intervention de R - Vous ne devriez pas être ici

Conférence n°2 du 19/11/2001 Ridel/Wolf - intervention de R. Samacher
R.Samacher : Bon je vais partir d’un autre point concernant les psychothérapies, c’est celui des
hospitalisations. Je présume que vous avez entendu parler de la “ déshospitalisation ”, de la
“ désinstitutionalisation ”. Ca vous dit quelque chose ?
Donc, ça consiste en quoi ? Que ce soit l’hôpital général, que ce soit l’hôpital psychiatrique, ça
consiste en la fermeture de lits, en réduction de personnel et en redéploiement des patients sur
d’autres structures et de préférence, non hospitalisables. C’est-à-dire concrètement que le
secteur social prend le relais sur le secteur hospitalier mais pas dans le champ de la
psychanalyse. Vous devinez que cela n’est pas sans conséquences sur la prise en charge des
malades. A l’hôpital général, vous-même avez pu remarquer que les temps d’hospitalisation
sont de plus en plus courts. Par exemple, lorsqu’une femme accouche, elle reste 48 heures à
trois jours à l’hôpital même si elle a besoin de soins… (problèmes de micro).
L.Ridel : bon, je ne présente pas Robert Samacher ; il suffit simplement de dire qu’il y a
plusieurs sens au travail d’aujourd’hui, dont l’un peut être, comme Robert a l’expérience de la
psychiatrie, de pouvoir travailler, (quand j’ai lu ton article c’est ça) sur la diversité actuelle des
démarches thérapeutiques.
Pourquoi ? Parce que je pense qu’ici, dans cette UFR, ce n’est pas la peine de faire de
dessin, c’est un travail légitime ( ?), il y a des démarches thérapeutiques qui sont privilégiées.
Et dans l’article de Robert il est présenté d’autres formes, d’autres démarches de
psychothérapie ou d’autres présupposés pour un travail thérapeutique. Or la connaissance de
ces autres démarches est utile peut être pas directement pour vous, pour en savoir plus, mais
simplement parce que de fait, de plus en plus dans des institutions interviennent des
psychologues ou des psychothérapeutes qui partent des présupposés qui sont très différents de
ceux qui circulent dans cette UFR. Et au moins faut-il le savoir pour introduire éventuellement
une discussion possible avec eux, simplement pour ne pas les nier. Et donc il y a des choses, qui
semble –t-il, sont au titre d’une information pour situer et comprendre d’autres démarches que
celle que nous on peut valoriser.
Alors, à titre de lecture en liaison avec l’intervention d’aujourd’hui, vous avez ce travail
“ Psychologie clinique et psychopathologie ” qui doit être à la bibliothèque, je pense et il y a
une partie écrite par Robert Samacher, et à l’intérieur vous avez des perspectives différentes
concernant justement les présupposés, les théorisations qui sont à la base de différentes
démarches thérapeutiques comme cognitive par exemple ou plutôt comportementale. Ceci pour
les différencier de celles qui sont actuellement privilégiées dans cette UFR. A mon avis, l’un
des sens de cette information, c’est au moins de savoir que ça existe et de voir comment dans
des différentes institutions où vous êtes il y a des psychologues qui se référent à d’autres
démarches qu’à celle qui sont les nôtres
Voilà, je ne présente pas Robert, je crois que vous le connaissez ailleurs, je pense qu’il a
une expérience en psychiatrie et puis également d’autres cadres.
R.Samacher :J’ai commencé à parler de “ déshospitalisation et désinstitutionalisation ” et je
pensais à dire la façon dont actuellement se déroulent cette déshospitalisation, cette
dèsinstitutionalisation. Donc je vous disais qu’on ferme de plus en plus de lits,… (inaudible) et
la psychiatrie a été prise dans ce mouvement qui concerne l’ensemble du secteur hospitalier et
là encore il s’agit de libérer le maximum de lits afin d’orienter des patients vers une autre
structure qui coûte moins cher. Nous sommes confrontés à une logique, tout d’abord une

logique gestionnaire qui à partir de ce mouvement de déshospitalisation vise à réduire les coûts
de santé, il faut que ça coûte le moins cher possible. Ca se traduit aussi par le regroupement de
services et aussi par la réorganisation de moyens. Vous savez c’est la même chose que ce que
l’on retrouve dans des entreprises à l’heure actuelle. On procède à un véritable dégraissage ( ?).
Ca se traduit peut être par la création de nouvelles structures mais ça ne veut pas dire pour
autant que l’on embauche du personnel et que l’on forme un personnel qui pourra répondre de
façon adéquate à la demande sociale et à la demande des malades. Or il y a cette logique qui est
une logique de gestionnaires, qui s’oppose à une logique que je qualifierais de clinique.
D’ailleurs ça se traduit de quelle façon ? Dans les services psychiatriques actuels
lorsque l’on veut poser un diagnostic on passe par le système DSM, vous le connaissez ? Le
système DSM. Donc on peut dire à l’heure actuelle il y a de moins en moins de psychiatres et
les psychiatres qui arrivent de l’étranger, ils ne sont certainement pas formés à l’écoute des
patients et très souvent ne sont pas en mesure aussi de comprendre ce que leur racontent les
patients. Ce qui fait qu’ils en sont réduits à proposer techniquement à partir de ces échelles
DSM, qui consistent à dégager quatre ou cinq signes à partir desquels on posera le diagnostic et
on orientera le traitement. Ce n’est pas très satisfaisant.
Donc on peut dire qu’il y a de ce fait une médicalisation de la psychiatrie. Elle se
retrouve du côté infirmier dans la mesure où, depuis 1992 il n’y a plus de diplôme d’infirmier
spécifique, il n’y a plus de diplôme d’infirmier en psychiatrie. C’est-à-dire que les infirmiers
qui débarquent quand même en psychiatrie à l’heure actuelle ont un diplôme d’état, ça
correspond peut être au niveau de l’assistant social par rapport à ce que pouvait être le diplôme
d’infirmier il y a 20, 30, 40 ans. Mais en même temps, ça correspond aussi à une
déspécialisation pour les infirmiers. Le nombre d’heures de formation pour les infirmiers
psychiatriques a été très notablement réduit et je dirais que c’est une catastrophe. Et vous vous
rendez bien compte que tout ce qui a pu être apport de la psychothérapie institutionnelle, de la
pratique institutionnelle depuis ( ?), cet apport a été de plus en plus perdu. Il est de plus en plus
perdu, dans la mesure où il est maintenant extrêmement difficile de travailler avec des médecins
qui n’ont pas de connaissance de cette dimension relationnelle, avec des infirmiers qui
travaillent dans l’urgence et qui partent pressés. Pour ceux qui travaillent dans l’institution
psychiatrique, ce sont des choses auxquelles, vous vous rendez bien compte, nous sommes en
permanence confrontés. C’est-à-dire le manque des qualifications aussi bien des psychiatres,
des jeunes internes, il n’y a plus d’internat en psychiatrie, l’internat en psychiatrie, je dirai que
ça n’existe plus ; viennent en psychiatrie ceux qui à l’internat n’ont pas été reçus dans les autres
disciplines. Donc vous voyez, l’image de la psychiatrie a été énormément dégradée toutes ces
dernières années. Ce qui fait que ces acquis de la psychothérapie institutionnelle qui sont
complètement essentiels, c’est-à-dire la reconnaissance de la dimension sociale, la
reconnaissance d’une formation et les intervenants, qui tient compte de cette dimension sociale,
restent complètement en dehors. ( ???) ils travaillaient de façon à faire sortir des gens dans de
bonnes conditions, en tout cas aménageaient l’extérieur pour que ces personnes malades
puissent être accueillies de façon correcte. Cette dimension-là, on tente de proposer l’échange
actuel par le biais d’un nouveau concept qui est celui du réseau.
Vous avez entendu parler du réseau ?… (incompréhensible)…Ca consistait en quoi ? Ca
consistait que lorsque l’on avait des familles en difficulté, des patients en difficulté à faire en
sorte qu’ils voyaient une assistante sociale, familiale, les assistantes scolaires, les
pédopsychiatres, les psychiatres ; qu’éventuellement le juge des enfants soit présent dans les
réunions où la situation familiale pouvait être argumentée par tous les intervenants de façon à ce
qu’il y ait une cohésion dans la prise en charge, une continuité dans la prise en charge, pour
comprendre un petit peu ce qu’on fait, de façon à ce que les intervenants ne se marchent pas les

uns les autres sur les pieds, et ne fassent pas ce que les uns et les autres voulaient faire. Je dirais
que sans le savoir nous faisions du réseau.
Mais maintenant cette notion du réseau a été reprise par un gestionnaire. Dans quelle
perspective ? Dans la perspective de réduire les prix, vous en doutez bien, de faire du profit. Et
ça s’est traduit par quoi ? Ca s’est traduit par le fait que ces personnes, pas tout à fait bien
intentionnées, compensaient en terme de structure à organiser et non pas en terme de structures
à mettre en place. C’est-à-dire en termes de murs et n’ont pas pensé en terme de personnel,
d’infirmiers, d’éducateurs, de psychologues, de médecins : de tous ceux qui dans un lien social
sont à venir se confronter et à réfléchir ensemble sur les situations qu’ils ont à traiter. Je sais
bien que certains chefs de service tentent de maintenir ce type de démarche, ce type
d’appréhension de travail parfois nécessaire pour que leurs équipes puissent rencontrer dans de
bonnes conditions toutes les équipes. Mais il ne s’agit pas d’imposer d’en haut un mode de
fonctionnement, encore faut-il que ce mode de fonctionnement ait du sens pour les différents
intervenants. Pourquoi on fait ça, et on a envie de le faire, on tient référence du désir des
intervenants et que ça n’est possible que si ce travail a un sens et pas imposé par injonction et ne
l’est pas d’en haut aussi.
Donc, ça je disais tout à l’heure, d’un côté gestion, direction des hôpitaux, ministère de
la santé, conception globale de la santé mais dans le sens de réduction des lits, et d’autre part
tous ceux qui sur le terrain, tiennent compte d’une pratique de psychothérapie institutionnelle
qui nous vient des années quarante, et qui a porté ses fruits avec le secteur. Vous savez le
secteur ( ???), avant les années soixante, avant la mise en place du secteur, on peut dire que
systématiquement tous les patients étaient déportés, ceux qui présentaient des pathologies
lourdes étaient déportés à la compagne loin de la famille, étaient isolés. Et je veux dire cette
politique de secteur appelée encore, on peut appeler maintenant des hospitalisations douces a
permis que un nombre de personnes qui étaient, je dirai retirés de ce lien social, recluses dans
les hôpitaux puissent sortir des hôpitaux et retrouver la famille, trouver un travail. Je dirai que
là, le secteur psychiatrique a introduit une dynamique tout à fait intéressante. C’était quand
même de faire en sorte que les patients puissent se réinsérer dans le tissu social et ça a été un
moment tout à fait essentiel.
Je dirai que dans la mesure où cette approche là, à l’heure actuelle compte tenu de ce que
je vous ai dit, de la formation des jeunes psychiatres, compte tenu de ce que je vous ai dit de la
façon dont les infirmiers sont formés, tous cet acquis-là a été perdu. Cette approche gestionnaire
fait qu’en psychiatrie à l’heure actuelle, on fonctionne dans l’urgence. Alors que les patients par
exemple ont besoin de médicaments, de savoir à qui ils ont affaire, (en aparté ) on s’occupe des
plans de retraite et bien on peut considérer que du fait du manque de personnel ayant en
permanence une lecture et disponibilité dans les prises en charge, donc ça se traduit par quoi ?
Un truc complètement impensable c’est qu’on fait appel à des maisons d’intérim pour que des
infirmiers viennent momentanément remplacer, viennent combler le manque de personnel.
Remplacer le personnel référent et présent habituellement que les patients connaissent. Vous
savez à quel point pour les patients il est important de savoir à qui ils ont affaire et à quel point
avoir à faire en permanence à des gens différents c’est complètement “ paumant ”. De penser la
psychiatrie simplement à partir de structure c’est complètement un leurre parce qu’on oublie
complètement la dimension relationnelle, ce qui fait qu’un sujet est sujet et ce qui fait qu’un
sujet rencontre d’autres sujets.
Maintenant revenons-en à la question de la psychothérapie, c’est là où on butte
maintenant, dans ce contexte. La psychothérapie, il y a un rapport qui est sorti récemment et qui
s’appelle rapport “ Piel-Rolland ” en 2001. Piel et Rolland sont deux psychiatres. Ce rapport a

été récemment repris par la DASS, lors d’une journée organisée au ministère des affaires
sociales. Il porte sur l’évolution des métiers et sur la formation des différents intervenants, non
seulement en psychiatrie mais aussi dans le champ social.
Dans quelle mesure ce rapport nous concerne-t-il ? Il définit ce que seront les
formations des différents intervenants dans les années à venir. Et bien entendu, dans ce rapport,
il est question des psychothérapies. Or tout d’abord, un point avec lequel je suis d’accord dans
ce rapport. Ce rapport souligne que les psychologues sont souvent mal formés, du fait des
stages insuffisants et stages insuffisamment encadrés. Ce qui veut dire aussi qu’il n’y a pas de
réflexion commune entre universitaires et praticiens de terrain ; là, il y a une articulation qui ne
se fait pas, chacun restant sur son quant-à-soi. Il y a un travail à faire de façon à mieux adapter
les stages, c’est que je pense que c’est dans les stages que vous êtes formés. C’est là où vous
rencontrez la clinique, les autres praticiens, c’est là où vous vous coltinez les différentes
décisions que vous avez à résoudre, c’est important les stages !
La question des psychothérapies - En tout cas, je dirai “ les psychanalystes ne
s’autorisent que d’eux-mêmes … et de quelques autres ”, encore faut-il définir ces quelques
autres. Vous ne connaissez pas cette phrase de Lacan ? je dirai que les psychothérapeutes
parfois aussi s’autorisent d’eux-mêmes et pas forcément de quelques autres. Or ce qui fait que
dans ce rapport, la définition de la psychothérapie est une définition extrêmement floue. On
peut dire que cette notion de psychothérapie est une notion générique et elle génère des choses
extrêmement diverses. Des conceptions de l’homme extrêmement diverses aussi. Tout à
l’heure, je vous parlais des psychothérapies cognitivo-comportementales ;ces psychothérapies
cognitivo-comportementales comme le DSM par exemple met en place sa symptomatologie,
vont aussi s’attaquer au symptôme. Le DSM, en permettant de poser un diagnostic, on a un
traitement tout de suite après, …( ?), on extrait l’objet gênant.
La psychothérapie cognitivo-comportementale consiste en quoi ? On est dans le
déconditionnement, c’est-à-dire à désapprendre et à réapprendre un comportement nouveau,( ?)
ce qui est gênant dans le sujet et qu’il s’agit d’extirper. On peut dire que là, l’homme dans ce
contexte là est instrumentalisé. On imagine, il y a un rouage qui fonctionne mal et on va
l’échanger, on va l’améliorer. Mais on ne se pose pas forcément la question de : qu’est ce qui
fait que c’est ça que ce sujet-là manifeste, qu’est ce que ça veut dire pour lui ? Et c’est en cela
que je dirai quant à la définition du symptôme, il y a un malentendu. Quand on parle du
symptôme en médecine, il n’a pas du tout le même sens que le symptôme en psychanalyse.
Dans un des cas, il s’agit d’un dysfonctionnement gênant qu’il s’agit de supprimer ; dans l’autre
cas, on va parler de quelque chose, d’une manifestation qui a à voir avec une vérité, la vérité du
sujet, ce que le sujet se cache à lui-même et qu’il a à dire de cette façon –là. Donc le symptôme
a un rapport à la vérité du sujet.
On ne parle pas du tout de la même chose. L’instrumentalisation du sujet, éventuellement la
psychothérapie traditionnellement, mais ça remonte à des siècles, on sait ce que c’est la
psychothérapie, le traitement global, le traitement du moral, tous ce que vous voulez. Donc la
psychothérapie peut aussi faire appel à la suggestion. Au 19ème siècle et même maintenant,
l’hypnose fait promesse, on l’appelle ?, mais c’est quand même de l’hypnose qui a à voir avec
la suggestion. Or quand il y a suggestion, où on perd, dans ces conditions-là la liberté du sujet,
parce qu’il est confronté à un être qui sait. Donc le rapport au savoir n’est pas le même aussi
lorsqu’on a à faire au champ de la psychothérapie quand elle instrumentalise, quand elle
suggestionne, quand elle conditionne. Là vous avez l’affaire à un maître qui sait ce qui est bien
pour le sujet et qui sait ce qu’il faut faire pour que le sujet aille mieux. Et il peut aller mieux par
ce mode d’approche qui peut en effet avoir des effets thérapeutiques. Et d’ailleurs vous savez,

quand vous n’allez pas très bien et on vous tape sur le dos, on peut dire aussi que ce qu’on fait là
peut avoir un effet thérapeutique. Les médecins généralistes, ceux qui étaient formés à la vieille
école et qui en même temps faisaient ça très bien, on n’avait pas besoin de psychologue ni de
psychothérapeute pour ça.
Bien vous voyez, les deux conceptions, les approches de l’homme, de l’humain, peuvent
être complètement différentes. Elles ne parlent pas du même sujet, des mêmes présupposés.
D’un côté on sait, il y a un maître, de l’autre côté ce qui caractérise la démarche
psychanalytique c’est que celui qui s’inscrit dans cette démarche ne sait pas ce qui est bien pour
le sujet, ne sais pas ce qui est la vérité du sujet, c’est au sujet. Celui qui fait la demande, celui
qui fait la démarche a à dire ce que pour lui fait question, pose problème, est une difficulté. Il
vient demander quelque chose et c’est à lui à élaborer ce qu’il a demandé.(inaudible) Parce que
quand on va voir un psychanalyste, même un psychothérapeute il y a un désir qui pousse. Tout
dépend à qui on s’adresse et savoir si on s’adresse à la porte qui convient, il ne faut pas non plus
dire, je ne vais pas non plus généraliser en disant que la psychanalyse est la panacée. Freud nous
a bien dit qu’il y avait des indications pour la psychanalyse, on ne peut pas non plus obliger les
individus à entrer dans le champ de la psychanalyse. Il n’y a pas d’injonction, il s’agit d’une
demande personnelle au un par un. Ce n’est pas destiné à tout le monde et on ne peut pas obliger
les gens à faire ce type de démarche s’ils n’en ont pas envie. Il s’agit d’une démarche
individuelle, personnelle qui rend compte de la liberté du sujet quant à ses choix. C’est une
affaire complètement personnelle.
Intervention : c’est vrai que ça peut être à ce moment –là une injonction, les autres thérapies
puisqu’il ne s’agit plus de liberté du sujet
R. Samacher : Alors voilà, nous touchons à ce qu’on va mettre en place dans les années qui
viennent. Vous savez que maintenant on parle en terme de “ bassin de vie ”, merveilleux le
bassin de vie ! Et vous savez qui sera à la tête du bassin de vie, ce sera le chef du service bien
entendu. Et dans ce bassin de vie on pourra aussi employer des psychothérapeutes. Alors, quand
on dit psychothérapeute on ne sait pas quelle est la formation de ces psychothérapeutes. Ca peut
être n’importe quelle école de psychothérapie et vous avez sur le marché 350 psychothérapies si
ce n’est plus. Les gourou aussi font de la psychothérapie. La “ gourouthérapie ”.
Intervention de L.Ridel inaudible - rires
R. Samacher : 350, c’est déjà pas mal. Je ferais la distinction entre la référence psychanalytique,
là il n’y a pas de maître et d’un autre côté les psychothérapies où le psychothérapeute avait une
technique. Vous voyez, il peut y avoir aussi une instrumentalisation de la psychothérapie. Une
technicisation de la psychothérapie. Et les psychothérapeutes peuvent être des gens qui
appliquent une méthode au même titre que les kinésithérapeutes qui sont des thérapeutes,
appliquent une méthode au même titre que les ortophonistes qui s’inscrivent dans l’éducation
appliquent une méthode. Donc pourquoi est -ce que les responsables des bassins de vie
n’auraient pas à leur disposition un volant de psychothérapeutes qui sur prescription, or ça peut
être dix séances, douze séances, pratiqueraient la psychothérapie. Je ne déconne pas. Et ce n’est
pas une dénégation. Tout à l’heure nous avons travaillé la dénégation, non, c’est sérieux ce que
je vous dis là. C’est d’autant plus sérieux qu’il y a une ordonnance, l’ordonnance du premier
mars 2001, vous ne connaissez pas cette ordonnance ? Elle est très, très intéressante.
C’est une ordonnance qui vise à appliquer en France des directives européennes
concernant la profession de psychologue. Or vous savez que dans certains pays d’Europe il y a
des états qui n’ont ni garantie du titre ni celle de l’exercice . De toute façon en France, je vous