Cancer du rectum

Cancer du rectum
Comment choisir les traitements
(néo-)adjuvants?
G. PORTIER; CHU Purpan; Toulouse
Recommandations 1994
• T3/T4 et/ou N+
• RT préopératoire
• Chirurgie après 4 à 6 semaines
Quoi de neuf depuis?
Nouvelles données scientifiques
Tumeur
Bilan?
CRM
Chirurgien
Technique
RT et RT/CT
Quelle utilité?
La Radiothérapie avec TME
Récidives locales
La radiochimiothérapie…
↗ Réponses complètes ≈15%
↗Résections R0
Récidives locales pour les T3 et T4
Mais…
• RT et RT/CT augmentent:
Les complications précoces
Les complications tardives
•Altèrent:
Le résultat fonctionnel (digestif; génito-urinaire)
La qualité de vie
Rapport bénéfice/risque?
Bénéfice: 5–13 %
Bénéfice + complication: 0-2%
Aucun effet: 74-87%
Complications seules: 6-11%
Surmortalité: 1 à 6%
R. Bakx et al. Eur J Surg Oncol 2006
Thérapeutique ciblée:
=Bénéfice/Risque individualisé
Quel critère?
Quel outil?
Marge circonférentielle envahie :
critère pronostique principal
Dutch colorectal cancer group : 1317 patients
Marge
Chirurgie seule (655)
5x5 Gy puis chirurgie (662)
> 2 mm (wide)
5,8%
0,9%
1 à 2 (narrow)
14,9%
0%
 1 (positive)
16,4%
9%
SS
NS
 Une marge de 1 à 2 mm est un facteur de pronostic
 La radiothérapie courte  récidive en cas de marge >1 mm
 La radiothérapie courte ne  pas en cas de marge positive
MARIJNEN Int. J. Radiation oncology biol. Phys.
2003 ; 55(5) : 1311-20
EER
IRM=MRC
T3, marges > 5mm
T3 bas marges 2mm
Fascia recti
prolongement
tumoral
adp
corrélation
IRM/histo 94%
L’IRM est fiable
(Niveau 1)
Brown G et al.
Br J Surg 2003;90:355-64
« thérapeutique ciblée »
Projet MERCURY modifié RPC
(Adénopathie)
T1/T2
Good
RCP
_
Chirurgie
+
RT seule
IRM
Bad
Ugly
T3 marge
>1mm
Marge ≤1mm
RT/CT
Une stratégie efficace:
R1/R2
Pas de RCP
IRM+RCP
26%
3%
Burton S. Br J Cancer 2006;94(3):351-7
Choix des thérapeutiques néo-adjuvantes
Cancer du moyen et du bas rectum
(pôle inférieur < 10 cm de la marge anale)
Écho endoscopie rectale
T1-T2 N0
T3-T4 et/ou N+
Chirurgie
IRM
Marge circonférentielle > 1 mm
Radiothérapie
Chirurgie
Marge circonférentielle  1 mm
Radiochimiothérapie
Chirurgie
 Tiers moyen et inférieur (< 10 cm de la marge anale)
≠
 Tiers supérieur : pas de données concluantes
 RT/CT pré-opératoire si tumeur localement évoluée
sur l’IRM
Réserves
T3N0 du moyen rectum
avec envahissement
limité du mésorectum
T2 présumée N1
Type de radiothérapie pré-opératoire
fonction des données de l’IRM
 marge circonférentielle > 1mm sur l’IRM
 RT courte (5x5 Gy en 5 jours) (grade A); CHIR J7
 RT longue (45 Gy en 5 semaines);
CHIR S4-8
 marge circonférentielle ≤ 1mm sur l’IRM
Radiochimiothérapie (5FU) et CHIR S4-8
La RT ou RT/CT ne servent pas à
transformer le geste chirurgical
Mais à le rendre curatif….
Pour l’instant…