la radiographie du squelette
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LA RADIOGRAPHIE HISTORIQUE La fin du XIXe siècle, le scientifique allemand Wilhelm Conrad Röntgen (1845-1923) nommé professeur à l'université de Würzburg en 1872 puis à celle de Giessen en 1879. Au cours de ses travaux, il a l'occasion de travailler passionnément avec les rayons cathodiques qui ont été découverts par Hittorf en 1869 ; ces nouveaux rayons avaient été étudiés par Crookes. Röntgen place différents objets de différentes densités entre l'anode et l'écran fluorescent, et en déduit que le rayonnement traverse la matière d'autant plus facilement que celle-ci est peu dense et peu épaisse. Plus troublant encore, lorsqu'il place des objets métalliques entre le tube et une plaque photographique, il parvient à visualiser l'ombre de l'objet sur le négatif. Il parvient à en déduire que les rayons sont produits dans la direction des électrons du tube et que ce rayonnement est invisible et très pénétrant. Alors, comme il ne trouve pas de dénomination adéquate pour ses rayons, Il baptise les rayons qu’il a découverts “Rayons X” avec le “X” comme l’inconnue en Mathématiques. Le pouvoir des rayons X, qui a semblé merveilleux, de traverser des parois opaques et de révéler l’intérieur du corps humain a immédiatement donné un grand retentissement populaire à cette découverte scientifique. Cependant, le premier cliché est celui de la main d'Anna Bertha Röntgen (22 décembre 1895, 20 min de temps de pose); il s'agit de la première radiographie, la radiologie est née. Le 28 décembre 1895, Röntgen publie sa découverte dans un article intitulé « À propos d'une nouvelle sorte de rayons » dans le bulletin de la société physico-chimique de Wurtzbourg. C'est cette découverte qui lui vaudra le premier prix Nobel de physique en 1901. Il tire quatre conclusions dans son article : Les rayons X sont absorbés par la matière ; leur absorption est en fonction de la masse atomique des atomes absorbants. Les rayons X sont diffusés par la matière, c'est le rayonnement de fluorescence. Les rayons X impressionnent la plaque photographique. Les rayons X déchargent les corps chargés électriquement. A Six mois après, paraît le premier livre consacré à ce qui va devenir la radiologie dont les applications se multiplient - dans le cadre de la physique médicale, pour le diagnostic des maladies puis leur traitement (radiothérapie). La découverte de Röntgen fit rapidement le tour de la terre. En 1897, Antoine Béclère, pédiatre et clinicien réputé, créa, à ses frais, le premier Laboratoire hospitalier de radiologie. Avec les années, on diminua la durée des examens et les quantités administrées. Plus de cent ans après leur découverte, on se sert encore des rayons X en radiographie moderne. On les utilise aussi dans les scanners, pour effectuer des coupes du corps humain. Plusieurs autres techniques sont venues compléter les appareils des médecins : les ultrasons, l'imagerie par résonance magnétique (IRM), médecine nucléaire (la scintigraphie) ou encore la tomographie par émission de positrons. Mais on ne se sert pas des rayons X seulement en médecine ; les services de sécurité les utilisent pour examiner le contenu des valises ou des conteneurs aériens et maritimes sur écran. 1 Technques osseuses MR Boutahraoui M (Médéa) LA RADIOGRAPHIE DU SQUELETTE La radiographie du squelette et des articulations, si elle se contente de moyens d’exécution simples, demande une grande précision quant à la réalisation des incidences, ce qui fait d’elle, techniquement parlant, une des branches les plus difficiles du radiodiagnostic. Il n’est pas indispensable de disposer de générateurs puissants ; les produits de contrastes ne sont utilisés que pour les examens, aux indications relativement limitées, des cavités articulaires ; il n’y a pas à prévoir de préparation spéciale du malade. En contrepartie de ces facilités, le radiodiagnostic osseux exige, plus qu’en tout autre domaine, des clichés d’une parfaite qualité photographique, riches en détails, dégagés des superpositions parasites et donnant une représentation fidèle du secteur exploré. On y parvient, pour les deux premiers points, en utilisant à bon escient et suivant les cas, les techniques standards, les techniques avec agrandissement et en soignant particulièrement les opérations de développement. On élimine les superpositions en recourant à des incidences obliques, en pratiquant assez rarement et, sous réserves, la radiographie de contact. On obtient des reproductions fidèles en employant une distance foyer-film de 80 à 100 cm. La technique du radiodiagnostic osseux est impossible sans un minimum de connaissances anatomiques. 1. LES PLANS ANATOMIQUES : Le corps humain dans sa totalité et chacun de ses organes pris en particulier présentent comme tout volume trois groupes de plans : a. Le plan sagittal médian est un pan vertical qui sectionne le corps en deux d’avant en arrière sur la ligne médiane et divise en deux parties symétriques. Il donne ainsi des organes une vue ou plutôt une coupe de profil. Les plans sagittaux des organes ou des membres sont des plans parallèles au plan sagittal médian du corps, lequel est unique par définition. b. Le plan frontal est un plan vertical quelconque qui coupe le corps perpendiculairement au plan sagittal médian et qui donne des organes une vue de face. c. Le plan transversal est un plan horizontal qui coupe le corps perpendiculairement aux deux plans (sagittal médian et frontal), à une hauteur quelconque et qui donne ainsi des organes une vue verticale ou axiale. 2. INCIDENCES : Pour chaque région à examiner, existent des incidences précises ; l’incidence définit la position respective du tube à rayons X, du patient et de la cassette. Le rayon directeur (RD) est une ligne imaginaire, passant par le centre du faisceau de rayons X ; il doit attendre le centre du film, il est habituellement matérialisé par un fin faisceau lumineux, qui permet le centrage du faisceau de rayons X sur la zone à radiographier. Les projections radiologiques de base correspondant se fait suivant les trois plans de référence qui donnent des organes une image conforme, lorsqu’on passe des volumes aux plans, à celle qu’ils présentent dans l’espace suivant les normes anatomiques et qui, permettent par leur confrontation une analyse complète des détails normaux ou pathologiques. Lorsque le rayon directeur est perpendiculaire au plan frontal, la projection radiologique est une projection frontale : c’est l’incidence de face. Lorsque le rayon directeur est perpendiculaire au plan sagittal, la projection est une projection sagittale : incidence de profil. Lorsque le rayon directeur est perpendiculaire au plan transversal, la projection est une projection transversale : incidence verticale ou axiale. Technques osseuses MR Boutahraoui M (Médéa) 2 Lorsque le rayon directeur n’est perpendiculaire à aucun des trois plans, la projection et l’incidence sont obliques. 2.1. Incidence de face : L’incidence de face, d’exécution ordinairement facile, est en général, l’incidence la plus intéressante, la plus riche en renseignement. Les incidences sont désignées par le trajet du rayon directeur. La face est antéropostérieure lorsque le RD entre par la face antérieure de la région examinée et en sort par la face postérieure ; elle est postéro-antérieure dans le cas contraire. Dans le langage courant, on désigne souvent la face par le segment appliqué contre la plaque (cassette), segment qui correspond à la sortie du rayonnement et qui donnera les images les plus nettes et les moins déformées. C’est ainsi qu’au lieu de dire une face antéropostérieure du coude, on dit une face du coude en olécrane-film ou en olécraneplaque ; on dira plus simplement une face ventrale et une face dorsale. L’expression « face » ne doit pas être prise au pied de la lettre et elle désigne aussi bien les faces strictes que les incidences où, pour des raisons techniques ou anatomiques, le RD est légèrement incliné vers le haut ou vers le bas, c’est-à-dire dans le plan sagittal, ce qui ne modifie en rien la symétrie de l’image, dans le cas du crane, par exemple. 2.2. Incidence de profil : Le profil, d’exécution un peu plus délicate que la face car il est moins facile, tout au moins lorsqu’il est allongé, de placer et de maintenir un sujet en profil strict, constitue le complément indispensable de la face en radiologie osseuse, quasi indispensable en radiologie thoracique et un complément d’intérêt variable en radiologie abdominale. On désigne toujours le profil par le côté situé contre la cassette ; le profil du poignet est externe ou radial lorsque la cassette est appliquée contre la face externe du poignet, interne ou cubital lorsqu’elle est appliquée contre la face interne ; pour le tronc et le crâne, le profil sera droit ou gauche ; le profil est strict ou comporte, comme la face, une légère inclinaison du RD dans le plan frontal. 2.3. Incidence verticale : Elle constitue le complément idéal des deux incidences (la face et le profil) pour examiner un organe dans les trois dimensions, mais elle n’est exactement réalisable qu’au niveau du crâne, dont elle constitue une incidence fondamentale. En obliquant modérément le RD par rapport à la verticale, on peut effectuer les incidences semi-axiales de la plupart des articulations des membres, qui ne s’imposent que dans un nombre de cas assez limité. Une incidence verticale est ascendante ou descendent suivant que le RD chemine de bas en haut (cranio-caudal) ou de haut en bas (caudo-cranial) ; Au crâne, on désigne, comme pour la face, par les zones d’entrée et de sortie du RD ou seulement par la zone de sortie située contre la cassette (menton-vertex film ou vertex-film). 2.4. Incidence oblique : Elles sont très nombreuses et sont employées soit comme complément de la face et du profil, soit comme substituts de l’une ou de l’autre pour éliminer une superposition gênante, ou pour réaliser la face ou le profil d’un détail anatomique orienté obliquement par rapport aux plans de la région explorée. L’incidence oblique peut être considérée comme : Intermédiaire entre la face et la vue verticale ; Intermédiaire entre le profil et la vue verticale ; Intermédiaire entre face et profil. C’est ainsi que les quatre incidences obliques classiques du thorax s’appellent : Oblique antérieure droit (OAD) ; Oblique antérieure gauche (OAG) ; Oblique postérieure droit (OPD) ; Oblique postérieure Gauche (OPG). 3. LES DIFFERENTS TYPES D’EXAMENS 3.1. Examens standards : Définir comme des examens usuels que tout manipulateur doit savoir pratiquer 3.2. Examens spéciaux : Des examens dits examens spéciaux parce qu’ils sortent de la pratique courante et nécessitent, soit un matériel particulier, soit des connaissances particulières et l’exécution d’actes de caractère chirurgical, comme anesthésie générale ou locale ou dénudation d’un vaisseau. Les frontières entre examens standards et examens spéciaux est, en fait, assez imprécise à variations perpétuelle, les méthodes nouvelles se vulgarisant rapidement et le manipulateur étant de plus en plus apte à les pratiquer lui-même. Quoi qu’il en soit, les examens spéciaux qui comportent, notamment, tous les examens vasculaires, la plupart des examens de neurochirurgie, les arthrographies et les insufflations péritonéales et médiastinales, nécessitent une salle réservée, Technques osseuses MR Boutahraoui M (Médéa) 3 où l’on puisse réaliser l’asepsie et l’anesthésie dans des conditions satisfaisantes, salle reliée à un local servant de préparatoire et de salle de pansement, munie d’un matériel sommaire de réanimation. Si on ne dispose pas de tels moyens, certains examens devront être pratiqués en salle opératoire ou, tout au moins, dans la salle de pansement d’un bloc opératoire. 3.3. Examens en salle d’opération : Ils comportent quelques-unes des examens spéciaux et les examens peropératoires, examens nécessaires au cours de certaines interventions abdominales (cholangiographie peropératoire) et de nombreuses interventions orthopédiques (réduction de fractures, enclouage du fémur, prothèse osseuse ou articulaire), ainsi qu’au cours de l’extraction de corps étrangers. On utilise des appareils portables ou mobiles d’une puissance suffisante pour obtenir des clichés de régions épaisses avec un temps de pose raisonnable, ce qui permet des contrôles en cours d’intervention. Pour réaliser un véritable examen peropératoire, il est nécessaire de disposer d’un amplificateur de brillance avec chaine de télévision, dispositif qui permet de suivre toutes les phases d’une intervention. A défaut de télévision, il est nécessaire d’avoir un laboratoire pour le développement des clichés. 3.4. Examens de dépistage : Ils s’appliquent principalement au dépistage radiologique de la tuberculose pulmonaire, et le dépistage mammaire et, portant sur de grandes collectivités, ne sont réalisables qu’à la condition d’être rapides et pas trop onéreux (pénible). 3.5. Examens en pédiatrie : Les examens des nourrissons et des très jeunes enfants posent un problème d’immobilisation et de protection. On immobilise assez facilement les nourrissons en les suspendant dans une culotte à bretelles et surtout en utilisant la roue d’Aimé, dispositif ingénieux que l’on peut fabriquer avec les moyens de bord et qui consiste essentiellement en un cercle sur lequel est attaché l’enfant, cercle qui se fixe sur le bâti du plan d’examen et qui permet les examens dans toutes les positions. Il est plus malaisé d’immobiliser les enfants plus grands et qui sont difficiles à faire obéir (indociles) et on est souvent obligé de les faire tenir au cours de l’examen, par une personne qui n’est pas exposée professionnellement aux rayons X. Les examens osseux longs et difficiles nécessitent parfois une anesthésie générale. Il est, par ailleurs, indispensable d’éviter une irradiation trop forte des gonades ainsi que l’irradiation directe en dehors des volumes d’examen. La meilleure manière d’éviter les excès de radiations est de toujours recouvrir de feuilles de caoutchouc au plomb les parties du corps extérieuses à l’exploration, dans les examens en décubitus. Dans les examens en station verticale, on utilisera des culottes ou caleçons en caoutchouc plombé et, bien entendu, on limitera l’examen au minimum indispensable. 6. Examens au lit du malade : On ne peut les pratiquer qu’avec des appareils réellement portables ou mobiles de puissance limitée et l’on doit se contenter le plus souvent de clichés de qualité moyenne sinon médiocre, réalisés avec des temps de pose trop longs et des distances foyer-film trop courtes. 7. Examens d’urgence : Ils concernent soit de grands traumatisés, soit de grands malades, présentant notamment des signes de perforation gastrique ou d’occlusion intestinale. L’impératif est de mobiliser ces malades le moins possible et de ne pas les fatiguer. L’examen se pratiquera suivant les cas, au lit du malade, dans un centre hospitalier, ou à son domicile, avec de petits appareils portatif, ou bien dans un service de radiodiagnostic. Suivant la gravité de son état, on laissera le malade ou le blessé dans son lit ou sur un brancard ou on le transportera sur la table d’examen. Les examens osseux se feront en ayant recours à des incidences atypiques, dites incidences de nécessité, dont un certain nombre sont codifiées, mais dont la plupart doivent être établies par le manipulateur, de sa propre initiative, compte tenu de l’état du blessé et de la nature de l’exploration. 4 Technques osseuses MR Boutahraoui M (Médéa) Abord et orientation du rayonnement A : ascendant AP : antéropostérieure D : descendent E : externe F : frontale H : horizontal I : interne L.D : latérale droite L.G : latérale gauche PA : postéroantérieure S : sagittal 5 Technques osseuses MR Boutahraoui M (Médéa)
