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FICHE DE PRE-INSCRIPTION A L’ECOLE THEMATIQUE
Interdisciplinaire d’échanges et de formation en biologie
Thème 2005 : Information et optimisation : quel dialogue entre la biologie et les autres
disciplines
DATES : 3 au 9 avril 2005 - LIEU : île de Berder– MORBIHAN
Cette fiche doit être complétée et renvoyée avant le 24 février 2005
A l’attention de Katell BERTHOLET– Tél. : [phone]
E.mail : [email protected]
Frais d’inscription :  480 euros pour 5 à 6 nuits  320 euros pour moins de 5 nuits  gratuit
(agent CNRS)
Les agents CNRS sont exonérés des frais d’inscription. Pour leurs frais de transport, ils sont invités à prendre contact avec le service du personnel
et des ressources humaines de leur délégation.
Les agents INRA sont invités à se rapprocher de leur responsable local de formation .
I. – IDENTITE PERSONNELLE
NOM (Mme, Mlle, Mr), PRÉNOM :
Date de naissance : Lieu et département de naissance
Adresse :
C.P. : VILLE :
Tél. : Fax : E.Mail :
II. – IDENTITÉ PROFESSIONNELLE
AGENT CNRS  ou INRA  :
N° d'agent : Grade :
Autres appartenances :
Statut :  Enseignant-Chercheur  Chercheur  Doctorant  Autre :
Employeur :  EPST (préciser) :  Etablissement public :
Université  Autre (préciser) :
NOM DU LABORATOIRE D’APPARTENANCE :
Directeur :
Adresse complète :
Téléphone : Fax : E.mail :
N° Délégation : Code Laboratoire : Département Scientifique :
Avis du directeur : …………………………………….…………………….Signature du Directeur : …………………………
HEBERGEMENT : A remplir obligatoirement
Merci d’indiquer précisément la durée de votre séjour :
Date d’arrivée : ……………….. Nombres de nuitées : ……………….
Date de départ : ……………….. Nombre de déjeuners :……………….
Nombre de dîners :……………………
Souhaitez-vous
une chambre single :  OUI  NON (selon disponibilité, supplément à votre charge environ 10 euros/nuit)

une chambre double :  OUI  NON
Partager votre chambre avec une personne en particulier ? - Nom-Prénom :……………………………………………