Economie de la santé Concepts et applications Docteur Stéphane DAVID Service de Santé Publique et Economie de la Santé Hôpital Lariboisière Chef du Département Développement Professionnel Continu Médical Assistance Publique – Hôpitaux de Paris Le constat identique depuis 30 ans … 1. Croissance soutenue des dépenses de santé CSBM/PIB 1950 2010 3% 9% Soit environ 2 500 euros/an/habitant (environ + 4% par an) Le constat identique depuis 30 ans … 1. Croissance soutenue des dépenses de santé CSBM/PIB 1950 2010 3% 9% Soit environ 2 500 euros/an/habitant (environ + 4% par an) 2. Croissance économique très modérée 1950 Depuis 1973 1973: + 5 à 8 % : récession ? croissance continue ? Taux ? (1,5% à long terme) (Rapport 2004, croissance économique Française) Le PIB évolutions annuelles depuis 1960 Le PIB évolution du PIB par trimestre Le constat identique depuis 30 ans … Source: SENAT, Commission des finances, du budget et des comptes de la nation, 2005 Le constat identique depuis 30 ans … Source: Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2010 L’expansion du PIB et croissance des dépenses de santé PIB 1 L’expansion du PIB et croissance des dépenses de santé Dép. santé PIB 1 PIB N. L’expansion du PIB et croissance des dépenses de santé Modification structure de consommation Dép. santé PIB 1 PIB N. Le constat Déficit et dette des administrations publiques… Source: Conseil des Prélèvements obligatoires, Octobre 2008 Le constat Répartition par risque des prestations de protection sociales Source: DREES, comptes de la protection sociale, Octobre 2008 Le constat Répartition par risque des prestations de protection sociales Vieillesse + santé = 67,1% Source: DREES, comptes de la protection sociale, Octobre 2008 De la santé de l’économie à l’économie de la santé … PIB Revenus disponibles ménages Prélèvements Obligatoires De la santé de l’économie à l’économie de la santé … PIB Prélèvements Obligatoires Prélèvements fiscaux Revenus disponibles ménages Prélèvements sociaux De la santé de l’économie à l’économie de la santé … PIB 55% Revenus disponibles ménages 45% Prélèvements Obligatoires 25% Prélèvements sociaux 20% Prélèvements fiscaux De la santé de l’économie à l’économie de la santé … PIB 55% Revenus disponibles ménages 45% Prélèvements Obligatoires 25% Prélèvements sociaux Effort Social de la Nation 20% Prélèvements fiscaux 15% Budget Etat De la santé de l’économie à l’économie de la santé … PIB 55% Revenus disponibles ménages Biens et services collectifs 45% Prélèvements Obligatoires 25% Prélèvements sociaux Effort Social de la Nation 20% Prélèvements fiscaux 15% Budget Etat 5% Budget collectivités locales De la santé de l’économie à l’économie de la santé … PIB 55% Revenus disponibles ménages + Prestations sociales 45% Prélèvements Obligatoires 25% Prélèvements sociaux Effort Social de la Nation + Biens et services collectifs 20% Prélèvements fiscaux 15% Budget Etat 5% Budget collectivités locales De la santé de l’économie à l’économie de la santé … 45% PIB 55% Revenus disponibles ménages + Prélèvements Obligatoires 25% 20% Prélèvements fiscaux Prélèvements sociaux endettement Prestations sociales endettement Effort Social de la Nation + Biens et services collectifs 15% Budget Etat 5% Budget collectivités locales De la santé de l’économie Répartition des prélèvements obligatoires par catégorie d’administration Source: Rapport sur les Prélèvements Obligatoires et leur évolution, PLFSS, Octobre 2008 De la santé de l’économie Répartition des prélèvements obligatoires par type de prélèvement Source: Rapport sur les Prélèvements Obligatoires et leur évolution, PLFSS, Octobre 2008 De la santé de l’économie Répartition des recettes des administrations de Sécurité Sociale Source: Rapport sur les Prélèvements Obligatoires et leur évolution, PLFSS, Octobre 2008 Le Constat Evolution du solde annuel du régime général de la Sécurité Sociale Source: Rapport comptes de la Sécurité Sociale, Juin 2008 Se prémunir des risques sociaux Quatre niveaux de protection … Famille (ménage) Charité Assistance Publique (état) Charité privée (individuelle, collective) Assurance Publique (AMO) Privée (AMC) Sans but lucratif A but lucratif Capitalisation (épargne individuelle) Justification de l’assurance maladie la concentration des dépenses 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 9,3 % 26 % 74 % 59 % 46,9 % 80 % 20 % 10 % 5% Population Dépenses Les comptes de la santé un système de poupées russes… Consommation de soins et biens médicaux CSBM 170,5 Md€ 175,7 Md€ Les comptes de la santé un système de poupées russes… Consommation de soins et biens médicaux CSBM 170,5 Md€ Subventions au système de santé Dépenses de préventions 170,5 Md€ Dépense Totale de Santé Dépenses de Gestion de l’administration sanitaire Formation brute de capital fixe du SPH Retenu par l’OCDE Les comptes de la santé un système de poupées russes… Indemnités journalières Recherche, formation médicale Dépense Courante De santé 223,1 Md€ Soins aux personnes âgées en Etb Consommation de soins et biens médicaux CSBM 170,5 Md€ Subventions au système de santé Dépenses de préventions Dépenses de Gestion de l’administration sanitaire CSBM 170,5 Md€ (9,2% PIB) Dépense Totale de Santé 11,2% PIB Retenu par l’OCDE Formation brute de capital fixe du SPH Taux de Croissance de la CSBM entre prix et volume … Evolution de la CSBM et de la DCS dans le PIB … Source: Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2009 Dépenses de santé et richesse … OCDE-CREDES, 1999 Comparaison internationale La France dans le groupe de tête … Source: Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2009 Dépense totale de santé: USA: 16%; Fr:11,2%; Suisse: 10,7%; Allem.: 10,5% L’espérance de Vie et richesse … Gains marginaux décroissants… Banque mondiale, 1993 Les déterminants de la santé et leur contribution à la longévité SANTE Système de soins Les déterminants de la santé et leur contribution à la longévité SANTE Système de soins Conditions SocioÉconomiques -niveau de vie - life styles -Capital social -…. Les déterminants de la santé et leur contribution à la longévité SANTE Système de soins Conditions SocioÉconomiques -niveau de vie - life styles -Capital social -…. Environnement (écosystème) Les déterminants de la santé et leur contribution à la longévité SANTE Autre Système de soins -Génétique -…. Conditions SocioÉconomiques -niveau de vie - life styles - Capital social -…. Environnement (écosystème) Les déterminants de la santé et leur contribution à la longévité SANTE Autre Système de soins 15-20 % -Génétique -…. Conditions SocioÉconomiques -niveau de vie - life styles 45-50 % -Capital social - …. 15-20 % Environnement (écosystème) 20-25 % Les déterminants de la santé et leur contribution à la longévité Réparation Système de soins 15-20 % SANTE Autre Promotion Conditions SocioÉconomiques -niveau de vie - life styles 45-50 % -Capital social -…. -Génétique -…. Promotion Environnement (écosystème) 20-25 % 15-20 % La consommation des soins et biens médicaux 175,7 milliards d’euros… ventilation des dépenses Source: Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2010 La consommation des soins et biens médicaux Répartition des dépenses de soins hospitaliers Privés 22% Publics 78% La consommation des soins et biens médicaux Répartition des dépenses de soins ambulatoires analyses 9% auxiliaires médicaux 23% médecins 47% dentistes 21% La consommation des soins et biens médicaux Contribution des différents postes à la croissance de la CSBM en Valeur Source: DREES, comptes de la santé, Octobre 2010 Le financement de la consommation de soins et biens médicaux … Source: Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2010 Evolution du financement de la CSBM par les différents acteurs de la CSM … Source: DREES, rétropolation des comptes de la santé, 2003 Les complémentaires santé Mutuelles, Institutions de prévoyance, Sociétés d’assurance Source: Enquête SPS, IRDES - DRESS, Octobre 2008 Le reste à charge des ménages pour les principaux postes de la CSBM … Source: Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2009 Justification de l’assurance maladie Le financement de l’Hôpital Financement de l'hôpital 2005 Mutuelles 2% Etat et collectivités locales 1% Sécurité sociale 93% Sociétés d'assurances et institutions de prévoyance 2% Ménages 2% Situation financière des hôpitaux Répartition entre hôpitaux excédentaires et déficitaires … Source: Déficit des hôpitaux publics, DRESS, Octobre 2009 Les systèmes de santé mettent en jeu quatre acteurs… Assureurs - Payeurs Régulateur Patients Consommateurs Assurés Citoyens Producteurs de soins Les systèmes de santé mettent en jeu quatre acteurs… Assureurs - Payeurs Relation d’assurance Relation d’achat de soins Régulateur Patients Consommateurs Assurés Citoyens Relation de Demande et Offre de soins Producteurs de soins Les systèmes de santé des cultures si différentes … Systèmes nationaux de santé Lord Beveridge Social Insurance and Allied Services, 1942 Universalité, unité, uniformité Accès quasiment gratuit aux soins pour chaque citoyen Offre de soins organisée par l’état Financement par l’impôt Organisation Centralisée: Grande Bretagne Décentralisée: Suède, Norvège, Danemark Les systèmes de santé des cultures si différentes … Systèmes d’assurance maladie Otto von Bismarck Chancellier de l’empire allemand (1871-1890) Solidarité professionnelle Offre de soins privée et publique Statut de la médecine libérale est garantit Libre choix du médecin traitant Multiples caisses d’assurance maladie Financement par des cotisations sociales Organisation Centralisée: France, Belgique, … Décentralisée: Allemagne (Landër), Suisse, … Les systèmes de santé des cultures si différentes … Systèmes « libéraux » de santé Système public de protection maladie est résiduel Grande urgence Pauvres (Médicaid), personnes âgées (Medicare), … L’assurance privé est dominante Souvent financée par l’employeur Parfois par les individus eux-même 15 % des américains ne sont pas assurés Offre de soins majoritairement privée Réseaux de Managed Care puissants Pays concernés Etats-Unis, Irlande, certains pays d’Amérique latine Les enjeux pour les systèmes de santé efficacité, utilité, efficience, équité … L’efficacité Utiliser les ressources pour des prestations efficaces Evidence Based Medicine, bonnes pratiques, guidelines, … L’utilité L’efficience Soins appropriés aux besoins Indication des tests diagnostics (biologie, imagerie, …) Les mêmes résultats pourraient être obtenus avec moins de ressources Optimisation des ressources L’équité Accès universel selon les besoins independemment des risques et des revenus Principaux déterminants des dépenses quelques leviers d’action … ? Diffusion de l’innovation technologique Modalités d’organisation des soins Substitution faible, Nouvelles technologies / nouveaux traitements onéreux, Impact sur l’amélioration de l’état de santé? Médicalisation de la vie (BMJ International classification of non-diseases) Libre accès, réseaux, gatekeeper, HMO, … Planification des capacités (rationnement?) Modalités de rémunération de l’activité A l’acte, capitation, salariat, durée de séjour, budget global, par pathologie, … Principaux déterminants des dépenses quelques leviers d’action … ? Panier des prestations remboursées Vieillissement de la population Fragilité Polypathologie Épidémiologie Liste positive, négative Utilité/efficacité… Émergence de nouvelles pathologies (SIDA, pandémie grippale?, …) Augmentation prévalence de certaines pathologie (Alzheimer, Parkinson, … Attentes de la population Comment maîtriser les dépenses? du libre choix au rationnement… Maîtrise comptable Dépenses selon recettes Loi de financement (PLFSS/ONDAM) ⇨ loi de finance Valeur « flottante » de l’acte unitaire (target payment) Comment maîtriser les dépenses? du libre choix au rationnement… Maîtrise comptable Dépenses selon recettes Loi de financement (PLFSS/ONDAM) ⇨ loi de finance Valeur « flottante » de l’acte unitaire (target payment) Maîtrise médicalisée Rationalisation Basée sur: l’utilité, l’efficacité, l’efficience Responsabilisation des producteurs de soins (incitations financières) Comment maîtriser les dépenses? du libre choix au rationnement… Maîtrise comptable Maîtrise médicalisée Dépenses selon recettes Loi de financement (PLFSS/ONDAM) ⇨ loi de finance Valeur « flottante » de l’acte unitaire (target payment) Rationalisation Basée sur: l’utilité, l’efficacité, l’efficience Responsabilisation des producteurs de soins (incitations financières) Maîtrise libérale Consommateur éclairé ? Comment garantir l’équité ? Le consensus européen concilier l’équité verticale et l’équité horizontale Ne pas laisser le marché réguler l’accès aux soins Obliger tout citoyen à s’assurer Faire payer chacun selon ses moyens Conserver les faibles risques (spirale assurantielle) Plutôt que selon ses risques Fournir des soins selon les besoins médicaux Plutôt que selon sa contribution financière ⇨ à capacité contributive égale, contribution égale ⇨ à besoin égal, traitement égal Les systèmes de soins organisation/management/incitations/financement/régulation… DEMANDE - Liberté accès - Priorité d’accès - Managed care OFFRE - Liberté installation Recertification médecins Planification Gatekeeper Managed care Accredidation Panier de soins Evaluation technologies - S. National - S. Assurance maladie - S. Libéral Les systèmes de soins organisation/management/incitations/financement/régulation… DEMANDE - Liberté accès - Priorité d’accès - Managed care - Impôts Cotisations Out of pocket capitalisation Franchises OFFRE - Liberté installation Recertification médecins Planification Gatekeeper Managed care Accredidation Panier de soins Evaluation technologies - S. National - S. Assurance maladie - S. Libéral Les systèmes de soins organisation/management/incitations/financement/régulation… DEMANDE OFFRE - - Liberté accès - Priorité d’accès - Managed care - Impôts Cotisations Out of pocket capitalisation Franchises ⇨ Liberté installation Recertification médecins Planification Gatekeeper Managed care Accredidation Panier de soins Evaluation technologies - Paiement acte - Paiement acte avec env.globale - Enveloppe globale - Capitation - Salariat - S. National - S. Assurance maladie - S. Libéral Les systèmes de soins organisation/management/incitations/financement/régulation… DEMANDE OFFRE - - Liberté accès - Priorité d’accès - Managed care - Impôts Cotisations Out of pocket capitalisation Franchises ⇨ - S. National - S. Assurance maladie - S. Libéral Liberté installation Recertification médecins Planification Gatekeeper Managed care Accredidation Panier de soins Evaluation technologies - Paiement acte - Paiement acte avec env.globale - Enveloppe globale - Capitation - Salariat ⇨ - Ass. Sociale (solidarité) - Ass. Privées (selection risques) - Capacité à payer - Prix/Tarifs Le système de soins le moins maîtrisable … Libre accès aux études médicales Libre installation Des professionnels de santé Des structures hospitalières Libre accès à la spécialité médicale Rémunération à l’acte (ambulatoire et hospitalière) Financement des hôpitaux à la durée de séjour (hôtel) Libre détermination des prix Liberté d’équipement Hôpital Au cabinet (Dominigetthi 2006) Le système de soins le moins maîtrisable … (Dominigetthi 2006) Liberté d’accès À n’importe quel médecin A l’hôpital Aucune limitation à la prescription selon la spécialité Absence d’Evaluation des Pratiques Professionnelles Absence d’évaluation de la qualité (accréditation) Absence de cadre juridique donnant des droits aux patients Absence de cadre juridique réglant les conflits d’intérêt (industrie pharmaceutique) ….