (norme 60 g/100 ml). 3. Objectifs thérapeutiques • Corriger l'anémie • Traiter la cause 4. Conduite à tenir 4.1 Ce qu'il faut faire: 1er Echelon • Conjonctives oculaires sont pâles: 97 ? prescrire: Fer 200 mg. 1 cp × 3/j. avec 1 cp d'acide folique/jour. pendant 3 mois; ? conseiller une alimentation riche en fer (foie, épinards, gombo, feuilles de cercadet). • Conjonctives oculaires pâles associées à d'autres signes cliniques: prescrire le même traitement et évacuer la femme. 2ème Echelon Transfusion sanguine et contrôles de la numération formule sanguine si taux hémoglobine inférieur à 10 g au 3ème trimestre. − si anémie macrocytaire: associer l'acide folique 20 à 40 mg par jour; − si anémie nutritionnelle: associer les vitamines B6, B12, acide folique et fer. 4.2 Ce qu'il ne faut pas faire: • oublier la prévention de l'anémie et de la malaria chez les femmes enceintes. 5. IEC: • prophylaxie anti−anémique • prophylaxie anti−paludique • alimentation riche en fer • traitement des autres parasitoses et de l'infection urinaire. • espacement des naissances afin de restaurer les réserves en fer et acide folique avant chaque grossesse. 6. Critères de référence • Anémie résistante au traitement. • Hypotrophie foetale • Accouchement prématuré. PALUDISME ET GROSSESSE 1. Définition Le paludisme est une maladie parasitaire endémo−épidémique provoquée par des protozoaires du genre plasmodium falciparum Ces parasites sont transmis par la piqûre d'un moustique, l'anophèle femelle. Le paludisme est aggravé par la grossesse à cause de la dépression de la défense immunitaire de l'organisme. Il peut compromettre l'évolution de la grossesse et entraîner des complications: avortement, accouchement prématuré, souffrance foetale chronique et détresse néonatale. Pour la gestante, les complications sont: hépatomégalie, splénomégalie, atteinte rénale et l'accès pernicieux. 2. Diagnostic 2.1 Signe clinique: Fièvre avec frissons, anémie due à l'éclatement massif des globules rouge parasités. 2.2 Diagnostic biologique: Frottis sanguin, goutte épaisse. 98 3. Objectifs thérapeutiques • Diminuer la fièvre • Traiter la cause. • Prévenir les complications. 4. Traitement Accès simple: chloroquine 100 mg, 6 cp/j (2 cp × 3), pendant 2 jours ensuite 3 cp le 3ème jour. Accès pernicieux: Quinine 1,2 g à 2 g en perfusion glucosée intraveineuse lente, pendant 3 jours. Ensuite, le relais avec la Chloroquine per os: 6 cp/j pendant 2 jours. 5. IEC • assurer la chimioprophylaxie anti−paludique dans la zone endémique: chloroquine 3 cp par semaine pendant la grossesse et le post−partum. • éviter les piqûres des moustiques (utilisation des moustiquaires, imprégnées). 6. Critère de référence Apparition de l'accès pernicieux ou de neuro−paludisme (les schizontes sont absents dans le sang périphérique et ne se trouvent que dans les capillaires des viscères et du cerveau) ENDOMETRITE DU POST−PARTUM 1. Définition C'est une infection puerpérale (l'inflammation de l'endomètre et du myomètre dans les suites des couches). L'origine des germes peut être: • Exogène: la cavité utérine par le non−respect de l'asepsie (instruments souillés, les gestes de l'accoucheur); • Endogène: les germes proviennent le plus souvent du vagin. Certains facteurs favorisent l'infection: • La rupture prématurée des membranes; • La durée du travail; • L'attitude locale des tissus et les manoeuvres endo−utérines. 2. Diagnostic 2.1 Signes cliniques: La fièvre, les lochies fétides. A l'examen: involution utérine avec un col ouvert; douleur à la palpation et à la mobilisation 2.2 Diagnostic biologique: 99 Culture des lochies. 3. Objectifs thérapeutiques • Juguler l'infection • Calmer la douleur 4. Conduite à tenir 4.1 Ce qu'il faut faire • Pénicilline G 5 M en perfusion, 3 fois/j, pendant 10 jours; • Métronidazole (Flagyl) 500 mg en perfusion veineuse, 1 à 1,5 g/j. • Gentamycine 80 mg 1 ampoule 1 × j en IM 4.2 Ce qu'il ne faut pas faire • Ne pas faire de prélèvement (Hémoculture, examen de lochies) pour isolement et identification de l'agent causal quand cela est possible. • Utiliser un seul antibiotique dont le spectre d'action n'est pas assez large 5. IEC • Asepsie strict pendant les accouchements; • Eviter les touchers répétés, la prolongation excessive de travail, les manoeuvres utérines traumatisantes. Une rééducation périnéale permettra d'éviter le prolapsus et l'incontinence urinaire d'effort 6. Critères de référence Absence d'amélioration après cinq (5) jours de traitement L'AVORTEMENT SPONTANE 1. Définition On parle de menace d'avortement devant une interruption spontanée de la grossesse. Le terme avortement à répétition est utilisé lorsque la femme présente plus de 2 à 3 avortements spontanés dans ses antécédents. L'avortement est provoqué quand une manoeuvre a été utilisée pour forcer l'expulsion du foetus. Tout avortement spontané est précédé par un tableau de menace d'avortement. 2. Diagnostic Signe divers de l'avortement: • Sensibilité abdominale (ventre douloureux, tendu, dur) • Hémorragie, parfois importante avec risque d'anémie • Risques infectieux: fièvre, pertes fétides. 3. Objectifs thérapeutiques 100 • Evacuer la cavité utérine pour arrêter l'hémorragie • Prévenir l'infection 4. Conduite à tenir Menace d'avortement: Repos au lit, s'abstenir de tout traitement hormonal. Avortement incomplet: Faire un curage digital pour évacuer la cavité utérine. • Amoxicilline 1g par jour pdt 6 jours • Méthergin: 20 gouttes × 3 pdt 3 jours Corriger l'anémie: Fer 200 mg/jour et Acide folique 5 g par jour pendant 2 mois. 5. IEC • Conseiller sur les avantages de la contraception pour espacer les naissances et prescription. • Un suivi en consultation prénatale pour la grossesse ultérieure. 6. Critère de référence • Anémie sévère • Avortement septique L'AVORTEMENT PROVOQUE 1. Définition On parle d'avortement provoqué lorsqu'une manoeuvre a été utilisée clandestinement pour interrompre une grossesse non désirée. Il s'agit de moyens mécaniques ou chimiques. 2. Diagnostic L'avortement provoqué est caractérisé par les signes suivants: • L'hémorragie de sang rouge, sans caillots parfois très abondante avec risque de choc. • La rétention des débris placentaires • Les signes infectieux 3. Objectifs thérapeutiques Essentiellement, il s'agit de: Evacuer la cavité utérine Prévenir l'infection 4. Conduite à tenir Systématiquement faire: • un curage digital 101 • prescrire un utérotonique: méthyl ergométrine 200 mg, amp. IM antibiotique: pénicilline G: 5M en perfusion 2 fois/jour pendant 8 jour et Gentamicine 80 mg 1 amp. IM/jour. • prescrire un contraceptif et corriger l'anémie. • faire un sérum anti−tétanique (SAT), 1500 Ul.s/c • choix et prescription d'un contraceptif d'emblée. 5. IEC Sensibilisation sur les risques des avortements provoqués et les avantages de la contraception. 6. Critère de référence • Choc hémorragique et/ou septique • Anémie sévère • Impossibilité de faire le curage digital. INFECTION URINAIRE ET GROSSESSE 1. Définition L'infection urinaire est fréquente pendant la grossesse. Elle est favorisée par les modifications physiologiques de l'arbre urinaire: atonie vésicale, stase des urines. La complication la plus fréquente est la menace d'avortement et/ou l'accouchement prématuré. 2. Diagnostic • La forme la plus banale c'est la bactériurie assymptomatique: absence de "signes cliniques mais dépistée par l'absence d'une protéinurie, douleurs mictionnelles, mictions impérieuses. • Evolution non traitée pyélonéphrite aiguë. 3. Objectifs thérapeutiques Juguler l'infection. 4. Conduite à tenir 4.1 Ce qu'il faut faire • boire beaucoup (au moins 2 litres d'eau par jour) • prescrire les sulfamides: COTRIMOXAZOLE 2 cp. matin, 2 cp. le soir pendant 10 jours. 4.2 Ce qu'il ne faut pas faire. • Prescrire le Cotrimoxazole en fin de grossesse. 5. IEC Sensibiliser les gestantes et les agents sur les risques des infection urinaires. 6. Critère de référence Pyélonéphrite aiguë. 102 HEMORRAGIES PENDANT LA GROSSESSE 1. Définition Il s'agit de saignement survenant au cours de la grossesse. La conduite à tenir dépendra de l'âge de la grossesse et de l'étiologie. 2. Diagnostic Le diagnostic est différentiel: Au 1er/2è trimestre de la grossesse, il faut éliminer: une menace d'avortement, un avortement provoqué, une grossesse extra−utérine, une môle hydatiforme, une cervicite. Au 3è trimestre de la grossesse, il faut éliminer: un placenta praévia, une rupture utérine, un hématome retro−placentaire. 3. Objectifs thérapeutiques Reconnaître la cause de l'hémorragie et adopter la conduite à tenir pour juguler l'hémorragie. 4. Conduite à tenir Devant des saignements d'origine utérine, recommander le repos complet en cas de placenta praévia; En cas de cervicite: rechercher une MST et en faire le traitement étiologique. 5. IEC Sensibiliser les gestantes sur les risques des hémorragies pendant la grossesse. 6. Critère de référence • Avortement septique et/ou hémorragique avec un choc. • Môle hydatiforme • Suspicion de GEU au 1er trimestre de la grossesse • Placenta praévia • Suspicion de rupture utérine • Hématome rétro−placentaire MENACE D'ACCOUCHEMENT PREMATURE 1. Définition L'accouchement est prématuré lorsqu'il survient avant la 37è semaine de grossesse. Le poids de l'enfant est inférieur à 2,500 kg L'accouchement prématuré est toujours précédé de signes de menace d'accouchement prématuré. 2. Diagnostic La menace d'accouchement prématuré est caractérisée par des signes au départ modérés et qui s'aggravent progressivement. • l'apparition des contractions utérines • les modifications du col (le col se raccourcit, se ramollit et s'ouvre à l'orifice interne). • le saignement du sang rouge. 103 3. Objectifs thérapeutiques Bloquer les contractions utérines afin d'empêcher l'expulsion du foetus. 4. Conduite à tenir • Prescrire un utéro−relaxant: Salbutamol cp/2 mg 1 c, 4 fois par jour (espacés de 6 heures) • Repos complet au lit; éviter les rapports sexuels. • Prescrire un tranquillisant: Diazépam cp/5 mg, 1 c le soir au coucher, pendant 10 jours. • Corriger l'anémie. 5. IEC • Sensibiliser les gestantes sur les risques des travaux pénibles les longs trajets à pieds. • Informer les gestantes ayant des antécédentes d'accouchement prématuré sur l'intérêt du suivi en CPN. 6. Critère de référence • Hémorragie avec signes de choc • Anémie sévère. PLACENTA PRAEVIA 1. Définition C'est l'anomalie d'insertion du placenta au niveau du segment inférieur de l'utérus. On distingue trois types: PP central, PP latéral, PP marginal. 2. Diagnostic • L'examen obstétrical permet de confirmer un placenta central: présence au toucher vaginal d'un matelas placentaire devant la présentation. • Hémorragie de sang rouge, abondante • Etat de choc. 3. Objectifs thérapeutiques Juguler l'hémorragie. 4. Conduite à tenir • Voie veineuse sûre • Perfusion de lactate de RINGER 500 ml • Évacuation d'urgence. 5. IEC Sensibiliser les gestantes sur l'intérêt de la CPN 6. Critère de référence • Placenta praevia central−intervention de césarienne 104 • Etat de choc • Placenta praévia latéral ou marginal − la voie basse est possible, mais dans un service équipé. HEMATOME RETRO−PLACENTAIRE 1. Définition C'est la formation d'un volumineux caillot de sang en dessous du placenta à la suite du décollement placentaire, d'où le terme décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI). Cette complication survient au cours de la grossesse et pendant le travail. C'est la complication de l'hypertension artérielle (HTA). 2. Diagnostic • Les signes d'alarme. • la pâleur des conjonctives, chute de la tension artérielle et le risque de choc. • les douleurs abdominales intenses. • l'augmentation rapide de la hauteur utérine, l'utérus est tendu (utérus de bois) • le col est épais et dur • l'hémorragie de sang noir à la vulve. 3. Objectifs thérapeutiques Juguler l'hémorragie par l'accélération de l'expulsion du foetus. 4. Conduite à tenir • Rupture artificielle des membranes (si elle est possible, l'accouchement est rapide) • Prendre une voie veineuse sûre • Poser une perfusion de RINGER LACTATE 500 ml • Evacuation d'urgence même si l'accouchement a eu lieu car risque de trouble de l'hémostase. 5. IEC Sensibiliser les agents de santé sur la surveillance des gestantes et/ou des parturientes. 6. Critère de référence Dès que le diagnostic est posé, l'évacuation d'urgence est de vigueur. RUPTURE UTERINE 1. Définition C'est l'atteinte de l'intégrité de la paroi utérine. Elle se produit pendant la grossesse (si antécédent de césarienne) ou pendant le travail (Dystocie mécanique ou dynamique). 2. Diagnostic Elle est toujours précédée des signes d'alarme (menace de rupture utérine): 105 • douleurs persistantes même entre les contractions utérines • apparition de l'anneau de band (tension des ligaments ronds). • anémie sévère et risque de choc • hémorragie de sang rouge à la vulve. A la rupture: Arrêt brusque de contractions utérines donc arrêt du travail. Les parties du foetus sont facilement palpables à travers la paroi abdominale, les bruits du coeur foetal (BDC) sont absents. 3. Objectifs thérapeutiques Juguler l'hémorragie et/ou le choc 4. Conduite à tenir • Voie veineuse sûre • Perfusion intra−veineuse de lactate RINGER 500 ml • Evacuation d'urgence. 5. IEC Sensibiliser les agents de la santé sur l'abus des ocytociques pendant le travail, le dépistage des utérus cicatriciels, les risques des manoeuvres obstétricales. 6. Critère de référence A l'examen obstétrical du 8è mois, évacuer les utérus cicatriciels, les grandes multipares, les gros foetus. HEMORRAGIE DU POST−PARTUM 1. Définition Après l'expulsion du placenta, la perte de sang ne doit pas dépasser 500 ml. Si la quantité de sang est plus abondante, on parle d'une hémorragie de la délivrance. Les causes de cette hémorragie sont diverses: • l'inertie utérine − souvent conséquence de l'abus des antispasmodiques pendant le travail. Elle est fréquente en cas de grossesse gémellaire ou chez la grande multipare. • la rétention du placenta • le trouble d'hémostase 2. Diagnostic • absence de globe utérin • hémorragie de sang rouge • l'expulsion du foetus. 3. Objectifs thérapeutiques Juguler l'hémorragie 4. Conduite à tenir • Faire une révision utérine (si le placenta est incomplet) 106 • Faire une délivrance artificielle (si le placenta ne se décolle pas 30 minutes après l'accouchement) • Faire un massage utérin en cas de suspicion d'atonie utérine. • Injection de Méthyl ergométrine 200 microgrammes, l'ampoule IM, ensuite 1 c × 3 fois par jour pendant 3−5 jours. 5. IEC • Sensibiliser les agents de santé sur l'abus des antispasmodiques pendant le travail et l'examen systématique du placenta après l'accouchement. • Dépister les gestantes avec antécédents hémorragiques et améliorer le suivi après accouchement. 6. Critère de référence • Signes d'anémie et/ou de choc • Suspicion de trouble d'hémostase Avant l'évacuation, il faut: placer une sonde vésicale à demeure et poser une perfusion intraveineuse de LACTATE RINGER 500 ml. HÉMORRAGIE CONTEMPORAINE A LA DELIVRANCE 1. Définition C'est une hémorragie constatée à la suite de l'accouchement, mais qui ne provient pas de la cavité utérine. Elle est due aux déchirures des paries génitales par traumatisme de l'accouchement. 2. Diagnostic − Chercher à évacuer la femme; − Rechercher les causes physiques les déchirures au niveau du périnée des parois du vagin, du col utérin. 3. Objectifs thérapeutiques Juguler l'hémorragie 4. Traitement L'hémorragie est arrêtée à l'aide des points de suture au niveau de la lésion. 5. IEC Sensibiliser les agents de santé sur la fragilité du périnée et des organes génitaux pendant l'accouchement 6. Critère de référence Déchirure importante du col utérin. Dans ce cas, bourrer le vagin avec les compresses stériles avant l'évacuation. 107 ONZIÈME PARTIE: ODONTO−STOMATOLOGIE LES ALGIES DENTAIRES 1. Définition Une algie dentaire est un symptôme très fréquent aux formes et aux intensités diverses. Elle peut être le signe de plusieurs pathologies dentaires: abrasion carie dentaire, rage dentaire, pulpite, desmodontite. péricoronarite. éruption dentaire etc. 2. Diagnostic Douleur provoquée par le froid, le chaud ou au moment de la mastication 3 Objectifs thérapeutiques • Calmer la douleur • Juguler le processus inflammatoire et infectieux 4. Traitement 4.1 Traitement pharmacologique: • Antalgiques: Paracétamol: 2c × 2/j chez l'adulte, 10 mg/kg toutes les 8 heures chez l'enfant pendant 3 jours. • Anti−inflammatoire: Indométacine 25 mg: 2 cp × 2/j chez l'adulte pendant 3 jours • Antibiotiques: Amoxicilline cp. 250 mg: 2 cp 3 × j ou 50mg/kg chez l'enfant toutes les 8 heures pendant 7 jours ou Peni V 250 mg 2 cp 3 × j ou 25 mg/kg toutes les 8 heures chez l'enfant ou pénicilline G 1M: 1 inj matin et soir pendant 7 jours Si abcès, plus Métronidazole Adulte: 250 mg toutes les 8 heures pendant 7 jours Enfant: 7 − 10 ans: 100 mg toutes les 8 heures pendant 7 jours 3 − 7 ans: 100 mg toutes les 12 heures pendant 7 jours 1 − 3 ans: 50 mg toutes les 8 heures pendant 7 jours. 4.2 Traitement non pharmacologique: Se rincer la bouche à l'eau tiède salée 5. IEC 108 • Se brosser régulièrement les dents avec les brosses à dents souples et des pâtes dentifrices non effractive ou à l'aide d'un bâtonnet (moussouak) • Réduire la quantité des aliment à base du sucre • Ne pas ouvrir les bouteilles avec les dents • Ne pas casser les objets durs avec les dents • Ne pas donner les aliments à base d'hydrate de carbone aux enfants tard dans la soirée • Suppression de la plaque dentaire par une hygiène bucco−dentaire efficace • Contrôle par des examens dentaires périodiques où doivent être vérifiés: * l'état de la denture * l'état du paradonte * l'existence du traumatisme occlusal, de perturbation de fonction manducatrice 6. Critères de référence Si la douleur persiste malgré le traitement au bout d'une semaine. LES STOMATITES 1. Définition La Stomatite désigne toute lésion inflammatoire de la muqueuse buccale. • On regroupe sous le terme de stomatites les affections suivantes de la muqueuse buccale: Gingivite (gencive), glossite (langue), uranite (muqueuse palatine), cheïlite (lèvre) etc. • De nombreux facteurs peuvent être à l'origine de ces infections: Facteurs locaux: * une mauvaise hygiène bucco−dentaire * une denture défectueuse * des troubles salivaires etc. Facteurs généraux: infectieux (viroses, candidoses au premier rang), substances allergiques ou toxiques (médicaments compris) troubles hormonaux carence vitaminique (scorbut) hémopathie, etc. 2. Diagnostic • Douleurs • Mauvaise haleine • Présence de taches ou dépôt blancs • Rougeur • Saignement au contact 109 3. Objectifs thérapeutiques • Calmer la douleur • Arrêter le processus inflammatoire et infectieux • Traiter la cause. 4. Traitement 4.1 Traitement pharmacologique: • Antalgique: Acide Acétylsalicylique ou paracétamol 500 mg: 2 cp × j chez l'adulte pendant 3 jours Chez l'enfant il faut donner 10 mg/kg toutes les 8 heures pendant 3 jours. • Antibiotiques: Cotrimoxazole 480 mg: 2 cp × 2/j pendant cinq jours chez l'adulte Chez l'enfant 40 mg/kg/j en 2 prises pendant 5 jours ou Amoxicilline 250 mg 2 cp × 2/j pendant cinq jours chez l'adulte Chez l'enfant: 25 mg/kg toutes les 8 heures pendant 5 jours. Si candidose, Nystatine 100 000 Ul à sucer en 3 prise pendant 5 à 10 jours chez l'adulte; Chez l'enfant: Nystatine en suspension 4.2 Traitement non pharmacologique: • Bain de bouche à l'eau tiède salée • Appliquer la solution de violet de gentiane au coton tige • Hydrater et alimenter le malade 5. IEC • Hygiène bucco−dentaire • Traiter les dents cariées • Eduquer la mère sur l'hygiène bucco−dentaire • Education, information et communication sur l'hygiène bucco−dentaire. • Penser à l'infection au HIV • Faire un examen clinique complet. 6 Critères de référence Si la maladie persiste au bout de 7 jours référer le malade. LA CELLULITE 1. Définition 110 La Cellulite est une infection du tissu conjonctif ou cellulaire au niveau de la face. On peut parler de cellulite ou phlegmon. Les causes sont essentiellement dentaires ou péridentaires. 2. Diagnostic • Douleurs • Fièvre • Tuméfaction • Trismus 3. Objectifs thérapeutiques • Calmer la douleur • Baisser la fièvre • Arrêter le processus inflammatoire • Juguler le processus infectieux • Rétablir les fonctions des organes concernés 4. Traitement 4.1 Traitement pharmacologique Forme circonscrite: Adulte: Acide acétylsalicylique ou paracétamol 500 mg 2 × j s'il peut avaler. Acetylsalicylate de Lysine en injection 1 g matin et soir s'il ne peut pas avaler Enfant: Paracétamol 10 mg/kg toutes les 8 heures pendant 3 jours Anti−inflammatoire: Indométacine 25 mg 2 cp × 2/j pendant 5 jours Antibiotiques: Peni V: 1 cp × 3/pendant 5 jours ou Peni G IM injectable × 2/j et référer 4.2 Traitement chirurgical: Incision (suivre les règles de la chirurgie générale) Drainage 5. IEC • Surveillance de la denture • Traitement adéquat des sinusites maxillaire d'origine odontogène. • Traiter les dents cariées. 6. Critères de référence Référer tout cas de cellulite faciale en urgence. 111 DOUZIEME PARTIE: PSYCHIATRIE LES ETATS DEPRESSIFS 1. Définition Il s'agit d'une modification pénible de l'humeur. Ce changement bouleverse la vie relationnelle, intellectuelle et instinctive du sujet. L'état dépressif peut être primaire ou secondaire à une affection mentale ou physique. 2. Diagnostic • Humeur triste • Ralentissement des fonctions psychiques et motrices ? Idéation lente ? Concentration difficile ? Lenteur des gestes ? L'anxiété: peur sans objet ? Malaise physique mal défini: Céphalées, asthénie, inappétence... ? Insomnie 3. Objectifs thérapeutiques • Rendre la vie du déprimé moins pénible; • Eviter le suicide; • Rechercher et traiter l'étiologie. 4. Traitement • Amitriptylline (Laroxyl*): solution buvable à 40 mg/ml, cp à 25 mg et solution injectable à 50 mg. La posologie habituelle est de 50 à 100 mg en jour, à répartir en deux prises (matin et midi) pendant trois semaines • Imipramine chlorhydrate (Tofranil*): 10 mg matin et midi. On peut aller jusqu'à 40 mg/j, pendant 2 semaines N.B.: Le traitement oral peut atteindre très rapidement la posologie optimale, sous surveillance stricte. L'association de deux types d'antidépresseurs fait apparaître des propriétés synergiques et cumulatives. • Diazépam; 5 à 10 mg à repartir en deux prises (matin et midi).pendant au mois 3 semaines • Complexe B: 1 cp 3 fois par jour pendant 3 semaines. • Psychothérapie de soutien; • Traitement éventuelle d'une étiologie (infection, tumeur). 5. IEC: • Soutenir les sujets ayant connu des événements traumatisants (deuils, difficultés professionnelles, maladies...); 112 • Savoir supporter les grandes crises de la vie humaine (Grossesse, puberté, ménopause, renoncements imposés à l'âge mûr). 6. Critères de référence • Symptômes dépressifs persistant après un traitement de trois semaines à doses suffisantes • Possibilités réduites de surveillance • Préoccupations suicidaires verbalisées • Interférence négative avec le milieu LES CONDUITES ALCOOLIQUES 1. Définition L'alcoolisme est un état de dépendance psychique et physique vis à vis de l'alcool éthylique. C'est un problème de santé publique au Tchad à cause de sa grande fréquence. 2. Symptomatologie • Agitations psychiques et motrices; • Démarche ébrieuse; • Haleine caractéristique; • Irritabilité; • Faciès bouffi. 3. Objectifs thérapeutiques • Sevrage alcoolique; • Traitement des complications (psychiques et somatiques) 4. Traitement • Méprobamate (Equanil*): cp à 400 mg. On peut le donner jusqu'à 1,5 g. à répartir en 3 prises, pendant 2 semaines. Les doses sont à réduire progressivement. • Chlorpromazine: cp à 100 mg. On peut le donner jusqu'à 400 mg: 1 comprimé le matin, 1 comprimé à midi et 2 cp le soir. • Diazépam; 5 à 10 mg par jour. • Complexe B: 1 comprimé 3 fois par jour • Thérapie de soutien; • Relaxation. 5. IEC • Sensibiliser la population sur les méfaits de l'alcool • Réglementer l'accessibilité à l'alcool; • Inciter les associations anonymes d'aide aux alcooliques • Enquête sociale. 6. Critères de référence 113 • Bouffées délirantes; • Psychose alcoolique; • Confusions mentales; • Epilepsies alcooliques: • Polynévrites alcooliques; • Etats dépressifs, • Retentissement somatique grave LES EPILEPSIES 1. Définition On appelle épilepsie toute affection, quelle que soit son étiologie. caractérisée par la répétition de crises épileptiques La crise épileptique est une crise cérébrale résultant d'une décharge excessive d'une population neuronique hyperexcitable 2. Diagnostic Il n'y a pas d'épilepsie sans crise clinique. La Crise épileptique se caractérise par un début extrêmement brutal marqué par: • un cri • une chute responsable de contusions • une perte de connaissance totale et immédiate • Une phase tonique marquée par une contracture généralisée et intense; • Une phase clonique; • Une phase de résolution musculaire généralisée; • Une amnésie post critique. La crise dure environ 5 minutes. 3. Objectifs thérapeutiques • Maintenir les fonctions vitales ? Libérer les voies aériennes ? Ne rien mettre dans la bouche ? Oxygéner si possible ? Mettre le malade en position latérale de sécurité. • Arrêter la crise; • Prévenir les crises; • Rechercher et traiter l'étiologie. 4. Traitement • Diazépam injectable: ? Chez l'adulte: 10 mg à diluer dans 10 ml de soluté, à administrer ml/ml jusqu'à arrêt de la crise, sans dépasser 2 ml/mn., ?Chez l'enfant, on privilégie la voie rectale: 114 Au dessous de 3 ans: 5 mg Au dessus de 3 ans: 10 ma • Phénobarbital: à donner après la crise cp à 50 mg et à 100 mg. Adulte: 100 à 150 mg le soir(toujours commencer par de faibles doses) Enfant: 3 à 5 mg/kg/j. • ou Phénytoïne per os: Adulte: 2 à 6 mg/kg/j matin et soir (une fois par jour surtout) Enfant: < 10 ans 3 à,8 mg/kg/j matin et soir toujours commencer par de faible dose et augmenter progressivement 5. IEC • Informer l'entourage sur le caractère non contagieux de l'épilepsie • Mesures d'hygiène de la vie; • Eviter les privations de sommeil; • Eviter les stimulations lumineuses intermittentes; • Eviter l'ensoleillement excessif; • Eviter les excitants et l'alcool; • Lutter contre les préjugés vis à vis de l'épilepsie • Interdire les activités dangereuses (jouer près du feu, bain au fleuve, monter sur un arbre). • Prendre en charge les facteurs favorisants connus (Alcool +++) • Dépistage de familles d'épileptiques. 6. Critères de référence • Crises mal équilibrées; • Troubles du comportement; • Déficit neurologique • Etat de mal épileptique. TREIZIEME PARTIE: PATHOLOGIES MEDICO−CHIRURGICALES LES MYOSITES TROPICALES 1. Définition C'est une collection suppurée profonde des parties molles. 2. Clinique Se caractérise par deux phases: 2.1 Phase de début: dominée par des phénomènes inflammatoires (douleur, chaleur, exceptionnellement rougeur). 2.2 Phase collection: dominée par: Des signes généraux: 115 un syndrome infectieux majeur Des signes locaux: − Une peau oedèmatiée tendue mais mobile sur le plan profond − Un empâtement musculaire profond diffus. Le diagnostic sera confirmé par une ponction de la collection 3. Conduite à tenir 3.1 Phase de début: − repos − immobilisation en position de fonction − antibiothérapie par voie parentérale (ampicilline−métronidazole) 3.2 Phase de collection: «à traiter par un médecin» − incision large sous anesthésie générale − évacuation de la collection après localisation: «ne jamais refermer la plaie» − toilette et pansement au dakin − pansement absorbant − antibiothérapie par voie parentérale (ampicilline−métronidazole) 10 jours. 4. Critère de référence Généralement le patient est reçu à la phase de collection. Il faut alors référer le patient si l'on ne dispose pas d'une salle d'opération avec possibilité de faire une anesthésie générale: NB: Objectifs thérapeutiques Phase de début: − Calmer la douleur − Arrêter le processus inflammatoire débutant Phase de collection: − Mise à plat − Prévenir les complications. LES ABCES 1. Définition C'est une collection suppuree des parties molles superficielles, elle reflète une complication infectieuse locale 2. Clinique Elle est caractérisée par 2 phases: 2.1 Phase d'inflammation Des signes généraux: • hyperthermie • accélération du pouls • nausées Des signes locaux: 116 • douleur à type de cuisson • chaleur • rougeur plus ou moins étendue • oedème 2.2 Phase d'état se caractérise par une collection suppurée avec une modification: Des signes généraux: • hyperthermie oscillante Des signes locaux: • douleur lancinante • fluctuation locale traduisant la formation de collection suppurée. 3. Conduite à tenir Elle varie selon la phase: 3.1 Phase d'inflammation: «NE JAMAIS INCISER» • pansement alcoolisé bi−quotidien • antibiothérapie Généralement, ce traitement n'évite pas le passage à la phase suivante 3.2 Phase d'état • mise à plat de la collection • pansement au dakin (bi−quotidien puis espacé selon l'état de la plaie) • antibiothérapie (anti−staphylococcique ++): Bristopen = Oxacilline: adulte = inj. 1g × 2/j en IM Enfant de moins de 10 ans sirop 250 mg × 3/j plus de 10 ans gélules 500 mg × 3/j Cette antibiothérapie doit durer pendant au moins 10 jours. LES BRÛLURES 1. Définition Ce sont les lésions déterminés par la chaleur provenant d'une source électrique, chimique, des rayons X ou des radiations atomiques. 2. Clinique Trois(3) degrés sont distingués dans la profondeur des brûlures: 1er degré: • irritation congestive du derme (type coup de soleil) • rougeur, sensation, cuisson. 117 2ème degré: • exsudation du derme avec formation de phlyctène dû généralement à des liquides bouillants. 3ème degré: • mortification de l'épiderme et du derme sur tout son épaisseur avec atteinte musculo−osseux. L'élément du pronostic vitale d'une brûlure c'est son étendue: toute brûlure au−delà de 20% (10% pour l'enfant) de la surface corporelle est considérée comme grave. 2. Objectif thérapeutique Il faut: • calmer la douleur • prévenir l'infection • faire un bon pansement • prévenir la déshydratation et la dénutrition en cas de brûlure grave • prévenir le tétanos 3. Conduite à tenir Elle est dominée par la crainte de l'infection locale 1er degré: guérison spontanée ou application de vaseline stérile (effet antalgique) 2ème degré: • aspiration de phlyctène à la seringue stérile • pansement aseptique • antibiothérapie par voie générale 3ème degré: «A Référer systématiquement» • nécessité d'une prise en charge chirurgicale: pansement−greffe de peau • antibiothérapie par voie générale • surveillance +++. 4. Critères de référence Cette CAT est valable si la surface brûlée est en dessous de 20%, au−delà le patient nécessite une prise en charge en réanimation qui est plus urgente que celle chirurgicale; dans ce cas, évacuer le patient dans un centre disposant d'un service de réanimation. MORSURES DE SERPENT 1 Définition Elles constituent une urgence médico−chirurgicale. L'inoculation et la diffusion du venin de serpent par voie lymphatique entraînent des réactions locales, locorégionales et systémiques susceptibles de compromettre le pronostic vital, l'identification du serpent et du tropisme hématologique et/ou neurologique de son venin sont 118 essentiels à la prise en charge de l'envénimation. 2. Signes cardinaux • angoisse, agitation • douleurs locales et/ou locorégionales • cellulites, lymphangites • hémorragies locales ou diffuses • état de choc • paralysies, troubles de la conscience 3 Objectifs thérapeutiques Maintenir des fonctions vitales calmer les douleurs et l'angoisse prévenir les complications et la mort par envenimation. 4. Traitement: • Maintenir des fonctions vitales • Identifier (essayer de) le serpent • mettre en observation à l'hôpital pendant au moins 12 heures. 4.1. Premiers soins • Si injection oculaire du venin ? Rinçage abondante à l'eau ? Tétracycline pommade ophtalmique ? Occlusion oculaire • Nettoyage et examen de la plaie, recherche des traces des crochets. ? Antiseptique: Chlohexidine solution à 0,5% ? Bandage ferme de tout le membre avec une bande de crêpe ? Immobilisation du membre sous attelle. ? Rassurer, calmer et immobiliser le patient ? Surveillance: PA, FC, FR, température, conscience, état local pendant 12 heures. 4.2. Mesures symptomatiques ? Traiter l'état de choc ? Analgésiques en fonction de l'intensité de la douleur ? Antihistaminique ? Chlorphéniramine Adultes: 4 mg toutes les 8 heures ou toutes les 6 heures Enfants: 1−5 ans 1−2 mg/8 heures 6 à 12 ans: 2−4 mg toutes les 8 ou 6 heures. − Vaccination antitétanique: − Sérum antitétanique (sujet non ou incomplètement immunisé) 119 1 500 Ul sc ou IM. − Sujet immunisé, rappel < 10 ans ni vaccin, ni sérothérapie. 4.3. Sérothérapie antivénimeuse Non nécessaire pour toutes les morsures de serpent. Critères d'administration du sérum antivenimeux • Signes et symptômes d'envenimation • Signes locaux rapidement extensifs • Type de serpent venimeux • S'assurer que le sérum antivenimeux ne contient pas d'impureté (qu'il est limpide, clair) • Rechercher les antécédents d'allergie chez le patient • Patient avec histoire d'allergie et signes d'atteinte systémique: − donner le sérum antivenimeux Associer: − Epinéphrine et − Hémisuccinate d'hydrocortisone (voir anaphylaxie) Posologie: Sérum antivenimeux Adultes: − 100 ml de solution de sérum antivenimeux polyvalent dilué dans 300 ml de soluté de Nacl à 9%0 en perfusion IV lente en 15 mm (délai d'apparition des réactions allergiques) puis augmenter progressivement le débit pour une durée totale d'une heure. Répéter la même dose en cas de non réponse ou d'absence d'amélioration clinique. La morsure du MAMBA noir peut nécessiter 200 ml de sérum antivénimeux polyvalent pour vaincre la paralysie respiratoire. − Surveillance: Pression artérielle fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, température, état local ou locorégional. 5. IEC • Vaccination antitétanique • Risques des morsures de serpents. • Protection contre les morsures de serpents • Usage des méthodes préventives locales d'efficacité prouvées • Intérêt d'une hospitalisation d'au moins 12 heures 6. Critères de référence • Etat de choc • Atteinte systémique (neurologique, hématologique, respiratoire • Soins particuliers. LES MORSURES D'HOMMES ET D'ANIMAUX 1. Morbidité 120 Les morsures d'hommes et d'animaux sont fréquentes. Elles réalisent une plaie des réactions locorégionales et systémiques susceptible de compromettre le pronostic vital à brève ou longue échéance. 2. Signes cardinaux • Notions de morsures ou de griffures animales ou humaines • Plaie oedème, cellulite ou lymphangite satellite • douleurs locales ou locorégionales • saignement • hypernormo ou hypothermie • signes de choc. 3 Objectifs thérapeutiques • Soins appropriés de la plaie • Traitement et prévention de l'infection • Prévention du tétanos et de la rage • Prévention de l'impotence fonctionnelle • Traitement de la douleur et de l'inflammatoire 4. Traitement 4.1. Soins locaux: • Irrigation de la plaie au soluté de Nacl à 9%0 • Ne pas suturer la plaie • Débridement 4.2. Antalgiques anti−inflammatoires (Indométamine Acide cétylsalicylique 4.3. Phénoxyméthylpénicilline si le malade est vu après 12 h:500 mg per os toutes 6 heures pendant 5 j Si allergie à la pénicilline: − Doxycycline 100 mg toutes les 12 heures × 5 jours chez l'adulte. enfant de plus de 30−50 mg/kg toutes les 6 heures × 5 jours.; Erythromycine comp à 500 mg: 2 cp toutes les 8 h. 4.4. En cas de suspicion de la rage − Immunoglobuline antirabique 20 ui/kg • Moitié dans et autour de la plaie • Moitié IM Patient non vacciné Vaccin antirabique Adulte: 1 ml dans le deltoide à J1, J3 J7, J14, J30 et J90. Si sérum antirabique: dose unique 1 ml à J1 et J3. sans immunoglobuline antirabique. 4.5. Prévention du tétanos • Phénoxyméthylpénicilline • Vaccin antitétanique enrobé: 0,5 ml IM • Immunoglobuline antitétanique 121 • Patient non immunisé ou incomplètement immunisé: 1500 UI s/c ou IM • Patient efficacement vacciné avec rappel < 10 ans: pas de sérothérapie ou de vaccination. 4.6. Surveillance: • Pression artérielle; • Fréquence cardiaque; • Fréquence respiratoire; • Température. 7. IEC. • risques des morsures humaines et d'animaux en divagation. • Vaccination antitétanique; • Vaccination antirabique 8. Critères de référence Etat de choc, atteinte locale systémique sévère. Toute morsure d'animaux suspect. LES PLAIES 1. Les plaies des parties molles Ce terme définie toutes les solutions de continuité atteignant les téguments (différents plans jusqu'aux muscles). 1.1 Clinique: Selon l'agent vulnérable, la plaie peut présenter plusieurs aspects: • plaie nette et superficielle • plaie nette et profonde • plaie contuse Se méfier des plaies occasionnées par: • une piqûre: car sous une lésion cutanée discrète peuvent évoluer les lésions profondes graves d'où la nécessité d'une projection anatomique du trajet de l'agent vulnérant. • plaie des zones pileuses: car favorise les infections (staphylocoque +++). 1.2 Conduite à tenir: Règle générale: le nettoyage initial et le pansement se feront par un personnel qualifié, la suture se fera au bloc−opératoire par le CHIRURGIEN. 1.2.1 Plaie nette et superficielle: − nettoyage au savon liquide − rinçage au sérum stérile 122 − dégraissage à l'éther − application de compresses bétadiné − contention au sparadrap ou par bandage. 1.2.2 Plaie nette et profonde: NE TRAITER QU'EN SALLE D'OPERATION SOUS ANESTHESIE GENERALE − parage et suture plan par plan par le chirurgien − pansement à l'antiseptique (bétadiné) − contention au sparadrap par bandage. 1.2.3 Plaie contuse: L'attrition des tissus constitue un milieu idéal pour la prolifération de la flore microbienne. − parage et suture en salle d'opération et sous anesthésie générale par le Chirurgien − pansement bétadiné − contention au sparadrap ou par bandage 2. Plaies des vaisseaux Elles entraînent une hémorragie plus ou moins abondante pouvant mettre en jeu le pronostic vital. 2.1 Clinique: 2.1.1 Plaies artérielles: Provoque une hémorragie de sang rouge en jet. ou non (par le fait d'une contraction spasmodique de l'artère d'ou la dénomination de plaie artérielle sèche). La plaie artérielle se caractérise cliniquement par − une abolition du pouls en aval − un refroidissement et pâleur du membre 2.1.2 Plaies veineuses se caractérise par: − une hémorragie de sang noir − il n'y a pas d'abolition de pouls en aval 2.2 Conduite à tenir: Dans les deux cas: «NE JAMAIS ENLEVER LE CAILLOT OBSTRUANT LA LUMIERE ARTERIELLE OU VEINEUSE EN DEHORS DU BLOC−OPERATOIRE». • hémostase provisoire immédiate par * un pansement compressif * une compression digitale (plaie du cou et des racines des membres) * un garrot (règle de pose à maîtriser) 123 • hémostase définitive à faire par le chirurgien en salle d'opération sous anesthésie générale • soins adjuvants/perfusion de macro−mollécule ou transfusion sanguine. 3. Les plaies des nerfs Peuvent se traduire par une section totale (syndrome d'interruption nerveuse complète) ou section partielle (syndrome dissocié). 3.1 Clinique La section se traduit par des symptômes déficitaires en aval: • paralysie des muscles innervés par le nerf blessé • anesthésie dans le territoire innervé par le nerf sectionné. 3.2 Conduite à tenir • faire un pansement aseptique • immobiliser en position de fonction sur une attelle • évacuer le patient dans un centre disposant des compétences en neuro−chirurgie. 4. Les plaies tendineuses Le diagnostic sera établi lors de l'exploration chirurgicale de la plaie et selon le contexte (sale ou propre) la suture sera faite en urgence (propre) ou alors différé sale). 5. Les plaies articulaires A craindre (arthrite suppuré) devant toute plaie au voisinage d'une articulation, le diagnostic s'établit sur un écoulement de liquide synovial à travers la plaie. 5.1 Conduite à tenir • parage et suture minutieux de la plaie par le chirurgien et en salle d'opération • immobilisation sur attelle pour 10 à 15 jours Au total: dans tous les cas: • le traitement doit être rigoureux et minutieux • toujours vérifier la vaccination antitétanique du blessé. Les pansements Eléments très important dans le processus de cicatrisation. Il requiert une rigueur et une discipline sans faille car des résultats catastrophiques ont été obtenus suite à des pansements mal faits sur des opérations techniquement réussies. L'utilisation séquentielle des différents matériels permet de conduire une cicatrisation dirigée. 1. But • nettoyer une plaie et par l'adjonction locale de produits antiseptiques, la désinfection aidant ainsi l'organisme à se défendre contre les microbes. • protéger la plaie d'une éventuelle contamination jusqu'à cicatrisation complète. • absorber s'il y a lieu les sécrétions de cette plaie. 124 • aider par des produits biologiques, l'organisme à réparer les tissus lésés et accélérer ainsi la cicatrisation Pour atteindre cet objectif, plusieurs matériaux sont à notre disposition, par leur utilisation séquentielle selon le développement de la plaie, on aboutira à ce que l'on appel: la cicatrisation dirigée. 2. Matériel de pansement a) − compresse stérile: en coton, elle est en contact avec la plaie, elle sert à nettoyer et à absorber les liquides organiques b) − coton hydrophile: séparé de la plaie par une compresse, il sert a absorber les sécrétions. c) − les pansements gras: véritable outils pour la cicatrisation dirigée, ils sont de 3 types: − le tulle gras simple: imprégné d'un mélange gras (vaseline, cire, huile de ricin, baume du Pérou) utilisé sur des plaies propres a faire bourgeonner − le tulle gras type antibiotulle est imprégné d'antibiotique, il est utilisé sur des plaies infectées ou susceptibles de l'être le tulle gras type corticotulle qui, imprégné de corticoïde permet sur une plaie propre en stoppant un bourgeonnement anarchique de la plaie favorisant ainsi une cicatrisation harmonieuse. Certains produits utilisés pour les pansements doivent être connu: − le sérum physiologique isotonique: sert à nettoyer les plaies − les sels d'ammonium/cetavlon−mercryl laurylé sont des solvants des corps gras et complète la détersion à ne pas laisser longtemps au contact des plaies car deviennent irritant. Par ailleurs, il y a: − éther: pour dégraisser la peau − eau oxygénée (10V): utiliser pour nettoyer la plaie (des anaérobies résiduels) − solution de dakin: pour déterger les plaies sales − nitrate d'argent (crayon): contre les bourgeonnements anarchiques. 3. Technique générale d'un pansement Rappel: «Ne jamais faire un pansement septique avant celui aseptique». 3.1..: où faire le pansement? Au lit du malade où dans une salle de pansement. 3.2: Comment se préparer? − lavage et désinfection soigneuse des mains avant, entre et après chaque pansement ou port de gants, stériles lorsque la plaie est propre et des gants propres si les plaies sont infectées. − disposer d'un set à pansement (voir composition à la fin) pour chaque patient. − bien installer le patient (où la partie à panser) sur une alèse propre. 125 3.3 Comment le faire? − ne toucher la plaie qu'avec des pinces stériles − éviter les gestes douloureux pour le patient. Pour ce faire: • sectionner les bandes si leur mobilisation pour l'ablation est douloureuse. • humecter les compresses au préalable avec du sérum salé, Dakin. ou eau oxygénée • enlever les compresses une à une. • éviter une disposition circulaire des compresses. Avant le pansement proprement dit, il faut examiner la plaie car de cet examen découlera la tactique de soins locaux: • une plaie opératoire récente doit être propre, nette, pas de suintement, avec une croûte fine et linéaire le long de la suture. • une ecchymose au niveau ou au voisinage de la plaie opératoire dort faire craindre un hématome profond qui s'il est abondant doit être évacué en procédant à l'ablation de quelques fils, si l'hématome est peu abondant sa résorption sera spontanée. • des signes inflammatoires locaux (rougeur tension, douleurs, chaleur) et généraux annoncent une suppuration; détecter au début on favorisera sa collection par des pansements alcoolisées, si elle est déjà collecter alors l'ablation total des fils si nécessaire pour assurer le drainage du pus. • pour une plaie non suturée, drainée, septique. ou compliquée de suppuration, de nécrose, il faut apprécier: − l'abondance des sécrétions, leur aspect, couleurs et odeurs − l'amélioration, son homogénéité, sa régularisation − la cicatrisation. Au terme de cet examen, on sait quel type de pansement il va falloir mettre en oeuvre: 1°− Si la plaie est propre: non compliquée • nettoyage centrifuge de la peau à l'alcool puis à l'éther (dégraissage de la peau) • application après séchage de la plaie d'un antiseptique (bétadine); • application sur la plaie d'une compresse stérile bétadine puis doublé de compresses simples. • contention au sparadrap hypoallergiquele pansement selon le cas se fera tous les 24 ou 48 heures dans tous les cas plus espacé que si la plaie était sale. • si la plaie est bourgeonnante, faire un pansement quotidien au corticoïde (corticotulle). 2°− Si la plaie est sale: compliquée • nettoyer la plaie et enlever toutes les anfractuosités (lavage au sérum salé) • excision des tissus nécrosés. • pansement quotidien voire bi−quotidien au dakin jusqu'à ce que la plaie soit propre. Au total: Ne jamais oublier les principes directeurs du pansement: 126 • éviter les rétentions des sécrétions • favoriser une cicatrisation dirigée harmonieuse et rapide. BIBLIOGRAPHIE 1 South africa standard treatment guide line Essentiel Drug program. 2. Guide clinique et Thérapeutique Médecins sans Frontières Hatier 3à édition. 3. Manuel de thérapeutique médicale P QUENEAU G. Bouvenot APNET MASSON Paris − Milan −Barcelone −BONN 1991 4. Primary Healthcare formulary 2n edit. Helene moller, STEVEN DONOHUE Edited by rob summers 5. Guide national de prise en charge des MST Programme national de lutte contre le SIDA N'Djaména Mars 1997 6. Médicaments utilisés en parasitologie Fiches modèles OMS d'information à l'usage des prescripteurs. Edition 1993 7. Médicaments utilisés dans les maladies sexuellement transmissibles et l'infection à VIH Fiches modèles OMS Edition 1996 8 Psychotropic drug guideline 2nd Edition 1993/1994 9 Annuaire statistique DISIS Tchad 1996. 127 128
