RQGG-2008-P1-Mécanismes et facteurs de risque d`infection

Infections respiratoires :
mécanismes et facteurs de
risque d’infection
Pr B de WAZIERES
Service de Médecine Interne et Gériatrie
Centre Hospitalier Universitaire
NIMES
ORIG
OBSERVATOIRE DU RISQUE
INFECTIEUX EN GERIATRIE
Arch Intern Med. 2005;165:2514-2520
DECES
Premier message
• 
• 
• 
• 
Le Gériatre doit être un bon infectiologue
Il doit être bon en Pneumologie
Prendre au sérieux des Hémocultures positive
Il faut travailler la prévention
Résultats
•  Nombre de résidents inclus
18 000
16 844
16 000
37.71%
14 000
11 489
12 000
25.40%
10 000
8 000
6 000
6 740
6 212
15.01%
3 610
4 000
13.84%
8.04%
2 000
0
Phase 1
Enquêtes de
prévalence
Phase 2
Phase 3
Phase 4
Phase 5
44 895 résidents
au total
11
ORIG
Une difficulté et spécificité en gériatrie:
Les critères diagnostics
OBSERVATOIRE DU RISQUE
INFECTIEUX EN GERIATRIE
INFECTIONS PULMONAIRES (PNEUMOPATHIES)
• 
CAS PROBABLES
Présence d’au moins 2 des signes cliniques
suivants :
ü  Aggravation ou apparition récente d’une toux
ü  Aggravation ou apparition récente d’un
encombrement bronchique
ü  Fièvre (≥ 38° C)
ü  Douleur thoracique
ü  Aggravation ou apparition récente de signes
cliniques à l’auscultation (râles crépitants,
sibilants, ronchi)
ü  Modification de la fréquence respiratoire
(tachypnée ≥ 25 au repos)
ü  Expectoration purulente
ü  Aggravation de l’état mental ou de la
dépendance non expliquée par ailleurs
ET
Attestation du clinicien d’un foyer crépitant à
l’auscultation.
• 
CAS CONFIRMES (Mac Geer)
Présence d’au moins 2 des signes cliniques
suivants :
ü  Aggravation ou apparition récente d’une toux
ü  Aggravation ou apparition récente d’un
encombrement bronchique
ü  Fièvre (≥ 38° C)
ü  Douleur thoracique
ü  Aggravation ou apparition récente de signes
cliniques à l’auscultation (râles crépitants,
sibilants, ronchi)
ü  Modification de la fréquence respiratoire
(tachypnée ≥ 25 au repos)
ü  Expectoration purulente
ü  Aggravation de l’état mental ou de la
dépendance non expliquée par ailleurs
ET
Signe radiologique :
ü  Présence d’une image parenchymateuse récente
ou évolutive
OU
ü  Germe retrouvé à l’examen invasif des voies
respiratoires inférieures (lavage broncho alvéolaire …)
• 
• 
• 
• 
Taux de prévalence
Tous cas confondus : 11.24%
Cas confirmés : 5.17%
Cas probables : 6.06%
Les infections
respiratoires hautes
et basses
confondues
41%
Enquêtes de
prévalence
13
Deuxieme Message
•  Le taux d’infections en EHPAD est
important
•  Intérêt des mesures de prévention
(conférence de consensus en cours)
Les facteurs de sensibilité ou de sensibilisation aux
infections respiratoires
Ils sont multiples
d’origine endogène (dénutrition)
iatrogènes (traitements immunosuppresseurs comme les corticoïdes,
IPP, Morphinique, Diurétiques…)
exogènes, d’ordre climatique et atmosphérique (le froid et les
polluants atmosphériques comme l’ozone ou le dioxyde d’azote, le
tabac).
Les facteurs de sensibilité ou de sensibilisation aux
infections respiratoires
Une forme particulière est représentée par
les conditions d’immunosuppression
induites par des virus respiratoires et tout
particuliérement les virus grippaux qui
prédisposent aux surinfections
bactériennes, notamment par les
pneumocoques.
Les altérations cellulaires induites par le
virus influenza A sont complexes.
Modifications mécaniques avec l’âge
• 
• 
• 
• 
la diminution de l’élasticité pulmonaire,
la diminution du flux expiratoire,
l’augmentation du trapping pulmonaire.
La paroi pulmonaire perd de son élasticité
avec une rigidité costo-vertébrale.
•  Les muscles respiratoires perdent de leur masse et de leur
efficacité.
•  Les réflexes de toux sont diminués.
•  Tous ces éléments expliquent l’augmentation de morbi mortalité des
pneumonies mais n’explique pas l’augmentation d’incidence de celle-ci
dans cette population.
La clairance muco-ciliaire
(l’escalator muco-ciliaire)
–  protection contre la colonisation microbienne
et des aero contaminants de l’air inspiré
–  protection contre les micro fausses routes qui
sont fréquentes quelques soit la tranche
d’âge.
–  (Colonisation trachéo-bronchique par micro-inhalation répétées)
La personne âgée a des fausses routes
septiques
•  Sécheresse salivaire aggravé par les diurétiques
et certains médicaments comme les
neuroleptiques (colonisation de l’Oro-pharynx par BGN).
•  L’hygiène bucco-dentaire déficiente entraîne
une modification de la flore commensale avec
une prolifération de germe pathogène (Plaque
dentaire)
•  Prescription au long cours d’IPP et reflux
œsophagien contaminé (BGN favorisée par
l’augmentation du PH)
Pneumopathie
Développement d ’une pneumopathie avec
atteinte parenchymateuse distale par :
- défenses de l’hôte dépassées (altérations des
défenses du poumon, modifications fonctionnelles
des macrophages alvéolaires )
et/ou augmentation brutale de l’inoculum
Possibilité également de voie Aérienne et
aérosolisation : virus, Aspergillus, Legionella
Facteurs de risque de pneumonies
•  Une étude française (JAGS 51:997–1001, 2003) a relevé les
facteurs de risque de pneumonies en soins de longue durée. Parmi
les facteurs de risque étaient retrouvées la dénutrition, l'insuffisance
cardiaque, la prescription d'antibiotiques le mois précédent, la
dépendance pour l'alimentation et les gastrostomies.
•  Plusieurs publications ont mis en avant le rôle important de l'hygiène
orale et du flux salivaire (Archives of Gerontology and Geriatrics 43
(2006) 53–64).
•  Il n'y a pas ou peu de données qui permettent d'affirmer que les
– 
– 
– 
– 
– 
stratégies positionnelles,
les modifications diététiques,
l'hygiène orale
la gastrostomie,
l'éducation du personnel soignant,
diminuent ou préviennent les pneumonies d'aspirations
Prévention des infections respiratoires chez
la personne âgée
•  Des vaccinations à jour contre la grippe, le pneumocoque
et la coqueluche
•  Une nutrition de qualité et optimisée
•  Un traitement adéquat des pathologies chroniques et tout
particulièrement de l’insuffisance cardiaque et du diabète
•  Une prise en soins de qualité pour éviter les fausses
routes
•  Des soins d’hygiène bucco-dentaire régulier
•  Un contrôle des prescriptions d’antibiotiques
•  Discuter la prescription de certaines vitamines notamment
vitamine C et vitamine D
•  Une évaluation respiratoire à l’état stable les patients
porteurs de BPCO avec notamment des conseils
nutritionnels et de kinésithérapie ont fait la preuve de leur
efficacité.
Conclusion
•  Les personnes âgées meurent de
maladies infectieuses et particulièrement
d’infections pulmonaires.
•  Des mesures de prévention et de
surveillance doivent être mises en place
dans les collectivités de personnes âgées