decharge d`autorisation de droit a l`image - EGC 2016

Direction des Usages du Numérique
Campus Moulin de la House  Bâtiment 24  51100 REIMS   03.26.91.36.07
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DECHARGE D'AUTORISATION DE DROIT A L'IMAGE
ET DROITS DE DIFFUSION
POUR LES PERSONNES MAJEURES
En vertu des dispositions de l'article 9 du code civil concernant la protection de la vie privée et des
dispositions des articles 226-1 et 226-8 du code pénal, la publication ou la reproduction d'images
vidéo sur lesquelles une personne est clairement reconnaissable n'est possible qu'avec son
consentement préalable et la signature de la présente décharge.
Je soussigné (e) ……………………………………..............accepte de témoigner pour la réalisation
de vidéos sur le thème ……………………………………….................. pour les usages suivants :
 Film diffusé lors d’évènements internes ou externes de L'Université de REIMS
CHAMPAGNE-ARDENNE.
 Film diffusé sur des sites web appartenant à L'Université de REIMS CHAMPAGNE-
ARDENNE.
 Film diffusé sur des sites web soutenus par L'Université de REIMS CHAMPAGNE-
ARDENNE.
 Film édité sur cassette vidéo, dvd ou tout support connu ou inconnu émis par L'Université
de REIMS CHAMPAGNE-ARDENNE à des fins de communication interne ou externe.
 Ces images peuvent être diffusées via l'Internet par téléchargement ou rediffusion à la
demande en temps réel.
Cette autorisation est valable pour une durée de 3 ans renouvelables tacitement.
Les extraits retenus ne devront pas porter atteinte à ma réputation ou à ma vie privée.
L'une ou l'autre des parties peut à tout moment exercer un droit de retrait.
Il est entendu que cet accord est donné à titre gracieux
Nom :
Prénom :
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Ville :
Téléphone :
Fait à : REIMS Le :
Signature :
(précédée de la mention « lu et approuvé »)