Réunion région 25 septembre 2008 - la nutrition entérale

Activité –ADLF Région : LIMOUSIN
Thème
NUTRITION ENTERALE
Date
25 Septembre 2008
Nombre de
participants
22 dont 10 adhérents
Résumé
Nous avons débuté sur la *présentation de Mr Desport*. Son diaporama nous a refixé les modalités de
prescription de cette forme de nutrition (indications et contre indications), les besoins en nutriments, vitamines et
oligo-éléments sont couverts à partir de 1500 ml/jour.
Il a rappelé aussi :
- la réticence des médecins/ la nutrition parentérale malgré le coût et les risques plus élevés de celle-ci, et qu'il y
avait donc encore du travail à faire vis à vis de ses collègues et des infirmiers : meilleure information, formation,
choix et pose de la sonde, connaissance des pompes d'administration etc...
- Quelles étaient les complications de la NE, comment les éviter et (ou) y remédier : diarrhées, reflux gastro
oesophagien, constipation, , nausées, vomissements, troubles ORL liés aux sondes nasogastriques, pneumopathie
d'inhalation; maladie de renutrition, obstruction de la sonde.
- Nous avons évoqué brièvement le problème des médicaments, administration, modifications de leurs actions et
(ou) interactions avec la nutrition entérale (anti acide et anti sécrétoire qui pourraient donner la diarrhée..) Il nous
conseille pour cela de nous référer à une liste qui serait sur le site HAS et de nous rapprocher de nos pharmaciens
pour connaître les médicaments qui peuvent poser problème.
Pour info, je n'ai trouvé sur le site de l'HAS que les recommandations professionnelles concernant :* Soins et
surveillance des abords digestifs pour la nutrition entérale chez l'adulte en hospitalisation et à domicile *qui
datent de 2000, dans lesquelles un chapitre concerne l'administration et le choix des médicaments, mais je n'ai pas
trouvé de liste d'incompatibilité.
Par contre c'est un document qui reste une référence pour l'alimentation entérale, de même que le "*guide de
bonnes pratiques de nutrition artificielle à domicile" (SFNEP 2005),* cité par Mr Desport.
Nos collègues d'Alair AVD, Elise Marchaisseau et Mélina Gouraud, nous ont présenté leur société et leur
rôle au sein de cette société, en particulier en ce qui concerne la prise en charge et le suivi des patients sous
nutrition entérale.
Informations ADLF :
Rappel sur l'intérêt de consulter le site régulièrement, où la liste des outils pédagogiques est à la
disposition des adhérents (entre autres), ainsi que les brèves et les nouvelles des régions.
Attente de la prochaine réunion des déléguées pour plus d'informations sur l'évolution du projet de
réforme des études.
La rencontre s'est terminée autour d'un buffet offert par la cuisine du CHU de Limoges, où nous
avons eu plaisir à discuter tout en dégustant !

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Réunion ADLF
Jeudi 25 septembre 2008
CHU Limoges
LA NUTRITION ENTÉRALE
Intervenants :
• Professeur J.C DESPORT – Nutritionniste CHU Limoges.
• GOURAUD Mélina – Diététicienne – ALAIR & AVD.
• MARCHAISSEAU Elise – Diététicienne – ALAIR & AVD.

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33%
20%
13%
9%
25%
Géronto Neurochir Neuro
Réa ORL
Autres
Définition
La NE consiste en l’apport de nutriments dans le tube digestif par l’intermédiaire d’une sonde, de façon
à couvrir les besoins nutritionnels quotidiens ou à lutter contre une dénutrition.
C’est une technique facile, peu coûteuse (4 à 5 euros/jour) et moins risquée qu’une nutrition parentérale.
Les spécialités concernées par la NE
• Gériatrie : pour pallier une anorexie aussi bien psychogène qu’organique.
• ORL, Stomatologie : pour atteinte facio-pharyngo-laryngée, néoplasique ou non.
• Neurologie : après AVC ou lors d’une maladie accompagnée d’un dysfonctionnement bulbaire (SLA,
SEP…)
Répartition par services au CHRU de Limoges
Année 2007 (n=17458 j-patients)
Indications
Les indications peuvent être regroupées en trois classes. L’apport per os est :
- soit insuffisant, dans le cas des anorexies ;
- soit impossible, s’il existe un obstacle digestif haut (œsophage par exemple) ou ORL ;
- soit contre-indiqué : c’est le cas lors de troubles de déglutition.

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Contre-indications
- Occlusions intestinales sous-jacentes à l’instillation de la NE (risque de vomissements).
- Diarrhées sévères (> 5 diarrhées /jour – exemple : maladie de Chron…).
- Fistules à fort débits sous-jacentes à l’instillation de la NE.
NB : la pose de sonde en aval de la fistule est néanmoins possible
- Pancréatites aiguës graves (risque de compression du duodénum par augmentation de volume de la tête
du pancréas).
NB : si le duodénum n’est pas bouché, la pose de sonde est possible.
- Hémorragies digestives sévères (varices oesophagiennes/gastriques/intestinales… => risque de passage
de la NE dans les veines => risque de choc anaphylactique).
- Refus du malade.
- Démence évoluée (peu de bénéfices et beaucoup de risques).
Les produits utilisés en NE
L’alimentation artisanale (nourriture quotidienne mixée puis injectée) est déconseillée. En effet, les
nutriments, trop épais, bouchent facilement les sondes. De plus, le risque de diarrhée infectieuse lié à un défaut
d’hygiène lors de la préparation, de la conservation ou de la mise en poche est important. Des préparations de
nourriture mixée dans une cuisine industrielle ont les mêmes inconvénients.
Les mélanges industriels stériles prêts à l’emploi sont donc quasiment toujours utilisés. Ils se présentent en
packs plastiques isolés de l’oxygène et des bactéries (l’oxygène entraîne des phénomènes de lipoperoxydation
avec rancissement et production d’éléments toxiques).
Les mélanges peuvent être classés en 4 groupes :
1/ Les produits élémentaires (prédigérés => acides aminés, glucides, lipides élémentaires) : ils sont à peu
près abandonnés car très osmolaires et donc mal tolérés (diarrhées, douleurs abdominales,
vomissements…).
2/ Les produits semi-élémentaires (petits peptides, glucides, lipides) n’ont d’intérêt réel que si le grêle ou le
colon sont pathologiques.
3/ Les standards, polymériques, iso caloriques, iso osmolaires : ils conviennent à la majorité des malades.
Ce sont les moins coûteux. Ils apportent 1 kcal/ml. Ils contiennent des électrolytes, vitamines et oligo-
éléments correspondant aux AJR si le volume quotidien est d’au moins 1500 mL. Ils peuvent être
administrés par gravité (sans pompe) si le grêle est normal.
4/ Les produits spécifiques à certaines pathologies ou régimes :
o Les produits pour hypercatabolisme (HP/HC): ils contiennent habituellement 1,25 à 1,6
kcal/ml. Ils ont des apports azotés supérieurs aux produits standards, mais des apports en
électrolytes et oligoéléments identiques. Ils sont d’osmolarité plus forte, donc susceptibles de
provoquer plus facilement des diarrhées.
o Les produits hypocaloriques et hypoosmolaires (0,5 et 0,75 kcal/mL) : Ils pourraient permettre
de débuter une NE au moindre risque pendant 1 à 3 jours chez les patients très dénutris. Après
24 à 48h sans diarrhée, le tube digestif peut alors recevoir un produit standard.
o Les produits pédiatriques sont en général dépourvus de gluten et pauvres en lactose.

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o Les spécialités avec fibres (solubles et insolubles): ils pourraient améliorer une intolérance
digestive (diarrhée/constipation) aux produits standards. Ces mélanges sont souvent prescrits
avec utilisation d’une pompe, car il y a formation de dépôts dans les tubulures et risque
d’obstruction des sondes, surtout si elles sont de petits diamètres.
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Les apports en vitamines, oligo-éléments et électrolytes ne sont suffisants que si l’on fournit
quotidiennement au moins 1500 mL de produit, ce qui ne garantit pas l’absence de carences dans certains états
pathologiques où les besoins sont supérieurs aux AJR.
A surveiller : tout changement de couleur du produit (noir/rouge), floculation, gonflement… => Risque
d’infection, de diarrhée, de septicémie, de pneumonie…
En cas de doute, transmettre au service bactériologie (ne pas jeter).
Modalités
- 30 kcal/kg/jour (P/G/L).
- 1 à 1,5 g de protéines/kg/jour.
- Produits complets (Vit. & Oligoéléments), sauf pour le sodium, si au moins 1500 mL administrés /jour,
sinon, rajout de micro nutriments.
- Début de NE : 1 Litre sur au moins 4 heures, puis diminuer progressivement le temps de passage
jusqu’à 1h30 au minimum par litre. Les apports en bolus (passage de grands volumes très rapidement)
peuvent être responsables de reflux, ballonnements, diarrhées ; ce mode d’administration n’est donc pas
recommandé.
- Apports progressifs en cas de dénutrition (prévention du syndrome de renutrition) sinon risque
d’hémolyse, d’insuffisance respiratoire, d’insuffisance cardiaque…
Les régulateurs de débit (pompe) : ils sont largement utilisés, mais, si le tube digestif est normal et en
l’absence d’une cause de gastroparésie ou de ralentissement du transit digestif, l’apport peut également se faire
par simple gravité. Si le tube digestif est pathologique (colites, grêle court ou radique, certaines fistules, etc.),
ainsi qu’en post-opératoire (réanimation), en cas de reflux, en cas d’état grabataire (position couchée) ou à la
phase initiale d’un stress sévère, l’apport doit être étalé sur 12, 18 et parfois 24 heures, sous contrôle d’une
pompe.
Un régulateur de débit est également nécessaire chez des patients qui ne peuvent rester en position assise ou
debout, ainsi que chez l’enfant.
Les techniques
Technique d’administration par gravité :
- Asepsie de base (lavage des mains et zones de travail = créer une zone propre, pas forcément stérile).
- Nettoyer la sonde => 60 mL d’eau instillés à la seringue avant le passage de la NE (car reflux dans la
tubulure de protéines du système digestif ou du pack précédent).
- Débit limité à 80 gouttes/min pendant 4h.
- Au débranchement de la sonde, appliquer une compresse imbibée de chlorhexidine et suspendre la
tubulure (position verticale) pour limiter la remontée des bactéries.
- Ne pas percer les packs de NE pour injecter des médicaments !