reduire les risques lies a la consommation de
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INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS 44 chemin du Sanatorium 25030 BESANCON Cedex REDUIRE LES RISQUES LIES A LA CONSOMMATION DE DROGUES INJECTABLES CHEZ LE PATIENT SCHIZOPHRENE A DOMICILE UE 5.6 : Analyse de la qualité et traitement des données scientifiques et professionnelles UE 3.4 S6 : Initiation à la démarche de recherche UE 6.2 : Anglais Travail de Fin d’Etudes pour l’obtention du diplôme d’Etat d’infirmier Présenté par GAUTRON Gilles, MOREIRA Delphine, MOUGEL Claire, VIENT Andréa Sous la direction de Mr DURAND Éric Promotion 2013-2016 1ère session 2 INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS 44 chemin du Sanatorium 25030 BESANCON Cedex REDUIRE LES RISQUES LIES A LA CONSOMMATION DE DROGUES INJECTABLES CHEZ LE PATIENT SCHIZOPHRENE A DOMICILE UE 5.6 : Analyse de la qualité et traitement des données scientifiques et professionnelles UE 3.4 S6 : Initiation à la démarche de recherche UE 6.2 : Anglais Travail de Fin d’Etudes pour l’obtention du diplôme d’Etat d’infirmier Présenté par GAUTRON Gilles, MOREIRA Delphine, MOUGEL Claire, VIENT Andréa Sous la direction de Mr DURAND Éric Promotion 2013-2016 1ère session 3 REMERCIEMENTS A Mr DURAND Éric, Cadre de Santé formateur à l’institut de formation en soins infirmiers de Besançon, Qui nous a conseillé tout au long de ce travail. Qu’il trouve ici l’expression de nos remerciements. Aux professionnels ayant accepté de nous accorder du temps pour nos entretiens, Qui se sont intéressés à cette étude, se sont montrés disponibles en ayant la gentillesse de rechercher diverses documentations. Qu’ils trouvent ici l’expression de notre reconnaissance. A nos parents, A nos conjoints, A nos frères et sœurs, A nos familles, A l’équipe du CRD, A nos amis et collègues de l’IFSI. Qui nous ont soutenus et accompagnés dans la réalisation de nos projets. Qu’ils trouvent ici le témoignage de toute notre affection. 4 INTRODUCTION .................................................................................................................................. 6 METHOLOGIE .......................................................................................................................................... 9 CADRE CONCEPTUEL ET ANALYSE DES ENTRETIENS ............................................................................. 11 A – La réduction des risques dans l’addiction ................................................................................... 11 1. Concepts ................................................................................................................................ 11 a. Addiction ........................................................................................................................... 11 b. Usage à risque ................................................................................................................... 11 c. Substance psychoactive .................................................................................................... 11 d. Toxicomanie ...................................................................................................................... 11 e. Réduction des risques et des dommages .......................................................................... 12 2. Histoire de la réduction des risques ...................................................................................... 12 3. Rôle infirmier dans la réduction des risques à domicile ....................................................... 13 a. Les principes de la réduction des risques dans les soins infirmiers .................................. 13 b. Les risques et les différentes évaluations ......................................................................... 13 c. Les rôles de l’infirmier dans la réduction des risques ....................................................... 15 d. Les priorités dans la prise en soins .................................................................................... 16 B – Le patient schizophrène et la réduction des risques. ..................................................................... 16 1. Concepts ................................................................................................................................ 16 a. Psychose ............................................................................................................................ 16 b. Schizophrénie .................................................................................................................... 17 c. Comorbidité....................................................................................................................... 18 2. Les particularités ................................................................................................................... 18 a. L’adhésion aux soins.......................................................................................................... 19 b. La relation.......................................................................................................................... 19 c. La représentation du corps ............................................................................................... 20 C – L’accompagnement au domicile ..................................................................................................... 20 1. Concepts ................................................................................................................................ 20 a. 2. Accompagnement ............................................................................................................. 20 Prise en soins ......................................................................................................................... 20 a. Les difficultés de suivi au domicile .................................................................................... 21 CONCLUSION ......................................................................................................................................... 24 RESUME ................................................................................................................................................. 31 5 6 INTRODUCTION En fin de troisième année, dans le cadre de l’obtention du diplôme d’Etat d’Infirmier, il nous est demandé d’approfondir un questionnement d’ordre professionnel. Notre cursus de stage nous a souvent amené à rencontrer des situations interpellantes. La constitution du groupe s’est effectuée à la fois par le thème mais également par affinités. Ce thème étant vaste, nous avons dû faire un choix entre les différents axes d’explorations. Afin de réaliser notre travail d’initiation à la recherche de fin d’étude, nous nous sommes appuyés sur une situation qui a particulièrement retenu notre attention : « Je suis en stage dans un CMP et ce jour, l’infirmier et moi-même nous rendons au domicile de Mr P. Nous constatons que son appartement est dans un état d’incurie, des seringues usagées envahissent la table et le sol ainsi que des cendres de cigarettes. Nous entrons, Mr P nous serre la main, et tout de suite après, nous nous apercevons que Mr P vient de s’injecter de la cocaïne au niveau du mollet gauche. Il essuie de sa main droite, le sang qu’il a sur la jambe. En effet, nous savons que Mr P. consomme de la cocaïne, qu’il s’injecte au niveau des mollets, des bras, et de la carotide. Mr P. ne se limite pas seulement à cette drogue dure. Il dit s’acheter également de l’héroïne pour se l’injecter, lorsque ses finances le permettent. On constate que la stéribox achetée la semaine d’avant a été réutilisée bon nombre de fois. Nous décidons de le questionner à ce sujet. Il nous explique alors qu’il utilise cette steribox jusqu’à ce que l’aiguille se bouche et qu’il dilue son stupéfiant avec de l’eau du robinet. Venant de s’injecter le produit, Mr P. est délirant. En effet, un diagnostic de schizophrénie a été posé chez Mr P. à l’âge de 21ans (aujourd’hui il a 35ans). Mr P. pense que sa hanche gauche est en train de « pourrir » suite à la réalisation d’une gastroscopie. En effet lors de cet examen Mr P a vu un « vide » correspondant à son estomac et un liquide vert qui correspondait au suc gastrique. Nous écourtons l’entretien car nous savons que Mr P est atteint d’une hépatite C positive (résultant selon ses dires d’un échange de seringue au début de sa consommation). De retour au véhicule, nous réalisons une friction au SHA et nous rendons au CMP pour faire un lavage des mains à l’eau et au savon. Cependant, il n’y a pas de Dakin dans la structure. Nous nous rendons donc au CH Novillars pour réaliser l’antisepsie au Dakin le plus rapidement possible. A l’hôpital, après l’antisepsie de 5 min au Dakin, l’interne de l’unité nous examine et nous commençons la procédure d’accident d’exposition au sang. L’interne nous informe que le risque est minime car nous n’avons pas de plaie sur les mains. Puis nous réalisons les prises de sang afin d’avoir les sérologies et une collègue du CMP est allée faire une prise de sang au patient. 7 L’interne nous prescrit une trithérapie de prophylaxie à commencer le soir même, puisque entre le moment où nous avons été en contact avec le patient et l’antisepsie il y a eu plus de 15 min, et à arrêter lorsque nous recevrons les résultats s’ils sont négatifs. » 8 METHODOLOGIE 9 METHOLOGIE Cette situation ayant fait appel à des évènements vécus par chacun d’entre nous dans le cadre de nos stages, il nous a semblé logique de nous porter vers un thème de l’ordre de la prise en charge des addictions en cas de psychose. Le thème de la prise en charge globale étant trop large, chacun a fait des recherches de son côté afin de cibler au mieux le sujet que nous souhaitions aborder. Dès le départ, nous avons choisi de répartir les recherches par thème : chacun a donc fait des recherches sur un thème précis et différent. Après mise en commun, nous nous sommes mis d’accord sur le fait de centrer nos recherches et notre travail autour du rôle infirmier dans l’accompagnement d’un patient psychotique et addict aux drogues injectables à son domicile (pour être au plus proche de la situation d’appel). Au fur et à mesure de notre travail et de nos recherches, après nos deux premières guidances et nos premiers entretiens informels avec des personnes ressources, nous avons fait le choix de recentrer notre questionnement autour de la réduction des risques, et notamment le rôle de l’infirmier qui en découle. Ce n’est que bien plus tard que la question de départ de notre travail de fin d’étude a été validée : Quel est le rôle infirmier dans la réduction des risques liés à la consommation de drogues injectables chez un patient schizophrène à son domicile ? En complément de nos recherches théoriques, nous avons donc rencontré diverses personnes travaillant en contact avec des personnes addicts et des personnes schizophrènes, dans le cadre d’entretiens formels ou informels. Suite à la validation de notre question de départ, nous avons élaboré un plan en lien avec les questions et réponses de nos entretiens puis chacun a rédigé la partie correspondant au mieux avec les recherches qu’il avait effectuées. Puis nous nous sommes retrouvés afin de mettre le tout en commun et de rédiger les parties restantes. Nous avons choisi de fusionner notre contenu théorique avec le contenu des entretiens afin de les mettre en lien au mieux et de donner plus de sens à notre travail, de le rendre plus fluide pour le lecteur. 10 CADRE CONCEPTUEL ET ANALYSE DES ENTRETIENS 11 CADRE CONCEPTUEL ET ANALYSE DES ENTRETIENS A – La réduction des risques dans l’addiction 1. Concepts a. Addiction Selon Aviel Goodman, l’addiction est « un processus par lequel un comportement, qui peut fonctionner à la fois pour produire du plaisir et pour soulager un malaise intérieur, est utilisé sous un mode caractérisé par l’échec répété dans le contrôle de ce comportement et la persistance de ce comportement en dépit des conséquences négatives significatives. » [1] b. Usage à risque L’usage à risque, autrement appelé « usage nocif » par le CIM-10, se caractérise pour ces derniers comme « consommation répétée induisant des dommages dans les domaines somatiques, psycho-affectifs ou sociaux, soit pour le sujet lui-même, soit pour son environnement proche ou à distance, les autres, la société. » [2] L’usage à risque est à différencier de l’usage simple, qui n’entraine pas de complication somatique ou de dommage. c. Substance psychoactive La substance psychoactive est une substance dont la consommation va altérer « les processus mentaux, comme les fonctions cognitives ou l’affect ». L’abus de leur consommation mène à des conséquences nocives et dangereuses pour l’usager. [3] d. Toxicomanie 12 La toxicomanie est définie comme un « fait de société désigné d’emblée comme déviant » [4]. C’est une « appétence anormale et prolongée pour des substances toxiques » [5], dont la consommation est motivée soit par une recherche de plaisir, ou alors pour la recherche d’un effet dynamique ou analgésique, et dont la consommation résultera en des conséquences physiques, psychiques et sociales. Selon C. OLIVIENSTEIN, la toxicomanie est issue de « la rencontre d’un individu, d’un produit et d’un moment socioculturel ». A cela s’ajoute le concept de polytoxicomanie, qui est définit par l’OMS comme la « consommation abusive, de façon simultanée ou séquentielle, de plusieurs drogues ou types de drogues par un individu ». e. Réduction des risques et des dommages Enfin, la réduction des risques, dont le nom est issu de la traduction de l’anglais « harm reduction », faisant rapport dans son sens littéral à la réduction des préjudices et des dommages, est un concept dont les définitions sont multiples, et dont les limites sont encore imprécises. Il est important de comprendre que la réduction des risques ne prône pas l’abstinence et l’arrêt de consommation, mais se centre plutôt sur la diminution des conséquences liées à une consommation d’ordre abusive. Ce précepte implique la notion de tolérance vis-à-vis de l’usager et de sa consommation. [6] 2. Histoire de la réduction des risques L’apparition du VIH dans les années 1980 va motiver considérablement l’apparition de la gestion des risques, de par la recrudescence de la contamination. Les usagers des drogues injectables ont alors été identifiés comme un groupe à risque : apparaissent alors plusieurs actions visant à réduire les risques liés à la contamination via l’injection. Le 13 mai 1987 est rédigé le décret 87-328 autorisant la mise en vente libre en pharmacies de seringues (pour les personnes majeures). Puis par la suite, la réduction des risques s’est élargie à l’ensemble « de la prise en charge des addictions avec substance ». Dès 1990, des interventions hors des institutions (ex : interventions dans la rue) sont observées, ayant pour effet une diminution du nombre d’overdoses, une amélioration de l’état de santé et de l’insertion sociale des usagers, voire même une réduction de la délinquance. Le 9 août 2004 est éditée la loi relative à la politique de santé publique, donnant un statut à la politique de réduction des risques, lui permettant de quitter le stade expérimental. Selon 13 l’article L.3121-3 du Code de la santé publique, « la définition de la politique de réduction des risques en direction des usagers de drogues relève de l’Etat ». [7] [8] Aussi, un grand axe du plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les conduites addictives 2013-2017 vise à « prévenir, prendre en charge et réduire les risques », mis en place par la MILDT (Mission Interministérielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie). Ses missions sont les suivantes : - Promouvoir la mise en cohérence des politiques d’éducation, de santé et d’application de la loi, - Action de prévention dirigée vers les ados, - Action de prévention en milieu scolaire et universitaire, professionnel, festif, loisir. 3. Rôle infirmier dans la réduction des risques à domicile a. Les principes de la réduction des risques dans les soins infirmiers Des phases de préparation à la pratique de l’injection en elle-même, chaque geste, s’il est réalisé sans hygiène et asepsie, est susceptible d’augmenter les risques infectieux. Dans le cadre de la réduction des risques, l’infirmier vise alors la réduction de ces risques inhérents à la pratique de l’injection et tout ce qui l’entoure : les risques somatiques et biologiques liés à la drogue en elle-même et au mode de consommation, mais aussi aux risques sociaux découlant de l’addiction à des produits psychoactifs. La réduction des risques a pour objectif de rendre l’usager « acteur de sa santé ». Le rôle de l’infirmier est de viser à ce que l’usager adopte des « comportements favorables à la santé » [11]. Pour qu’une relation de confiance s’instaure et des progrès se fassent, il est nécessaire de partir de là où est l’usager, de le considérer de manière anonyme et gratuite, sans jugement. b. Les risques et les différentes évaluations L’usage de la drogue expose l’usager à de nombreux risques, dont la gravité est variable. Parmi ceux-ci figure le risque d’overdose (et les risques qui en découlent, tels que l’arrêt cardiaque, les pneumopathies d’inhalation, les œdèmes pulmonaires …), ainsi que le risque de contracter de nombreuses co-morbidités somatiques (infectieuses, cardiovasculaires, 14 neurologiques, pulmonaires, gynécologiques, obstétricaux, psychiatriques) et les risques sociaux (familiaux, affectifs, scolaires ou professionnels). [9] Grâce à l’accès au domicile du patient et le lien privilégié qu’il peut tisser, l’infirmier peut effectuer différentes évaluations concernant l’état général de l’usager, permettant ainsi d’adapter la prise en soins et les stratégies de façon optimale, et de repérer ou prévenir d’éventuels risques liés à la consommation de drogues injectables. Évaluation somatique et biologique : - État de la peau et des veines - État des dents, de la bouche et voies aériennes supérieures - Infections VIH / HPC / HPB - Infections cutanées et tissus mous - État nutritionnel - Évaluation de la douleur - Recherche de grossesse Évaluation sociale : afin d’initier des mesures de réinsertion - Couverture sociale / ouverture des droits (permet l’accès direct et facile aux soins) - Situation financière et ressources - Formation / insertion professionnelle - État du logement et des biens (possibilité de revente des biens pour subvenir aux besoins financiers de la consommation de drogue) - Sanctions pénales - Exploration liens familiaux / sociaux (présence et soutien dans les soins de la famille et de l’entourage) Évaluation de la dépendance : - Exploration de l’histoire de la relation au produit : date et circonstance de survenue, dose, voie d’administration, présence de polyconsommation, existence d’overdose ou d’accident : indice de sévérité de la dépendance. - Évaluation des autres dépendances : polyconsommation Évaluation psychiatrique : - Suivi / rupture thérapeutique : traitement per os, injection retard, suivi avec le psychiatre, présence lors des visites à domicile - Troubles de l’humeur / anxieux - Recrudescence du délire 15 - Effet de la consommation sur l'évolution de la pathologie psychiatrique. [10] c. Les rôles de l’infirmier dans la réduction des risques Dans le cadre de la réduction des risques, l’infirmier peut mettre en place diverses actions et bénéficie de plusieurs rôles. Il a tout d’abord un rôle d’information, à la fois sur les risques encourus, ainsi que sur les droits sociaux et de santé, et des ressources dont l’usager peut disposer dans la réduction des risques et la prise en charge globale. Dans sa volonté de rendre la consommation de l’usager plus « propre », moins dangereuse, l’infirmier informe l’usager des pratiques à moindre risque dans la préparation de l’injection et dans l’acte en lui-même. Il l’informe également des signes cliniques de l’infection et de tout symptôme que l’usager pourrait reconnaître en tant que complication, permettant ainsi un éventuel diagnostic précoce. En effet, la prévention, « c’est d’abord empêcher qu’un fait ne survienne, c’est aussi repérer les débuts d’une conduite dangereuse et agir sur celle-ci, c’est enfin empêcher les complications et les séquelles provoquées par cette conduite ». [11] Il a également un rôle de mise à disposition d’ « outils de réduction des risques » : pour une consommation plus « propre » (seringues, aiguilles, stéribox, etc.). En effet, selon le précepte de la réduction des risques évoqué précédemment, le but de l’infirmier n’est pas de supprimer la consommation, mais d’en modifier la pratique. Il faut amener la personne à consommer à moindre risque avec des méthodes de consommation moins dangereuses. En effet, « si un usager de drogues ne peut ou ne veut pas renoncer à l’usage de drogues, on doit l’aider à réduire les risques qu’il cause à lui-même et aux autres ». [13] Pour se faire, il est important de partir de là où en est le patient à l’instant présent, comme l’ont rappelé les infirmiers rencontrés lors de nos entretiens. Il s’agit de s’adapter aux besoins de l’usager et de respecter ses choix. Il appartient alors à l’infirmier d’adapter ses propres stratégies. Et enfin, il a aussi un rôle de mise en contact avec des structures de soins : prise en charge globale de la santé et continuité des soins (soins somatiques, addictologie et psychiatrie). Comme le rapporte un infirmier lors d’un de nos entretiens, le soin ne « […] devrait pas être en petits bouts […] je sais pas où il est suivi […] mais tout devrait être fait dans le même endroit. ».[12] L’infirmier peut alors « s’inscrire dans une logique de continuité […] et s’appuyer sur l’ensemble des acteurs qui interviennent dans le champ des addictions ». [14] 16 d. Les priorités dans la prise en soins Dans la prise en soins d’un patient présentant une addiction et une pathologie psychiatrique se pose alors la question de la priorité. Selon les infirmiers rencontrés, pour répondre à cette question, il suffit de s’en poser une autre : « Qu’est ce qui est le plus urgent ? ». Il est nécessaire, à l’instant de la rencontre, de prendre en soin le plus aigu, le plus important, en tentant d’équilibrer la balance entre ce que moi, soignant, je trouve le plus urgent, et les besoins ou demandes de l’usager. Pour les infirmiers rencontrés, la réponse est simple : « Ce que tu vas prioriser c’est ce que va dire la personne qui lui pose souci, ou ce que toi tu décèles comme potentiellement problématique ». [12] Ici, dans le cadre de notre situation d’appel, si l’état psychiatrique de l’usager semble plus aigu, l’infirmier le prendra en charge de façon prioritaire. A contrario, si son trouble addictif présente un plus grand risque pour son état de santé, c’est cette problématique que prendra en soin l’infirmier de manière urgente. Il n’y a pas de méthodologie, de plan à suivre. Chaque situation est particulière et demande de l’infirmier une grande capacité à s’adapter. Comme le disait un infirmier lors d’un de nos entretiens, « C’est une personne à part entière, c’est un peu tout en même temps […] Lui il va pas faire de détail » [12]. Pour l’infirmier, il est question d’agir selon la situation, selon la demande de l’usager s’il en a et s’il est question selon nous d’une urgence, alors il est parfois possible de mettre la demande de l’usager au second plan et donc de traiter en priorité ce qui est selon nous le plus urgent (urgence vitale, risque important pour la santé). Dans la volonté de respecter le choix de l’usager quoiqu’il arrive, l’infirmier doit néanmoins faire preuve d’arbitrage, et prendre du recul afin de savoir à quel moment il devient nécessaire d’agir lui-même en faveur de la prise en soin, afin de ne pas tomber dans la nonassistance à personne en danger. B – Le patient schizophrène et la réduction des risques. 1. Concepts a. Psychose La psychose est une forme de maladie psychiatrique dans laquelle la personne atteinte développe des troubles graves, altérant sa personnalité et l’empêchant de communiquer rationnellement avec son entourage. Le psychotique perd contact et a une vision erronée de la réalité. Il n’a pas conscience de son trouble. Il est souvent associé à ces pathologies un 17 trouble du comportement et de la personnalité, ce qui fait de cette personne une personne vulnérable avec qui il est nécessaire d’établir une relation de confiance soignant-soigné. [15] Suite à cette perte de contact avec la réalité, la personne développe un délire. Les causes sont encore mal comprises, mais on sait à ce jour qu’elles peuvent résulter de facteurs organiques, psychiques ou génétiques. Selon les symptômes développés par la personne, différents troubles psychotiques sont connus : la schizophrénie, le trouble bipolaire, le trouble schizo-affectif… b. Schizophrénie Notre situation d’appel concernant un patient souffrant de trouble schizophrénique, nous avons décidé de développer d’avantage ce concept. La pathologie apparaît en règle générale entre 15 et 25 ans. Cette maladie psychiatrique est caractérisée par un ensemble de symptômes très variables d’un patient à l’autre. Elle serait originaire de ruptures répétées de maternage et de manque d’étayage affectif durant l’enfance. On parle de délires et d’hallucinations. D’autres symptômes tels que le retrait social et les difficultés cognitives sont considérés comme plus invalidants. On distingue deux types de symptômes. Les symptômes dits positifs avec un sentiment de persécution, une mégalomanie, la présence d’idées délirantes (bizarres, invraisemblables et bien souvent excentriques), accompagnées d’hallucinations sensorielles. Celles-ci sont le plus souvent auditives, mais peuvent également faire référence aux autres sens dont est doté l’Homme. On retrouve également dans cette pathologie la présence de symptômes dits négatifs assimilés à un appauvrissement affectif et émotionnel. Le psychotique s’isole et se met en retrait par rapport à sa famille et à la société qui l’entourent. On note également la présence d’une perte d’intérêt, une difficulté à entreprendre des actions et il paraît insensible au monde extérieur. Dans la situation d’appel, Mr P présente des hallucinations sensorielles mais aussi une désorganisation du comportement puisqu’il ne voulait pas avoir son injection retard dans le muscle fessier car selon lui il « pourrit » à l’intérieur du côté droit mais s’injecte tout de même des substances psychoactives dans le bras et le mollet droit. Il existe chez ces patients une désorganisation de la pensée, de la parole, des émotions mais aussi des comportements. Ils évoquent souvent des sentiments contradictoires au sein d’une même discussion et ont parfois des discours incohérents. Une baisse de l'attention, de la concentration, de la mémoire ou encore de la compréhension peut très souvent s’ajouter à ces symptômes pouvant se traduire par une incapacité à planifier des tâches simples (faire son travail, faire les courses). Ceci est alors source de handicap majeur dans la vie quotidienne. [16] 18 c. Comorbidité La comorbidité est l’association de deux maladies psychiques ou physiques sans causalité établie. [17] Dans la situation de départ, Mr P présente une comorbidité, en effet Mr P est schizophrène et consomme plusieurs substances psychoactives par voie injectable. Lorsqu’il y a cooccurrence de trouble psychiatrique et de trouble addictif, la prise en charge du patient est plus complexe, plus longue, notamment au niveau de l’atteinte des objectifs. Il est alors nécessaire d’avoir une vigilance toute particulière lorsque l’un s’ajoute à l’autre. [18] Selon le rapport d’activité de Soléa de 2015, les conduites addictives quelles qu’elles soient, avec ou sans produits, licites ou illicites, sont de plus en plus fréquemment associées à des comorbidités psychiatriques. Cela fait à ce jour de ce sujet la ligne éditoriale de ce rapport. [19] Que ce soit dans les écrits ou dans les entretiens menés, on se pose toujours la question de savoir si le trouble psychiatrique génère la consommation de substance psychoactive ou si inversement, la consommation de ces substances crée le trouble psychiatrique. Pour les personnes développant une psychose suite à une consommation de drogue, la maladie était déjà en latence, sous-jacente du fait d’un terrain favorable. La consommation a alors pu être un élément déclencheur. A contrario, il est possible de dire que la présence d’un trouble psychotique peut favoriser la prise de substance illicite. En effet, cette dernière peut procurer chez le patient un apaisement psychique et le rebooster lorsque les doses des traitements psychiatriques sont importantes. Dans les deux cas de figure, les troubles psychiatriques et les troubles addictifs nécessitent une prise en charge simultanée. [18] Pour d’autres, le développement de la personnalité schizophrène étant souvent originaire de ruptures répétées de maternage et de manque d’étayage affectif, la consommation de drogue peut être alors perçue par celui-ci comme venant combler un vide, un manque. [20] Afin de bien prendre en charge ces patients cumulant ces deux pathologies, il est nécessaire pour l’infirmier d’avoir une évaluation des pathologies connexes somatiques et psychiatriques du patient réalisée par un médecin. [21] Cela est nécessaire dans le cadre de la réduction des risques car ces pathologies peuvent influencer, prédéterminer, favoriser ou aggraver la situation de la personne. En ce qui concerne les pathologies psychiatriques associées à un problème d’addiction et le constat d’une souffrance psychique fréquente chez les patients psychotiques et addicts, il est important de pouvoir apporter une intervention spécialisée. Ainsi il est évident que cet accompagnement nécessite une réévaluation constante afin d’emmener le patient vers un mieux-être. Cela demande donc de mettre en place des entretiens ouverts et de poser des objectifs réalisables établis avec le patient. [21] 2. Les particularités 19 a. L’adhésion aux soins L’adhésion aux soins d’une personne psychotique et toxicomane n’est pas toujours présente. En effet, au domicile ou ailleurs, le patient ne souhaite pas nécessairement arrêter sa consommation et n’est pas toujours conscient de ses troubles. [18] Selon le plan psychiatrie et santé mentale de 2011-2015, l’axe « améliorer la prise en charge » des addictions montrent que la cooccurrence des conduites addictives et des troubles psychiatriques est fréquente. Les conséquences sont importantes au niveau pronostic, notamment en ce qui concerne les rechutes et les ré-hospitalisations plus fréquentes, les épisodes dépressifs, l’acte suicidaire et l’adhésion au traitement moindre. [22] Afin de faciliter l’adhésion aux soins, il est nécessaire d’agir en amont des troubles pour en réduire l’incidence, puis pour repérer les troubles afin de faciliter l’accès aux soins. La prise en charge doit être précoce et adaptée. [18] Malgré la présence de la sectorisation, certaines structures relèvent que certains patients sont isolés, et qu’il est difficile pour eux de venir au rendez-vous. Cette distance ne facilite pas l’adhésion du patient à ses soins. Cependant, nous pouvons noter que l’adhésion aux soins n’est pas seulement réduite à l’arrêt de la consommation mais à toute forme d’investissement de la part du patient. Par exemple, si le patient se rend à tous ses rendezvous, il y a ici, une forme d’adhésion. Cette étape peut être tout de même difficile puisqu’il ressort que dans les débuts de la prise en charge il peut y avoir une méfiance du patient, d’où l’importance de la relation de confiance soignant-soigné. [21] b. La relation La relation soignant-soigné avec le patient psychotique et toxicomane est particulière. En effet les différents symptômes de la maladie psychiatrique peuvent rendre complexe celle-ci. Les soignants partent du principe que le patient est « expert ». C’est-à-dire qu’il connaît mieux sa pathologie que les autres. La relation soignant-soigné s’établie sur la demande du patient, sur ce qu’il veut tout en s’intéressant à lui, à ce qu’il est, ce qu’il ressent. « Ce lien doit être sécure et constant » Cependant, il est important de mettre des limites à cette relation car les patients psychotiques en ont peu voire pas du tout. Tout en sachant que le soignant peut émettre des souhaits sur ce qui lui paraît important dans la prise en charge. La relation avec le patient se base donc sur le patient lui-même, il est donc important d’établir une relation de confiance, et surtout de rester authentique envers celui-ci et ne pas lui mentir. [12] 20 c. La représentation du corps La personne schizophrène à une représentation de son corps différente des autres. Angoisse de morcellement, de transformations corporelles, d’anéantissement et d’hallucinations. Ces symptômes reflètent une image du corps erronée. [22] Selon l’approche spécifique de Gisela Pankow, le corps de la personne psychotique est vécu comme dissocié. L’unité et la forme de ce corps sont détruites, et la signification des parties de celui-ci est perdue. Pour elle, « les zones de déstructuration dans l’image du corps correspondent aux zones de destruction dans la structure familiale ». Cette image est le résultat de son histoire et de son évolution dans la maladie. Chez le schizophrène, l’unité et la forme étant détruites, il n’y a plus de possibilité de structuration ou d’organisation du corps [23]. Dans notre situation, le corps du patient n’est plus structuré. En effet, sur une base de délires, ce dernier pense que sa hanche droite « pourrit » suite à la réalisation d’une gastroscopie. C – L’accompagnement au domicile 1. Concepts a. Accompagnement Il est possible de considérer l’accompagnement comme « être avec », comme un « aller vers », sur la base d’une valeur symbolique : celle du partage. Différentes dimensions permettent de caractériser cet accompagnement : il y a la dimension relationnelle qui consiste à se joindre à la personne souffrante, la dimension temporelle et opérationnelle qui suppose d’aller là où elle va. Cependant il est nécessaire d’aller au rythme, à la mesure, et à la portée de ce patient addict et schizophrène. Dans le cas de notre patient ayant développé une comorbidité, l’accompagner c’est le soutenir et l’aider à comprendre et soulager un malêtre sous-jacent, contrôler sa consommation pour réduire les dommages et si possible arrêter sa consommation si il en formule la demande. [24] 2. Prise en soins Selon Monsieur HESBEEN, « prendre soin, c’est porter une attention particulière à une personne qui vit une situation particulière, c’est-à-dire unique ». [25] Il s’appuie sur le concept de la « pensée complexe ». Il s’agit ici de prendre en compte l’ensemble des besoins du patient dans leur complexité et de satisfaire ceux qui sont perturbés tout en conservant l’autonomie et l’indépendance de ce dernier, afin de retrouver ou maintenir sa 21 qualité de vie. Pour une meilleure prise en soin des personnes psychotiques, différents professionnels interviennent afin de les accompagner dans la vie quotidienne, et les aider à gérer leurs nouvelles difficultés cognitives et relationnelles afin d’améliorer leur qualité de vie. a. Les difficultés de suivi au domicile La prise en charge d’un patient addict et souffrant de troubles psychotiques peut apparaitre plus complexe lorsqu’elle se fait au domicile de la personne. L’objectif de cette prise en charge infirmière consiste en l’évaluation de son comportement social, des conditions de vie générales, du suivi des traitements et du contrôle de son état psychique et de ses pathologies somatiques associées. [10] Les difficultés de suivi à domicile peuvent être nombreuses. En effet, il est nécessaire pour l’infirmier d’être sur tous les plans surtout lorsque ceux-ci sont très perturbés. Les difficultés au niveau du suivi peuvent remettre en cause la prise en charge du patient. Les rendez-vous sont très souvent espacés. Notons que dans une structure telle que le Centre MédicoPsychologique, et plus particulièrement en ce qui concerne notre situation, les visites à domicile se font à une fréquence d’une fois toutes les deux semaines. Il est alors possible que le patient ait rompu son cursus de soin du fait que l’infirmier ne soit pas présent toute la journée. De plus, on peut voir comme inconvénient la présence d’un seul soignant au domicile du patient. [10] Lorsque la personne est prise en charge au sein d’une structure, un cadre à respecter lui est imposé, tandis que lorsqu’il est à domicile celui-ci est inexistant, et le professionnel est obligé de s’adapter. [24] La non présence du patient à son domicile peut faire défaut et instaurer une difficulté supplémentaire dans le suivi à domicile. On remarque également que certaines personnes ont un environnement social plus ou moins adapté, et que la population qui gravite autour de celles-ci est plus ou moins fragile, vulnérable. Un risque de squatte peut être possible chez ces patients notamment si les squatteurs sont eux aussi usagers. [10] Nous retrouvons ce phénomène dans la situation de notre patient et ceci peut induire une surconsommation. Il y a ici aussi un risque de partage de seringues donc d’éventuelles contaminations. Un autre frein peut être perçu. Les professionnels que nous avons rencontrés nous ont également informés qu’ils ne se rendaient que très rarement, voire pas du tout, au domicile de la personne. Pour eux cela apparaît comme une réelle difficulté étant donné que certains patients ne se trouvent pas à proximité de leur lieu de soins malgré la présence de la sectorisation. [21] Tout de même, il est possible pour l’infirmier de faire de la réduction des risques au domicile de la personne en apportant par exemple une boite à aiguille, des seringues et aiguilles stériles et à usage unique. 22 Parallèlement, les informations sur l’utilisation et les bonnes pratiques à adopter sont rappelées et réexpliquées au patient. 23 CONCLUSION 24 CONCLUSION Pour conclure, nous retiendrons que la prise en charge d’un patient cumulant une pathologie addictive et psychiatrique est plus complexe. Notamment lorsque celle-ci se fait au sein du domicile de la personne. L’adhésion au soin n’est pas toujours simple surtout au début de la prise en charge. La réduction des risques est essentielle pour celle-ci, étant donné que les facteurs de risques sont décuplés. Divers moyens sont mis en place au sein des structures afin d’accompagner la patient dans son cursus de soin ainsi que dans le maintien de sa qualité de vie et de son équilibre physique et psychique. Cependant ces moyens ont une certaine limite. En tant que professionnel infirmier, la délivrance du matériel de consommation non pas dans les structures spécialisées mais au domicile de la personne psychotique et addict, suscité par la volonté d’une réduction de risques pose question. En effet, il est possible de se demander quels sont les droits du soignant et où s’arrête son rôle dans cette prise en charge globale. Ce constat nous amène donc vers un autre questionnement en lien avec le cadre légal de la réduction des risques au domicile de l’usager psychotique. 25 BIBLIOGRAPHIE 26 27 BIBLIOGRAPHIE [1] http://www.ifac-addictions.fr/les-addictions-comportementales.html. (Consulté le 11/04/16) [2] La Documentation Français. Usage nocif de substances psychoactives, rapport au Directeur Général de la Santé. 2002, 277 p. [3] http://www.who.int/topics/substance_abuse/fr/ (site de l’OMS) (Consulté le 14/04/16) [4] Santé mentale n°70, septembre 2012 [5] Joël Boiteux, cours Moodle [6] http://gedscd.univ-lille2.fr/nuxeo/site/esupervisions/76b97464-45c2-4ce2-a25111727473c8f4 (Consulté le 14/04/16) [7] INPES. Réduire les risques infectieux chez les usagers de drogues par voie intraveineuse. 2009, 74p. [8] ACIER Didier. Les addictions. De Boeck, 2012, 142p. (coll. Le point sur …) [9] MARC Bernard, SIMON Ghislaine. L'infirmier(e) et les toxicomanies. Masson, 2002, 192p. (coll. Savoir & pratique infirmière) [10] Entretien informel dans le service d’addictologie au CHRU de Besançon. [11] INPES. Drogues et conduites addictives. 2014. 278p. [12] Entretien formel au CSAPA Briand [13] BUNING E. ; BAN BRUSSEL G. Toxibase, 3ème trimestre 1996). [14] Plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les conduites addictives 2013-2017 [15] http://www.vulgaris-medical.com/encyclopedie-medicale/psychose (Consulté le 14/04/16) [16] http://www.inserm.fr/thematiques/neurosciences-sciences-cognitives-neurologiepsychiatrie/dossiers-d-information/schizophrenie (Consulté le 14/04/16) [17] http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/comorbidit%C3%A9/186898#7FzQQGHO88Q6J P6Q.99 (Consulté le 15/04/16) [18] Entretien informel à Soléa [19] Rapport d’activité 2015 Soléa [20] MARC Bernard, SIMON Ghislaine. L’infirmier(e) et les toxicomanies, p. 64 28 [21] Entretien formel à Soléa auprès de 2 infirmières. [22] plan psychiatrie et santé mentale 2011-2015 [23] www.joel-pacoret.fr/concept/image-inconsciente-du-cops/limage-du-corps-psychoseapproche-specifique-gisela-pankow/ (Consulté le 04/05/16) [24] Recherche et formation, n°62, 2009. Disponible sur : http://ife.enslyon.fr/publications/edition-electronique/recherche-et-formation/RR062-8.pdf [25] https://natyinfirmiere.files.wordpress.com/2010/10/le-soin.pdf 29 30 RESUME ET ABSTRACT 31 RESUME Dans le système de soins actuel, la prise en charge concomitante de l’addiction et d’une pathologie psychiatrique représente une situation complexe. Il existe de nos jours des structures prenant en soin les troubles addictifs, et d’autres prenant en soin les troubles psychiatriques. Comment prendre en soin une personne présentant simultanément ces troubles ? Notre travail de recherche démontre la difficulté de la prise en soin d’une personne schizophrène et addict aux drogues injectables dans le cadre d’un accompagnement infirmier à domicile. Nous avons choisi d’axer notre travail sur la réduction des risques, et nos entretiens et recherches nous ont permis de dégager les principes de cette prise en charge simultanée. Notons que la réduction des risques ne prône pas l’arrêt de consommation mais vise un changement dans les pratiques de la consommation, la rendant moins dangereuse. Tout d’abord, il est nécessaire de partir de là où en est la personne à l’heure actuelle : elle est au centre de sa prise en soins, elle en est l’acteur principal. La complexité de cette prise en soin réside dans les difficultés liées à la pathologie psychiatrique qui influent sur l’adhésion aux soins et les co-morbidités, ainsi que dans le manque de lien entre professionnels de santé. L’accompagnement à domicile, dans ses difficultés liées au suivi, est un facteur rendant la prise en soins d’autant plus compliquée. A l’issue de ce travail, une question émerge alors : quels sont les droits du soignant et où s’arrête son rôle dans cette prise en charge globale ? In the present health care system, the concomitant support of addiction and psychiatric disorders is a complex situation. Indeed, today we have structures which take care of addictive disorders, and others which are specialized in psychiatric disorders. So a question arises : How can you then take care of a person affected simultaneously with these two kinds of disorders, at home? Our research work demonstrates the difficulty of taking care of a schizophrenic person who is also addicted to injectable drugs within the framework of a nursing support at home and is thus very focused on the reduction of the risks. Interviews and researches enabled us to identify the principles of the simultaneous support mentioned before. And you will note that in our work the reduction of risks does not advocates the cessation of the use of drugs but a change of practice which will be less dangerous for the user. First of all, it is necessary to start from where the person is at present as they will be at the centre of the treatment and the main actors. The difficulty of such a care support comes from the difficulties linked to the psychiatric pathology which influence the adherence of the sick person to their treatment, but also from co-morbidity and the lack of communication between health care workers. We found that these problems were even more difficult to deal with in the framework of home care. Following this work, a question emerges: what are the rights of the nurse and where and when do their role must stop in this comprehensive care system? Mots-clés : addiction, psychiatrie, schizophrène, drogues injectables, accompagnement infirmier, domicile, adhésion aux soins, co-morbidité
