30 mars 2016 BONIFAY Valériane L2 CR : Juliette Phélip

AIH – Virus neurotropes, Arbovirus, zoonoses
30 mars 2016
BONIFAY Valériane L2
CR : Juliette Phélip
AIH
Pr Antoine Nougairède
16 pages
Virus neurotropes, arbovirus, zoonoses
A. Les virus neurotropes
Les virus neurotropes sont ceux qui vont infecter le système nerveux central (SNC).
Le SNC est un compartiment fermé, ce qui permet une bonne protection contre les agents infectieux.
Cependant, lorsqu'un agent infectieux pénètre dans le SNC, il se retrouve enfermé et va bloquer les effecteurs
de la réponse immunitaire.
→ Le compartiment clos est donc un avantage mais aussi un inconvénient.
La pénétration des virus dans le SNC se fait généralement par voie sanguine, mais peut parfois se faire par voie
neuronale. Ces virus ont un tropisme variable pour les différentes cellules du SNC : les neurones, les
astrocytes, les cellules microgliales et les oligodendrocytes.
On a deux types d'infections au niveau du SNC:
•les infections virales aiguës généralement d'évolution rapide, avec une réplication importante du virus
au niveau du SNC
•les infections virales latentes ou chroniques, qui peuvent aboutir à des atteintes généralement auto-
immunitaires post-infectieuses, c'est-à-dire venant à distance de l'infection par le virus et entraînant
une infection du SNC.
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Plan
A. Les virus neurotropes
B. Le syndrome méningé
C. La méningite
D. Les méningites virales pures
E. Les encéphalites virales
I. Encéphalites et méningo-encéphalites virales aiguës
II. Encéphalites post-infectieuses
III. Encéphalites subaiguës
F. Les myélites
G. Les principaux virus neurotropes
I. L'Herpès simplex virus
II. Le virus Varicelle Zona
III. Le virus des oreillons
IV.Les entérovirus
H. La rage: une zoonose
I. Les arbovirus
I. La fièvre jaune
II. La dengue
III. Le virus West-Nile
IV.Le chikungunya
V. Le virus Toscana

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Les virus neurotropes causent des affections aseptiques (non bactériennes) et sont responsables de la
majorité des infections du SNC :
•Méningite : Infection des méninges. Les méninges sont composées de 3 couches en partant de
l'extérieur : la dure-mère, l'arachnoïde et la pie-mère. Entre l'arachnoïde et la pie-mère se trouve
l'espace sous arachnoïdien qui contient le liquide céphalo-rachidien (LCR). Donc lorsque l'on a une
méningite on a une infection uniquement des méninges qui entourent le cerveau.
•Encéphalite : lorsque l'on a une encéphalite, le virus se réplique à différents endroits dans le cerveau ce
qui lui permet de l'infecter. Elle peut être localisée, généralisée, uniquement au niveau de la substance
blanche ou uniquement au niveau de la substance grise. Tout va dépendre du virus et du type d'infection.
•Myélite
→ Ces infections peuvent être combinées, on aura des méningo-encéphalites ou des encéphalo-myélites.
B. Le syndrome méningé
Le patient qui a une méningite a un syndrome méningé.
Au niveau c linique :
On retrouve des signes fonctionnels :
•céphalées violentes,
•souvent une photophobie
•vomissements dits faciles « en jet ».
Il y a aussi des signes physiques :
•La raideur de la nuque, avec une flexion passive de la tête sur le thorax limitée par la contracture
douloureuse des muscles cervicaux postérieurs.
•Le signe de Kernig avec en position couchée une impossibilité de plier les cuisses sur le bassin les
jambes tendues et une douleur obligeant à la flexion des genoux.
•Le signe de Brudzinski, lors de la tentative d'antéflexion de la tête on observe une flexion involontaire
des membres inférieurs du patient.
C. La méningite
C'est l'association d'un syndrome méningé (signes fonctionnels et physiques) avec de la fièvre (signe
d'infection).
Il y a des formes cliniques particulières de méningites. On trouve des formes graves avec :
•Au premier plan des troubles de la vigilence, des confusions
•Parfois un coma.
Selon l'âge on peut aussi avoir des formes cliniques particulières :
•Chez le nouveau-né où on n'a souvent pas de raideur de la nuque mais plus une hypotonie.
•Chez le nourrisson on peut avoir au premier plan des troubles digestifs, une somnolence ou une
agitation et parfois des convulsions.
→ Il est plus difficile de faire le diagnostic clinique chez le nouveau-né et le nourrisson que chez
l'adulte et les enfants.
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Au niveau des méninges le LCR circule. La ponction de ce liquide, appelée la ponction lombaire. Elle
permet de vérifier le LCR du patient qui doit être acheminé en urgence au laboratoire pour rechercher les
agents pathogènes.
La ponction lombaire se fait au niveau du cul de sac
méningé lombaire du canal rachidien (entre la 3ème et la 4ème
vertèbre lombaire). Entre la 3ème et la 5ème vertèbre lombaire
circule le LCR (il entoure le cerveau puis descend tout le long de
la moelle épinière pour la protéger aussi), on n'a plus de moelle
épinière à ce niveau là, il n'y a donc aucun risque de la léser.
Le LCR est un liquide limpide comme l'eau, c'est un
ultra-filtrat du sang réalisé au niveau des plexus choroïdes au
niveau des ventricules cérébraux.
Il va circuler au niveau des ventricules où il est produit,
puis des méninges qui entourent le cerveau et dans le canal de
l'épendyme au centre de la moelle épinière.
Il y a environ 150 ml de LCR chez un adulte. Il est
renouvelé très fréquemment, 3 à 4 fois par jour : on peut donc prélever des quantités suffisantes pour faire
tous les examens nécessaires. Son rôle majeur est de protéger le SNC. Cette protection est notamment
mécanique car ce liquide va amortir les chocs.
CR : Les contre-indications à la ponction lombaire sont :
–signes d'engagement cérébral (Hypertension intracrânienne) ;
–anomalies de l'hémostase
Comment interpréter les résultats d'une ponction lombaire lorsque l'on a un patient avec une méningite?
L'analyse du LCR va permettre d'orienter vers la méningite virale, bactérienne, tuberculose ou listériose.
On va utiliser la microbiologie pour rechercher des pathogènes, les virus étant invisibles au microscope
on ne peut pas les détecter avec cet instrument.
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On fait aussi des analyses biochimiques :
•la protéinorachie pour analyser les protéines
•la glycorachie pour analyser le glucose dans le LCR.
•Si l'étiologie est bactérienne on aura une augmentation de la protéinorachie et une diminution de la
glycorachie. Si la cause est un virus les deux seront normales.
Normalement il n'y a quasiment pas de protéines dans le LCR et la glycorachie du LCR représente 1/3
de la glycémie du corps.
On réalise aussi des analyses cytologiques qui ont pour but de rechercher les leucocytes:
•Si on a des lymphocytes panachés → virale (ou à une listériose).
•Si on retrouve des polynucléaires neutrophiles → bactérienne.
D. Les méningites virales pures
→ L'atteinte est uniquement méningée et ne touche aucune autre structure du SNC.
Les signes majeurs sont la fièvre et un syndrome méningé parfois peu spécifique (on ne retrouve pas
tous les symptômes).
On retrouve dans le LCR :
•10 à 1000 GB/mm3 dont beaucoup de lymphocytes (panaché au début).
•Au niveau des analyses biochimiques la protéinorachie est normale (ou discrètement augmentée) ainsi
que la glycorachie.
Elles sont en général de bon pronostic mais le virus peut parfois atteindre l'encéphale et provoquer des
lésions irréversibles du cerveau. On parle de méningo-encéphalites, elles sont très graves.
Quels sont les virus impliqués ?
Herpesvirus neurotropes HSV, VZV, HHV-6
Parfois + éruptions cutanées HHV-6, oreillons, VZV, entérovirus, paréchovirus
Contact avec animaux CML (virus de la méningites choriolymphocytaire si
contact avec rongeurs)
Piqures d'arthropodes Toscana virus
•Les Herpesvirus neurotropes : ils ont un tropisme important pour le SNC. On retrouve l'Herpes Simplex
Virus (HSV) responsable de la méningite herpétique et dont la présence est une urgence thérapeutique et
diagnostique. Il y a aussi les virus de la varicelle et du zona (VZV) et le Human Herpes Virus 6 (HHV-6)
•Certains virus associent parfois au syndrome méningé une éruption cutanée : HHV-6, le virus des oreillons,
VZV, les entérovirus, les paréchovirus
•Le CML qui est le virus de la méningite choriolymphocytaire transmis lors d'un contact avec les animaux et
notamment les rongeurs (zoonose), c'est rare mais grave
•Le Toscana virus, qui est un arbovirus transmis par les piqûres d'arthropodes.
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Comment diagnostiquer une méningite virale pure ?
On va rechercher les génomes viraux par PCR dans le LCR.
On s'intéresse aux différents virus :
•En 1ère intention au HSV, au VZV, aux entérovirus puisque ces virus ont un traitement.
•On peut également rechercher le virus des oreillons, première cause de méningite en France avec la
vaccination.
•Chez les enfants on va en plus rechercher le HHV-6 et le paréchovirus.
•En dernière intention le virus Toscana.
On réalise aussi des prélèvements périphériques au niveau pharyngé et dans les selles où l'on peut
retrouver des entérovirus. On fait aussi des prélèvements cutanés si il y a une éruption concomitante pour
rechercher le virus de la varicelle et du zona et parfois de l’herpès. En effet on peut retrouver le même virus en plus
grande quantité au niveau cutané que dans le LCR où celle-ci est plus limitée.
On fait enfin une sérologie pour rechercher des anticorps dirigés contre le virus, avec deux sérums à 10-15
jours d'intervalle pour voir si il y a séroconversion (les IgM qui témoignent d'une primo-infection).
E. Les encéphalites virales
Il y a une atteinte inflammatoire de l'encéphale.
Au niveau de la Clinique :
Il y a des signes de dysfonctionnement du SNC. Elles peuvent se produire au moment de la phase aiguë de
l'infection ou à distance d'un épisode infectieux viral, bactérien ou parasitaire. Lorsqu'elles sont associées à un
syndrome méningé on parle de méningo-encéphalite.
Au niveau p hysiopathologi qu e : on distingue
•Les encéphalites aiguës par agression directe de l'agent infectieux
•Les encéphalites subaiguës ou post-infectieuses avec une composante immuno-allergique.
I. Encéphalites et méningo-encéphalites virales aiguës
Il s'agit d'une infection directe du tissu nerveux. La topographie de l'atteinte réalise des tableaux
neurologiques divers :
•Atteinte de la substance blanche → leuco-encéphalite
•Atteinte de la substance grise → polio-encéphalite
•Atteinte des deux substances → pan-encéphalite
Pour visualiser l'atteinte on utilise le scanner.
Au niveau des signes cliniques :
On parle de confusion fébrile associée à des anomalies neurologiques d'origine centrale avec des
troubles de la conscience, des crises convulsives et des signes déficitaires variés (des déficits moteurs et des
mouvements anormaux).
Les signes d'accompagnement initiaux :
Ils permettent d'orienter le diagnostic. On regarde si il y a une cicatrice de morsure pour la rage (celle-ci est
particulière car elle n'entraîne pas de fièvre). On regarde aussi si le patient souffre de troubles digestifs, si il y a une
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