LA PNEUMONIE

LA PNEUMONIE
en médecine ambulatoire
Dr Siggy Rausch ULB mai 2010
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Cas clinique
 Femme de 50 ans, toux et légère
dyspnée, fièvre de 38.7° depuis 3j,
expectorations jaunes.
 RC 92’, TA 135-80, RR 20’
 A l’auscultation crépitations de la base
droite
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Problème pratique
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Les critères cliniques de la BRONCHITE
AIGUE VIRALE ne sont pas remplis. P.ex.
la fièvre est > 38° et/ou
Le rythme cardiaque est > 100’ et/ou
Le rythme respiratoire est > 24’ et/ou
L’auscultation est anormale
Approche en 4 étapes
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ETAPE 1: S’AGIT – IL D’UN
PROBLEME INFECTIEUX-OU ?
 Ou d’une pneumopathie d’aspiration ?
 Ou d’une insuffisance cardiaque ?
 Ou d’une embolie pulmonaire?
 Ou d’une exacerbation d’asthme, de BPCO?
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Donc penser aux DD d’abord.
 - devant un patient avec maladie neurologique grave
(AVC) et problèmes de déglutition une PNEUMOPATHIE
D’ASPIRATION est à exclure ----hosp.
 -Orthopnée, dyspnée nocturne paroxystique, auscultation
cardiaque anormale, l’âge, atcd d’infarctus, sexe masculin,
orientent vers une maladie cardiaque. (surtout si pas de
fièvre)
 -Une tachycardie (surtout si sans fièvre) ,doit faire penser à
une embolie pulmonaire.
 -Devant un bronchospasme, une expiration prolongée, des
atcd de tabagisme ou d’allergies, pensez à l’asthme ou à la
BPCO.
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Cas clinique
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Patiente de 48 ans, consulte le 10 décembre.
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Toux depuis 10j, Nez bouché, Douleurs sur poitrine quand elle
tousse
Expectos matinales jaunes
A l’auscultation discrets spasmes et prol. de l’expiration
T° 37.8 RR 24/min RC 92/min
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Approche?
-Anamnèse plus détaillée –Labo –Rx etc
-Prescriptions immédiates
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Cas clinque
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Homme de 76 ans, pâle
Tousse depuis 1sem, expectos blanchâtres,
N’a plus envie de faire sa promenade de tous
les jours car fatigué et s’arrête plus souvent
par manque d’air.
T° 38,2 RC 92’ RR20’
Auscult. pulmonaire normale
Attitude? -Anamnèse, Ex ,Tests….??
Prescription immédiate?
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ETAPE 2: Il y a infection aigue des
voies respiratoires inférieures.
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

Les signes et symptômes ne permettent pas de
poser cliniquement le diagnostic d’une bronchite
aigue virale.
Si le seul symptôme anormal est une fièvre
élevée >38° (et l’auscultation est normale, le
rythme resp. <24’ et le rythme cardiaque < 100’)
l’expérience nous montre qu’il s’agit souvent d’un
problème viral. Ev. la mesure du CRP est utile.
Ou bien vous continuez la mise au point comme
pour une suspicion de pneumonie à RX normale.
Cependant la prudence s’impose!
La RADIOGRAPHIE DES POUMONS permet de
trancher.
Dr Siggy Rausch
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ETAPE 3. RX POUMONS
NEGATIVE.
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PAS D’ANTIBIOTIQUES car probablement viral.
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Exceptions:
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-Cas sélectionnés d’exacerbations de BPCO
->75 ans et fièvre
-Insuffisance cardiaque associée
-Diabète associé
-Maladie neurologique grave associée
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Dans ces cas, antibiothérapie couvrant les germes respiratoires
typiques (Pneumocoque, Hémophilus, Branhamella)
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ETAPE 4: RX POUMONS
POSITIVE c.à.dr pneumonie.
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Hospitaliser d’emblée si maladie grave
associée:
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-Cancer
-Insuffisance cardiaque
-Maladie neurologique grave
-Maladie rénale grave
-Maladie hépatique grave
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ETAPE 5: INDEX CRB65
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Confusion mentale
(1 point)
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Rythme respiratoire >30’
(1 point)
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TA DIASTOLIQUE < ou = 60 mm Hg (1point)
(Blood pressure)
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AGE > ou = 65ans
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Si 2 points ou plus: Hospitaliser
Si O ou 1 point: Traitement à domicile possible

(1point)
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INDEX DE SEVERITE DE LA
PNEUMONIE (ISP)
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Cf: NEJM , 1997 , 336: 243-250
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Cet index a le grand désavantage qu’il nécessite des mesures de
laboratoire pour permettre une décision.

Les Européens ont développé par la suite l’INDEX CURB-65 qui
nécessitait encore la mesure de l’urée comme paramètre. Cet
index montrait une prédiction de la sévérité d’une pneumonie
comparable à l’index de sévérité ISP.

Ensuite, l’INDEX CRB-65 montrait une fiabilité comparable à
l’index CURB-65 ,mais avait le grand avantage d’être composé
uniquement de critères cliniques, faciles à répérer.
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ETAPE 6: CHOIX DE
L’ANTIBIOTIQUE
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Première intention:
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Beta-lactamines: Amoxy, (surtout si pas de co-morbidité)
Amoxy/clav. Céfuroxime axétil
Si allergies: Doxycyclines, neo-macrolide
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En cas de suspicion de mycoplasma pneumoniae: Doxycyclines,
neo-macrolides
Quand ?
Fièvre >48-72 heures
Epidémie
Autres?
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LA BPCO exacerbée en
ambulatoire.

Une étude (de 1987) importante montrait un bénéfice modéré d’une
antibiothérapie chez les patients qui présentaient DEUX ou plus de:

-expectorations plus abondantes que d’habitude
-expectorations plus purulentes
-Dyspnée plus importante
(Remarque: ce sont des critères très subjectives, et les bénéfices
sont basés sur une bonne étude. D’autres recherches sont
nécessaires ! Surtout que 2 études pus récentes n’ont pas montré
de bénéfices supplémentaires par des antibiotiques. Beaucoup
d’études existent qui mélangent patients ambulatoires et
hospitalisés. )
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Choix de l’antibiotique pour une
BPCO exacerbée (en extrahosp.)
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Couvrir surtout les Pneumocoques et Hemophilus influenzae et
Branhamella cat.
Les Macrolides ont une activité réduite contre les Hémophilus, et
rencontrent une résistance accrue chez les pneumocoques.
Les Quinolones ? De dernière génération?
Donc: Amoxy/clav et Céfuroxime axétil
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En cas d’allergies: Azithromycine ou Clarythromycine
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DOSAGE (pour une pneumonie
aigue)
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Amoxycilline 3-4 x 1g (selon poids)
Amoxy/clav. 2x2 co retard (pourquoi?)
Cefuroxime axétil 3x500mg
Durée: 7j (et suivi.)
Doxycycline 1x200mg
Clarythromycine 2co de 500 mg en une prise
Durée: 10 jours
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Critères de réussite et suivi:
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Une défervescence rapide (24-48h) est le
meilleur signe d’une réussite de
l’antibiothérapie.
Incapacité de travail? Durée?
Suivi?
-Ex physique?
-Radio de contrôle?
-Analyse
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Références
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www.conseil-scientifique.lu
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www.ersnet.org/guidelines
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