GESTION D’UNE EPIDEMIE DE DERMATITES LIEES A CIMEX LECTULARIUS DANS UNE UNITE DE SOINS DU CENTRE HOSPITALIER SPECIALISE DE LA SAVOIE : RETOUR D’EXPERIENCE Albane Crassous Franck-Olivier Mallaval Marianne Combaz Contexte ¾ Alerte de l’EOH par le cadre de santé d’un service de la présence de lésions cutanées prurigineuses, chez 4 patients évoluant dans son service depuis plusieurs semaines, dans un contexte de cas de gale sur l’établissement ¾ Diagnostic de piqûres d’insectes posé chez 2 patients par le dermatologue, après exclusion d’autres pathologies infectieuses dont la gale. ¾ Point commun essentiel: hébergement successif dans la même chambre. Lors de la réfection des lits, des insectes sont retrouvés. ¾ Identification de punaises de lits (Cimex lectularius) par le laboratoire de biologie du Centre Hospitalier. ¾ Suspicion d’une épidémie nosocomiale de dermatites liées à Cimex lectularius, dans un contexte de recrudescence des infestations par des punaises de lits des logements collectifs, mais aussi chez les particuliers au niveau local, régional, national et international. Objectifs ¾ Description des différentes étapes de la gestion de cette épidémie au sein de l’établissement ¾ Evaluation des actions entreprises afin d’enrayer cette infestation ¾ Recherche bibliographique: ¾ Punaises de lits (description, épidémiologie, mode de transmission, clinique); ¾ Recommandations nationales et internationales au sujet de la conduite à tenir en cas d’infestation par des punaises de lits; ¾ Description d’épidémies de dermatites liées à Cimex lectularius au sein d’établissements de santé. ¾ Description: ¾ Investigation de l’épidémie avec le contexte épidémiologique; ¾ Mesures correctives mises en œuvre; ¾ Mesures préventives mises en œuvre. Synthèse bibliographique Punaises de lits ¾ Insecte de forme ovale, aplatie dorso-ventralement, de couleur brun rouge, d’une taille comprise entre 4 et 7 mm à l’âge adulte. ¾ Cycle de développement avec 3 stades : ¾ Œuf; ¾ Larves: 5 stades; repas sanguin complet avant la mue vers le stade suivant; ¾ Adulte: se nourrit 1 fois par semaine; peut survivre pendant de longues périodes sans nourriture (jusqu’à 18 mois). ¾ Hématophage (stades larvaires et adulte) avec un pic d’activité nocturne ¾ Lieux de repos, de ponte et de copulation: endroits abrités et obscurs ¾ Déplacement de l’insecte selon 2 modes : ¾ « déplacement actif » de son lieu de vie à la recherche d’un repas sanguin, ¾ « transfert passif » par l’hôte lors d’un voyage, d’achat d’objets d’occasion infestés ¾ Ne vole pas Synthèse bibliographique Dermatite associée ¾ Piqûre douloureuse et irritante. ¾ A ce jour, il n’a pas été démontré que la punaise était vectrice d’agents pathogènes pour l’homme (suspicion d’un transport passif de bactéries multirésistantes). ¾ Diagnostic clinique pas toujours aisé : symptomatologie variée selon les individus: ¾ Certains ne ressentent rien; ¾ Chez les personnes non sensibilisées: tuméfaction dure et blanchâtre; piqûres retrouvées sur les parties découvertes du corps, pouvant se présenter en ligne; ¾ Chez certaines personnes sensibilisées, réactions prurigineuses violentes avec œdème local voire des réactions anaphylactiques graves. ¾ Disparition des lésions cutanées habituellement en 1 à 2 semaines ; traitement symptomatique Synthèse bibliographique Recommandations et conduite à tenir ¾ 2 documents rédigés par le CCLIN Sud-Est et le CCLIN Paris-Nord à propos de la lutte anti-vectorielle en milieu hospitalier: les mesures à adopter et les moyens de lutte sont abordées de façon succincte. ¾ Autres recommandations françaises, britannique, américaine et canadiennes : décrivent les mesures à mettre en œuvre pour prévenir l’infestation et éradiquer ces insectes; pas spécifiques aux établissements de santé ¾ Les recommandations insistent sur le caractère complexe de la lutte, qui doit être menée conjointement suivant plusieurs axes : ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Interrogatoire épidémiologique et clinique des patients; Identification et recherche de l’insecte; Méthodes de lutte mécanique; Méthodes de lutte chimique; Prévention. 1er épisode Investigation de l’épidémie (1) ¾ Préparation de l’investigation: ¾ Organisation d’une réunion avec les acteurs concernés pour la coordination des actions à mener et le suivi de l’épidémie; ¾ Contact téléphonique avec le CCLIN Sud-Est. ¾ Définition d’un cas ; détermination de l’ectoparasite en cause ¾ Description de l’épidémie: ¾ Nombre de cas diagnostiqués: 4 ¾ Répartition géographique: seule la chambre 210 est concernée (cas, présence d’insectes) ¾ Tableau synoptique: 1er épisode Investigation de l’épidémie (2) ¾ Affirmation de l’épidémie : déclaration au CCLIN Sud-Est et à l’ARS Rhone – Alpes (fiche de signalement des infections nosocomiales) ¾ Définition de la stratégie d’action: ¾ condamnation et isolement hermétique de la chambre ; ¾ entretien du linge et de la literie par le circuit habituel, mais avec un transit dans des sacs hydrosolubles fermés dans la chambre; ¾ recensement des patients ayant occupés la chambre un mois avant le premier cas en vue d’une enquête rétrospective ; ¾ surveillance accrue des patients présentant des lésions cutanées et des autres patients du service. 1er épisode Mesures correctives (1) ¾ Enquête rétrospective : interrogatoire épidémiologique ¾ But: recherche du cas index et d’autres cas ¾ Recensement des patients ayant occupé la chambre 210 un mois avant le premier cas et enquête rétrospective à l’aide d’un questionnaire. ¾ Parmi les patients interrogés, aucun n’était symptomatique les jours précédents leur hospitalisation (entourage y compris). ¾ Chez les 4 patients symptomatiques lors de leur séjour dans la chambre 210, les lésions ont disparu et ne sont pas réapparues après la sortie d’hospitalisation ou lors du changement de chambre. ¾ Aucune hypothèse n’a pu être formulée quant à l’origine de l’importation de ces insectes. 1er épisode Mesures correctives (2) ¾ Recherche active de « niches » ¾ Inspection de la chambre 210, des pièces adjacentes et de la bagagerie, à la recherche d’autres niches. ¾ Aucun insecte n’a été retrouvé, a priori, dans les pièces inspectées. ¾ Lors du démontage du matériel de la chambre, des punaises sont retrouvées derrière les plinthes, au niveau des dalles du faux-plafond et sous le sol linoléum. ¾ Lutte mécanique ¾ Evacuation et incinération des lits et mobiliers en bois, enlèvement du lino fissuré. ¾ Restauration de la chambre suite à la désinfection chimique: comblement des fissures, peinture neuve, pose d’un nouveau linoléum . ¾ Lutte chimique ¾ Désinfection de la chambre par pulvérisation d’un insecticide de contact réalisée par une société spécialisée. ¾ Suite à la désinfection, des pièges à punaises ont été installés afin de s’assurer de l’efficacité du traitement : aucune punaise n’a été retrouvée. 1er épisode Mesures préventives ¾ Au niveau du personnel médical et soignant du service: ¾ Sensibilisation au diagnostic clinique de la dermatite liée à Cimex lectularius, ¾ Surveillance accrue de l’apparition de symptômes chez les autres patients du service. ¾ Au niveau du personnel aide-soignant du service: Sensibilisation à la détection de la présence de punaises, lors de la réfection des lits. ¾ Ensemble des praticiens et des cadres de santé de l’établissement: Sensibilisation à la problématique en recrudescence au niveau local par le biais d’un courrier. 2ème épisode Investigation de l’épidémie 6 mois après la survenue de l’épisode d’infestation par des punaises de lits, nouvelle déclaration d’évènement indésirable concernant la présence d’insectes identiques dans une chambre de la même unité de soins ¾ Préparation de l’investigation ¾ Définition d’un cas; détermination de l’ectoparasite en cause ¾ Description de l’épidémie: ¾ Nombre de cas diagnostiqués: 2 ¾ Répartition géographique: seule la chambre 207 (adjacente à la chambre 210) est concernée ¾ Tableau synoptique: ¾ Affirmation de l’épidémie et Définition de la stratégie d’action 2ème épisode Mesures correctives (1) ¾ Enquête rétrospective : interrogatoire épidémiologique ¾ Aucun autre patient ayant séjourné dans cette chambre et dans les autres chambres du pavillon ne s’est plaint de lésions cutanées prurigineuses depuis le premier épisode. ¾ Les lésions des 2 patientes symptomatiques ont disparu et ne sont pas réapparues après le changement de chambre et le retour à domicile lors des permissions. ¾ Aucun patient recensé lors du 1er épisode (ayant séjourné dans la chambre 210) n’a ensuite été hospitalisé dans la chambre 207. ¾ Il n’a pas été retrouvé de lieu commun d’habitation à l’extérieur de l’hôpital entre les patients ayant séjournés dans la chambre 207 et ceux ayant séjournés dans la chambre 210, lors du premier épisode. ¾ Aucune relation concernant un éventuel « transport passif » n’a pu être identifiée entre les 2 épisodes. ¾ Recherche active de « niches » ¾ Inspection de la chambre 207 par la société spécialisée pour recenser d’autres niches. ¾ Aucun insecte et aucune trace de présence de celui-ci n’ont été retrouvés 2ème épisode Mesures correctives (2) ¾ Lutte mécanique ¾ Démontage des lits, des placards, des prises électriques et des dalles du faux plafond; ¾ Evacuation de la literie dans des sacs fermés hermétiquement vers la décharge (après lacération). ¾ Lutte chimique ¾ Désinfection de la chambre par pulvérisation d’un insecticide de contact réalisée par une société spécialisée; ¾ Lors de cette opération, 15 insectes ont été retrouvés entre les lattes et la partie métallique du sommier. ¾ Deuxième désinsectisation dans la chambre 12 jours après. ¾ Suite à la désinfection, aucune punaise n’a été observée et aucune plainte des patients hospitalisés dans cette chambre n’a été relevée. 2ème épisode Mesures préventives ¾ Au niveau du personnel médical, soignant et aide-soignant du service: ¾ Nouvelle sensibilisation à la problématique, ¾ Surveillance accrue de l’apparition de symptômes chez les patients du service. ¾ Entretien des lits de l’ensemble du service avec un nettoyeur vapeur, après démontage de la structure. ¾ Remplacement prévu des fauteuils en mauvais état (fissures) des zones d’attente de l’unité de soins. ¾ Réflexion autour de l’utilisation d’un nettoyeur vapeur pour l’entretien de fond des chambres des unités de soins : choix et acquisition d’un nettoyeur vapeur, organisation de cet entretien par une équipe spécialisée. Axes d’amélioration ¾ Circuit du linge : au cours de la révision de la procédure par le groupe linge, être vigilant à la température utilisée (> ou = 60°C) ¾ Réflexion, en collaboration avec les services techniques, à propos de la rénovation des bâtiments vieillissants ¾ Sensibilisation et information des ASH à la découverte précoce de la présence de punaises de lits, lors des formations proposées par l’EOH ¾ Hygiène des locaux et entretien de fond des services : réflexion en cours pour l’acquisition d’un nettoyeur vapeur et la mise en place d’une équipe dédiée à l’utilisation de cet appareil Conclusion ¾ 6 patients symptomatiques ont été recensés lors des 2 épisodes. ¾ Depuis le dernier épisode, aucune réinfestation n’a été observée en hospitalisation complète. Mais cas en extra-hospitalier ¾ Aucune hypothèse confirmée quant à l’origine de l’importation des punaises de lits ; ¾ Aucun lien établi entre les 2 épisodes (déplacement actif, transport passif) ¾ S’agit-il d’une seule épidémie avec 2 épisodes ou de 2 épidémies survenues à 6 mois d’intervalle ? ¾ Mobilisation d’une « mini » cellule de crise pluri-professionnelle autour de la problématique; ¾ Accélération du projet d’acquisition d’un nettoyeur vapeur destiné à l’entretien de fond des services ¾ En cas de nouvelle infestation par ces insectes, mise en place rapide et efficace de la conduite à tenir par l’EOH. Merci pour votre attention Biblio Lutte contre les ectoparasites et agents nuisibles en milieu hospitalier, CCLIN Paris Nord Mars 2001 www.sante.gouv.fr/questions -reponses-sur-les-punaises-delits.html