FICHE DE PRE-INSCRIPTION A L’ECOLE THEMATIQUE Interdisciplinaire d’échanges et de formation en biologie Thème 2005 : Information et optimisation : quel dialogue entre la biologie et les autres disciplines DATES : 3 au 9 avril 2005 - LIEU : île de Berder– MORBIHAN Cette fiche doit être complétée et renvoyée avant le 24 février 2005 A l’attention de Katell BERTHOLET– Tél. : 01.42.34.94.31 E.mail : [email protected] 480 euros pour 5 à 6 nuits Frais d’inscription : 320 euros pour moins de 5 nuits gratuit (agent CNRS) Les agents CNRS sont exonérés des frais d’inscription. Pour leurs frais de transport, ils sont invités à prendre contact avec le service du personnel et des ressources humaines de leur délégation. Les agents INRA sont invités à se rapprocher de leur responsable local de formation . I. – IDENTITE PERSONNELLE NOM (Mme, Mlle, Mr), PRÉNOM : Date de naissance : Lieu et département de naissance Adresse : C.P. : VILLE : Tél. : Fax : E.Mail : II. – IDENTITÉ PROFESSIONNELLE AGENT CNRS ou INRA : N° d'agent : Grade : Autres appartenances : Statut : Enseignant-Chercheur Employeur : Chercheur Doctorant EPST (préciser) : Etablissement public : Université Autre (préciser) : Autre : NOM DU LABORATOIRE D’APPARTENANCE : Directeur : Adresse complète : Téléphone : N° Délégation : Fax : Code Laboratoire : E.mail : Département Scientifique : Avis du directeur : …………………………………….…………………….Signature du Directeur : ………………………… HEBERGEMENT : A remplir obligatoirement Merci d’indiquer précisément la durée de votre séjour : Date d’arrivée : ……………….. Date de départ : ……………….. Souhaitez-vous une chambre single : Nombres de nuitées : ………………. Nombre de déjeuners :………………. Nombre de dîners :…………………… OUI NON (selon disponibilité, supplément à votre charge environ 10 euros/nuit) une chambre double : OUI NON Partager votre chambre avec une personne en particulier ? - Nom-Prénom :……………………………………………